Dossier scientifique

Diagnostic anténatal des infections virales

materno-fœtales
Christelle Vauloup-Fellous*
AP-HP, Hôpital Paul Brousse, Groupe Hospitalier Universitaire Paris-Sud, Service de Virologie, Centre national de référence associé
Rougeole-Oreillons-Rubéole, Université Paris-Sud, INSERM U1193,Villejuif, France,
« Groupe de Recherche sur les Infections pendant la grossesse »,Velizy, France.
*Auteur correspondant : Christelle.vauloup@aphp.fr (C. Vauloup-Fellous).

© Crystal light/stock.adobe.com
RÉSUMÉ
Les principaux virus responsables d’infections acquises in utero sont le cytomégalovirus (CMV), le virus de la rubéole, le
parvovirus B19, le virus de la varicelle et du zona (VZV), et le virus Zika. Au cours de la grossesse, la transmission de cer-
tains virus au fœtus et leur retentissement embryo-fœtal est très variable selon l’agent causal et l’âge gestationnel auquel
la mère s’est infectée. Les conséquences les plus sévères pour le fœtus sont majoritairement observées au cours des
primo-infections maternelles survenues en première moitié de grossesse. Le diagnostic prénatal de ces infections virales
congénitales est actuellement possible grâce à des outils biologiques dont la fiabilité est souvent proche de 100 %. L’objectif
de cet article est de faire le point sur les outils du diagnostic anténatal et leurs indications.

MOTS CLÉS ABSTRACT

◗ diagnostic anténatal
◗ infections virales
materno-fœtales
◗ prise en charge
KEY WORDS
◗ management
◗ prenatal diagnosis
◗ viral materno-fetal
infections
© 2019 – Elsevier Masson SAS
Tous droits réservés.
Prenatal diagnosis of viral maternofetal infections
Viruses that can be transmitted from mother to fetus during pregnancy are mainly
rubella virus, cytomegalovirus, varicella zoster virus, parvovirus B19 and Zika virus.
Congenital infections may lead to severe damage of the fetus or the newborn
depending on the infectious agent and the term of pregnancy where the infection
occurred. Symptomatic congenital infections more likely occur in case of maternal
primary infection in the first half of pregnancy. Prenatal diagnosis mainly relies on
PCR on amniotic fluid, and is usually very reliable. The aim of this article is to des-
cribe biological tools available for prenatal diagnosis, and management of congenital
viral infections.

