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1.- DISCREPANCIA DE LONGITUD DE LOS MIEMBROS INFERIORES O DISMETRÍA.

o Generalidades:
▪ Consiste en una diferencia en la longitud de ambos miembros inferiores.
▪ Se produce por una alteración en el crecimiento de uno o más huesos de la extremidad inferior.
▪ Una ausencia de crecimiento en un periodo de 6 meses es anormal. La tasa mínima normal es de
4 cm de crecimiento por año.
▪ La dismetría puede ser:
➢ Estructural o verdadera: existe una diferencia en la longitud de las estructuras que forman
parte de la extremidad inferior, de tal forma que un miembro es realmente más largo que el
otro. Esto puede observarse midiendo la distancia desde la espina ilíaca anterosuperior (EIAS)
hasta el maléolo medial (ver más adelante).
➢ Postural o aparente: aquella en que, por la posición del miembro, da la sensación de que
existe un miembro más largo que el otro. Por ejemplo, en una contractura en flexión unilateral
de la cadera o de la rodilla, apreciaremos una extremidad aparentemente más corta.
▪ Pequeñas dismetrías (menores de 2 cm) son frecuentes, apareciendo en dos terceras partes de la
población, y suelen ser bien toleradas por el organismo de forma general.
▪ Cuando la dismetría es mayor, el paciente suele compensarlo caminando de puntillas en la pierna
corta o flexionando la rodilla de la extremidad más larga. La dismetría a largo plazo produce:
➢ Marcha deficiente.
➢ Contractura en equino del tobillo.
➢ Escoliosis postural (actitud escoliótica).
➢ Desequilibrio pélvico.
➢ Artropatía de cadera: al realizar el apoyo con ambas piernas, la cadera de la extremidad más
larga está relativamente menos cubierta por el acetábulo, predisponiendo a la artropatía.
➢ Lumbalgia: la asociación entre la discrepancia de longitud de los miembros inferiores y el dolor
de espalda a largo plazo no está clara en la literatura.
o Etiología:
▪ Pueden ser debido a causa congénita, adquirida (infección, parálisis cerebral, tumoral,
traumatismos y osteonecrosis, alteración en la tasa de crecimiento) o ambas. Las adquiridas son
en su mayoría traumáticas durante la infancia.
▪ Las fracturas durante el crecimiento pueden producir cambios en el Las fracturas pueden ser causa
desarrollo de los huesos afectados, pudiendo aparecer dismetrías: de dismetría porque acortan el
➢ Si afectan al cartílago de crecimiento pueden producir una hueso si afectan a la fisis, o lo
disminución del crecimiento con desviaciones axiales (en caso de alargan si afectan a la diáfisis,
lesiones fisarias parciales), o una ausencia del crecimiento (en por aumento de vascularización
caso de lesiones fisarias totales). de la fisis.
➢ Si afectan a la diáfisis pueden provocar un mayor crecimiento
del hueso, por aumento de la vascularización de la fisis.
▪ La causa más frecuente en el pasado era la polio, hoy se produce sobre todo por:
➢ Malformaciones.
➢ Traumatismos o infecciones.
➢ Inflamaciones.
➢ Tumores.
➢ Trastornos neurológicos asimétricos (por ejemplo, una PCI tipo hemiparesia espástica).
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o Fisiopatologia:
▪ El crecimiento de la fisis es lo que diferencia la ortopedia infantil de la de adultos.
▪ El crecimiento longitudinal de los huesos largos ocurre en las fisis:
➢ Velocidad de crecimiento. En la lactancia es muy alta, luego decrece un poco y en la
adolescencia se duplica, durando este pico entre 1 y 2 años. Este pico de velocidad de
crecimiento durante la adolescencia suele aparecer en los niños entre los 12-14 años y en las
niñas entre los 10-12 años. Antes de la adolescencia crecen sobre todo los MMII y después
crece sobre todo el tronco.
➢ Tamaño relativo: es la talla relativa que corresponde con la edad ósea. Los niños que serán
más altos crecen más rápido por lo que ayuda a predecir la talla final.
➢ Madurez relativa: depende de la edad ósea. Ésta se puede hallar
La edad ósea se suele calcular
usando las tablas del atlas de Greulich y Pyle (muñeca izquierda) o
con una radiografía de muñeca
también el sistema de madurez ósea de Tanner. La edad ósea es un
izquierda, utilizando el atlas de
indicador de la madurez ósea mucho mejor que la edad cronológica.
Greulich y Pyle.
➢ Patrones de alteraciones de crecimiento de Shapiro: Describió 5
patrones (Figura 1). El más frecuente es el
tipo 1, que implica una inhibición del
crecimiento estable.
o Valoración clínica:
▪ Una dismetría menor de 2,5 cm es compatible
con la vida normal o puede ser compensada con
un alza de un centímetro. La mayoría de trabajos
no han encontrado una mayor incidencia de
patologías a largo plazo en estos casos.
▪ Lo primero es determinar cuál de las dos
piernas es la causa de la dismetría, ¿es
demasiado corta una o demasiado larga la otra?
Habitualmente, los miembros cortos tienen
asociados malformaciones esqueléticas
(ausencia de LCA, hemimelia peroné, etc.) y los patológicamente largos presentan anormalidades
cutáneas o vasculares (S. Klippel-Trenaunay, Wilms, etc.).
▪ También es necesario determinar si la causa de la dismetría está en el fémur o en la tibia:
Para ello, colocamos el paciente en decúbito supino, con las caderas en flexión de 90º y las
rodillas flexionadas. La diferencia de altura entre ambas sugiere una discrepancia de longitud
femoral (signo de Galeazzi positivo, Figura 2a). Si lo hacemos en decúbito prono y con las rodillas
a 90º de flexión, la diferencia de altura entre ambos talones será a expensas de la tibia y peroné
(Figura 2b).
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▪ Valoración de la magnitud de la dismetría: Existen diversas técnicas:
➢ En bipedestación: tomando como referencia
la pelvis, con los talones apoyando en el
suelo y las rodillas y caderas extendidas, se
colocan las manos en ambas crestas
ilíacas, o si estamos mirando al paciente
por delante, se colocan los pulgares en las
EIAS (espinas ilíacas anterosuperiores). De
este modo vemos si hay dismetría y qué
miembro es el causante de la misma.
(Figura 3)
• Se puede determinar la magnitud de la
dismetría con la ayuda de tacos de
madera calibrados (Figura 4): éstos se
colocan debajo de la extremidad más
corta con el paciente en bipedestación,
hasta que conseguimos equilibrar la
pelvis (una línea imaginaria entre
nuestros pulgares apoyados en las
EIAS, quedaría paralela al suelo).
➢ En decúbito supino: con una cinta métrica
se pueden medir los siguientes parámetros
para tratar de diferenciar una dismetría
verdadera de una dismetría aparente
(Figura 5):
• Distancia desde la espina ilíaca
anterosuperior (EIAS) hasta el maléolo
interno. Generalmente utilizada para
cuantificar una dismetría verdadera.
• Distancia desde el ombligo hasta
maléolo medial: habitualmente utilizada
para valorar una dismetría aparente.
