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La prévention du suicide

Prévenir le suicide :
repérer et agir

Malgré de nombreux préjugés et la crainte que suscite le suicide, il apparaît


maintenant possible de le prévenir. Identifier la crise suicidaire et en évaluer
la dangerosité rendent possible l’action thérapeutique et permettent d’éviter
le passage à l’acte suicidaire. Cela nécessite un réexamen des idées reçues,
une information de tous et la formation des professionnels.

actions pour la prise en charge des personnes qui ont


Prévenir le suicide vu la scène, assuré les secours, celles qui avaient noué
une relation d’attachement avec cette personne (familles,
amis, professionnels, bénévoles), et pour limiter le phé-

L
Jean-Louis Terra a conférence de consensus « La crise suicidaire : nomène de contagion et d’imitation par suicide auprès
Professeur reconnaître et prendre en charge » réalisée par la des personnes vulnérables. Cette postvention peut inclure
de psychiatrie, Fédération française de psychiatrie et financée l’analyse causale des suicides afin de favoriser le retour
chef de service, par la direction générale de la Santé (DGS) a permis, d’expérience pour améliorer la prévention.
outre l’introduction de la notion de crise suicidaire, une Pour chacune des quatre composantes, il existe un
CHS Le Vinatier,
actualisation des connaissances dans le domaine de ensemble de connaissances, de compétences à trans-
Bron, Laboratoire la prévention du suicide. mettre aux professionnels concernés, qui eux-mêmes
de psychologie de Cet apport impose de bien distinguer l’architecture doivent s’inscrire dans des organisations adaptées.
la santé, équipe générale de la prévention du suicide avec : Pour l’intervention de crise, les niveaux suivants
d’accueil 3729,  la promotion de la santé : tout ce qui permet de façon peuvent être proposés :
université Lyon 2 non spécifique de répondre aux besoins des individus en  Intervenants de première ligne : tout professionnel
termes de bien-être physique, psychique et social ; ou bénévole qui travaille directement ou qui peut être en
 la prévention du suicide : toutes les actions indi- contact avec des personnes potentiellement suicidaires
viduelles et collectives qui agissent sur les principaux (par exemple : enseignants, infirmières, animateurs, poli-
déterminants du suicide, comprenant l’identification des ciers…) ; ces personnes travaillent en collaboration avec
personnes à risque, le diagnostic et le traitement des les équipes d’intervention de crise.
troubles psychiques susceptibles de créer une souffrance  Intervenants de deuxième ligne : équipe d’inter-
majeure, ainsi que toutes les mesures générales qui vention de crise et de soutien multidisciplinaire ; ces
limitent l’accès aux moyens du suicide ; équipes travaillent dans différents milieux, hôpitaux,
 l’intervention en cas de crise suicidaire comprenant établissements scolaires, établissements pénitentiaires,
les actions appropriées à chacune des étapes de la ou interviennent dans la communauté. Ces équipes
crise : la phase d’idéation, la phase où le suicide devient prennent en charge l’intervention de crise auprès de
une intention, et la phase de programmation de l’acte personnes suicidaires après l’intervention et le signa-
suicidaire ; lement des intervenants de première ligne.
 la postvention suite à un suicide : l’ensemble des  Troisième ligne : professionnels de psychiatrie

20 adsp n° 45 décembre 2003


Prévenir le suicide : repérer et agir

La formation des professionnels

A fin de favoriser la diffusion des conclu-


sions de la conférence de consensus
sur la crise suicidaire, une formation de
doivent ensuite réaliser trois formations
par an pendant trois ans pour les inter-
venants professionnels et bénévoles des
bénéficier, au plus tôt dans sa trajectoire
de souffrance, d’une intervention adaptée
qui n’est ni un soin, ni une psychothérapie.
formateurs a été organisée par la direction différents milieux : sanitaire, social, ensei- Cet intervention vise à :
générale de la Santé (DGS). Cette action est gnement, travail, pénitentiaire, policier…  repérer une crise suicidaire sous
incluse dans la stratégie nationale d’action Les bénéficiaires sont aux aussi les écou- ses différentes formes et à ses diffé-
face au suicide qui fait l’objet chaque année tants des centres de téléphonie sociale rents stades ;
d’une circulaire ministérielle. qui apportent leur soutien aux personnes  conduire une entrevue pour aborder
La DGS a prévu dans un premier temps en détresse. la souffrance de la personne en crise,
une formation de formateurs destinée à un En janvier 2004, 130 formateurs ont permettre l’expression des émotions et
binôme d’enseignants des équipes univer- bénéficié de l’une des six sessions de la nouer une relation de confiance ;
sitaires de psychiatrie et de psychologie formation mise en place depuis fin 2001.  évaluer l’urgence, c’est-à-dire d’ex-
de chacune des 26 régions. Ce choix a Cette formation financée par la DGS est plorer l’idéation suicidaire, l’existence d’un
été dicté par le souci de favoriser l’intro- effectuée en séminaire résidentiel. scénario (où, quand, comment, avec quoi ?)
duction du contenu de la conférence dans Le programme sur trois jours et demi et la dangerosité suicidaire ;
les enseignements initiaux et continus. permet d’aborder en détail les aspects  intervenir, alerter et orienter selon le
Elle a été étendue ensuite aux psychiatres pédagogiques. Toutes les régions ont degré d’urgence et de dangerosité.
et psychologues non universitaires et à débuté des formations dont le nombre La formation peut être délivrée dans
quelques travailleurs sociaux, infirmières exact est difficile à préciser malgré le suivi le cadre de la formation initiale et de la
et enseignants de l’École nationale d’ad- fait par la DGS. formation continue. Cette dernière permet
ministration pénitentiaire, particulièrement La formation, en elle-même, associe de former rapidement une masse critique
investis dans la prévention du suicide. des données théoriques et des mises en d’intervenants, qui est considérable pour
L’objectif est de disposer de personnes situation à l’aide d’une série de jeux de notre pays puisque la Finlande a formé
ressources, légitimes et compétentes, rôles sur une trame clinique préétablie. Les 100 000 personnes pour parvenir à
dans les régions pour répondre aux intervenants formés doivent être compé- infléchir le taux de suicides en quelques
nombreuses demandes. Les formateurs tents pour qu’une personne en crise puisse années. H

