LE NOMBRE D'OPERATIONS A DOUBLE EN CINQ ANS
Chirurgie de l'obésité :
gare aux dérives
Le recours au bistouri pour maigrir est de plus en plus fréquent.
Parfois à tort et, surtout, pas sans risque. Texte Isabelle Verbaere
J
ean-Charles, la trentaine, a perdu
58 kg en un an grâce à une interven-
tion appelée bypass qui a réduit la
taille de son estomac et court-circuité
une fraction de son intestin. «Je pesais 150 kg
pour 1,80 m, confie-t-il. Après une période
difficile, il y a une dizaine d'années, j'étais an-
goissé et je mangeais pour compenser. Pour
finir, j'ai arrêté toute activité physique alors
que j'étais hypersportif. J'ai pris 20 kg en trois
mois,puis 10 l'année suivante.» Jean-Charles
suit plusieurs régimes, mais reprend à chaque
fois plus de poids qu'il n'en perd. « J'ai
consulté un nutritionniste qui m'a appris à
équilibrer mes repas, j'ai repris le sport, sans
résultat. Je ne pouvais m'empêcher de gri-
gnoter.» Sa corpulence devient un handicap
et, en 2011, il opte pour la chirurgie.
En France, 42 000 personnes ont été opé-
rées pour maigrir en 2013. Les premières
techniques, comme l'anneau et le bypass, sont
arrivées des Etats-Unis depuis une quinzaine
d'années. Celle du «sleeve» (lire ci-contre)
est plus récente. En France, entre 2006 et
2011, le nombre d'interventions a doublé.
Pourquoi ? D'abord parce que l'obésité mas-
sive touche plus de 550 000 Français (1,2 %).
Ensuite, l'amaigrissement obtenu est specta-
culaire : de 40 à 75 % de l'excès de poids selon
la technique. «La chirurgie s'adresse à des
patients qui ont des dizaines de kilos à perdre,
voire plus, et pour lesquels il n'existe aucune
prise en charge médicale efficace », assure le
Pr David Nocca, du CHU de Montpellier. Ce
médecin a dirigé les recommandations de la
Haute Autorité de santé (HAS) sur la chirur-
gie de l'obésité, publiées en 2009. « L'opéra-
tion les aide à maigrir durablement et aussi
à contrôler diabète, hypertension artérielle,
hypercholestérolémie, apnée du sommeil,
souvent associés à l'excès de poids sévère.»
Enfin, ces interventions constituent une
manne pour certains spécialistes de chirurgie
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une complication susceptible d'être amélio-
rée par la chirurgie : diabète, hypertension,
etc. Les interventions sont soumises à un
accord préalable de l'assurance-maladie, qui
repose notamment sur l'IMC des patients.
Mais le médecin peut indiquer ce qu'il veut.
«Les personnes qui veulent se faire opérer
à tout prix trouvent toujours un chirurgien
pour le faire, même si elles ne répondent pas
au critère de corpulence », confie le Dr Boris
Hansel, médecin nutritionniste et endocri-
digestive, dont une majorité, encouragée par
une demande forte, applique des dépasse- nologue à l'hôpital Bichat-Claude Bernard
ments d'honoraires. «C'est maintenant une à Paris. Un constat partagé par un médecin
part très importante de l'activité de beaucoup réanimateur : « Ces opérations représentent
de mes confrères, constate le Dr Patrick une manne pour certains chirurgiens, qui
Bergevin, qui exerce cette spécialité au centre opèrent sans respecter les indications. C'est
hospitalier du Montgardé à Aubergenville ainsi que les patients aboutissent parfois en
(Yvelines)». Comme par hasard, c'est dans réanimation avec des complications graves.»
les régions où ces spécialistes sont les plus Autre recommandation : avant de passer
nombreux que l'on dégaine le plus souvent au bloc, le patient doit avoir essayé de perdre
le bistouri, comme en Provence-Alpes-Côte du poids en changeant son hygiène de vie et
d'Azur. C'est pourtant l'une des régions où ses comportements alimentaires. Or, certains
la proportion d'obèses est la plus faible sont d'autant moins motivés à le faire qu'ils
(11,7 % contre 15 % au niveau national). sont persuadés que le bistouri les fera maigrir
rapidement, sans effort et définitivement
Une manne pour ceux qui opèrent Pour les mêmes raisons, ils ne comprennent
sans respecter les indications pas pourquoi, lorsqu'ils ont décidé d'être
« Ces chiffres interrogent sur la pertinence opérés, ils ne le sont pas dans le mois qui
du recours à la chirurgie bariatrique», s'in- suit... «La chirurgie de l'obésité ne relève
quiète l'assurance-maladie dans un rapport pas de l'esthétique, martèle le Pr Nocca. Elle
de février 2013. Pourtant, la HAS a fixé des comporte des risques importants.» La mor-
conditions d'intervention précises. Le poids, talité opératoire s'élève à environ 1 % (hé-
d'abord. La chirurgie doit être réservée aux morragie, anesthésie générale). Des compli-
cas d'obésité massive (indice de masse cor- cations peuvent aussi apparaître après
porelle [IMC*] supérieur à 40) ou sévère l'intervention, notamment des fuites au ni-
(IMC >35), quand elle est associée à au moins veau des sutures. Quant à la technique, non
L'anneau gastrique ajustable • par un boitier, installé sous la peau et placé en haut de l'esto-
mac, délimite une petite poche. Cette technique, la seule réversible, permet la perte de 40 à
6 0 % de l'excès de poids. Le bypass gastrique O réduit l'estomac et court-circuité une partie de
l'intestin, limitant l'assimilation des aliments. Moins 70 à 7 5 % de l'excès de poids. La gastrec-
tomie longitudinale (sleeve) • consiste à retirer les 2/3 de l'estomac, notamment la partie qui
sécrète l'hormone de l'appétit (ghréline). Moins 45 à 6 5 % de l'excès de poids après deux ans.