▪ Valorar la Marcha: se le pide al paciente
caminar para así valorar como afecta la
dismetría a la marcha.
▪ Valorar las Articulaciones: Por último, se
deben explorar minuciosamente todas las
articulaciones de ambas extremidades en
busca de contracturas o déficits del balance
articular.
▪ Realizar también una exploración física
básica general.
▪ No hay que olvidar que hasta el 6% de los
pacientes con dismetría por
hemihipertrofia desarrollan un cáncer
embrionario (Ejemplo: tumor de Wilms) por
lo que es conveniente solicitar una ecografía
abdominal hasta los 6 años de edad.
o Valoración Radiológica:
▪ Realizar con el mismo tamaño del alza que
utilizamos para equilibrar la pelvis en la
exploración física.
▪ No olvidar solicitar una Rx AP de la mano
izquierda para calcular la edad ósea
(siguiendo el atlas de Greulich y Pyle).
▪ También se debe solicitar una radiografía lateral de codo para valorar la osificación del
olecranon (ver más adelante).
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▪ Técnicas: (Tabla 1)
Tabla 1: Técnicas radiológicas de valoración de la dismetría de miembros inferiores.
Técnica Descripción Ventajas Inconvenientes
Telerradiografía Única exposición de Valoración de Error de
(Figura 6) la toda extremidad deformidad angular magnificación
Escanograma 3 exposiciones en No magnificación • No valoración de
placa pequeña deformidad angular
• Error por
movilización del
paciente
TAC Escaneo de cadera, Medición exacta a No valoración de
rodilla y tobillo pesar de contracturas deformidad angular
articulares
▪ Métodos de Predicción del crecimiento:
➢ Reglas principales:
• Asumir que el crecimiento cesa sobre
los 14 años en las niñas y a los 16
en los niños. A pesar de ello, para
evitar problemas, se debe ignorar la
edad cronológica y centrarse en la
edad ósea.
• El signo de Risser (osificación del
borde superior del ilíaco) es poco
fiable.
• La valoración de la Rx de muñeca y
mano (atlas de Greulich y Pyle), la
evolución de la osificación del
olecranon y el cierre del cartílago
trirradiado (del fondo del acetábulo)
tienen más valor (Figura 7):
o Centros de osificación del
olecranon: aparecen dos al
principio de la pubertad y se
cierran completamente al final
de la fase de crecimiento rápido.
o Cartílago trirradiado: se cierra
cuando han pasado las dos
terceras partes de la fase de
crecimiento rápido.
➢ Métodos:
• Green y Anderson: crearon unas
tablas en 1947 (revisadas en 1963)
basándose en la edad esquelética
(según Greulich y Pyle) pero son sólo
unas guías.
• Método de la línea recta de
Moseley: se basa en tomar varias
mediciones a lo largo de unos años y
unir los distintos puntos con una
línea que, al proyectarla en el tiempo
nos dará la dismetría que habrá al
final del crecimiento y así poder
determinar el momento para realizar
la epifisiodesis de la extremidad
larga. Mejora la exactitud del método
de Anderson y Green.
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• Método multiplicador de Paley: utilizando los datos
de las tablas de Green y Anderson, Paley y cols
diseñaron el método multiplicador que se basa en
utilizar un múltiplo que varía según el sexo y la edad
(en años y meses) que tenga el paciente y
multiplicarlo a la dismetría actual. Dependiendo de
la causa, se utiliza una fórmula u otra. Este método
se ha mostrado fiable utilizando la edad cronológica
antes del inicio del brote de crecimiento puberal.
Existen aplicaciones para smartphones como
“Multiplier” (disponible para dispositivos iOS y
Android), que simplifican y agilizan los cálculos.
(Figura 8)
o Tratamiento:
▪ Indicaciones:
➢ Indicación absoluta: dismetrías que superan el 5% de
diferencia entre ambas extremidades a la madurez
(aproximadamente 2,5 cm) y que provocan marcha
en equino con alteraciones en la marcha y mayor consumo
energético. Las dismetrías de menos de 2,5
cm al final del crecimiento se
➢ Valorar al paciente para saber qué preocupaciones tiene para tratan habitualmente con alzas.
poder elegir la opción más idónea de tratamiento.
➢ Se pueden corregir dismetrías de hasta 20 cm si se empieza en el momento adecuado, poco
antes de finalizar el crecimiento, en varias fases.
▪ Métodos de corrección:
➢ Epifisiodesis: Detención del crecimiento de la extremidad más larga. Puede ser definitiva
(ablación de la fisis) o temporal (grapas, placas o tornillos).
➢ Acortamiento del miembro más largo.
➢ Alargamiento del miembro más corto por:
• Elongación: osteotomía y distracción.
• Estimulación del crecimiento fisario.
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▪ Esquema general de tratamiento. (Figura 9)
▪ Epifisiodesis de la extremidad más larga:
➢ Indicaciones: dismetría proyectada al final del crecimiento de 2-5 cm.
➢ Requisitos: talla total aceptable, capacidad residual de crecimiento suficiente.
➢ Utilizar los métodos descritos anteriormente para el cálculo de la dismetría final.
➢ Se puede hacer epifisodesis definitiva o temporal: Tachdjian recomienda usar de forma
general la epifisiodesis definitiva, y sólo recomienda la epifisiodesis temporal si es difícil
predecir el crecimiento restante, como por ejemplo en la exostosis hereditaria múltiple o en
otras displasias óseas:
• Epifisiodesis definitiva: existen distintas técnicas quirúrgicas:
o Convencional (Phemister): quitar un cubo de hueso y fisis y recolocarlo girado 180º.
(Figura 10)
o Percutánea (Canale): realizar un
pequeño orificio metafisario y
destruir la fisis con una cureta. El
problema es que la detención del
crecimiento muchas veces es
asimétrica.
o Complicaciones:
➢ Cálculos erróneos.
➢ Problemas técnicos: fusión
asimétrica que provoque
genu varo o valgo.
➢ Disfunción neurovascular (en epífisis de tibia y peroné).
➢ Rigidez de rodilla: por suturar el alerón rotuliano a periostio o por hemartros.
➢ Extrusión del injerto por mal ajuste.
➢ Infección.
• Epifisiodesis temporal: pueden utilizarse diferentes sistemas de fijación: grapas, placas o
dos tornillos percutáneos transfisarios. Los resultados clínicos de los distintos sistemas son
bastante similares, aunque las complicaciones son algo más frecuentes con las grapas.
o Teóricamente es reversible, pero como inconvenientes presenta:
➢ No inhibe el crecimiento tan inmediatamente como la epifisiodesis definitiva.
➢ No siempre se reanuda el crecimiento tras retirar el material de osteosintesis.
➢ A veces se produce un hipercrecimiento de rebote tras retirarlo.
o Complicaciones:
➢ Crecimiento asimétrico (varo, valgo y recurvatum) entre 4-80% de los casos (la
complicación más frecuente).
➢ Extrusión o enterramiento del material.
➢ Rotura del material.
➢ Laxitud de ligamentos de la rodilla.
