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Traité de Sous la direction de

neurologie Jean-Marc Léger, Jean-Louis Mas

Accidents
vasculaires cérébraux
Thérapeutique
Coordinateurs : Jean-Louis Mas, Didier Leys
Collection Traité de Neurologie

Sous la direction de Julien Bogousslavsky, Jean-Marc Léger, Jean-Louis Mas

Affections démyélinisantes. Neuro-immunologie et clinique,


Andréas-J. Steck

Neurogénétique. Affections hérédo-dégénératives,


Alexis Brice, Daniel-F. Schorderet

Interprétation des troubles neurologiques,


Jean-Louis Mas, Jean-Marc Léger, Julien Bogousslavsky

Interprétation des examens complémentaires en neurologie,


Jean-Marc Léger

Pathologie médullaire,
Frédéric Dubas

Neuro-oncologie,
Jerzy Hildebrand

Neuro-infectiologie,
Christian Sindic

Démences,
Charles Duyckaerts, Florence Pasquier

Neuropathies périphériques. Polyneuropathies et mononeuropathies multiples (volumes 1 et 2),


Pierre Bouche, Jean-Marc Léger, Jean-MichelVallat

Migraine et céphalées,
Marie-Germaine Bousser,Anne Ducros, Hélène Massiou

Neuropathies périphériques. Les mononeuropathies (volume 3),


Pierre Bouche

Épilepsies,
Pierre Jallon

Sous la direction de Jean-Marc Léger, Jean-Louis Mas

Accidents vasculaires cérébraux,


Marie-Germaine Bousser, Jean-Louis Mas

Neurogénétique,
Christel Depienne, Cyril Goizet, Alexis Brice

Causes rares des maladies vasculaires cérébrales,


Sonia Alamowitch, KatayounVahedi, Emmanuel Touzé

Démences,
Bruno Dubois, Agnès Michon

Sclérose en plaques
Thibault Moreau, Renaud Du Pasquier

Accidents vasculaires cérébraux – Thérapeutique


Jean-Louis Mas, Didier Leys

II /
DOIN ÉDITEURS
Éditions John Libbey Eurotext
127, avenue de la République
92120 Montrouge
e-mail : contact@jle.com
http://www.jle.com

John Libbey Eurotext Limited


34 Anyard Road, Cobham
Surrey KT11 2LA
United Kingdom

© John Libbey Eurotext, Paris, 2018

ISBN 978-2-7040-1583-2
ISSN 1296-4409

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l’éditeur a donné mandat pour le représenter auprès des utilisateurs.

Liste des auteurs


]
Lamine Abdennour, Département d’anesthésie-réanimation, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Université
Pierre-et-Marie-Curie, Paris

Sonia Alamowitch, Université Pierre-et-Marie-Curie, Paris

Pierre Amarenco, Service de neurologie et Centre d’accueil et de traitement de l’attaque cérébrale, Hôpital
Bichat, Université Paris-Diderot, Sorbonne-Paris-Cité, Inserm LVTS 1148, Paris

Zahir Amoura, Service de médecine interne 2, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris

Achille Aouba, Service de médecine interne, CHU, Université Caen-Normandie, Caen

Caroline Arquizan, Département de neurologie, CHU, Montpellier ; Université Paris-Descartes, Paris ;


Inserm 894, Montpellier

Philippe Azouvi, Service de médecine physique et de réadaptation, Hôpital Raymond-Poincaré, Garches ;


Université de Versailles-Saint-Quentin

Mélanie Barbay, Service de neurologie et Laboratoire de neurosciences fonctionnelles (EA 4559), CHU
d’Amiens-Picardie ; Université Picardie Jules Verne, Amiens

Yannick Béjot, Unité de soins intensifs neurovasculaires et Unité de télé-AVC, CHU Dijon-Bourgogne, Dijon

Wagih Ben Hassen, Département de neuroradiologie, Centre hospitalier Sainte-Anne, Université Paris-
Descartes, Inserm U894, IMABRAIN, Paris

Valérie Biousse, Service d’ophtalmologie, neuro-ophtalmologie, Emory Eye Center, Emory University School
of Medicine, Atlanta, Georgia, États-Unis

Christelle Blanc-Labarre, Service de neurologie générale, vasculaire et dégénérative, Registre dijonnais des
AVC, CHU Dijon-Bourgogne, Dijon

Régis Bordet, Département de pharmacologie médicale, Faculté de médecine, Inserm U1171, Lille

Benjamin Bouamra, Unité de soins intensifs neurovasculaires, Département de neurologie, Réseau AVC
Franche-Comté, CHRU, Besançon

Marion Boulanger, Service de neurologie, CHU Caen Normandie, UNICAEN, Inserm U1237, Caen

Anne Boulin, Service de neuroradiologie diagnostique et thérapeutique, Hôpital Foch, Suresnes

Grégoire Boulouis, Département de radiologie pédiatrique, Hôpital Necker-Enfants-Malades, Paris ; Service


de neuroradiologie, Centre hospitalier Sainte-Anne, Université Paris-Descartes, Inserm U894, Paris

Hubert de Boysson, Service de médecine interne, CHU, Université Caen-Normandie, Caen

Serge Bracard, Service de neuroradiologie diagnostique et thérapeutique, CHRU, Université de Lorraine,


Inserm U947-IADI, Nancy

Damien Bresson, Service de neurochirurgie, CHU Henri-Mondor, Créteil

/V
Accidents vasculaires cérébraux – Thérapeutique

David Calvet, Service de neurologie, Centre hospitalier Sainte-Anne, Université Paris-Descartes, Département
hospitalo-universitaire (DHU) Neurovasc Sorbonne – Paris-Cité, Inserm U894, Paris

Catherine Cao, Département de neurochirurgie, CHU, Dijon

Hélène Cébula, Service de neurochirurgie, Hôpital de Hautepierre, CHRU, Strasbourg

Hugues Chabriat, Département de neurologie, Hôpital Lariboisière ; DHU NeuroVasc, Université Paris-7 Denis-
Diderot, Paris

Stéphane Chabrier, Service de médecine physique et de réadaptation pédiatrique, Centre national de référence
de l’AVC de l’enfant, CHU Saint-Étienne ; CIC1408 et Inserm U1090 Sainbiose, Saint-Étienne

James Charanton, Centre ressource francilien du traumatisme crânien, Pavillon Leriche, Paris

Gilles Chatellier, Unité d’épidémiologie et de recherche clinique, Hôpital européen Georges-Pompidou, CIC
Inserm 1418, Paris

Fleur Cohen Aubart, Service de médecine interne 2, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris

Stéphanie Condette-Auliac, Service de neuroradiologie diagnostique et thérapeutique, Hôpital Foch, Suresnes

Arturo Consoli, Service de neuroradiologie diagnostique et thérapeutique, Hôpital Foch, Suresnes

Charlotte Cordonnier, Service de neurologie et pathologie neurovasculaire, CHRU, Inserm U1171, Troubles
cognitifs dégénératifs et vasculaires, Lille

Oguzhan Coskun, Service de neuroradiologie diagnostique et thérapeutique, Hôpital Foch, Suresnes

Isabelle Crassard, Service de neurologie, Hôpital Lariboisière, Paris ; Agence régionale de santé, Paris

Sophie Crop, Service de médecine physique et de réadaptation, Hôpitaux universitaires Pitié-Salpêtrière –


Charles-Foix, Paris

Vincent Degos, Département d’anesthésie-réanimation, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Université Pierre-


et-Marie-Curie, Paris

Benoît Delpont, Unité de soins intensifs neurovasculaires ; Unité de télé-AVC, CHU Dijon-Bourgogne, Dijon

Christian Denier, Service de neurologie, Hôpital de Bicêtre, Faculté de médecine Paris-Sud, Le Kremin-Bicêtre ;
Université Paris-Saclay, Inserm U1195

Dominique Deplanque, Département de pharmacologie médicale, Faculté de médecine, Inserm U1171, Lille

Laurent Derex, Service de neurologie, Unité neurovasculaire, Hôpital neurologique Pierre-Wertheimer,


Hospices civils de Lyon, Bron

Geneviève Derumeaux, Services de cardiologie et physiologie, Hôpital Henri-Mondor, Inserm U955, IMRB,
DHU A-TVB, Créteil

Olivier Detante, Unité neurovasculaire, CHU Grenoble Alpes, Inserm U1216, GIN, Grenoble

Federico di Maria, Service de neuroradiologie diagnostique et thérapeutique, Hôpital Foch, Suresnes

Mickael Dinomais, Département de médecine physique et de réadaptation, Centre national de référence de


l’AVC de l’enfant, CHU, Centre Les Capucins, Université d’Angers, Faculté de santé, Angers

Chung-Hi Do, Département d’anesthésie-réanimation, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Université Pierre-


et-Marie-Curie, Paris

VI /
Liste des auteurs

Xavier Duval, Université Paris-7 – Denis-Diderot, Paris ; CIC Inserm 1425, Hôpital Bichat ; IAME UMR 1138

Frédéric Faugeras, Hôpital Henri-Mondor, UNV, UPEC, Créteil

José M. Ferro, Department of Neurosciences and Mental Health, Serviço de Neurologia, Centro Hospitalar
Lisboa Norte, and Instituto de Medicina Molecular, University of Lisbon, Lisbon, Portugal

Benoît Funalot, Département de génétique, Université Paris-Est-Créteil, Inserm U955, Institut Mondor
de recherche biomédicale, Créteil

Solène de Gaalon, Service de neurologie, CHU, Nantes

Damien Galanaud, Service de neuroradiologie, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris

Matthias Gawlitza, Service de neuroradiologie, Hôpital Maison-Blanche, Reims

Marie Girot, Clinique et service des urgences adultes, Pôle de l’urgence, CHRU, Lille

Maurice Giroud, Unité de soins intensifs neurovasculaires ; Unité de télé-AVC, CHU Dijon-Bourgogne, Dijon

Olivier Godefroy, Service de neurologie et Laboratoire de neurosciences fonctionnelles (EA 4559), CHU
d’Amiens-Picardie, Université Picardie Jules-Verne, Amiens

Évelyne Guégan-Massardier, Service de neurologie, Hôpital Charles-Nicolle, CHU, Rouen

Benoît Guillon, Service de neurologie, CHU, Nantes

Rabih Hage, Service d’ophtalmologie, Hôpital Pierre-Zobda-Quitman, Fort-de-France

Marie Hervieu-Bègue, Unité de soins intensifs neurovasculaires ; Unité de télé-AVC, CHU Dijon-Bourgogne,
Dijon

Hassan Hosseini, Hôpital Henri-Mondor, UNV, UPEC, Créteil

Emmanuel Houdart, Service de neuroradiologie interventionnelle, Hôpital Lariboisière, Paris

Vincent Jachiet, Service de médecine interne 2, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris

Alice Jacquens, Département d’anesthésie-réanimation, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Université Pierre-


et-Marie-Curie, Paris

Sandrine Jégard, Service de médecine physique et de réadaptation, Hôpitaux universitaires Pitié-Salpêtrière-


Charles-Foix, Paris

Isabelle Klein, Département d’imagerie diagnostique, Clinique Alleray-Labrouste, Paris

Manoëlle Kossorotoff, Service de neuropédiatrie, Centre national de référence de l’AVC de l’enfant, Hôpital
universitaire Necker-Enfants-Malades, Paris

Pierre Labauge, Service de neurologie, Hôpital Gui-de-Chauliac, Montpellier

Marc Antoine Labeyrie, Service de neuroradiologie interventionnelle, Hôpital Lariboisière, Paris

Catherine Lamy, Service de neurologie, Centre hospitalier Sainte-Anne, Paris ; Université Paris-Descartes, DHU
NeuroVasc Sorbonne-Paris-Cité, Inserm UMR S894, Paris

Vincent Larrue, Département de neurologie, Hôpital Pierre-Paul-Riquet, CHU, Inserm U1048, Toulouse

/ VII
Accidents vasculaires cérébraux – Thérapeutique

Philippa Lavallée, Service de neurologie et Centre d’accueil et de traitement de l’attaque cérébrale, Hôpital
Bichat, Paris ; Université Paris-Diderot, Sorbonne-Paris-Cité, Paris ; Inserm LVTS 1148, Paris

Jean-Paul Lejeune, Service de neurochirurgie, Hôpital Roger-Salengro, Lille ; Université de Lille, Inserm
UMR 1189, CHU de Lille

Didier Leys, Service de neurologie et pathologie neurovasculaire, Hôpital Roger-Salengro, Lille ; Université
de Lille, Inserm UMR 1171, CHU de Lille

Jacques Luauté, Service de MPR, Hôpital Henri Gabrielle, Lyon ; équipe IMPACT, Inserm U1028, CNRS UMR
5292, Centre de recherche en neuroscience de Lyon (CRNL), plateforme mouvement et handicap, Lyon

Benjamin Maïer, Service de neuroradiologie interventionnelle, Fondation ophtalmologique A.-de-Rothschild,


Paris

Jean-Louis Mas, Service de neurologie, Centre hospitalier Sainte-Anne, Paris ; Université Paris-Descartes, DHU
NeuroVasc Sorbonne Paris-Cité, Inserm UMR S894, Paris

Mikael Mazighi, Service de neuroradiologie, Fondation Rothschild, Paris ; Service de neurologie, Hôpital
Lariboisière, Paris ; Université Denis-Diderot, Paris ; Inserm U1148, Laboratory for Vascular Translational Science
(LVTS), Hôpital Bichat, Paris

Jean-François Meder, Département de neuroradiologie, Centre hospitalier Sainte-Anne, Université Paris-


Descartes, Inserm U894, IMABRAIN, Paris

Elisabeth Medeiros De Bustos, Unité de soins intensifs neurovasculaires, Département de neurologie, Réseau
AVC Franche-Comté, CHRU, Besançon

Patrick Mismetti, Pharmacologie clinique, Inserm U1059 Sainbiose, Université Jean-Monnet, CHU,
Saint-Étienne

Solène Moulin, Clinique neurologique, Unité neurovasculaire, CHRU, Strasbourg

Thierry Moulin, Unité de soins intensifs neurovasculaires, Département de neurologie, Réseau AVC
Franche-Comté, CHRU, Besançon

Charbel Mounayer, Service de neuroradiologie, CHU Dupuytren, Limoges

Klaus Mourier, Département de neurochirurgie, CHU, Dijon

Olivier Naggara, Département de radiologie pédiatrique, Hôpital Necker-Enfants-Malades, Paris ;


Département de neuroradiologie, Centre hospitalier Sainte-Anne, Université Paris-Descartes, Inserm U894,
IMABRAIN, Paris

Nathalie Nasr, Département de neurologie, Hôpital Pierre-Paul-Riquet, Toulouse ; Inserm U1048, CHU
de Toulouse

Jean-Philippe Neau, Service de neurologie, Unité neurovasculaire, CHU, Poitiers

Jean-Marc Olivot, Unité neurovasculaire, CHU Toulouse-Purpan, Toulouse

Élodie Ong, Unité neurovasculaire, Service de neurologie, Hôpital neurologique Pierre-Wertheimer, Hospices
civils de Lyon, Bron

Catherine Oppenheim, Service de neuroradiologie, Centre hospitalier Sainte-Anne, Université Paris-Descartes,


Inserm U894, Paris

VIII /
Liste des auteurs

Guy-Victor Osseby, Unité de soins intensifs neurovasculaires ; Unité de télé-AVC, CHU Dijon-Bourgogne, Dijon

Paola Palazzo, Unité neurovasculaire, Service de neurologie, CHU, Poitiers

Jérémie Papassin, Unité neurovasculaire, Inserm U1216, CHU Grenoble Alpes, GIN, Grenoble

Thomas Papo, Service de médecine interne, Hôpital Bichat, Université Paris-Diderot, Paris

Jean-Luc Pasquié, Département de cardiologie, CHU, PhyMedExp Université Montpellier, Inserm, CNRS, Montpellier

Laurent Pierot, Service de neuroradiologie, Hôpital Maison-Blanche, Reims

Fredérique Poncet, GRC-UPMC no 18 Handicap Cognitif et Réadaptation, Hôpitaux universitaires Pitié-


Salpêtrière-Charles-Foix, Paris

Pascale Pradat-Diehl, Service de médecine physique et de réadaptation, GRC-UPMC no 18 Handicap Cognitif


et Réadaptation, Hôpitaux universitaires Pitié-Salpêtrière-Charles-Foix, Paris

François Proust, Service de neurochirurgie, Hôpital de Hautepierre, CHRU, Strasbourg

Louis Puybasset, Département d’anesthésie-réanimation, Université Pierre-et-Marie-Curie, Groupe hospitalier


Pitié-Salpêtrière, Paris

Victorine Quintaine, Service de médecine physique et de réadaptation, Groupement hospitalier Saint-Louis


– Lariboisière – Fernand-Widal, Université Paris-Diderot, UMR 8257 Paris-Descartes, Paris

Georges Rodesch, Service de neuroradiologie diagnostique et thérapeutique, Hôpital Foch, Suresnes

Christine Rodriguez-Régent, Département de neuroradiologie, Centre hospitalier Sainte-Anne, Université


Paris-Descartes, Inserm U894, IMABRAIN, Paris

Charlotte Rosso, Urgences cérébrovasculaires, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris

Aymeric Rouchaud, Service de neuroradiologie, CHU Dupuytren, Limoges, France

Martine Roussel, Service de neurologie et Laboratoire de neurosciences fonctionnelles (EA 4559), CHU
d’Amiens-Picardie et Université Picardie – Jules-Verne, Amiens

Pierre Seners, Service de neurologie, Centre hospitalier Sainte-Anne, Inserm U894, Paris

Tarek Sharshar, Neuroréanimation, Centre hospitalier Sainte-Anne, Université Paris-Descartes, Paris

Igor Sibon, Unité neurovasculaire, CHU, Bordeaux

Stanislas Smajda, Unité de neuroradiologie interventionnelle pédiatrique, Service de neuroradiologie inter-


ventionnelle, Fondation ophtalmologique A.-de-Rothschild, Paris ; Service de neuroradiologie diagnostique et
thérapeutique, Hôpital Foch, Suresnes

Sébastien Soize, Service de neuroradiologie, Hôpital Maison-Blanche, Reims

Julien Ternacle, Services de cardiologie et physiologie, Hôpital Henri-Mondor, Inserm U955, IMRB, DHU
A-TVB, Créteil

Serge Timsit, Unité neurovasculaire, Service de neurologie, CHRU, Brest

Marie Tisserand, Service de neuroradiologie diagnostique et thérapeutique, Hôpital Foch, Suresnes

Romain Tortuyaux, Service de neurologie et pathologie neurovasculaire, CHRU, Inserm U1171, Troubles
cognitifs dégénératifs et vasculaires, Lille

/ IX
Accidents vasculaires cérébraux – Thérapeutique

Thomas Tourdias, Service de neuro-imagerie diagnostique et thérapeutique, Neurocentre Magendie, CHU,


Inserm U1215, Bordeaux

Emmanuel Touzé, Unité neurovasculaire, Service de neurologie, Université Normandie, UNICAEN, Inserm
U1237, Caen

Denis Trystram, Département de neuroradiologie, Centre hospitalier Sainte-Anne, Université Paris-Descartes,


Inserm U894, IMABRAIN, Paris

Guillaume Turc, Service de neurologie, Hôpital Sainte-Anne, Paris ; Université Paris-Descartes, DHU Neuro-
Vasc Sorbonne Paris-Cité, Inserm UMR S894, Paris

Benoît Vivien, Service d’anesthésie-réanimation-Samu, Hôpital universitaire Necker-Enfants-malades, Samu


de Paris, Paris

Jean-Jacques Weiss, Centre ressource francilien du traumatisme crânien, Pavillon Leriche, Paris

Éric Wiel, Clinique et service des urgences adultes, Pôle de l’urgence, CHRU, Samu du Nord, Lille

France Woimant, Service de neurologie, Hôpital Lariboisière, Paris ; Agence régionale de santé, Paris

Alain Yelnik, Service de médecine physique et de réadaptation, Groupe hospitalier Saint-Louis – Lariboisière
– Fernand-Widal, Université Paris-Diderot, UMR 8257, Paris

X/

Préface
]

C
e livre, consacré entièrement à la thérapeutique des accidents vasculaires cérébraux
(AVC) et de leurs causes, a été rédigé sous la direction de deux éminents neurologues
vasculaires français, les Professeurs Jean-Louis Mas et Didier Leys. Il démontre s’il en
était besoin, que le nihilisme n’est plus acceptable dans la prise en charge des AVC et
décrit comment les stratégies thérapeutiques de phase aiguë améliorent le devenir des
patients en termes de mortalité et de handicap résiduel, et comment les mesures préventives
permettent de réduire l’incidence des AVC. Ces derniers restent néanmoins très fréquents, en raison
du vieillissement des populations et de l’augmentation du nombre des personnes âgées, qui sont
les plus touchées. En phase aiguë, il ne faut pas perdre de vue que la base de la prise en charge
est l’unité neurovasculaire qui, à elle seule, réduit la mortalité et augmente la proportion de patients
vivant à domicile sans dépendance un an après l’AVC, tant dans les infarctus cérébraux que dans
les hémorragies cérébrales. Cette prise en charge rapide en unité neurovasculaire est aussi le meil-
leur garant d’un accès rapide à l’arsenal thérapeutique disponible dans les infarctus cérébraux, avec
la thrombolyse, la thrombectomie, les antithrombotiques et l’hémicrâniectomie dans les infarctus
étendus. La thrombectomie a été un progrès majeur de ces dernières années amenant à réorganiser
la filière de prise en charge des patients. Les études récentes démontrent que certains patients,
sélectionnés sur la base de critères clinico-radiologiques, peuvent encore tirer bénéfice de techni-
ques de reperfusion au-delà de 6 h, nous obligeant à les prendre en charge comme des urgences
jusqu’à 24 h. Dans les hémorragies, l’unité neurovasculaire apporte le même bénéfice et permet
d’entreprendre au plus vite les mesures de correction d’un éventuel trouble de coagulation et de
contrôle de la pression artérielle, tout en identifiant précocement les rares malades relevant de la
chirurgie. La prévention a aussi fait des progrès importants avec un meilleur contrôle des facteurs
de risque vasculaire, de nouvelles stratégies antithrombotiques et le développement des techniques
endovasculaires. La prise en charge urgente des accidents ischémiques transitoires, qui sont le
meilleur signe avant-coureur d’un infarctus cérébral, est un exemple de l’efficacité des mesures de
prévention secondaire.
Cet ouvrage est un guide précieux pour tous les praticiens impliqués dans la prise en charge des
patients présentant un AVC, car il met en lumière comment prendre au mieux les décisions face
à une situation clinique donnée, que ce soit en phase aiguë ou en prévention, y compris dans des
sous-groupes particuliers de patients ou dans des pathologies rares.

Valeria CASO, MD, PhD, FESO


Présidente de l’European Stroke Organisation

/ XI

Sommaire
]
Liste des auteurs V

Préface XI

Partie 1 ] Organisation de la prise en charge

Chapitre 1/ Filières de prise en charge


France Woimant, Isabelle Crassard 3

Chapitre 2/ Prise en charge préhospitalière et admission 15


Guillaume Turc, Marie Girot, Benoît Vivien, Éric Wiel

Chapitre 3/ Unités neurovasculaires 31


Frédéric Faugeras, Paola Palazzo, Hassan Hosseini, Jean-Philippe Neau,
Serge Timsit

Chapitre 4/ Télémédecine et accident vasculaire cérébral 43


Marie Hervieu-Bègue, Elisabeth Medeiros De Bustos, Benjamin Bouamra,
Benoît Delpont, Guy-Victor Osseby, Maurice Giroud, Yannick Béjot,
Thierry Moulin

Partie 2 ] Phase aiguë

Chapitre 5/ Physiopathologie de l’ischémie cérébrale et cibles thérapeutiques 53


Dominique Deplanque, Régis Bordet

Chapitre 6/ Imagerie de l’infarctus cérébral aigu 65


Thomas Tourdias, Grégoire Boulouis, Catherine Oppenheim

Chapitre 7/ Imagerie de l’hémorragie cérébrale 75


Grégoire Boulouis, Thomas Tourdias, Catherine Oppenheim

Chapitre 8/ Thrombolyse intraveineuse 87


Charlotte Rosso, Igor Sibon, Jean-Marc Olivot

Chapitre 9/ Thrombectomie mécanique 111


Mikael Mazighi, Serge Bracard

Chapitre 10/ Pression artérielle, glycémie et constantes biologiques 119


Pierre Seners, Benjamin Maïer

/ XIII
Accidents vasculaires cérébraux – Thérapeutique

Chapitre 11/ Infarctus étendus du territoire de l’artère cérébrale moyenne 131


Didier Leys, Jean-Paul Lejeune

Chapitre 12/ Traitement médical des hémorragies cérébrales 143


Romain Tortuyaux, Charlotte Cordonnier

Chapitre 13/ Traitement chirurgical des hémorragies cérébrales 153


Hélène Cébula, Guillaume Turc, François Proust

Chapitre 14/ Traitement médical des hémorragies sous-arachnoïdiennes 165


Alice Jacquens, Lamine Abdennour, Chung-Hi Do,
Louis Puybasset, Tarek Sharshar, Vincent Degos

Chapitre 15/ Traitement des anévrismes artériels intracrâniens rompus 181


Christine Rodriguez-Régent, Catherine Cao, Wagih Ben Hassen,
Grégoire Boulouis, Denis Trystram, Jean-François Meder, Klaus Mourier,
Olivier Naggara

Chapitre 16/ Traitement des thromboses veineuses cérébrales 195


Isabelle Crassard, José M. Ferro

Chapitre 17/ Complications neurologiques et générales à la phase aiguë 209


Didier Leys, Solène Moulin

Chapitre 18/ Lecture critique des essais thérapeutiques de phase aiguë


et de prévention secondaire 223
Marion Boulanger, David Calvet, Gilles Chatellier, Emmanuel Touzé

Partie 3 ] Prévention

Chapitre 19/ Facteurs de risque vasculaire modifiables 247


Yannick Béjot, Christelle Blanc-Labarre, Benoît Delpont, Maurice Giroud

Chapitre 20/ Pharmacologie des antithrombotiques 269


Patrick Mismetti

Chapitre 21/ Traitements antiplaquettaires 285


Jean-Louis Mas, Didier Leys

Chapitre 22/ Sténoses carotides et vertébrales extracrâniennes 299


Jean-Louis Mas, Guillaume Turc, David Calvet

Chapitre 23/ Athérosclérose intracrânienne 317


Mikael Mazighi, Nathalie Nasr, Isabelle Klein, Vincent Larrue

Chapitre 24/ Maladies des petites artères cérébrales 327


Hugues Chabriat

Chapitre 25/ Fibrillation atriale 341


Caroline Arquizan, Jean-Luc Pasquié, Jean-Louis Mas

Chapitre 26/ Cardiopathies emboligènes (hors fibrillation atriale) 361


Laurent Derex, Geneviève Derumeaux, Xavier Duval, Solène de Gaalon,
Benoît Guillon, Mikael Mazighi, Élodie Ong, Julien Ternacle,
sous la coordination de Jean-Louis Mas

XIV /
Sommaire

Chapitre 27/ Prise en charge des anévrismes artériels cérébraux non rompus 383
Laurent Pierot, Matthias Gawlitza, Sébastien Soize

Chapitre 28/ Malformations artérioveineuses cérébrales 395


Aymeric Rouchaud, Damien Bresson, Charbel Mounayer, Mikael Mazighi

Chapitre 29/ Cavernomes et anomalies veineuses de développement 413


Christian Denier, Pierre Labauge

Chapitre 30/ Fistules artérioveineuses durales intracrâniennes 427


Emmanuel Houdart, Marc Antoine Labeyrie

Chapitre 31/ Causes rares 439


Sonia Alamowitch, Zahir Amoura, Achille Aouba, Marion Boulanger,
Hubert de Boysson, David Calvet, Fleur Cohen Aubart, Benoît Funalot,
Damien Galanaud, Vincent Jachiet, Thomas Papo, sous la coordination
de Emmanuel Touzé

Chapitre 32/ Prise en charge des accidents ischémiques transitoires 459


Philippa Lavallée, Pierre Amarenco

Partie 4 ] Aspects particuliers

Chapitre 33/ Accidents vasculaires cérébraux chez la femme 475


Catherine Lamy, Évelyne Guégan-Massardier, Jean-Louis Mas

Chapitre 34/ Infarctus cérébral de l’enfant 495


Manoëlle Kossorotoff, Mickael Dinomais, Stéphane Chabrier

Chapitre 35/ Pathologies vasculaires malformatives intracrâniennes de l’enfant 511


Stanislas Smajda, Georges Rodesch

Chapitre 36/ Malformations vasculaires médullaires 531


Georges Rodesch, Arturo Consoli, Stanislas Smajda, Federico di Maria,
Oguzhan Coskun, Anne Boulin, Stéphanie Condette-Auliac, Marie Tisserand

Chapitre 37/ Ischémie oculaire 551


Rabih Hage, Valérie Biousse

Partie 5 ] Après l’AVC

Chapitre 38/ Rééducation de la motricité après un AVC récent 567


Victorine Quintaine, Alain Yelnik

Chapitre 39/ Rééducation du langage et de l’héminégligence spatiale 581


Christian Denier, Jacques Luauté, Philippe Azouvi

Chapitre 40/ Troubles cognitifs et dépressifs 597


Olivier Godefroy, Martine Roussel, Mélanie Barbay

/ XV
Accidents vasculaires cérébraux – Thérapeutique

Chapitre 41/ Crises épileptiques et épilepsie 609


Catherine Lamy

Chapitre 42/ Thérapie cellulaire 621


Olivier Detante, Jérémie Papassin

Chapitre 43/ Vie quotidienne après un accident vasculaire cérébral 633


Pascale Pradat-Diehl, Sophie Crop, Frédérique Poncet, Sandrine Jégard,
Jean-Jacques Weiss, James Charanton

XVI /

1

En raison de leur fréquence, de leur gravité et de leur coût, les accidents vasculaires cérébraux
(AVC) constituent un des problèmes de santé les plus préoccupants actuellement et pour les
prochaines décennies. L’organisation de leur parcours de santé est un véritable challenge qui ne
se conçoit que dans le cadre d’une filière coordonnée et animée intégrant prévention, soins
hospitaliers, retour et maintien au domicile. Il s’agit d’assurer la prise en charge d’une pathologie
à la fois extrêmement urgente et chronique, et qui touche tous les âges ; en effet, si l’âge moyen
est de 73 ans, l’AVC n’épargne pas les enfants. Aussi, la notion de soins intégrés au sein de
réseaux coordonnées sanitaires et sociaux se développe dans de nombreux pays, en France où
cette notion de parcours de santé est décrite dans le cadre du plan AVC 2010-2014, mais aussi,
et cette liste n’est pas exhaustive, aux Pays-Bas [1], en Allemagne [2], aux États-Unis (Caroline
du Nord [3] et Michigan [4]) ou au Canada [5].

L’AVC : une pathologie fréquente dont le nombre


de patients à prendre en charge ne cesse d’augmenter
En 2014, 141 652 personnes domiciliées en France ont fait l’objet d’au moins une hospitalisation
complète pour AVC (110 438) ou AIT (32 632). Entre 2008 et 2014, le nombre de patients
hospitalisés en France pour AVC ou AIT a augmenté de 13,7 % [6]. L’augmentation la plus
importante concerne les infarctus cérébraux, et en particulier chez les moins de 65 ans pour
lesquels les taux d’hospitalisation ont augmenté de 14,3 % durant la même période. L’augmen-
tation de l’incidence des accidents ischémiques chez les adultes jeunes a également été rapportée
dans le nord du Kentucky [7], au Danemark [8] et en Suède [9].

D’après les enquêtes déclaratives Handicap-Santé-Ménages (HSM) et Handicap-Santé-Institution


(HSI) 2008-2009, la prévalence de l’AVC en France peut être estimée à 1,2 % de la population
(1,3 % chez l’homme et 1,2 % chez la femme), 0,8 % gardant des séquelles. Le nombre de
personnes en France ayant été victimes d’un AVC était alors estimé à 771 000 [10].

/3
Partie 1 – Organisation de la prise en charge

L’AVC : une pathologie urgente dont l’organisation


des soins à la phase aiguë influence grandement
le devenir des patients
L’admission des patients en unités neurovasculaires (UNV) doit être réalisée très rapidement,
puisque l’efficacité des traitements thrombolytiques et des techniques de revascularisation méca-
nique diminue avec le temps. La prise en charge en urgence des patients victimes d’AVC (infarctus
ou hémorragie) se justifie également par la nécessité de surveiller intensivement pendant les
premières heures les constantes hémodynamiques et l’évolution neurologique, 30 % des AVC
s’aggravent au cours des toutes premières heures, et seule une intervention rapide peut limiter
l’extension des lésions. La prévention des complications générales doit également être débutée
précocement. Une autre urgence est constituée par l’accident ischémique transitoire, dont, par
définition, les symptômes ont régressé lorsque le malade est examiné. Il s’agit d’une urgence de
prévention de récidives, certaines causes relevant d’un traitement urgent : endartérectomie voire
angioplastie carotidienne en cas de sténose carotide serrée, anticoagulants en cas d’embolie
d’origine cardiaque, antiplaquettaires en cas d’accident de cause artérielle (athérome, maladie
des petites artères). Dans les études, le risque de récidives le plus bas est observé lorsque le
traitement immédiat est réalisé dans une unité neurovasculaire [11].

Réduction de la mortalité grâce à la structuration


de l’ensemble de la filière de prise en charge
associée aux progrès thérapeutiques
Entre 2008 et 2013, le taux de mortalité par AVC a diminué de 13,1 % (31 000 décès par AVC
comptabilisés en 2013). Cette diminution concerne les deux sexes et toutes les tranches d’âge
sauf les femmes de 45 à 64 ans et les personnes de 85 ans et plus [12]. Toutefois, l’AVC demeure
la première cause de décès chez la femme, devant le cancer du sein, et la troisième chez les
hommes, derrière le cancer du poumon et les causes externes (accidents de transports, suicides)
[13]. D’importantes disparités régionales étaient observées en 2013, avec des taux élevés de
décès consécutifs à des AVC dans les régions ultramarines, les Hauts-de-France et la Bretagne,
et des taux bas en Île-de-France [14]. Celles-ci peuvent s’expliquer non seulement par des varia-
tions d’incidence des AVC, et de leur gravité, mais aussi par l’offre de soins et la qualité de la
prise en charge.

L’AVC : une pathologie sévère nécessitant


d’organiser la prise en charge des survivants
Deux tiers des personnes ayant été victimes d’AVC gardent des séquelles qui, une fois sur deux,
ne leur permettent pas de réaliser une activité de la vie courante, comme se laver, manger ou
s’habiller [10]. Les enquêtes HSM et HSI permettent de comparer les populations vivant en
France et présentant ou non un antécédent d’AVC ; le score de Rankin est supérieur à 2 chez
34,4 % des personnes ayant un antécédent d’AVC contre 3,9 % des personnes sans antécédent
d’AVC [15]. Ces enquêtes montrent également que parmi les personnes lourdement dépendantes,
avec un Rankin à 5, presque 25 % ont un antécédent d’AVC. Quant aux troubles cognitifs post-
AVC, ils sont observés chez environ 50 % des patients, et leur présence compromet l’autonomie

4/
Filières de prise en charge

fonctionnelle et le maintien au domicile. Ces quelques chiffres montrent la sévérité de l’AVC qui
reste la première cause de handicap acquis de l’adulte.

L’AVC est une pathologie coûteuse


Enfin, compte tenu du handicap chronique qu’il occasionne, l’AVC est actuellement une des
maladies les plus coûteuses. Le coût moyen pour les cas incidents est estimé à 16 686 e par
patient durant la première année. Celui des cas prévalents reste important, estimé à 8 099 e
par patient, ce coût variant avec l’importance des séquelles et du handicap [16].

Toutes les recommandations concernant la prise en charge des AVC publiées en France [17, 18],
en Europe [19] et aux États-Unis [20-22] rappellent qu’une amélioration du pronostic des AVC est
possible à condition que les soins soient organisés dans une filière spécialisée et structurée depuis
le lieu de survenue de l’accident jusqu’au retour au domicile. Cela implique d’une part la création
d’unités neurovasculaires et d’autre part l’organisation de toute la filière d’amont et d’aval. Le
concept d’UNV est apparu dans les années 1970, l’hypothèse étant qu’une prise en charge spéci-
fique en UNV pourrait améliorer le pronostic des patients victimes d’AVC, non seulement en
diminuant la mortalité, mais aussi en réduisant le handicap et le risque d’institutionnalisation. En
France, le plan d’actions national AVC (2010-2014) a encouragé et renforcé l’ensemble du parcours
depuis la prévention, la prise en charge à la phase aiguë et le retour au domicile [23]. Grâce à ce
plan, les Agences régionales de santé se sont mobilisées en lien avec les professionnels et les
patients pour créer les filières de soins et améliorer la coordination entre les acteurs.

Un parcours de santé des patients


qui débute par la prévention
La prévention reste la meilleure stratégie pour réduire l’incidence et les conséquences des AVC.
Le dépistage et le traitement des facteurs de risque sont les principaux éléments de cette pré-
vention de l’AVC et de l’ensemble des maladies vasculaires (maladie coronarienne, artériopathie
oblitérante des membres inférieurs, insuffisance rénale, etc.). Les actions de prévention concer-
nent tous les âges, depuis les enfants (actions dans les écoles) jusqu’aux personnes âgées et
doivent être multiculturelles pour s’adapter à tous. Les actions ciblées de prévention de l’AVC
peuvent être aidées par des actions d’éducation thérapeutique menées si possible en ambulatoire
(par exemple : sur l’hypertension artérielle, principal facteur de risque de l’AVC) ; ces actions
sont d’autant plus aisées à mettre en place, que proposées à proximité du domicile du patient.

La prise en charge préhospitalière


Il est démontré que plus la prise en charge est précoce en UNV, meilleur sera le pronostic
fonctionnel. Cela concerne également les patients non thrombolysés et non thrombectomisés.
La mise en place de cette filière de soins en aigu est proche de celle de l’infarctus du myocarde.

/5
Partie 1 – Organisation de la prise en charge

Mais les délais sont encore plus courts, avec en outre un passage obligatoire en radiologie pour
réaliser une exploration du parenchyme cérébral et des vaisseaux (par scanner ou résonnance
magnétique). De plus, quelques caractéristiques de la pathologie neurovasculaire compliquent
cette prise en charge rapide : le caractère indolore de la plupart des AVC, les troubles cognitifs
et moteurs de l’AVC et l’âge des patients AVC, vivant souvent seuls, d’où l’importance des
campagnes médiatiques d’information du grand public et des professionnels de santé. Leur
objectif est de permettre de reconnaître immédiatement les symptômes de l’AVC, de prendre
conscience de l’urgence à instituer un traitement pour déclencher, sans attendre, l’appel du
centre 15. Celui-ci coordonne les modalités de transport (véhicule médicalisé ou non, hélicoptère)
et d’admission dans les délais les plus brefs vers une structure hospitalière à même de prendre
en charge le patient, c’est-à-dire une structure identifiée dans la filière de soins. La prise en
charge dans des ambulances ayant une équipe médicale spécialisée et disposant d’un scanner
embarqué permettant une thrombolyse préhospitalière [24] est encore à évaluer en France. Elle
permettrait également de sélectionner les patients éligibles à la thrombectomie nécessitant une
admission directe dans les centres appropriés. Cette organisation sera à adapter dans chaque
territoire de santé en fonction des structures présentes.

Le parcours hospitalier des AVC


À la phase aiguë, où chaque minute compte, l’organisation de la prise en charge doit se faire
dans la proximité au sein des UNV. Celles-ci coordonnent la filière de soins avec les autres
services hospitaliers dont ceux des urgences, de radiologie, biologie, réanimation, cardiologie,
médecine physique et réadaptation, gériatrie, sans oublier les soins palliatifs et les coordinations
hospitalières de prélèvement d’organes ; des procédures entre ces différents services et l’unité
neuro-vasculaire doivent être définies.

En France, le nombre d’UNV a augmenté ces dernières années de 77 en 2009 à quasiment 140
en 2017. Parmi ces UNV, presque 40 (appelées UNV de recours) sont situées dans des établis-
sements disposant de services de neurochirurgie et de neuroradiologie interventionnelle et peu-
vent conformément aux décrets ministériels réaliser les actes de thrombectomie (décret
no 2007-366 du 19 mars 2007 relatif aux conditions d’implantation applicables aux activités
interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie). Il n’est pas envisageable
d’adresser tous les AVC dans ces centres dits de recours. Aussi, des algorithmes doivent être
élaborés, prenant en compte les résultats des différentes études cliniques, pour préciser quels
patients vont directement vers un centre de recours, quels patients vont vers un centre de
proximité. Bien sûr, tous ces centres doivent être reliés par la télémédecine. De plus, les UNV
ne sont pas toujours situées à moins de 30 minutes du lieu de survenue de l’AVC (Figure 1).
Aussi, la prise en charge initiale des AVC doit pouvoir être réalisée dans des établissements
disposant de services d’urgences, de personnels formés à l’AVC au sein des services d’urgences
et de radiologie, d’un plateau de neuro-imagerie disponible en urgence 24 h/24 et 7 j/7 et d’outils
de télémédecine adaptés [25]. Dans ces établissements disposant de services d’urgences mais
n’ayant pas d’UNV, le traitement initial est décidé par l’urgentiste et le neurologue après une
visioconsultation et transfert de la neuro-imagerie. Une fois le traitement initié, le patient est
transféré en UNV de proximité ou de recours.

Le taux de patients admis en UNV qui a presque doublé entre 2009 et 2015 passant de 25,9 %
[26] à 50 % en 2015 [27]. Ce chiffre atteint 55 % si on prend en compte les patients très graves
admis en réanimation dans les hôpitaux disposant d’UNV. Presque un patient sur deux en France
n’a toujours pas accès à une UNV ; ce chiffre est bien inférieur à celui d’autres pays européens
comme l’Angleterre (96 % en 2016) [28], la Suède (87 % en 2009) [29], l’Écosse (80 % en 2014)
[30] ou l’Allemagne (60 % aux débuts des années 2010) [31]. De plus, d’importantes disparités

6/
Filières de prise en charge

régionales existent en France en rapport avec la densité de neurologues et les capacités en lits
dans les UNV (Figure 2) ; le ratio national est de 3,5 lits pour 100 000 habitants ; il est bas dans
les régions Pays-de-Loire (1,7), Bourgogne - Franche-Comté (1,9), Provence - Alpes - Côte-d’Azur
(2,0) et même égal à 0 en Guyane et à Mayotte. Il est élevé dans les Hauts-de-France (5,5) [27].

FIGURE 1 Temps d’accès aux UNV en France (Source Atlas Santé – Mise à jour 2016).

L’accès aux soins de suite et réadaptation (SSR) en milieu hospitalier après un AVC est très
variable en fonction des pays. Dans le travail de Lynch et al. portant sur 14 pays, l’accès à la
réadaptation en milieu hospitalier varie de 13 % en Suède à 57 % en Israël. Les taux sont de
14,1 % en Corée, 15,1 % en Pologne, 18,5 % en Irlande, 21,5 % aux États-Unis, 30,5 % en Aus-
tralie, 31,5 % en Nouvelle-Zélande, 32,8 % en Suisse, 34 % en France, 40,8 % en Allemagne,
44,3 % au Danemark, 52 % en Italie, 55 % au Canada (Ontario) [32]. Ces différences s’expliquent
en partie par les possibilités d’accès aux prises en charge soutenues à domicile (early supported
discharge) et aux programmes de réadaptation organisés en ville, très variables en fonction des
pays. De plus, les recommandations diffèrent en fonction des pays ; si la majorité recommande
que tous les patients avec un AVC modéré ou sévère puissent avoir accès à la réadaptation en
milieu hospitalier, d’autres ne le recommandent que pour les patients ne pouvant pas regagner
leur domicile.

Pour que la prise en charge en SSR des AVC soit la plus performante possible, il faut que les
patients puissent être accueillis sans délai important, dans des services inclus dans la filière AVC
et situés dans la mesure du possible à proximité de leur domicile ou de celui de leur entourage ;
ces services doivent avoir une parfaite connaissance des ressources médico-sociales et sociales
locales, et permettre un retour au domicile appuyé si nécessaire sur une hospitalisation de jour.

/7
Partie 1 – Organisation de la prise en charge

FIGURE 2 Taux de séjours AVC en filière UNV ou réanimation au sein d’établissements ayant
une UNV (Données PMSI – MCO 2015 – Diagnostics principaux I 61, I 63 et I 64).

En France, en 2015, 39 % des patients vivants à la fin de la prise en charge en aigu ont été
transférés en soins en soins de suite et de réadaptation : 16 % en SSR spécialisés pour les
affections du système nerveux, 9 % en SSR pour les affections de la personne âgée polypatho-
logique dépendante ou à risque de dépendance, 12 % en SSR polyvalents et 2 % dans d’autres
SSR spécialisés [33] ; le taux de patients transférés en SSR augmente avec la gravité de l’AVC
atteignant 88 % pour les AVC sévères. Des disparités régionales sont également observées pour
l’admission en SSR, avec des taux particulièrement faibles pour les résidents de Mayotte et de
la Guyane (6 et 12 %), contre 39 % à la Réunion et 49 % à la Guadeloupe. En métropole, les
taux les plus bas sont observés en Corse (33 %), Normandie (37 %), dans les Hauts-de-France
(37 %) et en Nouvelle-Aquitaine (38 %). Une admission initiale en UNV et un haut ratio de lits
de SSR neurologiques augmentent les chances d’être admis en SSR neurologiques [27].

8/
Filières de prise en charge

La prise en charge des AVC ne s’arrête pas à la sortie de l’hôpital, mais doit aussi prendre en compte
le retour et le maintien du patient au domicile ce qui amène à considérer la coordination ville-hôpital.
Le retour au domicile est un moment difficile pour le patient et son entourage, qui réalisent le
bouleversement qu’a entraîné l’AVC dans la vie quotidienne, dans la vie familiale et professionnelle.

De nombreux éléments vont conditionner le maintien au domicile des patients. Parmi eux :
■ le degré de handicap physique et cognitif ;
■ la survenue de complications ;
■ la participation de l’entourage ;
■ la formation des aidants ;
■ le soutien psychologique du patient et des différents intervenants.

Différents types de prise en charge


Prise en charge par des professionnels libéraux coordonnée
par le médecin traitant
Elle associe kinésithérapeutes et orthophonistes ayant une expérience dans le traitement des
affections neurologiques, infirmiers et services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) pour les
patients nécessitant des soins de toilette-nursing associés ou non à des soins infirmiers.

Hospitalisation de jour en SSR


La réinsertion au domicile et la poursuite de la rééducation peuvent être facilitée par une hos-
pitalisation de jour, que ce soit après le séjour en SSR ou en UNV. Elle permet une transition
entre l’hôpital conventionnel et le retour au domicile et une adaptation progressive du patient
à son handicap.