et/ou de santé mentale (essentiellement psychiatres, En prenant pour sujet la crise suicidaire, cette confé-
psychologues, infirmières) qui prennent en charge les rence de consensus pose très directement la question
personnes en urgence élevée qui nécessitent une de savoir s’il est vraiment possible d’empêcher quel-
intervention spécialisée, notamment en raison de qu’un de se suicider. Face à cette incitation à intervenir,
l’importance de la psychopathologie qui sous-tend la des résistances sont exprimées tantôt sur la légitimité
crise suicidaire. d’une attitude active, tantôt sur l’efficacité de l’action.
Ces résistances sont fondées sur un ensemble d’idées
Construire une culture commune par la formation reçues et de croyances. Les dépasser est l’étape initiale
Une telle organisation suppose que les intervenants de toute action de formation.
de différents niveaux partagent une culture commune La première partie de la formation nationale aborde
sur le suicide et sa prévention. Ils ont besoin, pour ainsi la question des croyances et des mythes à propos
être « successivement ensemble » sur une trajectoire du suicide et de sa prévention. Ces croyances peuvent
de souffrance afin de proposer un soutien et des soins influencer fondamentalement l’attitude des intervenants
cohérents et pertinents, de se connaître, de se com- devant une personne en difficulté.
prendre et de se faire confiance réciproquement.
Les conférences de consensus ont un véritable impact Dépasser les idées reçues sur le suicide* * Cette partie reprend
sur les pratiques professionnelles dans la mesure où La prévention du suicide ne peut être un domaine réservé partiellement le texte
la diffusion des recommandations est prolongée par à quelques spécialistes. Comme chaque citoyen peut du manuel du formateur
rédigé par Monique
des actions d’implémentation. Le ministère de la Santé avoir un jour ou l’autre à intervenir auprès d’une per-
Séguin et Jean-Louis
(DGS) a choisi de faire de la formation un axe prioritaire sonne en détresse, il est essentiel que la prévention Terra. Ce document est
de la stratégie nationale d’action face au suicide, en se fonde sur des représentations partagées et exactes. seulement remis aux
septembre 2000. La DGS organise depuis 2001 une Parmi de très nombreuses idées reçues, les suivantes formateurs nationaux.
formation nationale (lire l’encadré ci-dessus), dont la sont retrouvées presque constamment.
première étape est une formation de formateurs. Ces
derniers, psychiatres et psychologues, effectuent des « Les personnes qui veulent se suicider ne donnent pas
formations auprès de professionnels et de bénévoles d’indication sur leur intention à leur entourage avant
œuvrant dans les 26 régions françaises. Ils sont plus de le faire »
de 120 depuis janvier 2004. Huit personnes sur dix donnent des signes précurseurs

adsp n° 45 décembre 2003 21


La prévention du suicide

de leurs intentions ou en parlent avant de faire une d’en parler à un jeune qui n’y avait jamais pensé peut
tentative de suicide. Il est aussi faux de croire que « les l’inciter à recourir à cette solution.
personnes qui le disent ne le font pas » que « si elles en Parler du suicide, c’est avant tout ouvrir la porte
parlent, elles ne le feront pas ». L’intention suicidaire, à un dialogue, écouter la souffrance de l’autre et en
ou la crise suicidaire, est un processus, alors que le accepter l’existence. Demander : « Souffrez-vous au
passage à l’acte peut se produire de manière impulsive. point de penser à vous suicider ? » c’est reconnaître le
De même, pour la personne qui souffre, le suicide est malaise et favoriser le « Parlez-moi de ce qui ne va pas ».
une façon de mettre fin à une douleur intolérable et cela, En discuter permet à la personne d’exprimer une idée,
après avoir tenté de plusieurs façons, sans succès, de une émotion qui l’habite et de dissiper graduellement
trouver une solution à ses problèmes. Il vaut toujours l’angoisse. C’est de cette manière que l’individu pourra
mieux prendre au sérieux les verbalisations suicidaires sentir que la douleur est plus supportable et ainsi envi-
et vérifier si la personne souffre au point de vouloir sager des recours autres que le suicide.
mourir. Dans le même sens, il est souvent plus profitable,
à long terme, de ne pas cacher aux enfants et aux
« Le geste suicidaire résulte bien d’un choix » adolescents la cause réelle de la mort, même quand
On entend souvent dire que le geste suicidaire est le il s’agit d’un suicide. Il est possible que les jeunes
choix de l’individu, que c’est lui, ou elle, qui décide de apprennent d’une façon insoupçonnée la vraie nature
mettre fin à sa vie. Il est toujours difficile d’aborder la de la mort de cette personne chère. Cette découverte,
question du choix parce qu’elle vient heurter la notion si les parents cherchent à cacher la vérité, ne fera
de liberté fondamentale. qu’envenimer la situation et qu’accentuer la déception
Par le biais du suicide, l’individu ne recherche pas ainsi que le manque de confiance à un moment où le
nécessairement la mort, mais une manière de mettre fin jeune vit déjà suffisamment de pertes. Il faut donc être
à la souffrance qui a atteint un seuil insupportable. Pour ouvert et en mesure d’apporter les faits au sujet de
l’individu qui croit avoir épuisé toutes ses ressources, cette perte, afin que les jeunes endeuillés puissent
le recours au suicide peut sembler la seule solution à vivre leur deuil adéquatement.
une douleur devenue accablante. En fait, ce n’est pas
que le suicide soit réellement la seule solution qui « Les personnes qui menacent de se suicider ne le font
lui reste, mais probablement la seule que l’individu que pour attirer l’attention »
en souffrance perçoit et à laquelle il porte de plus en « Il fait cela pour nous manipuler ! » Souvent, on peut
plus attention. penser ou croire que les personnes suicidaires ne sont
que manipulatrices. La réalité affective et émotionnelle
« Pour se suicider, il faut être courageux » du geste suicidaire est plus complexe. Les personnes
Interpréter le suicide en termes de lâcheté et de courage essayent avant tout de diminuer leur tension.
ne permet pas d’expliquer la réalité. La plupart des En cas de troubles de la personnalité, elles peuvent
personnes suicidaires ne qualifient pas le suicide chercher à obtenir des solutions de la part de leur
comme un geste de lâcheté ou de courage. Pour elles, entourage ou des intervenants, quitte à utiliser la pers-
le suicide est une manière de mettre fin à la souffrance. pective de leur suicide pour avoir plus d’influence. Dans
Il n’est donc pas question ici de sensationnalisme ou ces situations, une consultation spécialisée doit être
d’héroïsme. envisagée. Ces personnes ont un taux de suicides plus
Percevoir le geste suicidaire en termes de lâcheté et élevé. Une diminution du « chantage au suicide » marque
de courage n’est qu’une façon de sous-entendre que souvent la période qui précède le suicide.
seuls les gens « lâches » ou « courageux » ont recours
au suicide, et non les autres. Le fait que certaines « Le suicide est impulsif »
personnes croient que le suicide est courageux peut Les personnalités avec un trait d’impulsivité font partie
de toute évidence influencer de façon tragique le choix des facteurs de risque de suicide. Le caractère impulsif
des jeunes personnes vulnérables et influençables, qui tient au délai parfois court entre le dernier événement
vivent des difficultés majeures. Cette perspective du et le suicide. L’examen attentif de la trajectoire de souf-
suicide peut donc faire croire à certains individus qu’en france montre habituellement que cet événement est
adhérant au suicide, ils pourront, en plus de mettre fin le dernier d’une longue suite. Un événement de faible
à leurs souffrances, trouver l’attention et l’estime tant importance peut devenir insurmontable à une personne
désirées. Lorsque les médias relatent un suicide en en crise. La disproportion entre l’événement et le décès
insistant sur le caractère courageux de l’acte, il existe favorise l’hypothèse de l’impulsivité. Se donner la mort
un risque d’imitation quand la personne décédée est représente une décision ultime qui, en général, mobilise
admirée. au maximum les possibilités de réflexion.
Deux autres éléments ralentissent le processus :
« Parler du suicide à quelqu’un peut l’inciter à le faire »  d’une part, la recherche d’un moyen qui apporte
Beaucoup de parents ou d’éducateurs craignent de la mort à coup sûr, en entraînant le minimum de souf-
parler du suicide aux jeunes. Ils croient que le fait frances ;

