DECLARAȚIE

Sub sancțiunile aplicate faptei de fals în declarații prevăzute de Legea nr.

286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare,
subsemnatul/subsemnata, ..........................................................................................,
domiciliat(ă) în ........................................., str.
.......................................................................... nr ,.............bl............, sc............, ap
..................................................., județul/sectorul legitimat(ă)...........cu B.I./C.I.
seria ................................................................. nr.
’......................, CNP......................................................,
declar pe propria răspundere că mă aflu într-una din următoarele situațiile
următoarele:

- DA/NU- sunt elev sau student, cu vârstă până la 26 de ani, aflat într-o formă de
școlarizare;
- DA/NU - sunt ucenic, potrivit legii, în vârstă de până la 18 ani;
- DA/NU - sunt persoană cu dizabilități cărora prin lege li se recunoaște posibilitatea
de a lucra mai puțin de 8 ore pe zi;
- DA/NU - am calitatea de pensionar pentru limită de vârstă în sistemul public de
pensii, si recunosc că nu sunt pensionat pentru limită de vârstă beneficiind de pensie de
serviciu în baza unor legi/statute speciale, si nici nu cumulez pensia pentru limită de
vârstă din sistemul public de pensii stabilită în unul dintre sistemele de pensii
neintegrate sistemului public de pensii;
- DA/NU - realizeaz în cursul lunii ................................... anul ..............venituri
din salarii sau asimilate salariilor în baza a UNUL, DOUĂ SAU MAI MULTE
contracte individuale de muncă, iar baza lunară de calcul cumulată aferentă acestora
este cel puțin egală cu salariul minim brut pe țară.
De asemenea mă oblig să anunț orice modificare legată de această declarație în termen
de 10 zile de la producerea modificărilor.
Prezenta declarație servește pentru calcularea cotelor de asigurări sociale la
nivelul salariului minim.
A

In cursul lunii..............................................................am realizat venituri din

salarii sau asimilate salariilor în baza a două sau mai multe contracte individuale de
muncă, iar baza lunară de calcul cumulată aferentă acestora este cel puțin egală cu
salariul minim brut pe țară.

Data Semnătura
 Anexa 1

DECLARAȚIE

Subsemnatul/Subsemnata_____________________________________________,
CNP_________________, salariat/ă la__________________________________________,
domiciliat/ă în localitatea___________________, str._______________________________,
nr.______bl.________, sc.____, et.____, ap._____, județ/sector________________________,
posesor(oare) al (a) CI/BI seria______________, nr. _________, eliberat(ă) la data de
______________ de către_______________________declar pe propria răspundere că :
□ nu beneficiez de pensie din sistemul public;
□ beneficiez de pensie din sistemul public;
□ sunt inscris/ă la-Casa de Asigurări de Sănătate a Județului______________ 1
□ funcția de bază este la
□ Handicap nDA DNU 2
Declar, totodată că mă oblig, sub sancțiunea suportării tuturor consecințelor legale în
caz de neconformare, ca în termen de 15 zile să anunț de orice schimbare ce va interveni în
cele declarate mai sus.
Precizez că mi-au fost aduse la cunoștință dispozițiile art. 292 Cod penal care îmi
sunt aplicabile, în caz de declarație falsă. 7

Semnătura Data

1Se va prezenta copie după contract daca este altă casă decat CASMB.
2Se va prezenta certificatul de handicap.