Équipes de soins au domicile coordonnées


par une équipe hospitalière
Une méta-analyse basée sur des données individuelles de 17 essais montre que les services per-
mettant une prise en charge précoce et coordonnée au domicile réduisent chez certains patients
AVC le risque de dépendance à long terme et d’institutionnalisation. Les résultats sont peu
concluants pour des services sans équipe pluridisciplinaire coordonnée [34]. Des expériences sont
menées en France dans ce domaine, par exemple une unité mobile d’évaluation et de suivi des
handicaps à Mulhouse, l’hospitalisation à domicile de réadaptation et de réinsertion en Île-de-
France. Le projet dominant de ces soins coordonnés de réadaptation au domicile est l’acquisition
ou l’amélioration de l’autonomie dans le milieu de vie habituel, en poursuivant la rééducation et
en assurant le transfert des acquis en situation de vie quotidienne. La coordination hospitalière
permet de mettre à disposition des patients, des professionnels de rééducation n’exerçant pas en
ville, tels les ergothérapeutes, les psychologues cliniciens ou neuropsychologues, ainsi que les assis-
tantes sociales ayant la pratique du handicap. De plus, elle permet de former les aidants, l’entourage
et le patient dans son lieu de vie. Il faut toutefois garder à l’esprit le risque potentiel d’une charge
psychologique excessive pour la famille et les soignants informels ou aidants.

/9
Partie 1 – Organisation de la prise en charge

Structures de soins de longue durée et les structures


médicosociales
Du fait de leur handicap, certains patients AVC ne pourront pas regagner leur domicile et doivent
être orientés vers des structures de soins de longue durée ou vers des établissements d’héber-
gement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), des maisons d’accueil spécialisées (MAS)
ou de foyers d’accueil médicalisés (FAM).

Nécessité d’un travail interdisciplinaire concerté


et coordonné entre sanitaire et médicosocial
pour le retour au domicile
Une coopération est donc nécessaire entre les professionnels de soins et d’accompagnement [35] :
■ professionnels de santé libéraux (médecin généraliste, neurologue, infirmier, kinésithéra-
peute, orthophoniste, ergothérapeute, psychologue, assistante sociale, etc.) ;
■ professionnels de santé des centres experts ;
■ aidants et entourage ;
■ professionnels des structures et services pour personnes handicapées : services d’accom-
pagnement médico-social pour adultes handicapés (SAMSAH), services d’accompagnement
à la vie sociale (SAVS), maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) ;
■ professionnels des structures et services pour les personnes âgées dont les maisons pour
l’autonomie et l’intégration des malades Alzheimer (MAIA), les centres locaux d’information
et de coordination (CLIC), les équipes médico-sociales de l’allocation personnalisée d’auto-
nomie (APA) ;
■ professionnels des organismes compétents dans la réorganisation du domicile ;
■ sans oublier les associations de patients, dont France AVC, qui ont un rôle important à
jouer dans l’aide à la réinsertion au domicile ou au niveau professionnel.

La prévention des récidives neurovasculaires et de la survenue d’autres événements vasculaires


est intégrée à ces dispositifs de suivi. La mise en place des filières AVC en France a permis
d’améliorer cette prévention. Une étude réalisée à partir des bases médico-administratives du
SNIIR-AM, durant le premier semestre 2008 montrait que seulement 75 % des patients victimes
d’infarctus cérébral achetaient un traitement antithrombotique [36]. En 2012, ce chiffre atteint
96 % [37]. En ce qui concerne les traitements antihypertenseurs, un mois après la sortie de
l’hôpital, ce sont 76 % des patients victimes d’infarctus cérébral qui ont au moins un rembour-
sement d’un médicament antihypertenseur, versus 59,4 % en 2008.

Les publications décrivant ce système intégré de soins post-AVC offrant à tout patient et à son
entourage (famille, aidants), des services d’évaluation, de suivi dans toutes ses composantes
sanitaires (médicales et non médicales) et sociale restent peu nombreuses [1, 5]. De plus, l’orga-
nisation des soins et leurs prises en charge financières varient beaucoup en fonction des pays.
En Angleterre, 49 % des patients victimes d’AVC quittent l’hôpital dans le cadre d’un programme
de rééducation avec une équipe de spécialistes incluant « Early support discharge » ou équipes
de rééducation multidisciplinaire [28].

10 /
Filières de prise en charge

Nouvelles organisations en France permettant


le maintien au domicile
Prado AVC
Ce programme d’accompagnement au retour à domicile pour les personnes atteintes d’AVC mis
en place par l’assurance maladie est en cours de déploiement. Ses objectifs sont de proposer à
la sortie de court séjour, une prise en charge en ville, coordonnée et pluridisciplinaire (médecin
traitant, spécialiste dont le neurologue, infirmière, kinésithérapeute, orthophoniste, aide à la
vie...) et un suivi médico-social.

Les équipes d’évaluation pour améliorer l’interface ville-hôpital


Les évaluations pluriprofessionnelles post-AVC hospitalières permettent de réaliser à distance
de l’accident une évaluation pluriprofessionnelle par une équipe spécialisée dans la pathologie
neurovasculaire et ce, en lien avec les professionnels libéraux. Les objectifs de cette évaluation
sont :
■ faire le point sur la maladie vasculaire, les facteurs de risque vasculaire et assurer la
meilleure prévention secondaire ;
■ réaliser un bilan physique et cognitif afin de définir un programme de suivi rééducatif
personnalisé ;
■ dépister les troubles de l’humeur (la dépression est très fréquente au décours de l’AVC) ;
■ déterminer les capacités de réinsertion sociale et professionnelle ;
■ apprécier la qualité de vie du patient, celle de l’entourage et voir si les aidants ont besoin
d’un soutien ;
■ proposer, si nécessaire, un programme d’éducation thérapeutique ;
■ informer sur les associations de patients.

Ces évaluations s’adressent donc à tous les patients, y compris ceux n’ayant pas ou peu de
séquelles afin de repérer des déficiences passées jusqu’alors inaperçues, mais pouvant être sources
de handicaps et d’une désadaptation professionnelle et/ou sociale.

Les équipes mobiles de soins de suite et réadaptation AVC réalisent des évaluations au domicile,
dans des situations où les difficultés rencontrées peuvent compromettre le maintien au domicile.
Elles sont composées de médecins, d’ergothérapeutes et d’assistantes sociales. Leurs missions
sont d’améliorer le maintien au domicile (évaluation des patients et des aidants), d’éviter des
hospitalisations inutiles ou de préparer si nécessaire les hospitalisations en prévoyant ensuite le
retour à domicile. Les évaluations sont réalisées en lien avec les professionnels libéraux et les
structures médico-sociales. Ces équipes interviennent également au sein des établissements
médico-sociaux.

/ 11
Partie 1 – Organisation de la prise en charge

L’organisation des parcours de soins des patients victimes d’AVC doit également tenir compte :
■ de l’âge du patient. Pour un enfant, le parcours de soins ne sera pas le même si l’AVC
survient avant la naissance, au cours de premiers jours de vie, chez un enfant ou chez un
adolescent. Le suivi de ces enfants lorsqu’ils deviennent adultes est également à organiser.
Pour les personnes âgées, on estime qu’en 2020, environ 30 % des personnes hospitalisées,
en France, pour AVC auront plus de 85 ans ; les parcours doivent donc s’organiser en lien
avec les filières gériatriques ;
■ de la sévérité des AVC. L’organisation de la prise en charge des accidents ischémiques
transitoires (AIT) est bien différente de celle des AVC sévères. La prise en charge des AIT
doit s’appuyer sur les structures neurovasculaires existantes où sont présents les experts et
le plateau technique. Les explorations cérébrales, vasculaires, cardiaques doivent être réa-
lisées très rapidement pour débuter immédiatement le traitement de prévention. Pour les
AVC sévères admis initialement en réanimation, peuvent se discuter des décisions de limi-
tation de soins, de prélèvement d’organes (l’AVC est la cause principale de décès « en mort
encéphalique »), d’admissions en services de soins palliatifs, en services de rééducation post-
réanimation, en unités de soins de longue durée, en hébergements permanents ou tempo-
raires en structures médicosociales : maison d’accueil spécialisé (MAS), foyer d’accueil médi-
calisé (FAM), en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).
La filière AVC doit donc inclure ces structures et assurer la formation de leurs personnels [38].

Les infirmières « coordinatrices » dans le parcours des AVC sont encore trop peu nombreuses
en France. Pourtant, leur rôle est primordial lors du retour au domicile des patients victimes
d’AVC. Leurs principales missions sont d’améliorer l’observance au traitement (médicamenteux
et de rééducation), d’apprendre aux patients et à leur entourage les symptômes évocateurs de
complications, qui lorsqu’elles surviennent, majorent encore le handicap. Ces infirmières appel-
lent les patients après leur retour au domicile et/ou participent à la consultation pluri-
professionnelles de suivi. Elles sont un lien entre les professionnels de ville et de l’hôpital [39].

En cohérence avec le plan AVC 2010-2014, les animateurs de filières AVC contribuent à construire
un parcours de santé de qualité pour les victimes d’AVC. Leurs principales missions sont de :
■ développer, animer et coordonner la filière AVC autour des UNV, afin d’assurer la conti-
nuité des soins, en améliorant les circuits hospitaliers et en organisant les liens avec la ville,
le secteur médico-social et les associations de patients ;
■ accroître la formation de l’ensemble des professionnels intervenant dans la filière ;
■ mener, sur chaque territoire, des actions d’information pour le grand public.

12 /
Filières de prise en charge

La prise en charge du patient atteint d’accident vasculaire cérébral ne se limite pas à l’hospita-
lisation en phase aiguë en unité neurovasculaire puis, si nécessaire, en service de soins de suite
et de réadaptation. C’est l’ensemble du parcours de santé du patient victime d’un AVC qu’il faut
organiser et planifier avec le malade, son entourage et de nombreux professionnels. Ce parcours
doit pouvoir s’organiser dans la proximité au mieux sur le territoire de santé. Structurer l’orga-
nisation territoriale de la prise en charge des AVC permet d’éviter des « ruptures » dans le
parcours de santé des personnes victimes d’AVC, ruptures qui se soldent trop souvent par une
hospitalisation en urgence dans un établissement peu adapté pour prendre en charge le problème.

L’augmentation du nombre de patients admis en UNV et la baisse de la létalité hospitalière ne


doivent cependant pas faire oublier que :
■ presque un patient sur deux en France n’était pas admis en UNV en 2015 ;
■ dans un contexte de vieillissement de la population, le nombre de patients victimes d’AVC
va continuer à augmenter ;
■ l’accès aux UNV et aux SSR neurologiques est très inégal en fonction des régions.

Les prises en charge coordonnées post-AVC offrant à tout patient et à son entourage (famille,
aidants), des services d’évaluation, de suivi dans toutes ses composantes sanitaires (médicales
et non médicales) et sociales se développent. De nouvelles organisations se mettent en place
au domicile ou en institution, dont l’enjeu est d’augmenter le nombre de patients admis dans
les filières post-AVC, en lien avec les professionnels libéraux, afin de réduire le handicap post-AVC
et d’améliorer la qualité de vie des patients et de leur entourage.

Sans oublier la prévention, qui reste la meilleure stratégie pour réduire le handicap lié aux AVC.

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Partie 1 – Organisation de la prise en charge

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14 /
2

En France, la prise en charge préhospitalière de patients pour suspicion d’accident vasculaire


cérébral (AVC) repose sur une régulation téléphonique médicale réalisée par le Samu-Centre 15,
permettant le déclenchement de la réponse la mieux adaptée à l’état du patient et son orien-
tation au sein d’une unité neurovasculaire (UNV). Les difficultés de cet exercice résident dans
la multiplicité des signes cliniques pouvant correspondre à un AVC et leur méconnaissance au
sein de la population générale [1, 2], la fréquence des diagnostics différentiels (stroke mimics)
[3], et la nécessité impérative de réduire au maximum les délais de prise en charge des patients
qui auront besoin d’un traitement de reperfusion (thrombolyse intraveineuse et/ou thrombec-
tomie mécanique) [4, 5]. En outre, la démonstration récente du bénéfice majeur de la throm-
bectomie chez des patients sélectionnés présentant un infarctus cérébral (IC) avec occlusion
artérielle proximale soulève les questions de l’évaluation préhospitalière de la probabilité d’une
occlusion proximale et de la stratégie d’orientation, vers l’UNV de proximité (drip and ship), ou
bien directement vers l’UNV de recours (mothership) [6, 7]. Enfin, l’anticipation de l’arrivée du
patient au sein de la structure hospitalière, préalablement prévenue par le médecin régulateur
du Samu, est un élément crucial pour la réduction du délai symptômes-reperfusion cérébrale [8].

Régulation téléphonique
Il est recommandé d’appeler le Samu-Centre 15 en cas de symptômes pouvant faire évoquer un
AVC, qui peuvent être identifiés par le patient ou ses proches en utilisant l’acronyme VITE
(« Visage paralysé, Inertie d’un membre, Trouble de la parole, En urgence appelez le 15 »), dérivé
de l’échelle anglo-saxonne FAST (« Face Arm Speech Time ») [9]. Cependant, une proportion
importante des suspicions d’AVC diagnostiquées à l’issue de la régulation correspond initialement
à un appel pour un autre motif. La prise d’appel est effectuée par un assistant de régulation
médicale qui doit considérer tout déficit neurologique brutal comme une urgence absolue et

/ 15
Partie 1 – Organisation de la prise en charge

recueillir l’heure précise de survenue des symptômes, ou à défaut la dernière heure à laquelle le
patient a été vu dans son état habituel [10]. La recherche des 5 signes d’alerte suivants, proposés
par l’American Stroke Association [11], peut être réalisée par téléphone auprès du patient lui-
même ou de ses proches :
■ faiblesse ou engourdissement de la face, du bras et/ou de la jambe ;
■ perte de la vision unilatérale ou bilatérale ;
■ troubles de la compréhension ou du langage ;
■ perte de l’équilibre ou instabilité, si associée à l’un des signes précédents ;
■ céphalée intense d’installation brutale.

La confirmation de la suspicion diagnostique est effectuée téléphoniquement par le médecin


régulateur, selon une procédure standardisée qui comporte fréquemment un questionnaire et/ou
une échelle dédiés [10]. De nombreuses échelles visant à identifier l’AVC en préhospitalier ont
été proposées, sans qu’aucune ne soit universellement employée. Les échelles les plus couram-
ment utilisées sont : FAST, LAPSS (Los Angeles Prehospital Stroke Scale), CPSS (Cincinnati Pre-
hospital Stroke Scale) et ROSIER (Recognition of Stroke in the Emergency Room) [10]. Lors de la
régulation téléphonique, le choix d’une échelle ayant une sensibilité élevée est souhaitable, les
conséquences de la méconnaissance d’une suspicion d’AVC avec une indication de traitement
de reperfusion étant vraisemblablement plus graves que celles d’adresser un patient avec un
stroke mimic en alerte AVC à l’UNV la plus proche. Une revue systématique avec méta-analyse
de la sensibilité et de la spécificité de ces échelles pour l’identification des AVC en milieu urbain
suggère que les échelles LAPSS, CPSS et FAST ont toutes une sensibilité supérieure à 75 % [12].
Ces trois échelles comportent une évaluation succincte de la symétrie du visage, et de la force
musculaire des membres supérieurs, qui peuvent être appréciés téléphoniquement par l’inter-
médiaire d’une personne se trouvant avec le patient (Tableau I). Les échelles CPSS et FAST
comportent en outre une évaluation de la parole [9, 13]. Les données publiées ne permettent
pas de déterminer formellement qu’une de ces échelles présente une meilleure sensibilité que
les autres, et aucune échelle ne présente une sensibilité satisfaisante pour la détection des AVC
vertébro-basilaires [10]. L’échelle LAPSS est celle ayant été validée sur le plus grand nombre de
patients et présentant possiblement la spécificité la plus élevée, de l’ordre d’au moins 90 % [14,
15], en raison de l’existence de critères d’exclusion stringents, comme un âge inférieur à 45 ans,
l’absence d’histoire clinique de crise épileptique, et le fait d’être capable de marcher avant l’AVC
(Tableau I). Bien qu’ils aient une valeur prédictive importante [10], ces critères sont discutables
car leur application stricte peut entraîner un retard diagnostique pour des patients qui bénéfi-
cieraient d’un traitement de reperfusion en cas d’IC [16-18].

Outre les éléments diagnostiques, le médecin régulateur va rechercher rapidement de poten-


tielles contre-indications à la thrombolyse intraveineuse (prise d’un traitement anticoagulant,
chirurgie récente...) et à la réalisation d’une IRM cérébrale (pacemaker) ou d’un angioscanner
(allergie aux produits de contraste iodés) [18]. Enfin, le médecin régulateur doit prendre en
compte le degré d’autonomie ou de dépendance du patient.

Déploiement d’une ambulance


et première évaluation clinique
Le médecin régulateur du Samu-Centre 15 va déclencher ensuite l’envoi d’un moyen de transport
sanitaire adapté à l’état de santé du patient. En présence de signes de gravité, tels qu’une détresse
circulatoire ou respiratoire, un coma, une perte de connaissance ou des convulsions, une équipe
médicale de Smur (unité mobile hospitalière – UMH) est dépêchée auprès du patient. Dans les
autres situations, un transport médicalisé n’est pas nécessaire, et le moyen de transport le plus

16 /
TABLEAU I ▼ Échelles préhospitalières d’identification des accidents vasculaires cérébraux.
FAST CPSS LAPSS

– Demander à la personne de sourire. Le – Visage : Critères de sélection Oui Non


visage paraît-il inhabituel ? Normal : Les deux côtés du visage bougent
– Demander à la personne de lever les de la même manière. – Âge > 45 ans — —
deux bras. Un des bras reste-t-il pendant ? Anormal : Un côté du visage ne bouge pas – Pas d’antécédent de crise d’épilepsie — —
du tout.
– Est-ce que la personne parle – Symptômes neurologiques apparus < 24 h — —
bizarrement ? Demandez-lui de répéter une – Bras : – Patient ambulatoire auparavant — —
phrase simple. Normal : les deux bras bougent de la même – Glycémie capillaire entre 0,6 et 4 g/L — —
manière, ou pas du tout.
Anormal : un bras chute par rapport
à l’autre. Évaluation clinique
Rechercher une asymétrie évidente, et noter pour chaque item l’évaluation
– Parole (dont phrase à répéter) de chaque côté :
Normal : la personne utilise des mots
corrects, sans trouble de la prononciation Normal Droit Gauche
(slurring).
Anormal : trouble de la prononciation, Visage (sourire, grimace) * * chute * chute
mots inappropriés, ou ne parle pas. Poigne (grip) * * faible * faible
* absente * absente
Faiblesse des bras * * dévie vers le bas * chute rapidement
* dévie vers le bas * chute rapidement

À partir de cet examen, est-ce que le patient a une faiblesse uniquement d’un seul côté
(et non des deux côtés) ? * Oui * Non

/ 17
Prise en charge préhospitalière et admission
Partie 1 – Organisation de la prise en charge

rapide sera privilégié (sapeurs-pompiers, secouristes associatifs ou ambulance privée, en fonction


des conditions locales). Sur les lieux de l’intervention, un premier bilan secouriste est effectué,
en laissant le patient en décubitus dorsal strict. La pression artérielle, la fréquence cardiaque, la
saturation pulsée en oxygène (SpO2) et la glycémie capillaire sont recueillies, tandis qu’un inter-
rogatoire rapide associé à une évaluation clinique simple sont réalisés. L’existence de troubles
de la vigilance est évaluée par le score de Glasgow, en tenant compte d’une éventuelle aphasie.
En l’absence de signes de détresse vitale ou de trouble important de la vigilance, l’évaluation de
l’état clinique du patient doit être brève. Elle peut être aidée par l’utilisation d’une échelle simple
(FAST, LAPSS...) et par conférence téléphonique avec le médecin régulateur, voire avec le neu-
rologue de l’UNV (mise en conférence précoce à 3). La réalisation du score National Institutes
of Health Stroke Scale (NIHSS) est chronophage et peu adaptée à la prise en charge préhospi-
talière [19, 20]. Sur le plan thérapeutique, l’élévation de la pression artérielle, fréquente en cas
d’AVC, doit être respectée, sauf en cas de valeurs supérieures à 220/120 mmHg ou d’affection
justifiant un traitement antihypertenseur immédiat (décompensation cardiaque aiguë, dissection
aortique, encéphalopathie hypertensive) [11, 21]. Toute hypoglycémie doit être corrigée en pré-
hospitalier [10, 11]. En l’absence de contre-indication, une oxygénothérapie sera initiée pour
maintenir une SpO2 supérieure ou égale à 94 % [10, 22]. Aucun traitement antithrombotique
probabiliste ne doit être administré en préhospitalier devant une suspicion d’AVC, la seule éva-
luation clinique ne permettant pas de distinguer de manière fiable ischémie et hémorragie céré-
brales [23]. Le patient sera transporté en décubitus dorsal strict, sauf si la tolérance respiratoire
de cette position est médiocre, ou en cas de vomissements, pour lesquels le décubitus latéral
sera privilégié [10]. Tout au long du transport, une surveillance des paramètres vitaux sera effec-
tuée, avec contact si besoin du médecin régulateur. Une fiche standardisée de recueil des infor-
mations (ou un dossier médical en cas d’intervention d’une équipe de Smur), sera réalisée,
comportant notamment les principaux antécédents, les traitements en cours et l’heure de début
des symptômes.

Dans le cas particulier d’une prise en charge médicalisée, une voie veineuse périphérique est
posée en privilégiant le sérum salé isotonique [11]. Un soluté glucosé ne sera utilisé qu’en cas
d’hypoglycémie ou de décompensation cardiaque. Un électrocardiogramme sera systématique-
ment réalisé [10]. Des prélèvements sanguins comportant notamment hémogramme, bilan
d’hémostase, créatininémie, et ionogramme sont réalisés par certaines équipes, mais la compa-
tibilité des tubes avec le laboratoire du service d’accueil n’est pas constante.

Parallèlement à l’évaluation clinique sur le lieu d’intervention, le médecin régulateur organise


l’orientation du patient, en collaboration avec le neurologue de l’UNV. Tout patient présentant
une suspicion d’AVC survenu dans un délai pouvant permettre un traitement de reperfusion doit
être proposé pour une admission urgente en UNV en vue d’une thrombolyse intraveineuse
(réalisable dans les 4 h 30 [24]) et/ou d’une thrombectomie mécanique (réalisable dans les 6 h
suivant le début des symptômes [25, 26], et même jusqu’à 24 h chez des patients extrêmement
sélectionnés [27, 28]).

18 /
Prise en charge préhospitalière et admission

« Drip and ship » et « mothership »


Concepts
Depuis la fin des années 1990, les filières de prise en charge de l’AVC aigu se sont structurées
grâce à la mise en place d’un maillage territorial d’unités neurovasculaires, avec l’objectif d’un
accès à la thrombolyse intraveineuse à moins de 30 minutes de transport. Jusqu’en 2014, tout
patient présentant une suspicion d’AVC de moins de 4 h 30 était adressé vers le centre le plus
proche permettant de réaliser une thrombolyse intraveineuse (UNV de proximité ou à défaut
centre équipé d’un système télé-AVC permettant la téléthrombolyse). Depuis la démonstration
en décembre 2014 du bénéfice de la thrombectomie mécanique [29], la décision de l’orientation
des patients est devenue plus complexe, pour les raisons suivantes :
■ le traitement de référence de l’IC sans occlusion artérielle proximale reste la thrombolyse
intraveineuse [25] ;
■ le traitement de référence de l’IC associée à une occlusion artérielle proximale est actuel-
lement la thrombolyse intraveineuse suivie d’une thrombectomie (bridging therapy). La
thrombectomie n’est donc indiquée que chez une minorité de patients : ceux présentant
une occlusion artérielle proximale, soit deux fois moins de patients que ceux éligibles à la
thrombolyse [30]. Cependant, le bénéfice de la thrombectomie est absolument majeur chez
ces patients [6] ;
■ moins d’une UNV sur trois dispose d’un plateau de neuroradiologie interventionnelle (UNV
dite de recours, au nombre de 37 en 2017 en France) [31] ;
■ il n’est pas possible, en routine, d’identifier avec certitude l’existence d’une occlusion
proximale en préhospitalier [32] ;
■ chaque minute compte pour débuter la thrombolyse et la thrombectomie [4, 5] ;
■ la thrombolyse intraveineuse permet parfois à elle seule la recanalisation d’une occlusion
artérielle proximale [33].

Deux stratégies de prise en charge ont été proposées quand l’UNV la plus proche du lieu de
l’AVC ne dispose pas d’un plateau de thrombectomie. La première, appelée « drip and ship »,
consiste à adresser tous les patients vers l’UNV de proximité, où la thrombolyse intraveineuse
est débutée lorsqu’elle est indiquée. Seuls les patients présentant une occlusion artérielle proxi-
male objectivée en IRM ou en angioscanner sont secondairement transférés vers l’UNV de recours
pour une thrombectomie complémentaire. La seconde stratégie, appelée « mothership », consiste
à adresser directement tous les patients vers l’UNV de recours, au sein de laquelle la thrombolyse
puis la thrombectomie sont réalisées si indiquées. Par rapport au drip and ship, le mothership a
pour avantages de débuter la thrombectomie plus rapidement et de limiter le nombre de trans-
ferts secondaires, qui mobilisent souvent des ressources paramédicales ou médicales du fait de
la présence d’une seringue électrique d’alteplase et de la nécessité d’un contrôle strict des pres-
sions artérielles pendant la thrombolyse. Le drip and ship a pour avantages de débuter la throm-
bolyse plus rapidement et d’éviter de surcharger l’UNV de recours avec des patients qui n’ont
pas besoin de thrombectomie.

Comparaison des deux stratégies


À ce jour, seules des études observationnelles permettent la comparaison entre mothership et
drip and ship. Une étude française a récemment comparé ces stratégies chez 159 patients pré-
sentant un IC de moins de 6 h avec occlusion proximale de la circulation antérieure traitée par
thrombolyse intraveineuse, en exploitant les registres hospitaliers de deux UNV parisiennes [34].
Le taux de recanalisation artérielle suite à la thrombolyse était de 18 % dans le groupe drip and

/ 19
Partie 1 – Organisation de la prise en charge

ship, contre 6 % dans le groupe mothership. Chez les patients traités par thrombectomie du fait
d’une occlusion persistante malgré la thrombolyse, la stratégie drip and ship conduisait à une
recanalisation retardée d’une heure (délai médian symptômes-recanalisation : 297 contre
240 minutes, p < 0,001). Cependant, la proportion de patients indépendants à 3 mois n’était pas
différente entre les deux groupes (61 % en drip and ship contre 51 % en mothership, p = 0,26).
Les données du registre prospectif multicentrique américain STRATIS permettent également une
comparaison de ces deux stratégies [35]. Entre 2014 et 2016, 984 patients présentant un IC avec
une occlusion proximale de la circulation antérieure et un déficit neurologique assez important
(score NIHSS 6 8) ont été inclus. Contrairement à l’étude précédente, seuls les patients ayant
bénéficié d’une thrombectomie étaient inclus, ce qui représente un biais de sélection en faveur
du mothership, car environ 20 % des patients avec occlusion proximale thrombolysés en drip
and ship ont eu une recanalisation complète au moment de l’artériographie d’évaluation [34].
Au sein de STRATIS, la stratégie drip and ship conduisait à une recanalisation retardée de deux
heures (délai médian symptômes-recanalisation 311 contre 202 minutes, p < 0,001), et une plus
faible proportion de patients indépendants à 3 mois (52 % contre 60 %, p = 0,02). Ce plus
mauvais pronostic pour les patients drip and ship semblait exclusivement expliqué par le facteur
temporel, sans effet « UNV de recours » indépendant, ni facteur de confusion manifeste. Les
auteurs ont par ailleurs modélisé que pour les patients situés à moins de 32 km d’une UNV de
recours, le mothership correspondrait à retarder la thrombolyse intraveineuse de 7 minutes par
rapport au drip and ship, mais permettrait de réaliser une thrombectomie 94 minutes plus
tôt [35].

Bien qu’il ne s’agisse pas d’une étude randomisée, ces données semblent plaider fortement en
faveur du mothership. Cependant, adresser en pratique courante tous les patients avec suspicion
d’AVC vers une UNV de recours semble actuellement difficilement envisageable, du fait d’un
risque important de surcharge de ces unités, et du retard au traitement que cela entraînerait
pour tous les patients qui ont une indication à la thrombolyse mais pas à la thrombectomie.

Proportion de patients éligibles, conséquences


pour l’UNV de recours
Parmi les patients admis en UNV pour une suspicion d’AVC datant de moins de 6 h, seuls 60 %
présentent un IC (Figure 1) [36, 37]. Parmi ces derniers, 35 à 40 % seulement seront éligibles à
la thrombolyse intraveineuse, et environ 15 % à une thrombectomie [36, 37]. Au total, seuls 5
à 10 % des patients pour lesquels un AVC de moins de 6 h est suspecté lors de la régulation
téléphonique ont une indication à une thrombectomie. La récente démonstration d’un bénéfice
majeur de la thrombectomie jusqu’à 24 h après le dernier moment auquel le patient a été vu
sans symptômes rend, en outre, l’application systématique du mothership encore plus difficile-
ment tenable en pratique courante. En effet, les critères d’inclusion des études ayant démontré
un intérêt de la thrombectomie dans cette fenêtre horaire étaient extrêmement stricts et néces-
sitaient une imagerie multimodale [27, 38]. Ainsi, au sein de l’étude DAWN, moins de 2 % des
patients avec un IC et vus sans symptômes depuis moins de 24 h remplissaient les critères
d’inclusion. Compte tenu de ces éléments, plusieurs équipes ont développé des scores cliniques
visant à identifier en préhospitalier la présence d’une occlusion artérielle proximale, avec l’objectif
d’appliquer la stratégie mothership pour ces patients, et drip and ship pour les autres.

20 /
Prise en charge préhospitalière et admission

FIGURE 1 Proportion de patients éligibles à un traitement de reperfusion.

IC : infarctus cérébraux ; AIT : accident ischémique transitoire ; UNV : unité neurovasculaire.

Identification préhospitalière des candidats


à la thrombectomie
À ce jour, aucune association de signes cliniques ou score clinique n’a démontré sa supériorité
par rapport au score NIHSS pour prédire une occlusion artérielle proximale [39]. Le NIHSS est
donc considéré comme le gold standard pour la prédiction clinique d’une occlusion proximale.
Cependant, son utilisation pour le triage préhospitalier suppose le choix d’un seuil, ce qui n’est
pas trivial car le seuil optimal pour prédire une occlusion proximale dépend fortement du délai
écoulé depuis l’apparition des symptômes et du territoire artériel (circulation antérieure ou
postérieure) [40]. Même en ne prenant en compte que les études portant sur les infarctus céré-
braux de moins de 6 h au sein de la circulation antérieure, le seuil de NIHSS jugé optimal (à
l’intersection des courbes de sensibilité et de spécificité) varie de 6 à 14 [32]. Par ailleurs, bien
que certaines équipes du Samu utilisent cette échelle en intervention, le NIHSS reste peu adapté
à la prise en charge préhospitalière car il est relativement chronophage (8 minutes en moyenne
[41]) et difficile à réaliser, notamment pour un personnel non spécifiquement formé [36, 42].
De nombreuses échelles alternatives, qui correspondent quasi exclusivement à des versions sim-
plifiées du NIHSS, ont été récemment proposées [36, 43-47]. Les items du NIHSS les plus fré-
quemment associés à la présence d’une occlusion proximale dans la littérature sont la déviation
spontanée du regard, l’existence d’une paralysie faciale, d’un déficit moteur d’un membre supé-
rieur, et les troubles de la parole. Les caractéristiques, forces et faiblesse de 6 échelles récemment
publiées sont présentées dans la Figure 2. Parmi ces échelles, RACE (Rapid Arterial oCclusion
Evaluation, Tableau II) est celle ayant fait l’objet de la validation la plus sérieuse, réalisée pros-
pectivement en préhospitalier avec un personnel paramédical (paramedics) au sein d’une popu-
lation comportant non seulement des patients victimes d’un IC, mais aussi d’hémorragie céré-
brale ou de stroke mimics [36]. Cette échelle nécessite cependant une formation spécifique [36],
et la faisabilité de sa réalisation par un personnel secouriste n’a pas été spécifiquement évaluée.
Plusieurs évaluations comparatives de ces différentes échelles ont été réalisées, notamment au
sein d’une étude australienne dont la population était peu sélectionnée (alertes thrombo-
lyses ^ 6 h, prévalence d’une occlusion proximale de 15 %) [48]. À partir des items du NIHSS
réalisé par un neurologue à l’arrivée du patient aux urgences, les scores de 5 échelles (RACE(36),
LAMS(47), FAST-ED(45), PASS(43) et CPSS(44)) étaient reconstitués. Bien que certaines échelles
soient plus complexes que d’autres (Figure 2), leurs performances diagnostiques étaient tout à

/ 21
Partie 1 – Organisation de la prise en charge

fait comparables. En particulier, la sensibilité et la spécificité de RACE (échelle sur 9 points,


seuil 6 5) étaient respectivement de 66 % et 90 %, et celle de PASS (échelle sur 3 points,
seuil 6 2) étaient respectivement de 71 et 84 %. Ces résultats suggèrent tout d’abord que
l’utilisation d’un tel outil pourrait effectivement permettre d’améliorer le triage préhospitalier,
car la proportion de classification correcte (accuracy) de ces échelles était de plus de 80 %.
Cependant, elles présentent un taux de faux négatifs (1 – sensibilité) non négligeable. Ainsi,
l’application des seuils publiés (qui privilégient un compromis entre sensibilité et spécificité)
pour le triage préhospitalier conduirait à adresser jusqu’à 30 % des patients ayant une occlusion
artérielle proximale vers l’UNV de proximité [32, 49]. Ces patients nécessiteront ensuite un
transfert secondaire pour pouvoir bénéficier d’une thrombectomie, entraînant un retard à la
reperfusion cérébrale d’une à deux heures, et probablement un moins bon pronostic fonctionnel
[35]. Si l’on voulait limiter ce risque en fixant le taux de faux négatifs à 10 % ou moins [50], les
seuils à utiliser pour les échelles RACE et PASS seraient respectivement 6 1 et 6 0, ce qui
correspondrait schématiquement à adresser tous les patients présentant des symptômes persis-
tants vers l’UNV de recours [32]. Ces limites ne doivent cependant pas être considérées comme
rédhibitoires pour l’utilisation d’une échelle clinique pour le triage préhospitalier, car on ne peut
naturellement attendre d’un tel outil les mêmes performances que celles de l’imagerie cérébrale.
De plus, une proportion importante des patients adressés vers l’UNV de proximité malgré une
occlusion proximale auront probablement un score NIHSS très bas, situation clinique dans
laquelle le bénéfice de la thrombectomie n’est pas à ce jour formellement démontré [51]. En
outre, ces patients auront plus souvent une occlusion plus distale (segment M2), pour laquelle
la probabilité de reperfusion précoce après thrombolyse intraveineuse seule est plus fréquente,
d’environ 40 % [33]. L’essai randomisé RACECAT, actuellement en cours en Catalogne, devrait
FIGURE 2 Comparaison des échelles d’identification de l’occlusion artérielle proximale.

22 /
TABLEAU II ▼ Échelles préhospitalières d’identification des patients présentant une occlusion artérielle proximale.
RACE PASS G-FAST

Items Points Items Points Items Points


(/9) (/3) (/4)

Paralysie faciale Questions (« En quel mois Déviation du regard


– Absente 0 sommes-nous ? » ; « Quel est votre âge ? ») – Non 0
– Légère 1 – Réponse correcte aux 2 questions 0 – Oui 1
– Modérée ou sévère 2 – Réponse incorrecte à au moins 1 question 1
Paralyse faciale
Déficit moteur du membre supérieur Déviation du regard – Non 0
– Absent ou léger 0 – Non 0 – Oui 1
– Modéré 1 – Oui 1
– Sévère 2 Déficit moteur du membre supérieur
Déficit moteur du membre supérieur – Non 0
Déficit moteur du membre inférieur – Non 0 – Oui 1
– Absent ou léger 0 – Oui 1
– Modéré 1 Trouble de la parole
– Sévère 2 – Non 0
– Oui 1
Déviation de la tête et des yeux
– Absente 0
– Présente 1

Parmi les deux items suivants, un seul doit


être côté : aphasie en cas d’hémiparésie
droite ; agnosie en cas d’hémiparésie
gauche.

Aphasie (« fermez les yeux » ; « serrez le


poing »)
– Exécute les 2 tâches correctement 0
– Exécute 1 tâche correctement 1
– N’exécute pas correctement les 2 tâches 2

Agnosie (reconnaître son bras ; être


conscient de son déficit)
– Exécute les 2 tâches correctement 0
– Exécute 1 tâche correctement 1
– N’exécute pas correctement les 2 tâches 2

/ 23
Prise en charge préhospitalière et admission
Partie 1 – Organisation de la prise en charge

permettre de déterminer formellement si l’envoi direct en UNV de recours des patients avec un
score RACE 6 4 permet d’améliorer le pronostic fonctionnel des patients présentant une suspi-
cion d’infarctus cérébral de moins de 8 h. D’autres essais randomisés sont planifiés, notamment
avec l’échelle PASS au Danemark. En attendant les résultats de ces études, les recommandations
divergent quant à l’emploi de ces échelles pour le triage préhospitalier [52-54].

Environnement urbain et rural


La prise en compte de l’environnement local est un élément fondamental du triage préhospitalier.
Par rapport au milieu rural, le temps de transport jusqu’à une UNV de recours est souvent bien
inférieur en milieu urbain. De plus, les grandes agglomérations disposent fréquemment d’au
moins deux UNV de recours. Ces éléments peuvent favoriser l’emploi plus permissif d’une stra-
tégie mothership en milieu urbain, permettant de limiter le nombre de patients adressés vers
une UNV de proximité malgré l’existence d’une occlusion artérielle proximale. À l’inverse, en
milieu rural, la stratégie mothership pourrait être appliquée uniquement à des patients plus
sélectionnés, car elle aboutirait à retarder de manière plus importante l’initiation de la throm-
bolyse, et serait associée à un risque plus important de surcharge de l’unique UNV de recours
pour des patients qui n’auront pas besoin d’une thrombectomie. Le choix d’une échelle ou d’un
seuil plus sensible pour la détection d’une occlusion proximale pourrait ainsi être envisagé en
milieu urbain, tandis qu’un outil plus spécifique pourrait être proposé en milieu rural [7]. Une
récente étude de simulation suggère que la stratégie drip and ship est supérieure au mothership
dans la plupart des scénarios si le temps de transport entre l’UNV de proximité et l’UNV de
recours est de 90 minutes ou plus, ce qui correspond à la situation de certaines zones rurales
[55]. Dans l’hypothèse d’un temps de transport entre ces deux unités de 30 minutes ou moins
(zone urbaine), le drip and ship n’était supérieur au mothership que si le délai entre l’arrivée du
patient à l’UNV de proximité et le début de la thrombolyse (door-to-needle time) était de
30 minutes ou moins [55, 56].

Autres paramètres
Plusieurs autres éléments peuvent influencer le triage préhospitalier. Si l’âge avancé ne justifie
pas en lui-même de récuser un patient pour un traitement de reperfusion [4, 6], la présence de
comorbidités importantes ou d’un important handicap préexistant est à prendre en compte car
ces éléments faisaient partie des critères d’exclusion de la plupart des essais de thrombectomie
[27, 30, 57-59]. Par ailleurs, la prise d’un anticoagulant incite certaines équipes à adresser le
patient directement en UNV de recours, car une anticoagulation efficace contre-indique la throm-
bolyse intraveineuse mais pas la thrombectomie [25], et certains patients ayant une hémorragie
cérébrale importante sous anticoagulants peuvent relever d’un traitement neurochirurgical. Enfin,
certaines équipes ont récemment décidé d’adresser directement en UNV de recours tous les
patients pour lesquels l’horaire de début des symptômes est inconnu, du fait de la démonstration
récente d’un bénéfice majeur de la thrombectomie au sein de l’étude DAWN [27] tandis qu’aucun
essai randomisé n’a pour l’instant démontré de bénéfice de la thrombolyse dans cette indication.
Cependant, il faut rappeler que les patients de l’étude DAWN étaient extrêmement sélectionnés,
sur la base d’une occlusion proximale associée à un important mismatch clinico-radiologique
(déficit neurologique sévère et cœur nécrotique de faible taille). En outre, la thrombolyse intra-
veineuse chez les patients présentant une ischémie cérébrale d’horaire inconnu est réalisée en
pratique courante au sein de nombreuses UNV sur la base d’un mismatch FLAIR-Diffusion
(ischémie visible en séquence de diffusion mais pas en séquence FLAIR, suggérant un début de
moins de 4 h 30 [60]). Cette approche a fait l’objet d’un essai randomisé, WAKE-UP Stroke, dont

24 /
Prise en charge préhospitalière et admission

les résultats devraient être prochainement révélés [61]. Dans l’intervalle, il paraît essentiel
d’orienter les patients pour lesquels le début des symptômes est inconnu vers une UNV habituée
à réaliser une imagerie multimodale en urgence (IRM cérébrale, ou bien angioscanner associé à
un scanner de perfusion).

Les paragraphes précédents illustrent la complexité d’orienter de manière optimale un patient


présentant une suspicion d’AVC aigu. Afin d’aider à la prise de décision, une application pour
smartphone a été récemment proposée, intégrant les paramètres suivants : délai depuis l’appa-
rition des symptômes, prise d’un anticoagulant, probabilité d’une occlusion artérielle proximale
(évaluée par une échelle clinique simple), délais intrahospitaliers (door-to-needle time), temps
de transport réels (GPS), et nombre de places d’hospitalisations disponibles [62]. Cependant, le
réel intérêt pratique d’une telle approche nécessite d’être évalué prospectivement.

L’admission du patient suspect d’AVC aigu doit être anticipée dès l’appel téléphonique du
médecin régulateur du Samu, ce qui permet de réduire significativement le door-to-needle time
et le délai entre apparition des symptômes et traitement de reperfusion [8, 63, 64]. Le neurologue
doit prévenir sans délai le radiologue de garde, ainsi que l’équipe soignante. Le neuroradiologue
interventionnel doit également être informé en cas de suspicion d’occlusion artérielle proximale.
L’accueil du patient doit être effectué directement en imagerie afin de réduire au maximum les
délais de prise en charge [65]. Il est préférable que le scanner ou l’IRM soient libres au moment
de l’arrivée du patient. L’accueil d’un patient arrivant en alerte AVC est généralement réalisé par
le neurologue, qui va recueillir les éléments médicaux fournis par le secouriste ou le médecin
ayant assuré le transport, interroger rapidement le patient et si besoin son entourage pour
obtenir des précisions sur l’horaire de début des symptômes, le traitement médicamenteux en
cours, et rechercher une contre-indication aux traitements de reperfusion [18]. Le neurologue
va effectuer un examen clinique très bref, qui se limite généralement à la réalisation de l’échelle
NIHSS et à un examen cardiopulmonaire. Parallèlement, l’infirmier va mesurer la pression arté-
rielle aux deux bras, la fréquence cardiaque, la glycémie capillaire, prélever un bilan sanguin (au
minimum : NFS, plaquettes, ionogramme sanguin, créatininémie, TP, TCA) et poser une voie
veineuse périphérique. Le manipulateur d’électroradiologie va rechercher une contre-indication
à l’IRM ou à l’angioscanner. Le prélèvement sanguin doit être immédiatement envoyé au labo-
ratoire par coursier. Idéalement, l’ensemble de ces étapes doit durer moins de 20 minutes, pour
permettre un door-to-needle time de moins de 45 minutes (et dans tous les cas strictement
inférieur à 60 minutes) à l’issue de l’imagerie et de la préparation du thrombolytique [11, 28,
56].

Dans certains centres, l’accueil des patients suspects d’AVC aigu avec une forte probabilité
d’occlusion artérielle proximale est effectué directement en salle de neuroradiologie interven-
tionnelle, où la réalisation d’un scanner permet d’écarter une hémorragie cérébrale [66, 67]. Ce
type de prise en charge, actuellement marginal, est critiquable compte tenu de la faible propor-
tion des alertes thrombolyse/thrombectomie qui auront réellement une indication à la throm-
bectomie (Figure 1) et de l’importance de l’expertise clinique dans la prise en charge aiguë des
AVC et des stroke mimics.

/ 25
Partie 1 – Organisation de la prise en charge

De nombreuses pistes de recherche sont en cours d’évaluation ou envisagées dans le domaine


de la prise en charge préhospitalière des AVC. Bien que négative, l’étude FAST-MAG a montré
la faisabilité d’un essai randomisé évaluant l’administration préhospitalière d’un traitement neu-
roprotecteur chez les patients présentant une suspicion d’AVC [18]. Plusieurs stratégies, médi-
camenteuses ou non, visant à « geler » le tissu en pénombre ischémique en attendant une
reperfusion sont en cours d’évaluation et pourraient être testée en préhospitalier à la condition
de ne pas risquer d’aggraver les patients ayant une hémorragie cérébrale ou un stroke mimic
[68]. D’autres approches, visant à favoriser la lyse du thrombus artériel, pourraient être évaluées
en préhospitalier si leur effet n’est pas purement synergique de la thrombolyse intraveineuse et
qu’il n’augmente pas le risque d’hémorragie intracérébrale [69].

UNV mobiles
Deux essais randomisés allemands, réalisés avant la démonstration du bénéfice de la thrombec-
tomie, ont évalué la stratégie de « transporter l’hôpital vers le patient », en utilisant une UNV
mobile. Les investigateurs ont ainsi conçu une ambulance équipée d’un scanner, d’un laboratoire
de première nécessité et d’une solution de télémédecine, afin de pouvoir réaliser une thrombolyse
intraveineuse directement sur le lieu de prise en charge du patient suspect d’IC. La première
étude, conduite en milieu semi-rural chez 100 patients, a montré que comparé à la prise en charge
habituelle, le déploiement d’une UNV mobile avec un médecin formé à la prise en charge des
AVC, un neuroradiologue et un infirmier, permettait une réduction absolue de 41 minutes du délai
médian entre appel des secours et décision thérapeutique concernant la thrombolyse [70]. La
deuxième étude, conduite à Berlin et impliquant une équipe dédiée composée d’un neurologue
vasculaire, un manipulateur radio et un chauffeur-conducteur ambulancier, a démontré une réduc-
tion de 25 minutes du délai moyen entre appel aux secours et thrombolyse intraveineuse grâce
à l’UNV mobile [71]. L’UNV mobile a par ailleurs permis une augmentation importante de la
proportion de patients bénéficiant d’une thrombolyse intraveineuse pour un IC (33 % contre 21 %,
soit une augmentation relative de 57 %) [71]. Bien que ces études ne permettent pas, en raison
de leur effectif ou de données manquantes, de conclure quant au bénéfice concernant le pronostic
fonctionnel, l’utilisation d’une UNV mobile est internationalement considérée comme une stra-
tégie prometteuse [72-74]. Outre la réalisation d’une thrombolyse préhospitalière, elle peut per-
mettre, grâce à l’angioscanner embarqué, l’identification précoce des patients nécessitant une
thrombectomie, et d’organiser leur transfert directement en salle de cathétérisme [75, 76]. Les
essais randomisés en cours ou à venir devraient permettre de déterminer formellement si l’uti-
lisation d’une UNV mobile entraîne une réduction du handicap fonctionnel à l’ère du traitement
combiné thrombolyse intraveineuse-thrombectomie, et si le rapport coût/utilité de cette innova-
tion est acceptable [73]. L’UNV mobile pourrait également être intéressante pour la prise en
charge des hémorragies cérébrales, permettant de débuter très précocement un traitement anti-
hypertenseur, et d’antagoniser un traitement anticoagulant si nécessaire.