▪ Acortamiento de la extremidad más larga: En pacientes esqueléticamente ya maduros (en
niños es mejor realizar epifisiodesis). Se pueden acortar hasta 7,5–9 cm mediante:
➢ Acortamiento de la tibia: presenta más complicaciones que el femoral.
• Problemas:
o Si se acortan más de 3 cm se produce relajación de los músculos de la pierna. Nunca
acortar > de 3 cm en tibia.
o Se produce frecuentemente retraso de consolidación.
o Hay que acortar 2 huesos (tibia y peroné).
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• La tibia se aborda por vía anteromedial y se hace la osteotomía a nivel metafisario, fijándola
con una placa AO, o bien a nivel diafisario y fijándose con un clavo intramedular. El peroné
se aborda en su 1/3 medio inferior.
➢ Acortamiento femoral: es mucho mejor tolerado que el tibial debido a la mayor cobertura de
partes blandas y al menor tiempo necesario para la consolidación. Sin embargo, si la dismetría
se debe fundamentalmente a la tibia, será preferible acortar dicho hueso para dejar la altura de
las rodillas al mismo nivel.
• Pueden acortarse hasta 6 cm sin que la función muscular se vea comprometida.
• La osteotomía puede realizarse a nivel proximal, diafisario o distal.
• La osteotomía diafisaria transversa simple fijada con clavo intramedular es la técnica de
elección de Tachdjian.
• Si hay deformidades angulares asociadas, se puede hacer:
o Acortamiento subtrocantéreo más placa angulada.
o Acortamiento supracondíleo más placa.
▪ Elongación de la extremidad más corta:
➢ Está indicado realizarla cuando existe una dismetría entre 5-15 cm. Se puede alargar hasta un
15% del hueso (es lo más seguro).
➢ Se hace siempre de forma progresiva.
➢ En cualquier caso de distracción ósea, no se debe comenzar el alargamiento hasta pasados
unos 5-10 días y el ritmo de distracción es de 1mm/día.
➢ Básicamente existen dos sistemas:
• Distracción fisaria (condrodiastasis): consiste en la rotura de la La distracción fisaria permite
fisis y la separación progresiva (1 mm/día) de la epífisis y la alargamientos de hasta 5 cm.
metáfisis de un hueso largo, el hueso aumenta su longitud sin
necesidad de hacer una osteotomía:
o Requiere experiencia, presenta complicaciones, como la rigidez articular.
o Se ha de realizar cerca de la madurez ósea ya que se puede provocar el cierre precoz
de la fisis tras acabar la distracción.
o No se recomiendan elongaciones superiores a 5 cm.
o La gran ventaja es que permite efectuar correcciones angulares simultáneamente.
• Osteotomías metafiso-diafisarias:
o Es la técnica de elongación ósea más utilizada. La técnica básica consiste en realizar
una osteotomía con osteotomo, preferiblemente en zona metafiso-diafisaria,
esperar una semana y comenzar después la elongación al ritmo de 1- 1,5 mm/día.
Una vez conseguida la longitud del hueso planeada hay que esperar a que el hueso
nuevo madure.
o Se pueden utilizar diferentes sistemas de elongación en La técnica de elongación ósea
función de las necesidades de cada paciente. De forma más usada actualmente es el
general, son: método de distracción ósea
➢ Fijadores externos: técnica clásica. Muy útiles cuando progresiva.
existen deformidades óseas asociadas que precisan
corrección. El principal inconveniente es la alta tasa de complicaciones (ver más
adelante). Se pueden utilizar diferentes tipos:
o Fijadores monolaterales (De Bastiani, Cañadell).
o Fijadores circulares (Ilizarov).
o Fijadores circulares tipo hexápodo: dos aros unidos por 6 barras
telescópicas que permiten la rotación en cualquier plano del espacio, por lo
que se puede corregir cualquier tipo de deformidad ósea asociada (angular,
rotacional, traslacional). El sistema va asistido por un programa informático
que ayuda a realizar la planificación preoperatoria y permite realizar ajustes
durante la elongación sin necesidad de reintervenir al paciente.
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➢ Fijador externo sobre clavo intramedular rígido (Paley): de forma simultánea

se realiza la osteotomía, la colocación del fijador externo y la inserción del clavo
intramedular (Figura 11). Una
vez conseguida la elongación,
en un segundo tiempo, se retira
el fijador y se bloquea el clavo.
De esta forma se intentan evitar
las complicaciones de la
fijación externa, aunque en
algunas series se ha objetivado
un pequeño riego de infección.
➢ Fijador externo sobre clavos
intramedulares flexibles:
indicados en pacientes con fisis
abiertas. Permiten disminuir el
tiempo de uso del fijador
externo, aumentan la
estabilidad del sistema y
previenen la traslación durante
la elongación.
➢ Clavos intramedulares
motorizados: diseñados para
realizar la elongación ósea sin
necesidad de un fijador
externo, evitando muchas de
sus complicaciones. Sólo se
pueden usar en pacientes con
fisis cerradas. Los primeros
diseños se alargaban mediante
giros de la pierna y
presentaban muchas
complicaciones ya que no
permitían controlar la cantidad
de elongación. Los diseños
actuales se alargan mediante la
aplicación transcutánea de un impulso electromagnético y están mostrando muy
buenos resultados con una baja tasa de complicaciones (Figura 12).
➢ Complicaciones y problemas: éstos aumentan considerablemente Las complicaciones durante el
cuando se elonga más del 15% de la longitud del hueso. Los
alargamiento óseo ocurren
problemas son muy frecuentes (ocurren prácticamente siempre) y prácticamente siempre y son
pueden ser: más frecuentes a mayor
• Intraoperatorios: longitud elongada.
o Lesión neuro-vascular al colocar el fijador.
o Mala colocación del fijador.
o Osteotomía en una localización inadecuada.
• Postoperatorios inmediatos:
o Síndrome compartimental, puede ser muy grave y se puede prevenir haciendo una
correcta hemostasia, drenaje de vacío y vigilando la función NV.
o Necrosis y esfacelos de la piel (sobre todo en la tibia).
• Durante el periodo de diástasis distal (distracción):
o Problemas en el trayecto del clavo o tornillo del fijador externo:
o Infección de los clavos.