28 REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES • N° 509 • FÉVRIER 2019

 Dossier scientifique
Infections materno-fœtales

Introduction Le 2nd objectif est de dépister une éventuelle primo-

infection qui serait survenue entre le premier dépis-
Plusieurs virus peuvent être transmis d’une femme tage et la 20e semaine d’aménorrhée (SA). C’est cette
enceinte à son fœtus, et être à l’origine (selon l’agent sérologie qui est le plus souvent le point d’appel
d’une infection rubéoleuse maternelle car le dia-
responsable et la période de contamination) : d’un
gnostic clinique est peu fiable en raison des signes
avortement spontané, d’une embryopathie (malfor-
cliniques inconstamment présents et peu spécifiques.
mation congénitale), de pathologies fœtales, d’at-
Le pronostic de l’infection rubéoleuse congénitale
teintes du nouveau-né (naissance d’un enfant mort-
est étroitement corrélé à l’âge gestationnel auquel
né ou maladie néonatale clinique), ou avoir des la mère s’est infectée. En cas d’infection maternelle
conséquences post-natales différées de quelques avant 12 SA, la fréquence de l’infection fœtale est de
mois à quelques années alors que l’infection était 90 % et le risque d’anomalies fœtales majeures est
inapparente à la naissance. Les principaux virus res- très important (de l’ordre de 90 %). L’atteinte virale
ponsables d’infections acquises in utero sont le cyto- au cours de l’embryogenèse se traduit essentielle-
mégalovirus (CMV), le virus de la rubéole, le parvovi- ment par des malformations cardiaques, une dimi-
rus B19, le virus de la varicelle et du zona (VZV), et le nution de l’audition, une atteinte oculaire (microph-
virus Zika. Les circonstances du diagnostic de talmie, cataracte, rétinopathie, glaucome,
l’infection fœtale sont variables : diagnos- opacités cornéennes), et peut s’accom-
tic de l’infection maternelle à l’occa- pagner d’atteintes du système ner-
sion d’un dépistage systématique veux central (microcéphalie, retard
ou de signes cliniques maternels, En cas d’infection mental) [1]. Certaines lésions
ou obser vation d’anomalies restent longtemps évolutives
échographiques. Les techniques maternelle après la naissance et le pronos-
diagnostiques permettant de avant 12 SA, tic à long terme d’une rubéole
confirmer une infection congé- congénitale malformative est
nitale dans la période prénatale la fréquence très réservé, surtout en ce qui
sont aujourd’hui relativement de l’infection fœtale concerne l’avenir psychomoteur.
fiables sous réserve de respec- est de 90 % En cas d’infection maternelle
ter un certain nombre de règles. entre 12 et 18 SA, la fréquence
Enfin, la prise en charge des infec- des anomalies est variable et les
tions virales materno-fœtales, sou- séquelles le plus souvent constatées
vent difficile, repose sur l’évaluation des sont auditives (perte d’audition, qui peut
risques encourus par le fœtus/le nouveau-né, se développer tardivement après la naissance).
et doit s’effectuer au sein d’une équipe pluridiscipli- En cas d’infection maternelle après 18-20 SA, ce
naire de diagnostic prénatal (CPDPN). risque malformatif est quasi-nul [2].
Le diagnostic prénatal de l’infection fœtale repose
soit sur la mise en évidence des IgM rubéoleuses
Virus de la rubéole dans le sang fœtal, soit sur la mise en évidence du
génome viral dans le liquide amniotique (LA) par
Grâce à la vaccination, la séroprévalence vis-à-vis RT-PCR [3-4]. La spécificité de ces deux procédures
de la rubéole chez les femmes en âge de procréer est voisine de 100 % et leur sensibilité supérieure à
en France est supérieure à 95 %. Toutefois, afin de 90 %, à condition :
maintenir cette couverture immunitaire optimale, la ◗ qu’un délai d’au moins 6 semaines entre l’infection
HAS a, en 2009, émis les recommandations suivantes : maternelle et la ponction de LA soit respecté ;
« …il est recommandé qu’une sérologie rubéoleuse soit ◗ que les prélèvements soient effectués à partir de la
proposée à l’occasion de la première consultation préna- 21e SA ;
tale, en l’absence de preuve écrite de l’immunité et sauf ◗ que le sang fœtal soit conservé et transporté à
si deux vaccinations contre la rubéole documentées ont +4 °C au laboratoire mais qu’impérativement le LA
été antérieurement réalisées, à seule fin de déterminer soit conservé et transporté congelé (en effet, le virus
le statut immunitaire vis-à-vis de la rubéole… Chez les de la rubéole est un virus enveloppé fragile et les
femmes enceintes séronégatives, une nouvelle sérologie RNases présentes dans le LA détruisent très rapide-
rubéoleuse devra être proposée uniquement à 20 SA, à la ment l’ARN viral)
recherche d’une éventuelle séroconversion ». Le 1er objec- En raison des difficultés de prélèvement de sang fœtal,
tif de cette sérologie effectuée pendant la grossesse le diagnostic prénatal de la rubéole congénitale est,
est donc de dépister les femmes enceintes séroné- aujourd’hui, essentiellement réalisé par la détection de
gatives afin de les vacciner après l’accouchement. l’ARN viral sur le LA.

REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES • N° 509 • FÉVRIER 2019 29