22 adsp n° 45 décembre 2003


Prévenir le suicide : repérer et agir

 et, d’autre part, le processus de « clôture » de sa de la dépression par les médecins généralistes lors de
vie en disant adieu aux être chers (visites, coups de l’expérience de l’île de Götland entraîne une diminution
téléphone, lettres…) et en mettant en ordre divers élé- des arrêts de travail, des hospitalisations et diminue de
ments (dons d’objets, testament, rangements…). 50 % le suicide chez les femmes (lire encadré p. 26).
L’utilisation des nouveaux antidépresseurs, plus
« Le suicide est agressif » maniables par les médecins généralistes, serait un
La découverte du corps de la personne décédée est facteur à l’origine de la diminution du nombre de sui-
toujours un traumatisme. Quand ce sont les proches, cides dans de nombreux pays.
voire les enfants, il n’est pas possible de penser à l’effroi
provoqué par la scène. La lecture des lettres laissées « Limiter l’accès aux moyens de suicide ne sert à rien »
par les personnes décédées apporte, en général, une La réduction de l’accessibilité aux moyens est souvent
tout autre perception. Ces lettres insistent sur leur conçue comme sans efficacité. L’idée est que les per-
souffrance, le sentiment d’avoir tout essayé et de ne sonnes suicidaires sont bien décidées à mourir et
jamais arriver à trouver des solutions. Ces lettres sont qu’elles trouveront toujours un moyen. Les actions
souvent protectrices à l’égard de ceux qui restent et conduites dans différents pays ou localités démon-
les mots de remerciements sont fréquents. trent le contraire.
Ces considérations sont importantes pour ne pas La détoxification du gaz de ville en Grande-Bretagne
transformer le suicide en un trouble psychopathologique a conduit à une réduction très importante des décès
en soi qui aurait sa propre autonomie et qui serait par ce moyen, sans transfert vers un autre moyen. Les
prédéterminé. mesures portant sur les pots catalytiques des véhicules
Les idées reçues portent aussi sur les moyens de ont eu aussi un effet sensible sur le nombre de suicides
prévention. Celles-ci sont issues de celles qui portent sur par inhalation des gaz d’échappement.
le suicide, elles méritent pour certaines d’être citées. La diminution de l’accessibilité aux armes à feu est
une des mesures efficaces pour diminuer le nombre
de suicides (lire l’encadré page 24). Le retard de la
Quelques idées reçues sur la prévention à dépasser France dans ce domaine est un paradoxe quand on
examine les investissements pour réduire des risques
« La crise suicidaire est un processus irréversible que où le nombre de décès est très inférieur. Cette action
rien ne peut arrêter » pourrait être intégrée aux autres actions pour améliorer
La prévention du suicide est souvent positionnée très la sécurité domestique.
en amont de la crise suicidaire, par la promotion de la La réduction de l’accès aux moyens peut porter sur
santé et en aval de la tentative de suicide. Les inter- d’autres mesures comme la prescription des médi-
venants expérimentés ont une perception différente caments, ou encore la limitation de la publicité faite
car ils se rendent compte qu’une intervention, minime au suicide et aux moyens de suicide. Le phénomène
en apparence, peut influer sur le cours du processus d’imitation du suicide peut être limité par la façon dont
suicidaire presque à tous ses stades. Des personnes la presse relate les suicides. Il existe un risque à dire
qui ont entamé leur geste suicidaire appellent des ser- que la personne décédée avait tout pour être heureuse,
vices d’aide, des personnes qui allaient se jeter sur les que son suicide est un acte de courage, et si, on insiste
voies du métro viennent dire leur détresse et leur projet sur le moyen utilisé.
à la personne qui se trouve au guichet. L’intervention
de crise suicidaire s’appuie sur le fait que la personne
est ambivalente et qu’un soulagement, même léger, de Conclusion
la souffrance peut différer l’acte. L’amélioration de la Le suicide est un sujet tellement douloureux qu’il est
détection et de l’intervention peut apporter des résultats l’objet de nombreuses rationalisations ou croyances.
rapides dans la mesure où la crise suicidaire a une Les idées s’accumulent pour penser que rien ne peut
durée limitée. Les personnes suicidaires se donnent changer le cours de choses ou que c’est une affaire
souvent une chance jusqu’au dernier moment. Le taux de spécialistes. Dépasser les idées présentées plus
de consultation la dernière semaine, voire le dernier haut est important pour aborder la prévention telle
jour, en témoigne. qu’elle ressort des recherches et des expériences
internationales.
« Les antidépresseurs augmentent Le processus suicidaire peut être considéré comme
le risque de suicide » métastable dans le sens où une autre solution qui
L’assimilation des antidépresseurs aux autres psycho- apporte du soulagement peut être presque immédia-
tropes est fréquente. De plus, le risque d’augmenter tement efficace à court terme. L’intervention lors de
le risque de passage à l’acte suicidaire en début de crises suicidaires repose sur cette potentialité ; il suffit
traitement a été enseigné pendant des décennies, alors de peu pour différer le projet suicidaire ou pour le faire
qu’aucune étude n’étaye cette affirmation. progresser. Il est important que les préjugés ne freinent
En réalité, l’amélioration du diagnostic et du traitement pas cette possibilité. H

adsp n° 45 décembre 2003 23


La prévention du suicide

La limitation de l’accès aux moyens du suicide : l’exemple des armes à feu


Rendre l’accès aux armes à feu de poing dans l’année qui suit l’achat l’intoxication médicamenteuse ou
plus difficile a une incidence en Californie. l’utilisation d’un objet tranchant.
 L’acquisition par une femme
favorable sur la diminution des d’une arme de poing augmente de Prévenir le suicide par la réduction
décès par suicide. C’est ce que 38 fois le risque de suicide dans de l’accès aux armes à feu
montrent les résultats des pays l’année qui suit l’achat. Adoptée par plusieurs pays, dont l’An-
qui ont mis en œuvre cette Ainsi, une arme à feu entreposée à gleterre et l’Australie, cette stratégie
mesure. domicile peut être une menace impor- associe des incitations pour limiter le
tante, si son propriétaire ou un membre nombre d’armes dans les foyers et