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o Secreción serosa alrededor del tornillo (se produce casi siempre, no se considera
infección; es por lipolisis).
o Tensión de los tejidos blandos alrededor de los tornillos al alargar.
o Cuidados del tornillo: con gasas y suero fisiológico. Si se infecta limpiar y poner
antibióticos y si persiste la infección se retira el tornillo y se coloca otro.
o Contracturas musculares (mucho más frecuentes con los fijadores):
o Es más común en los músculos biarticulares y agonistas: en las elongaciones de la
tibia, contractura del tríceps sural que provoca pie equino y flexo de rodilla. En las
elongaciones femorales, contractura de los aductores y del cuádriceps que
provocan desviación del hueso y disminución de la extensión de la rodilla.
o Prevención: fisioterapia, ortesis nocturnas para no doblar la rodilla mientras
duermen.
o Tratamiento: si la contractura ya está definida se ha de hacer una elongación
quirúrgica.
o Afectación de estructuras nerviosas: Estiramiento de nervios periféricos cuando la
elongación es muy rápida. Al elongar se estira el CPE. Si se observan signos de
lesión del CPE se ha de detener la elongación inmediatamente y acortar algo. Si a
pesar de esto no mejora se ha de liberar la aponeurosis (en miembros congénitamente
cortos se ha de liberar la aponeurosis antes de comenzar el alargamiento).
o Problemas vasculares:
o Erosión tardía de los vasos por los tornillos.
o TVP.
o Edema e hipertrofia de los tejidos blandos (más frecuente en el Ilizarov).
o Subluxaciones y luxaciones articulares: previamente al alargamiento hay que valorar la
estabilidad de las articulaciones de los MMII. La inestabilidad de la rodilla es una
contraindicación relativa para el alargamiento femoral (ya que se luxa a
posterior).
o Tratamiento: prevención, vigilar y parar si se luxa una articulación o realizar
alargamientos musculares. También se puede extender el sistema de fijación de la
elongación para que incluya también la articulación subluxada y así evitar ésta.
o Pie equino por tensión tríceps sural.
o Rigidez articular: por la contractura de los músculos alargados y el aumento de la
presión intraarticular.
o Tratamiento: fisioterapia al elongar que mantenga al menos un arco de movilidad de
45º en rodilla y 15º en tobillo. Si persiste detener la elongación y acortar. Si persiste,
ampliar el aparato de fijación para incluir también la articulación y poder mover
(poner extensión en bisagra).
o Desviaciones axiales: por tensión de la masa muscular. Son más frecuentes cuando se
usan fijadores externos monolaterales.
o Consolidación prematura: sobre todo en niños.
o Tratamiento: elongación más rápida hasta que se fractura, luego acortar y seguir
elongando. También se puede hacer osteoclasia cerrada.
o Retardo de consolidación y falta de unión: sobre todo en adolescentes y en el adulto y
en miembros congénitamente cortos.
o Se puede producir por:
➢ Alteraciones de la circulación endóstica.
➢ Diástasis inicial.
➢ Distracción muy rápida.
➢ Inestabilidad.
➢ Infección.
o En tres semanas se debe ver algo de calcificación en la Rx en la zona del hueco.
o Tratamiento: interrumpir la elongación y comprimir.
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o Fracturas por fatiga y deformidad plástica del hueso elongado (del regenerado óseo)
tras la retirada del fijador externo. Se recomienda proteger la extremidad con ortesis de
plástico y bipedestación con bastones. Actualmente en muchos centros, se están
colocando clavos intramedulares de forma profiláctica para evitar esto.
o Alteraciones psíquicas (por tener que llevar un fijador externo durante un periodo de
tiempo prolongado): depresión, irritabilidad, hipercinesia. Se ha de valorar el estado
psíquico antes de la elongación.

2.- ALTERACIONES TORSIONALES DE LOS MIEMBROS INFERIORES.

o La versión describe las variaciones de la normalidad en la rotación del miembro (Figura 13).
▪ La versión tibial es la diferencia
angular entre el eje de la rodilla
y el eje transmaleolar. La tibia
normal está rotada lateralmente.
▪ La versión femoral es la
diferencia angular entre el eje
transcervical y el eje
transcondíleo del fémur.
o La torsión describe la versión
superior a 2 desviaciones
estándar y se describe como una
deformidad (es patológico).
▪ La torsión femoral interna es la
antetorsión femoral y la torsión
femoral externa es la
retrotorsión femoral.
o Desarrollo normal:
▪ La extremidad inferior rota
medialmente hacia la 7ª semana
fetal para que el primer dedo se
oriente hacia la línea media.
▪ Conforme se produce el crecimiento de la extremidad inferior, la anteversión femoral va
disminuyendo desde los 30º al nacimiento hasta los 10º en la edad adulta.
▪ La tibia va rotando lateralmente durante el crecimiento pasando desde 5º al nacimiento hasta 15º
en la edad adulta.
▪ En virtud a esto, es decir, a que el fémur y la tibia van rotando lateralmente durante el
crecimiento, la anteversión femoral y la rotación tibial interna irán mejorando durante el
crecimiento. Y por el contrario, la rotación tibial externa y la retrotorsión femoral irán empeorando.
o Etiología: Es desconocida y se postulan varios factores:
▪ Mala alineación fetal persistente.
▪ Herencia: algunos casos se transmiten de forma familiar pero no se ha demostrado ningún patrón
concreto de herencia.
▪ Posición defectuosa y persistente durante la vida postnatal como por ejemplo malas posiciones al
sentarse, aunque esto sólo ha demostrado que provoque trastornos torsionales en niños con
parálisis cerebral infantil (PCI) que se encuentran institucionalizados. Para provocar deformidades,
las presiones anómalas deben ser MANTENIDAS, no esporádicas. Causa muy rara en niños
normales.
o Evaluación:
▪ Historia clínica: Obtener una historia sobre el desarrollo del niño (edad de comienzo a caminar,
desarrollo psicomotor,…), antecedentes familiares. Preguntar sobre el comienzo, la intensidad y si
se ha realizado algún tratamiento previo.
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▪ Perfil Rotacional de Staheli: proporciona la información necesaria
para establecer el nivel y la gravedad de cualquier problema torsional: El perfil rotacional de Staheli
establece el nivel y la gravedad
➢ Se realiza en dos sencillos pasos:
de la torsión.
• En la Marcha:
o Ángulo de Progresión del Pie (Figura 14): es la diferencia angular entre el eje del pie
y la línea de progresión. Los valores
normales son entre -3º y + 20º. Cuando el
eje del pie sobrepasa la línea media se le
otorgan al ángulo valores negativos. Así:
▪ -5º a -10º es leve.
▪ -10º a -15º es moderado.
▪ Un valor mayor de -15º es grave.
• En decúbito prono:
o Torsión Femoral: con el niño en decúbito
prono y con las rodillas a 90º de flexión, se
rotan las caderas hacia interno y externo
(Figura 15). Se mide el ángulo entre el eje
longitudinal de la tibia y la vertical, en
rotación interna y externa máximas. La
rotación interna suele ser menor de 60-
70º. Si la rotación interna es asimétrica hay
que realizar una Rx.
o Torsión tibial:
▪ Ángulo Muslo-Pie (AMP): es la
diferencia angular existente entre el eje
longitudinal del muslo y el eje longitudinal
de la planta del pie y nos mide la rotación
tibial. Se mide con el niño en decúbito
prono y las rodillas flexionadas 90º
(Figura 16a). Lo normal es entre -5 y
+30º.
▪ Ángulo Muslo-Maleolar (AMM): es la diferencia angular entre el eje transmaleolar y
el eje del muslo. También nos mide la rotación tibial, y la diferencia con respecto al
AMP es que obvia posibles malformaciones del pie, como el metatarso varo o
adducto. Lo normal es entre 0 y +45º (Figura 16b).
o Torsión del pié:
▪ Evaluar el Borde Lateral del Pie: lo normal es que el borde externo del pie sea
recto. Se ha de evaluar para descartar adducto de antepié. Varios grados de
adducto del antepié:
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➢ El eje del pie se valora trazando una línea desde la zona media del talón y se
observa en qué dedo
termina dicha línea (Figura
17).