La régulation médicale téléphonique des patients présentant une suspicion d’AVC aigu est réa-
lisée par le Samu-Centre 15, selon un arbre décisionnel pouvant inclure une échelle simple d’iden-
tification de l’AVC. Dans la plupart des cas, un transport médicalisé n’est pas nécessaire, et le

26 /
Prise en charge préhospitalière et admission

moyen de transport le plus rapide sera privilégié (sapeurs-pompiers, secouristes associatifs ou


ambulance privée). Une difficulté importante de la prise en charge préhospitalière réside dans
la décision d’orientation du patient vers l’UNV de proximité ou bien directement vers l’UNV de
recours. En effet, la thrombolyse intraveineuse représente le socle du traitement de reperfusion
de l’infarctus cérébral et doit être débutée sans délai, mais la moitié des patients traités par
thrombolyse devront également être traités par thrombectomie, qui doit être débutée tout aussi
rapidement. Plusieurs échelles cliniques simples ont été proposées pour identifier en préhospi-
talier les candidats potentiels à une thrombectomie. Malgré une sensibilité imparfaite, ces
échelles pourraient être utiles pour le triage préhospitalier et certaines font l’objet d’une éva-
luation au sein d’un essai randomisé. L’accueil du patient admis en alerte AVC doit être effectué
directement en imagerie, avec le soin de réduire au maximum les délais avant l’initiation d’un
traitement de reperfusion. Plusieurs stratégies innovantes de prise en charge préhospitalière sont
en cours d’évaluation, comme l’administration de traitements neuroprotecteurs ou visant à favo-
riser la recanalisation artérielle, et le déploiement d’une unité neurovasculaire mobile permettant
la thrombolyse et la visualisation d’une occlusion artérielle proximale sur les lieux mêmes de
prise en charge du patient suspect d’AVC.

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/ 29
3

Les premières unités neurovasculaires (UNV) ont vu le jour dans les années 1980. Elles repré-
sentent le cœur de l’organisation de la filière neurovasculaire. Aujourd’hui encore, l’UNV est la
structure de prise en charge qui permet d’apporter un bénéfice démontré pour le plus grand
nombre de patients.

Aux États-Unis, en 2000, la Brain Attack Coalition a proposé de définir deux types d’UNV [1] :
d’une part les UNV primaires ou Primary Stroke Center (PSC), et d’autre part les unités que l’on
pourrait qualifier de référence, les Comprehensive Stroke Centers (CSC). Selon leur définition, Les
UNV primaires ont le personnel suffisant, l’infrastructure et la formation pour stabiliser et traiter
la plupart des accidents vasculaires cérébraux (AVC) à la phase aiguë. Les unités de référence
(CSC) [2] sont, elles, définies comme un service (ou une organisation) avec le personnel médical
et paramédical adéquat, l’infrastructure, l’expertise et la formation pour diagnostiquer et traiter
des patients sévères ou complexes qui nécessitent des soins médicaux ou chirurgicaux, des exa-
mens très spécialisés ou des thérapies interventionnelles. Les patients qui peuvent bénéficier de
ces centres comprennent ceux qui ont un infarctus étendu, une hémorragie cérébrale, une cause
rare ou ceux ayant besoin d’un examen ou d’une thérapie spécialisée, ou ceux nécessitant une
prise en charge multidisciplinaire. Une autre fonction des centres de références serait aussi de
servir de recours aux UNV primaires. Une étude de 2007 [3], faisant un état des lieux des hôpitaux
ayant un CSC ou PSC en Europe, montrait que seulement 4,9 % d’entre eux remplissaient les
critères pour un CSC et 3,6 % pour un PSC. La situation a énormément évolué en 10 ans. Ces
notions d’UNV primaires et de référence sont toutefois peu utilisées en France ; on parle plutôt
d’UNV de territoire et d’UNV de recours qui recoupent en partie les notions précédentes. Elles
prennent néanmoins tout leur sens depuis le développement de la thrombectomie après les
grandes études cliniques randomisées montrant son efficacité et leur intégration dans un système
de soin gradué. De nombreuses questions restent toutefois en suspens : 1) faut-il envoyer le
patient à un PSC pour réaliser au plus vite la thrombolyse avec le risque d’allonger les délais de
thrombectomie ? (stratégie appelée drip and ship) ; 2) faut-il envoyer directement le patient à
un CSC qui pourra pratiquer à la fois la thrombolyse et la thrombectomie sans perdre le temps

/ 31
Partie 1 – Organisation de la prise en charge

d’un 2e transfert mais retardant la mise en œuvre de la thrombolyse si le centre est plus éloigné
que le PSC ? (stratégie appelée mothership). Ces questions devraient être résolues dans les années
à venir. À ce jour, on dénombre 135 UNV fonctionnelles en France métropolitaine et outre-mer,
le plan AVC 2010-2014 en prévoyait 140 pour l’ensemble du territoire. Le nombre de centres
réalisant la thrombectomie et dont les UNV peuvent être assimilées à un CSC était de 37 (source
Société française de neuroradiologie – SFNR) en 2017.

Que l’UNV soit dite « de territoire » ou « de recours », elle doit, pour sa reconnaissance, res-
pecter un cahier des charges. Tout d’abord, l’UNV est un des éléments de la filière AVC intégrant
prévention, soins aigus, réadaptation et soutien médico-social. Elle doit correspondre à une unité
fonctionnelle constituée de lits de soins intensifs neurovasculaires et de lits d’hospitalisation
« classiques » dédiés. Ces lits doivent être regroupés géographiquement. En effet, afin d’opti-
miser la qualité des soins et l’utilisation des ressources hospitalières, l’organisation interne de
l’établissement doit éviter de fractionner la prise en charge des AVC en court séjour entre
plusieurs structures ou pôles médicaux ou médico-techniques. Par ailleurs, l’UNV doit faire partie
du pôle ou de la structure médicale prenant en charge les pathologies neurologiques. L’établis-
sement siège d’une UNV doit assurer l’accès sur place aux spécialités suivantes : urgences, neu-
rologie, radiologie, réanimation, cardiologie, et, sur place ou par convention avec un autre éta-
blissement : médecine physique et réadaptation, gériatrie, chirurgie vasculaire, neurochirurgie,
neuroradiologie diagnostique, neuroradiologie interventionnelle, soins palliatifs. Cette UNV est,
par ailleurs, située dans un territoire pour lequel le Schéma régional d’organisation sanitaire
(SROS) préconise l’implantation d’une ou plusieurs unités.

L’UNV vise à réduire la fréquence et la sévérité des séquelles fonctionnelles associées aux AVC.
Elle doit réaliser un véritable maillage du territoire qui l’entoure afin de réduire les délais de
prise en charge des patients AVC/AIT (accident ischémique transitoire), avec un objectif de prise
en charge par un établissement de la filière dans les 30 minutes suivant le déficit neurologique.

L’UNV doit être placée sous la responsabilité d’un médecin neurologue à la formation et
l’expérience en pathologie neurovasculaire reconnues, par exemple par la possession du DIU
de pathologie neurovasculaire, ou un équivalent européen, ou la validation des acquis de l’expé-
rience par le Conseil national pédagogique du DIU de pathologie neurovasculaire. Sur le plan
quantitatif, l’UNV doit assurer la prise en charge, à la phase initiale de leur maladie, d’au moins
300 patients par an, sans discrimination d’âge, de gravité ou de nature (accident ischémique
ou hémorragique).

Missions de l’unité neurovasculaire


L’UNV assure en permanence, 24 h/24, la prise en charge des patients présentant une pathologie
neurovasculaire aiguë, compliquée ou non d’AVC ou d’AIT (infarctus cérébral ou hémorragie
cérébrale), qui lui sont adressés notamment par le dispositif de régulation de la permanence des
soins (Samu-centre 15). Elle prodigue à ces patients l’ensemble des investigations et traitements
immédiatement nécessaires, sous la responsabilité d’un médecin neurologue présent sur place
24 h/24.

32 /
Unités neurovasculaires

L’UNV est un pôle d’expertise diagnostique et thérapeutique permettant :


■ d’effectuer un bilan diagnostique précis et précoce impliquant un accès prioritaire 24 h/24,
7 j/7, à l’imagerie cérébrale (IRM ou, à défaut, TDM cérébral avec visualisation indispensable
des vaisseaux intracrâniens, quelle que soit la modalité) et un accès rapide aux plateaux
techniques de cardiologie (échographie cardiaque transthoracique et transœsophagienne,
holter ECG) et vasculaire (échographie doppler des vaisseaux du cou et transcrânien). Cela
suppose une organisation des filières préhospitalières (urgences médicales, centre 15, hôpi-
taux sans unité spécialisée) ainsi qu’une structuration de la prise en charge intra-hospitalière ;
■ d’assurer la surveillance de l’état neurologique et des différents paramètres – pouls, ten-
sion artérielle, saturation en oxygène, température, glycémie, etc. ;
■ de prévenir au mieux les complications secondaires ;
■ d’informer et de soutenir le patient et sa famille, notamment par le biais d’un psychologue ;
■ de mettre en place, le plus précocement possible, le projet de réadaptation et de réinser-
tion du patient avec la participation des personnels paramédicaux (kinésithérapeute, ortho-
phoniste, ergothérapeute, psychomotricien, assistant sociaux), mais également grâce au pas-
sage régulier d’un médecin de médecine physique et réadaptation et d’un gériatre ;
■ d’assurer une évaluation pluriprofessionnelle des patients 4 à 6 mois après l’accident ;
■ de proposer, si nécessaire, des programmes d’éducation thérapeutique portant sur la pré-
vention des récidives et des complications secondaires par l’intermédiaire d’une infirmière
dédiée et d’une diététicienne notamment,
■ d’effectuer la formation initiale et continue des personnels médicaux et paramédicaux ;
■ de conduire et/ou de participer à des actions de recherche.

Pivot de la filière territoriale, l’UNV assure :


■ la coordination et l’animation de la filière, ce qui passe par des conventions, des protocoles,
des procédures impliquant chaque étape de la prise en charge des patients AVC ou AIT afin
que chaque acteur sache quelle est sa mission et comment la remplir, en maximisant les
chances de récupération et de retour à domicile du patient ;
■ l’optimisation de la prise en charge des patients victimes d’AVC ou d’AIT en raccourcissant
au maximum le délai d’accès au diagnostic initial et au traitement, ce qui peut impliquer
l’utilisation de la télémédecine. En effet, pour des patients habitant à plus de 30 minutes
d’une UNV, la thrombolyse peut être réalisée dans des établissements disposant d’un service
de médecine d’urgence ouvert 24 h/24 avec une équipe de médecins formée et un accès
direct au plateau d’imagerie : IRM ou scanner (à défaut) à condition qu’il existe une liaison
par télémédecine avec l’UNV permettant de réaliser des actes de télémédecine (télé-
diagnostic et accompagnement de l’acte de thrombolyse). Dans la mesure du possible, le
patient sera adressé ensuite à l’UNV de territoire pour un bilan neurologique et multidis-
ciplinaire global dans le délai le plus court possible. Les modalités et les conditions de
transfert seront concertées entre l’UNV et les équipes de proximité mais doivent être, sauf
exceptions du fait de temps de transport très courts (par exemple Paris intramuros), médi-
calisés. L’information du grand public concernant l’appel au 15 en cas de suspicion d’AVC
ou d’AIT permet également de réduire les délais ;
■ l’optimisation de la prise en charge des patients victimes d’AVC ou d’AIT en raccourcissant
au maximum le délai d’accès aux services de soins de suite (service de soins de suite et
réadaptation neurologiques – SSR, gériatriques, unités de soins de longue durée – USLD,
établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes – EHPAD, maisons
d’accueil spécialisées – MAS, foyers d’accueil spécialisés – FAM) en renforçant les liens entre
les établissements au travers de conventions et de protocoles communs ;
■ l’amélioration des conditions de retour et du maintien au domicile, en faisant éventuel-
lement appel aux équipes mobiles réadaptation-réinsertion ainsi qu’aux professionnels

/ 33
Partie 1 – Organisation de la prise en charge

libéraux, en association éventuelle avec les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD),
les services de soins à domicile, les hospitalisations à domicile (HAD), les structures et
services pour personnes handicapées (services d’accompagnement médico-social – SAMSAH,
services d’accompagnement à la vie sociale – SAVS, maisons départementales des personnes
handicapées – MDPH), les structures et services pour personnes âgées (réseaux géronto-
logiques, missions d’accueil et d’information des associations – MAIA), centres locaux d’infor-
mation et de coordination (CLIC), etc. ;
■ une mission d’expertise et de formation pour l’ensemble des professionnels impliqués
dans la prise en charge des AVC, sans oublier les médecins généralistes qui ont un rôle
essentiel dans l’AVC, que ce soit en prévention primaire (tabac, hypertension artérielle,
diabète, cholestérol, etc.) ou secondaire.

Pour la réalisation de ces missions, les modalités du recours au plateau technique, à l’intervention
et à l’expertise des médecins spécialistes (notamment les neuroradiologues et les neuro-
chirurgiens) et des personnels paramédicaux impliqués dans la prise en charge des AVC, au sein
et en dehors de l’établissement, doivent être formalisées dans un protocole ou une convention.
Ce document doit être validé et cosigné par l’ensemble des acteurs concernés.

Capacité
Il convient de distinguer la capacité de l’unité de soins intensifs neurovasculaires (USINV) de
celle de l’unité de lits classiques dédiés (UNV-non soins intensifs – UNV-nonSI). Le calcul de la
capacité en lits d’une UNV repose sur un certain nombre de données :
■ l’incidence annuelle des AVC et AIT dans l’aire géographique considérée (environ
140 000 AVC ou AIT en France en 2009 pour une population d’environ 65 millions d’habi-
tants [4]) ;
■le coefficient moyen d’occupation optimal, qui est de 90 % en USINV et de 95 % en
UNV-nonSI ;
■ la durée moyenne de séjour idéale qui est de 3 jours en USINV et de 7 jours en UNV-nonSI ;
■le pourcentage de patients ne souffrant pas d’une pathologie vasculaire pris en charge en
USINV ou UNV-nonSI (environ 5 % pour chaque structure).

À partir de ces données, la capacité en lits nécessaires à la prise en charge de l’ensemble des
patients AVC/AIT est d’environ 2,1 lits de soins intensifs pour 100 000 habitants et d’environ
4,6 lits traditionnels dédiés pour 100 000 habitants. Notons, que selon les établissements, et
notamment selon le nombre de médecins de l’UNV pouvant assurer la permanence des soins,
les lits de soins intensifs neurovasculaires peuvent être implantés soit à proximité des lits clas-
siques dédiés AVC dans le service de neurologie, soit à proximité immédiate d’une unité de
spécialité différente disposant d’une permanence médicale (réanimation, unité de soins intensifs
cardiologiques, etc.). Dans ce dernier cas, une astreinte opérationnelle est assurée par l’équipe
de l’UNV. Le médecin d’astreinte doit alors pouvoir répondre immédiatement à tout appel télé-
phonique ou via la télémédecine et se rendre dans l’UNV en moins d’une heure, si nécessaire.
Il se déplace notamment pour tout AVC pouvant justifier d’une surveillance médicale rapprochée,
pour les traitements fibrinolytiques. Il sera également consulté pour les décisions concernant les
patients déjà hospitalisés. Remarquons que des UNV proches géographiquement peuvent mettre
en place une astreinte commune. Les lits classiques dédiés sont le plus souvent localisés dans
le service de neurologie ou, à défaut, dans une unité individualisée et dédiée à la prise en charge
des pathologies neurologiques au sein d’un service de médecine.

34 /
Unités neurovasculaires

Personnel et équipement d’une unité neurovasculaire


Personnel de l’unité neurovasculaire
La caractéristique de l’UNV est de réunir des médecins et des personnels paramédicaux de
plusieurs spécialités (infirmiers, aides-soignants, kinésithérapeutes, orthophonistes, psycho-
logues, ergothérapeutes, assistants sociaux), expérimentés, stables, motivés, formés à la prise en
charge spécifique des AVC et travaillant en coordination.

Cette équipe pluridisciplinaire doit être en nombre suffisant pour prendre en charge 24 h/24
tous les jours de l’année des patients atteints d’AVC.

L’équipe de l’UNV peut être constituée de personnels exerçant à titre principal au sein de l’éta-
blissement ou en dehors de celui-ci ; les modalités de leur intervention sont formalisées dans
un protocole ou une convention validés et cosignés par l’ensemble des acteurs concernés.

Le personnel de l’UNV est formé et encadré par un cadre soignant au mieux titulaire du DIU
paramédical neurovasculaire.

Les textes réglementaires ne permettent pas de quantifier la composition de l’équipe pluri-


disciplinaire en charge des patients victimes d’AVC à l’exception de celle des soins intensifs
neurovasculaires si nous la rapprochons de celle des soins intensifs cardiologiques. Pour le reste,
nous nous appuierons sur les données publiées par le groupe de travail de la SFNV sous la
direction du Dr Woimant et du Pr Hommel en actualisant les chiffres [5].

Personnel médical
Les textes réglementaires n’apportent pas de précision concernant le nombre de médecins néces-
saires dans une UNV par rapport à la capacité de cette dernière si ce n’est que ces médecins
doivent être en nombre suffisant. Toutefois, un minimum de 4 neurologues équivalents temps
plein nous paraît nécessaire au bon fonctionnement d’une unité de 27 lits comprenant 8 lits de
soins intensifs et 19 lits « traditionnels » dédiés.

Personnel paramédical
■ Infirmiers et aides-soignants
Comme nous l’avons évoqué ci-dessus, le nombre d’infirmiers et d’aides-soignants doit être au
moins équivalent à ceux présents dans une unité de soins intensifs cardiologiques dans la mesure
où plus de malades dépendants sont pris en charge dans les unités de soins intensifs
neurologiques.

Ainsi, l’article D 712-120 du Code de santé publique stipule :

Sous la responsabilité d’un cadre infirmier, l’équipe paramédicale de l’unité de soins intensifs
cardiologiques comprend :
1. De jour, un infirmier ou une infirmière et un aide-soignant pour 4 patients.
2. De nuit, au moins un infirmier ou une infirmière pour 8 patients.

Lorsque, pour 8 patients présents la nuit, un seul infirmier ou une seule infirmière est affecté à
l’unité, est en outre prévue la présence d’un aide-soignant.

/ 35
Partie 1 – Organisation de la prise en charge

Pour l’UNV-nonSI (lits « classiques » dédiés), doivent être effectivement présents :


1. De jour, un infirmier ou une infirmière et 2 aides-soignants pour 10 patients.
2. De nuit, un infirmier ou une infirmière et 2 aides-soignants pour 20 patients.

■ Kinésithérapeutes

Une demi-heure de rééducation est nécessaire, dès l’admission, chaque jour, pour presque tous
les patients ayant présenté un AVC constitué, soit environ 2 kinésithérapeutes pour une unité
de 27 lits comprenant 8 lits de soins intensifs et 19 lits « traditionnels » dédiés.

■ Orthophonistes

Une demi-heure de rééducation orthophonique est nécessaire, dès l’admission, chaque jour, pour
environ 30 à 50 % des patients ayant présenté un AVC, soit environ un orthophoniste pour une
unité de 27 lits comprenant 8 lits de soins intensifs et 19 lits « traditionnels » dédiés.

■ Psychologues

Un bilan de troubles cognitifs d’une durée d’une demi-journée est nécessaire chez 30 % des
patients hospitalisés pour AVC.

Par ailleurs, 50 % des patients développent une dépression dans les suites d’un AVC. D’autre
part, les familles ont besoin d’un soutien psychologique.

Les besoins ont été évalués à un neuropsychologue et un psychologue pour une unité de 27 lits
comprenant 8 lits de soins intensifs et 19 lits « traditionnels » dédiés.

■ Assistantes sociales

Leur rôle est double : orienter les patients vers une structure d’aval adaptée et permettre l’obten-
tion d’aides financières. Au minimum, une assitante sociale à mi-temps est nécessaire pour une
unité de 27 lits comprenant 8 lits de soins intensifs et 19 lits « traditionnels » dédiés.

■ Secrétariat

Un secrétariat dédié à l’UNV chargé de l’accueil et des problèmes administratifs doit être effectif.

Équipement de l’unité neurovasculaire


L’unité de soins intensifs doit être dotée d’un poste central de surveillance et de couloirs per-
mettant le passage d’un lit ou d’un appareil de radiologie mobile. Elle doit avoir des liaisons
fonctionnelles avec les services d’urgence, d’imagerie, d’explorations ultrasonores cervicale et
transcrânienne, d’explorations cardiaque (échographie, holter ECG), de réanimation et avec le
laboratoire d’analyses biologiques.

Elle doit, en outre, posséder :


■ un module de surveillance ECG par lit avec enregistreur automatique et système de
stockage de 24 h au moins ou répétiteur central ou télémétrie ;
■ un module de mesure non invasive de pression artérielle par lit ;
■ des appareils de surveillance multiparamétrique (pouls, TA, saturomètre)/monitorage avec
report d’alarme centralisé ;
■ un saturomètre pour 2 lits ;
■ des lits à hauteur variable ;

36 /
Unités neurovasculaires

■ des fluides médicaux : apport en oxygène et prise de vide ;


■ un ECG numérisé trois pistes ;
■ un chariot avec matériel de réanimation d’urgences et un défibrillateur externe ;
■ des pousse-seringues électriques et des pompes à perfusion ;
■ des pompes à alimentation entérale ;
■ un lève-malade électrique avec option pesage ;
■ un échographe vésical portable ;
■ un appareil de doppler continu et de doppler transcrânien (l’écho-doppler cervical étant
disponible dans l’établissement) ;
■ un respirateur léger de transport.

Évaluation
Une fois crée et reconnue, l’UNV fera l’objet d’une évaluation reposant sur différents indicateurs :

■ le nombre de séjours AVC et AIT, pris en charge dans l’établissement et en UNV ;


■ l’origine géographique des patients ;
■ les modalités d’entrée des patients ;
■ la durée moyenne de séjour des AVC et des AIT ;
■ le pourcentage d’infarctus cérébraux thrombolysés ;
■ le pourcentage de retour au domicile, de transfert en soins de suite-réadaptation et de décès ;
■ le pourcentage de patients évalués entre 4 et 6 mois.

Le concept d’UNV ou de Stroke Unit (SU) des Anglo-Saxons date d’environ 40 ans. Leur objectif
est de diminuer non seulement la mortalité mais aussi de réduire le handicap moteur ou cognitif
et le risque d’institutionnalisation à court, moyen et long termes. Ces UNV, composée d’une
équipe multidisciplinaire, médicale et soignante, dédiée, compétente et spécialisée peut se
décomposer en UNV géographiquement déterminée mais aussi en unités mobiles d’intervention
qui peuvent se déplacer au sein d’une structure hospitalière, mais aussi au domicile du patient
[6], voire, plus récemment, intervenir du lieu de l’AVC jusqu’à l’hospitalisation du patient dans
la structure hospitalière appropriée d’accueil (phase préhospitalière)

Ces UNV sont généralement définies comme des entités géographiquement distinctes au sein
d’un hôpital, composées de lits spécifiquement dédiés aux patients atteints d’AVC (ou suspects
d’AVC). Elles disposent d’une équipe multidisciplinaire ayant un intérêt et une expertise pour la

/ 37
Partie 1 – Organisation de la prise en charge

prise en charge des AVC. L’efficacité de ces UNV a ainsi été évaluée par de nombreuses études
randomisées contrôlées et par des études observationnelles de cohortes réalisées dans plusieurs
pays, notamment anglo-saxons et européens.

Les résultats de ces essais randomisés contrôlés ont été inclus dans 4 revues systématiques
Cochrane réalisées par la Stroke Unit Trialists’ Collaboration qui ont démontré l’efficacité de
l’hospitalisation des patients dans les UNV en comparaison avec les prises en charge
alternatives [6-10].

En réalité, déjà en 1993, une méta-analyse des essais randomisés contrôlés publiés à partir de
1962, incluant 8 études nord-américaines et européennes, pour un total de 1 586 patients, dont
766 avait été pris en charge dans une UNV et 820 dans un service non dédié spécifiquement
aux AVC, avait montré une diminution significative de la mortalité de 28 % dans les 4 premiers
mois pour les patients hospitalisés dans les UNV (OR 0,72 ; IC95 % : 0,56-0,92 ; p < 0,01) [11].
Cette diminution de mortalité, de l’ordre de 20 %, était confirmée à 12 mois (OR 0,79 ; IC95 % :
0,63-0,99 ; p < 0,05).

En 1997, une méta-analyse de 18 essais cliniques comportant 3 249 patients dont l’admission
était randomisée entre une unité spécialisée dans la prise en charge des AVC et une autre unité
de soins (unité standard de neurologie, de médecine interne ou de gériatrie) avait également
démontré, sur un suivi médian d’un an, une diminution significative de la mortalité de 17 % (OR
0,83 ; IC95 % : 0,69-0,98 ; p < 0,05), de la mortalité ou du handicap de 31 % (OR 0,69 ; IC95 % :
0,59-0,82 ; p < 0,0001) et de la mortalité ou d’une institutionnalisation de 25 % (OR 0,75 ;
IC95 % : 0,65-0,87 ; p < 0,0001) [12].

Les quatre méta-analyses Cochrane ont confirmé que les patients victimes d’AVC pris en charge
dans les UNV ont une probabilité accrue de survie, d’indépendance fonctionnelle et de retour
au domicile à un an [7-10] par rapport à une prise en charge non spécialisée.

La méta-analyse la plus récente a inclus 28 études cliniques pour un total de 5 855 patients [10].
Sur 3 994 patients, inclus dans 21 essais, la mortalité des victimes d’un AVC, à une médiane d’un
an de suivi, était significativement diminuée de 19 % (OR 0,81 ; IC95 % : 0,69-0,94 ; p = 0,005)
chez ceux initialement pris en charge en UNV par rapport aux patients hospitalisés dans des
unités ou services non dédiés [5]. De plus, la probabilité d’être indépendant (score de Rankin
modifié ^ 2 ou index de Barthel > 90) et de retour au domicile était significativement plus élevée
chez les patients traités dans les services dédiés aux victimes d’AVC. Cette méta-analyse objec-
tivait également une diminution significative des critères combinés mortalité ou institutionnali-
sation au long cours de 22 % (OR 0,78 ; IC95 % : 0,68-0,89 ; p = 0,0003) et de mortalité ou
dépendance de 21 % (OR 0,79 ; IC95 % : 0,68-0,90 ; p = 0,0007) démontrant ainsi le bénéfice des
UNV, bien que la durée d’hospitalisation ne soit pas significativement différente [10].

Par rapport à la reproductibilité de ces essais cliniques dans la pratique quotidienne, plusieurs
études observationnelles ont été menées. Une étude observationnelle italienne (Research Project
on Stroke services in Italy, PROSIT), conduite de 2000 à 2004 dans 260 hôpitaux, a comparé le
devenir à long terme de 11 572 patients victimes d’un AVC aigu et hospitalisés dans les 48 h
suivant le début des symptômes, soit en UNV (n = 4 936), soit dans un service conventionnel
(n = 6 636) [13]. Dans cette étude, les UNV étaient définies comme des services hospitaliers
ayant des lits dédiés aux patients victimes d’AVC composés d’une équipe experte, dédiée aux
AVC et constituée d’au moins un médecin et un infirmier ; le service conventionnel étant carac-
térisé par l’absence de lit et d’équipe médicale et paramédicale dédiés à la prise en charge des
AVC. Il s’agissait d’un service hospitalier où les patients victimes d’AVC étaient pris en charge
avec les autres patients (par exemple neurologiques, cardiologiques ou de médecine interne).
L’étude a confirmé que l’hospitalisation en UNV était associée à une réduction significative du
risque de la mortalité intrahospitalière de 22 % (OR : 0,78 ; IC95 % : 0,64-0,95), et à la fin du

38 /
Unités neurovasculaires

suivi de l’ordre de 20 mois, de la mortalité de 21 % (OR : 0,79 ; IC95 % : 0,68-0,91), du critère


combiné de mortalité et de dépendance (score de Rankin modifié > 2) de 19 % (OR : 0,81 ;
IC95 % : 0,72-0,91 ; p = 0,0001) et d’institutionnalisation de 15 % (OR : 0,85 ; IC95 % :
0,74-0,97). L’effet significatif sur la mortalité, surtout important à la phase intrahospitalière, se
maintenait avec le temps montrant l’importance de la prise en charge des AVC dès la phase
aiguë en UNV (Figure 1) [13].

Le bénéfice potentiel restait significatif pour tous les patients, quel que soit l’âge de début, le
type de présentation clinique, à l’exception des patients présentant à la phase aiguë des troubles
de la conscience [13].

FIGURE 1 Courbe de survie des patients admis en UNV ou en service conventionnel de


médecine [13].

De la même manière, une étude prospective multicentrique australienne, en simple aveugle,


(Stroke Care Outcomes : Providing Effective Services, SCOPES), effectuée sur une population
totale de 468 patients recrutée dans hôpitaux australiens, a montré que les recommandations
et les protocoles de soins étaient significativement davantage respectés dans les UNV géo-
graphiquement définies (75 %) que dans les unités mobiles de prise en charge des AVC (65 %)
et les services conventionnels (52 %)[14]. Cette rigueur dans la prise en charge initiale et le
respect des recommandations a pour conséquence une augmentation significative du taux de
survie à la sortie du patient (OR 3,63 ; IC95 % : 1,04-12,66 ; p = 0,043) et, à 28 semaines, une
tendance à une augmentation du taux de retour au domicile (OR 3,09 ; IC95 % : 0,96-9,87 ;
p = 0,058) ainsi qu’à une meilleure autonomie fonctionnelle (OR 2,61 ; IC95 % : 0,96-7,10 ;
p = 0,061) [14].

Une troisième étude observationnelle multicentrique suédoise incluant 14 308 patients présen-
tant un infarctus cérébral ou une hémorragie intraparenchymateuse pris en charge à la phase
aiguë dans 80 hôpitaux a montré (chez les patients indépendants au domicile avant l’AVC et
sans trouble de la vigilance à l’admission aux urgences) une diminution de la mortalité intra-
hospitalière (RR : 0,87 ; IC95 % : 0,79-0,96) et à 3 mois (RR : 0,91 ; IC95 % : 0,85-0,98) des
patients pris en charge en UNV par rapport aux services non dédiés [10]. La probabilité de retour
au domicile était plus élevée (RR : 1,06 ; IC95 % : 1,03-1,10) et l’institutionnalisation moins

/ 39
Partie 1 – Organisation de la prise en charge

fréquente (RR : 0,94 ; IC95 % : 0,89-0,99). Cependant, l’amplitude du bénéfice était inférieure à
celle observée dans les méta-analyses d’essais randomisés, et aucun bénéfice n’était observé
pour les patients ayant des troubles de la vigilance à l’admission [15].

Enfin, une étude issue des données collectées sur l’année 2001 de 240 hôpitaux au Royaume-Uni
a montré des résultats similaires aux méta-analyses des études randomisées avec une diminution
de la mortalité d’environ 25 % à 30 jours pour les patients hospitalisés dans les UNV [16].

Ainsi, une revue systématique des études observationnelles, dont trois ont été menées en Europe,
a montré que, malgré la présence de possibles biais et d’une hétérogénéité, l’hospitalisation dans
les Stroke Units ou UNV était associée à un bénéfice similaire à celui démontré par les études
randomisées avec une diminution de la mortalité de 21 % (OR 0,79 ; IC95 % : 0,73-0,86 ;
p = < 0,00001) et du critère combiné de mortalité, d’institutionnalisation ou de dépendance de
23 % (OR 0,87 ; IC95 % : 0,80-0,95 ; p = 0,002) à un an [17].

De plus, le bénéfice initial et à moyen termes de la prise en charge des AVC en UNV persistait
à long terme, au-delà de 5 ans et même 10 ans, en termes de survie, d’autonomie fonctionnelle
et de probabilité de retour au domicile [10, 18, 19].

Les analyses en sous-groupes confirmaient que le bénéfice des UNV existait quels que soient
l’âge, le sexe, la sévérité de l’AVC (basée sur le score NIHSS) ou le type d’AVC (ischémique vs
hémorragique), démontrant que ces différents paramètres ne doivent pas entraîner de limitation
d’accès aux UNV.

Cependant, pour les AVC légers (index de Barthel > 50), il n’a pas été démontré de différence
significative pour la mortalité (OR 0,92 ; IC95 % : 0,64-1,31), la mortalité ou institutionnalisation
(OR 0,80 ; IC95 % : 0,59-1,08) ; mais une réduction significative de 25 % (OR 0,75 ; IC95 % :
0,58-0,96) de la dépendance [9].

À l’inverse, les patients non autonomes avant l’AVC ne semblent pas tirer bénéfice d’un séjour
en UNV sur une durée de suivi de 2 ans [20].

Les patients ayant une détérioration intellectuelle préexistante semblent moins souvent admis
en UNV que les patients cognitivement indemnes [21], mais l’absence de bénéfice d’une prise
en charge en UNV reste à prouver [22, 23].

Le bénéfice des UNV dans la prise en charge des patients victimes d’hémorragies cérébrales a
également été démontré dans des études prospectives randomisées [24] de suivi de cohortes
[25] et confirmé une méta-analyse récente [26] avec une diminution significative de la mortalité
de 21 % (RR : 0,79 ; IC95 % : 0,64-0,97) et de la mortalité et de la dépendance de 19 % (RR :
0,81 ; IC95 % : 0,471-0,92) avec une efficacité comparable à celle de la prise en charge des
infarctus cérébraux [26].

Unités mobiles intrahospitalières : ces équipes multidisciplinaires mobiles sont spécialisées dans
la prise en charge des AVC et se déplacent en général dans les différents services de l’hôpital
où se situe l’UNV géographiquement localisée mais dont la capacité s’avère insuffisante pour
accueillir l’ensemble des AVC admis aux urgences de cet hôpital. Peu d’études ont été consacrées
à leur évaluation, mais, sur des données anciennes, leur efficacité sur le décès, la dépendance
ou le risque d’institutionnalisation apparait significativement moindre que lors d’une prise en
charge initiale en UNV [27, 28].

40 /
Unités neurovasculaires

Unités mobiles préhospitalières : de nombreuses et récentes publications rapportent l’efficacité,


à la phase pré-hospitalière, d’une équipe mobile (Mobile Stroke Unit – MSU) localisée dans une
ambulance et dédiée à la prise en charge immédiate au domicile du patient supposé victime
d’un AVC selon les critères de ROSIER modifiés [29], amenant ainsi les compétences de l’UNV
au domicile du patient. Ce concept, développé en 2003, a été étudié dans de nombreux essais
à partir de 2008 [30, 31] essentiellement aux États-Unis et en Allemagne. La composition de
cette MSU est variable (paramédical, médecin spécialisé dans la prise en charge de l’AVC, neu-
roradiologue) et est équipée d’un scanner crânien et d’un laboratoire d’analyses biologiques
permettant un diagnostic précoce de l’AVC et une prise en charge initiale appropriée et notam-
ment la possibilité d’une thrombolyse dans les infarctus cérébraux [32]. Dans d’autres études,
l’équipe médicale spécialisée dans la prise en charge de l’AVC (neurologue et radiologue) était
basée à l’hôpital où se situait l’UNV « mère » géographiquement localisée, guidant ainsi la MSU
dans le diagnostic et la prise en charge adaptée de l’AVC par le biais de la télémédecine [33].
Cette nouvelle prise en charge potentielle entraîne une amélioration significative du délai d’une
prise en charge thérapeutique [32] et notamment de la thrombolyse [34], sans qu’actuellement
une différence significative sur le pronostic fonctionnel à 3 mois (Rankin 0-1) ne soit observée
par rapport à une prise en charge « classique » par l’UNV géographiquement localisée et bien
que la mortalité à 3 mois soit significativement plus basse [35].

Les UNV représentent le traitement le plus efficace des AVC à l’échelon de la population et
assurent une meilleure prise en charge des patients atteints par rapport aux services non dédiés,
comme le montre la diminution de la mortalité à court, moyen et long termes, du handicap et
du risque d’institutionnalisation [36]. Par conséquent, l’hospitalisation des AVC dans les UNV
est mentionnée avec un niveau de preuve maximal dans les recommandations de l’European
Stroke Organisation (ESO) [37] et de l’American Heart Association, y compris pour les hémorragies
intraparenchymateuses [38, 39] et les thromboses veineuses cérébrales [40].

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42 /
4

L’hôpital est entré, au XXIe siècle, dans l’ère des innovations thérapeutiques et technologiques.
Les biotechnologies, les « big data », les sciences cognitives et la télémédecine (TLM) sont quatre
domaines à l’origine de l’essor fulgurant qui transforme notre système de santé et décuple son
efficacité.

La TLM permet un accès équitable aux soins « de partout et à tout moment », de l’urgence
vitale aux soins chroniques. C’est un outil décisif pour améliorer l’accès aux compétences et
combattre la désertification médicale, elle devient progressivement la principale porte d’entrée
du parcours de soins, elle permet le partage sécurisé et traçable de l’information avec respect
de la confidentialité, elle assure le partage des connaissances et des bonnes pratiques à l’ensemble
des professionnels de santé.

S’appuyant en France sur les cinq priorités nationales de déploiement de la TLM définies par
le Plan TLM de 2011-2015 [1] (imagerie, prise en charge de l’accident vasculaire cérébral
– AVC –, maladies chroniques, santé des détenus et soins dans les structures médico-sociales),
les hôpitaux se sont rapprochés les uns des autres grâce au lien construit par la TLM pour
répondre au premier défi lancé par l’entrée de l’AVC dans l’ère thérapeutique curative dont
l’efficacité est amplement démontrée depuis les années 2000. Ces traitements curatifs impo-
sent des contraintes de temps (une fenêtre thérapeutique courte) et de compétences (une
expertise neurovasculaire voire neuroradiologique interventionnelle). L’AVC s’est imposé
comme le modèle qui a réussi un maillage performant grâce à la TLM pour répondre à la
complexité de sa prise en charge.

/ 43
Partie 1 – Organisation de la prise en charge

Plusieurs critères font de l’AVC une maladie emblématique car conjuguant soins en urgence et
prise en charge chronique [2].
– Il est de plus en plus fréquent : 140 000 AVC surviennent en France chaque année, et le nombre
continue d’augmenter (13 % entre 2008 et 2015) malgré une prévention efficace [3], à cause
du vieillissement de la population et surtout à cause de l’augmentation de l’incidence des AVC
chez les jeunes de moins de 55 ans [4].
– Il reste grave : 10 % de décès à 1 mois ; 40 % de handicap à 1 mois ; 20 % d’évolution vers
une démence.
– Les traitements efficaces existent et ils ont fait baisser la mortalité de 20 % et augmenter le
taux de guérison totale de 20 % [2-5].

Ces constats expliquent pourquoi l’AVC est reconnu depuis 2010 par le Plan national AVC comme
une nouvelle urgence médicale [5] dont les contraintes servent de starter et de modèle à l’appli-
cation de la TLM dans la prise en charge des urgences médicales en général et de leur suivi.

La prise en charge de l’AVC est passée d’une ère contemplative à une ère de prise en charge
très active avec plusieurs étapes clé [5, 6].
– Mise en place en 2010 du Plan national AVC avec comme objectif le développement, dans
chaque région sanitaire d’Unités de soins intensifs neurovasculaires (USINV) et d’Unités neuro-
vasculaires (UNV), permettant l’admission et la prise en charge de tous les patients atteints d’un
AVC.
– Hospitalisation en urgence de tout patient suspect d’AVC après appel au centre 15, pour
détermination du type d’AVC avec la réalisation d’une imagerie en urgence, de préférence une
IRM en première intention ou à défaut un scanner cérébral [6].
– Autorisation en France en 2002 de la fibrinolyse intraveineuse par rt-PA effectuée par un
neurologue dans les 4 h 30 suivant l’installation d’un AVC ischémique avant 80 ans et dans les
3 h après 80 ans, évitant un décès ou un handicap majeur pour 4 patients traités [5, 6].
– Contrôle de la pression artérielle en cas d’AVC hémorragique et réversion des anti-
coagulants [5, 7].
– Depuis 2015 : nécessité de diagnostiquer, dès la 1re imagerie cérébrovasculaire, les occlusions
des gros troncs artériels accessibles dans les 6 h à la thrombectomie mécanique (TM) [8].
– Mise en place du Plan TLM dès 2011 avec une priorité accordée au télé-AVC afin qu’un
maximum de patients puisse accéder aux avancées thérapeutiques, notamment à la fibrinolyse,
quel que soit l’hôpital d’admission initial [1, 9-11].

44 /
Télémédecine et accident vasculaire cérébral

Déroulé de l’acte de télé-AVC [12-16]


– L’acte commence par l’activation du réseau par l’urgentiste qui ouvre la téléconsultation et
remplit la fiche-navette, le radiologue qui transfère l’image, le neurologue requis qui télé-
expertise l’imagerie cérébrale et la fiche-navette, et télé-consulte le patient. La téléconsultation
mobilise une équipe composée d’une infirmière, d’un urgentiste, d’un technicien de radiologie,
d’un radiologue et du neurologue de garde.
– Il s’agit d’un dialogue entre 2 médecins (l’urgentiste requérant et l’expert-neurologue) avec,
au centre de cette discussion, le patient. C’est un acte qui nécessite un entraînement et dont la
sécurité du diagnostic et du traitement est décuplée : le neurologue et l’urgentiste réalisent une
synthèse diagnostique et prennent une décision thérapeutique concertée (indication d’une télé-
fibrinolyse, d’une TM, d’une hémicrâniectomie, d’une prise en charge particulière, etc.). Par
exemple, ils tracent ensemble un parcours selon 4 scenarii classiques en cas de décision de
thrombolyse et qui pourront faciliter une évaluation médico-économique en l’absence de cota-
tion spécifique.

Scénario A : le malade est fibrinolysé à distance (« téléfibrinolyse ») sur le site d’urgence, puis il
est transféré, par ambulance médicalisée, pendant la perfusion de rt-PA ou après la fin de la
perfusion, vers l’USINV pour une surveillance au moins pendant 48 h permettant de prévenir et
de traiter les risques de fluctuation des déficits et les complications (hémorragie, arythmie car-
diaque, phlébite et embolie pulmonaire, fausses routes alimentaires, hyperthermie, épilepsie) et
pour effectuer le bilan étiologique et mettre en route la prévention secondaire.

Scénario B : le séjour en USINV est plus bref, et le malade repart vers le site requérant pour y
terminer le bilan étiologique et la prévention secondaire en fonction de ses moyens humains et
logistiques.

Scénario C : après la téléfibrinolyse, le patient reste sur le site requérant à condition que ce
dernier possède une structure permettant une surveillance intensive, un bilan étiologique et la
mise en route de la prévention secondaire. Cette situation doit être évitée car le passage en
UNV a bien démontré son efficacité (cf. infra).

Scénario D : quand l’infarctus n’est éligible ni à la fibrinolyse ni à la TM, si le malade est jeune,
il doit être transféré en USINV au cas où une indication de l’hémicrâniectomie soit nécessaire.
Si le malade est stable, il peut être laissé sur site à condition que le malade soit pris en charge
en soins intensifs et télésurveillé.

Télé-AVC et diagnostic des occlusions


des gros vaisseaux [17, 18]
Le télé-AVC permet facilement d’identifier les indications de la TM (occlusion proximale d’un
gros vaisseau cérébral) par la conjugaison d’un score NIH élevé et de la visualisation d’un
thrombus soit par angioscanner, soit par angio-MR. En fonction des délais, soit le patient est
adressé directement sur l’UNV de recours en lien avec la neuroradiologie interventionnelle (NRI),
soit il bénéficie sur place d’une téléfibrinolyse avant d’être transféré en NRI.

/ 45
Partie 1 – Organisation de la prise en charge

Télé-AVC et diagnostic des infarctus malins [11]


Le télé-AVC permet facilement d’identifier les indications de l’hémicrâniectomie en cas
d’infarctus cérébral malin par la conjugaison d’un score NIH élevé et de la visualisation d’un
volume lésionnel déterminé en scanner ou en IRM comme supérieur à 145 cm3. En fonction des
délais, le patient est soit adressé directement en neurochirurgie, soit il bénéficie d’une surveil-
lance en USINV avant la décision d’intervention.

Télé-AVC et déficits cérébraux non vasculaires


Le télé-AVC permet de détecter assez souvent des déficits cérébraux aigus non vasculaires comme
les crises d’épilepsie, les tumeurs dont le méningiome, l’hématome sous-dural, sans oublier la
migraine avec aura. Dans tous les cas, le télé-AVC répond à une autre urgence, et l’expertise
déployée est utile pour le patient [19].

De nombreuses études ont démontré que le télé-AVC était aussi efficace dans la prise en charge
des hémorragies cérébrales, en particulier grâce à un diagnostic précoce, la baisse immédiate de
l’hypertension artérielle, au transfert rapide vers une USINV qui diminue les complications [5]
et répond aux éventuelles indications neurochirurgicales, comme l’évacuation de l’hématome, la
dérivation ventriculaire en cas d’hémorragie de la fosse postérieure, ou l’hémicrâniectomie [7].

Selon le modèle de TEMPIS [9], le télé-AVC permet d’adapter la prise en charge des patients
tout au long de leur séjour hospitalier avec la création de véritables unités de neurologie avec
télémédecine en lien avec l’UNV de territoire [14, 19]. Le télé-AVC s’applique aussi parfaitement
à la consultation pluridisciplinaire obligatoire du 6e mois en permettant de généraliser cet acte
dans n’importe quel hôpital connecté, même dépourvu de neurologie ou de médecin neuro-
rééducateur, avec un duo composé de l’expert neurologique de l’USINV, téléconsultant un malade
à distance en présence d’un médecin, d’une infirmière ou d’un kinésithérapeute. Le télé-AVC
permet aussi de donner un avis à distance pour un patient suspect de complications survenant
à distance d’un AVC (spasticité, épilepsie, démence, dépression, fatigue des aidants), à partir
d’un hôpital, d’une EHPAD ou d’une maison de santé [19].

Le Télé-AVC est parfaitement adapté à la prise en charge des autres déficits focaux mimant un
AVC comme la migraine, l’épilepsie, les comas aigus, les paraplégies aiguës, les mouvements
anormaux, réalisant d’autres urgences neurologiques bénéficiant de l’expertise immédiate

46 /
Télémédecine et accident vasculaire cérébral

neurologique et parfois la coopération de neurochirurgiens. La TLM permet aussi de développer


d’autres usages neurologiques comme l’interprétation d’électro-encéphalogramme et d’électro-
myogramme [20] et de Doppler cervicaux ou transcrâniens [19].

Le télé-AVC n’est pas un processus figé et doit être perçu comme adaptable aux organisations
et aux avancées des connaissances mises au service des patients.

Le télé-AVC en préhospitalier : l’organisation comportant le scanner embarqué dans l’ambulance


permet de gagner plus de 30 minutes sur le délai de la fibrinolyse et de donner à un plus grand
nombre de patients des chances de récupération optimale [21-25].

Le télé-AVC a été précurseur par le maillage territorial qui en découle dans la mise en place des
groupements hospitaliers de territoire (GHT) [26]. Ce maillage pourra être étendu vers les EHPAD
et les maisons de santé, conjuguant ainsi activités de proximité et de premier recours.

Enfin, le télé-AVC se prête parfaitement à des projets de recherche ciblés sur son impact médical,
sur les flux de patients, sur le rôle des différentes structures hospitalières et sur l’attractivité des
hôpitaux vis-à-vis des jeunes médecins [27].

Cette nouvelle pratique médicale a été évaluée à de nombreuses reprises avec des résultats concor-
dants, démontrant à la fois un taux d’efficacité mesuré par le score de Rankin, un taux de compli-
cations hémorragiques et un taux de décès à 3 mois similaires aux résultats obtenus dans une USINV
[28-33]. De plus, le télé-AVC a permis de multiplier par 3 l’accès à la fibrinolyse dans les petits
hôpitaux [9]. Cinq paramètres permettent d’évaluer le service rendu aux patients [9, 11, 33] : 1) le
taux de guérison ; 2) le taux de handicap ; 3) le taux de complications hémorragiques et le taux de
décès à 3 mois ; 4) le taux d’accès à la fibrinolyse, à la TM ; 5) le taux de prise en charge en USINV.
En fonction des résultats, la recherche des phases du parcours défaillantes doit être effectuée.

