PLAN ÎNGRIJIRE PACIENT CU COLICĂ BILIARĂ

Culegerea datelor

•Nume: D

•Prenume: S

•Vârsta: 49 ani

•Sexul: M

•Religia: Ortodoxa

•Nationalitate: Româna

•Stare civila: Casatorit

•Ocupatia: Profesor

•Domiciliu: Galați

•Conditii de viata: Pacientul locuieste împreuna cu familia într-un apartament cu 3 camere,

baie, bucatarie, salubre, bine încalzite; are trei copii.

•Dispune de venituri materiale decente.

•Pacientul consuma alcool ocazional; nu e fumator

•Conditii de munca: Satisfacatoare

•Gusturi personale si obiceiuri:

•-pacientul prefera carnea de porc, pui, legumele si fructele;

•-pacientul face dus zilnic, baie generala o data pe saptamâna, toaleta cavitatii bucale de 2 ori
pe zi

Motivele internarii:

•Pacientul prezinta:

•-greturi;

•-varsaturi;

•-scaune diareice lichide de 10 ori/zi;

•-durere abdominala difuza;

•-paloare;
•-adenomie.

•b)Istoricul bolii:

•Pacientul în vârsta de 49 ani, fara antecedente patologice, care în urma cu câteva ore
prezenta greturi, varsaturi, scaune diareice, paloare, durere abdominala puternica.

Diagnostic de internare:

•Colica biliara

•d)Data internarii: 20.11.2019

Examen clinic pe aparate:

•-stare generala alterata;

•-tegumente si mucoase palide, reci, tegumente integre;

•-sistem osteo-articular integru, articulatii mobile;

•-sistem musculo-adipos bine reprezentat;

•-aparat respirator: -torace normal conformat, mobi, cu respiratie;

• -murmur vezicular prezent bilateral;

• -R=20 r/min

•-aparat cardio-vascular: -matitate cardiaca în limite normale

• -soc apexian în spatiul V intercostal stâng;

• -zgomote cardiace ritmice;

• -T.A. =130/65 mm Hg,

• -A.V. =75/min
Nevoia afectată Diagnostic nursing Obiective Intervenții Evaluare
1. Nevoia de a Stare de disconfort Pacientul să aibă o stare Intervenţii autonome: După intervenţiile
se mișca și abdominal datorită de bine şi confort fizic; - asigur un mediu adecvat cu înlăturarea realizate, pacientul
de a avea o manifestată prin: dureri Să se diminueze factorilor negativi; prezintă o stare
bună abdominale difuze, greţuri, durerile - asigur repausul pacientulu, într-o poziţie generală bună
postură vărsături care să-i menţină un confort optim;
- ajut şi sprijin pacientul în timpul
vărsăturilor şi îl învăţ să inspire profund
pentru atenuarea senzaţiei de greaţă;
- aşez pacientul în poziţie decubit dorsal cît
mai confortabil posibil, care să-i diminue şi
din dureri;
- educ pacientul să consume lichide1,5 –
2l/zi
Intervenții delegate:
la indicaţia medicului administrez:
antialgice,antispastice, perfuzie: No-spa
4X1fiol/zi.,Algocalmin 4x1fiola/zi  i.m.;
perfuzie intravenoasă cu Ser Glucozat 5%,
500 ml/zi, ser fiziologic 500 ml/zi.
2. Nevoia de Stare de subfebrilitate Pacientul să prezinte o Intervenţii autonome: În urma îngrijirilor
a-și datorită procesului temperatură în limite - sfătuiesc pacientul să consume lichide acordate,
menține inflamator, manifestată normale suficiente, dimineaţa un ceai călduţ; temperatura
temperature prin ușoară hipertermie - să consume alimente bogate în fibre, fructe corporală a
corpului în 37,8C şi legume; pacientului este în
limite - ofer pacientului o îmbrăcăminte cît mai limite normale.
normale lejeră;
- măsor temperatura corporală a pacientului
la intervale regulate de timp, de regulă din
oră în oră;
asigur o igienă corespunzătoare, prin
schimbarea lenjeriei de pat se de corp ori de

3. Nevoia de a Vulnerabilitate faţă de
evita pericole, datorită stării
pericolele generale afectate,
manifestată prin neliniște,
agitație, stare generală
influențată
cîte ori este nevoie;
- urmăresc şi notez evoluţia pacientului în
foaia de observaţie
Intervenții delegate:
-la indicația medicului administrez
medicație antitermică: Paracetamol 2cp/zi,
Algocalmin 2f/zi
Pacientul să prezinte o Intervenţii autonome: Pacientul prezintă o
stare generală bună - monitorizez pulsul, tensiunea arterială şi ameliorare a stării
Pacientul să fie orice variaţie a acestor funcţii vitale, le generale
echilibrat psihic cu anunţ medicului;
funcţii vitale în limite - recomand pacientului să întrerupă
normale consumul de cafea şi tutun;
- asigur pacientului un regim alimentar
strict, cu mese dese şi reduse cantitativ;
Intervenții delegate:
administrez  la indicaţia medicului medicaţie
analgezică, de reechilibrare
hidroelectrolitica şi observ eventualele
efecte secundare ale medicaţiei administrate.