➢ En un pie normal pasa por el
segundo o entre el 2º y 3º
dedo, en el adducto leve, por
el 3º dedo. En casos
moderados pasaría entre el
3º y 4º dedos y el caso
grave, entre el 4º y el 5º
dedo.
▪ Exploraciones Rx: en aquellos casos en que
la deformidad sea tan grave que se prevea
una corrección quirúrgica. La prueba más
exacta es la TC.
o Torsión femoral:
▪ Anteversión femoral:
La anteversión femoral no tiene
➢ Normalmente se da entre los 3 y 5 años de edad y es más tratamiento conservador ni
frecuente en las niñas. produce ningún problema en la
➢ Clínica: el niño se suele sentar en “W” (Figura 18) debido a que no edad adulta. Si la deformidad
puede realizar rotación externa (en contra de lo que se dice es grave se denomina
clásicamente, esto NO provoca la deformidad). En bipedestación antetorsión femoral y requiere
se mantiene con las rótulas orientadas hacia la línea media tratamiento quirúrgico a partir
(“rótulas estrábicas”) o corre torpemente (“en batidora”). de los 9 años de edad.
➢ Se considera leve si la rotación interna de la cadera
(en exploración clínica) oscila entre 70-80º.
Moderada si oscila entre 80-90º e intensa si es > de
90º (en este caso se denomina antetorsión femoral).
➢ Evolución: suele ser más intensa entre los 4-6 años
y luego tiende a resolverse gracias a una
disminución de la anteversión femoral y a un
aumento de la torsión tibial externa. En la edad
adulta la antetorsión femoral no produce artrosis
y raramente causa algún tipo de incapacidad.
➢ Tratamiento: los tratamientos conservadores son
ineficaces (ya no se utilizan las “férulas tipo Forrest
Gump”), sólo ofrecer seguimiento anual a los
padres.
➢ Indicación del tratamiento quirúrgico:
• Niños mayores de 9 años con (todo):
o Antetorsión femoral >45º medida por TAC.
o Rotación externa 0º e interna >90º.
o Torsión tibial externa <35º.
o Incapacidad funcional o estética grave.
➢ Técnica: Osteotomía femoral desrotadora (vídeo): normalmente se requiere
una corrección de unos 50º. El nivel de la osteotomía dependerá de si
existen deformidades asociadas o no: si existe una deformidad en valgo o en
varo a nivel de la cadera, la osteotomía se realizará a nivel proximal; si existe
una deformidad angular asociada a nivel de la rodilla, la
osteotomía se realizará a nivel distal. En ausencia de Osteotomía femoral
deformidades asociadas muchos autores consideran de elección desrotadora.
la osteotomía realizada a nivel subtrocantéreo fijada con clavo
intramedular bloqueado.
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▪ Retrotorsión femoral:
➢ Es mucho menos frecuente que la anteversión femoral.
➢ Clínica: el paciente presenta un ángulo de progresión de la marcha aumentado con las rótulas
mirando hacia fuera. Observaremos un aumento de la torsión femoral externa en decúbito
prono.
➢ Evolución: tenderá a empeorar durante el crecimiento. Se asocia a artrosis en la edad
adulta, y también se ha relacionado con la epifisiolisis femoral proximal y con mayor riesgo de
fracturas por fatiga.
➢ No suele ocasionar una alteración de la marcha lo suficientemente importante como para
necesitar una corrección quirúrgica.
o Torsión tibial: La torsión tibial interna suele
▪ Torsión tibial interna: ser congénita y corregirse sola
a los 7-8 años de edad. La
➢ Suele ser congénita y se suele asociar a otros trastornos torsión tibial externa suele ser
congénitos como: adquirida y tiende a empeorar
• Metatarso varo. con el tiempo, por lo que se
debe tratar de forma temprana.
• Genu varo.
➢ Puede ser hereditaria, hay que explorar a padres y hermanos.
➢ Normalmente se corrige sola hacia los 7-
8 años.
➢ Sólo es necesario el tratamiento quirúrgico
si la deformidad persiste y produce
incapacidad funcional o estética grave en el
niño >8 años (y además el ángulo muslo-
pie (AMP) es <-20º).
▪ Torsión tibial externa:
➢ Suele ser adquirida debido a:
• Contractura de la banda iliotibial. Es
necesario valorarla en todos los
pacientes (Figura 19).
• Compensatorio de la anteversión
femoral. Valorar mediante maniobras de
rotación en cadera.
➢ Clínicamente el niño anda con las puntas
de los pies rotadas hacia fuera.
• Se suele asociar con dolor de rodilla
provocado por una mala alineación de
la articulación fémoro-patelar.
➢ Evolución natural: La torsión tibial externa empeora con el tiempo. Hay que realizar un
tratamiento temprano.
➢ Tratamiento:
• Si la causa es una contractura iliotibial, ejercicios pasivos diarios de distensión.
• Si la causa es la anteversión femoral, corregir ésta.
• Quirúrgico: está indicado si la torsión va progresando y si a los 10-12 años persisten >20-
25º de rotación tibial externa.
o Técnica: Osteotomía tibial supramaleolar desrotadora consiguiendo unos 15º de
rotación externa y se fija con agujas de Kirschner cruzadas.
o Síndrome de mala alineación torsional:
▪ Es una entidad caracterizada por la combinación de una antetorsión femoral y una torsión
tibial externa compensadora.
▪ En la exploración física se aprecia un ángulo de progresión del pie normal, pero con las rótulas
rotadas internamente.
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▪ Se suele asociar a dolor femoropatelar y puede provocar una marcha poco eficiente.
▪ Tratamiento:
➢ Inicialmente: fisioterapia para fortalecer el cuádriceps (sobre todo el vasto medial oblicuo) y los
músculos isquiotibiales.
➢ Si persisten los síntomas: tratamiento quirúrgico mediante osteotomías desrotadoras
combinadas femoral y tibial.

3.- ALTERACIONES ANGULARES DEL MIEMBRO INFERIOR.

o El genu varo y el genu valgo son deformidades en el plano frontal de la rodilla que se salen de los
límites normales de +- 2 DS de la media. Los
valores normales de dichos ángulos varían con
la edad:
▪ Nacimiento: genu varo (10-15º).
▪ 18-24 meses: piernas rectas (0º).
▪ 4 años: genu valgo (10–15º).
▪ 6-7 años: valgo fisiológico (8º en niñas y 7º
en niños).
o Evaluación:
▪ Historia: Ver cuándo ha comenzado la
deformidad. Si ha habido traumatismo o
alguna enfermedad. Dieta del niño. Ver si ha
aumentado la deformidad. Si es uni o
bilateral. Antecedentes familiares.
▪ Examen físico: exploración general del niño,
ver peso y talla pensando en una posible
alteración sistémica. Medir el perfil rotacional
(ver antes). Medir también:
➢ Ángulo fémur-tibia clínicamente con un
goniómetro (Figura 20a).