La TLM ne nécessite pas la création de nouveaux droits. Les grands principes classiques du droit
de la santé, comme celui des droits de la personne malade, s’appliquent dans le cadre de cette
nouvelle pratique médicale à distance. Néanmoins, la TLM implique une adaptation des règles
de droit afin de répondre à de nouvelles situations comme l’exercice collaboratif de la médecine,
car le clinicien n’est plus seul, et la relation singulière est partagée à plusieurs.

La mise en œuvre d’un projet de TLM en France est strictement encadrée par le Code de la santé
publique, le Code de déontologie et les normes professionnelles. La TLM, support de l’organisation du
circuit patients, est un acte médical et non une simple prestation de type e-service. Elle s’inscrit ainsi
dans la structuration de l’offre de soins encadrée par les Agences régionales de santé (ARS), et doit
s’articuler avec les projets professionnels, et avec les programmes institutionnels [34].

/ 47
Partie 1 – Organisation de la prise en charge

FIGURE 1 État des lieux du déploiement du télé-AVC en France en 2014.


Schéma adapté du Réseau des urgences neurologiques. www.fc-sante.fr

Le développement du télé-AVC en France (Figure 1) a permis de retenir les conditions nécessaires


pour mettre en place, pérenniser et rendre efficace un réseau de télé-AVC :
■ être inscrit dans un projet médical priorisant les besoins, les attentes ; édicter et évaluer
les bonnes pratiques ; exiger une technologie efficace et robuste ; établir une gouvernance
équilibrée entre l’ARS, les hôpitaux, les neurologues, les urgentistes et les radiologues ; pro-
poser un modèle économique assurant la pérennité de cette pratique qui a démontré son
efficacité médicale et son utilité en santé publique ;
■ construire un projet adapté à la géographie et à la démographie du territoire maillé par
le télé-AVC ; s’adosser sur une expérience préalable et bénéficier d’une interopérabilité et
d’une ergonomie simple permettant de poser rapidement un dialogue clair, puis un bon
diagnostic et une bonne décision thérapeutique ; proposer une formation préalable pluri-
disciplinaire aux professionnels impliqués dans le processus ; être en conformité sur le plan
juridique et règlementaire (rôle de l’ARS, des hôpitaux), et sur le plan technique avec une
infrastructure de type plateforme régionale ;

48 /
Télémédecine et accident vasculaire cérébral

■ en faire un outil du quotidien et non une exception ; ne pas considérer la TLM uniquement
sous l’angle d’une solution aux déserts médicaux qui doivent être vécus au contraire comme
un creuset d’intelligence et d’imagination, et une nouvelle pratique médicale complémen-
taire aux consultations en présentiel ; l’humain doit rester prioritaire avant la technique.

Ainsi, les UNV ont entraîné leur région sanitaire dans une véritable révolution des pratiques
médicales. Elles ont su convertir par la TLM les difficultés d’accès aux soins d’urgences liés à la
grande étendue des régions et aux problèmes de démographie médicale, en une réussite orga-
nisationnelle, en évitant les pertes de chance, en libérant la coopération, le transfert de compé-
tences vers les hôpitaux généraux et en décloisonnant les relations entre professionnels de santé.
Le télé-AVC est bien plus qu’un enjeu technologique car il participe à l’égalité à l’accès aux soins,
à la coordination des soins, à une meilleure utilisation des ressources, à l’amélioration de l’effi-
cacité du système de soins, à l’aménagement du territoire et à la vie économique. Le télé-AVC
est une réponse à une raréfaction des ressources médicales mais aussi une aide face à l’aug-
mentation de la demande et la technicité de prise en charge des patients AVC. Le télé-AVC nous
oblige à repenser une nouvelle organisation du temps médical, du parcours du malade ainsi que
des modalités du financement de la TLM.

■ Références
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50 /

5

L’accident vasculaire cérébral (AVC), plus particulièrement l’infarctus cérébral (IC), est habituel-
lement reconnu comme une pathologie essentiellement aiguë pour laquelle les études physio-
pathologiques ou pharmacologiques se sont focalisées de longue date sur les heures ou les jours
qui en suivent la survenue. Néanmoins, tant l’IC que les hémorragies ne peuvent se résumer à
cette fenêtre physiopathologique ou thérapeutique étroite dans la mesure où ils sont précédés
d’une phase prémorbide qui peut en influencer les conséquences à court et long termes. Par
ailleurs, l’accident aigu est, quant à lui, suivi d’une phase post-AVC dont on peut observer
aujourd’hui l’allongement en lien avec l’augmentation de l’espérance de vie des patients. Dans
le contexte d’une pathologie qui apparaît ainsi chronique, il est nécessaire, au-delà des traite-
ments classiques, d’envisager de nouvelles approches plus intégratives associant prévention pri-
maire et secondaire, traitement de la phase aiguë, facilitation de la réparation et de la récupé-
ration fonctionnelle ainsi que prévention des complications à long terme, en particulier cognitives.

Phase prémorbide
L’IC, de même que les hémorragies cérébrales, ne surviennent pas, le plus souvent, sur un terrain
neutre, compte tenu notamment de l’âge habituel de leur survenue. La phase prémorbide est
ainsi marquée par l’existence de nombreux facteurs de risque qui, au-delà de leur rôle dans la
survenue d’un AVC, peuvent également en influencer la physiopathologie et le pronostic [1, 2].
Les facteurs de risque comme l’hypertension artérielle, le diabète ou l’hypercholestérolémie
créent un contexte oxydatif et inflammatoire systémique. Les effets délétères de ces voies par
ailleurs amplifiés à la phase aiguë contribuent largement à la mort neuronale (Figure 1) [2].

/ 53
Partie 2 – Phase aiguë

FIGURE 1 Principaux mécanismes mis en jeu dans la physiopathologie de l’ischémie cérébrale


(d’après [9]).

À l’inverse, comme nous le détaillons dans l’un des paragraphes suivants, des mécanismes pro-
tecteurs qui limitent la sévérité de l’accident peuvent aussi se mettre en place au cours de cette
phase prémorbide. Ces mécanismes ont notamment été décrits dans le cadre des expériences
de préconditionnement ischémique qui consiste à provoquer des ischémies brèves et sans consé-
quences lésionnelles qui préparent le cerveau à subir une ischémie prolongée dont les consé-
quences sont alors moindres [3, 4]. Comme détaillé ci-dessous, certains de ces mécanismes
pouvant être mis en jeu sous l’effet de traitements médicamenteux, des approches de neuro-
protection préventive sont actuellement discutées (Figure 1).

Un autre impact de cette phase prémorbide concerne le risque cognitif associé aux AVC. En
effet, au moment où survient l’IC, 15 à 20 % des patients ne sont pas indemnes au plan
cognitif [5]. Deux mécanismes, qui peuvent se combiner, ont été mis en évidence : i) l’existence
de lésions vasculaires préexistantes (anomalies de substance blanche, micro-ischémies, micro-
hémorragies), en particulier associées aux facteurs de risque vasculaire comme l’hypertension
artérielle ; ii) l’existence d’un processus dégénératif, du même type que celui observé dans la
maladie d’Alzheimer, dont l’évolution peut être influencée par la survenue d’un AVC. Ainsi, en
matière de pronostic cognitif, l’existence de ces anomalies fonctionnelles et lésionnelles influence
la sévérité de l’AVC ainsi que la survenue d’une démence ultérieure [5].

La phase post-AVC
L’AVC, plus particulièrement l’IC, ne s’arrête pas aux premiers jours ou aux premières semaines
d’évolution, mais devient une véritable maladie chronique du fait du risque de récidive et de
nombreuses autres conséquences à long terme. Le cerveau qui a fait l’objet d’une ischémie reste
ainsi en perpétuel remaniement, ce qui permet à la fois une récupération progressive des fonc-
tions déficitaires mais aussi la genèse d’autres troubles. Les mois et années qui suivent l’accident
aigu sont ainsi marqués par un subtil équilibre entre récupération fonctionnelle et survenue de
complications (épilepsie, dépression, troubles cognitifs), l’ensemble impliquant des mécanismes
cellulaires et moléculaires en lien avec la plasticité cérébrale [6]. Dans ce contexte, le tableau

54 /
Physiopathologie de l’ischémie cérébrale et cibles thérapeutiques

déficitaire est loin d’être figé puisque l’amélioration fonctionnelle peut être observée bien à
distance de la phase aiguë. Des travaux expérimentaux montrent qu’une mobilisation spontanée
de cellules souches issues du tissu cérébral ou de la moelle osseuse, est capable d’assurer une
colonisation cellulaire du foyer ischémique et la différenciation en nouveaux neurones assortie
de l’établissement de nouvelles connexions. La libération de facteurs attractants et neuro-
trophiques, comme le Brain Derived Neurotrophic Factor (BDNF), sous-tendent ces mécanismes
cellulaires. Ces phénomènes de plasticité cérébrale permettent également la mise en place de
suppléance par d’autres régions cérébrales qui viennent ainsi compenser la perte de fonction [6,
7].

À l’inverse, des anomalies de ces mécanismes de plasticité, en lien ou non avec la persistance
de phénomènes inflammatoires, peuvent conduire au développement de troubles de l’humeur
ou de troubles cognitifs. Ces derniers surviennent dans les mois ou années qui suivent l’AVC,
sur un terrain préexistant ou non comme le montre la phase prémorbide. La physiopathologie
de ces troubles cognitifs reste néanmoins complexe [5]. Il peut s’agir de l’aggravation ou de
l’accélération d’un processus dégénératif ou vasculaire déjà en cours par sommation ou synergie
lésionnelle. L’ischémie en elle-même peut aussi induire des lésions cellulaires à distance, notam-
ment au niveau du complexe temporal médian, comme le montrent des atrophies localisées ou
des modifications morphologiques des neurones hippocampiques. Des processus de déafféren-
tation, des modifications neurotrophiques et des phénomènes inflammatoires expliquent aussi
ces modifications tissulaires et fonctionnelles [8].

Des mécanismes évolutifs dans l’espace et le temps


Les lésions cérébrales au décours de l’ischémie sont la résultante de mécanismes complexes et
variables dans l’espace et le temps. Cette cascade d’événements cellulaires et moléculaires, qui
sont souvent liés et s’amplifient les uns les autres, a pour conséquence finale la mort neuronale.
Les modèles cellulaires et animaux nous ont appris que les mécanismes physiopathologiques de
la phase aiguë se mettent en place avec une cinétique assez précise, qui ne se limite pas aux
premières heures mais recouvre une fenêtre temporelle de plusieurs jours, voire plusieurs
semaines (Figure 1) [2, 9, 10]. De même, la cascade physiopathologique ne se limite pas aux
seuls neurones, mais concerne l’ensemble des éléments constitutifs de l’unité neuro-
gliovasculaire. Les cellules gliales jouent ainsi un rôle prépondérant dans la libération de média-
teurs délétères. La paroi vasculaire subit les agressions du processus ischémique, avec pour consé-
quence une altération de la réactivité vasculaire et de la perfusion tissulaire. Dans ce contexte,
i) la réactivité des fibres musculaires lisses est modifiée en raison d’une perturbation des canaux
ioniques, en particulier de différents sous-types de canaux potassiques ; ii) une dysfonction endo-
théliale s’installe au décours de l’occlusion artérielle, en raison notamment d’une moindre dis-
ponibilité du NO et d’une atteinte directe de l’endothélium par des médiateurs oxydatifs ou
inflammatoires. Enfin, si elle a des effets bénéfiques pour l’oxygénation tissulaire, la reperfusion
spontanée, pharmacologique ou mécanique peut également avoir des effets délétères en majo-
rant le stress oxydant [11, 12].

/ 55
Partie 2 – Phase aiguë

Calcium et excito-toxicité :
déterminants initiaux de la mort cellulaire
L’une des principales et des plus rapides conséquences de l’ischémie au sein du tissu cérébral est
l’augmentation de la concentration intracellulaire du calcium, conduisant rapidement à la nécrose [2,
9, 10]. Cette destruction cellulaire s’effectue par l’intermédiaire de la mise en jeu de divers systèmes
enzymatiques (protéines kinases, protéases, NO synthétase) responsables d’une inhibition de la syn-
thèse protéique, de la production de radicaux libres ou encore de l’altération des protéines du cyto-
squelette. Si l’invasion calcique est déclenchée par la déplétion énergétique cellulaire et par l’anoxie,
elle est entretenue par la libération massive d’acides aminés excitateurs, en particulier de glutamate.
Cette cascade d’événements va être complétée par la mise en jeu d’autres mécanismes délétères, mais
aussi protecteurs, en rapport notamment avec la synthèse de monoxyde d’azote (NO) (Figures 2 et 3).

Effets délétères du NO et du stress oxydant


De nombreux travaux ont permis de montrer l’implication du NO au cours de l’ischémie cérébrale
[2, 9, 13]. Les effets délétères, mais aussi parfois bénéfiques de celui-ci au cours du processus
ischémique sont dépendants de la mise en jeu respective des différentes isoformes de la NO
synthétase (NOS). L’activation, sous l’effet de l’élévation de la concentration en calcium intra-
cellulaire, de la NOS neuronale (NOS de type I) dans les minutes suivant l’ischémie constitue
un élément déterminant de la toxicité du NO. Dans les heures suivantes, l’augmentation de
l’activité de la NOS inductible (NOS de type II), exprimée par les cellules astrocytaires et gliales,
l’endothélium vasculaire ou les macrophages, va conduire à la majoration des lésions. La synthèse
de NO par les NOS de type I et II va ainsi contribuer au stress oxydant par la formation de
nombreux radicaux libres, en particulier de péroxynitrites qui, au niveau des cellules neuronales
et endothéliales, seront responsables de la peroxydation des lipides membranaires et de l’oxy-
dation des protéines [2, 9, 13] (Figures 2 et 3). En balance de ces effets délétères, l’endothélium
à travers la NOS endothéliale (NOS de type III), joue quant à lui un rôle essentiel tant dans les
conditions physiologiques que lors de la phase initiale de l’ischémie. Le NO ainsi produit pourrait
avoir un rôle protecteur en réduisant l’adhésion leuco-plaquettaire, en contrôlant le tonus vas-
culaire, en modulant le débit sanguin cérébral voire par la mise en jeu de processus antithrom-
botiques et fibrinolytiques à la surface de l’endothélium vasculaire (Figure 3).

Développement d’une inflammation postischémique


Les concentrations intracellulaires élevées en calcium, la production de NO et de radicaux libres
ainsi que l’hypoxie vont contribuer à l’activation de nombreux facteurs de transcription nucléaires,
en particulier du facteur NF-κB [9, 10] (Figure 2). L’activation de ce facteur de transcription a
plusieurs effets délétères : augmentation de la synthèse de NO via la NOS de type II ; expression
de la cyclo-oxygénase de type II (COX II), une enzyme impliquée dans la synthèse de prostanoïdes
toxiques et oxydatifs ; expression de nombreuses cytokines tels que le Tumor Necrosis Factor-α
(TNF-α) et l’interleukine 1-β (IL 1-β), des cytokines impliquées dans l’activation des cellules
gliales et des macrophages (synthèse de NOS de type II et de COX II) et dans les processus
favorisant l’adhésion des polynucléaires et des monocytes à l’endothélium vasculaire (activation
des protéines d’adhésion ICAM-1, P-sélectine, E-sélectine...) ainsi que leur migration au sein du
parenchyme cérébral, contribuant de cette manière à la majoration des lésions ischémiques [9,
10]. La contribution de ces processus inflammatoires à la sévérité de l’ischémie est par ailleurs
démontrée en clinique où le dosage des polynucléaires neutrophiles à la phase aiguë apparaît
comme un excellent marqueur de la morbi-mortalité à court et long terme [14].

56 /
Physiopathologie de l’ischémie cérébrale et cibles thérapeutiques

FIGURE 2 Mécanismes cellulaires et moléculaires conduisant à la mort neuronale au décours de


l’ischémie cérébrale.

FIGURE 3 NO et endothélium vasculaire : acteurs clés au cours de l’ischémie-reperfusion


cérébrale.

/ 57
Partie 2 – Phase aiguë

Apoptose et autres formes de mort cellulaire


En dehors des phénomènes de nécrose cellulaire, l’augmentation de la concentration cellulaire en
calcium, la production de NO et de radicaux libres ainsi que les médiateurs de l’inflammation vont
être susceptibles de mettre en œuvre un processus de mort cellulaire programmée, l’apoptose
(Figure 2). Ce phénomène qui est différé dans le temps et prédomine au sein de la zone de pénombre,
fait intervenir des processus biologiques complexes [15]. L’augmentation de la concentration en
calcium, particulièrement lorsqu’elle est secondaire à l’activation des récepteurs glutamate non-
NMDA, va constituer l’un des signaux activateurs principaux de l’apoptose par l’intermédiaire de
l’expression de gènes de réponse immédiate permettant la transformation, par l’activation d’autres
gènes, d’un signal extracellulaire en modifications à plus long terme. Ainsi, l’expression de la p53
va provoquer un déséquilibre entre des facteurs proapoptotiques et antiapoptotiques de la famille
Bcl2 en faveur de l’initiation d’un programme d’apoptose. Les protéines proapoptotiques telles que
Bax et Bcl-x vont contribuer à l’exécution des dernières étapes du programme de mort cellulaire
par l’activation de nombreuses caspases (cysteinyl aspartate specific proteinases), l’ensemble ayant
pour effet de conduire à l’altération de l’ADN cellulaire, la désorganisation du cytosquelette et le
délabrement de la membrane cytoplasmique (Figure 2). D’autres formes de mort cellulaire au décours
de l’ischémie restent actuellement discutées telle la ferroptose [16]. Il convient néanmoins de
constater qu’en dépit de toutes les données expérimentales disponibles, toutes les approches phar-
macologiques visant à interférer avec les mécanismes cellulaires et moléculaires développés au cours
de l’ischémie se sont révélées être de retentissants échecs cliniques [10, 17].

Quelques autres facteurs aggravants :


hyperthermie, hyperglycémie et acidose
Parmi les processus décrits précédemment, certains peuvent être exacerbés par l’hyperthermie,
l’hyperglycémie ou encore l’acidose, autant de situations fréquemment observées en clinique
[18, 19]. La meilleure connaissance des mécanismes délétères potentiellement en jeu dans ces
situations constitue une difficulté. Concernant la température, s’il est établi que celle-ci puisse
être un facteur pronostique de l’ischémie cérébrale, la plupart des travaux cliniques ne permet-
tent pas de distinguer dans quelle mesure l’hyperthermie est le reflet d’une réaction inflamma-
toire systémique ou la résultante d’infections concomitantes [18].

A contrario, les nombreux travaux, tant expérimentaux que cliniques relatifs aux effets poten-
tiellement favorables de l’hypothermie, semblent quant à eux indiquer une interaction avec de
nombreux mécanismes délétères tels que la déplétion énergétique, l’excitotoxicité, le stress oxy-
dant, les processus inflammatoires ou encore l’acidose intracellulaire. En dépit du caractère pro-
metteur d’une telle approche thérapeutique, de nombreuses limitations existent, notamment
celles liées à sa mise en œuvre et à ses complications [20]. Dans ce contexte, l’étude multi-
centrique européenne EUROHYP ne permettra malheureusement sans doute pas de trancher
définitivement la question de l’intérêt de l’hypothermie contrôlée comme traitement à la phase
aiguë de l’ischémie cérébrale [21].

L’étude des effets de la glycémie sur le tissu cérébral au cours de l’ischémie est d’approche tout
aussi difficile. Si l’on dispose de quelques études cliniques aux résultats discordants, les données
expérimentales apportent des arguments en faveur des effets délétères de l’hyperglycémie, en
soulignant notamment le rôle des astrocytes [19]. Les astrocytes contiennent en effet des réserves
en glycogène qui permettent, à la condition que soit préservé le fonctionnement mitochondrial,
la fourniture de glucose pour assurer le métabolisme neuronal. En revanche, lorsque l’ischémie est
sévère, le glycogène astrocytaire est transformé en acide lactique en raison du blocage de la chaîne

58 /
Physiopathologie de l’ischémie cérébrale et cibles thérapeutiques

respiratoire mitochondriale. Cette acidose intracellulaire va contribuer à la majoration des lésions


cérébrales et éventuellement être majorée soit du fait d’une hyperglycémie et/ou d’une acidose
systémique Dans ce contexte, les canaux sensibles aux acides (acid-sensing ion channel), canaux
perméables au calcium, pourraient jouer un rôle dans la majoration des lésions [19].

Effets délétères de la reperfusionLe vaisseau :


une cible parfois oubliée
Si l’on considère l’ischémie cérébrale sous un angle purement vasculaire, il apparaît que la reper-
fusion est un élément important pour limiter les lésions neurologiques. Les essais de fibrinolyse
ont été développés dans cet esprit, conduisant à une indication du rtPA aux États-Unis et au
Canada dès 1996 et à l’autorisation de mise sur le marché de ce produit en Europe en 2002
[22]. En dépit des bénéfices de ce traitement et de la démonstration plus récente de l’intérêt de
la thrombectomie [23], la reperfusion n’a cependant pas que des effets favorables. Du fait de la
correction brutale de l’hypoxie, la reperfusion va s’accompagner d’une majoration des processus
oxydatifs [2, 9]. L’ensemble des voies du stress oxydant mis en jeu au cours de l’ischémie est
ainsi exacerbé, concourant à l’aggravation des lésions cérébrales. L’afflux d’éléments figurés du
sang, en particulier de leucocytes et de neutrophiles, va contribuer au développement de l’inflam-
mation et donc à la majoration des lésions cérébrales.

Le développement d’anomalies fonctionnelles au sein de l’endothélium et des cellules muscu-


laires lisses vasculaires au décours de la reperfusion contribuent aussi à cette majoration des
lésions cérébrales [2, 11, 12, 18]. Si l’endothélium, à travers la NOS de type III, joue un rôle
fondamental dans la protection du tissu cérébral vis-à-vis de l’ischémie (Figure 3), la reperfusion
peut en altérer profondément le fonctionnement. La reperfusion va ainsi générer une altération
de la réactivité des vaisseaux cérébraux, contribuant à la perte du tonus vasculaire physiologique,
à la diminution des capacités de contraction à la sérotonine ou encore à l’abolition de la vaso-
relaxation endothélium-dépendante, autant d’éléments à même de limiter les possibilités d’auto-
régulation du débit sanguin cérébral [2, 11, 12].

La reperfusion des vaisseaux cérébraux va aussi altérer le fonctionnement d’un canal potassique,
le canal Kir 2.1, un canal situé sur les cellules musculaires lisses vasculaires qui joue un rôle
essentiel dans les capacités de vasodilatation des artères cérébrales ainsi que dans le couplage
entre le métabolisme et le débit sanguin cérébral [11]. En dehors des aspects hémodynamiques,
l’altération fonctionnelle de ce canal ionique lors de la reperfusion est corrélée à l’aggravation
des lésions du tissu cérébral, apportant des arguments en faveur de l’existence d’une interaction
entre les capacités fonctionnelles du vaisseau cérébral et le développement des lésions du paren-
chyme au décours de l’ischémie à travers la possible augmentation des processus oxydatifs ou
inflammatoires, le développement de lésions de la barrière hémato-encéphalique, la genèse d’un
œdème voire de lésions hémorragiques [11].

Si ces données expérimentales éclairent d’un jour nouveau la physiopathologie de l’ischémie


cérébrale et ouvrent d’éventuelles perspectives thérapeutiques, la répercussion de ces anomalies
en clinique humaine demeure peu explorée. Quelques travaux apportent néanmoins des argu-
ments en faveur d’un rôle possible des anomalies fonctionnelles de la réactivité vasculaire céré-
brale dans la survenue de certains IC, notamment dans le cadre des infarctus dits lacunaires [24,
25]. D’autres travaux mettent quant à eux en lumière l’importance potentielle de la qualité et
de la fonctionnalité des réseaux anastomotiques associés aux artères piales comme éléments
protecteurs [2, 26, 27].

/ 59
Partie 2 – Phase aiguë

Évolution des outils et compréhension


de la physiopathologie
L’évolution des différentes techniques d’imagerie a été un élément déterminant de la compré-
hension des mécanismes mis en jeu au cours de l’ischémie cérébrale. Il est ainsi apparu qu’à
l’échelon individuel, la gravité de l’expression clinique d’une occlusion artérielle était fortement
dépendante de la qualité des réseaux anastomotiques et des capacités de régulation du débit
sanguin cérébral [26, 27]. Plusieurs expériences réalisées chez les primates ou à la phase aiguë
de l’ischémie cérébrale chez l’homme par l’utilisation de la tomographie d’émission de positons
(TEP) ont permis de démontrer l’existence d’une zone centrale d’ischémie dense au sein de
laquelle le débit sanguin est inférieur à 10 mL/min/100 g de tissu cérébral et au pourtour, l’exis-
tence d’une zone de tissu avec un débit intermédiaire entre 20 et 10 mL/min/100 g de tissu, le
débit sanguin normal ayant quant à lui une valeur d’environ 50 mL/min/100 g [28]. Cette zone,
désignée sous le terme de « pénombre ischémique », correspond à la partie du tissu cérébral où
le débit sanguin reste insuffisant à maintenir un fonctionnement cellulaire normal, la survie
cellulaire y demeurant cependant assurée dans un premier temps. Le développement de l’ima-
gerie par résonance magnétique (IRM) a permis ultérieurement de suggérer que la différence
entre les anomalies en imagerie de perfusion et celles observées en imagerie de diffusion puisse
être représentative de cette zone de pénombre, constituant aussi un possible marqueur pour la
sélection des patients les plus à même de bénéficier de traitement comme la thrombolyse [22,
28]. Les données expérimentales animales ou les données obtenues en phase aiguë chez l’homme
ont montré qu’en deçà de 10 mL/min/100 g de tissu cérébral, la zone d’oligémie maximale
tolérable était atteinte. Si cet état d’oligémie se prolonge plus de quelques dizaines de minutes,
le tissu cérébral évolue vers un état de mort cellulaire. De même, la mort cellulaire survient
lorsque le débit sanguin cérébral est maintenu plus de 3 minutes à moins de 10 mL/min/100 g
de tissu cérébral, l’IRM de diffusion s’avérant là encore un outil remarquable pour évaluer pré-
cocement la mort neuronale [28].

Ces dernières années, l’évolution des différentes techniques permettent d’aller encore plus loin.
De nouveaux traceurs en TEP ou plus encore des séquences en IRM évaluant le métabolisme de
l’oxygène et permettant de cartographier l’hypoxie constituent des outils utiles au dévelop-
pement des connaissances physiopathologiques et à la détermination d’éventuelles nouvelles
cibles thérapeutiques [29]. De même, de nombreuses séquences IRM ont été développées ces
dernières années qui permettent d’une part l’évaluation et le suivi de l’inflammation, de l’atteinte
mitochondriale, de l’activation microgliale et, in fine, de la mort neuronale ainsi que le suivi des
processus de réparation et de récupération fonctionnelle [29-31].

Combiner différentes approches


en imagerie pour le soin
Si le développement de l’imagerie a présidé à une meilleure connaissance de la physiopathologie
de l’ischémie cérébrale, la contribution à une meilleure prise en charge des patients a été majeure
et s’est largement amplifiée ces dernières années. Il était bien sûr difficile d’envisager la TEP
comme un outil de diagnostic voire de sélection des patients pour des traitements comme la
thrombolyse. En revanche, d’abord avec le scanner puis avec l’accès facilité à l’IRM, les modalités
de diagnostic à la phase aiguë ont été totalement modifiées. Ainsi, avec l’IRM, l’utilisation de
différentes séquences usuelles comme les séquences de perfusion et de diffusion permet

60 /
Physiopathologie de l’ischémie cérébrale et cibles thérapeutiques

aujourd’hui d’effectuer un diagnostic de certitude sur une ischémie en cours et ce y compris


dans des tableaux parfois complexes tel que certains syndromes lacunaires chez des patients
présentant de multiples lésions cérébrales anciennes [28, 32]. L’adjonction de séquences vascu-
laires permet par ailleurs le diagnostic de l’occlusion artérielle facilitant là encore la prise en
charge des patients. L’accès à un plateau d’imagerie permettant de réaliser des examens selon
plusieurs modalités apparaît aujourd’hui d’autant plus important que deux études publiées récem-
ment ont permis de démontrer ce qui était pressenti de longue date à savoir que le retard au
diagnostic, s’il a un impact potentiellement délétère sur le devenir du patient, peut être compensé
à travers l’utilisation de certaines séquences IRM qui, au-delà des délais usuels, permettent de
repérer les individus qui bénéficieront encore de traitements comme la thrombectomie [33-35].
Le développement de biomarqueurs multiples en imagerie cérébrale constitue ainsi un moyen
de progresser dans la prise en charge des patients. Gageons que, dans le futur, cela puisse
permettre d’ouvrir de nouvelles pistes thérapeutiques [32, 33].

Développer une neuroprotection préventive


En dépit de très nombreuses études précliniques encourageantes, force est de constater que la
neuroprotection à la phase aiguë de l’ischémie cérébrale demeure un échec [10, 17]. Cette
inadéquation entre résultats expérimentaux et cliniques pose la question de la pertinence des
modèles animaux (souches et âge des animaux, fenêtre thérapeutique, mode d’évaluation des
lésions) mais aussi celle de la méthodologie des essais cliniques à la phase aiguë [36, 37]. Au-delà
de la nécessaire amélioration de la pertinence des modèles et des méthodes d’évaluation pré-
cliniques et cliniques, la mise au point de nouveaux traitements de l’ischémie cérébrale nécessite
peut-être de revoir les notions classiques de neuroprotection ainsi que les modalités et les délais
d’administration des traitements (Figure 1).

Comme cela a pu être montré à travers différentes modalités de préconditionnement (ischémie


transitoire, hyperthermie, cortical spreading depression, faible dose de lipopolysaccharide ou
d’acide 3-nitro-propionique), une protection retardée peut être induite. Le développement pos-
sible d’une protection retardée apporte un éclairage nouveau sur les mécanismes qui peuvent
se mettre en place au cours de la phase prémorbide de l’AVC, mécanismes qui seraient finalement
susceptibles d’en influencer le pronostic. Des processus antioxydants ou anti-inflammatoires,
une modulation de la voie des caspases ainsi qu’une activation des voies moléculaires de la
plasticité cérébrale sont ainsi mis en place sous l’effet de mécanismes déclencheurs plus immé-
diats (libération de cytokines, de radicaux libres ou de NO) (Tableau I) [3, 38]. Par ailleurs, la
survenue d’un accident ischémique transitoire, l’activité physique régulière, la prise de certains
médicaments peut mimer un effet de préconditionnement, conduisant à une moindre sévérité
de l’IC, et ce via la mise en place de mécanismes de défense vis-à-vis des voies physio-
pathologiques délétères qui s’activent à la phase aiguë ou à travers l’activation des mécanismes
de plasticité qui favorisent la récupération fonctionnelle au cours de la phase post-AVC.

Cette neuroprotection que l’on peut qualifier de préventive serait ainsi la résultante d’un trai-
tement qui permet de limiter les conséquences d’une ischémie, tant sur le plan lésionnel que
fonctionnel, lorsque celle-ci survient en dépit des traitements de prévention usuels [39]. À la
différence de la neuroprotection conventionnelle, la neuroprotection préventive peut être
observée en clinique. En effet, si un antécédent d’accident ischémique transitoire et l’activité

/ 61
Partie 2 – Phase aiguë

physique régulière permettent de réduire la sévérité d’un IC, plusieurs études ont montré par
ailleurs l’effet potentiellement protecteur de diverses molécules, notamment de la prise préalable
à la survenue de l’IC de statines ou de fibrates [38, 40, 41].

TABLEAU I ▼ Principales voies moléculaires impliquées dans la résistance à l’ischémie. D’après [3].
Inducteurs Capteurs Transducteurs Effecteurs

Ischémie, hypoxie HIF JAKs Enzymes anti-oxydantes


LPS, radicaux libres AMPK STATs Arotéines antiapoptotiques
Acide 3-nitropropionique mTOR p38 MAPK IL1-ra
Statines mitoKATP PKB/PI3K EPO
Fibrates PPAR PKC NOS III et NO
IEC... TLR... NFκB... BDNF, VEGF...
AMPK : protéine kinase activée par l’adénosine monophosphate ; BDNF : facteur de croissance neuronal ; EPO : érythropoïétine ;
HIF : facteur inductible par l’hypoxie ; IEC : inhibiteurs l’enzyme de conversion ; IL1-ra : antagoniste du récepteur de l’inter-
leukine-1 ; JAKs : janus kinases ; LPS : lipopolysaccharide ; mitoKATP : canal potassique mitochondrial sensible à l’adénosine
triphosphate ; mTOR : cible de la rapamycine chez le mammifère ; NFκB : facteur de transcription pro-inflammatoire ; NO :
monoxyde d’azote ; NOS III : NO synthétase endothéliale ; PPAR : Peroxisome Proliferator-Activated Receptor ; p 38 MAPK :
protéine kinase activée par le mitogène p38 ; PKB : phosphokinase B ; PI3K : phospho-inositide 3 kinase ; PKC : phosphokinase
C ; STATs : transducteurs de signal et activateurs de la transcription ; TLR : récepteur Toll-like ; VEGF : facteur de croissance
vasculaire endothélial.

Optimiser la reconstruction et la réparation cérébrale


L’observation clinique révèle la capacité extraordinaire du cerveau à pouvoir se réparer. Nombre
de patients ayant présenté un IC vont en effet voir régresser leur symptomatologie déficitaire
dans les semaines et les mois suivants. Si cette récupération spontanée peut être accélérée par
la rééducation, la confrontation des données expérimentales et cliniques, notamment par l’uti-
lisation de l’électrophysiologie et de l’imagerie fonctionnelle, permet d’ores et déjà de mieux en
comprendre les mécanismes et de discuter l’intérêt de traitements spécifiques [6, 7, 42]. De
nombreuses voies cellulaires et moléculaires interviennent dans la reconstruction du cerveau
lésé comme la modulation du facteur de transcription nucléaire cAMP response binding element
(CREB), les récepteurs NMDA et AMPA, de nombreuses kinases, la potentialisation à long terme,
des facteurs de croissances neuronaux et vasculaires, l’ensemble contribuant au développement
de la synaptogenèse voire de la neurogenèse [7, 42-44].

La participation de la neurogenèse au processus de réparation du tissu cérébral constitue un


domaine de recherche particulièrement intéressant. La production et la différenciation de pro-
géniteurs neuronaux sont activées au décours de l’ischémie cérébrale en particulier à partir de
la zone sous-ventriculaire mais aussi à partir de la moelle osseuse [7, 44]. En termes de pers-
pectives thérapeutiques, les mécanismes de synaptogenèse peuvent être amplifiés par la réé-
ducation, la stimulation magnétique cérébrale et les médicaments à même de moduler les
voies monoaminergiques, en particulier dopaminergique et sérotoninergique [42, 43, 45]. Si
l’amélioration de l’efficacité de la neurogenèse par l’utilisation du Granulocyte Colony Stimu-
lating Factor (GCSF), qui semblait prometteur, a été remise en cause du fait du caractère
délétère de la production accrue de neutrophiles notamment lorsque ce traitement est associé
à la thrombolyse [46, 47], l’intérêt de l’apport de cellules souches exogènes reste quant à lui
discuté [7].

62 /
Physiopathologie de l’ischémie cérébrale et cibles thérapeutiques

En dépit des succès indéniables de la reperfusion pharmacologique ou mécanique, la vision inté-


grée de la physiopathologie de l’ischémie cérébrale conduit à envisager des approches pharma-
cologiques et thérapeutiques différentes de tout ce qui a pu être proposé jusqu’à présent à
travers la seule focalisation sur la phase aiguë avec le caractère totalement infructueux que l’on
connaît de la neuroprotection conventionnelle. Une vision moderne pourrait être le dévelop-
pement d’une stratégie plus globale ayant pour but de modifier le cours évolutif de la maladie,
depuis la phase prémorbide jusqu’aux complications à long terme, plutôt que de se focaliser sur
une seule de ces étapes [48]. Une telle approche est d’autant plus justifiée que ces différentes
étapes restent liées les unes aux autres et que de nombreux agents pharmacologiques peuvent
générer des effets suffisamment pléïotropes pour agir sur plusieurs de celles-ci. Le dévelop-
pement de ce concept de Disease Modifier dans l’AVC nécessite cependant un travail de recen-
sement des molécules, l’identification de nouvelles cibles, une réflexion sur les modèles précli-
niques d’évaluation avec notamment l’introduction de modèles à plus long terme ainsi que le
développement de méthodologies plus adéquates pour de futurs essais cliniques.

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Partie 2 – Phase aiguë

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64 /
6

L’imagerie est une étape indispensable dans la prise en charge des patients victimes d’un accident
vasculaire cérébral pour : i) faire le diagnostic ; ii) guider la prise en charge thérapeutique urgente ;
mais aussi iii) apporter des informations étiologiques ; et iv) pronostiques [1]. Ainsi, l’imagerie
du parenchyme couplée à l’imagerie des vaisseaux va permettre rapidement de différencier les
déficits brutaux en lien avec un infarctus cérébral ou une hémorragie cérébrale, d’éliminer cer-
tains diagnostics différentiels non vasculaires [2], et d’apporter des éléments essentiels à l’ins-
tauration d’un traitement. Dans tous les cas, l’imagerie doit être en urgence [3] pour réduire le
délai de début du traitement et améliorer l’évolution à long terme [4, 5].

L’imagerie des infarctus en phase aiguë peut se faire en scanner ou en IRM en fonction du plateau
technique disponible. L’exploration en scanner est de plus en plus multimodale en couplant : i)
scanner sans injection ; ii) angioscanner des troncs supra-aortiques et du polygone de Willis ; et
iii) scanner de perfusion. La disponibilité du scanner, son coût, et la rapidité des informations
obtenues permettant de réduire le délai entre l’arrivée du patient et le début du traitement
thrombolytique [6], ont fait du scanner la méthode la plus utilisée à travers le monde à la phase
aiguë de l’AVC. L’IRM est néanmoins de plus en plus utilisée en première intention à la phase
aiguë essentiellement du fait des performances de l’imagerie de diffusion [7]. Le protocole est
également multimodal avec : i) une imagerie du parenchyme (diffusion, FLAIR, T2*) ; ii) une
angio-IRM des troncs supra-aortiques et du polygone de Willis ; et iii) une imagerie de perfusion.
Les améliorations techniques (echo-planar, imagerie parallèle) permettent maintenant d’obtenir
ces informations en moins de 6 minutes [8] et l’optimisation des organisations permet un tri
efficace et rapide des patients en IRM [9]. Ainsi l’American Academy of Neurology (AAN) indique
dans ses recommandations « qu’une IRM de diffusion devrait être réalisée pour un meilleur
diagnostic d’infarctus en phase aiguë » [10], et la Haute Autorité de santé (HAS) indique aussi
que l’imagerie doit se faire en « privilégiant autant que possible l’IRM » [11].

/ 65
Partie 1 – Phase aiguë

Physiopathologie
Le développement progressif de différentes formes d’œdèmes au cours de l’ischémie conditionne
la visibilité des lésions précoces en imagerie. Dès les premières minutes de l’ischémie, le dys-
fonctionnement de pompes ioniques conduit à une accumulation de sodium et d’eau en intra-
cellulaire dans une phase initiale d’œdème cytotoxique [12]. Il s’ensuit une entrée de sodium
vasculaire pour remplir le compartiment extracellulaire déficient. Ces mouvements ioniques
s’accompagnent de l’entrée d’eau par phénomène osmotique à travers une barrière hémato-
encéphalique encore intacte et imperméable aux protéines plasmatiques. Il s’agit d’une phase
d’œdème ionique qui apparaît suite à une baisse plus prolongée et/ou plus sévère du débit
sanguin cérébral [12]. Plus tardivement la souffrance ischémique de la barrière hémato-
encéphalique induit l’extravasation de protéines plasmatiques dans l’espace extracellulaire qui
aggrave massivement l’entrée d’eau par phénomène de gradient osmotique et hydrostatique : il
s’agit de la phase d’œdème vasogénique [12].

IRM
L’imagerie de diffusion, en quantifiant les mouvements microscopiques de l’eau, est sensible à
l’œdème cytotoxique qui apparait précocement et réduit les mouvements Browniens de l’eau
du fait de la ballonisation cellulaire [13]. L’imagerie de diffusion permet donc de confirmer le
diagnostic d’infarctus très précocement en identifiant des plages systématisées hyperintenses
sur les images de diffusion isotropiques avec des valeurs de coefficient apparent de diffusion
(ADC) abaissées (Figure 1). La distribution des lésions oriente sur l’étiologie, par exemple vers
un mécanisme cardio embolique devant des lésions multiples dans des territoires différents.

La sensibilité de l’IRM de diffusion pour confirmer le diagnostic d’infarctus cérébral est très bonne
(88 % à 100 %) [14, 15] et les lésions d’infarctus sont très spécifiques en diffusion (proche de
100 %) ce qui fait de la diffusion une séquence capitale pour éliminer les diagnostics différentiels
(stroke mimics) [2]. Les faux négatifs en IRM de diffusion sont néanmoins possibles et rapportés
en moyenne dans environ 7 % des cas dans une méta-analyse [16], et jusqu’à 17 % dans une
série [7]), particulièrement dans les infarctus de la circulation postérieure, de petite taille ou très
récents [16].

Le signal en IRM de diffusion est dynamique. L’ADC diminue très précocement pour atteindre
un nadir 24 h-48 h après le début des symptômes [17]. L’ADC ré-augmente ensuite progressi-
vement en rapport avec l’augmentation du contenu en eau d’origine vasculaire et la lyse cellulaire
pour aboutir à un pseudo-normalisation en moyenne 10 jours après le début des symptômes
[17]. Cette dynamique du signal en diffusion peut varier en fonction du mécanisme, de la topo-
graphie de l’infarctus [18] mais aussi de la recanalisation [19]. En revanche, l’imagerie T2/FLAIR
ne se positive que lorsque le contenu net en eau est augmenté (œdème ionique et vasogénique).
Ainsi, en l’absence d’heure précise sur le début des symptômes (AVC du réveil par exemple), un
infarctus en restriction de diffusion mais non visible sur le FLAIR (concept de « mismatch FLAIR-
diffusion ») peut être considéré comme dans les délais de traitement avec une forte spécificité
(88 %) et une forte valeur prédictive positive (95 %) [20].

66 /
Imagerie de l’infarctus cérébral aigu

FIGURE 1 Infarctus cérébral exploré 3 h après le début des symptômes en IRM.


L’imagerie FLAIR (A) identifie des hypersignaux vasculaires en aval de l’occlusion (flèche) et un
hypersignal discret lenticulo-caudé droit. La diffusion (B) montre une plage infarcie (*) avec un
ADC bas (C). En perfusion, le volume sanguin cérébral (D) est diminué en lenticulo-caudé droit
mais la carte de Tmax (E) retrouve des anomalies plus larges. La quantification du cœur de
l’infarctus (rouge : ADC < 600 × 10-6 mm2/s) et de la zone hypoperfusée (jaune : Tmax > 6 s)
révèle un large mismatch diffusion/perfusion et donc la présence d’une large plage de
pénombre (F). L’angio-IRM (G) montre une occlusion en M1 droit.

Même si une partie des lésions en diffusion peut être récupérée en cas de reperfusion pré-
coce [21], les anomalies en restriction de diffusion à la phase aiguë sont classiquement consi-
dérées comme irréversibles. Ainsi, l’étendue des anomalies en diffusion est simplifiée comme
étant le « cœur » de l’infarctus, et l’utilisation d’un seuil à partir duquel l’ADC est considéré
comme significativement abaissé (généralement ADC < 600 × 10-6 mm2.s) limite la possibilité de
réversibilité des lésions [22]. L’étendue de ces anomalies peut être estimée via ASPECTS (Alberta
Stroke Program Early CT Score) qui consiste à retirer 1 point dès qu’une des 10 régions cibles
est touchée [23]. Le score ASPECT appliqué à l’IRM de diffusion est un outil simple et reproduc-
tible [23], mais un même score peut correspondre à des volumes très différents en fonction de
la localisation de l’infarctus car plus de points peuvent être perdus sur un petit territoire en
profondeur par rapport à la superficie [24]. Ainsi, les mesures directes de volume avec un ADC
significativement abaissé, qui sont maintenant possibles en temps réel avec différents logiciels
[25], sont de plus en plus utilisées pour la sélection des patients à recanaliser (Figure 1).

Scanner
Le scanner sans injection peut détecter des signes précoces en rapport avec l’augmentation du
contenu net en eau (stade d’œdème ionique et vasogénique) [12] : plages hypodenses débutantes
particulièrement au niveau du ruban insulaire ou du noyau lenticulaire, perte de la différentiation
substance blanche/substance grise [1]. Ces anomalies qui traduisent des lésions irréversibles
apparaissent de façon moins précoce qu’en IRM de diffusion et de façon beaucoup moins sen-
sible [7]. La détection de ces anomalies est difficile, et leur étendue mesurée selon le score
ASPECT est très variable d’un observateur à l’autre [26].

/ 67
Partie 1 – Phase aiguë

Compte tenu de ces limites, une acquisition en scanner de perfusion est de plus en plus pratiquée
(Figure 2) pour améliorer la sensibilité et la spécificité diagnostiques et permettre une meilleure
estimation du cœur de l’infarctus (mais aussi de la pénombre ; voir plus bas) [27]. La technique
souffre encore de manque de standardisation des paramètres d’acquisition, des méthodes de
post-traitements, des outils logiciels et de valeurs seuils pour différencier le cœur et la pénombre
[27]. Néanmoins, après optimisation, un centre donné peut générer de façon reproductible des
cartes de débit sanguin cérébral (cerebral blood flow : CBF), de volume sanguin cérébral (cerebral
blood volume : CBV), de temps de transit moyen (mean transit time : MTT) et de temps jusqu’au
maximum (Tmax). Le cœur de l’infarctus est défini comme les régions avec un CBV absolu
inférieur à 2,0-2,2 mL/100 g (ce qui traduit la perte de capacité de vasodilatation reflexe du tissu
infarci) [28] ou, le plus souvent, et avec de meilleurs résultats, comme les régions avec un CBF
diminué de 30 % à 50 % par rapport au controlatéral [28]. Un CBF < 30 % par rapport au côté
controlatéral à la phase aiguë a été identifié dans plusieurs travaux comme un très bon prédicteur
des lésions irréversibles même en cas de recanalisation [22, 29, 30]. Cette approche automatique
donne une meilleure évaluation du cœur de l’infarctus que l’évaluation en ASPECTS sur le scanner
sans injection [31].

FIGURE 2 Infarctus cérébral exploré 2 h 30 après le début des symptômes en scanner.


Le scanner sans injection (A) retrouve une artère sylvienne droite spontanément dense (flèche)
sans autre anomalie. En scanner de perfusion, le Tmax (B) est allongé dans un large territoire
sylvien droit sans baisse du volume sanguin cérébral (C) traduisant une large plage de pénombre
(Tmax > 6 s) sans lésion irréversible. L’angioscanner (D) confirme l’occlusion M1 droit (flèche
banche) avec un remplissage en distalité (flèches noires) traduisant un système de collatéralité
qui contribue à maintenir le tissu dans un état de pénombre.