Dossier scientifique

En dehors de l’âge gestationnel auquel survient la les plus fréquemment observées sont des déficits de
rubéole maternelle, aucun facteur prédictif de sévérité l’audition et des déficits cognitifs d’apparition parfois
n’a été établi. On peut résumer la prise en charge de tardive, qui justifient une surveillance pédiatrique spé-
la façon suivante : cifique pendant les premières années de vie. À côté de
◗ avant 18 SA : la fréquence des infections fœtales étant ce tableau gravissime, on estime que, dans 90 % des cas,
très importante, une interruption de grossesse pour l’infection congénitale à CMV est asymptomatique à la
raison médicale peut être acceptée, en particulier si naissance. Néanmoins, pour ces enfants une surveillance
l’infection a eu lieu avant 12 SA ; cependant, un examen clinique est indispensable car, parmi ces formes initiale-
échographique détaillé et une recherche de l’ARN ment silencieuses, 5 à 10 % des enfants développeront
viral dans le LA sont recommandés. Si la grossesse est des séquelles neuro-sensorielles à type de surdité le
poursuivie sans recherche virale en prénatal, un exa- plus souvent. Partielle ou totale, cette surdité peut ne
men pédiatrique et la recherche des IgM rubéoleuses pas se manifester dès la naissance et se développer
chez le nouveau-né à la naissance sont indispensables ; ultérieurement au cours des premières années de vie.
◗ après 18 SA : il sera proposé une simple surveillance Au total, parmi les enfants infectés in utero, environ 80 %
échographique. Un examen pédiatrique à la naissance, ne garderont aucune séquelle de cette infection.
incluant la recherche des IgM rubéoleuses chez le Les risques encourus par le fœtus lors d’une infection
nouveau-né, est souhaitable afin de vérifier maternelle secondaire sont moins bien connus.
l’absence d’infection. Si un nouveau-né est Les études rapportent que, même si une
effectivement infecté, un suivi pédia- immunité préexistante à la grossesse
trique et notamment ORL et neuro- confère une certaine protection, celle-
logique peut être proposé même Les infections ci n’est pas suffisante pour empê-
si le pronostic de ces infections à cytomégalovirus cher la transmission du CMV ou
congénitales est excellent. pour prévenir la survenue d’ano-
représentent la malies plus ou moins graves chez
Cytomégalovirus première cause le fœtus. En effet, les dernières
d’infections études montrent que le risque de
On estime que les infections à déficit auditif est équivalent que
CMV représentent la première
congénitales dans les l’infection congénitale soit consé-
cause d’infections congénitales dans pays développés cutive à une primo-infection ou une
les pays développés et serait la prin- infection secondaire maternelle.Toute-
cipale cause de handicaps neurosenso- fois ce déficit semble plus sévère en cas
riels consécutifs à une infection congénitale. de primo-infection [9].
Il y aurait chaque année en Europe environ 0,4 % Le dépistage systématique de l’infection à CMV
des nouveau-nés qui auraient acquis cette infection in pendant la grossesse n’est actuellement pas recom-
utero [5-7]. La transmission materno-fœtale du CMV mandé dans la plupart des pays, et de nombreuses
résulte d’une primo-infection maternelle péri- ou post- infections à CMV au cours de la grossesse passent
conceptionnelle, ou d’une infection secondaire mater- inaperçues. Toutefois, en présence d’anomalies écho-
nelle (réactivation ou réinfection). graphiques évocatrices [retard de croissance intra-uté-
Le risque de séquelles pour le fœtus est maximum rin (RCIU), anomalies cérébrales, oligoamnios, intestin
(20-60 %) lorsque l’infection maternelle survient avant hyperéchogène, anarsaque…], une infection congénitale
la 20e SA et moindre par la suite. Les manifestions cli- à CMV doit être envisagée (mais uniquement si la mère
niques observées peuvent être une microcéphalie, une est séropositive pour le CMV : IgG positives quel que
hydrocéphalie, une hypotrophie, une hepatosplénomé- soit le titre) et recherchée.
galie, des calcifications cérébrales ou intra-hépatiques… L’indication du diagnostic prénatal suite à une primo-
Les atteintes fœtales les plus graves se traduisent par infection maternelle, mais sans signe échographique, est
la maladie des inclusions cytomégaliques qui s’accom- discutée dans la mesure où les traitements pouvant
pagne d’une mortalité de 30 % à court/moyen terme, être proposés en cas d’infection fœtale, sont encore
et en cas de survie induit des dommages qui peuvent en cours d’évaluation, tandis que le risque de l’amnio-
persister et occasionner dans 80 % des cas de lourdes centèse n’est pas nul. De plus, en l’absence d’anoma-
séquelles à long terme [8]. L’amélioration de la qualité lies échographiques, il est encore difficile actuellement
des échographes et de la résolution de l’IRM permet d’évaluer le risque fœtal car il n’existe pas de para-
maintenant de diminuer le nombre de cas où la gravité mètres fiables pour faire la distinction entre un fœtus
de l’atteinte neurologique ne peut pas être appréciée infecté et un fœtus cliniquement atteint.
en anténatal. La souplesse quant au délai de recours à La vérification de la négativation de la virémie mater-
l’interruption de grossesse pour raison médicale, dans nelle, avant de pratiquer un diagnostic anténatal, est sou-
notre pays, contribue à diminuer le nombre de nou- haitable pour éviter tout risque d’infection fœtale iatro-
veau-nés naissant sévèrement atteints. Les séquelles gène même si ce risque est probablement exceptionnel.