➢ Distancia intercondílea (para el genu varo)
(Figura 20b).
➢ Distancia intermaleolar (para el genu
valgo) (Figura 20).
➢ Realizar mediciones seriadas de la
estatura del niño: Ante una angulación
anormal asociada a una estatura dos
desviaciones estándar por debajo de la
media hace que sea obligatorio descartar
una displasia ósea o raquitismo.
▪ Pruebas de imagen:
➢ Rx: se ha de solicitar cuando lo
encontrado en la exploración sugiera una
base patológica de la deformidad (genu
varo o valgo muy severo, altura < percentil
25, asimetría importante, torsión tibial
interna excesiva, historia familiar positiva,
genu varo que ha empeorado en los
últimos 4 meses).
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➢ La prueba de imagen de elección es la
telerradiografía de MMII en proyección
AP, con las rótulas mirando al frente: se
medirá el eje anatómico fémoro-tibial y el eje
mecánico (centro de la cabeza femoral –
centro del tobillo). Valoraremos la severidad
radiológica del varo/valgo mediante el
sistema de zonas de Stevens (Figura 21): la
rodilla se divide en 3 zonas respecto al eje
central, dando un valor negativo a las zonas
mediales (varo) y un valor positivo a las
zonas laterales (valgo); se traza el eje
mecánico y se observa en qué zona queda
localizado.
o Genu varo:
▪ Genu varo fisiológico: es el cuadro más
frecuente (Figura 22).
➢ Clínicamente:
• Presenta una afectación simétrica.
• Las imágenes Rx de las fisis son
normales. La deformidad angular más
frecuente es el genu varo
• Angulación medial del extremo distal del fémur y el proximal fisiológico.
de la tibia.
• En niños <2 años el ángulo femorotibial puede ser igual que El ángulo metafiso diafisario
en la enfermedad de Blount por lo que debe medirse el (AMD) nos permite diferenciar
ángulo metafisodiafisario de la tibia (AMD) en Rx AP el genu varo fisiológico (<11º)
(Figura 24). de la enfermedad de Blount
o <11º: genu varo fisiológico. (>12º).
o >12º: enfermedad de Blount.

▪ Enfermedad de Blount o tibia vara (Figura 23): Es

una alteración del desarrollo que afecta a la zona
medial de la fisis proximal de la tibia.
➢ Clasificación: se pueden diferenciar 2 tipos:
• Infantil: antes de los 3 años y que suele ser bilateral.
• Comienzo tardío: se puede subdividir en dos: Juvenil (comienza entre los 4-10 años) y del
adolescente (comienza después de los 11 años).
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➢ Etiología: se produce una compresión anormal en la cara
medial de la fisis proximal de la tibia lo que hace que se La enfermedad de Blount
produzca una alteración del crecimiento a dicho nivel y/o se infantil se presenta como un
produzca un aumento del crecimiento en la parte lateral. Además, genu varo que empeoró al
el crecimiento normal del peroné hace que no se pueda producir comenzar a caminar.
la derrotación medial normal y se produzca una rotación medial
de la tibia. Ocurre si:
• El niño comienza a caminar precozmente.
• Niños obesos con rodillas en varo.
➢ Epidemiología:
• Muy frecuente en la raza negra.
• Obesos.
• Niñas.
➢ Clínica:
• Tipo infantil:
o Comienza a andar a los 9-10 meses.
o Bilateral en el 50-75% de los casos.
o Se agrava el arqueamiento
progresivo.
o No duele.
o Suele asociarse con: torsión tibial
interna, obesidad, pies pronados,
acortamiento leve.
• Tipo juvenil: a los 4-10 años. Bilateral.
• Tipo adolescente:
o Aparece a los 11 años o después.
o Unilateral en el 80% de los casos.
o Acortamiento de 2-3 cm.
o Varo discreto (<20º).
o No torsión tibial interna.
➢ Estudios Rx (Figura 23):
• Infantil: Sobre todo se produce una
angulación medial repentina de la
pared cortical medial de la metáfisis tibial proximal.
o AMD >11-12º. (Figura 24)
o Suele ser progresivo: clasificación
de Langeskiöld en 6 etapas (Figura
25), aunque a nivel de pronóstico es
inexacta:
▪ I (2-3 años): irregularidad de toda
la zona de osificación de la
metáfisis.
▪ II (2,5-4 años): “pico” medial, más
radiolúcido, existe tendencia a la
curación espontánea.
▪ III (4-6 años): profundización de
la zona radiolúcida formado como un escalón.
▪ IV (5-10 años): aumenta el escalón. La epífisis “llena” este escalón. Aún puede
curarse.
▪ V (9-11 años): imagen de lámina epifisaria doble. Irreparable.
▪ VI (10-13 años): osificación irregular de la zona medial. Irreparable.
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➢ Diagnóstico diferencial:
• Genu varo fisiológico (se diferencia con el AMD, que es normal).
• Varo congénito de la tibia (está angulada la diáfisis).
• Raquitismo (afectación generalizada, no hay zona clara medial en la fisis).
• Enfermedad de Ollier, fracturas, osteomielitis, displasia cartilaginosa.
➢ Tratamiento:
El tratamiento de la enfermedad
• Tipo infantil: progresa sobre todo hasta los 4 años. de Blount es casi siempre
o Una vez establecido el diagnóstico se debe tratar quirúrgico, a partir de los 3 años
inmediatamente ya que los pacientes tratados en fases de edad, lo antes posible.
iniciales, tienen mejor pronóstico.
o Hasta los 2 años: observación cada 3 meses. Clínica (distancia entre cóndilos
femorales) y Rx.
o Tratamiento conservador: hasta los 24-36 meses de edad o agravamiento y Langeskiöld
II: Ortesis. La efectividad de las ortesis es más que incierta, pero parece mejorar sobre
todo en casos unilaterales. Si se elige este tratamiento se ha de utilizar una ortesis
completa de pierna con la rodilla fija que incorpore la carga en valgo. En casos
bilaterales tratados con ortesis, el
70% precisaron osteotomías.
o Tratamiento quirúrgico: indicado en
niños >3 años o 30-36 meses que no
toleran la ortesis o que no
evolucionan bien (cuando la
enfermedad evoluciona al estadio III
o IV). Siempre hay que operar
antes de los 5 años de edad (si se
opera más tarde la tasa de
recurrencia aumenta de forma
considerable). Técnica: Osteotomía
tibial hasta conseguir 10º de valgo.
Fijar la ostetomía con agujas
cruzadas y aplicar un yeso completo
inguinomaleolar.
• Tipo adolescente: las ortesis no son
eficaces. El tratamiento es quirúrgico y
puede ser de dos tipos:
o Si estamos cerca del final del
crecimiento:
▪ Epifisiodesis lateral y osteotomía
valguizante. (Figura 26)
▪ Si existiera mucha deformidad del
platillo tibial se ha de realizar una
osteotomía transepifisaria con
elevación del platillo medial
(previa artroscopia). (Figura 27)
▪ Hemicondrodiástasis con un
fijador externo.
o Si queda crecimiento:
▪ Osteotomía en valgo + ablación
del puente óseo (si de pequeño
tamaño se puede intentar
resecar).
o No olvidar en todos los casos realizar
la osteotomía de peroné y corregir la
torsión tibial.