68 /
Imagerie de l’infarctus cérébral aigu

Physiopathologie
La pénombre correspond à une zone dans laquelle la baisse du débit sanguin est suffisamment
marquée pour entraîner une altération de la transmission électrique neuronale et donc des signes
cliniques déficitaires, mais pas suffisamment pour entrainer un déficit énergétique massif ni la
perte de l’homéostasie cellulaire [32]. Il s’agit donc de tissu souffrant de l’ischémie mais poten-
tiellement viable et récupérable en cas de reperfusion, par opposition au cœur de l’infarctus où
l’ischémie est déjà irréversible [32]. La pénombre se développe typiquement autour du cœur de
l’infarctus. En l’absence de recanalisation, le cœur de l’infarctus remplacera progressivement la
pénombre [32]. Le maintien plus ou moins prolongé de la pénombre dépend du site de l’occlusion
et de la collatéralité. Il s’agit de la cible des traitements visant à recanaliser l’artère occluse [5].

Imagerie de perfusion
En IRM, le mismatch diffusion/perfusion est la méthode la plus utilisée pour estimer l’étendue
de la pénombre [1] selon un paradigme simple (Figure 1). Schématiquement, la diffusion repré-
sente les lésions irréversibles (cœur de l’infarctus), et la zone hypoperfusée mais normale en
diffusion correspond à la pénombre. L’IRM de perfusion est basée sur l’analyse des courbes de
chute de signal en T2* lors du premier passage d’un bolus de chélate de gadolinium. L’analyse
point par point de ces séries dynamiques permet de calculer des cartes de CBF, CBV, MTT et
Tmax après déconvolution par une fonction d’entrée artérielle. Les cartes de Tmax > 6 s sont
actuellement les plus utilisées pour identifier l’étendue de la pénombre [33]. Cette définition
reste néanmoins imparfaite et peut surestimer la pénombre en incluant du tissu oligémique
(tissu modérément hypoperfusé sans risque d’évolution vers l’infarctus) [34]. Des efforts de
standardisation (des paramètres d’acquisition, de post-traitement et des seuils identifiant les
anomalies significatives) sont menés pour harmoniser les pratiques entre les sites.

La perfusion sans injection de gadolinium par marquage de spins artériels (ASL) est une alter-
native à la perfusion injectée mais encore peu utilisée du fait d’un faible rapport signal/bruit en
dessous de 3 Tesla et de temps d’acquisition plus longs qu’en perfusion injectée [35].

En scanner, la répétition d’acquisitions dynamiques après injection d’un bolus de produit de


contraste iodé permet d’obtenir les mêmes cartes qu’en perfusion IRM après gadolinium. La
même approche qu’en IRM est utilisée en considérant que le cœur de l’infarctus correspond aux
régions avec un CBV < 2,0-2,2 mL/100 g ou un CBF < 30 %-50 % par rapport au controlatéral,
et que le tissu au-dessus de ces seuils mais avec un Tmax > 6 s définit la pénombre [27, 28]
(Figure 2).

Plusieurs travaux ont défini une pénombre cible (« target mimatch ») comme étant le profil qui
pourrait le plus bénéficier de la recanalisation, y compris au-delà de 6 h. Ce concept reste à être
validé prospectivement, et la définition de la pénombre cible reste à unifier. Une des définitions
inclut un cœur d’infarctus (diffusion ou CBF < 30 %) < 70 mL, un volume de pénombre
(Tmax > 6 s) > 15 mL, un ratio entre volume hypoperfusé et cœur > 1,8 et un volume de lésions
sévèrement hypoperfusées (Tmax > 10 s) < 100 mL [29, 36].

/ 69
Partie 1 – Phase aiguë

Autres méthodes d’évaluation de la pénombre


Compte tenu de difficultés pour standardiser l’imagerie de perfusion, des alternatives sont déve-
loppées pour essayer d’améliorer l’identification de la pénombre. Une approche simple consiste
à identifier une discordance entre une sévérité clinique importante et un volume d’infarctus
irréversible de petite taille (mismatch radioclinique) [37]. Cette approche a été utilisée pour
sélectionner les patients candidats à la thrombectomie entre 6 h et 24 h [38]. Il a été également
proposé de différencier le cœur de la pénombre uniquement sur les données de l’ADC en séparant
automatiquement les valeurs d’ADC les plus basses affectées au cœur et les valeurs d’ADC
diminuées de façon moins franche affectées à la pénombre (mismatch diffusion-ADC) [39]. La
pénombre se caractérise aussi par l’augmentation de l’extraction de l’oxygène pour compenser
la baisse de débit sanguin cérébral. Il en résulte une augmentation du taux de désoxyhémoglobine
dans le compartiment veineux qui apparait en hyposignal sur les séquences T2* et de suscep-
tibilité (mismatch diffusion-susceptibilité) [40]. Enfin, l’étendue des hypersignaux vasculaires en
FLAIR, en distalité de l’occlusion artérielle, peut aussi être une alternative pour détecter une
pénombre ischémique étendue en l’absence de séquence de perfusion [41].

L’analyse vasculaire permet d’identifier le site de l’occlusion, d’estimer la nature du thrombus


et d’évaluer l’importance de la collatéralité. Certaines étiologies comme les dissections peuvent
aussi être identifiées dès ce premier bilan de phase aiguë.

Site de l’occlusion
Visualiser le site de l’occlusion est capital en termes de choix thérapeutiques notamment pour
le recours à la thrombectomie mécanique en cas d’occlusion proximale [5]. L’étude de l’arbre
artériel se fait en angioscanner ou en angio-IRM en fonction des habitudes du centre et de l’accès
au plateau technique. Grâce aux scanners actuels multidétecteurs, l’angioscanner permet une
acquisition très rapide à très haute résolution spatiale qui a plus de 95 % de sensibilité et de
spécificité par rapport à l’angiographie conventionnelle pour identifier le site de l’occlusion [14]
(Figure 2). La sensibilité de l’angio-IRM avec injection de gadolinium est un peu moins bonne,
estimée à 84 %-87 % avec une spécificité de 85 %-95 % [14] (Figure 1). L’angio-IRM en temps
de vol (TOF) est moins performante car les spins circulant sont encodés en fonction de leur
vitesse, et le défaut de visualisation d’une artère peut donc aussi traduire le ralentissement du
flux dans une artère partiellement recanalisée.

Imagerie du thrombus
Le thrombus peut apparaître sous la forme d’une hyperdensité spontanée au sein de l’artère sur
le scanner sans injection (artère blanche) dans environ 40 %-50 % des cas d’infarctus sylviens [1]
(Figure 2). En IRM, le thrombus peut être vu sous la forme d’un hyposignal en T2* (susceptibility
vessel sign). L’hyposignal induit par le caillot est encore plus fréquent et plus marqué en imagerie
de susceptibilité. Ces aspects en scanner ou en IRM ont été associés à la présence de thrombi

70 /
Imagerie de l’infarctus cérébral aigu

riches en globules rouges par opposition aux thrombi riches en fibrine où ce signe est moins
observé [42]. Cette visibilité du thrombus, particulièrement sa largeur en IRM lorsqu’elle dépasse
de façon importante les limites anatomiques du vaisseau par effet de susceptibilité (blooming
artéfact marqué), traduit plus souvent un infarctus d’origine cardioembolique qui induit généra-
lement des caillots plus larges et plus riches en globules rouges [43, 44]. Cette information est
également importante pour la stratégie thérapeutique puisqu’un caillot plus étendu en T2* est
associé à un risque plus élevé de non recanalisation après thrombolyse intraveineuse [45, 46].

Imagerie des collatérales


La pénombre et son maintien dans le temps dépendent notamment de la mise en jeu d’un
système de collatéralité, particulièrement leptoméningé, qui permet le remplissage rétrograde
en distalité de l’occlusion [47]. Un bon système de collatéralité est donc associé au maintien
plus prolongé de pénombre, à un infarctus final plus petit et à un meilleur pronostic après
traitement [47] (Figure 2). L’angiographie conventionnelle a la meilleure résolution spatiale et
temporelle pour quantifier l’importance de la collatéralité. L’angioscanner et l’angio-IRM, même
avec un seul temps d’acquisition, permettent d’inférer la présence de collatérales devant l’opa-
cification de la vascularisation piale en distalité d’un thrombus. L’angio-IRM reste moins résolue
que l’angioscanner et est donc moins sensible à la détection de la collatéralité, et seule
l’angio-IRM avec injection de gadolinium est utile dans cette indication car l’angio-IRM en temps
de vol n’est pas sensible au remplissage distal via des flux lents [47]. Une acquisition dynamique
en angioscanner ou angio-IRM permettrait une meilleure évaluation de la collatéralité que l’acqui-
sition unique [48, 49]. La présence d’hypersignaux FLAIR intravasculaires en distalité du thrombus
est aussi interprétée comme des flux lents (Figure 1). La présence d’hyersiganaux FLAIR intra-
vasculaires au-delà de l’infarctus traduirait donc un remplissage rétrograde via la collatéralité ce
qui est associé à la pénombre et donc à un meilleur potentiel de récupération en cas de reca-
nalisation [50]. La perfusion ASL, en plus de visualiser la pénombre, peut identifier la collatéralité
sous la forme d’hypersignaux linéaires intravasculaires correspondant aux spins marqués n’ayant
pas encore diffusé dans le parenchyme du fait de l’allongement du temps de transit [51].

L’imagerie diagnostique est capitale dans la prise en charge thérapeutique urgente de l’infarctus
cérébral. Un simple scanner sans injection peut être suffisant pour initier un traitement par
thrombolyse intraveineuse si le délai est inférieur à 4 h 30. Il est néanmoins impératif de
compléter l’évaluation par une imagerie vasculaire pour orienter les patients avec une occlusion
proximale (carotide interne, sylvienne portion M1 ou M2) vers un geste de thrombectomie
mécanique qui est maintenant recommandée par la haute autorité de santé si le délai de survenu
des symptômes est < 6 h (https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2624413/fr/evaluation-de-
thrombectomie-des-arteres-intracraniennes-par-voie-endovasculaire). L’évaluation plus précise
des lésions irréversibles et potentiellement réversibles telle que décrite plus haut permet de
discuter au cas par cas le recours à la thrombectomie au-delà du délai de 6 h. Les études les
plus récentes apportent un fort niveau de preuve pour valider ce concept d’un élargissement de
la fenêtre thérapeutique pour le recours à la thrombectomie chez des patients sélectionnés sur
la base d’un mismatch en imagerie (étude DEFUSE 3, bénéfice jusqu’à 16 h [52]) ou d’un mis-
match radioclinique (étude DAWN, bénéfice jusqu’à 24 h).

/ 71
Partie 1 – Phase aiguë

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7

L’hémorragie intracérébrale (HIC) non traumatique correspond à l’irruption de sang au sein du


tissu cérébral par rupture spontanée d’un vaisseau pathologique.

L’enjeu clé de l’imagerie pour l’HIC est le diagnostic étiologique et l’évaluation pronostique qui
déterminent la hiérarchisation thérapeutique, le diagnostic positif étant relativement aisé par
les outils d’imagerie modernes. L’imagerie vasculaire occupe une place clé dans la stratégie
diagnostique et l’orientation thérapeutique.

Nous discuterons ici de la sémiologie scanographique et IRM des HIC, des éléments pronostiques
d’imagerie ainsi que des principales étiologies et de la démarche diagnostique d’imagerie pour
les identifier, pour guider la prise en charge thérapeutique.

Scanner
L’aspect en scanner d’une HIC aiguë dépend notamment de l’hématocrite et la concentration
protéinique intra-hématome. Elle est quasi invariablement caractérisée par la présence d’une
région spontanément hyperdense, expliquée par la plus grande atténuation du sang fraîchement
extravasé par comparaison au tissu cérébral adjacent (en raison de la présence d’hémoglobine
(Hb) au sein des hématies piégées dans l’hématome) [1, 2] (Figure 1).

À la phase hyperaiguë (0-3 h), et en l’absence d’élément modificateur (anticoagulation, troubles


de la crase), l’hémorragie consiste en une masse hétérogène formée d’hématies, de globules blancs,
d’un thrombus riche en plaquettes et de sérum riche en protéines. Rapidement (phase aiguë ;
4 h-4 jours), l’extrusion du plasma (d’atténuation moindre) lors de la « rétraction » de l’hématome,

/ 75
Partie 2 – Phase aiguë

entraîne une homogénéisation et une augmentation de la densité de celui-ci [2]. À ce stade,


l’œdème péri-hématome apparaît et contribue à l’effet de masse sur le parenchyme cérébral adja-
cent (stade subaigu précoce, 4 jours-8 jours). Enfin, l’hématome est progressivement résorbé, lais-
sant place à une cavité liquidienne iso- puis hypodense (subaigu tardif, 1-4 semaines), cerclée d’un
halo œdémateux qui s’atténue, et dont l’aspect peut être trompeur lorsque le scanner est réalisé
à distance de l’installation des symptômes [3]. Au stade chronique, l’hématome ne laisse en scanner
qu’une séquelle cavitaire, typiquement en fente pour les hématomes profonds.

IRM
Les variations du signal au sein des HIC dépendent de plusieurs facteurs, liés aux modifications
dynamiques des composants de l’hématome influencés par les processus catalytiques cellulaires
et moléculaires. À ceux-ci s’ajoutent des modifications osmotiques aiguës, et secondairement
des mécanismes de réparation tissulaire [4].

FIGURE 1 Diagnostic positif d’une hémorragie cérébrale au scanner et en IRM.


Coupes axiales et sagittale (T1). Hémorragie profonde aiguë, lenticulaire gauche, apparaissant
spontanément hyperdense (scanner), en iso-signal T1, hyposignal T2/FLAIR/T2* central avec cou-
ronne périphérique en hypersignal FLAIR/Diffusion (œdème). L’ARM TOF ne montre pas d’ano-
malie vasculaire. La présence de stigmates de microsaignements (microbleeds, têtes de flèches)
et le contexte clinique d’hypertension artérielle chronique oriente vers une microangiopathie
hypertensive.

76 /
Imagerie de l’hémorragie cérébrale

L’analyse du signal sur les séquences T1 et T2 spin-echo est la plupart du temps inutile (l’appa-
rition des symptômes datant le début de l’hémorragie). Celle-ci découle de la modification du
temps de relaxation induite par la cascade de dégradation de l’oxy-Hb et de la variation du
contenu en eau et en protéines au sein de l’hématome. Elle est résumée dans la figure 2. Il est
important de noter qu’un hématome aigu est hypo-intense en T1, l’hyperintensité n’apparaissant
qu’au stade subaigu.

FIGURE 2 Évolution du signal du sang en IRM et scanner.


Représentation schématique de l’évolution du signal du sang en IRM et en scanner.

Hb : hémoglobine ; IC : intracellulaire ; EC : extracellulaire ; Fe : ferritine ; HS : hémosidérine.

La séquence T2* ou ses dérivés (SWAN, SWI, VenoBold) sensibles aux artéfacts de susceptibilité
magnétiques permettent, la plupart du temps, d’établir le diagnostic d’HIC sans équivoque dès
la phase aiguë [5, 7]. Les produits de dégradation de l’oxy-Hb (qui est, elle, diamagnétique) sont
paramagnétiques, et induisent une variation locale du champ magnétique qui résulte en un
hyposignal franc et d’étendue disproportionnée (blooming artifact) permettant de repérer très
tôt les résidus hémorragiques sous la forme d’une couronne autour de l’hématome (puis l’emplis-
sant au stade aigu tardif et subaigu précoce). À la phase chronique, cet hyposignal traduit le
dépôt permanent de ferritine dans les parois de la séquelle de cavité hématique (« tatouage »
hémosidérinique).

La séquence de diffusion est d’analyse difficile à la phase aiguë de l’hémorragie cérébrale, et


montre assez constamment un hypersignal hétérogène avec restriction de la diffusion, pouvant
induire en erreur vers le diagnostic d’ischémie, en l’absence de confrontation aux autres
séquences.

/ 77
Partie 2 – Phase aiguë

La séquence « Fluid Attenuated Inversion Recovery » (FLAIR) est particulièrement utile pour la détec-
tion d’une rupture intraventriculaire, sous-arachnoïdienne ou plus rarement sous durale de l’HIC,
difficilement visible sur les autres séquences, surtout lorsque celle-ci est de faible abondance.
Les séquences vasculaires doivent au minimum inclure une ARM sans injection type Time of
Flight. L’acquisition d’une ARM dynamique permettra d’analyser le passage du bolus gadoliné de
l’espace artériel au secteur veineux, et permet de rechercher des anomalies structurelles et/ou
un shunt artérioveineux. Celle-ci sera complétée par une séquence volumique pondérée T1 avec
injection de produit de contraste.

Une grande partie des éléments pronostiques de l’hémorragie cérébrale sont cliniques (âge, comorbi-
dités, traitement antithrombotique, survenue précoce de troubles de conscience, coma, signes d’hyper-
tension intracrânienne sévères et/ou déficit neurologique sévère). L’imagerie apporte cependant des
éléments pronostiques clés dès la phase aiguë, en identifiant les patients à risque de dégradation
neurologique et/ou susceptibles de nécessiter une prise en charge réanimatoire ou neurochirurgicale.
L’imagerie joue donc un rôle clé dans la stratification de la prise en charge de phase aiguë.

FIGURE 3 Éléments pronostiques. Coupes axiales en scanner et IRM.


A : Hématome irrégulier (à gauche), avec croissance secondaire sur un scanner réalisé à H+8 (droite).
B : Angioscanner, extravasation de produit de contraste : spot sign au sein de l’hématome (tête de flèche).
C : Hématome irrégulier, siège de plusieurs hypodensités avec extension intraventriculaire (astérisque). D :
Hématome lobaire sur probable angiopathie amyloïde cérébrale (stigmates de microsaignements, micro-
bleeds, flèches). La présence d’une sidérose corticale superficielle (rectangles), est un facteur de risque de
récidive hémorragique avec des implications thérapeutiques sur le régime antithrombotique.

78 /
Imagerie de l’hémorragie cérébrale

Localisation, volume initial


Le volume initial d’une HIC est aisément calculé à la console d’acquisition en scanner ou IRM,
en utilisant l’approximation de l’ellipsoïde ABC/2 ou A et B représentent les plus grands diamètres
orthogonaux en coupe axiale et C le diamètre dans le sens crânio-caudal (Figure 1). Au facteur
volumétrique s’ajoute la localisation, les hémorragies sous-tentorielles étant typiquement de
pronostic plus sombre [8].

Extension intraventriculaire/hydrocéphalie
La présence d’une inondation hémorragique intraventriculaire est un facteur de mauvais pro-
nostic, notamment lorsque celle-ci est associée à une hydrocéphalie communicante [8]. Une
dégradation neurologique doit motiver la réalisation d’un contrôle scanographique pour ne pas
retarder la pose d’une dérivation ventriculaire le cas échéant.

Facteurs de risque de croissance secondaire


Le taux important de dégradation neurologique secondaire est en partie lié à la croissance des
hématomes qui survient typiquement sur plusieurs heures et dans environ 30 % des cas après
l’imagerie initiale (croissance secondaire) [9]. La croissance secondaire est un champ d’investi-
gation actif, car contrairement à la localisation et au volume de l’hémorragie à l’arrivée du
patient (qui sont fixés), celle-ci constitue une cible thérapeutique séduisante, car potentiellement
limitable. Bien que les efforts pour la limiter soient actuellement infructueux, il est capital de
pouvoir identifier les patients les plus à risque pour stratifier la prise en charge, évaluer la
nécessité de transfert vers un centre tertiaire, ou en intrahospitalier d’emblée vers un secteur
réanimatoire.

Spot sign
Il correspond à l’extravasation de produit de contraste, dès la phase artérielle, en angioscanner
ou IRM injectée et signe la présence d’une hémorragie active au moment de l’examen [10]
(Figure 3B). C’est l’un des facteurs de risque majeur de croissance secondaire et de mauvais
pronostic des hémorragies intracrâniennes spontanées.

Hétérogénéité/irrégularité
De nombreuses études ont récemment démontré l’importance de l’aspect morphologique de
l’hématome à la phase aiguë [11]. Ainsi, un hématome très hétérogène et/ou très irrégulier est
plus à risque de croissance secondaire qu’un hématome homogène à marges régulières (Figure 3,
A et C). Récemment, il a été montré que la simple présence d’hypodensités au sein de l’hématome
était suffisante pour prédire la croissance secondaire ainsi que le risque de mauvaise issue clinique
[11]. La signification précise des hypodensités/irrégularité est toujours mal comprise, mais pour-
rait refléter la cascade de ruptures vasculaires périphériques déclenchées par le saignement initial
et contribuant à la croissance de l’hématome.

/ 79
Partie 2 – Phase aiguë

Diagnostic positif
Tout déficit neurologique focal et brutal impose la réalisation d’une imagerie en coupes sans
délai. Le protocole d’exploration de première ligne, peut donc être en IRM ou en scanner en
fonction des spécificités locales et de l’état clinique du patient (AHA/ASA classe I, niveau A) [12].

Le scanner sera acquis sans injection, puis après diagnostic positif, complété par une angioscanner
(phase artérielle, détection des anomalies vasculaires et des extravasations actives) et éventuel-
lement un scanner au temps tardif (phase veineuse, détection des prises de contraste tumorales).

L’IRM comprendra une séquence de diffusion (ischémie ? lésion hypercelluaire ? abcès ?), T1, T2*
(résidus sanguins ?), FLAIR (œdème, hémorragie intraventriculaire ou sous-arachnoïdienne), une
angiographie intracrânienne sans injection (Time of Flight, anomalie macrovasculaire ?) et idéa-
lement une angiographie dynamique injectée (shunt artérioveineux ?) complétée par une
séquence volumique T1 après injection de produit de contraste (prises de contraste tumorales ?
spot sign ?).

Bilan étiologique
L’étiologie des HIC non traumatiques est largement dominée par la maladie des petits vaisseaux
et notamment par l’angiopathie amyloïde cérébrale [13] et la microangiopathie hypertensive
[14] qui sont les causes les plus fréquentes d’HIC dans des proportions variables en fonction des
régions géographiques et influences ethnogénétiques [15]. La maladie des petites artères, bien
que très largement prépondérante, représente un diagnostic d’élimination lors de la phase
d’exploration d’une HIC. Cette phase, capitale pour la hiérarchisation thérapeutique et la prise
en charge adaptée d’une éventuelle lésion sous-jacente, aura 2 axes principaux : éliminer sans
délai une lésion macrovasculaire (imagerie vasculaire) à risque de resaignement, identifier le cas
échéant une cible thérapeutique urgente (ectasie, anévrisme) et éliminer une lésion tumorale
sous-jacente potentiellement traitable (imagerie injectée).

En dehors d’une situation très singulière ou la suspicion de microangiopathie hypertensive est


majeure (patient de plus de 65 ans, HTA chronique et autres atteintes microangiopathiques liées
à l’HTA, hématome profond isolé sans atypie), la réalisation d’une imagerie vasculaire est tou-
jours indispensable [12]. Cette exploration pourra être répétée à distance (> 3 mois), après résorp-
tion de l’hématome et de son effet de masse qui pourraient avoir initialement masqué une lésion
sous-jacente.

Lorsque la suspicion clinico-radiologique de lésion vasculaire sous-jacente est forte (patient de


moins de 55 ans, hémorragie lobaire, pas d’histoire d’hypertension, anomalies biologiques ou
d’imagerie suspectes), une artériographie cérébrale par cathéterisme devra être réalisée pour
éliminer la possibilité d’un shunt artérioveineux ou d’une anomalie vasculaire structurelle si
celle-ci est occulte en imagerie non invasive, ou pour la phase thérapeutique.

Lorsqu’un scanner a été réalisé en première ligne, la réalisation d’une IRM à la phase subaiguë
permet : i) de rechercher la présence d’autres marqueurs de microangiopathie (stigmates de
microsaignements, leucopathie, atrophie cortico-sous corticale, lacunes), renforçant, le cas
échéant, l’orientation diagnostique vers une hémorragie sur maladie des petites artères ; et ii) de
rechercher une cause macrovasculaire ou tumorale sous-jacente, notamment par la possibilité
d’acquisitions vasculaires dynamiques et de séquences tridimensionelles avec injection.

80 /
Imagerie de l’hémorragie cérébrale

Maladie des petits vaisseaux


Microangiopathie hypertensive
Également appelée « microangiopathie sporadique non amyloïde », la microangiopathie hyper-
tensive est responsable d’HIC typiquement profondes, touchant les noyaux gris centraux, la
substance blanche profonde, le tronc cérébral et les pédoncules cérébelleux. En IRM, la co-
existence de microsaignements profonds, d’une leucopathie avancée et la dilatation des espaces
périvasculaires profonds viennent renforcer la suspicion clinique (patient de plus de 65 ans, HTA
chronique, hématome profond). Un HIC sur microangiopathie hypertensive impose un bilan
complet des atteintes hypertensives (cœur, vaisseaux, rein, rétine).

FIGURE 4 Étiologie des HIC.


Illustration de plusieurs étiologies secondaires d’HIC. A : Hématome pariétal gauche, hyperaigu.
L’ARM dynamique montre une opacification précoce du sinus longitudinal supérieure et un réseau
vasculaire pathologique, confirmé après injection (têtes de flèches). Diagnostic : malformation
artérioveineuse rompue. B : Lésion hétérogène hémorragique au stade subaigu (hypersignal T1).
Coexistence d’éléments hémorragiques d’âges différents, avec aspect de logettes. On note la
présence d’une autre lésion hémorragique antérieure Diagnostic : cavernomes. C : Lésion tissulaire
en hypersignal T1 connue (à gauche), apparition d’un déficit moteur hémicorporel droit et troubles
phasiques révélant un hématome temporopariétal et important effet de masse. Diagnostic final :
métastase hémorragique de mélanome. D : Infarctus sylvien gauche (scanner, panneau de gauche),
aggravation soudaine du déficit et troubles de conscience. Diagnostic : transformation hémorra-
gique d’un infarctus. E : Hématome frontal gauche et hémorragie intraventriculaire. Artériogra-
phie : anévrisme communicant antérieur (flèche). À noter la valeur localisatrice de l’hématome
en cas d’anévrismes multiples.

/ 81
Partie 2 – Phase aiguë

Angiopathie amyloïde cérébrale


Cette microangiopathie liée au vieillissement est responsable d’hémorragies lobaires chez les
sujets âgés. Ces HIC sont typiquement superficielles, postérieures, et récidivantes. Selon les
critères de Boston, l’angiopathie amyloïde est dite « probable » lorsqu’il existe au moins 2 stig-
mates de microsaignements ou HIC strictement superficiel(le)s en l’absence de cause concur-
rente, chez des patients de plus de 55 ans. La découverte d’une sidérose corticale superficielle,
est un signe de gravité, celle-ci étant liée à un risque majeur de récidive hémorragique [16]
(Figure 3).

Cavernomes
Les cavernomes sont des lésions capillaires non circulantes mêlées à du tissu conjonctif. Le risque
annualisé de récurrence de saignement est d’environ 5 %. Il n’y a pas de données fiables d’inci-
dence brute. Il existe des formes familiales responsables de multiples cavernomes sus- et sous-
tentoriels. Souvent masquée à la phase aiguë, la présence d’une anomalie veineuse de dévelop-
pement ou d’une telangiectasie capillaire au contact fait évoquer le diagnostic. Les HIC
intracavernomateuses peuvent être symptomatiques, et le diagnostic lésionnel sera fait sur la
présence de logettes arrondies siège de saignements d’âge différents (« en poivre et sel ») [17].

Lésions macrovasculaires
Malformations et fistules artérioveineuses
Ces lésions correspondent à des connexions anormales entres des artères et des veines, réalisant
un shunt artérioveineux, entraînant un hyperdébit artériel et une surpression veineuse pouvant
être responsables d’HIC, par rupture de zones de faiblesse vasculaire. Les malformations arté-
rioveineuses sont alimentées par des artères piales tandis que les fistules durales le sont par des
rameaux artériels duraux. L’ARM dynamique permet de détecter le shunt artérioveineux, visualisé
sous la forme d’une opacification précoce du réseau veineux.

L’imagerie vasculaire permettra d’analyser l’ensemble du réseau artériel, le site malformatif et


le drainage veineux et de rechercher des zones de faiblesse potentielles causales (anévrisme
prénidal, ectasie intranidale ou veineuse), qui seront ensuite plus finement caractérisées en angio-
graphie par cathéterisme.

Anévrismes intracrâniens
Les anévrismes artériels peuvent rarement être responsables d’hémorragie intraparen-
chymateuse, dans l’immense majorité des cas accompagnée d’une hémorragie sous-
arachnoïdienne qui oriente le diagnostic. L’hématome a dans ces situations une valeur localisa-
trice (hématome frontal dans les anévrismes communicants antérieurs par exemple).

Vascularites
Les vascularites cérébrales, primitives ou secondaires, bien que rares, sont l’un des diagnostics à
éliminer lors du bilan d’une HIC. L’atteinte vasculaire peut être mal évaluée en imagerie, notam-
ment lorsque celle-ci est microvasculaire [18] et dominée par des anomalies parenchymateuses.
Le contexte clinique est clé.

82 /
Imagerie de l’hémorragie cérébrale

Thromboses veineuses cérébrales


La thrombose veineuse cérébrale est l’une des étiologies d’hémorragie cérébrale dont le pronostic
est très sombre en l’absence de traitement. Bien que l’examen sans injection puisse être normal,
celle-ci est suspectée lorsque l’HIC présente les éléments atypiques suivants :
■ plages d’infarctus veineux sous la forme d’anomalies mal systématisées, possiblement
avec effet de masse, au sein desquelles il existe souvent des remaniements hémorragiques
spontanément hyperdenses, au contact ou à distance de l’HIC principale ;
■ hyperdensité spontanée au sein d’un sinus veineux duremériens (dense cord sign, environ
1/3 des cas dans les 15 premiers jours) ;
■ hématomes multiples ou symétriques parasagittaux.

Le scanner au temps veineux identifie le site de la thrombose qui peut apparaître sous la forme
d’un delta vide avec une prise de contraste limitée aux parois du sinus thrombosé. L’IRM a une
meilleure sensibilité que le scanner pour le diagnostic de thrombophlébite (Figure 5). Les lésions
FIGURE 5 Thrombose veineuse cérébrale.
IRM en coupes axiales (ligne supérieure) et coronale (ligne inférieure) démontrant une lésion en
hypersignal FLAIR hétérogène, avec hyposignal T2* témoignant de la présence d’éléments san-
guins extravasés (hémorragie). En diffusion, l’hémorragie est cerclée d’une plage en hypersignal,
correspondant à l’œdème vasogénique résultant de la gêne au retour veineux.
Après injection de gadolinium, on visualise un défaut d’opacification du sinus longitudinal supérieur et
des veines corticales adjacentes (têtes de flèches), occupés par du matériel hypodense (thrombus).

/ 83
Partie 2 – Phase aiguë

parenchymateuses sont typiquement non systématisées et présentent un ADC augmenté en


rapport à l’œdème vasogénique qui accompagne la gêne au retour veineux. Cet aspect est impor-
tant dans le diagnostic différentiel avec l’infarctus cérébral et traduit généralement des lésions
réversibles. Les remaniements hémorragiques et les hémorragies méningées focales sont fré-
quents. Le signal du thrombus varie en fonction de son âge et est typiquement iso-hypointense
au stade aigu en T1 et T2 puis hyperintense en T1 et en T2 au stade subaigu entre 5-15 jours.

Le diagnostic est confirmé par le défaut de signal du sinus en angio-IRM sans injection (contraste
de phase), ou le défaut de remplissage avec injection (angio-IRM dynamique) ou encore sur les
séquences T13D-écho de gradient après injection de gadolinium. Certaines localisations comme
les thromboses du sinus caverneux peuvent être de diagnostic plus difficile [19]. L’aspect ne doit
pas être confondu avec un sinus hypoplasique ou un défaut d’opacification lié à une granulation
de Pacchioni hypertrophique. Les thromboses isolées de veines corticales peuvent n’apparaître
que sous la forme d’un cordon hypointense en T2*. Le recours à l’angiographie conventionnelle
ne concerne que certains cas difficiles ou pour le recours à une désobstruction
endovasculaire [19].

Transformation hémorragique d’un infarctus


Son diagnostic est usuellement difficile, excepté lorsque la transformation hémorragique est
ultérieure à l’installation des symptômes, et/ou la plage d’ischémie artérielle sous-jacente bien
individualisable. Le contexte clinique, les traitements en cours notamment antithrombotiques
doivent peuvent parfois orienter vers cette étiologie. À noter que les anomalies de signal péri-
hématome en diffusion, fréquentes, ne doivent pas faire porter le diagnostic de transformation
hémorragique à tort.

Tumeurs hémorragiques
En plus du contexte clinique, l’IRM injectée permet, la plupart du temps, le diagnostic de lésion
tumorale sous-jacente. Lorsque la suspicion clinique (contexte néoplasique, installation progressive
de symptômes neurologiques avec dégradation brutale, etc.) ou radiologique (œdème périlésionnel
disproportionné, hématome lobaire, atypies de signal) est importante, l’IRM devra être répétée
après résorption au moins partielle de l’hématome, classiquement à 3 mois. Les mécanismes hémor-
ragiques des tumeurs sont complexes et impliquent notamment un envahissement des vaisseaux
parenchymateux adjacents à la lésion et des phénomènes de nécrose lésionnelle rapide.

Les lésions secondaires de mélanome, tumeurs germinales, carcinome papillaire de la thyroïde


ou hépatocelluaire sont les sous-types histologiques les plus fréquemment responsables
d’HIC [20]. La découverte d’une autre lésion tissulaire intraparenchymateuse, hémorragique ou
non, renforce énormément la suspicion diagnostique de lésion secondaire.

L’imagerie de l’hémorragie cérébrale intraparenchymateuse est le premier élément et la clé d’une


prise en charge thérapeutique adaptée à la sévérité, au risque de dégradation neurologique et à
l’étiologie dont l’identification sera largement guidée par une analyse fine des caractéristiques
radio-sémiologique, l’imagerie vasculaire et l’imagerie injectée.

84 /
Imagerie de l’hémorragie cérébrale

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/ 85
8

Les traitements de l’infarctus cérébral (IC) en phase hyperaiguë visent à recanaliser l’artère
occluse afin de limiter la transformation de la zone de pénombre en infarctus. Parmi les traite-
ments de recanalisation aiguë, la thrombolyse intraveineuse (IV) reste le traitement de référence,
avec pour seul produit thrombolytique approuvé actuellement, le rtPA ou activateur tissulaire
du plasminogène. La fenêtre thérapeutique actuelle est de 4 h 30.

Il existe une occlusion artérielle dans 80 % des infarctus cérébraux à la phase aiguë. Le principe
du traitement fibrinolytique est de lyser le thrombus afin de restaurer le débit sanguin cérébral
et de sauver la pénombre ischémique de l’infarcissement. Le seul traitement fibrinolytique intra-
veineux qui a l’AMM à ce jour est le rtPA.

Principes du traitement fibrinolytique :


recanaliser pour sauver la pénombre
L’IC résulte d’une ischémie focale, liée à une baisse du débit sanguin cérébral (DSC), suffisamment
profonde et durable pour entraîner la nécrose du tissu cérébral. Globalement, la sévérité de
l’ischémie est concentrique. On trouve ainsi le tissu infarci au centre du foyer ischémique, là où
l’ischémie est la plus sévère. Autour de celui-ci, se trouve la zone de viabilité tissulaire ou
pénombre ischémique [1] qui est caractérisée par un destin variable, puis l’oligémie où l’ischémie
est plus modérée. Le mécanisme principal de croissance d’un IC en phase aiguë est la transfor-
mation de la zone de pénombre en infarctus. C’est la cible du traitement thrombolytique
(Figure 1).

/ 87
Partie 2 – Phase aiguë

FIGURE 1 Évolution de la pénombre en fonction du temps.

DSC : débit sanguin cérébral.

Études historiques du rtPA dans l’IC


Nous n’aborderons pas, dans ce chapitre, les études concernant la streptokinase et l’urokinase,
qui ont été négatives [2].

L’étude princeps ayant permis l’obtention de l’AMM en 2002 est l’étude NINDS (1995), ayant
comparé l’administration de rtPA (dose : 0,9 mg/kg) à un placebo pour les accidents ischémiques
cérébraux dans les moins de 3 h du début des symptômes (Tableau I, Annexes 1 et 2) [3]. Les
essais suivants (ECASS I et II, ATLANTIS) étaient négatifs sur le critère de jugement principal
[4-6]. L’étude ECASS I avait un taux de violations de protocole élevé, dû à l’inclusion de patients
ayant des signes d’ischémie déjà étendus sur la tomodensitométrie (TDM) cérébrale, avec une
surmortalité dans le groupe traité. De plus, la dose de rtPA était supérieure à celle utilisée dans
les autres essais (1,1 vs 0,9 mg/kg). Dans les autres études, la mortalité à 3 et 6 mois n’était
pas significativement augmentée. La méta-analyse publiée dans le Lancet en 2004 [7] sur
2 775 patients a permis de mettre en évidence : i) que l’effet du rtPA sur le pronostic fonctionnel
à 3 mois (patients sans handicap avec un modified Rankin Scale – mRS – 0-1) était favorable
chez les patients traités jusqu’à 4 h 30 ; et que ii) malgré cette possible extension de la fenêtre
thérapeutique, l’odds ratio (OR) pour le bon pronostic dans les premières 90 minutes est deux
fois plus élevé que dans la fenêtre thérapeutique 1 h 30-3 h (Figure 2). L’effet du délai d’admi-
nistration du traitement est capital, et ces données reflètent l’existence d’une « golden hour ».

En France, l’AMM pour le rtPa n’a été donnée qu’en 2002 avec deux conditions : la première était
que celle-ci soit temporaire (3 ans) avec obligation de tenir un registre (SITS-MOST) [8] permettant
de vérifier que la thrombolyse en « vie réelle » était aussi sûre et efficace que dans les essais
randomisées. La deuxième, suite aux données de précédentes méta-analyses, était de réaliser un
essai (ECASS III) démontrant que la thrombolyse pouvait être efficace dans la fenêtre thérapeutique
3 h-4 h 30. L’étude ECASS III [9] a confirmé un bénéfice sur le pronostic fonctionnel (sur l’autonomie
mRS 0-2, et l’absence de handicap mRS 0-1), ce qui a permis l’extension de l’AMM à la fenêtre
thérapeutique 3-4 h 30 en 2012. Concernant les registres, les résultats de SITS-MOST

88 /
Thrombolyse intraveineuse

TABLEAU I ▼ Caractéristiques et devenir fonctionnel à 3 mois dans les 5 premiers essais randomisés
rtPA vs placebo, et le registre européen SITS-MOST.
NINDS
ECASS I ECASS II ATLANTIS B ECASS III SITS Most
Part B

Patients (n) 333 620 800 613 821 6 483

Âge* (ans) 67 65 66 66 65 68

Délai* <3h <6h <6h <6h < 4 h 30 <3h

Dose
0,9 1,1 0,9 0,9 0,9 0,9
(mg/kg)

NIHSS* 15 12 12 11 10 12

Imagerie TDM TDM TDM TDM TDM TDM/IRM

mRS 01 39 % 36 % 40 % 42 % 45 % 39 %

mRS 02 50 % 45 % 54 % 54 % 59 % 55 %

mRS 03 60 % 58 % 69 % 67 % 69 % 70 %

Mortalité 17 % 22 % 10 % 17 % 6% 11 %
* Groupe traité par rtPA. Âge et NIHSS sont des moyennes.

FIGURE 2 Odds ratio (OR) pour l’absence de handicap à 3 mois en fonction du délai IC-rtPA dans
la méta-analyse du Lancet.

ont montré des résultats comparables à ceux des essais. SITS-ISTR [10] est un registre avec
11 865 patients traités 3 h à 4 h 30 suivant l’apparition des symptômes (478 centres dans
31 pays dans le monde). La proportion de patients autonomes (scores mRS combinés de 0, 1 et
2) à 90 jours était de 56,3 % (IC95 % : 55,3–57,2 %) chez les patients traités par rtPA, compa-
rables au taux de résultat favorable chez les patients traités dans les 3 h dans les essais
randomisés.

La thrombolyse intraveineuse « en pratique »


Les traitements aigus de l’infarctus cérébral reposent sur une filière bien définie avec au centre,
l’unité de neurovasculaire. En amont, le transport se fait en général par les équipes d’urgence,
Samu ou pompiers. Il est recommandé que le patient arrive le plus vite possible (cf. chapitre 2).

/ 89
Partie 2 – Phase aiguë

ANNEXES 1 ET 2 Pronostic fonctionnel à 3 mois présenté avec le score de Rankin en barres ordi-
nales des études NINDS, ECASS I ECASS II ECASS III ATLANTIS et registre SITS MOST.
Les flèches pointillées montrent les résultats positifs dans les études.

90 /
Thrombolyse intraveineuse

Indications/contre-indications de la thrombolyse IV par rtPA


Les recommandations européennes (ESO) et françaises (SFNV) n’ont pas été mises à jour depuis
2009. Seules les recommandations américaines (ASA) ont fait l’objet de modifications en
2013 [11]. Le traitement par le rtPA est recommandé chez les patients qui présentent les critères
d’inclusion des différents essais et contre-indiqué chez les patients présentant les critères d’exclu-
sion de ces mêmes essais (Tableau II).

TABLEAU II ▼ Indications et contre-indications formelles et relatives du rtPA dans l’IC.


Indications

Déficit neurologique focal dû à un accident ischémique cérébral


Heure vue la dernière fois neurologiquement normal < 4 h 30
Âge supérieur à 18 ans
NIHSS supérieur à 4 (ou aphasie isolée)

Contre-indications

Hémorragie à l’imagerie cérébrale ou diagnostic différentiel (tumeur cérébrale, MAV)


Patient sous traitement anticoagulant :
– par AVK si INR > 1,7, ou par héparine si TCA > 1,5
– par AOD si dernière prise > 48 h et clairance de la créatinine > 50 mL/min OU si dernière prise < 12 h OU si
dernière prise entre 12 et 48 h et dosage de l’AOD défavorable (cf. chapitre 2)
Taux de plaquettes < 100 000/mm3
ATCD d’hémorragie intracrânienne anévrismale
AVC ou traumatisme crânien de moins de 3 mois
Glycémie < 0,5 g/L ou > 4 g/L
Hémorragie digestive ou urinaire au cours des 21 jours précédent
Infarctus du myocarde récent (< 3 mois)
Ponction récente d’un vaisseau non compressible ou massage cardiaque de moins de 7 jours
Hypertension artérielle sévère non contrôlée
Intervention chirurgicale de moins de 15 jours ou saignement exteriorisé
Dissection aortique
Femmes enceintes

Avec plus de 15 ans d’expérience dans l’administration de fibrinolytique dans un infarctus céré-
bral ischémique aigu, plusieurs groupes ont rapporté leurs résultats dans le traitement des
patients « off-label », c’est-à-dire de patients présentant certaines contre-indications reportées
dans les essais randomisés. Citons comme exemple l’utilisation de rtPA chez les patients âgés
(> 80 ans) [12], chez des patients avec un infarctus cérébral mineur, ou ceux qui se sont améliorés
avant l’administration du produit. Dans l’ensemble, les résultats chez les patients traités avec
ces contre-indications étaient meilleurs que chez les patients non traités à partir des données
rapportées. Cela vient à nous interroger sur cinq des critères jusqu’alors inscrits dans les contre-
indications : la crise d’épilepsie lors de l’installation de l’infarctus cérébral ; les sujets de plus de
80 ans ; un NIHSS > 25 ; des symptômes s’améliorant rapidement avant l’injection du produit
et les infarctus étendus.
– Les crises d’épilepsie lors de l’installation de l’IC posent plutôt le problème du diagnostic
différentiel qu’une réelle contre-indication. Dans ces cas, il est recommandé de visualiser
l’ischémie (IRM cérébrale, TDM de perfusion) avant d’administrer le produit.
– L’âge : la thrombolyse IV peut être envisagée après 80 ans. En dessous de 18 ans, les indica-
tions de thrombolyse doivent être discutées au cas par cas avec un neurologue d’une UNV
(accord professionnel). L’essai randomisé IST-3 (rtPA vs placebo) a inclus 3 035 patients dans les
6 h [12]. S’il n’a pas été possible, en raison d’un manque de puissance de l’étude, de préciser
l’éventuel bénéfice clinique du rtPA entre 4 h 30 et 6 h, IST-3 a confirmé que jusqu’à 3 h après
le début des symptômes, les patients de plus de 80 ans, qui représentaient environ la moitié de
l’effectif de l’étude, tiraient profit de la thombolyse dans les mêmes proportions que les patients
plus jeunes (cf. plus bas).

/ 91
Partie 2 – Phase aiguë

– Les patients très sévères (NIHSS > 25). Le bénéfice n’est pas démontré par les études rando-
misées (patients non inclus), mais l’imagerie cérébrale initiale peut aider à prendre une décision
au cas par cas. L’exemple du patient ci-dessous, avec un NIHSS à 26, un infarctus en séquence
de diffusion de petite taille, une occlusion proximale est un cas caractéristique en faveur du
traitement thrombolytique (cf. plus bas) (Figure 3).
– Les patients s’améliorant rapidement avant l’administration du produit : ces patients sont à
considérer au cas par cas, notamment si leur NIHSS reste au-dessus de 4, et/ou s’ils présentent
une occlusion persistante.
– Les infarctus étendus : les données disponibles suggèrent que le risque d’hémorragie cérébrale
grave est particulièrement élevé chez les patients dont le scanner montre des signes étendus
d’ischémie (atténuation de densité ou effet de masse dans plus du tiers du territoire de l’artère
cérébrale moyenne). En attendant des données plus précises sur ce point, nous estimons plus
prudent de considérer ces patients au cas par cas.

FIGURE 3 Patient de 56 ans, admis 2 h 45 après le début des symptômes.


NIHSS 26. IRM cérébrale montrant un infarctus de petite taille. Le mismatch clinico-radiologique
ainsi que l’occlusion proximale (flèche) suggèrent la présence d’une zone de pénombre de grande
importance (pointillés).

Réaliser une thrombolyse en pratique


Quel que soit le mode d’arrivée du patient, l’équipe de neurovasculaire (médecin et infirmière) va
directement à la rencontre du patient, en général directement en radiologie dans la plupart des
centres. Le patient est prélevé et évalué par le score NIHSS avant de réaliser l’imagerie cérébrale.
Avant ou après, la mesure de la tension artérielle (TA) aux deux bras est capitale pour écarter le
diagnostic de dissection aortique. L’ECG est aussi important pour détecter des signes d’infarctus du
myocarde, silencieux ou non.

Le traitement de l’accident ischémique cérébral par le rtPA, moins de 4 h 30 après le début des
symptômes, accroît les chances des patients de regagner leur indépendance, sans augmenter
leur mortalité. La posologie est de 0,9 mg/kg, sans dépasser la dose totale de 90 mg. Le traite-
ment est administré par voie intraveineuse, 10 % de la dose totale en bolus, le reste en perfusion
d’une heure (Rapport HAS. https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/
pdf/2009-07/avc_prise_en_charge_precoce_-_recommandations.pdf).

92 /
Thrombolyse intraveineuse

Les traitements antihypertenseurs doivent être utilisés avec prudence dans un contexte
d’ischémie cérébrale aiguë. Toutefois, deux des essais cliniques du rtPA (NINDS et ECASS II)
comportaient un protocole de traitement de l’hypertension artérielle pendant l’administration
du traitement et les 24 h suivantes, ce qui pourrait expliquer la plus faible incidence des hémor-
ragies cérébrales graves dans ces essais. Le traitement de la pression artérielle est donc recom-
mandé pour un objectif de pression artérielle en dessous de 185/110 mmHg au moment de
l’injection de rtPA.