30 REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES • N° 509 • FÉVRIER 2019


En effet, le virus peut persister dans le sang pendant
plusieurs semaines expliquant qu’une infection acquise
dans les semaines précédant la conception puisse
entraîner une infection fœtale.
Le diagnostic d’infection fœtale est réalisé par la mise
en évidence du génome viral (par PCR) dans le LA. La
spécificité de la PCR est proche de 100 % et sa sensibi-
lité est supérieure à 95 % si l’amniocentèse est réalisée
au moins 6 semaines après l’infection maternelle et à
partir de la 21e SA, ou dès la constatation des anomalies
échographiques. Une meilleure sensibilité de la PCR
par rapport à la culture dans ce contexte a clairement
été démontrée dans la littérature [9]. La recherche du
génome viral est constamment positive si le CMV est
responsable des anomalies échographiques observées.
Toutefois, en l’absence d’anomalies échographiques,
la présence du virus dans le LA ne préjuge
en rien du degré de l’atteinte clinique du
fœtus. La ponction de sang fœtal, en
vue de la recherche des IgM ou de
l’ADN viral n’est pas recomman- Le risque
dée car, quelle que soit la tech- malformatif lié au
nique utilisée, elle ne permet pas
de détecter avec une sensibilité virus de la varicelle
suffisante l’infection à CMV. et du zona lors d’une
Quoi qu’il en soit, lorsqu’une
primo-infection maternelle à
infection survenant
CMV est diagnostiquée avec certi- avant 20 SA est de
tude, le fœtus doit bénéficier d’une moins
surveillance échographique étroite
et répétée (en général mensuelle) dans
un centre spécialisé en médecine fœtale
car cela reste un examen performant pour
détecter les atteintes fœtales, l’existence/l’évolution des
signes échographiques ayant une bonne valeur pronos-
tique. Cette surveillance doit être poursuivie jusqu’à la
fin de la grossesse, les signes échographiques pouvant
apparaître tardivement.
Virus de la varicelle
et du zona
En France, où la vaccination généralisée des jeunes
enfants vis-à-vis du virus de la varicelle et du zona
(VZV) n’est pas recommandée, la varicelle survient
habituellement avant 10 ans, et la séroprévalence dans
la population générale après 15 ans est de plus de 90 %.
L’incidence de la varicelle étant plus faible dans les pays
tropicaux, les femmes en provenance de ces pays sont
donc plus à risque de faire une primo-infection à l’âge
adulte [10]. L’incidence en France de l’infection pendant
la grossesse est méconnue mais on estime que moins
de 800 femmes enceintes seraient infectées par an [11].
Chez la femme enceinte, l’infection par le VZV peut être
à l’origine de complications sévères pour elle-même,
son fœtus (en cas d’infection maternelle avant 20 SA)
Dossier scientifique
Infections materno-fœtales
ou son nouveau-né (en cas d’infection maternelle dans
le peri-partum). La varicelle se caractérise par une
éruption vésiculaire généralisée prurigineuse, associée
à de la fièvre. Les formes asymptomatiques chez l'adulte
étant rares, le diagnostic de l’infection maternelle est le
plus souvent uniquement clinique.
Le risque malformatif lié au VZV lors d’une infection
survenant avant 20 SA est de moins de 2 % [12]. Par
ailleurs, les fœtopathies consécutives à des infections
maternelles entre 20 et 28 SA sont rarement rappor-
tées dans la littérature tandis qu’après 28 SA le risque
semble être proche du nul. La fœtopathie varicelleuse
est de pronostic sévère et le tableau clinique comprend
des lésions cutanées cicatricielles pigmentées suivant
une distribution en dermatome (70 % à 100 % des cas),
des anomalies neurologiques (50 à 60 % des cas) de type
microcéphalie avec atrophie corticale, des ven-
triculomégalies, ainsi que des calcifications
intracrâniennes pouvant entraîner des
crises d’épilepsie ainsi qu’un retard
mental. L’hypoplasie des membres
et d’autres anomalies squelet-
tiques sont rapportées dans 37 %
à 70 % des cas, des calcifications
hépatiques/abdominales/tho-
raciques dans 37 % des cas, un
retard de croissance intra-utérin
dans 22 % des cas, et des anoma-
de 2 % lies génito-urinaires dans 12 % des
cas. Les anomalies ophtalmologiques
peuvent se manifester par une atrophie
du nerf optique, une cataracte congénitale,
une microphtalmie, et/ou une choriorétinite
[13-14]. Les anomalies congénitales sont imputées au
caractère neurotrope du VZV et à la perturbation du
développement du système nerveux central au moment
de l’infection disséminée à VZV in utero.
L’infection fœtale peut être diagnostiquée en prénatal
par la recherche du VZV par PCR dans le LA [15]. La
culture du VZV, dans cette indication, ne devrait plus
être utilisée en raison de sa plus faible sensibilité. La
ponction de LA doit être effectuée au minimum 1 mois
après l’infection maternelle afin de limiter le risque
de faux négatif, et après la négativation de la virémie
maternelle afin d’éviter les faux positifs (contamination
du LA par le sang maternel au moment du geste). Les
IgM dans le sang de cordon ne sont pas un marqueur
fiable de l’infection congénitale. Il y a aucune étude sur
les valeurs prédictives positive et négative de la PCR
VZV dans le LA, mais compte tenu de l’excellente sen-
sibilité et spécificité de la PCR, et par analogie avec
les autres agents infectieux responsables d’infections
congénitales, elle permettra, en cas de négativité, de
rassurer les parents sur l’absence de risque de varicelle
congénitale [16-17]. Toutefois, le risque de syndrome
de varicelle congénitale étant faible, et le pronostic de
l’infection fœtal reposant sur la nature des anomalies

REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES • N° 509 • FÉVRIER 2019 31

Dossier scientifique

échographiques, il peut être proposé de ne pas faire
de diagnostic invasif mais d’effectuer uniquement un
suivi échographique spécifique et répété et éventuelle- Le diagnostic d’anasarque est échographique. Elle est
ment une IRM [17-19]. Comme il a été rapporté pour
d’autres infections congénitales, il est possible que
l’échographie seule ne soit pas un outil diagnostique
optimal, et que sa valeur prédictive positive puisse êtrelairement au niveau du front), ou d’un signe fœtal et
améliorée si l’infection congénitale est avérée (PCR
positive dans le LA).
Parvovirus B19
En France, environ 50 % à 60 % des femmes en âge
de procréer sont immunisées vis-à-vis du parvovirus
B19. Il n’existe pas de politique de dépistage séro-
logique systématique des femmes enceinte,
et le diagnostic maternel (confirmé par
la sérologie) est donc le plus sou-
vent évoqué soit en cas de signes
maternels évocateurs (éruption
maculo-papuleuse, arthralgies), La plupart des
soit à l’occasion d’une épidé- infections congénitales
mie (30-50 % des infections sont
asymptomatiques). Le diagnostic à parvovirus
fœtal est quant à lui évoqué lors résolvent spontanément
de la découverte d’une anasarque
à l’échographie de façon fortuite, sans séquelle
ou au cours de la surveillance écho-
graphique instaurée après notion
d’infection maternelle.
En cas de primo-infection en cours de
grossesse, le risque de transmission de l’infec-
tion à parvovirus B19 de la mère au fœtus est de
l’ordre de 30 % et existe tout au long de la grossesse
à partir de 7-8 semaines d’aménorrhée [20]. La plu-
part des infections congénitales à parvovirus B19 se
résolvent spontanément sans séquelle. Lorsqu’il sur-
vient, l’anasarque foeto-placentaire s’explique notam-
ment par l’anémie fœtale. Une insuffisance cardiaque
liée à la myocardite virale peut également être un
facteur d’anasarque. Les connaissances actuelles ne
semblent pas indiquer que l’infection à parvovirus
B19 soit responsable d’anomalies congénitales. Tou-
tefois, une anémie grave peut constituer un facteur
indépendant de risque de séquelles neurologiques
à long terme. C’est au 2nd trimestre de la grossesse
que l’infection par le parvovirus B19 semble la plus
redoutable. Il est alors responsable de fausse couche
spontanée ou d’une anasarque dont la fréquence est
de l’ordre de 30 à 40 % en cas de passage transpla-
centaire dans les infections de la première moitié de
la grossesse [21-22]. Une femme infectée au cours
de sa grossesse bénéficie en général d’échographies
hebdomadaires, ou toutes les deux semaines pendant
8 à 12 semaines après l’infection afin de déceler la
présence d’anasarque. Il existe une période de latence
d’environ 6 semaines entre la séroconversion mater-
nelle et l’apparition des premiers signes d’anasarque
à l’échographie.
définie par la présence d’au moins 2 signes fœtaux
(ascite, épanchement péricardique, épanchement pleu-
ral, œdème sous-cutané > 5 mm mesuré perpendicu-
d’un signe annexe (œdème placentaire, hydramnios). La
prise en charge d’une anasarque fœto-placentaire est
une situation d’urgence. La recherche de signes indirects
d’anémie fœtale est réalisée par mesure Doppler de la
vitesse systolique dans les artères cérébrales moyennes
fœtales. Cette évaluation indirecte du taux d’hémoglo-
bine fœtale permet d’orienter éventuellement vers une
transfusion fœtale in utero. Cette procédure invasive est
le plus souvent l’occasion de prélever du LA ou à
défaut (en cas d’anamnios) du sang ou de l’as-
cite fœtale afin d’y rechercher le génome
viral. Bien que l’on puisse diagnosti-
quer l’infection congénitale même en
l’absence de signes fœtaux, ce dia-
gnostic n’est en général pas requis
dans les cas d’infection mater-
nelle soupçonnée ou confirmée si
B19 se
l’échographie fœtale est normale.
Le diagnostic prénatal de l’infec-
tion fœtale à Parvovirus B19 s’ef-
fectue par recherche du génome
viral par PCR dans le LA ou le sang
fœtal (éventuellement l’ascite fœtale).
La recherche d’IgM dans le sang du fœtus
prélevé par cordocentèse n’est pas suffisam-
ment fiable car sa sensibilité n’est que de 50 %
[23-24].
Virus Zika
Bien que connu depuis de nombreuses années, le virus
Zika a été à l’origine d’une épidémie massive en Amé-
rique du Sud et centrale ainsi que dans les Caraïbes
courant 2015-2016. À cette occasion le potentiel téra-
togène du virus a pu être confirmé [25]. Par analogie
aux autres virus tératogènes, certainement que suite
à l’infection maternelle, seuls certains fœtus seront
infectés et que parmi ceux-ci, une fraction seulement
développera une fœtopathie sévère tandis que d’autres
resteront asymptomatiques. Les données actuellement
disponibles tendent à montrer que le risque de trans-
mission serait plus élevé en cas d’infection maternelle
au 1er trimestre de la grossesse même si ce risque per-
siste toute la grossesse [26-27]. Parmi les enfants nés
de mères ayant été infectées en cours de grossesse, la
proportion d’enfants ayant des atteintes neurologiques
en lien avec une infection congénitale à virus Zika est
probablement de l’ordre de 5-7 % bien que des chiffres
plus alarmants (jusqu’à 42 %) aient pu être publiés au
début de l’épidémie [28-29].