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o La corrección de la deformidad puede realizarse en un solo tiempo o de forma gradual
mediante un fijador externo.
o Se debe valorar de forma cuidadosa si existe una deformidad en varo del fémur distal,
que se tratará mediante hemiepifisiodesis en pacientes con inmadurez ósea o mediante
osteotomía correctora de fémur distal en casos graves o en pacientes con madurez
esquelética.
▪ Raquitismo:
➢ Alteración del metabolismo óseo por descenso del calcio y/o del fósforo. Hay varios tipos
siendo más frecuente el raquitismo hipofosfatémico, que está ligado al sexo.
➢ Se sospecha ante una talla baja y genu varo.
➢ Rx: fisis ensanchadas. Líneas de Looser y Milkman. No hay zona clara en la parte medial de la
fisis proximal tibial.
➢ Tratamiento: médico.
▪ Otras causas de genu varo, menos frecuentes:
➢ Osteomielitis.
➢ Fracturas.
➢ Encondromatosis múltiple.
➢ Displasia fibrocartilaginosa focal: en esta patología hay resolución espontánea en 45% de los
casos.
o Genu valgo:
▪ Se produce genu valgo cuando la lesión fisaria aparece entre los 2-6 años. (el genu varo suele
aparecer si la lesión fisaria ocurre antes de los 2 años). Tipos:
El genu valgo del desarrollo se
➢ Genu valgo del desarrollo (Figura 28): trata mediante observación. Si
• Lo más frecuente. a partir de los 10 años presenta
• Es normal un valgo de hasta 15º a los 3-4 años y no debe una distancia intermaleolar
aumentar a partir de los 7 años. mayor de 7,5-10 cm se puede
plantear el tratamiento
• En mayores de 7 años: <12º y <8cm distancia intermaleolar. quirúrgico mediante
• Si es muy intenso se produce un choque de las rodillas, hemiepifisiodesis (si menos de
obesidad al ser niños inactivos e introversión de los pies. 12-14 años) u osteotomías (si
mayores).
• Rx: indicada sólo si la estatura es corta o hay un genu valgo
asimétrico.
• Evolución: impotencia funcional, artrosis
del compartimento lateral y subluxación
rotuliana.
• Tratamiento: OBSERVACIÓN.
o 2-6 años: tranquilizar a los padres ya
que en el 95% de los casos mejorará.
Se resolverá sólo si hay introversión de
los pies. Las ortesis no son útiles.
o Adolescencia: si a los 10 años
presenta >7,5 cm de distancia
intermaleolar no mejorará: entonces
precisa tratamiento quirúrgico:
▪ Indicación:
➢ Niños >10 años.
➢ Distancia intermaleolar >7,5-10
cm.
➢ Angulación >15-20º.
➢ Rx: eje mecánico en zona +3 de
Stevens o zona +2 con
síntomas.
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▪ Técnicas:
➢ Hemiepifisiodesis medial mediante grapas o placas en ocho:
edad ideal a los 12 años en niños y a los 11 años en niñas.
➢ Osteotomía correctora: si >14 años en niños o >12 años en
niñas. Localización de la osteotomía dependerá del lugar de la
deformidad:
o Tibia: corticotomía y fijador externo. Osteotomía supracondílea para
o Fémur: osteotomía supracondílea, vía medial y genu valgo en niño mayor.
fijación con placa angulada o corticotomía y fijador
externo lateral (video).
o Complicaciones: parálisis del CPE, insuficiencia vascular, sindrome
compartimental.
➢ Osteodistrofia renal:
• Es la causa más frecuente si el genu valgo es bilateral.
➢ Fractura metafisaria proximal de tibia (Fractura de Cozen) (Figura 29):
• Ocurre en niños entre los 2–8 años de edad.
• Puede producir una deformidad en valgo
unilateral, progresiva, y que es máxima al año
de la fractura.
• Informar y tranquilizar a la familia ya que la
deformidad corregirá de forma espontánea
durante los siguientes años, aunque hay que
vigilarlo.
• Si no corrige: hemiepifisiodesis u osteotomía
proximal de tibia según la edad del paciente.
➢ Otras, menos frecuentes:
• Raquitismo hipofosfatémico.
• Displasia epifisaria múltiple: estatura baja,
caderas parecidas al Perthes. Rx aparece un
aplanamiento de las epífisis femorales y
tibiales.
• Pseudoacondroplasia: platiespondilia, rizomielia, osificación retrasada de las epífisis.
• Tibia valga primaria: es parecido a la enfermedad de Blount pero en la zona lateral de la
fisis. Es muy rara.
• Encondromatosis múltiple.
• Osteomielitis subaguda.
• Déficit de longitud congénito de peroné.
• Contractura de la banda iliotibial: frecuente en el mielomeningocele.
o Angulaciones congénitas de tibia y peroné: Es un defecto congénito raro, con una incidencia de
1/140.000 RNV. Habitualmente se clasifica según la dirección del ápex de la angulación en
posteromedial, anteromedial, y anterolateral:
▪ Angulación posteromedial:
➢ En esta enfermedad relativamente benigna, la La angulación posteromedial de la
tibia y el peroné están arqueados en sentido tibia es una deformidad congénita
posterointerno en la unión de los tercios medio y relativamente benigna
distal de sus diáfisis. El cuadro se descubre
habitualmente antes de los 18 meses de edad.
➢ Etiología: es desconocida. Se han propuesto:
• Fractura intrauterina.
• Posición fetal anómala.
• Falta de desarrollo de la porción superior de la tibia y peroné desde el periodo embrionario.
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➢ Clínica y evolución natural: el grado de angulación varía de 25º a 70º.
• El pie aparece en marcada posición
calcaneovalga con la flexión plantar
limitada. Esto parece debido a la tensión
de las partes blandas anteriores.
• El dorso del pie puede tocar la parte
anterior de la tibia. (Figura 30)
• No hay deformidad ósea en el pie o el
tobillo. Sí se encuentra un grado
variable de atrofia el tríceps y, en
algunos pacientes, una depresión de piel
en el vértice de la angulación.
• Suele ser unilateral, y en la pierna
afecta muestra un acortamiento de
grado variable (a mayor angulación, mayor acortamiento). Esta dismetría va aumentando a
lo largo del crecimiento, pero manteniendo el mismo porcentaje de acortamiento respecto a
la otra pierna. Este acortamiento parece debido a la inhibición del crecimiento de la epífisis
tibial distal. Al final del crecimiento la dismetría puede alcanzar los 3-8 cm (media: 4cm).
• Es característico que no aumenta la susceptibilidad a las fracturas ni se presenta
pseudoartrosis en ningún caso.
• Con el crecimiento va disminuyendo la angulación ósea, de forma muy rápida los primeros
6 meses y con mayor lentitud después de los 3 años.