Les résultats obtenus dans le cadre des essais cliniques n’ont été reproduits, en pratique courante,
que dans les centres spécialisés dans la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux. La
prescription de rtPA dans le traitement de l’infarctus cérébral est actuellement réservée aux
neurologues dont la compétence neurovasculaire est reconnue (AMM) et/ou un médecin titulaire
du DIU de pathologie neurovasculaire (hors AMM). Les établissements recevant des AVC et ne
disposant pas d’UNV doivent structurer une filière de prise en charge des patients suspects
d’AVC en coordination avec une UNV (accord professionnel). Le patient doit être surveillé au
sein de l’UNV (accord professionnel).

La surveillance est rapprochée pendant les 24 premières heures avec prise des constantes toutes
les 15 minutes pendant 1 h puis horaires /24 h, HGT/4 h, surveillance neurologique horaire. Toute
aggravation neurologique pendant l’administration du rtPA impose son arrêt immédiat et la
pratique d’un scanner cérébral.

Aucune étude n’a à ce jour identifié de sous-groupe de patients bénéficiant d’une dose de
0,6 mg/kg.

Vingt-quatre heures après la thrombolyse, et après un contrôle d’imagerie cérébrale, l’introduc-


tion d’antithrombotiques et d’anticoagulants à doses préventives est nécessaire, en l’absence de
transformation hémorragique importante.

Effets secondaires de la thrombolyse intraveineuse


Transformation hémorragique symptomatique
La transformation hémorragique symptomatique (THS) est une complication potentiellement
mortelle de la thrombolyse intraveineuse. Les taux varient selon les études, et ces variations
sont principalement dues à des différences de définition ou de doses de rtPA (ECASS I) [4].

Dans la méta-analyse de Wardlaw et al. [13], l’incidence d’une complication hémorragique symp-
tomatique intracrânienne dans le groupe des patients thrombolysés était de 9,6 % contre 2,6 %
dans le groupe des patients témoins. Ainsi, on peut conclure à une augmentation de 7 % d’hémor-
ragie intracrânienne symptomatique dans le groupe des patients thrombolysés.

Pour illustrer les variations du taux de THS dans les différentes études, voici quelques définitions
utilisées dans la littérature. Elles varient selon le délai d’apparition de l’hémorragie, selon le
critère d’imagerie et celui utilisé pour l’aggravation neurologique.
– Étude NINDS [3] : hémorragie cérébrale associée à une détérioration neurologique (aggravation
du NIHSS 6 1 point) dans les 7 jours. Le taux de THS est de 6 %.
– Étude ECASS II [5] : hémorragie cérébrale associée à une détérioration neurologique (aggrava-
tion NIHSS 6 4 points par rapport à la valeur à l’inclusion ou par rapport au meilleur état
neurologique des 7 premiers jours). La proportion dans l’étude est de 9 %.

/ 93
Partie 2 – Phase aiguë

– Étude ECASS III [9] : hémorragie cérébrale associée à une détérioration neurologique (augmen-
tation sur l’échelle NIHSS d’au moins 4 points par rapport à la valeur à l’inclusion) visualisée sur
le scanner (ou IRM) effectué entre 22 et 36 heures post-thrombolyse. Le taux est de 2,4 %.
– Étude SITS-MOST [8] : hémorragie parenchymateuse de type 2 (hématome intra-infarctus
occupant plus de 30 % de son volume) visualisée au scanner cérébral effectué entre 22 et 36 h
post-thrombolyse, associée à une détérioration neurologique (augmentation sur l’échelle NIHSS
d’au moins 4 points par rapport à la valeur à l’inclusion ou par rapport au meilleur état neuro-
logique des 24 premières heures). Le taux est de 1,9 %.

Œdème angioneurotique
La survenue d’un œdème angioneurotique (OAN), caractérisé par un œdème extensif de l’oro-
pharynx en association avec une urticaire, est identifiée par un examen de la langue et des
téguments. L’OAN aigu est un phénomène transitoire qui peut survenir au cours d’une throm-
bolyse intraveineuse par rtPA dans le traitement d’un AVC à la phase aiguë. C’est un phénomène
rare mais qui met en jeu le pronostic vital. L’analyse de la littérature faite par l’équipe de Lille
a permis d’identifier 18 articles sur le sujet [14]. La prévalence de l’OAN aigu était de 1,8 %, et
le seul facteur prédictif était la prise d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC). La localisation
insulaire de l’accident apparait comme un facteur inconstant. Ces risques obligent à disposer de
procédures de dépistage précoce d’un OAN aigu et de procédures de prise en charge préétablies.
Cette situation justifie l’arrêt immédiat de la perfusion et l’injection de corticoïdes et d’antihis-
taminiques.

Facteurs pronostiques/prédictifs de la réponse


au traitement par rtPA
Pronostic fonctionnel à 3 mois
Quels sont les facteurs qui permettent de dire que tel ou tel patient aura un bon pronostic après
la thrombolyse à 3 mois ? Ou, au contraire, peut-on identifier les patients qui ne seront pas des
bons candidats du fait de leur évolution défavorable malgré le traitement ?

La recherche sur les biomarqueurs de réponse au traitement fibrinolytique est un sujet extrê-
mement vaste, dont nous donnerons seulement un aperçu ici.

■ Facteurs cliniques

– Les deux grands facteurs cliniques sont l’âge et la sévérité clinique évaluée par le score NIHSS.
Un des premiers modèles prédictifs a été établi par l’équipe de Weimar et al. [15]. La combinaison
des deux variables prédisait la mortalité avec 87 % de précision et le pronostic fonctionnel avec
74 %.
– Le délai d’administration du rtPA est aussi, comme nous l’avons vu, un facteur majeur sur le
devenir fonctionnel.

■ Facteurs biologiques

– L’hyperglycémie : sa toxicité réside dans l’aggravation de la zone de pénombre et apparaît


pour des seuils « toxiques » bas (7-8 mmol/L).

94 /
Thrombolyse intraveineuse

■ Facteurs radiologiques

– Volume lésionnel et étendue de l’ischémie en séquence de diffusion : la volumétrie quanti-


tative, ou l’appréciation de l’étendue de l’ischémie par le score ASPECT, sont deux variables
corrélées au pronostic.
– Localisation de la lésion : la localisation de l’infarctus est capitale, puisque toutes les zones
du cerveau ne sont pas équivalentes fonctionnellement. Si la volumétrie est un moyen simple
d’apprécier le pronostic, il existera toujours des patients avec des petits infarctus placés dans
des endroits stratégiques, comme la couronne rayonnante ou le faisceau pyramidal, et dont le
pronostic moteur sera compromis du fait de l’atteinte des grands faisceaux.
– Volume et/ou localisation de la pénombre ischémique : de même, le volume de pénombre, qu’il
soit évalué en TDM de perfusion, en arterial spin labeling (ASL) ou avec la perfusion gadolinium en
IRM est associé au pronostic fonctionnel à 3 mois. Une revue récente discute de l’intérêt de l’évaluation
de la localisation, plutôt que du volume en lui-même pour déterminer le devenir à 3 mois [16].
– Type d’occlusion, longueur du caillot : la localisation (proximale vs distale) et la longueur
(mesurée en angioscanner ou en T2*/SWI) sont des facteurs d’échec de la thrombolyse et asso-
ciés à un mauvais pronostic fonctionnel. Le CLOT-BURDEN score associe un nombre de points
en fonction de la localisation, mais celui-ci varie aussi en fonction du nombre de segments
touchés (et donc témoin de la longueur). Un score > 6 serait associé à un meilleur pronostic
(OR : 4,2 dans la publication de Legrand et al., Stroke 2013 [17]).
– Scores combinés : le score DRAGON, évalué sur 10, comprend l’âge, le NIHSS, le délai, la
glycémie, et des variables scannographiques. Il a été validé sur plusieurs cohortes. La spécificité
est bonne sur les cohortes initiales et de validation, mais la sensibilité reste faible.

Transformation hémorragique
De nombreux essais, registres ou cohortes se sont attachés à trouver les facteurs de risque
(cliniques, biologiques et radiologiques) de THS au décours d’une thrombolyse.

Tous sont liés directement ou indirectement à la rupture de barrière hémato-encéphalique, et


donc à la sévérité de l’ischémie. Les principaux facteurs de risque de THS rapportés dans la
littérature sont :

■ Paramètres cliniques

– Sévérité de l’atteinte clinique, mesurée par le score NIHSS, et âge.


– Délai d’administration du rtPA.
– Hypertension artérielle associée.
– Fibrillation atriale.

■ Traitements précédant la thrombolyse

– Anticoagulants oraux classiques (AVK) et nouveaux (AOD).

■ Paramètres biologiques

– L’hyperglycémie, dont le mécanisme d’action reste encore mal connu. Elle semble favoriser
les THS en augmentant l’expression des métalloprotéases (MMP), et accélérant la destruction
de la barrière hémato-encéphalique. Elle est également incriminée dans les lésions de reperfusion
(œdémateuses et hémorragiques) par dysfonction endothéliale.

/ 95
Partie 2 – Phase aiguë

– Un taux bas de LDL cholestérol a été rapporté dans plusieurs études comme facteur de risque
indépendant. Les mécanismes sous-jacents sont là encore mal connus ; néanmoins, il semble que
ce dernier joue un rôle clé dans l’intégrité des microvaisseaux.
– Enfin, un taux bas d’inhibiteur du plasminogène activé ainsi qu’un taux élevé de MMP-9.

■ Paramètres radiologiques

– Signes précoces sur le scanner : un score ASPECT inférieur à 7 a été retrouvé comme facteur
prédictif de manière significativement indépendante dans deux études.
– Volume lésionnel (> 100 cm3) témoin de la sévérité de l’ischémie avec la profondeur de la
baisse du coefficient apparent de diffusion (ADC).
– Leucoaraioise de grade 3 (score de Fazekas et Schmidt).
– Microbleeds : leur présence a été récemment associée à un mauvais pronostic et au risque de
saignement, mais pas spécifiquement au risque de THS.

En 2007, Lansberg et al. [18] ont réalisé une méta-analyse dans le but de déterminer les facteurs
de risque indépendants de transformation hémorragique après traitement fibrinolytique. Aucun
de ces facteurs pris isolément ou même de façon combinée n’est actuellement utilisé comme
contre-indication formelle à une thrombolyse. Certains auteurs ont suggéré des scores prédictifs
à partir de paramètres combinés. La valeur prédictive des différents facteurs de risque combinés
reste modeste, et nécessite d’être amélioré avec d’autres paramètres, et validé sur des cohortes
indépendantes.

Thrombolyse intraveineuse (TIV)


et antithrombotiques
Les antithrombotiques, antiagrégants plaquettaires ou anticoagulants, sont fréquemment pres-
crits chez les sujets âgés, que ce soit en prévention primaire ou secondaire. Ainsi, Xian et al.
rapportent dans une étude rétrospective menée chez 94 474 patients admis pour un infarctus
cérébral (IC) dans un des hôpitaux participants au « Get With the Guidelines-Stroke Program »
(GW-GSP) que 39,9 % recevaient un traitement antiplaquettaire (AAP) et 29,9 % un traitement
anticoagulant (AC) [19]. L’exposition à un traitement par antithrombotique pose la question
d’une modification du rapport bénéfice/risque de la thrombolyse en raison d’une potentielle
augmentation du risque hémorragique cérébral et systémique. Néanmoins, le clinicien ne doit
pas perdre de vue que la survenue d’un IC sous antithrombotique est fréquemment associé à
une inefficacité de ce traitement et ne doit donc pas constituer une contre-indication formelle
à la TIV. À titre d’exemple, près de 65 % des patients traités par warfarine ont, à leur admission
pour un IC, un INR < 2,1.

96 /
Thrombolyse intraveineuse

Thrombolyse et antiagrégants plaquettaires


L’aspirine est l’AAP le plus largement utilisé et a été le plus évalué au sein des différents registres,
comme à un moindre degré le clopidogrel. En revanche, les données concernant la thrombolyse
sous association aspirine-clopidogrel ou sous AAP de nouvelle génération (ticagrelor et prasugrel)
sont plus éparses.

Aucune des études princeps ayant évalué le bénéfice de la TIV n’a exclu les patients sous aspirine
ou clopidogrel, ces deux thérapeutiques ne constituent donc pas une contre-indication à la
thrombolyse. Une large méta-analyse incluant 19 études et 108 588 patients dont plus de 46 000
prenaient un traitement AAP avant la TIV a confirmé, après ajustement sur les facteurs confon-
dants, l’augmentation modérée du risque d’hémorragie intracrânienne symptomatique dans le
groupe prétraité par AAP (OR = 1,21 ; IC95 % : 1,02–1,44). Cette étude n’a en revanche démontré
aucune relation significative entre le traitement AAP antérieur et une évolution clinique défa-
vorable ou une augmentation de la mortalité [20]. Le risque de complications hémorragiques
sous clopidogrel ou dans le cadre de l’association aspirine-clopidogrel est majoré par rapport à
l’aspirine (OR ajusté = 1,88 ; IC95 % : 1,18–3,00), sans pour autant influencer négativement le
pronostic fonctionnel [21].

Paradoxalement, il a été rapporté de meilleurs résultats fonctionnels chez les patients recevant
de l’aspirine avant la TIV (mRS 0-2 ajusté OR = 1,11 ; IC95 % : 1,00–1,24 ; NNT = 43) [21], un
résultat attribué à un moindre risque de réocclusion artérielle post-TIV. De ce constat est né
l’essai thérapeutique ARTIS ayant pour objectif d’évaluer le bénéfice de l’association thrombolyse
et aspirine [22]. Néanmoins, celui-ci a dû être interrompu en raison d’une augmentation de la
fréquence de transformations hémorragiques responsables d’une détérioration neurologique pré-
coce dans le groupe recevant l’association TIV-aspirine.
Au total, l’exposition pré-TIV à un AAP ne doit pas contre-indiquer la TIV. Toutefois, l’augmen-
tation du risque hémorragique chez les patients sous association d’AAP peut amener à discuter
la réalisation d’une TIV à dose réduite (0,6 mg/kg). Une analyse de sous-groupe de l’étude
ENCHANTED suggère que le rtPA administré à faible dose chez les patients prétraités par AAP
pourrait être associé à de meilleurs résultats fonctionnels qu’après administration d’une dose de
0,9 mg/kg [23]. Ces données devront être confirmées par un essai randomisé.

Thrombolyse et anticoagulants
Xian et al. rapportent que 21,1 % des patients présentant un IC sont traités par AVK à leur
admission et que 8,8 % reçoivent un anticoagulant oral direct (AOD) [19]. D’autres études indi-
quent que, parmi les patients éligibles à la TIV, environ 10 % sont sous AC à leur admission.
L’exposition à un traitement AC est fréquemment responsable d’un allongement des délais de
prise en charge intra hospitaliers justifiant le développement de méthodologies d’évaluation
rapide de l’efficacité biologique des différents AC.

■ Patients sous AVK

Parmi ces patients, il faut distinguer ceux ayant un INR supérieur à 1,7, qui ont une contre-
indication formelle à la TIV, de ceux ayant un INR inférieur à 1,7 qui représentent plus de 65 %
des patients et pour lesquels la TIV peut être effectuée [24]. Une méta-analyse de 7 études
ayant inclus plus de 3 600 patients suggère que le risque d’hémorragie intracérébrale est aug-
menté chez les patients ayant un INR < 1,7 (OR = 2,6 ; IC95 % : 1,1–5,9) mais que cela n’altère
pas le pronostic fonctionnel ni augmente la mortalité [25].

/ 97
Partie 2 – Phase aiguë

■ Patients sous AOD

Malgré leur utilisation exponentielle, le nombre d’observations de patients ayant reçu une TIV
alors qu’ils étaient sous AOD est encore limité. Parmi les 251 patients du registre GW-GSP sous
AOD au moment de la TIV, aucune augmentation de risque hémorragique cérébral ou systé-
mique, de mortalité hospitalière ou d’altération du pronostic fonctionnel ne fut observée par
rapport aux patients ne recevant pas d’AC [26]. Cette étude ne fait cependant pas état d’éléments
clés de la décision thérapeutique que sont le moment de la dernière prise, les résultats des bilans
de coagulation standards et spécifiques ainsi que l’usage d’éventuelles stratégies de réversion.
Les recommandations actuelles, uniquement sur la base d’avis d’experts, considèrent que la TIV
est contre-indiquée chez les patients prenant des AOD, à moins que le temps écoulé depuis la
dernière prise soit > 48 h chez un patient non insuffisant rénal ou que les tests de laboratoire
spécifiques ou non spécifiques soient normaux (Figure 4).

FIGURE 4 Proposition de la SFNV et du GFHT sur la thrombolyse intraveineuse chez un patient


sous anticoagulant oral direct.

AD : antidote ; AOD : anticoagulant oral direct ; tPA : thrombolyse IV ; TM : thrombectomie mécanique ; Clcr : clairance de la
créatinine ; NRI : neuroradiologie interventionnelle ; UNV : unité neurovasculaire.

■ Stratégies de réversion

La réversion d’un AC doit répondre à deux impératifs majeurs : d’une part, avoir une efficacité
rapide et d’autre part, ne pas s’accompagner d’un effet rebond ou d’une apparition d’un état
prothrombotique susceptible de contribuer à une récidive ischémique qu’elle soit cérébrale ou
systémique. Concernant les AVK, l’administration du concentré de complexe de prothrombine
et de la vitamine K peut permettre une réversion rapide et prolongée de l’hypocoagulabilité mais
l’innocuité en termes de risque prothrombotique est encore incertaine. Ainsi, malgré quelques
cas rapportés isolément de TIV post-réversion des AVK, cette stratégie n’est pas aujourd’hui
recommandée. Concernant les AOD, à ce jour, seul le dabigatran peut bénéficier d’une réversion
de son activité par l’idarucizumab [27]. De nombreux cas de TIV après réversion ont été publiés
au cours des dernières années ; dans une étude rétrospective menée chez 19 patients ayant

98 /
Thrombolyse intraveineuse

bénéficié de cette stratégie, 79 % ont eu une amélioration médiane de 5 points dans NIHSS sans
qu’aucune complication hémorragique significative ne soit survenue [28]. La SFNV propose
aujourd’hui cette stratégie après discussion collégiale (Figure 5).

FIGURE 5 Proposition de la SFNV et du GFHT sur la thrombolyse intraveineuse chez un patient


sous anticoagulant oral direct en fonction du type et du résultat dosage sanguin.

Thrombolyse et âges extrêmes


Les études princeps ayant évalué la TIV ont exclus les patients de moins de 18 ans et de plus
de 80 ans. Ainsi, ces patients ont été exclus de la prise en charge par TIV pendant de nombreuses
années, jusqu’à ce que soient publiées des études de registre et, pour les patients de plus de
80 ans, l’étude IST-3 qui ont amené à considérer la TIV indépendamment de l’âge des
patients [12].

Thrombolyse de l’enfant
L’incidence annuelle des AVC de l’enfant est estimée entre 2,3 à 13 pour 100 000 enfants. Le
retard diagnostique reste malheureusement encore très fréquent dans cette population. À ce
jour, aucun essai thérapeutique n’a pu être finalisé permettant de valider la TIV chez l’enfant
[29]. L’absence de maturité du système fibrinolytique, la différence du volume de distribution
par rapport à l’adulte et la clairance hépatique plus rapide de l’altéplase sont autant de sources
d’incertitudes de l’efficacité et de la sécurité d’emploi de la TIV dans cette population. Cela rend
compte du fait que moins de 2 % des enfants souffrant d’IC grave sont traités par TIV aux
États-Unis. Néanmoins, de nombreuses études de registres semblent confirmer le bénéfice poten-
tiel de la TIV. Cette prise en charge devrait toutefois s’organiser en collaboration étroite avec
des centres de références capables d’apporter la meilleure stratégie de prise en charge et décider
de l’indication d’une TIV au même titre que de la thrombectomie mécanique. Les suivis de
cohortes et la standardisation des prises en charge restent nécessaires dans cette population.

Thrombolyse du sujet âgé


L’augmentation progressive de la fréquence observée des IC est pour partie liée au vieillissement
de la population. En effet, l’incidence de l’accident vasculaire cérébral augmente avec l’âge et

/ 99
Partie 2 – Phase aiguë

environ 30 % des patients atteints d’AVC ont plus de 80 ans. Il est largement admis que les
patients les plus âgés ont une moindre probabilité de résultat fonctionnel favorable et une
mortalité accrue post-AVC, la probabilité de bons résultats diminuant de 25 % tous les 10 ans
alors que la mortalité à 3 mois augmente de 72 %. Ce plus mauvais résultat fonctionnel n’est
pas la conséquence d’un risque accru de transformation hémorragique mais est lié à un état de
santé précaire avant l’AVC, à une plus grande sévérité clinique à la phase initiale et des compli-
cations aigues post-AVC plus fréquentes (infection pulmonaire, insuffisance cardiaque). Ces don-
nées pronostiques ont longtemps amené à exclure les patients les plus âgés de la filière throm-
bolyse. Les résultats de l’étude IST-3 qui a inclus plus de 1 600 patients âgés de plus de 80 ans
et des différents registres ont permis de modifier les indications. En effet, le bénéfice de la TIV
dans cette population semble supérieur à celui observé dans la population plus jeune contraire-
ment à ce qui avait été précédemment évoqué [30]. Les différentes méta-analyses confortent
ce résultat et suggèrent qu’aucune limite d’âge ne devrait être proposée. Par ailleurs, longtemps
limité à une administration au cours des 3 premières heures suivant le début des symptômes, il
est aujourd’hui admis que le bénéfice persiste jusqu’à 4 h 30 et ce même si le réseau de colla-
téralité est souvent plus précaire chez ces patients âgés et que le risque hémorragique intracé-
rébral peut être majoré dans cette population. Certains scores tels que le SPAN-100 permettent
d’établir une évaluation du rapport bénéfice/risque de la TIV chez les sujets âgés. Ainsi, la somme
d’un score NIHSS et de l’âge du patient supérieur à 100 constituerait un facteur de mauvais
pronostic fonctionnel et de surrisque hémorragique [31]. Pour autant, aucune recommandation
ne préconise à ce jour de ne pas administrer une TIV sur la base de ce critère. Outre l’âge, la
présence de troubles cognitifs est un frein fréquent à l’administration de la TIV dans cette
population. L’étude Ophelie-Cog a confirmé que la présence de troubles cognitifs antérieurs à
l’IC ne modifie pas la probabilité de bon pronostic fonctionnel après TIV et ne doit donc pas
constituer un facteur d’exclusion des patients de la filière de thrombolyse [32]. Une contre-
indication absolue à la TIV chez les sujets âgés pourrait être l’existence d’une angiopathie amy-
loïde. Dans ce contexte, l’IRM à la recherche de multiples microbleeds lobaires ou d’hémorragies
sous arachnoïdiennes focales devrait être privilégiée chez ces patients. Pour autant, l’absence
d’accès à l’IRM dans la phase aiguë ne doit pas conduire à une non-réalisation de la TIV, pas
plus qu’à différer la réalisation de l’examen radiologique dans l’attente de l’IRM car l’influence
du délai « symptôme-traitement » semble encore plus significatif dans cette population.

Thrombolyse et NIHSS extrêmes


Au même titre que les patients ayant des âges extrêmes, ceux présentant des IC peu sévères
(NIHSS < 5) ou à l’inverse très sévères (NIHSS > 25) ont été exclus de la plupart des études
princeps menées sur la thrombolyse.

Infarctus mineurs et régressifs


À partir du registre GW-GSP mené sur 33 995 patients, Romano et al. rapportent que 22,4 %
des patients admis dans les 4 h 30 suivant le début des symptômes ont un NIHSS entre 0 et
5 [33]. En l’absence de TIV, il est important de noter que près de 30 % ont un pronostic fonc-
tionnel défavorable. Pourtant, seuls 13,5 % des patients admis dans les 4 h 30 reçoivent une TIV,
ce qui souligne la réticence persistante de nombre de neurologues à traiter ces patients. Les
données récentes suggèrent l’efficacité de la TIV (OR = 1,48 ; IC95 % : 1,07-2,06) et confirment
le faible risque d’hémorragies cérébrales chez ces patients (1,8 %), même si ce dernier augmente
progressivement par tranche d’âge de 10 ans (OR = 1,35 ; IC95 % : 1,12-1,63). Toutefois, malgré
la TIV, il faut noter que près de 30 % des patients ne sont pas indépendants à la fin de leur
hospitalisation malgré un NIHSS d’entrée faible [34]. Cette détérioration neurologique secondaire

100 /
Thrombolyse intraveineuse

est le plus souvent la conséquence d’une extension de la zone ischémiée en raison de l’existence
d’un thrombus proximal, rapporté dans 20 à 30 % des patients avec NIHSS bas. La proportion
significative de patients atteints d’un IC mineur et d’une occlusion artérielle proximale soulève
la question de l’indication potentielle du traitement intra-artériel dans cette situation.

Thrombolyse et NIHSS sévères


Les IC sévères, définis par un NIHSS > 25, sont heureusement rares. Les études princeps de la
TIV ont identifié une augmentation progressive du risque de transformation hémorragique symp-
tomatique avec la sévérité du NIHSS. Ces éléments ont conduit à une restriction d’utilisation
de l’altéplase dans cette population. L’étude IST-3 et les récentes méta-analyses ont, à l’inverse,
permis d’identifier une amélioration du pronostic fonctionnel chez les patients très sévères ayant
reçu une thrombolyse et une absence de surrisque hémorragique significatif [35]. En effet, il
semble exister un effet « plateau » du risque hémorragique au-delà d’un score NIHSS > 25,
expliquant l’absence de risque accru par rapport aux patients ayant un NIHSS entre 15 et 25.
Ainsi, le plus mauvais pronostic des patients très sévères s’explique par une plus grande sévérité
initiale, une atteinte de la conscience plus fréquente et des délais de prise en charge plus
longs [35].

Si la TIV ne doit pas être contre-indiquée chez ces patients sévères, le bénéfice notable de la
thrombectomie mécanique associé à la TIV chez ces patients ayant fréquemment une occlusion
proximale justifie une optimisation de l’accès à la filière endovasculaire pour ces patients.

Thrombolyse et site d’occlusion


La localisation du thrombus est un élément clé de l’efficacité potentielle de la TIV. Ainsi, deux
situations particulières doivent être considérées : d’une part les IC secondaires à une occlusion
très proximale, associée une faible probabilité de recanalisation et d’autre part les IC non associés
à un thrombus visible. Dans ces deux cas, la pertinence de la TIV est souvent remise en question.

Thrombolyse en l’absence d’occlusion artérielle


L’absence d’occlusion visible sur l’imagerie artérielle à la phase aiguë d’un IC peut signifier que
l’ischémie intéresse les petites artères profondes, que le thrombus est trop distal dans une pour
être visible ou que le thrombus est déjà lysé par la thrombolyse endogène. Il est important de
rappeler que l’identification d’une occlusion artérielle n’est à ce jour pas requise pour porter
l’indication d’une TIV. Au même titre que l’étude princeps NINDS [3], des études multicentriques
rétrospectives récentes ont mis en évidence le bénéfice de la TIV sans occlusion dans les IC
lacunaires (OR : 8,25, p < 0,01) et non lacunaires (OR : 4,90, p < 0,01) et ce malgré une aug-
mentation du risque d’hémorragie cérébrale symptomatique. D’autres travaux ont souligné un
taux plus élevé d’amélioration neurologique précoce chez les patients ayant reçu une TIV malgré
l’absence d’occlusion artérielle identifiable (OR ajusté = 1,99 ; IC95 % : 1,29–3,07, p = 0,002)
[36]. L’ensemble de ces données encourage donc à la réalisation d’une TIV en l’absence d’occlu-
sion artérielle tout en mesurant le risque hémorragique.

Thrombolyse et occlusion proximale


La probabilité de recanalisation par utilisation de la TIV d’une occlusion artérielle proximale est
très faible (4 % pour une artère carotide intracrânienne) [367]. Pour autant, ce résultat ne

/ 101
Partie 2 – Phase aiguë

contre-indique pas la TIV. Il restera toutefois important de ne pas différer l’accès à la throm-
bectomie mécanique par la mise en œuvre de la TIV, qui constitue aujourd’hui le traitement de
référence dans cette indication. En outre, certaines données suggèrent le bénéfice potentiel de
l’administration de l’altéplase dans le potentiel de recanalisation par thrombectomie mécanique.
Les futures études évaluant le bénéfice de l’association thrombectomie mécanique – TIV par
rapport à une thrombectomie mécanique isolée dans cette indication – permettront de mieux
préciser la place de la TIV dans ce cas particulier.

Sélection des patients en imagerie


Les critères de sélection en imagerie des études qui ont permis l’obtention de l’AMM du rtPA
pour le traitement de l’IC dans les 4 h 30 heures, se limitent à l’absence d’hémorragie sur un
scanner cérébral sans produit de contraste (SPC) [38]. Les analyses post hoc de l’étude European
Cooperative Acute Stroke Study (ECASS-I et II) ont suggéré un lien entre le risque de THS et
l’étendue des signes d’ischémie précoce sur le scanner SPC. La présence d’une zone de pénombre
significative en imagerie multimodale (mismatch) est désormais proposée comme critère de
sélection à des études testant contre placebo le rtPA pour le traitement d’IC évoluant depuis
plus 4 h 30. Enfin, la détection d’un œdème cytotoxique en séquence de diffusion (DWI) et
l’absence d’œdème vasogénique en FLAIR ont été retenus comme critère de sélection pour les
études testant contre placebo le rtPA chez les patients victimes d’un AVC du réveil ou d’horaire
indéterminé.

Signes d’ischémie précoce, score ASPECTS


En 2000, le score ASPECTS est proposé comme outil d’évaluation de l’extension des signes
d’ischémie précoces sur le scanner réalisé avant un traitement par thrombolyse IV [39]. Un score
inférieur à 7 est souvent considéré comme un critère d’exclusion à un traitement par thrombo-
lyse IV en pratique courante. De récents travaux ont remis en cause les performances de ce
score. En 2015, les investigateurs de l’étude IST-3 n’ont pas retrouvé, chez les 3 000 patients
inclus, d’interaction significative entre la présence de signes d’ischémie précoce sur le scanner
cérébral et l’effet du rtPA sur la récupération neurologique et le taux de transformation hémor-
ragique [40]. En 2016, une équipe canadienne soulignait l’importante variabilité inter- et intra-
observateur de l’évaluation de ce score et de ses seuils, remettant ainsi en cause sa fiabilité [41].
En conclusion, la variabilité de l’interprétation du score ASPECTS dans les premières heures d’un
IC et son absence d’impact significatif sur le rapport bénéfice risque d’un traitement par rtPA
proposé dans les 4 h 30 ont progressivement rendu son utilisation obsolète dans de nombreux
centres.

Target mismatch/Malignant profile


Le traitement automatisé des données du scanner de perfusion (CTP) et/ou de l’IRM de diffusion
perfusion permet une estimation en temps réel de l’étendue de la zone de pénombre ischémique.

102 /
Thrombolyse intraveineuse

L’étendue de la zone de nécrose estimée par la mesure quantitative du volume (CBV) ou du


débit sanguin cérébral (CBF) en CTP ou du coefficient apparent de diffusion (ADC) en IRM permet
de mesurer l’étendue de la zone de nécrose. Les paramètres TMax ou MTT en CTP ou IRM de
perfusion, permettent d’estimer l’étendue de la zone d’hypoperfusion critique. La différence entre
l’étendue de la zone d’hypoperfusion critique et celle de la zone de nécrose définit un mismatch.
Les résultats des études Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial (EPITHET) et Diffusion
and Perfusion Imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution (DEFUSE) pour l’IRM puis
les cohortes de patients évalués en CTP en Suisse et en Australie ont permis d’évaluer la réponse
à un traitement par thrombolyse IV dans les 6 h suivant l’installation des symptômes en fonction
de la présence d’un mismatch, les principaux résultats de ces études exploratoires sont les sui-
vants [41-45] :
– En cas de reperfusion, le taux d’amélioration clinique (variation du NIHSS entre l’arrivée et
24 h) est inversement proportionnel à la taille du mismatch initial et à la réversion de la zone
d’hypoperfusion critique.
– En cas de non reperfusion, le taux de croissance de l’IC est proportionnel à la taille du mismatch.
– Le taux de transformation hémorragique après thrombolyse augmente avec la taille de la zone
de nécrose et/ou d’hypoperfusion sévère définissant ainsi un « profil malin » (ou « malignant
profile »).
– Le pronostic d’une cohorte de patients sélectionnés pour un traitement par thrombolyse IV
en imagerie multimodale est meilleur que celui de patients sélectionnés par un scanner SPC.
– Le bénéfice du traitement par thrombolyse ou par thrombectomie persiste au-delà du délai
des fenêtres thérapeutiques actuelles (4 h 30 et 6 h) chez les patients dont l’imagerie retrouve
un mismatch.

Ces travaux ont permis de définir plusieurs profils de mismatch cible caractérisés par leur volume
(> 10 mL) ; le ratio entre le volume de la zone d’hypoperfusion critique et la zone de nécrose de
1,2 à 1,8 et une taille de la zone de nécrose limitée (< 50 ou 70 mL).

Deux études randomisées, multicentriques, European Cooperative Acute Stroke Study-4


(ECASS-4) et Extending the Time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits (ExTEND)
proposent de tester contre placebo l’efficacité du rtPA administré entre 4 h 30 et 9 h après
l’installation des symptômes. Les critères de sélection en imagerie multimodale (IRM ou CTP)
sont la présence d’un mismatch cible de plus de 10 mL de volume, une zone d’hypoperfusion
critique (TMax > 6 s) 1,2 fois plus étendue qu’une zone de nécrose (0,3 CBF en CTP et ADC < 625
× 10-6 s/mm2 en DWI) d’une taille inférieure à 70 mL (Tableau III).

TABLEAU III ▼ Essais évaluant le rtPA vs Placebo en dehors de la fenêtre thérapeutique admise
des 4 h 30 en utilisant une sélection en imagerie. Mismatch Cible (ECASS-4 et ExTEND) ; Mis-
match DWI/FLAIR (Wake-Up).
Étude Critères d’inclusion Résultats

EXTEND
4,5-9 h
ECASS-4 En cours
Mismatch Cible en CTP ou IRM
rtPA 0,9 mg/kg vs placebo

WAKE-UP Wake up stroke Étude arrêtée le 30/06/2017


rtPA 0,9 mg/kg vs placebo Mismatch DWI-FLAIR (> 500 inclusions)

AVC du réveil-Mismatch DWI-FLAIR


En IRM, la séquence de diffusion détecte l’œdème cytotoxique, dans les minutes qui suivent
l’installation des symptômes. La séquence FLAIR met en évidence, quelques heures plus tard,

/ 103
Partie 2 – Phase aiguë

l’œdème vasogénique. Chez les patients victimes d’un IC dont l’heure de début est connue, la
présence d’un hypersignal en diffusion non visible en FLAIR permet de prédire avec une sensibilité
d’environ 60 % et une spécificité de 80 %, une heure de début des symptômes compatible avec
l’administration d’un traitement thrombolytique (4 h 30) [46]. Le taux de détection d’un hyper-
signal en séquence FLAIR augmente avec les performances de l’IRM (1,5 T vs 3 T), et d’autres
paramètres tels que la sévérité de l’hypoperfusion [47, 48].

L’heure de début des symptômes retenue chez les patients victimes d’un IC du réveil est celle
de leur coucher ou à défaut celle ou une absence de déficit a pu être constatée. En conséquence,
la plupart des patients victimes d’un AVC du réveil ne sont pas éligibles à un traitement par
thrombolyse IV. La présence d’un mismatch FLAIR-/DWI a donc été proposée comme critère de
sélection à un essai évaluant le rapport bénéfice risque du rtPA chez des patients victimes d’un
AVC du réveil (Tableau III). Cet essai prospectif multicentrique randomisé europeen est appelé
« multicenter, randomized, doubleblind, placebo-controlled trial to test efficacy and safety of
magnetic resonance imaging-based thrombolysis in wake-up stroke » (Wake-Up) et vient de
s’arrêter après l’inclusion de plus de 500 patients [49].

Nouvelles stratégies pharmacologiques


Le taux de recanalisation (désobstruction de l’artère occluse) obtenu après thrombolyse est
inversement proportionnel à l’étendue du thrombus. Cette recanalisation peut se compliquer
dans près de 20 % des cas d’un phénomène de ré-occlusion. Enfin, des travaux menés sur des
modèles animaux suggèrent comme cela a été observé dans l’infarctus du myocarde, un phé-
nomène de no-reflow, lié à l’occlusion persistante de la microcirculation d’aval en rapport avec
des phénomènes thrombotiques et inflammatoires. Ainsi, la recanalisation peut être incomplète,
transitoire et ne pas toujours s’accompagner de la reperfusion du territoire d’aval. Afin de pallier
ces limites, plusieurs stratégies sont proposées pour tenter d’améliorer le taux de revascularisa-
tion (recanalisation + reperfusion) sans augmenter le risque de tranformation hémorragique
symptomatique après une thrombolyse IV. Nous retiendrons dans cette liste les stratégies tes-
tées les plus récentes et les plus prometteuses.

Tenectéplase (TNK) vs altéplase


■ Essais comparant la TNK vs altéplase
La TNK est une protéine recombinante, dérivée du tPA endogène. Le remplacement par génie
génétique de 3 acides aminés a renforcé sa fibrino-specificité et sa résistance à la dégradation
par le PAI-1. Contrairement au rtPA, la TNK peut être administrée sous la forme d’un simple
bolus et ne requiert pas de perfusion pendant 1 h.

En 2012, Parsons et al. ont comparé, dans un essai de phase IIB, l’efficacité de la TNK administré aux
doses de 0,1 mg/kg ; 0,25 mg/kg à celle du rtPA (0,9 mg/kg) dans les 6 h suivant l’installation d’un IC
[50]. Cette étude a été conduite chez des patients dont l’IC compliquait l’occlusion d’une artère intra-
crânienne (ACM, ACP ou ACA) documentée en angioscanner et dont le CTP révélait la présence d’un
mismatch cible (ou « target mismatch »). Le traitement par TNK (0,1 mg/kg, n = 25 et 0,25 mg/kg n
= 25) était, par rapport à l’altéplase (n = 25), associé à une augmentation significative de :
■ taux de reperfusion (56 % vs 79 %, p = 0,04) ;
■ taux de régression du déficit neurologique mesuré par la variation du score NIHSS entre
0 et 24 h (amélioration du score NIHSS à 24 h [3 vs 8, p < 0,001]) ;
■ du taux de récupération neurologique à 3 mois, définie par un score mRS 0-2 (44 vs 72 %,
p = 0,02).

104 /
Thrombolyse intraveineuse

À l’inverse, les taux de THS étaient similaires (12 vs 4 %, p = 0,33).

Enfin, la comparaison des 2 groupes de patients traités par TNK montrait une augmentation du
taux de récupération neurologique à 24 h avec la dose 0,25 mg/kg vs 0,1 mg/kg sans surrisque
hémorragique. Les résultats de cette étude ont permis de lancer l’essai international randomisé
Tenecteplase vs Alteplase for Stroke Thrombolysis Evaluation (TASTE), comparant la TNK
0,25 mg/kg vs rtPA 0,9 mg/kg 4 h 30 après l’installation des symptômes. À nouveau, les patients
seront sélectionnés sur la présence d’un mismatch cible en CT de perfusion ou IRM DWI/PWI.
Le critère de jugement principal est le taux de récupération neurologique (mRS 0-1) à 3 mois.

Un essai randomisé de phase II (Alteplase-Tenecteplase Trial Evaluation for Stroke Thrombolysis


– ATTEST) [51] a comparé rtPA (0,9 mg/kg) et TNK (0,25 mg/kg) administré 4 h 30 après le début
des symptômes. Cent quatre patients (52 dans chaque groupe) ont été inclus. Si un CTP était
réalisé pour chaque patient, la présence d’un mismatch ou d’une occlusion artérielle n’était pas
retenus comme critères de sélection. Le critère de jugement primaire était le taux de régression
de la zone de pénombre mesuré par la différence entre le volume de la zone d’hypoperfusion
critique sur le CTP avant le traitement et celui de l’IC mesurée sur un scanner de contrôle à
24-48 h. Les taux de réversion de la pénombre et de THS dans les 2 groupes étaient similaires :
taux de réversion de la pénombre (68 % vs 68 %, p = 0,8) ; et THS (4 % vs 2 %, p = 0,5).

La méta-analyse des 2 études de phase II ATTEST 2 et TASTE a confirmé le bénéfice de la TNK chez
les patients dont l’imagerie initiale documentait une occlusion vasculaire et un mismatch cible tel
que défini dans l’étude australienne, confirmant ainsi dans une population sélectionnée la supériorité
de l’effet biologique observé avec la TNK vs rtPA [52, 53]. En octobre 2016, les investigateurs
d’ATTEST ont débuté une étude de phase III (ATTEST-3), comparant le bénéfice du traitement par
rtPA 0,9 mg/kg vs tenecteplase 0,25 mg/kg administré dans les 4 h 30 suivant l’installation des
symptômes sur la base d’un scanner cérébral SPC avec pour objectif l’inclusion de 1 870 patients.

Enfin, l’étude Norwegian tenecteplase stroke trial (NOR-TEST), terminée en 2017, a comparé,
dans le cadre d’un essai randomisé multicentrique, le taux de récupération neurologique à 3 mois
chez des patients traités dans les 4 h 30 après l’installation de leurs symptômes par rtPA vs
tenecteplase 0,4 mg/kg chez 1 107 patients [54]. La présentation des premiers résultats lors du
congrès de l’ESOC en 2017 a montré l’absence de bénéfice associé à la TNK (Tableau IV, synthèse
des essais de phase II et III évaluant la TNK).

■ TNK et AVC mineurs

L’utilisation d’un traitement par thrombolyse IV est souvent débattue en cas de déficit neuro-
logique mineur ou rapidement régressif. Ces 2 situations constituent une contre-indication rela-
tive à son administration. Cependant, il a été démontré qu’une proportion non négligeable de
ces patients, dont l’imagerie révélait la persistance d’une occlusion artérielle, avait un risque de
détérioration de l’ordre de 20 à 30 % en l’absence de traitement. L’étude de phase II, Tenecte-
plase-tissue-type-plasminogen activator evaluation for minor stroke with proven occlusion
(TEMPO-1), a évalué, chez 50 patients victimes d’un IC mineur (NIHSS ^ 5) avec une occlusion
vasculaire documentée ou une zone d’hypoperfusion focale compatible avec les symptômes du
patients, la sécurité de l’administration de TNK à la dose de 0,25 mg/kg (n = 25) et 0,1 mg/kg
(n = 25) dans les 12 h suivant l’installation des symptômes. Le taux de THS était de 2 % (1 patient
ayant reçu 0,25 mg/kg), les taux de recanalisation complète de 52 % après 0,25 mg/kg et 39 %
après 0,1 mg/kg. Enfin l’obtention d’une recanalisation partielle ou complète était associée avec
une augmentation significative du taux de récupération neurologique (RR : 1,65, p = 0,026) [55].
Les résultats de cette étude ont permis de lancer l’étude TEMPO-2, comparant l’administration
du TNK à la dose de 0,25 mg/kg dans les 12 h vs placebo chez le même type de patient. Cette
étude multicentrique internationale (Canada, Europe, Asie, Australie, etc.) a débuté en 2016,
avec pour objectif l’inclusion de 1 300 patients.

/ 105
Partie 2 – Phase aiguë

TABLEAU IV ▼ Essais randomisés de phase IIb et phase III comparant TNK vs rtPA.
Étude Critères d’inclusion Résultats (rtPA vs TNK)

TASTE-phase 2 Reperfusion 56 % vs 79 %,
TNK 0,25 et 0,1 mg/kg IC < 6 h p = 0,004
rtPA 0,9 mg/kg Occlusion artère intracrânienne Amélioration NIHSS à 24 h
<6h Mismatch cible en CTP (3 vs 8, p < 0,001)
N 25/groupe THS 3 % vs 2 %, p = 0,33

ATTEST2-phase 2 Taux de régression pénombre :


IC < 4 h 30
TNK 0,25 mg/kg vs tPA 0,9 mg/kg 68 % vs 68 %, p = 0,81
CT SPC
N = 104 THS 6 % vs 8 %, p = 0,59

TASTE phase 3 En cours


IC < 4 h 30
TNK 0,25 mg/kg Endpoint : taux de récupération
Mismatch cible en CTP/IRM
vs rtPA 0,9 mg/kg neurologique (mRS 0-1 à 3 mois)

ATTEST 3-phase 3 En cours


IC < 4 h 30
TNK 0,25 mg/kg Endpoint : taux de récupération
CT SPC
vs rtPA 0,9 mg/kg neurologique (mRS 0-1 à 3 mois)

Étude terminée, mais résultats non


NOR-TEST-phase 3
IC < 4 h 30 publiés au 29 juin 2017
TNK 0,4 mg/kg
CT SPC Endpoint : taux de récupération
vs rtPA 0,9 mg/kg, N = 1 107
neurologique (mRS 0-1 à 3 mois)

Thrombolyse en association
■ rtPA + anti-GpIIbIIIa
L’eptifibatide est un inhibiteur du récepteur plaquettaire GpIIbIIIa. En 2015, les investigateurs
ont proposé une méta-analyse des 3 essais de phase II ayant comparé au rtPA les associations
suivantes : 75 μg/kg d’eptifibatide + rtPA 0,3 mg/kg et 0,45 mg/kg (n = 69) ; 75 μg/kg d’eptifi-
batide + rtPA 0,6 mg/kg (n = 126) ; 75 μg/kg d’eptifibatide + rtPA 0,9 mg/kg (n = 27) [56]. Les
taux d’hémorragie symptomatique dans les groupes de patients traités par eptifibatide et rtPA
étaient respectivement de 1,4 %, 2 % et 3,7 %. Le taux de récupération neurologique défini par
la proportion de patient avec un score mRS 0-1 à 3 mois était respectivement de 30 %, 49,5 %
et 63 %. D’autres analyses sont en cours afin de définir la dose optimale de rtPA à associer
l’eptifibatide dans le cadre d’un essai de phase III.

■ rtPA + anticoagulants
L’argatroban est un heparinoïde habituellement proposé dans le traitement des thrombopénies
induites par l’héparine. Des travaux menés chez l’animal suggèrent que son association avec le rtPA
pourrait améliorer le taux de recanalisation, prévenir la réocclusion et prévenir le no-reflow. Ce
traitement a donc été testé dans un essai randomisé (phase IIb, Argatroban with Recombinant Tissue
Plasminogen Activator for Acute Stroke – ARTSS-2), comparant un traitement par rtPA conventionnel
à son association avec une faible (1 μg/kg/min après bolus) et une forte dose (3 μg/kg/min après
bolus) d’argatroban [57]. Cette étude a inclus 30 patients dans chaque bras. Elle n’a pas documenté
de surrisque hémorragique associé à l’argatroban (10 % rtPA seul vs 13 % faible dose vs 7 % forte
dose), et l’analyse estime à 79 % la possibilité d’une supériorité de l’association rtPA + argatroban
vs rtPA seul. Ces résultats doivent donc être validés par un essai prospectif de phase III.