L e film reportage de Michael Moore,


Bowling for Columbine, pourrait
inciter à penser que la France est
de son entourage présentent une crise
suicidaire ou des accès de violence à
l’endroit de leurs proches. L’arme à feu
pour les entreposer avec sécurité.
Les politiques de réduction du
nombre d’armes partent du fait que
épargnée par le problème des armes est un moyen fréquemment utilisé dans le nombre de suicides par ce moyen
à feu. Ce qui est presque exact pour les cas d’homicide suivi de suicide. est proportionnel au taux de foyers qui
les homicides et les accidents ne Cette séquence dramatique représente en détiennent (figure 1)1. Seulement
l’est pas pour le suicide. Environ environ 1 % des suicides. 4 % des foyers anglais détiennent une
22 % des foyers français détiennent L’excès de risque de suicide est arme à feu. Ce taux peut constituer un
au moins, une arme à feu et dix décès attribuable à la létalité considérable élément de compréhension d’un taux
surviennent, en moyenne, chaque jour des armes à feu, qui est évaluée à de suicide qui est deux fois moindre
par l’utilisation de ce moyen. Huit sont 92 %1. La létalité élevée oriente les qu’en France. L’Australie vient de
des suicides et deux sont des homi- personnes suicidaires vers le choix réaliser le rachat de 500 000 armes
cides ou des accidents. Une arme à de ce moyen quand il leur est acces- aux propriétaires qui n’en avaient
feu a été le moyen utilisé pour 2 950 sible. La rapidité de la mise en œuvre plus l’usage. Une telle opération est
suicides en 1995 en France (source ne donne pas de temps de réflexion estimée rentable si l’on considère les
Inserm/CépiDc), soit environ le quart pour stopper le processus suicidaire. coûts induits par les blessures et par
des suicides. La stratégie nationale D’autres moyens ont un délai de mise les décès1. Mais surtout elle réduit le
d’action face au suicide 2000-2005 en œuvre qui donne une chance d’in- nombre des endeuillés par suicide et
inclut dans ses objectifs la limitation terrompre le geste en cours, comme aussi celui des victimes secondaires
de l’accès à ce moyen très létal.
figure 1
Un risque démontré Pourcentage des foyers avec une arme à feu en 1993, et taux de
 Les résultats des recherches épi- mortalité par arme, par région (moyenne de 1990-1996)1
démiologiques (cas/témoin) indiquent
Sur cette figure la France se situerait au même endroit du nuage que le Québec.
qu’il y a 4,7 fois plus de risques de
suicide et 2,7 fois plus de risques ��
d’homicide dans un foyer où il y a �������������������������������
une arme à feu que dans celui où il
n’y en a pas.
��������������������������������

 De plus, le risque de meurtre


��
d’une femme est 5 fois plus élevé ���������������������
dans un foyer pourvu d’une arme
à feu.
 Si une arme à feu est gardée
��
constamment chargée, le risque
Jean-Louis Terra de suicide est multiplié par 9, mais
�������� �������
Professeur de descend à 3 si l’arme est verrouillée
ou rendue inopérante. ������
psychiatrie, chef �������� ������������
 La présence d’une arme dans un � �����������
de service, CHS ���������
domicile « tue » 22 fois plus souvent
Le Vinatier, Bron, ��������� �������
quelqu’un du foyer qu’un agresseur
Laboratoire de extérieur. �������������������������
psychologie de  Le fait de posséder une arme ou �
la santé, équipe d’en faire l’acquisition augmente de � �� �� �� �� �� �� ��
d’accueil 3729, 7 fois le risque de suicide par arme ������������������������������������������
université Lyon 2

24 adsp n° 45 décembre 2003


Prévenir le suicide : repérer et agir

quand les proches découvrent le corps,


La crise suicidaire :
notamment quand ce sont des enfants
en bas âge. évaluation du
potentiel suicidaire
L’entreposage sécuritaire impose
de faire un acte raisonné, en déver-
rouillant le système de protection,
avant le geste ultime. Ces opéra-
tions ralentissent la mise en œuvre
et modalités
de l’arme2.
La mise en place d’un délai de d’intervention
réflexion lors de l’achat, complété

C
ou non par une enquête auprès des Michel Walter omme toute crise, la crise suicidaire traduit un
personnes vivant dans le foyer, est un Professeur des moment de rupture de l’équilibre relationnel du
mécanisme de prévention qui a été universités-praticien sujet avec lui-même et avec son environnement.
mis en place au Québec au sein d’un hospitalier, chef Elle se caractérise par une période de désorganisation
ensemble très complet de mesures. qui culmine en une phase aiguë, avant de se conclure
de service du
Le nombre annuel de décès par armes par une période de récupération. Si le risque majeur
Service hospitalo-
à feu est passé de 1 400 en 1980, à en est le suicide, le geste suicidaire ne représente
moins de 1 000 en 19982. universitaire de qu’une des sorties possibles de la crise, les autres
Le retrait immédiat par les forces psychiatrie d’adultes manifestations pouvant être la fugue, l’agressivité,
de l’ordre d’une arme à feu à une et de psychologie l’abus d’alcool et de toxiques, ou toute autre conduite
personne ayant un projet d’homicide médicale, de rupture permettant d’éliminer la souffrance causée
ou de suicide est possible en France CHU de Brest par une situation difficile.
depuis la loi du 15 novembre 2001. Représentée comme la trajectoire qui va du sentiment
Peu de publicité a été faite à cette d’être en situation d’échec à l’impossibilité de sortir
possibilité alors qu’une personne sui- de cette impasse et de concevoir une issue autre que
cidaire sur cinq est « exposée » à une la mort, avec l’élaboration d’idées suicidaires de plus
arme à feu à son domicile. Il n’existe en plus fréquentes et envahissantes jusqu’au passage
pas pour l’instant de recommandations à l’acte, elle ne répond pas à un cadre nosographique
largement diffusées aux cliniciens et précis. Pour autant la crise suicidaire n’est pas tota-
autres intervenants. lement imprévisible. Son potentiel suicidaire peut être
La réduction de l’accessibilité aux évalué et des interventions organisées.
armes à feu est un axe de prévention
encore trop peu développé en France. Évaluer le potentiel suicidaire (risque,
Son intérêt réside dans le fait, qui urgence, danger) ?
a été démontré, qu’il n’y a pas de L’évaluation du potentiel suicidaire est triple ; elle doit
transfert vers un autre moyen de prendre en compte les facteurs de risque prédisposant
suicide de létalité comparable2. à l’apparition du geste, les facteurs d’urgence rendant
L’objectif premier n’est pas de faire compte de l’imminence du passage à l’acte et les fac-
disparaître les armes à feu, mais teurs de danger. Un quatrième niveau, plus rarement
de faire en sorte que ceux qui les évoqué, est constitué par le repérage de facteurs de
détiennent, ainsi que leur entourage, protection [32].
Les références
en soient, moins souvent, les pre- entre crochets
mières victimes. H renvoient à la Identifier les facteurs de risque
bibliographie p. 62. Le contexte suicidaire doit être analysé en distinguant fac-
Nous remercions Antoine Chapdelaine pour
2

son expertise dans ce domaine. La politique teurs de risque biographiques et psychopathologiques.