➢ Tratamiento:
• Ejercicios de elongación pasiva desde el nacimiento para mejorar la posición calcaneovalga
del pie, ayudado con yesos si es preciso.
• Si a los 3-4 años persiste un arqueamiento intenso se puede realizar la osteotomía
correctora.
o En ningún caso se ha apreciado problema de consolidación de la osteotomía.
o La realización precoz de la osteotomía parece ser que no mejora el acortamiento.
o Para tratar la dismetría se debe recurrir a alargamientos de tibia tras la madurez
esquelética o epifisiodesis oportuna de la pierna contralateral.
▪ Angulación anteromedial: El ápex de la deformidad apunta hacia anteromedial. Se debe sobre
todo a la agenesia de peroné:
➢ Agenesia congénita de peroné:
• Esta deformidad es la más común de las deficiencias de los MMII. Aparece
esporádicamente y casi nunca tiene bases genéticas.
o Existe un déficit total o parcial del
peroné y éste es reemplazado por un
análogo óseo.
o El acortamiento peroneo provoca una
inestabilidad lateral del tobillo.
o Deformidades asociadas en los pies:
déficits de radios laterales de los pies,
barras astragalocalcáneas y tobillo
equino.
• Clasificaciones:
o Achterman y Kalamchi: es una
clasificación que permite tomar
decisiones terapéuticas: (Figura 31)
▪ Tipo 1a o leve: acortamiento leve del
peroné. Realizar epifisiodesis
contralateral.
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▪ Tipo 1b o moderado: ausencia de las epífisis distal y proximal del peroné. Realizar
epifisiodesis o artrodesis del tobillo.
▪ Tipo 2 o grave: ausencia total del peroné y déficit tibial. Realizar procedimiento de
alargamiento tibial o amputación si es muy intenso con un procedimiento de
conversión de Boyd o Syme.
o Stanitski y Stanitski: Es una clasificación posterior (2003) que también es una
clasificación con orientación terapéutica pero no sólo tiene en cuenta la morfología del
peroné sino también el amplio espectro de factores del pie y tobillo asociados a esta
deformidad y sus interrelaciones.
▪ Angulación anterolateral: El ápex de la deformidad apunta hacia anterolateral.
➢ Generalidades:
• Es una forma grave de tibia arqueada.
• Incidencia: 1/150.000 recién nacidos vivos
(RNV).
• La angulación puede aumentar de forma
espontánea y fracturarse en el ápex. Se
produce entonces una pseudoartrosis de la tibia
que es muy difícil de tratar.
• El tratamiento previo a la fractura consiste en
proteger la tibia con escayolas u ortesis para
prevenir la fractura hasta la madurez ósea o con
tratamiento quirúrgico para aumentar la
resistencia del hueso.
➢ Pseudoartrosis (Displasia) congénita de la tibia
(Figura 32).
• No se debe utilizar término “congénito” porque la
mayoría no presentan pseudoartrosis al
nacimiento. Mejor usar “displasia congénita de la
tibia”.
• Se produce por una fractura patológica de la tibia antes o después del nacimiento.
• El 50% se produce por neurofibromatosis, pero sólo el 10%
de pacientes con neurofibromatosis presenta esta angulación. El 50% de los casos de
pesudoartrosis congénita de
• Clasificación: tibia están relacionados con la
o Existen muchas y ninguna nos ofrece una guía para el neurofibromatosis.
manejo o pronóstico de la patología.
o Tachdjian recomienda utilizar dos
criterios:
▪ Presencia/ausencia de fractura.
▪ Edad de aparición de la fractura
(<4años/>4años).
o La más usada es la de Boyd, que es la
mejor, la clasifica en 6 tipos, basado en
hallazgos clínicos y radiológicos, pero
es engorrosa y difícil de estudiar y
recordar.
o Andersen la clasifica basándose en los
hallazgos radiográficos (es más simple)
en: (Figura 33)
▪ I: Displasia con estrechamiento.
▪ II: Quiste óseo en la zona.
▪ III: Esclerosis y afilamiento bordes.
▪ IV: Asociada a pie zambo (este tipo
está discutido).
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• Tratamiento: es muy difícil y a veces se ha de llegar a la amputación debido a que no se
consigue la consolidación. Opciones (por orden de complejidad):
o Realizar osteosíntesis (enclavado im y/o fijación externa circular) asociando injerto
autólogo cortical (mejores resultados entre los 3 y 5 años de edad).
o Transporte óseo mediante fijador de Ilizarov que permite transportar la diáfisis tibial
proximal comprimiendo la zona de pseudoartrosis y elongando la metáfisis proximal. Si
consolida mediante este método no aparece dismetría. Luego se coloca un clavo
intramedular para prevenir nuevas fracturas.
o Técnica de la membrana inducida consistente en resección segmentaria, colocación
de un espaciador de cemento y, en un segundo tiempo, aporte de injerto óseo: se han
observado buenos resultados en niños menores de 10 años.
o Colgajo de peroné vascularizado contralateral.
o Tradicionalmente se habían utilizado las proteínas óseas morfogenéticas BMP-2 y
BMP-7 (OP1) como terapia adyuvante para mejorar las tasas de consolidación. Sin
embargo la bibliografía más reciente no apoya su utilización ya que no parece mejorar
los resultados.
o Si no se consigue la consolidación o ésta es parcial la tibia volverá a fracturarse,
tendremos una pierna débil y no funcional por lo que entonces se recomienda la
amputación.

VIDEOS DE TÉCNICAS BÁSICAS (VUMEDI O SIMILAR):

1. Osteotomía femoral desrotadora: https://www.youtube.com/watch?v=fRNxFaaBgis
2. Osteotomía supracondílea para genu valgo en niño mayor:
https://www.youtube.com/watch?v=xBvigw7gXLc

BIBLIOGRAFÍA BÁSICA RECOMENDADA:

1. Ruiz Sanz J, del Castillo Codes MD, Delgado Martínez AD. Ortopedia infantil práctica para
pediatras. Ed Médica Panamericana. Madrid. 2017
2. Herring JH, Tachdjan’s Pediatric Orthopaedics 5th ed. Ed. Saunders. Philadelphia. 2014.
3. Staheli L. Fundamentals of Pediatric Orthopaedics 5th ed. Ed. Wolters Kluwer. 2015.
4. Miller, MD, Thompson SR. Review of Orthopaedics, 7th Ed. Elsevier, Philadelphia, 2016
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AAOS comprehensive orthopaedic review 2, Ed. AAOS, 2014.
6. Socci AR, Cruz AI, Hansen H, Little R, Milewski MD. Lower Limb and Foot Disorders: Pediatrics.
Orthopaedic Knowledge Update 12. Ed. AAOS, 2017.
7. Delgado-Martinez, AD; Rodríguez-Merchan EC; Olsen B. Current concepts: Congenital
pseudoarthrosis of the tibia. Int Orthop: 20:192-9, 1996.

BIBLIOGRAFIA RECIENTE:
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mild limb length discrepancy and spine, hip or knee degenerative disease in a large cadaveric
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