La thrombolyse à l’ère de la thrombectomie


L’avènement de la thrombectomie a, en 2015, bouleversé la prise en charge des patients victimes
d’un IC en aval d’une occlusion l’artère carotide interne ou de la portion proximale de l’artère
cérébrale moyenne. Les résultats de la méta-analyse HERMES ont montré que cet effet

106 /
Thrombolyse intraveineuse

thérapeutique persistait chez les patients n’ayant pas reçu de traitement par thrombolyse IV
avant la thrombectomie et que le taux de THS était similaire dans les 2 bras des essais rando-
misés [37]. D’autres études de cohorte ont retrouvé les mêmes résultats [58]. Ces deux résultats
questionnent donc sur la nécessité de réaliser une thrombolyse avant un traitement par throm-
bectomie chez les patients éligibles. Cette hypothèse va être testée dans des essais de non
infériorité tels que Swift Direct (Solitaire with the Intention for Thrombectomy Plus Intravenous
t-PA vs DIRECT solitaire Stent-retriever thrombectomy in Acute Anterior Circulation Stroke)
comparant, chez des patients éligibles à la thrombectomie, le rapport bénéfice/risque d’un trai-
tement par thrombolyse IV vs placebo avant une thrombolyse.

Pendant 20 ans, la thrombolyse IV par rtPA est restée le seul traitement de revascularisation
validé à la phase aiguë de l’IC. L’avènement de la thrombectomie, en 2015 a révolutionné la
prise en charge des infarctus cérébraux au point de remettre en cause l’indication de la throm-
bolyse IV chez les patients éligibles à un traitement endovasculaire. Cependant, l’accès à la
thrombectomie reste limité à quelques pays. Le remplacement du rtPA par la TNK d’une utili-
sation plus simple et l’élargissement de la fenêtre thérapeutique grâce à l’imagerie multimodale
à des IC mineurs et/ou d’arrivée tardive semblent être les voies d’évolution les plus prometteuses
pour ce traitement.

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Thrombolyse intraveineuse

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/ 109
9

La thrombectomie mécanique (TM) en association à la thrombolyse intraveineuse (IV) est le traitement


de référence de l’accident vasculaire cérébral ischémique (AVCi) consécutif à l’occlusion des artères
de large calibre de la circulation antérieure (c’est-à-dire des artères carotides internes – ACI – et
cérébrales moyennes – ACM) [1]. Cette stratégie thérapeutique doit être entreprise dans les 4 h 30
pour la thrombolyse IV et dans les 6 h pour la TM. Ces recommandations font suite à la publication
de six études randomisées [2-7] entre 2015 et 2016, montrant la supériorité de la TM associée au
meilleur traitement médical (incluant la thrombolyse IV) par rapport au traitement médical seul
(Tableau I). Il s’agit là d’un changement majeur, car en 2013, trois études (IMS – Interventional Mana-
gement of Stroke – III [8], MR RESCUE – Magnetic Resonance and REcanalization of Stroke Clots Using
Embolectomy – [9] et SYNTHESIS expansion – Intra-arterial Versus Systemic Thrombolysis for Acute
Ischemic Stroke – [10]) évaluant l’approche endovasculaire n’avaient pas montré de bénéfice de la TM
à la phase aiguë de l’AVCi. Elles avaient aussi présenté un certain nombre de limites ainsi que des
critiques méthodologiques qui faisaient entrevoir une place pour l’approche endovasculaire. Parmi les
limites de ces trois études, il faut noter des délais importants entre le début des symptômes et la
TM, une sélection des patients parfois inadaptée (absence d’occlusion artérielle intracrânienne docu-
mentée systématiquement), et l’utilisation de dispositifs de TM d’ancienne génération.

Sur 8 essais randomisés publiés à partir de 2015, 6 ont apporté la preuve du bénéfice de la TM
dans le traitement de reperfusion des AVCi consécutif à une occlusion des artères de large calibre
de la circulation antérieure. L’effet positif de la TM est majeur avec un nombre de patient
nécessaire à traiter (NNT) de 2,5 [11]. Le score NIHSS médian a été de 17, soulignant que les
patients traités dans les études étaient sévères. Toutefois, la majorité des patients inclus n’avaient
pas des gros volumes d’AVCi [2, 5, 7, 11]. Il convient de noter que ce bénéfice a été observé
pour les différents sous-groupes de patients et notamment pour les patients de plus de 80 ans.

/ 111
Partie 2 – Phase aiguë

TABLEAU I ▼ Résumé des principales caractéristiques des études MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND
IA, REVASCAT, THRACE, SWIFT – PRIME.
MR CLEAN ESCAPE EXTEND IA REVASCAT THRACE SWIFT-PRIME

N (TM/C) 233/267 165/150 35/35 103/103 204/208 98/98

NIHSS* (TM/C) 17/18 17/16 17/13 17/17 18/17 17/17

Site
d’occlusion, % 26/64/8 27/70/3 31/53/5 26/64/8 15,5/82,5/0,5 17/72/10
(ICA, M1/M2)

TT 6h 12 h 8h 8h 6h 6h

TIV, % 89 73 100 73 100 100

Temps TIV
87/85 125/110 127/145 117/105 150/153 110/117
(TM/C)

Temps TM, min 332 241 248 355 250 252**

Reperfusion, % 59 72 89 66 69 83

mRS 0-2
33/19 53/29 7140 44/28 53/42 60/35
(TM/C), %

Hém.
(TM/C), 3,6/2,7 0/2 1,9/1,9 2/2 0/3
%v7,7/6,4

Mortalité
21/22 10/19 9/20 18/16 12/13 9/12
(TM/C), %
N : nombre de patients inclus dans les études ; TM : thrombectomie mécanique ; C : groupe contrôle ; Site d’occlusion exprimé
en % (artère carotide interne : ICA, segments proximaux de l’artère cérébrale moyenne = M1/M2) ; TIV : % de patients ayant
reçus la thrombolyse IV ; TT : fenêtre thérapeutique en heures ; Temps TM : temps de réouverture de l’artère, ** : temps du
premier déploiement du stent retriever ; Reperfusion : taux de TICI 2b/3. *, NIHSS median ; Hém. : % hémorragies intracrâ-
niennes symptomatiques

La première étude publiée à montrer le bénéfice de la TM dans les 6 h a été MR CLEAN (Multi-
center Randomized Clinical trial of Endovascular Treatment in the Netherlands) [3]. Sur
500 patients randomisés avec un AVCi par occlusion proximale de la circulation antérieure et
un score NIHSS 6 2, 233 ont été traités par thrombolyse IV associée à la TM versus 267 traités
par thrombolyse IV seule. Dans MR CLEAN 89 %, des patients ont été traité par thrombolyse IV,
et le stent retriever (SR) a été le dispositif utilisé dans 81,5 %. Sur le critère de jugement principal
à 3 mois (score de Rankin modifié-mRS-0-2), 32,6 % des patients du groupe thrombolyse IV
associée à la TM ont eu une évolution favorable versus 19,1 % dans le groupe thrombolyse IV
seule (OR : 1,67 ; IC95 % : 1,2-2,3).

L’étude ESCAPE (Endovascular treatment for Small Core and Anterior circulation Proximal occlu-
sion with Emphasis on minimizing CT to recanalization times) [6] a été arrêtée prématurément
après l’inclusion de 316 patients à la suite d’une analyse intermédiaire. Les patients randomisés
qui ont été inclus dans les 12 h, devaient avaient avoir un NIHSS > 5, une occlusion confirmée
à l’angioscanner de la terminaison carotide, de l’ACM (M1 et/ou M2), une bonne collatéralité
sur l’angioscanner multiphase et un score Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) > 5.
L’évolution favorable (mRS 0-2) à 90 jours a été de 53 % dans le bras TM et 29,3 % dans le bras
contrôle (OR : 2,6 ; IC95 % : 2,0-4,7), avec un NNT de 4. À noter, qu’il s’agit de la seule étude
avec un effet significatif sur la mortalité (10,4 % versus 19 %, p = 0,04). Trois quarts des patients
ont reçu la thrombolyse IV, et les SR ont été utilisés dans 86,1 % des cas.

L’étude SWIFT PRIME trial (SolitaireTM With the Intention For Thrombectomy as PRIMary treat-
ment for acute ischemic strokE) [5] a également été arrêtée prématurément après l’inclusion de
196 patients. Les patients randomisés devaient avoir reçu la thrombolyse IV dans les 4 h 30, un

112 /
Thrombectomie mécanique

NIHSS entre 8 et 29, un angioscanner ou une ARM montrant une occlusion de l’ACI ou de l’ACM
(segment M1), l’absence d’occlusion de la carotide extracrânienne, un ASPECTS > 6, et une TM
dans les 6 h. L’évolution favorable (mRS 0-2) à 90 jours a été de 60,2 % dans le bras TM et
35,5 % pour les contrôles (p < 0,001) avec un NNT de 4. Il n’y avait pas d’effet significatif sur
la mortalité.

Comme les études précédentes, EXTEND-IA trial (EXtending the time for Thrombolysis in Emer-
gency Neurological Deficits with Intra-Arterial therapy) [7] a été arrêtée avant terme sur la base
d’une analyse intermédiaire et après la randomisation de 70 patients. Tous les patients dans
EXTEND-IA ont reçu la thrombolyse IV dans les 4 h 30, un angioscanner ou ARM montrant une
occlusion de carotide ou de l’ACM (M1 ou M2), un mismatch sur l’IRM ou le scanner de perfusion
(utilisation du logiciel RAPID), et une TM réalisable dans les 6 h. À 90 jours, le taux de mRS 0-2
a été de 71 % dans le bras TM et 40 % pour les contrôles (p < 0,01), avec un NNT de 3. Là
encore, pas de réduction significative de mortalité même s’il existe une tendance.

REVASCAT (Randomized Trial of Revascularization with Solitaire FR Device versus Best Medical
Therapy in the Treatment of Acute Stroke Due to Anterior Circulation Large Vessel Occlusion
Presenting within Eight Hours of Symptom Onset) [4], a été impactée directement par la publi-
cation des études précédentes avec une perte d’« équipoise ». Sur 690 patients initialement
prévus, 206 âgés de 18 à 80 ans, avec un NIHSS 6 6, pouvant être traités dans les 8 h, ont été
inclus avec une occlusion documentée de la circulation antérieure et un AVCi dont les critères
en imagerie devaient répondre aux critères suivants : score ASPECTS 6 7 sur scanner cérébral
et 6 6 sur l’IRM cérébrale. Au total, 68 % des patients ont été traités par thrombolyse IV dans
le bras TM et 78 % pour les contrôles. À 90 jours, 43,7 % dans le bras TM ont eu une évolution
favorable (mRS 0-2) versus 28,2 % pour les contrôles (OR : 2,1 ; IC95 % : 1,1-4,0).

Dans l’étude française THRACE (Trial and Cost Effectiveness Evaluation of Intra-arterial Throm-
bectomy in Acute Ischemic Stroke) [2], la thrombolyse IV devait débuter dans les 4 h et la TM
dans les 5 h, en utilisant les dispositifs autorisés en France. L’étude a été arrêtée après l’inclusion
de 414 patients suite à une deuxième analyse intermédiaire. Les résultats de THRACE ont montré
un taux d’évolution favorable (mRS 0-2) de 54,2 % dans le bras TM et 42,1 % dans le bras
thrombolyse IV (OR : 1,55 ; IC95 % : 1,05-2,30).

L’étude THERAPY (THE Randomized, concurrent controlled trial to Assess the Penumbra sYstem’s
safety and effectiveness in the treatment of acute stroke) [12], a évalué le système d’aspiration
PenumbraTM en association à la thrombolyse IV versus la thrombolyse IV seule dans les 6 h.
THERAPY a été arrêtée après l’inclusion de 108 patients (55 dans le bras TM et 53 thrombo-
lyse IV) sur 692 patients prévus en raison de la perte d’« équipoise » à la suite des publications
précédentes. L’analyse en intention de traiter a été en faveur du bras TM sans atteindre la
significativité (OR : 1,76 ; IC95 % : 0,86-3,59).

PISTE (Pragmatic Ischaemic Thrombectomy Evaluation) [13] est une étude britannique pragma-
tique qui a évalué la thrombolyse IV dans les 4 h 30 seule versus la thrombolyse IV associée à
la TM chez les patients avec une occlusion documentée de la circulation antérieure sur l’angio-
scanner. Cette étude a également été arrêtée prématurément après l’inclusion de 65 patients.
Probablement en raison du faible nombre de patient inclus, il n’y a pas eu différence significative
entre les deux groupes concernant le taux de critère de jugement principal (mRS 0-2) a été de
51 % versus 40 % à 90 jours (OR : 2,12 ; IC95 % : 0,65-6,94, p = 0,204).

/ 113
Partie 2 – Phase aiguë

L’évolution rapide des dispositifs de TM a impacté les résultats des études, expliquant en partie
les résultats de celles publiées en 2013. En effet, alors que le recrutement des études IMS 3,
SYNTHESIS, MR RESCUE se poursuivait, deux études SWIFT (Solitaire flow restoration device
versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke) [14] et TREVO-2 (Trevo
versus Merci retrievers for thrombectomy REvascularisation of large Vessel Occlusions) [15],
qui ont comparé les ST SOLITAIRE™ et TREVO™ au MERCI™ (dispositif d’ancienne génération),
ont montré une supériorité de la recanalisation (critère de jugement principal) avec les deux
SR ainsi qu’une réduction du handicap (critère de jugement secondaire) par rapport aux dis-
positifs d’ancienne génération comme le MERCI™. Les recommandations soulignent l’utilisa-
tion en première intention des SR, car ces dispositifs ont été le plus souvent utilisés dans les
études publiées à partir de 2015. Les données issues de méta-analyses sont clairement en
faveur de l’utilisation des SR et suggèrent de ne plus utiliser de dispositif d’ancienne génération
comme le dispositif MERCI™. Parmi les dernières évolutions, les systèmes d’aspiration de TM
sont actuellement utilisés en pratique courante. L’étude française ASTER [16], récemment
publiée, évaluant l’approche par aspiration versus l’utilisation d’un SR n’a pas montré de supé-
riorité de l’aspiration avec comme critère de jugement principal la reperfusion. L’aspiration est
devenue une technique couramment utilisée au cours des procédures de TM en association
avec les SR.

Le rôle du délai est clairement souligné dans les recommandations, qui précisent notamment
que la thrombolyse IV ne doit pas retarder la TM. L’effet bénéfique de la TM a été temps-
dépendant dans MR CLEAN avec un OR diminuant de 3,0 (IC95 % = 1,6-5,6) à 3 h 30, à 1,5
(IC95 % : 1,1-2,2) à 6 h. Des résultats similaires avaient déjà été rapportés dans IMS 3, où le
temps de reperfusion avait eu un impact sur le pronostic [17]. Les patients avec le meilleur taux
d’évolution favorable (mRS 0-2 à 3 mois) ont été ceux pour lesquels le temps de reperfusion
était inférieur à 4h30 comme dans les études SWIFT PRIME, EXTEND IA, et ESCAPE [18]. Les
dernières données suggèrent qu’un bénéfice de TM reste envisageable jusqu’à plus de 7 h après
le début des symptômes. Sur des populations très sélectionnées (sur l’âge, le score NIHSS et en
imagerie de perfusion), une étude plus récente (Diffusion Weighted Imaging – DWI – or Compu-
terized Tomography Perfusion – CTP – Assessment With Clinical Mismatch in the Triage of Wake
Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention – DAWN) montre un effet positif
de la TM sur le handicap jusqu’à 24 h après le début des symptômes [19]. DAWN a étudié
l’efficacité et la tolérance de la TM entre 6 et 24 h après le début des symptômes. Cette étude
a été arrêtée après une analyse intermédiaire suivant l’inclusion de 206 patients avec une occlu-
sion d’une artère intracrânienne de large calibre de la circulation antérieure. Il faut noter que la
population a été sélectionnée sur l’âge et le volume de l’AVCi (calculé sur l’IRM en diffusion ou
le scanner de perfusion). Les patients éligibles devaient remplir les conditions suivantes : un
âge 6 80 ans et un score NIHSS 6 10 et un volume inférieur à 21 cc ; un âge inférieur à 80 ans
et un score NIHSS 6 10 et un volume inférieur à 31 cc ; ou encore un âge inférieur à 80 ans et
un score NIHSS 6 20 et un volume inférieur à 51 cc. Le taux d’évolution favorable (mRS 0-2) à
3 mois a été de 49 % dans le bras TM versus 13 % dans le bras contrôle. Il s’agit là de l’effet
plus important observé avec la TM par rapport aux études précédentes. Une autre étude DEFUSE 3

114 /
Thrombectomie mécanique

(Endovascular Therapy Following Imaging Evaluation for Ischemic Stroke 3 ; ClinicalTrials.gov :


NCT02586415), qui a étudiée la TM chez des patients sélectionnés sur l’imagerie de perfusion,
entre 6 et 16 h, après l’AVCi, doit être publiée début 2018.

Si la fenêtre thérapeutique actuelle reste limitée à 6 h dans les recommandations, c’est parce
que la majorité (> 80 %) des patients inclus dans les essais l’ont été dans les 6 h. Les études
comme ESCAPE [6] ou REVASCAT [7] incluant des patients jusqu’à 8 h et 12 h respectivement,
n’ont inclus qu’une minorité de patients au-delà des 6 h (22,5 % pour REVASCAT et 15,5 % pour
ESCAPE). Avec les résultats récents de l’étude DAWN, la fenêtre thérapeutique va devoir évoluer.

Le bénéfice de la TM est d’autant plus important que l’occlusion est proximale. L’effet de la TM est
clairement établi pour les occlusions de l’ACI et de l’ACM dans son segment M1, avec un impact
de la TM supérieur pour les occlusions de la carotide par rapport à celles du segment M1 isolées
[11]. Le bénéfice pour les occlusions plus distales, comme les segments M2 de l’ACM n’apparaît pas
de façon significative. Des études randomisées sont donc nécessaires dans ces situations pour
confirmer le rapport bénéfice-favorable dans les procédures de revascularisation dans ces situations.

D’autres topographies d’occlusion artérielle font l’objet de débats. Les occlusions en tandem
(occlusion extracrânienne associée à une occlusion intracrânienne) ont été faiblement représen-
tées dans les études. Dans MR CLEAN, 29 % des patients avaient une occlusion en tandem avec
un effet de la TM non significatif. Les occlusions en tandem posent, par ailleurs, la problématique
du traitement de la lésion extracrânienne qui peut justifier l’implantation d’un stent et donc
d’un traitement antithrombotique supplémentaire associé à un sur risque hémorragique. La prise
en charge endovasculaire et pharmacologique de ces lésions extracrâniennes n’est actuellement
pas établie.

Certaines topographies d’occlusion artérielle ont été exclues des études. Par exemple, aucune
étude n’a inclus de patients avec une occlusion artérielle du tronc basilaire, en dehors de THRACE
[2] avec 4 patients. Même si les occlusions du tronc basilaire sont éligibles à la TM [1], il n’est
pas possible d’extrapoler les résultats obtenus dans la circulation antérieure à ceux de la circu-
lation postérieure. En effet, sur les anciennes données du registre BASICS [20] où plus de
500 patients ont été inclus, il n’y avait pas de différence entre les approches thérapeutiques
évaluées (traitement antithrombotique, thrombolyse IV, traitement endovasculaire). Il importe
de souligner ici que, au-delà des limites inhérentes aux registres, les patients dans le groupe
endovasculaire étaient les plus graves, et que la majorité avaient été traité avec des dispositifs
de dernière génération. À noter également que tous les patients traités au-delà de 9 h, ont eu
un pronostic défavorable. Une étude dédiée pour évaluer la TM dans les occlusions du TB est
actuellement en cours (Basilar artery international cooperation study – BASICS) [21].

Le type d’anesthésie pour les procédures de TM est également discuté. Sur la base des données
des études randomisées, les patients sous anesthésie générale ont été ceux avec le moins bon
pronostic. Dans une analyse post-hoc de MR CLEAN, les patients avaient un meilleur pronostic

/ 115
Partie 2 – Phase aiguë

en cas de sédation consciente. Plusieurs essais thérapeutiques sont actuellement en cours pour
répondre cette question. Les premiers résultats apportés par l’étude SIESTA [22] comparant
l’anesthésie générale versus la sédation vigile chez les patients éligibles à la TM ne montre pas
de différence sur le critère clinique, score NIHSS, à 24 h. Le type d’anesthésie est donc à adapter
à chaque situation clinique avec pour objectif de ne pas retarder la procédure de TM. Certaines
sociétés savantes [23] proposent actuellement, une sédation consciente en première intention
en dehors de situations spécifiques comme l’agitation, les troubles de la vigilance (avec un score
de Glasgow < 8), une détresse respiratoire aiguë.

Les conclusions d’une méta-analyse sur les 7 études ayant montré le bénéfice de la TM menée
par le groupe HERMES [24], suggèrent que l’anesthésie générale, telle qu’elle est pratiquée dans
les centres experts, ayant participé aux essais randomisés, est associée à un mauvais pronostic,
indépendamment des comorbidités présentées par les patients. Sous anesthésie générale, les
patients bénéficient toutefois de la TM. Par conséquent, la réalisation d’une anesthésie générale
pour une détresse respiratoire ou une agitation, ne doit pas être empêchée la mise en œuvre
d’une TM. L’anesthésie générale doit être conduite en minimisant les délais pour commencer la
procédure de TM au plus vite, avec un contrôle des paramètres physiologiques comme la pression
artérielle, pour limiter les variations tensionnelles potentiellement délétères.

Comme précisé en introduction, la thrombolyse IV en association avec la TM est le traitement


de référence pour les AVCi de la circulation antérieure avec occlusion des artères de large calibre.
Dans les études publiées en 2015 plus de 70 % des patients avaient reçu la thrombolyse IV et
dans l’étude française THRACE [2] publiée en 2016, il s’agissait de 100 % d’entre eux. Une des
dernières méta-analyses sur données individuelles incluant 6 756 patients dans 9 études rando-
misées comparant la thrombolyse IV avec l’alteplase au placebo, a confirmé le bénéfice de l’alte-
plase sur le pronostic fonctionnel, avec un bénéfice d’autant plus important que le traitement
était administré précocement [25]. Ce bénéfice est présent malgré un excès de risque d’hémor-
ragique la première semaine. Il est intéressant de noter que dans l’étude THRACE [2], près de
30 % des patients randomisés dans bras endovasculaire en association à l’alteplase IV n’ont pas
eu de procédure de revascularisation, en raison d’une amélioration clinique et/ou angiographique
significative suggérant une place pour la thrombolyse IV. Des données rétrospectives, rapportent
que la thrombolyse IV permet de réduire les temps de procédure et le nombre de passage pour
revasculariser l’artère occluse [26]. Sur un plan théorique, il est facile de concevoir que la throm-
bolyse IV permet de traiter les thrombus non accessibles à la TM comme ceux de la micro-
circulation. Cela demande à être démontré et des études sont actuellement en cours pour évaluer
la TM seule versus la TM associée à la thrombolyse IV.

L’imagerie parenchymateuse, utilisée dans les études décrites précédemment, pour éliminer une
hémorragie cérébrale a été principalement le scanner. À noter qu’il n’y a pas eu de comparaison
systématique entre le scanner et l’IRM dans les études. En dehors de MR CLEAN, toutes les

116 /
Thrombectomie mécanique

études avaient un critère d’exclusion pour les scores ASPECTS les plus bas. Dans EXTEND IA, les
patients avec des anomalies sur plus tiers du territoire de l’ACM ont été exclus. Dans ESCAPE
et SWIFT PRIME, des ASPECTS plus pas ont été utilisés pour l’IRM, avec des scores de 5 et 6
respectivement. Des critères d’imagerie supplémentaires ont été utilisés dans certaines études
comme l’imagerie de perfusion pour SWIFT Prime et EXTEND IA, ou une imagerie des collatérales
dans ESCAPE, alors que REVASCAT a utilisé l’imagerie de perfusion pour les patients inclus à
plus de 4 h 30 après le début des symptômes. À noter que dans toutes les études, une occlusion
des artères de large calibre de la circulation antérieure devait être documentée avant toute
randomisation.

Les patients avec une occlusion du segment M1 de l’ACM étaient inclus dans toutes les études,
ce qui n’était pas le cas pour les patients avec des occlusions plus distales (M2), ou des occlusions
carotides. Trois études (ESCAPE, EXTEND IA et SWIFT prime) ont utilisé de l’imagerie multi-
modale pour déterminer la présence de tissu cérébral à sauver défini par des cœurs ischémiques
de petites tailles (SWIFT PRIME et EXTEND IA) et/ou une collatéralité adéquate comme dans
l’étude ESCAPE. Dans EXTEND IA et SWIFT PRIME, la détection du tissu cérébral à sauver a été
effectuée en utilisant un logiciel dédié dans respectivement 100 % et 81 % des cas. Dans
REVASCAT, le même logiciel a été utilisé pour les premiers 71 patients avant de passer au score
ASPECT pour les centres n’ayant pas l’imagerie de perfusion. Dans ESCAPE, l’angioscanner mul-
tiphase a été utilisé pour sélectionner les patients avec une collatéralité bonne à modérée (définie
par un remplissage d’au moins 50 % du territoire de l’ACM). Une sous-analyse du scanner de
perfusion à partir des données de MR CLEAN a montré que cette méthode pouvait être utile
pour prédire le pronostic fonctionnel mais pas pour identifier les patients pouvant bénéficier de
la TM. Les conclusions du groupe HERMES précisent d’ailleurs qu’il n’est pas possible d’exclure
des patients sur la seule base des données de l’imagerie.

Le traitement de reperfusion à la phase aiguë de l’AVCi évolue très vite. La TM en association


à la thrombolyse IV est le traitement de référence depuis 2015. Plusieurs zones d’ombres deman-
dent être éclaircies comme la place de la TM chez les patients avec un déficit mineur, les AVCi
de large volume ou les occlusions artérielles distales. Le temps de reperfusion reste la priorité,
même si la fenêtre thérapeutique actuelle de 6 h théorique va progressivement laisser la place
à une prise en charge individualisée centrée sur l’existence de parenchyme cérébral pouvant être
sauvé dans de bonnes conditions de tolérance.

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118 /
10

Les premières heures suivant la survenue d’un accident vasculaire cérébral (AVC) sont détermi-
nantes pour le pronostic fonctionnel neurologique final, car la sévérité du déficit neurologique
peut fluctuer de manière très rapide et significative au cours de cette période, que ce soit vers
une amélioration ou une dégradation [1]. Ainsi, la prise en charge thérapeutique à la phase aiguë
de l’AVC doit combiner tous les moyens thérapeutiques disponibles pour permettre une amé-
lioration de l’état neurologique, éviter une aggravation clinique et la survenue de complications.
En cas d’ischémie cérébrale (IC), l’objectif thérapeutique est de sauver la zone de pénombre (à
savoir, le tissus sévèrement hypoperfusé mais dont l’évolution vers l’infarctus n’est pas irrémé-
diable), afin de limiter la taille de la nécrose cérébrale finale (l’infarctus) et ainsi d’améliorer le
pronostic fonctionnel. Si les traitements de reperfusion cérébrale (thrombolyse et/ou thrombec-
tomie mécanique) sont la pierre angulaire de la prise en charge visant cet objectif, la prise en
charge de facteurs systémiques (hyper/hypotension artérielle, hyper/hypoglycémie, hyperthermie
et hypoxie) est importante car ces facteurs sont associés à un mauvais pronostic fonctionnel.
En cas d’hémorragie cérébrale (HC), la prise en charge des facteurs systémiques (principalement
l’hypertension) font actuellement partie des principales armes thérapeutiques pour limiter
l’expansion de l’hémorragie et ainsi améliorer le pronostic des patients.

Dans ce chapitre, nous détaillerons les données disponibles et les recommandations de prise en
charge à la phase aiguë des AVC des principaux facteurs systémiques pouvant influer sur le
pronostic neurologique.

/ 119
Partie 2 – Phase aiguë

Ischémie cérébrale
Hyperglycémie : un facteur de mauvais pronostic à la phase aiguë
L’hyperglycémie est constatée chez près de 50 % des patients à la phase aiguë de l’IC, que ce
soit chez des sujets diabétiques ou non [2, 3]. Des anomalies préexistantes du métabolisme du
glucose et l’hyperglycémie dite « de stress » dont les mécanismes sont complexes expliquent
l’hyperglycémie chez les sujets non diabétiques [4]. L’hyperglycémie est associée de manière
indépendante à un plus volumineux infarctus final, un plus mauvais pronostic neurologique et
un risque accru de mortalité [4]. À noter cependant que ces associations ne reflètent pas néces-
sairement son rôle causal sur le pronostic neurologique, car il est possible qu’elle soit simplement
le reflet de la sévérité d’une ischémie. En cas de traitement de reperfusion (thrombolyse et/ou
thrombectomie), l’hyperglycémie est également un facteur de mauvais pronostic fonctionnel et
un facteur prédictif indépendant de transformation hémorragique [5, 6]. Les mécanismes de la
toxicité de l’hyperglycémie sur l’ischémie cérébrale ne sont que très partiellement élucidés et
restent encore débattus [4, 7]. Les principales données expérimentales et chez l’homme suggèrent
que l’hyperglycémie i) limiterait la recanalisation artérielle et la reperfusion cérébrale [4, 8] ;
ii) accélèrerait la transformation de la zone de pénombre vers l’infarctus cérébral en favorisant
l’accumulation de lactates au sein du tissu cérébral ischémié [9] ; et iii) favoriserait la survenue
de lésions de reperfusion cérébrale [10].

L’insulinothérapie intensive à la phase aiguë est-elle utile ?


L’association entre hyperglycémie et mauvais pronostic neurologique a conduit à des essais
thérapeutiques randomisés, comparant une insulinothérapie intensive à la phase aiguë, à une
prise en charge plus permissive de celle-ci. Les caractéristiques et les résultats des principaux
essais sont résumés dans le tableau I [11-16]. Le traitement intensif consistait, dans tous ces
essais, en une insulinothérapie par voie intraveineuse avec le plus souvent un objectif glycémique
< 7 mmol/L (soit 1,26 g/L), tandis que la prise en charge dans le groupe contrôle variait selon
les études (principalement insulinothérapie sous-cutanée administrée à des intervalles temporels
variables et avec des objectifs glycémiques variables ; parfois aucun traitement ; cf. Tableau I).

Aucun des essais réalisés n’a montré de bénéfice clinique de l’insulinothérapie intensive, que ce
soit en terme de handicap neurologique à 3 mois ou de décès, ce que confirme une méta-analyse
récente [17]. Toutes ces études ne comportaient qu’un faible effectif, à l’exception de GIST-UK
(N = 933) mais qui incluait une population très hétérogène (mélange d’infarctus et d’hémorragies
cérébrales notamment), et il reste ainsi envisageable qu’un faible bénéfice de l’insulinothérapie
intensive existe, nécessitant d’être étudié sur une très large population. La plupart des essais
sont critiquables car les patients étaient inclus jusqu’à 24 h après l’apparition des symptômes.
Ainsi, l’effet potentiel du traitement de l’hyperglycémie sur la protection de la zone de pénombre
– et donc le bénéfice clinique – aurait pu être manqué dans ces études car la pénombre ne survit
que quelques heures chez une majorité de patients. L’étude INSULINFARCT menée à la Pitié-
Salpêtrière arrive néanmoins aux mêmes conclusions, malgré une inclusion des patients dans les
6 h suivant l’installation des symptômes [15].

Concernant l’extension de l’infarctus cérébral entre l’admission et 24 h, l’étude INSULINFARCT


a montré une croissance plus importante dans le groupe traité par insulinothérapie intensive
[15]. Cet effet délétère du traitement intensif a également été constaté dans le sous-groupe de
patients avec occlusion artérielle persistante de l’essai SELESTIAL [14].

120 /
Pression artérielle, glycémie et constantes biologiques

TABLEAU I ▼
Principaux essais randomisés étudiant l’effet de l’insulinothérapie intensive à la
phase aiguë de l’accident vasculaire cérébral.
Nombre de sujets
Étude Intervention Résultats principaux
et critères d’inclusion

Insuline IV pendant 24 h
N = 933
(objectif glycémie Pas de différence
IC (70 %)/HC (14 %)
Gray 2007 [12] 4-7mmol/L) pour mortalité
< 24 h
GIST-UK Vs NaCl (insuline possible ou handicap
Glycémie
si glycémie à 3 mois
6,0-17,0 mmol/L
> 17 mmol/L)

Insuline IV (objectif
glycémie < 7,2 mmol/L)
Pas de différence
N = 46 pendant 72 h
Bruno 2008 [11] pour mortalité
IC < 12 h vs insuline SC toutes les
THIS ou handicap
Glycémie 6 8,3 mmol/L 2 h selon protocole
à 3 mois
gradué (objectif
< 11,1 mmol/L)

Insuline IV (objectif
glycémie 3,8-6 mmol/L)
pendant 72 h
vs insuline IV (objectif Pas de différence
N = 74
Johnston 2009 [13] glycémie 3,8-11 mmol/L) pour mortalité
IC < 24 h
GRASP pendant 72 h ou handicap
Glycémie > 6 mmol/L
vs pas d’insuline IV à 3 mois
(objectif glycémie
3,8-16,5 mmol/L)
pendant 72 h

Pas de différence
pour mortalité
Insuline IV (objectif ou handicap
N = 40
McCormick 2010 [14] glycémie < 7 mmol/L) à 3 mois
IC < 24 h
SELESTIAL pendant 24 h-72 h
Glycémie > 7 mmol/L
vs NaCl Pas de différence
pour la croissance
de l’infarctus*

Insuline IV (objectif
glycémie 4,5-7 mmol/L)
N = 50 pendant 24 h Pas de différence
IC < 12 h vs insuline SC/4 h selon pour mortalité
Staszewski 2011 [16]
Glycémie 6 7 mmol/L protocole gradué ou handicap
et < 10 mmol/L (objectif glycémie à 1 mois
< 10 mmol/L) pendant
24 h

Pas de différence
pour mortalité
Insuline IV (objectif
ou handicap
glycémie 5,5-7 mmol/L)
N = 180 à 3 mois
Rosso 2012 [15] pendant 24 h
IC < 6 h, quelle que soit
INSULINFARCT vs insuline SC/4 h selon
la glycémie initiale Croissance
protocole gradué
de l’infarctus
(objectif < 7 mmol/L)
plus importante
dans le groupe insuline IV
* Une sous-analyse du groupe de patients avec occlusion artérielle persistante montrait une croissance plus importante de
l’infarctus dans le groupe traité par insulinothérapie intensive.
N : nombre de patients inclus ; IV : intraveineuse ; SC : sous-cutanée ; IC : infarctus cérébral ; HC : hémorragie cérébrale.

/ 121
Partie 2 – Phase aiguë

Enfin, toutes les études montrent un risque majoré d’épisodes d’hypoglycémies, y compris symp-
tomatiques, chez les patients traités par insulinothérapie intensive, malgré une surveillance très
rapprochée dans le cadre d’essais thérapeutiques [17].

Recommandations de prise en charge


Compte tenu de l’ensemble de ces données, l’European Stroke Organisation recommande de ne
pas utiliser l’insulinothérapie intensive intraveineuse à la phase aiguë de l’ischémie cérébrale [17].
Le niveau de preuve est néanmoins considéré comme faible, compte tenu du faible nombre de
données disponibles, et des limites méthodologiques de la plupart des essais. Les recommanda-
tions américaines de 2018 proposent de traiter l’hyperglycémie avec un objectif entre 1,40 et
1,80g/l (soit entre 7,7 et 10,0 mmol/L), et de monitorer très régulièrement la glycémie afin de
prévenir les hypoglycémies [18]. Il est recommandé de traiter tout épisode d’hypoglycémie (défini
commue une glycémie < 0,6 g/L, soit 3,3 mmol/L) [18]. Par ailleurs, l’hypoglycémie et l’hyper-
glycémie très sévère pouvant être à l’origine de symptômes neurologiques évocateurs d’AVC, il
est recommandé de les rechercher en urgence devant toute suspicion d’AVC [18].

Hémorragie cérébrale
Plusieurs études prospectives observationnelles ou des analyses post-hoc d’essais thérapeutiques
sur la prise en charge de l’hypertension ont montré une association entre l’hyperglycémie à la
phase aiguë de l’HC et un mauvais pronostic fonctionnel ou un décès [17, 19].

Un seul essai randomisé apporte des données sur l’intérêt d’une insulinothérapie intraveineuse
à la phase aiguë de l’hémorragie, sur un très faible effectif (18 patients avec hématomes intra-
parenchymateux et 7 avec hémorragie sous-arachnoïdienne), chez des patients admis en réani-
mation [20]. Aucune différence n’était constatée sur le pronostic neurologique à 3 mois ou le
décès.

En conséquence, les recommandations européennes vont contre l’utilisation d’une insulino-


thérapie intensive à la phase aiguë de l’HC, avec un niveau de preuve jugé très faible [17].

Ischémie cérébrale
Épidémiologie et physiopathologie
La réponse aiguë hypertensive (définie par une pression artérielle systolique (PAS) > 140 mmHg
et une pression artérielle diastolique (PAD) > 90 mmHg) est très fréquente à la phase aiguë de
l’IC, constatée chez près de 70 % admis aux urgences pour IC [21]. Cette réponse hypertensive
a tendance à diminuer spontanément (sans intervention pharmacologique) durant les jours sui-
vants l’IC, une diminution de 20 mmHg pour la PAS et de 10 mmHg pour la PAD étant décrite
pour les AVC à 10 jours du l’ictus [22]. Cette diminution est d’autant plus importante que le
traitement permet la recanalisation artérielle [23], faisant évoquer le caractère physiologique de
la réponse aiguë hypertensive face à l’occlusion artérielle.

122 /
Pression artérielle, glycémie et constantes biologiques

La physiopathologie de la réponse hypertensive à la phase aiguë de l’IC est complexe. Au-delà


d’une réponse physiologique probable visant à assurer une pression de perfusion aussi bonne
que possible en aval d’une occlusion artérielle et de la réponse sympathique au stress, d’autres
facteurs interviennent comme la déshydratation, la douleur, de même que le processus lésionnel
sur les voies du système nerveux autonome et la localisation précise de l’IC [24].

Pronostic
De nombreuses études ont pu montrer une association en U entre la pression artérielle (PA) à
l’admission et le mauvais pronostic fonctionnel des patients à 3 mois ou la mortalité, à savoir
un moins bon pronostic fonctionnel pour des PA basses et élevées [24, 25]. Le seuil optimal de
PAS à l’admission associé à un bon pronostic fonctionnel est aux alentours de 140-160 mmHg
dans la plupart de ces études. Cependant, ces travaux sont limités par l’inclusion de populations
assez hétérogènes : statut d’occlusion artérielle inconnu (à l’admission et post-traitement de
reperfusion si réalisé), étiologies d’IC variables, mélange dans certaines études d’IC et d’hémor-
ragies cérébrales, et il est ainsi possible que les relations décrites soit différentes dans certaines
situations. En cas d’IC traité par thrombolyse intraveineuse, l’HTA à la phase aiguë est également
associée à une augmentation du risque de transformation hémorragique symptomatique [25].

Peu de données sont actuellement disponibles chez les patients traités par traitement endo-
vasculaire, recommandé depuis 2015 en cas d’occlusion artérielle proximale. Les données sur la
PA à l’admission vont dans le même sens que les études précédemment décrites, avec une
relation en U entre la PA et le handicap à 3 mois ou la mortalité [26, 27]. Le seuil optimal de
PAS à l’admission associé à un bon pronostic est cependant variable selon les études. Dans les
24 h post-thrombectomie, chez les patients pour lesquels une reperfusion cérébrale a été
obtenue, l’HTA est associée de manière indépendante à un mauvais pronostic fonctionnel, et
une PA < 160/90 mmHg est associée à une meilleure évolution clinique [28].

Il est important de rappeler que les associations décrites ci-dessus ne reflètent pas nécessaire-
ment le rôle causal de la PA sur le pronostic neurologique. En effet, il est possible que l’HTA
sévère (ou l’hypotension) soit le reflet de la sévérité de l’IC ou des comorbidités du patient.

Un traitement hypotenseur à la phase aiguë est-il utile ?


Une dizaine d’essais randomisés ont évalué l’intérêt de la diminution de la PA à la phase aiguë
de l’AVC avec différentes molécules (candesartan, telmisartan, trinitrate de glycéril en patch
transdermique, labetalol ou lisinopril, nimodipine, association de plusieurs molécules), ou l’intérêt
du maintien du traitement antihypertenseur. Cependant aucun d’entre eux n’a montré un béné-
fice sur le pronostic neurologique [29]. Une méta-analyse récente confirme l’effet neutre du
traitement antihypertenseur introduit à la phase aiguë sur le risque de décès ou de dépendance
à 3 mois (risque relatif = 1,04, IC95 % : 0,96–1,13 ; p = 0,35), ainsi que sur le risque de récidive
d’IC ou d’événement vasculaire à 3-6 mois [29]. Le risque d’effets indésirables n’était cependant
pas majoré par le traitement antihypertenseur [29]. Il est important de préciser que ces essais
ont inclus les patients tardivement après l’installation des symptômes (jusqu’à 72 h ; en moyenne
plus de 15 h après l’installation des symptômes), et il est donc impossible d’en tirer des conclu-
sions sur la prise en charge de la PA à la phase hyperaiguë (< 6-8 h). Par ailleurs, la plupart de
ces essais sont limités par l’inclusion d’IC et d’HC, ou encore l’absence d’information sur le statut
artériel.

Une analyse post-hoc de l’essai randomisé ENOS testant le bénéfice de l’introduction d’un trai-
tement hypotenseur par donneur de monoxyde d’azote (trinitrate de glycéryl par voie trans-
dermique) s’est intéressée au sous-groupe de patients inclus dans les 6 h suivant l’installation

/ 123
Partie 2 – Phase aiguë

des symptômes (77 % d’IC et 22 % d’hémorragies cérébrales) et suggère un bénéfice du traite-


ment sur le pronostic fonctionnel [30]. Un essai randomisé est actuellement en cours visant à
confirmer ce résultat.

En cas de traitement de reperfusion, aucune étude n’a testé l’intérêt d’un traitement anti-
hypertenseur à la phase aiguë. Un large essai randomisé international est actuellement en cours,
étudiant l’effet d’une réduction de la PA par un traitement intraveineux chez les patients traités
par thrombolyse intraveineuse (objectif de PAS 130-140 mmHg dans l’heure suivant la rando-
misation vs < 180 mmHg dans le groupe contrôle) sur le pronostic fonctionnel à 3 mois et la
transformation hémorragique à 24 h (Enhanced Control of Hypertension and Thrombolysis Stroke
Study, ENCHANTED, NCT01422616). Chez les patients traités par thrombectomie mécanique,
l’essai français BP-TARGET (Blood Pressure Target in Acute Stroke to Reduce hemorrhaGe After
Endovascular Therapy, NCT 03160677) teste actuellement l’effet d’un traitement antihyperten-
seur intraveineux débuté une fois la reperfusion cérébrale obtenue (objectif de PAS < 130 mmHg
vs < 185 mmHg dans le groupe contrôle), sur le risque de transformation hémorragique cérébrale
à 24 h.

L’induction d’une hypertension à la phase aiguë est-elle utile ?


Quelques études ont évalué l’intérêt de l’induction d’une HTA à la phase aiguë de l’IC, mais
comprennent de très petits effectifs et d’importants biais méthodologiques limitant fortement
leur interprétation. Dans l’étude pilote de Rordorf et al., la phényléphrine a été utilisée chez des
patients hors délais de thrombolyse présentant des IC dans le territoire sylvien, avec comme
objectif une PAS entre 160 mmHg et 200 mmHg ou une augmentation 20 % par rapport à la
PAS initiale [31]. Parmi les 13 patients inclus, 7 ont vu leur NIHSS s’améliorer de 2 points. Aucune
complication neurologique ou systémique n’était rapportée. Une deuxième étude pilote a ran-
domisé la phényléphrine chez des patients présentant un IC avec un important mismatch diffu-
sion-perfusion (9 patients groupe traitement et 6 groupe placebo) [32]. Les patients sous phé-
nyléphrine présentaient une amélioration neurologique sur le NIHSS à 3 jours et à 6-8 semaines,
ainsi qu’une amélioration des scores cognitifs, en comparaison au groupe non traité [32]. Un
essai de plus grande envergure est actuellement en cours en Asie.

Recommandations de prise en charge


Les recommandations américaines parues en 2018 n’ont que très peu été modifiées en l’absence
de données récentes sur la prise en charge de la PA à la phase aiguë [18]. Elles sont résumées
sur la Figure 1.

Les patients éligibles à une thrombolyse intraveineuse et présentant une PA élevée doivent
bénéficier d’un traitement antihypertenseur prudent afin d’atteindre l’objectif d’une PAS
< 185 mmHg et PAD < 110 mmHg (classe I). Il est recommandé de ne pas administrer de throm-
bolyse intraveineuse si la PA reste au dessus de ces objectifs malgré un traitement anti-
hypertenseur. Une PA < 180/105 mmHg doit être maintenue pendant 24 h après la thrombolyse.
Les options pharmacologiques proposées sont le labétalol IV, la nicardipine IV, la clévidipine IV,
et d’autres agents potentiels tels que l’hydralazine ou l’enalaprilat (classe IIb). Une surveillance
rapprochée de la PA est recommandée les 24 premières heures : toutes les 15 minutes les 2
premières heures, puis toutes les 30 minutes les 6 heures suivantes et toutes les heures pour les
16 heures restantes.

La PA recommandée pour les patients allant recevoir un traitement endovasculaire mais ne


recevant pas de thrombolyse intraveineuse est également inférieure à 185/110 mmHg avant
ponction fémorale (classe IIa). À noter que cette recommandation repose uniquement sur les

124 /
Pression artérielle, glycémie et constantes biologiques

FIGURE 1 Objectifs de pression artérielle recommandés à la phase aiguë de l’AVC.

critères d’inclusion des principaux essais thérapeutiques ayant démontrés la supériorité de l’asso-
ciation de la thrombectomie mécanique après la thrombolyse intraveineuse vs thrombolyse intra-
veineuse seule. Très peu d’études se sont intéressées à la PA pendant et après thrombectomie
mécanique. Les recommandations proposent donc une PA inférieure à 180/105 mmHg pendant le
geste endovasculaire et les 24 premières heures suivant le geste (classe IIa), surtout en cas de
recanalisation artérielle (classe IIb). Des recommandations européennes (European Recommenda-
tions on Organisation of Interventional Care in Acute Stroke – EROICAS –), proposent de maintenir
la PA pendant la thrombectomie mécanique inférieure à 180/110 mmHg et d’éviter toute chute
brutale de PA pendant le geste endovasculaire [33]. Ces dernières recommandations sont basées
sur 2 études observationnelles ayant respectivement montré qu’une chute de plus de 10 % et
40 % de la PA moyenne était un prédicteur indépendant de mauvais pronostic à 3 mois [34, 35].

Chez les patients ne recevant aucun traitement de reperfusion, présentant une PA < 220/120 mmHg
et ne présentant aucune condition associée urgente pouvant nécessité l’introduction d’un traite-
ment de la PA (syndrome coronarien aigu, dissection aortique, etc.), l’introduction ou la reprise
d’un traitement antihypertenseur dans les 48 à 72 premières heures suivant l’IC ne diminue pas
le handicap ou la mortalité et n’est donc pas recommandé (classe III). La mise en place d’un
traitement antihypertenseur durant les 48 à 72 premières heures pour les patients présentant une
PA 6 220/120 mmHg et ne recevant aucun traitement de reperfusion est incertaine et il est
considéré comme raisonnable de diminuer de 15 % la PA durant les 24 premières heures (classe IIb).