conduite au Québec sous son impulsion Les facteurs biographiques
épargne chaque année de nombreuses vies. Ces facteurs de risque sont bien identifiés : antécédents
1. Miller, T. and Cohen, M. « Costs of gunshot de tentatives de suicide (TS), statut familial et sociopro-
and cut/stab wounds in the United States, with fessionnel, certaines maladies somatiques. Toutefois,
some canadian comparisons ». Accid Anal Prev un facteur de risque est dans une relation de corrélation
1997 ; 29 [3] : 329-41. avec la survenue d’un phénomène et concerne une
2. Lavoie M., Cardinal L., Chapdelaine A., St-
Laurent D. « L’état d’entreposage des armes population ; il ne se situe donc pas au niveau de la
à feu au domicile au Québec ». Maladies chro- causalité individuelle. De plus, les phénomènes suici-
niques au Canada. 2001, 22 ; 1 : 26-32. daires répondent à un modèle plurifactoriel impliquant
à la fois des facteurs socioculturels, environnementaux

adsp n° 45 décembre 2003 25


La prévention du suicide

et psychopathologiques. Enfin, ces différents facteurs  Les antécédents de tentative de suicide repré-
sont en interaction les uns avec les autres. Il ne s’agit sentent l’élément biographique le plus « à risque » : 30
donc pas d’un modèle additif mesurant le risque final à 40 % des suicidants récidivent, généralement dans
à partir d’une sommation de différents facteurs de l’année qui suit le premier épisode, et 10 % décèdent
risque, mais d’un modèle intégratif aboutissant au fait par suicide dans les dix ans (1 % par an). Par ailleurs,
que l’impact de chacun d’eux dépend de la présence les antécédents familiaux de décès par suicide sont
ou de l’absence d’autres éléments. Toute politique de également un facteur de risque.
prévention doit évidemment tenir compte de ces données  Le statut familial et socioprofessionnel : l’isolement
(corrélation, plurifactorialité, interaction) au risque de affectif expose plus les veufs, célibataires, divorcés
passer à côté de son objectif [33]. ou séparés ; les situations de désinsertion ou de

Dans l’île de Götland : de l’expérimentation au réalisme de l’expérience


L’expérience de Götland, en été mis en place en concertation partir de cas et la distribution de
Suède, est souvent citée en avec le Comité pour la prévention documents.
et le traitement de la dépression Le programme a été répété deux
exemple de ce que l’on peut (CPTD), le service de psychiatrie de fois en 1983 et deux fois en 1984,
faire pour prévenir le suicide Götland et le secrétariat à l’éducation pour donner à tous les généralistes
en agissant sur la formation du du comté. Le nombre de patients l’occasion de participer (ce qui n’a
corps médical. référés à l’hôpital par généraliste, pas été toujours le cas).
de cas d’urgence enregistrés en L’évaluation réalisée fin 1985 et

D ans les années soixante-dix, dans


l’île de Götland (56 000 habi-
tants), située au large de Stockholm,
psychiatrie, le nombre d’arrêts de
maladie accordés en médecine
générale pour troubles dépressifs,
portant sur les indicateurs utilisés a
montré que :
 Le nombre de patients adressés
le nombre de patients souffrant de les prescriptions des généralistes en à l’hôpital pour dépression a diminué.
troubles dépressifs et la prescription relation avec la maladie dépressive, Dans le même temps, le nombre de
de médicaments anxiolytiques, hypno- l’hospitalisation en psychiatrie pour patients hospitalisés pour dépression
tiques et sédatifs étaient supérieurs troubles dépressifs, ainsi que le majeure a diminué et atteint un taux
à la moyenne nationale. Quelques nombre de suicides et l’intensité des inférieur à la moyenne nationale. L’ex-
variations avaient été observées, contacts avec le système de santé plication de W. Rutz est que les géné-
mais leurs effets étaient restés (généralistes et/ou psychiatres) ont ralistes, une fois formés au traitement
transitoires et sans effet notable sur constitué autant d’indicateurs repérés de la dépression (même majeure),
les taux de suicides, supérieurs à la à quatre périodes entre 1982-1983 se sont sentis plus à même de les
moyenne nationale. Dans le même et 19861. prendre en charge à domicile.
temps, les médecins généralistes Les « enquêtes » portaient sur
de Götland exprimaient le sentiment la connaissance des généralistes
qu’ils rencontraient fréquemment des des troubles dépressifs et de leurs Schéma du programme éducatif
syndromes dépressifs. Ils se disaient pratiques. L’objectif du PEMG était
Octobre 1982 à Période contrôle I
désarmés pour faire face à ce type d’améliorer la connaissance que les janvier 1983
de problèmes et mentionnaient leur praticiens avaient de la dépression.
souhait d’accéder à une formation Dans ce but, une série de cours Février 1983 Enquête 1
sur le sujet. portant sur l’étiologie et la pathogénie PEMG 1
L’hypothèse a été faite qu’un de la dépression, la classification des
nombre significatif de personnes différentes formes, les traitements, Octobre 1983 à Période contrôle II
présentant un risque suicidaire les âges de la dépression, les traite- janvier 1984
restait en dehors de tout contact ments à long terme, la suicidologie,
Février 1984 Enquête 2
avec le corps médical et que répondre l’environnement psychosocial, les
aux demandes des généralistes par déprimés et leurs familles ont été PEMG 2
le biais d’une formation pourrait mis en place. La formation incluait
Octobre 1984 à Période contrôle III
contribuer à une amélioration de la aussi des groupes de discussion à janvier 1985
situation.
Agnès Batt 1. Rutz W., Wallinder J., Eberhard G. et al. Février 1985 Enquête 3
Inserm, « An educational program on depressive dis-
La mise en œuvre orders for general practitionners on Götland:
faculté de Octobre 1985 à Période contrôle IV
Un programme d’éducation des background and evaluation ». Acta Psychiatr. janvier 1986
médecine, Rennes médecins généralistes (PEMG) a Scand. 1989 : 79 : 19-26.