32 REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES • N° 509 • FÉVRIER 2019


L’infection a virus Zika est le plus souvent asympto-
matique ou se manifeste par un syndrome algo-éruptif
bénin spontanément résolutif. En conséquence, pour
les patientes ayant séjourné au cours de leur grossesse
dans un pays d’endémie, seules des sérologies permet-
tront de savoir si elles ont été exposées au virus. En
cas d’IgM ZIKA maternelle positive, de virurie/virémie
positive chez la mère, ou en cas d’anomalie échogra-
phique, un diagnostic prénatal de l’infection congénitale
peut être envisagé.
La PCR Zika peut être réalisée sur LA sans que l’on
connaisse, pour l’instant, la sensibilité et la spécificité de
ce test. Par analogie aux autres infections virales congé-
nitales, il est actuellement empiriquement recommandé
d’effectuer l’amniocentèse au moins 6 semaines après
l’infection maternelle et à partir de la 21e SA. Si
en général la PCR est positive en cas d’in-
fection congénitale, il a toutefois été
observé quelques cas de négativa-
tion de la PCR dans le LA et le sang
fœtal chez des fœtus cliniquement
La PCR
atteints. Bien qu’un faux néga- être réalisée sur liquide
tif ne puisse être formellement amniotique sans que l’on
exclu, il apparaît de façon tout à
fait exceptionnelle (par rapport connaisse, pour l’instant,
aux persistances prolongées du la sensibilité et la
virus de la rubéole ou du CMV en
spécificité de ce test
cas d’infection acquise in utero) que
dans le cas d’une infection congéni-
tale à virus Zika, le virus puisse être
éliminé du sang fœtal et du LA sans tou-
tefois qu’il y ait guérison puisque l’ADN viral a
été retrouvé post-mortem dans les biopsies cérébrales
de ces fœtus. Ces observations soulèvent le problème
du moment idéal pour faire l’amniocentèse, et de la
valeur prédictive négative de cet examen [31]. La même
étude rapporte également une virémie transitoire chez
certains fœtus. En revanche, il semble qu’un titre élevé
d’IgM totales dans le sang fœtal ait été observé dans
tous les cas y compris chez les fœtus ayant « éliminé » le
virus. Les travaux sont encore peu nombreux et portent
sur de petites séries ce qui incite à rester prudent quant
à la sensibilité et la spécificité de ces examens. De plus,
les études ayant pour l’instant été réalisées chez des
fœtus symptomatiques, on ne connaît pas les perfor-
mances des outils biologiques pour le diagnostic des
infections congénitales asymptomatiques, et, de même
aucune donnée n’est pour l’instant disponible sur la
valeur pronostique d’un résultat de PCR positif dans le
LA en l’absence de signe échographique. Il n’y a donc
pas actuellement d’éléments permettant de définir les
indications de l’amniocentèse (en l’absence de signes
échographiques) chez une patiente ayant contracté
l’infection en cours de grossesse ni les conditions opti-
males pour la réaliser (délai entre infection maternelle
et la ponction, âge gestationnel pour réaliser la ponction,
durée de la présence du virus dans le LA/sang fœtal).
REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES • N° 509 • FÉVRIER 2019
Dossier scientifique
Infections materno-fœtales
Une surveillance échographique rapprochée avec
mesure du périmètre céphalique (évalué avec les mêmes
courbes biométriques à chaque examen) doit être réa-
lisée et une IRM discutée au moindre doute sur l’exis-
tence d’une infection par le virus Zika (voyage en zone