chirurgicale, du ballon intragastrique, que
l'on introduit sousfibroscopiedans l'estomac
par la bouche, elle comporte aussi de nom-
breuxrisques,notamment d'occlusion intes-
tinale. Un traitement non remboursé car,
selon l'HAS, son efficacité est insuffisante.
«Avant une opération, une phase de pré-
paration par une équipe pluridisciplinaire
est indispensable, poursuit le Pr Nocca. Elle
doit durer au moins six mois. Le patient
bénéficie notamment d'un bilan de son état
de santé, de ses habitudes alimentaires et
d'une prise en charge psychologique. Mal-
heureusement, certaines équipes opèrent
trop vite.» Et le Dr Bergevin de surenchérir :
« La préparation est préconisée par la HAS
mais, en pratique, le plus souvent réduite à
sa plus simple expression : un coup de tam-
pon sur le passeport pour la chirurgie ! Ce
qui hypothèque fortement les chances de
succès de l'intervention.» Car l'obésité est
souvent un symptôme d'un mal-être plus
profond : «Manger à l'excès est une tentative
pour résoudre un problème intérieur et
protège le patient d'une souffrance bien plus
profonde à ses yeux que celle d'être gros»,
souligne Catherine Grangeard, psychologue
et psychanalyste, et auteur de Comprendre
l'obésité (Albin Michel). «La chirurgie ne
dénoue pas ces rapports complexes au corps
bien que de nombreux patients aient cette
illusion.» Jean-Charles a rencontré une
psychologue une quinzaine de fois au cours
de sa préparation. «Grâce à ce suivi, j'ai
compris pourquoi je réprimais mes souf-
frances en mangeant. Cette étape est indis-
pensable pour ne pas retomber dans ses (troubles neurologiques) parfois irréversibles.
anciens travers et courir à l'échec.» Des troubles psychologiques apparaissent
Car l'intervention ne protège pas de la parfois, entre autres d'anorexie. Le risque de
reprise de poids. «Après deux ou trois ans suicide et d'alcoolisme est légèrement majoré
d'un amaigrissement spectaculaire, deux tiers après l'intervention.
des patients reprennent du poids, constate le Pourtant, moins de la moitié des opérés
Dr Hansel. 20 à 30 % sont même en échec bénéficient encore d'un suivi cinq ans après
car ils ont perdu moins de la moitié de leurs l'intervention. D'abord, parce que de nom-
kilos de trop. » Et ils retournent chez le breux patients se croyant guéris ne viennent
chirurgien. Ainsi, 24 % des personnes qui ont pas aux rendez-vousfixéspar l'équipe médi-
bénéficié de la pose d'un anneau en 2009 ont cale. D'autant que certaines consultations,
été réopérées par une autre technique deux notamment celles des psychologues ou des
ans plus tard. « Ces réinterventions com- diététiciennes, ne sont pas remboursées.
portent chaque fois des risques plus impor- Ensuite, parce que des services qui proposent
tants et représentent un poids financier cette chirurgie ne sont pas équipés pour
considérable pour la société », souligne le accompagner les patients ou le négligent
Dr Bergevin. En 2013, la chirurgie de l'obé- — les établissements étant rémunérés à l'acte
sité a coûté 155 millions d'euros à la Sécu. par la CNAM, l'intervention rapporte beau-
coup plus que le suivi.
Bypass et sleeve, des techniques Enfin, la France manque de spécialistes
qui exigent un suivi médical a vie pour assurer cette prise en charge post-opé-
L'anneau, réversible mais qui peut se dépla- ratoire. Pour pallier cette situation, le Dr Han-
cer tout seul, est de plus en plus remplacé par sel a créé un outil de télémédecine pour les
des gestes plus invasifs et définitifs. Le bypass patients opérés : «Ils sont invités régulière-
et la sleeve gastrectomie représentent désor- ment à répondre à des questions sur leur ali-
mais trois quarts des interventions. «Or ces mentation, leur niveau d'activité physique,
techniques exigent un suivi médical à vie», leur poids, etc. Si un problème est détecté, on
poursuit le Pr Anne Dutour-Meyer, respon- leur propose de contacter l'équipe qui les a
sable du Centre spécialisé de l'obésité Paca opérés.» Aujourd'hui, cinq services offrent
Ouest. « Car elles exposent à de graves ca- cette prestation qui pourrait être généralisée.
rences si le patient oublie de prendre ses vita- Car la HAS préconise quatre consultations
mines.» Les patients opérés, surtout par by- la première année après la chirurgie, et une
pass, assimilent en effet beaucoup moins les ou deux par an après. Avec 200 000 Français
nutriments, car le lieu où se fait cette assimi- déjà opérés, le besoin est énorme. •
lation est court-circuité. Ces carences peuvent
*L'IMC se calcule en divisant le poids (en kilogramme)
provoquer ostéoporoses ou encéphalopathies par la taille (en mètre) au carré.
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