26 adsp n° 45 décembre 2003


Prévenir le suicide : repérer et agir

fragilisation socioprofessionnelle (chômage, emploi suicidants est un peu moins élevée que celle des sui-
précaire, retraite récente) représentent également un cidés, le risque de conduites suicidaires est néanmoins
facteur de risque. nettement augmenté en cas de troubles psychiatriques,
 Certaines maladies somatiques : les affections notamment dans la dépression.
chroniques favorisent les conduites suicidaires d’autant  Les syndromes dépressifs : le risque permanent
plus qu’elles sont hyperalgiques, fonctionnellement est d’autant plus grand que le tableau est celui d’une
handicapantes ou réputées incurables. dépression mélancolique, surtout dans les formes avec
des idées d’autoaccusations délirantes ou dans les
Les facteurs psychopathologiques formes anxieuses ; les troubles unipolaires exposeraient
Si la prévalence de la morbidité psychiatrique des plus au risque suicidaire que les troubles bipolaires. Les

 Le nombre de journées d’arrêt de les taux de suicides. La prescription « syndrome dépressif masculin » qui
travail a diminué et parallèlement la d’antidépresseurs s’était stabilisée comprendrait une faible tolérance
durée moyenne des arrêts de travail au niveau de la Suède, la prescription au stress, un comportement de
pour dépression a augmenté. des tranquillisants, sédatifs et hypno- « acting-out », un faible contrôle de
 La prescription des antidépres- tiques avait diminué, reflet probable l’impulsivité, une charge héréditaire
seurs a augmenté de 52 %, celle du d’une meilleure reconnaissance de d’abus de produits toxiques et une
lithium est restée stable et une plus certaines pathologie. Rutz et al. [21] histoire de suicide (description sup-
grande prudence a été notée dans la en concluent que les effets du PEMG portée par les résultats de l’étude
prescription des sédatifs, hypnotiques ont été strictement limités, dans le Amish et le concept de van Praag4).
et tranquillisants. temps, à la durée du programme, ce Cela les conduit à développer l’échelle
 Le taux de suicides sur l’île est qui leur permet d’affirmer que les de dépression masculine de Götland
passé de 25/100 000 en 1982 à effets étaient réels et non pas un et à repenser le concept de PEMG,
7/100 000 en 1985. L’éventualité simple reflet de la tendance nationale. pour prendre en compte la spécificité
d’une diminution du taux de suicides Par contre, ils en concluent que de décrite.
indépendante du programme a été tels programmes, pour être efficaces En conclusion, l’optimisme de
éliminée par la mise en parallèle avec sur le long terme, doivent être répétés l’expérimentation des années 1983-
les taux observés au plan national, environ tous les deux ans. 1986 est passée par l’épreuve de
qui avaient diminué, eux aussi, mais Les auteurs ont noté, d’autre l’expérience de terrain et des défis
de façon beaucoup moins nette. En part, que c’était principalement les de la recherche. Un réalisme prudent
1985, la différence était statisti- taux de suicides chez les femmes a émergé, porteur d’argumentations
quement significative. qui avaient diminué, alors que les à venir, d’autant que, en Suède tou-
 En outre, l’analyse du coût du taux chez les hommes restaient jours, Isacsson et son équipe [11],
programme montrait un bénéfice pour pratiquement inchangés, en lien prônent l’utilisation systématique
l’économie nationale net (évalué à avec le fait que les déprimés de des antidépresseurs pour réduire
150 000 000 F de 1988). sexe masculin avaient moins de de façon conséquente les taux de
 Enfin, la bonne acceptation de la contacts avec le système de soins suicide, en opposition aux travaux
procédure par les généralistes était ou étaient moins compliants. D’autre de van Praag cités. H
soulignée. Les auteurs du programme part, les généralistes, y compris ceux
pouvaient donc conclure que ce type qui ont suivi un PEMG, auraient du
de programme était un succès et que mal à identifier une dépression chez
le modèle pouvait servir dans d’autres un homme du fait d’une symptoma-
domaines. tologie atypique. D’où ce paradoxe
d’un pays, la Suède, où les hommes 2. Rutz W. « Improvement of care for people
Qu’en est-il trois ans après l’arrêt apparaissent, dans les statistiques, suffering from depression: the need for com-
du programme éducatif ? deux fois moins déprimés que les prehensive education ». International Clinical
Psychopharmacology. 1999 : 14 (suppl) :
En 1988, soit trois ans après la fin du femmes mais se suicident cinq fois S27-S33.
programme, seuls 72 % des généra- plus. Ils en déduisent que, pour être 3. Walinder J., Rutz W. « Male depression and
listes qui avaient suivi tout ou partie efficace, un programme d’éducation suicide ». International Clinical Psychopharma-
des formations pratiquaient encore soit s’intégrer dans un plan d’en- cology. 2001 ; 16 (supp 2) : S21–S24.
4. Van Praag H. M. « Why has the antide-
sur l’île. La prise en charge hospi- semble, global et polyvalent2. pressant era not shown a significant drop
talière des patients déprimés avait Poursuivant leur réflexion, Walinder in suicide rates ? » Crisis. 2002. 23 [2] :
remonté, au niveau national, ainsi que et Rutz3 suggèrent l’existence d’un 77-82.