d’endémie en cours de grossesse) ou en cas d’infection
maternelle confirmée.
Conclusion
D’une façon générale, le diagnostic d’infection virale
fœtale est réalisé par la mise en évidence du génome viral
(par PCR) dans le LA. Pour le virus de la rubéole, le CMV
et leVZV, la spécificité de la PCR est proche de 100 % et sa
sensibilité est supérieure à 95 % si l’amniocentèse
est réalisée au moins 6 semaines après
l’infection maternelle et à partir de
la 21 e SA, ou dès la constatation
Zika peut des anomalies échographiques.
Concernant l’infection à virus
Zika, et contrairement aux autres
infections congénitales virales, il
faut garder à l’esprit qu’une PCR
négative dans le LA ou le sang
fœtal n’exclut pas formellement
l’infection congénitale. En revanche,
pour toutes ces infections congénitales
virales, une PCR positive confirme
l’infection congénitale sans toutefois présager
du caractère éventuellement symptomatique ni de la
sévérité à court ou moyen terme de cette infection. QQ
Liens d’intérêts : l'auteure déclare ne pas avoir de liens
d'intérêts.
Points à retenir
◗tLe diagnostic d’infection virale fœtale est en général
réalisé par la mise en évidence du génome viral (par
PCR) dans le LA.
◗tL’amniocentèse doit être réalisée au moins 6 semaines
après l’infection maternelle et à partir de la 21e SA, ou
dès la constatation des anomalies échographiques.
◗ t Concernant l’infection à virus Zika, une PCR négative
dans le LA ou le sang fœtal n’exclut pas formellement
l’infection congénitale.
◗tUne PCR positive dans le LA ou le sang fœtal confirme
l’infection congénitale sans présager du caractère
symptomatique ni du pronostic de cette infection.
◗tLe diagnostic prénatal par la recherche des IgM fœtale
n’est fiable que pour le virus de la rubéole.
33
Dossier scientifique
Références
[1] Miller E, Cradock-Watson JE, Pollock TM. Consequences of
confirmed maternal rubella at successive stages of pregnancy. Lancet.
1982;2(8302):781-4.
[2] Munro ND, Sheppard S, Smithells RW et al. Temporal rela-
tions between maternal rubella and congenital defects. Lancet.
1987;2(8552):201-4
[3] Daffos F, Forestier F, Grangeot-Keros L et al. Prenatal diagnosis of
congenital rubella. Lancet. 1984; ii: 1-3.
[4] Mace M, Cointe D, Six C et al. Diagnostic value of reverse transcrip-
tion-PCR of amniotic fluid for prenatal diagnosis of congenital rubella
infection in pregnant women with confirmed primary rubella infection. J
Clin Microbiol. 2004; 42: 4818-20.
[5] Barbi M, Binda S, Primache V et al. Congenital cytomegalovirus
infection in a northern Italian region. NEOCMV Group. Eur J Epidemiol.
1998;14(8):791-6.
[6] Courtmans I, Mancilla V, Ligny C et al. Incidence of congenital CMV
in children at a hearing rehabilitation center. B-ENT. 2015;11(4):303-8.
[7] Griffiths PD, Baboonian C, Rutter D at al. Congenital and mater-
nal cytomegalovirus infections in a London population. Br J Obstet
Gynaecol. 1991;98(2):135-40.
[8] Revello MG, Gerna G. Diagnosis and management of human
cytomegalovirus infection in the mother, fetus, and newborn infant. Clin
Microbiol Rev. 2002 Oct;15(4):680-715
[9] Ross SA, Fowler KB, Ashrith G et al. Hearing loss in children with
congenital cytomegalovirus infection born to mothers with preexisting
immunity. J Pediatr. 2006;148(3):332-6.
[10] Heininger U, Seward JF. 2006. Varicella. Lancet 368:1365-76