adsp n° 45 décembre 2003 27


La prévention du suicide

dépressions réactionnelles ou névrotiques augmentent mieux organiser sa prise en charge dans les 24 ou 48
également le risque de passage à l’acte. heures. Il est souhaitable d’explorer :
Le risque est accru si la séméiologie dépressive  Le niveau de souffrance psychique, avec en parti-
comporte la présence d’une agitation anxieuse, d’une culier l’intensité du sentiment de désespoir, mais aussi
insomnie grave, d’un repli sur soi, d’une perte de plaisir de dévalorisation, d’impuissance, voire de culpabilité.
(anhédonie), d’un sentiment de désespoir et si l’évo-  Le niveau d’impulsivité « trait » et « état » marqué
lution de la maladie dépressive est récente. Enfin une par une instabilité comportementale, des antécédents
comorbidité associant anxiété et/ou conduites addictives de passages à l’acte, de fugues ou d’actes violents,
et des conditions de vie dominées par l’isolement sont des troubles panique, réalisés au mieux chez la per-
des facteurs aggravants. sonnalité borderline.
 Les psychoses : dans la schizophrénie, le risque  Le degré d’intentionnalité (apparition d’idées de
suicidaire est toujours présent (10 % des schizophrènes suicide passives ; présence d’idées actives et préva-
décèdent par suicide), soit à la phase initiale de la maladie lentes ; rumination suicidaire ; cristallisation et planifi-
(bouffée délirante aiguë inaugurale), soit à la phase cation d’un scénario suicidaire). Ainsi, le scénario sui-
d’état (prise de conscience de la psychose), soit lors cidaire doit être adéquatement et précisément évalué
d’une phase dépressive (dépression post-psychotique). par des questions concernant le « où », le « quand » et
Dans les délires chroniques non schizophréniques, les le « comment ».
conduites suicidaires sont moins fréquentes.  L’événement précipitant (perte, conflit), qui n’est
 Les conduites addictives : il parait utile de distinguer souvent que le dernier d’une longue série.
les équivalents suicidaires (overdose toxicomaniaque ou
conduites d’alcoolisation massives aboutissant au coma Évaluer la dangerosité du scénario suicidaire
éthylique) et les tentatives de suicide. Ces dernières La potentialité mortelle du scénario suicidaire doit
surviennent électivement lors d’un état confusionnel par être évaluée en repérant les intentions du patient,
absorption massive ou à l’occasion d’une dépression les moyens qu’il pense utiliser et l’accessibilité à ces
et/ou d’une crise aiguë d’angoisse liées au sevrage. moyens. Le scénario suicidaire doit être adéquatement
Enfin, la comorbidité alcoolique augmente le risque dans et précisément évalué par des questions concernant le
les autres maladies psychiatriques, essentiellement par « où », le « quand » et le « comment ». Plus les questions
effet désinhibiteur. seront précises, plus les réponses à ces questions
 Les tableaux névrotiques : le risque est rare dans seront elles-mêmes précises et l’intervention adéquate.
la névrose obsessionnelle, même si le sujet peut être Il est évident que celle-ci sera différente selon que
envahi par des ruminations suicidaires ; il est peu élevé la personne dit avoir l’intention de se suicider le soir
également dans les troubles phobiques, sauf lors de même avec les moyens qui se trouvent à sa disposition
raptus anxieux. Le risque est plus élevé dans certains ou qu’elle songe vaguement au suicide sans scénario
troubles anxieux comme les attaques de panique, surtout précis. Quant à l’accessibilité directe aux moyens, elle
en cas de comorbidité dépressive ou alcoolique. La augmente la dangerosité du projet suicidaire, d’autant
névrose hystérique est la névrose entraînant le risque plus qu’il existe une impulsivité sous-jacente.
suicidaire le plus élevé ; les tentatives de suicide sont
fréquentes, caractérisées par leur hyperexpressivité, leur Les facteurs de protection
tendance à la récidive et à l’escalade, leur fonction de Peu d’études ont été consacrées aux éléments proté-
revendication affective et pas seulement de désir de geant les sujets à risque contre un passage à l’acte.
mort ; le danger est alors de minimiser et de banaliser Ainsi, l’évocation de la famille et la projection dans
le geste. un avenir meilleur sont les « raisons de vivre » le plus
 Les troubles de la personnalité : deux types de per- souvent retrouvées chez des patients dépressifs [2].
sonnalités pathologiques sont particulièrement impliqués, Plus globalement, la qualité du support social et familial
la psychopathie et les états limites. Les psychopathes (capacité à faire face, ou à l’inverse renforcement du
se caractérisent par leur impulsivité, leur intolérance à risque dans le cas de familles à « transaction suicidaire
la frustration, leur impossibilité à différer la satisfaction, ou mortifère»), le fait de ne pas se sentir isolé et la
leurs conduites addictives (alcool, toxiques), qui sont prise en charge thérapeutique sont considérés comme
autant de facteurs favorisant le passage à l’acte. Les protecteurs.
sujets ayant un état limite ou borderline ont fréquemment À des fins cliniques, cette triple évaluation peut
des angoisses d’abandon, des effondrements dépressifs s’établir sur une échelle à trois niveaux : faible, moyen,
les rendant particulièrement vulnérables aux conduites élevé. Ainsi, un patient pourra être à risque faible, en
suicidaires. urgence élevée et avec un scénario à forte létalité ; un
autre à risque fort, en urgence faible et avec un degré
Évaluer les facteurs d’urgence du passage à l’acte de létalité bas. C’est toutefois le niveau d’urgence qui
L’évaluation de l’urgence vise à apprécier la probabilité détermine en définitive le type d’intervention, comme
et l’imminence d’un passage à l’acte. Cela permettra le proposent les recommandations de la Conférence
de situer le patient dans le processus suicidaire et de de consensus [23] :

28 adsp n° 45 décembre 2003


Prévenir le suicide : repérer et agir

Est à considérer en urgence faible une personne qui : dans les plis » feront toute la différence. Il s’agit donc
 désire parler et est à la recherche de communi- avant tout de reconnaître la douleur et la souffrance,
cation ; de se positionner comme témoin de la souffrance de
 cherche des solutions à ses problèmes ; l’autre, car la souffrance est d’autant plus vive que,
 pense au suicide, mais n’a pas de scénario sui- non partagée, elle exclut, elle exile.
cidaire précis ; Reste à savoir comment établir cette relation de
 pense encore à des moyens et à des stratégies confiance. Le point central est la communication par
pour faire face à la crise ; l’intervenant du ressenti que provoque en lui le compor-
 n’est pas anormalement troublée, mais psycholo- tement ou le discours suicidaire : « je me fais du souci
giquement souffrante ; pour vous ». Il s’agit donc là d’une démarche centripète
 a établi un lien de confiance avec un praticien. consistant à aller au-devant de la demande par la mise
en mots et la reconnaissance de la souffrance, démarche
Est à considérer en urgence moyenne une personne qui : qui doit toujours s’effectuer dans le respect de ses
 a un équilibre émotionnel fragile ; propres limites et de ses propres compétences.
 envisage le suicide et dont l’intention est claire ; L’évaluation du potentiel suicidaire
 a envisagé un scénario suicidaire, mais dont l’exé- L’évaluation du potentiel suicidaire est basée sur la triple
cution est reportée ; évaluation du risque, de l’urgence et du danger (voir
 ne voit d’autre recours que le suicide pour cesser ci-dessus), et inclut l’évaluation du facteur précipitant,
de souffrir ; même si cet événement n’est souvent que la goutte
 a besoin d’aide et exprime directement ou indirec- qui fait déborder le vase, ou le dernier en date d’une
tement son désarroi. longue série de pertes affectives ou d’événements
traumatisants.
Est à considérer en urgence forte une personne qui : En ce qui concerne les échelles d’évaluation du risque
 est décidée ; sa planification est claire et le passage suicidaire, comme par exemple l’échelle d’intentionalité
à l’acte est prévu pour les jours qui viennent ; suicidaire de Beck [1], leur intérêt est indéniable en
 est coupée de ses émotions, elle rationalise sa recherche mais leur utilisation systématique en pratique
décision ou, au contraire, elle est très émotive, agitée clinique peut être un obstacle à l’établissement d’une
ou troublée ; relation de confiance si le remplissage de cette échelle
 se sent complètement immobilisée par la dépression (et l’obtention d’un score) devient l’unique enjeu de
ou, au contraire, se trouve dans un état de grande l’entretien.
agitation ; Hypothèse de crise et recherche d’une stratégie d’action
 dont la douleur et l’expression de la souffrance Une hypothèse de crise est formulée et la recherche
sont omniprésentes ou complètement tues ; d’une stratégie d’action suggérée à la personne sous la
 a un accès direct et immédiat à un moyen de se forme d’une entente pour les prochaines consultations.
suicider : médicaments, armes à feu, etc. ; Ces propositions peuvent être empreintes d’une cer-
 a le sentiment d’avoir tout fait et tout essayé ; taine directivité, surtout dans les situations où l’urgence
 est très isolée. suicidaire est élevée.

Les modalités d’intervention : de l’implication Variations dans les modalités de l’intervention


relationnelle à la décision de soins Selon le statut de l’intervenant
L’intervention comprend trois temps [23] : l’établissement Pour mettre en place un dispositif de prévention, il faut
d’un lien de confiance par l’implication relationnelle, aller là où sont les personnes en souffrance, et non
l’évaluation du potentiel suicidaire, et la décision et pas là où nous voudrions qu’elles soient. Cela revient à
l’action de soins. sortir d’une philosophie des systèmes soignants centrés
sur la demande, c’est-à-dire d’une réflexion centripète
L’intervention en trois temps (« venir à moi ») pour entrer dans une réflexion centrifuge
L’établissement d’un lien de confiance (« aller à eux »).
L’établissement d’un lien de confiance entre l’intervenant Il s’agit donc de repérer les différents cercles concen-
et la personne en crise suicidaire repose essentiel- triques qui gravitent autour de la personne qui va mal.
lement sur les compétences individuelles de chaque En ce qui concerne les adolescents, le premier cercle
intervenant. La capacité d’accueil et d’ouverture à l’autre, est constitué par les personnes en contact, à savoir la
la capacité d’empathie à l’égard de la personne suicidaire, famille, les pairs, les adultes de l’école et des lieux de
la capacité de se lier à une personne agressive plutôt que formation, le monde des loisirs.
de réagir d’une manière défensive, la capacité de mettre Si l’on prend l’exemple de l’école, il est évident que
en mots ce que vivent des personnes désespérées et tous les adultes de la communauté scolaire, quelles
silencieuses, la capacité d’accepter le comportement que soient leurs fonctions (enseignant, CPE, personnel
suicidaire sans cautionner le geste, bref la capacité de administratif, assistante sociale), sont des « capteurs de
s’impliquer relationnellement au sens de « se mettre souffrance » potentiels. Cela implique que chacun d’entre

adsp n° 45 décembre 2003 29


La prévention du suicide

eux peut être « choisi » par l’élève en difficulté comme souffrance, passage de relais pour les uns ; évaluation
interlocuteur privilégié et qu’il ne doit pas rester sans du potentiel suicidaire, mise en place d’interventions
réaction : il est dans l’obligation d’accuser réception thérapeutiques, organisation d’un suivi pour les autres).
du message de souffrance. L’établissement de ce lien Il s’agit donc dans ce type de configuration relationnelle
de confiance initial repose sur la reconnaissance de la d’élaborer un programme en partenariat et de construire
souffrance de l’autre en communiquant son ressenti, un espace de coresponsabilité.
son souci de l’autre : « je me fais du souci pour toi ». Selon l’étape de la crise suicidaire
Il est toutefois fondamental que cet engagement rela- La crise suicidaire peut être modélisée sous la forme
tionnel tienne compte des limites et des compétences d’un cheminement tunnellaire marqué du sceau de
de chacun. l’ambivalence [23].
Il importe donc pour ces intervenants du premier cercle Plusieurs étapes ont été décrites :
de ne pas rester seuls et de pouvoir passer le relais  la recherche de stratégies ou de solutions à la
à un deuxième cercle constitué par les professionnels crise, « cela va se passer, je l’espère »,
soignants. Le passage de relais de la personne-ressource  l’apparition et le développement des idées de
non soignante vers le soignant ne doit pas être trop hâtif suicide, « si j’avais un accident, cela mettrait un terme
ou trop magique (« tu verras, il va régler le problème»), à tous mes problèmes », « je ne m’en remettrai jamais,
doit respecter le lien antérieur (personne-ressource il mieux vaut en finir » ;
est, personne-ressource il reste si besoin) et doit être  la rumination de l’idée suicidaire, « j’y pense tout
clairement formulé en aidant le jeune à comprendre la le temps » ;
démarche suggérée [20].  la cristallisation et la planification d’un scénario,
Pour tenter de typologiser les différentes modalités « je règle mon affaire, et après je me tue » ;
de passage de relais entre intervenants du premier  l’événement déclenchant et le passage à l’acte,
cercle et intervenants du deuxième cercle, trois confi- « la goutte d’eau qui fait déborder le vase ».
gurations relationnelles peuvent être évoquées [34] : Si, pour chaque étape, la reconnaissance de la souf-
l’exclusion, la subordination, la complémentarité ou france est la condition indispensable à l’établissement
coresponsabilité. d’une relation en légitimant l’autre comme sujet, il paraît
 La relation d’exclusion, correspondant à un refus également important, en phase de rumination suicidaire,
d’établir des relations entre les deux cercles, est excep- de tenter de reformuler de façon compréhensible ce qui
tionnelle ; elle peut toutefois se trouver en germe dans arrive à la personne, tant les erreurs cognitives sont
certaines démarches, visant par exemple à ouvrir dans importantes à ce stade. Enfin, l’évaluation du potentiel
les murs de l’école une consultation médicopsychologique suicidaire est nécessaire au cours de chaque étape, et
pour « répondre aux besoins des élèves en difficulté ». s’accompagne de la mise en place d’actions de plus
La confusion des cadres (éducatif et thérapeutique) est en plus directives jusqu’à l’hospitalisation quand le
alors maximale et ce type de démarche procède purement passage à l’acte se révèle imminent.
et simplement d’un fantasme de maîtrise.
 Dans la relation de subordination, le deuxième Conclusion
cercle est reconnu comme pôle de référence tant au Identifier la crise suicidaire et en évaluer la dangerosité
niveau théorique qu’au niveau pratique auprès des rendent possible l’action thérapeutique et donc la pré-
personnes en difficulté. Le risque est alors, dans une vention du passage à l’acte suicidaire. Cette évaluation
logique substitutive, de court-circuiter les compétences du potentiel suicidaire est triple : facteurs de risque
relationnelles du premier cercle, pourtant au contact, prédisposant à l’apparition du geste, facteurs d’urgence
et d’échouer dans la mise en place d’une relation de rendant compte de l’imminence du passage à l’acte et
soins. facteurs de danger. Les modalités d’intervention sont
 Dans la relation de complémentarité enfin, les deux étroitement dépendantes du statut de l’intervenant et
cercles collaborent du fait d’une spécificité mutuellement de l’étape de la crise suicidaire. Elles associent écoute
reconnue et de responsabilités propres en termes de et reconnaissance de la souffrance, reformulation, mais
mission (maintien et développement des liens existants, aussi des actions plus directives pouvant aboutir à
repérage des signes d’alerte, reconnaissance de la l’hospitalisation. H

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