[11] Charlier C, Le Mercier D, Salomon LJ et al. Varicelle, zona et gros-
sesse, Presse med 2014, 43:665-75.
[12] Miller E, Cradock-Watson JE, Ridehalgh MK. Outcome in newborn
babies given anti-varicella-zoster immunoglobulin after perinatal mater-
nal infection with varicella-zoster virus. Lancet 1989, 2:371-3.
[13] Katz VL, Kuller JA, McMahon MJ et al, Varicella during pregnancy.
Maternal and fetal effects. West J Med, 1995. 163(5): p. 446-50.
[14] Shrim A, Koren G, Yudin MH et al. Maternal Fetal Medicine
Committee, Management of varicella infection (chickenpox) in pregnan-
cy. J Obstet Gynaecol Can, 2012. 34(3): p. 287-92.
[15] Mouly F, Mirlesse V, Méritet JF et al. Prenatal diagnosis of fetal vari-
cella-zoster virus infection with polymerase chain reaction of amniotic
fluid in 107 cases. Am J Obstet Gynecol, 1997. 177(4): 894-8.
[16] Leung J, Harpaz R, Baughman AL et al. Evaluation of laboratory
methods for diagnosis of varicella. Clin Infect Dis, 2010. 51(1): p. 23-32.
34 REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES • N° 509 • FÉVRIER 2019
[17] Weisz B1, Book M, Lipitz S et al. Fetal outcome and amniocente-
sis results in pregnancies complicated by varicella infection. J Obstet
Gynaecol Can, 2011. 33(7): p. 720-4
[18] Mandelbrot L. 2012. Fetal varicella - diagnosis, management, and
outcome. Prenat. Diagn. 32:511-8.
[19] Benoit G, Etchemendigaray C, Nguyen-Xuan HT et al. Management
of varicella-zoster virus primary infection during pregnancy: A national
survey of practice. J Clin Virol, 2015. 72: p. 4-10.
[20] Koch WC, Harger JH, Barnstein B et al. Serologic and virologic
evidence for frequent intrauterine transmission of human parvovirus B19
with a primary maternal infection during pregnancy. Pediatr Infect Dis J
1998;17:489-94.
[21] Harger JH,Alder SP, Koch WC et al. Prospective evaluation of
618 pregnant women exposed to parvovirus B19: risks and symptoms.
Obstet Gynecol 1998;91:413-20.
[22] Gratacos E,Torres PJ,Vidal J et al. The incidence of human parvovi-
rus B19 infection during pregnancy and its impact on perinatal outcome.
J Infect Dis 1995;171:1360-3.
[23] Zerbini M, Musiani M, Gentilomi G et al. Comparative evaluation of
virological and serological methods in prenatal diagnosis of parvovirus
B19 fetal hydrops. J Clin Microbiol 1996;34:603-8.
[24] Pryde PG, Nugent CE, Pridjian G at al. Spontaneous resolution of
nonimmune hydrops fetalis secondary to human parvovirus B19 infec-
tion. Obstet Gynecol 1992;79:859-61.
[25] Besnard et al., 2014; Centers for Disease Control and Prevention,
2016a.
[26] Johansson MA, Mier Y, Teran Romero L et al. Zika and the risk of
microcephaly. N Eng J Med, 2016, 375 :1-4.
[27] Hoen B, Schaub B, Funk AL et al. Pregnancy Outcomes after ZIKV
Infection in French Territories in the Americas. N Eng J Med 2017 378:
985-94.
[28] Brasil P, Pereira JP Jr, Moreira ME et al. Zika Virus Infection in
Pregnant Women in Rio de Janeiro. N Eng J Med; 375: 2321-34.
[29] Honein MA, Dawson AL, Petersen EE et al. Birth Defects Among
Fetuses and Infants of US Women With Evidence of Possible Zika Virus
Infection During Pregnancy. JAMA 2017; 317: 59-68.
[30] Baud D, Van Mieghem T, Musso D et al. Clinical management of
pregnant women exposed to Zika virus. Lancet Infect Dis 2016, 16 :523.
[31] Schaub B, Vouga M, Najioullah F et al. Analysis of blood from Zika
virus-infected fetuses: a propective case series. Lancet, 2017, 17: 520-7.