En cas d’hypotension artérielle ou d’hypovolémie, il est recommandé de les corriger afin de


maintenir une perfusion systémique globale correcte. Aucune donnée n’est actuellement dispo-
nible concernant le volume de fluide à administrer ni la durée ou l’objectif de PA minimale à
atteindre. Aucune modification des recommandations concernant l’utilisation de drogues vaso-
presseurs dont l’efficacité n’est pas établie (classe IIb).

Enfin, l’introduction ou la reprise du traitement antihypertenseur de prévention secondaire


concernant les patients neurologiquement stables et présentant une PA > 140/90 mmHg paraît
raisonnable et sûre avant la sortie du patient de l’hôpital afin d’améliorer le pronostic à long
terme (classe IIa).

/ 125
Partie 2 – Phase aiguë

Hémorragie cérébrale
L’hypertension artérielle est extrêmement fréquente à la phase aiguë de l’HC, et associée de
manière indépendante à un risque d’expansion de l’hémorragie et un mauvais pronostic neuro-
logique [36].

La prise en charge de l’HTA à la phase aiguë de l’HC n’est pas détaillée ici, un chapitre spécifique
de cet ouvrage présentant la prise en charge médicale des HC. Les recommandations européennes
[37] et américaines [38] préconisent une réduction intensive de la PA en cas d’HC de moins de
6 h, avec un objectif de pression artérielle systolique inférieure à 140 mmHg obtenu en 1 h.

L’hyperthermie : un facteur
de mauvais pronostic à la phase aiguë
L’hyperthermie à la phase aiguë de l’AVC est fréquente, une température supérieure à 37,5 oC
étant constatée chez près d’un quart des patients admis dans les 6 h suivant l’ictus et chez un
tiers des patients dans les 24 premières heures suivant l’installation des symptômes [39, 40].
Cette hyperthermie peut être la conséquence directe des lésions cérébrales ou être secondaire
à une infection associée. Des données expérimentales chez l’animal suggèrent que l’élévation de
la température a des effets délétères sur la pénombre ischémique et majore les lésions isché-
miques via une augmentation des besoins métaboliques, un relargage de neurotransmetteurs, la
production de radicaux libres et une rupture de la barrière hémato-encéphalique [41]. Chez
l’homme, l’hyperthermie à l’admission [39] ou l’élévation de la température dans les 24 h [42]
suivant l’admission est associée de manière indépendante à un mauvais pronostic fonctionnel,
que ce soit après une HC ou un IC. Ici encore, cette association ne témoigne pas nécessairement
du rôle causal de l’hyperthermie sur le pronostic fonctionnel.

La prévention de l’hyperthermie
à la phase aiguë est-elle utile ?
Compte tenu des éléments présentés ci-dessus, plusieurs essais thérapeutiques ont testé l’intérêt
d’un traitement préventif de l’hyperthermie par paracétamol à la phase aiguë de l’AVC. L’étude
PAIS (Paracetamol [Acetaminophen] In Stroke) a randomisé 1 400 AVC dans les 12 h suivant la
survenue des symptômes (88 % d’IC et 12 % d’hémorragies) présentant une température à
l’admission entre 36,0 et 39,0 oC, pour recevoir du paracétamol 1 g 6 fois par jour pendant 3 jours
ou du placebo [43]. Il n’existait aucune différence sur le pronostic fonctionnel à 3 mois entre les
deux groupes. Les analyses de sous-groupe montraient des résultats similaires selon le type
d’AVC (IC ou HC) ou le délai d’inclusion (< 6 h ou 6-12 h), mais suggéraient un bénéfice du
paracétamol chez les patients présentant une température à l’admission entre 37,0 et 39,0 oC
[43]. Ce dernier résultat a conduit les auteurs à la réalisation d’une seconde étude (PAIS-2),
n’incluant cette fois que les patients avec une température supérieure à 36,5 oC à l’admission
(critères d’inclusion et intervention par ailleurs similaires à PAIS) [44]. L’étude a été arrêtée
précocement faute de financement disponible (250 patients/1 500 prévus), et ne montre aucune
différence entre les 2 bras de traitement. Les méta-analyses sur les essais ayant étudiés l’intérêt

126 /
Pression artérielle, glycémie et constantes biologiques

du paracétamol à la phase aiguë de l’AVC montrent toutes un effet neutre du traitement, y


compris chez les patients avec hyperthermie à l’admission [44, 45].

L’hypothermie thérapeutique
améliore-t-elle le pronostic ?
Plusieurs essais thérapeutiques ont étudié l’intérêt de l’induction d’une hypothermie à la phase
aiguë de l’IC, compte tenu de résultats très encourageant des études chez l’animal que ce soit
en cas d’HC ou d’IC. Globalement, tous ces essais vont dans le même sens en ne montrant pas
de bénéfice clinique, mais un surrisque d’événements indésirables, et notamment de pneumo-
pathies d’inhalations [45, 46]. Cependant, ces essais comportaient des effectifs faibles (entre 20
et 120 patients), et de plus larges études sont attendues. Aucune étude n’a étudié le bénéfice
de l’hypothermie à la phase aiguë de l’hémorragie cérébrale, un essai est actuellement en cours
(Safety and Feasibility Study of Targeted Temperature Management After ICH [TTM-ICH],
NCT01607151).

Recommandations de prise en charge


L’European Stroke Organization recommande de ne pas utiliser d’antipyrétiques en prévention
de l’hyperthermie à la phase aiguë de l’IC, et ne se prononce pas quant à leur utilisation en cas
d’hyperthermie [45]. Les recommandations américaines stipulent d’introduire un traitement anti-
pyrétique à la phase aiguë de l’IC en cas de température supérieure à 38 oC, et de chercher
l’origine de cette hyperthermie (recommandation de classe I, basée sur un consensus d’experts
et non sur des preuves scientifiques) [18].

Compte-tenu des données sur l’hypothermie thérapeutiques présentées plus haut, les recom-
mandations européennes et américaines stipulent de ne pas la réaliser à la phase aiguë de l’AVC
[18, 45]. Celle-ci doit être proposée uniquement dans le cadre d’essais thérapeutiques [18].

L’hypoxie : un facteur de mauvais pronostic


L’hypoxie est fréquente à la phase aiguë de l’AVC, près de 50 % des patients présentant des
épisodes de désaturation < 90 % pendant plus de 5 minutes, essentiellement nocturnes [47, 48].
La survenue d’épisodes d’hypoxie est associée à un mauvis pronostic neurologique [47]. L’hypo-
thèse physiopathologique principale pour expliquer cette association est l’effet délétère de
l’hypoxie sur la zone de pénombre, et donc sur la survie de celle-ci. Ainsi, une oxygénothérapie
pourrait, en améliorant l’oxygénation de la zone de pénombre, prolonger la survie de celle-ci en
attendant la survenue de la reperfusion cérébrale [49].

/ 127
Partie 2 – Phase aiguë

L’oxygénothérapie à la phase aiguë


de l’AVC est-elle utile ?
Plusieurs essais ont étudié l’intérêt d’une oxygénothérapie préventive administrée à la phase
aiguë de l’AVC sur le pronostic neurologique. Ces essais incluaient presque exclusivement des
IC, et il n’existe pas de données fiables chez les patients avec HC. Certains ont testé l’oxygéno-
thérapie normobare à faible débit (2-3 L par minutes), administrée chez des patients victimes
d’AVC à la phase aiguë (< 24 h), pendant 72 h, mais n’ont pas montré de bénéfice sur le pronostic
neurologique, y compris une étude de phase III incluant 8 000 patients [50, 51]. Compte-tenu
de données précliniques et observationnelles chez l’homme encourageantes, d’autres essais ont
testé (sur de très petits effectifs) l’oxygénothérapie normobare à très haut débit (30-45 L/min),
sans montrer de bénéfice clinique [49]. Cependant, cette piste thérapeutique reste actuellement
à l’étude dans une population très sélectionnée : l’essai PROOF (Penumbral Rescue by Normobaric
O = O Administration in Patients With Acute Ischaemic Stroke and Target Mismatch ProFile ;
EudraCT 2017-001355-31) teste actuellement l’oxygénation normobare à haut débit sur une
large population de patients présentant un IC avec occlusion proximale < 3 h et une large zone
de pénombre sur l’imagerie de perfusion, administrée jusqu’à ce que la reperfusion par throm-
bectomie soit obtenue. Aucun essai thérapeutique n’a étudié l’effet de l’oxygénothérapie hyper-
bare, celle-ci était excessivement complexe à mettre en œuvre à la phase aiguë de l’AVC (accès
difficile à un caisson hyperbare).

Recommandations de prise en charge


Les recommandations américaines de 2018 stipulent d’administrer une oxygénothérapie à la
phase aiguë de l’IC pour obtenir une SaO2 > 94 % (classe I, faible niveau de preuve) [18]. En
revanche, il n’est pas recommandé d’administrer une oxygénothérapie chez le patient non
hypoxique [18]. L’oxygénation hyperbare n’est pas recommandée, à l’exception des rares cas
d’infarctus cérébraux liés à une embolie gazeuse.

L’hypertension artérielle, l’hyperglycémie, l’hyperthermie et l’hypoxie sont fréquemment


constatés à la phase aiguë de l’AVC, et sont tous des facteurs de mauvais pronostic. Les nombreux
essais réalisés à ce jour n’apportent cependant pas d’arguments en faveur d’un traitement intensif
de l’hypertension et de l’hyperglycémie, ou d’un traitement préventif par antipyrétique ou oxy-
génothérapie. Cependant, de nouveaux essais sont en cours sur des populations mieux sélec-
tionnées que celles auparavant, et apporteront peut-être de nouveaux éléments de prise en
charge permettant d’améliorer le pronostic de nos patients.

128 /
Pression artérielle, glycémie et constantes biologiques

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130 /
11

Les patients qui développent un infarctus étendu du territoire de l’artère cérébrale moyenne (ACM)
ont généralement une présentation clinique initiale sévère avec hémiplégie massive, déviation de
la tête et des yeux, et négligence visuospatiale ou aphasie globale selon le côté atteint [1-3]. Le
terme d’infarctus malin a été introduit en 1996 par Hacke et al. [4] pour décrire l’évolution ultime
chez la plupart des patients qui ont un infarctus étendu du territoire de l’ACM, avec un tableau
clinique sévère évoluant secondairement vers une hernie temporale en 2 à 5 jours. Toutefois, il n’y
a pas de définition claire de l’infarctus malin avant que la hernie survienne. Non traités, les patients
développent une altération de la vigilance dans les 24 à 72 premières heures, et nécessitent pré-
cocement le recours à une ventilation mécanique en raison d’un trouble de la commande respi-
ratoire [4]. Le traitement de l’infarctus malin a fait débat pendant longtemps, en raison de l’absence
de preuve d’un bénéfice clinique des approches pharmacologiques visant à diminuer la formation
de l’œdème, et aussi de considérations éthiques concernant les traitements invasifs [2, 5-7]. Trois
essais randomisés européens [1, 7, 8] et leur méta-analyse [9] ont mis en évidence une réduction
majeure de la mortalité chez les patients traités par chirurgie décompressive (hémicrâniectomie),
au prix parfois de séquelles importantes chez certains survivants, et ont entraîné une modification
majeure dans la prise en charge des infarctus étendus de l’ACM.

Comme dans tout infarctus cérébral, la cascade ischémique comprend une phase d’excitotoxicité,
suivie d’une dépolarisation péri-ischémique, d’un phénomène inflammatoire favorisant l’apop-
tose et la formation d’un œdème extracellulaire [10]. En raison du volume important de l’infarctus
et de l’œdème, la zone infarcie se comporte comme un processus occupant de l’espace et refoule
rapidement les structures de voisinage. La compression secondaire des artères cérébrales anté-
rieures et postérieures sur les structures intracrâniennes fixes (faux du cerveau, tente du cervelet)
contribue à l’extension de l’ischémie au-delà du territoire de l’ACM. La compression des veines
corticales auto-entretient l’œdème. Finalement, le décès survient par compression du tronc céré-
bral sur la tente du cervelet en général entre le 2e et le 5e jour, dans plus de 70 % des cas [9].

/ 131
Partie 1 – Phase aiguë

En comparaison aux autres patients ayant un infarctus cérébral, les patients qui développent un
infarctus malin du territoire de l’ACM ont plus rarement déjà eu un premier épisode ischémique
et sont plus fréquemment des femmes [2]. Ils sont également plus jeunes et ont plus souvent
un infarctus qui englobe le territoire de l’artère choroïdienne antérieure [11]. La survenue d’un
infarctus malin est plus fréquente chez les patients qui présentent des variantes anatomiques
telles qu’une hypoplasie ou une atrésie d’une partie du polygone de Willis, ou en l’absence de
collatérales leptomeningées [11, 12]. C’est néanmoins le volume d’infarctus qui est le meilleur
prédicteur de l’évolution maligne, la plupart des patients ayant un infarctus touchant à la fois
les territoires superficiels et profonds de l’ACM et mesurant plus de 145 cm3.

Les infarctus du territoire de l’ACM suffisamment graves pour évoluer vers la malignité sont
responsables d’un déficit neurologique sévère dès l’admission, avec un score au National Institute
of Health Stroke Scale (NIHSS) supérieur à 15 [13]. Dans un délai de 24 à 48 h, pouvant excep-
tionnellement s’étendre jusqu’au 5e jour après le début des signes, s’installe une détérioration
rapide de la vigilance en rapport avec l’œdème cérébral [13]. Des phénomènes d’autorégulation
permettent pendant longtemps le maintien d’une pression intracrânienne normale, mais la
décompensation est ensuite rapide, voire brutale. Cela explique que la prise de pression intra-
crânienne comme outil de dépistage de l’infarctus malin soit inutile [4], car son élévation est
trop tardive et brutale. Par ailleurs, contrairement à une croyance très répandue, la survenue
d’un œdème extensif peut être responsable d’un effet de masse majeur, sans pour autant
s’accompagner d’une augmentation importante de pression intracrânienne [4]. La destruction
secondaire de structures cérébrales initialement épargnées par l’infarctus définit l’infarctus malin
(Figure 1). Le pronostic est mauvais avec plus de 70 % de mortalité en dehors de tout traitement
[9, 14]. C’est l’imagerie cérébrale qui est le meilleur prédicteur d’évolution vers un infarctus
malin. Un volume d’anomalie de diffusion > 145 cm dans les 24 à 48 premières heures (Figure 2)
est associé à un risque élevé d’évolution maligne [15, 16]. L’absence ou la rareté des collatérales
est également associée à un risque plus élevé d’infarctus malin [15]. Lorsque l’exploration par
IRM n’est pas possible, le scanner cérébral permet aussi de prédire l’évolution maligne : les
scanners répétés montrent un infarctus d’au moins les deux tiers du territoire de l’ACM concer-
nant à la fois les territoires superficiels et profonds.

Ainsi, de nos jours, la présentation classique est-elle celle d’un sujet jeune, qui présente un
tableau clinique initial sévère avec un score NIHSS > 15, dont l’infarctus cérébral est étendu, et
en rapport avec une occlusion de la terminaison de la carotide interne ou du territoire proximal
de M1. Ce patient peut soit avoir reçu, sans succès, tout l’arsenal thérapeutique disponible en
phase aiguë (thrombolyse, thrombectomie), soit avoir été admis hors délai pour toute mesure
de recanalisation.

132 /
Infarctus étendus du territoire de l’artère cérébrale moyenne

FIGURE 1 Infarctus cérébral malin survenu au 3e jour après l’installation des signes chez un patient
jeune ayant une occlusion en T de la terminaison de l’artère carotide interne sur dissection, n’ayant
eu ni thrombolyse intraveineuse ni thrombectomie mécanique (dossier de 1996).

FIGURE 2 Séquences de diffusion en IRM montrant des signes d’ischémie étendus du territoire
superficiel et profond de l’artère cérébrale moyenne, et dans une moindre mesure de l’artère
cérébrale antérieure. Volume d’anomalies de diffusion mesuré à 188 cm3 16 h après l’installation
des signes, malgré thrombolyse intraveineuse et thrombectomie mécanique.

Études animales
Plusieurs études menées chez l’animal ont montré que la crâniectomie décompressive précoce
est corrélée avec une meilleure reperfusion et une taille finale d’infarctus réduite [17], mais ce

/ 133
Partie 1 – Phase aiguë

bénéfice n’existe pas lorsque la crâniectomie est tardive après l’occlusion artérielle [18]. Une
hypothermie modérée en plus de la crâniectomie apporte un bénéfice supplémentaire chez le
rat [19]. Le bénéfice observé pourrait être en rapport avec 4 mécanismes : (i) un effet neuro-
protecteur global ; (ii) une amélioration du retour veineux, compromis lors d’une hypertension
intracrânienne et aggravant l’œdème ; (iii) une amélioration de la microcirculation artérielle,
artériolaire et veineuse ; et surtout (iv) un effet préventif sur la compression secondaire de
structures saines comme l’hémisphère controlatéral, et les artères cérébrales antérieures et pos-
térieures ipsilatérales.

Techniques chirurgicales chez l’homme


L’objectif de l’hémicrâniectomie est de permettre au tissu cérébral œdématié de s’étendre en
dehors du crâne, sans refouler la ligne médiane et le ventricule latéral [20]. La normalisation de
la pression intracrânienne permet alors d’améliorer le débit sanguin cérébral et la pression de
perfusion, aboutissant à une meilleure oxygénation du tissu cérébral [7, 21].

La chirurgie décompressive consiste en une hémicrâniectomie large associée à une plastie


durale [22]. Après une large incision en « point d’interrogation » du cuir chevelu, un volet osseux
d’un diamètre d’au moins de 12 cm est effectué, incluant en partie l’os frontal, pariétal, temporal
et occipital. Le volet doit être de taille suffisante pour prévenir la survenue de lésions ischémiques
additionnelles (Figure 3). Un volet de taille insuffisante peut favoriser des thromboses veineuses
sur la marge du volet, aggravant l’œdème [23]. Après ouverture de la dure-mère, une plastie
durale d’élargissement est mise en place. Il ne faut pas pratiquer de résection de tissu céré-
bral [20]. Le volet ainsi retiré peut-être placé dans sous la peau de l’abdomen, dans une banque
des os, ou éventuellement sous la peau de l’autre côté du crâne. La remise en place du volet,
ou éventuellement une crânioplastie, sera effectuée dans un délai de 6 semaines à 6 mois après
l’intervention. Une complication possible de l’hémicrâniectomie, avant la repose du volet ou la
crânioplastie, est le « sinking skin flap syndrome » parfois appelé « syndrome de la tréphine »
caractérisée au plan clinique par une somnolence et parfois une aggravation des signes focaux
en position assise, et en imagerie par une « hernie cérébrale inverse » [24]. Les symptômes
disparaissent généralement très vite à la repose du volet. D’autres complications sont rares :
hématome sous-dural, infection et nécrose cutanée ou musculaire.

FIGURE 3 Scanner postopératoire après hémicrâniectomie large.

134 /
Infarctus étendus du territoire de l’artère cérébrale moyenne

L’hémicrâniectomie peut être faite après une thrombolyse intraveineuse sans excès de compli-
cations [25]. En revanche, sans représenter pour autant une contre-indication, un traitement
antiplaquettaire en cours est associé à un excès de risque hémorragique [26].

Études observationnelles
Les études observationnelles sont pour la plupart rétrospectives. Elles ont toutefois eu le mérite
de montrer que l’hémicrâniectomie décompressive est réalisable en pratique courante, et
s’accompagne d’une diminution nette de la mortalité, avec un pronostic fonctionnel acceptable
chez la plupart des survivants [27-29]. Les résultats de la plupart de ces études ont été comparés
à des témoins mal appariés, souvent plus âgés, avec plus de comorbidités, ou à des témoins
historiques pris en charge plusieurs mois ou années auparavant.

Les études observationnelles ont identifié plusieurs facteurs prédictifs de mortalité et de mauvais
pronostic fonctionnel : l’âge est le prédicteur de mauvais pronostic le plus important, suivi par
l’altération de la vigilance, l’atteinte d’autres territoires que celui de l’ACM, une anisocorie, une
détérioration neurologique rapide, une occlusion de la carotide interne, ou une pathologie coro-
naire associée [30-33]. Peu d’études ont évalué le devenir fonctionnel à long terme des patients
traités par hémicrâniectomie. Elles suggèrent toutefois une qualité de vie acceptable et un accord
rétrospectif pour le geste à la fois chez les patients et leur entourage [1]. En revanche, la dépres-
sion est fréquente chez les survivants [28]. Cette constatation, dans l’étude HAMLET, était tou-
tefois aussi fréquente chez les patients non opérés [1].

Essais cliniques randomisés


À la suite des résultats prometteurs d’études animales et de petites séries observationnelles non
randomisées, cinq essais contrôlés randomisés ont été menés depuis 2000. Parmi eux, les trois
essais européens dont les résultats ont été publiés d’emblée sous forme de méta-analyse [9] ont
montré une réduction importante de la mortalité chez les patients opérés, sans augmentation
des patients ayant un Rankin à 5, mais une augmentation significative des patients ayant un
Rankin à 4. Néanmoins, il suffit d’opérer 2 patients pour avoir un survivant avec un Rankin ^ 4
supplémentaire (critère de jugement principal) et 4 pour avoir un survivant avec un Rankin ^ 3
supplémentaire [9]. Les protocoles des essais randomisés sont résumés dans le Tableau I et leurs
résultats dans le Tableau II.

L’originalité des essais cliniques évaluant l’hémicrâniectomie décompressive pour infarctus malin
est que la première publication démontrant l’efficacité du traitement a d’emblée été celle de la
méta-analyse des patients inclus dans DESTINY, DECIMAL et HAMLET qui ont été randomisés
dans les 48 h. La réduction absolue de risque de décès à 1 an était de 49,9 % avec la chirurgie,
ce qui donne un survivant de plus pour 2 patients traités. La réduction absolue de risque de
décès ou Rankin 5 à 1 an était de 41,9 % avec la chirurgie, ce qui donne un survivant de plus
pour un peu plus de 2 patients traités. Il y avait aussi une tendance vers un bénéfice de la
chirurgie pour les Rankin 0 à 3, avec une réduction absolue de 16,3 % (de - 0,1 à + 33,1 %, soit
1 patient sur 6).

Les essais randomisés et leurs méta-analyses ont ainsi démontré un bénéfice important de l’hémi-
crâniectomie décompressive sur la survie et sur ce que l’on qualifie d’évolution catastrophique,
c’est-à-dire « mort ou Rankin 5 ». Ces résultats ont été une avancée majeure dans la prise en
charge des infarctus étendus du territoire de l’ACM. Toutefois, il convient d’avoir une analyse
plus nuancée concernant le bénéfice fonctionnel. En effet, un Rankin modifié à 4, considéré

/ 135
Partie 1 – Phase aiguë

comme un résultat favorable dans les essais, est néanmoins le témoin d’un handicap sévère et
d’une dépendance fonctionnelle majeure, avec une incapacité à marcher sans aide, et à gérer
seul les besoins personnels essentiels (se laver, aller aux toilettes, s’alimenter, etc.). Les études
sur la qualité de vie sont insuffisantes et difficilement interprétables.

TABLEAU I ▼ Protocole des essais randomisés comparant hémicrâniectomie vs traitement


conservateur.
Nombre
Critère
Dates de Délai de
Nom de l’essai Critères d’inclusion de jugement
recrutement d’inclusion patients
principal
inclus

18-75 ans
NIHSS > 17
NIHSS item 1a < 2
mRS 0-5 vs 6
HeADDFIRST [45] 2000-2003 > 1/2 du territoire de 0-96 h 24
(6 mois)
l’ACM < 5 h
ou tout le territoire
< 48 h

18-60 ans
NIHSS > 18 (hémisphère
mRS 0-3 vs 4-6
DESTINY [46] 2004-2005 non dominant) ou > 20 0-36 h 32
(12 mois)
(hémisphère dominant)
NIHSS item 1a > 0

18-55 ans
NIHSS > 15
mRS 0-3 vs 4-6
DECIMAL [8] 2000-2005 NIHSS item 1a > 0 0-43 h 38
(6 mois)
> 1/2 territoire ACM et
DWI > 145 mL

18-60 ans
NIHSS > 15 (hémisphère
non dominant) ou > 20
(hémisphère dominant) mRS 0-3 vs 4-6
HAMLET [1] 2002-2007 0-100 h 64
GCS < 14 (hémisphère (12 mois)
non dominant) ou < 10
(hémisphère dominant)
> 2/3 territoire de l’ACM

Méta-analyse [9]
Inclusion dans une des mRS 0-4 vs 5-6
DECIMAL/HAMLET/ 2007 0-48 h 93
3 études dans les 48 h (12 mois)
DESTINY

18-80 ans
Zhao et al. 2012 GCS < 10 mRS 0-4 vs 5-6
2008-2011 0-48 h 47
[47] > 2/3 territoire ACM (12 mois)
et œdème en formation

> 60 ans
NIHSS > 15 (hémisphère
mRS 0-4 vs 5-6
DESTINY II [48] 2009-2012 non dominant) ou > 20 0-48 h 112
(6 mois)
(hémisphère dominant)
> 2/3 territoire ACM

Les familles doivent être prévenues avant la chirurgie que l’amélioration majeure du pronostic
vital a pour prix une augmentation du risque de handicap. Elles doivent aussi être prévenues que
les récupérations de bonne qualité (Rankin modifié 0 à 2) sont rares, mais quand même 3 fois
plus fréquentes après chirurgie.

136 /
Infarctus étendus du territoire de l’artère cérébrale moyenne

TABLEAU II ▼Résultats des essais randomisés comparant hémicrâniectomie vs traitement


conservateur.
Bon résultat fonctionnel (%) Mortalité à 12 mois (%)

Traite-
Traitement RAR
Nom de l’essai Hémicrâniectomie ment RAR (%) Hémicrâniectomie
conservateur (%)
conservateur

HeADDFIRST [45] 79 60 19

DESTINY [46] 47 27 20 18 53 36

DECIMAL [8] 25 6 19 25 78 53

HAMLET [1] 25 25 ?0 22 60 38

Méta-analyse [9]
DECIMAL/ 75 24 51 22 71 50
HAMLET/DESTINY

Zhao et al. 2012


67 17 49 17 70 53
[47]

DESTINY II [48] 38 18 20 43 76 33

Études observationnelles post-essais randomisés


Les résultats des essais randomisés ont été confirmés par la suite dans des séries non randomisées
colligées dans des centres en phase d’apprentissage et ne sont donc pas des résultats excep-
tionnels obtenus uniquement dans des centres pionniers [34].

Ils n’ont pas beaucoup d’intérêt, d’une part parce qu’ils n’ont jamais été démontrés efficaces ou
n’ont pas été évalués dans des essais randomisés, et d’autre part, parce que de nos jours, la
stratégie de première intention est l’hémicrâniectomie dès que les critères de prédiction d’évo-
lution vers la malignité sont présents.

Approches pharmacologiques
De nombreuses approches pharmacologiques ont été proposées afin de limiter le développement
de l’œdème [6] : mannitol, glycérol, sérum salé hypertonique semblent diminuer un peu l’œdème
sans apporter de bénéfice clinique au patient dans des essais randomisés [6, 7]. Les autres appro-
ches telles que les barbituriques, l’hyperventilation, l’alcalinisation, l’indométacine, les stéroïdes,
et les diurétiques n’ont pas permis de montrer un bénéfice clinique des traitements testés, mais
au contraire un effet délétère, sans doute en raison de leur effet sur l’hémisphère sain [6, 35-37].

Hypothermie
L’association entre une fièvre et un mauvais pronostic au cours d’une ischémie cérébrale [38]
a permis de générer l’hypothèse selon laquelle une hypothermie modérée entre 33 et 35 oC
serait bénéfique [39]. L’hypothermie réduit le métabolisme cérébral et stabilise la barrière

/ 137
Partie 1 – Phase aiguë

hémato-encéphalique. Elle diminue la synthèse de radicaux libres et le relargage de neuro-


transmetteurs excitateurs, atténuant ainsi le risque d’œdème, d’inflammation postischémique
et d’apoptose [40]. Nous ne disposons toutefois pas pour le moment d’essais randomisés
démontrant un bénéfice chez l’homme, mais seulement d’études animales, dans lesquelles le
risque de complication n’est pas réellement pris en compte, et d’études de cas et de petites
séries chez l’homme [40, 41]. L’essai randomisé Eurohyp [42] pourrait apporter des éléments
de réponse, mais tous les patients inclus dans cet essai n’ont pas le profil de ceux qui vont
développer un infarctus malin.

Les recommandations les plus récentes sur la prise en charge des infarctus malins sont les
recommandations conjointes des Sociétés allemandes de neurologie intensive et de médecine
d’urgence, publiées en 2015 [43]. Elles sont résumées ci-dessous :
– Nous recommandons d’utiliser la survenue de signes précoces d’ischémie sur le scanner ou
l’IRM comme critère de prédiction d’infarctus malin (recommandation forte ; niveau d’évidence
faible). À noter que dans la recommandation à proprement parler, il n’est pas fait état d’un
volume seuil au-delà duquel la crâniectomie est indiquée, mais il est indiqué que le seuil de
145 cm3 est en général celui qui déclenche l’hémicrâniectomie.
– Nous recommandons l’hémicrâniectomie décompressive pour améliorer la survie dans les
infarctus étendus du territoire de l’artère cérébrale moyenne, indépendamment de l’âge du
patient (recommandation forte ; haut niveau d’évidence).
– Chez les patients de plus de 60 ans, nous recommandons de prendre en considération le
souhait de la famille et du patient, en prenant en compte le fait qu’à cet âge l’hémicrâniectomie
décompressive réduit la mortalité, mais au prix d’une probabilité élevée de handicap sévère
(recommandation forte ; niveau d’évidence modéré).
– Il n’y a aucune raison valable récuser l’hémicrâniectomie décompressive sur la base du côté
atteint (recommandation forte ; niveau d’évidence modéré).
– Nous recommandons une taille minimale de volet de 12 cm de diamètre. Les volets plus larges,
de 14 à 16 cm semblent associés à une évolution plus favorable (recommandation forte ; niveau
d’évidence modéré).
– Nous recommandons de ne pratiquer de lobectomie ou de plastie durale que sur la base
d’options individuelles (recommandation faible ; niveau d’évidence faible).
– Nous recommandons de ne réséquer le muscle temporal que sur la base d’options individuelles
(recommandation faible ; niveau d’évidence faible).
– Nous recommandons de ne pas utiliser les corticoïdes (recommandation forte ; niveau d’évi-
dence faible).
– Nous recommandons de ne pas utiliser les barbituriques (recommandation forte ; niveau d’évi-
dence faible).
– Nous suggérons de considérer la possibilité d’un traitement par hypothermie chez les patients
non éligibles pour l’hémicrâniectomie (recommandation faible ; niveau d’évidence faible).
– Si l’hypothermie est utilisée, nous recommandons une température cible entre 33 oC et 36 oC
pendant 24 à 72 h (recommandation faible ; niveau d’évidence faible).
– Nous recommandons la position horizontale pour la plupart des patients, et une surélévation
de la tête à 30o en cas d’hypertension intracrânienne (recommandation faible ; niveau d’évidence
très faible).

138 /
Infarctus étendus du territoire de l’artère cérébrale moyenne

– Nous recommandons le mannitol et le sérum salé hypertonique pour réduire un œdème céré-
bral patent (recommandation forte ; niveau d’évidence faible).
– La quantité de sérum salé hypertonique administrée doit être guidée par l’osmolalité et la
natrémie (recommandation forte ; niveau d’évidence faible).
– Le mannitol doit être utilisé prudemment chez l’insuffisant rénal (recommandation forte ;
niveau d’évidence modéré).

Quel timing optimal pour la chirurgie ?


Les essais randomisés avaient autorisé des fenêtres thérapeutiques larges. Sur la base de ces
essais, la comparaison chirurgie précoce vs chirurgie différée, montre que le bénéfice est plus
important avec la chirurgie précoce, dans les 24 h, voire dans les 6 h [1]. Il n’est donc pas
recommandé d’attendre dès lors que le patient a les critères prédictifs d’évolution maligne.

Quel âge limite pour la chirurgie ?


Chez les patients de plus de 60 ans, l’hémicrâniectomie décompressive réduit la mortalité, mais
au prix d’une probabilité élevée de handicap sévère [44]. La famille doit en être informée avant
que la décision ne soit prise.

Faut-il tenir compte du côté dans la décision ?


Cette controverse reposait sur le fait que garder une aphasie altère plus la qualité de vie que de
garder un syndrome de l’hémisphère non dominant. Rien n’est moins sûr. Ce critère de sélection
n’est pas approprié et n’apparaît pas dans les recommandations.

Y a-t-il une place pour une stratégie


« wait and see » ?
Il n’y a pas de place pour une stratégie qui consisterait à attendre la survenue d’un effet de
masse, d’un œdème ou d’une aggravation clinique pour poser l’indication d’un hémicrâniectomie,
car (i) l’hémicrâniectomie est efficace chez les patients ayant les critères définis plus haut ; (ii)
l’efficacité est d’autant plus importante que le traitement est précoce ; et (iii) quand l’aggravation
survient, l’hémicrâniectomie est peu efficace et d’indication plus discutable.

Les trois essais européens ont totalement changé les modalités de prise en charge des infarctus
étendus du territoire de l’artère cérébrale moyenne. Le dépistage précoce des patients à risque
d’infarctus malin sur des critères radiologiques liés au volume d’infarctus permet la réalisation

/ 139
Partie 1 – Phase aiguë

précoce d’une hémicrâniectomie décompressive préventive des complications de l’infarctus


malin. La mortalité a chuté de 70-80 % à 20 % sans augmenter la proportion de patients ayant
score de 5 à l’échelle de Rankin modifiée. Néanmoins, de nombreuses questions restent encore
actuellement sans réponse et nécessitent des études complémentaires, en particulier concernant
le délai optimal pour la chirurgie et les prédicteurs de pronostic chez les patients de plus de
60 ans. Les travaux à venir vont devoir se focaliser sur ces deux aspects.

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/ 141
12

L’hémorragie intracérébrale (HIC) représente 15 % des accidents vasculaires cérébraux (AVC) [1].
La mortalité à un mois reste stable avec une médiane à 40,4 % (intervalle interquatile
13,1-61,0 %) [2] contrairement à celle de l’infarctus cérébral qui diminue [3]. La proportion de
patients avec un handicap fonctionnel sévère est importante : seulement un patient sur 4 ayant
eu une HIC redevient indépendant à terme [2].

Contrairement à l’infarctus cérébral, l’hémorragie cérébrale n’a pas connu de révolution théra-
peutique. Elle a bénéficié, dans la continuité des infarctus, de la qualité de la prise en charge
spécialisée des unités neurovasculaires.

Son traitement est axé sur la lutte contre l’expansion de l’hémorragie cérébrale. La neutralisation
d’un traitement antithrombotique doit être réalisée en urgence, imposant une parfaite connais-
sance de leurs mécanismes d’action et des possibilités thérapeutiques à disposition. Au sein des
unités neurovasculaires, les patients bénéficient d’une expertise diagnostique et étiologique, d’un
dépistage précoce des complications neurologiques et extraneurologiques ainsi que d’un contrôle
intensif et strict de leur pression artérielle.

Surveillance en unité
de soins intensifs neurovasculaires
Les unités de soins intensifs neurovasculaires réduisent le risque de mortalité et de dépendance
chez les patients présentant une hémorragie cérébrale. En effet, une méta-analyse de 13 essais
contrôlés, regroupant 3 570 patients, a permis de mettre en évidence une réduction du risque
de mortalité et de dépendance secondaire aux accidents vasculaires cérébraux (risque relatif [RR]

/ 143
Partie 2 – Phase aiguë

0,81 ; IC95 % : 0,47-0,92) [4]. À noter que, dans l’analyse en sous-groupe, le bénéfice était
comparable pour les hémorragies cérébrales (RR 0,79 ; IC95 % : 0,61-1,00) et les infarctus céré-
braux (RR 0,82 ; IC95 % : 0,70-0,97).

Les patients admis en unité de soins intensifs neurovasculaires bénéficient d’une surveillance
rapprochée par une équipe multidisciplinaire spécialisée dans la prise en charge des AVC. Les
agressions cérébrales secondaires d’origine systémique (ACSOS) comme l’hyperthermie et les
dysglycémies sont surveillées et prises en charge précocement. Une attention particulière est
assurée concernant le dépistage précoce d’une détérioration neurologique et des complications
secondaires à la défaillance neurologique aiguë.

Initialement conçu pour évaluer l’efficacité des traitements dans des essais cliniques, le score
NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) permet une évaluation régulière, standardisée
et simplifiée de l’examen neurologique [5]. Ce score, à travers ses 15 items, est adapté aux AVC
hémisphériques avec une sous-estimation de la sévérité des AVC de fosse cérébrale postérieure.
Bien qu’aucun seuil n’ait été formellement validé, une aggravation du score de 4 points ne peut
pas être expliquée par la variabilité intra et interobservateur et justifie la réalisation d’une ima-
gerie encéphalique en urgence. L’utilisation de ce score comme outil de surveillance clinique ne
dispense pas d’un raisonnement sémiologique au lit du malade, car une aggravation de 4 points
n’a pas la même signification selon que l’on passe de 1 à 5 ou de 22 à 26. L’expansion de
l’hémorragie s’accompagne le plus souvent d’une détérioration clinique, elle est à redouter par-
ticulièrement au cours des 4 heures suivant le début des symptômes [6]. Utilisés pour lutter
contre la composante œdémateuse et l’augmentation de la pression intracrânienne, les cortico-
stéroïdes (dexaméthasone) n’ont pas permis de mettre en évidence de différence significative
versus placebo concernant le pronostic fonctionnel et la mortalité à 1 mois [7]. De même, le
mannitol n’influence pas la mortalité à 1 mois et le pronostic fonctionnel à 3 mois [8]. L’utilisa-
tion des corticostéroïdes et du mannitol n’est donc pas recommandée [9, 10].

Concernant les crises convulsives, leur survenue précoce (dans les 7 jours) est fréquente et est
observée dans 14 % des cas (IC : 11-17 %) [11]. La localisation corticale de l’HIC est l’unique
facteur de risque de crise précoce (odds ratio [OR] 2,06 ; IC95 % : 1,28-3,31) [11]. Leur présence
n’influence pas le pronostic fonctionnel et la mortalité à 6 mois [11]. Les recommandations
internationales actuelles déconseillent l’usage d’antiépileptique à visée prophylactique, et ce
quelle que soit la localisation de l’HIC [9, 10, 12].

Un point essentiel concerne la prévention et la gestion du risque thromboembolique veineux.


Les patients hospitalisés pour une hémorragie cérébrale, avec une perte de la mobilité d’un
membre inférieur, ont un haut risque de thrombose veineuse profonde. L’utilisation d’une anti-
coagulation à visée prophylactique n’est pas recommandée au cours des premières 24 h [10].
Dès l’admission, il existe une alternative efficace par la compression pneumatique intermittente
qui a prouvé son efficacité au sein d’un essai randomisé contrôlé avec une réduction du risque
de thrombose veineuse poplitée ou fémorale, symptomatique ou asymptomatique, dans les
30 jours, dans le sous-groupe des hémorragies cérébrales (OR 0,36 ; IC95 % : 0,17-0,75) [13]. Un
relai par une anticoagulation à visée prophylactique (par exemple, héparine de bas poids molé-
culaire) peut être débuté après s’être assuré de la stabilité de l’hémorragie cérébrale, clinique-
ment et éventuellement morphologiquement, dans les 1 à 4 jours après le début de l’hémorragie
[10, 14]. En cas d’embolie pulmonaire ou de thrombose veineuse profonde à risque embolique
important (inter et suprapoplité), la pose d’un filtre cave peut être une alternative à l’anti-
coagulation pour prévenir une nouvelle embolie pulmonaire. Cependant, il n’existe pas de stra-
tégie clairement définie, et la prise en charge doit rester individuelle avec une estimation de la
balance bénéfice-risque [15].

La prise en charge spécialisée permet de lutter de manière précoce contre la progression de


l’hémorragie, facteur indépendant de mortalité et de handicap [16].

144 /
Traitement médical des hémorragies cérébrales

Gestion des traitements antithrombotiques


Antivitamine K
La réversion du traitement par antivitamine K (AVK) est une urgence médicale. En effet, cette
association favorise l’extension de l’hémorragie cérébrale et ainsi l’aggravation clinique, ce qui
augmente le risque de décès et de handicap [17, 18]. Cette situation représente 15 % (IC95 % :
12-18 %) des hémorragies cérébrales [17].

Au moindre doute sur la prise d’un traitement par AVK, l’International Normalized Ratio (INR) doit
être mesuré en urgence. Devant un INR supérieur à 1,5, le Groupe d’étude sur l’hémostase et la
thrombose (GEHT) et la Haute Autorité de santé (HAS) recommandent l’administration de 10 mg
de vitamine K par voie intraveineuse, sans dépasser 1 mg par minute devant le risque de choc
anaphylactique [19]. Cependant, la vitamine K a une efficacité différée car elle permet la synthèse
de nouveaux facteurs vitamine K dépendants (II, VII, IX et X), sans pallier immédiatement ce déficit.
Ainsi, doivent être administrés également des facteurs vitamine K dépendants présents au sein
d’un concentré de complexe prothrombinique (CCP) non activé ou activé. Ils permettent la nor-
malisation de l’INR dans les 10 minutes [20]. L’administration de plasma frais congelé (PFC) n’est
pas recommandée car le CCP corrige plus rapidement l’INR (^ 1,3) à 30 minutes (62,2 % du
groupe CCP versus 9,6 % pour le groupe PFC) [21]. Un délai d’obtention (délai médian entre le
diagnostic et l’administration du PFC : 3,0 h [1,5-4,5]) est nécessaire du fait d’une compatibilité
ABO requise et d’un volume important à délivrer, ce qui est difficilement envisageable en phase
aiguë d’une hémorragie cérébrale [22]. Par ailleurs, son administration expose à un risque de compli-
cations circulatoires, pulmonaires (Transfusion-Related Acute Lung Injury, TRALI), allergiques et
infectieuses [21, 22]. Les habitudes de réversion diffèrent d’un pays à l’autre [23].

L’efficacité du CCP ne remet pas en cause l’administration concomitante de vitamine K devant


leur action transitoire avec une ascension de l’INR et une baisse des facteurs vitamine K dépen-
dants dans les 12 à 24 h suivant l’administration de CCP seul [20]. La dose de CCP est guidée
par l’INR. Les posologies de CCP non activé (Kanokad®) sont présentées dans le Tableau I. L’INR
doit être contrôlé 30 minutes après l’injection de CCP. Si l’INR est toujours supérieur à 1,5, la
procédure doit être répétée.

TABLEAU I ▼ Neutralisation de l’effet d’un traitement par antivitamine K.


Administration de 10 mg de vitamine K

INR Dose de CCP non activé (UI facteur IX/kg)

Inconnu 25

> 3,5 32

2,5 < INR ^ 3,5 25

1,5 ^ INR ^ 2,5 18

Objectif : INR inférieur à 1,5.


Contrôle à 30 minutes et 6 h. Si INR > 1,5 : nouvelle injection de CCP selon INR

Anticoagulants oraux directs


Les anticoagulants oraux directs sont utilisés dans la maladie thromboembolique veineuse et
dans la prévention des embolies cérébrales et systémiques secondaires à une fibrillation atriale
d’origine non valvulaire. On retrouve deux grandes classes thérapeutiques : les « gatran » ayant

/ 145
Partie 2 – Phase aiguë

une activité anti-thrombine (anti-IIa) comme le dabigatran (Pradaxa®) et les « xaban » avec une
activité anti-Xa, comme le rivaroxaban (Xarelto®), l’apixaban (Eliquis®) et l’edoxaban (Lixiana®).

Les anticoagulants oraux directs présentent certaines spécificités. La première est liée à leur sur-
veillance. Leur effet anticoagulant n’est pas surveillé. Celui-ci peut être évalué par le dosage de leur
concentration plasmatique mais n’est pas disponible en routine dans tous les centres accueillant
des hémorragies cérébrales. Leur métabolisme est essentiellement rénal, en particulier pour le dabi-
gatran dont l’élimination est rénale à 85 %. Il existe un antidote spécifique pour le dabigatran
(idarucizumab, Praxbind®) avec une autorisation de mise sur le marché pour le traitement des
hémorragies menaçant le pronostic vital et/ou fonctionnel d’un organe et la prévention des saigne-
ments avant un acte invasif urgent (ne pouvant pas être différé plus de 8 h) [24, 25]. Deux antidotes
des xabans (andexanet alpha et ciraparantag) sont en phase clinique de développement [26, 27].
Dans leur attente, l’utilisation de CCP non activé ou activé est la seule alternative disponible.

Les préconisations de 2016 de la Société française neurovasculaire (SFNV) [28], en cohérence


avec les dernières recommandations de l’European Stroke Organisation (ESO) [12] sont :
■ d’évaluer en urgence la fonction rénale ;
■ de confirmer l’anticoagulation en réalisant un bilan d’hémostase et en informant le labo-
ratoire de la suspicion d’un traitement par anticoagulant oral avec, si possible, sa classe
ainsi que l’heure de la dernière prise. La mesure de la concentration plasmatique de l’anti-
coagulant oral direct est possible avec un résultat dans les 30 minutes mais uniquement
dans certains centres. Les tests de coagulation (temps de céphaline avec activateur, TCA ;
taux de prothrombine, TP ; INR ; temps de thrombine, TT ; activité anti-Xa non spécifique)
peuvent fournir une orientation vers la classe thérapeutique, voire une estimation semi-
quantitative : le dabigatran entraîne un allongement du temps de thrombine et les
« xabans » une activité anti-Xa non spécifique augmentée (Tableau II) [29, 30] ;
■ de neutraliser l’effet anticoagulant. Il n’est pas nécessaire d’attendre les résultats biolo-
giques, si la prise d’anticoagulant oral direct est probable ou confirmée dans les dernières
24 heures (Tableau III).

TABLEAU II ▼ Modifications des tests de la coagulation par les anticoagulants directs, d’après
[29, 30].
Test de coagulation Dabigatran Apixaban Edoxaban Rivaroxaban

TCA FF Rr F RràF

TP f Rr f fàff

INR F RràF F FàFF

TT ffff Rr Rr Rr

Activité anti-Xa non spécifique Rr FFF FFF FFF

TABLEAU III ▼ Neutralisation d’un traitement par anticoagulant oral direct.


Optimisation de la fonction rénale

Anticoagulant oral direct Neutralisation

Dabigatran Idarucizumab : 2 injections IV de 2,5 g à 15 minutes d’intervalle

Xaban ou dabigatran si idarucizumab CCP non activé : 50 UI/kg en IV lente OU CCP activé 30
non disponible à 50 UI/kg en IV lente

Objectif : Stabilisation clinique et radiologique


Nouvelle injection de CCP en fonction de l’évolution

146 /
Traitement médical des hémorragies cérébrales

Il convient d’optimiser la fonction rénale en corrigeant une éventuelle insuffisance rénale aiguë,
qui contribuera à l’élimination de l’anticoagulant oral. La surveillance est clinique et morpholo-
gique avec discussion de la répétition de l’algorithme thérapeutique selon l’évolution.

Héparine
Le sulfate de protamine permet de former avec l’héparine un complexe inactif stable. Son uti-
lisation est recommandée [9, 10] en urgence dans le cadre des hémorragies cérébrales survenant
sous héparinothérapie. Son utilisation n’est pas dénuée de risque et est contre-indiquée en cas
d’hypersensibilité connue à la protamine. Elle nécessite une estimation rigoureuse de la balance
bénéfice/risque.

En dehors des recommandations de 2012 de l’American College of Chest Physicians [31], il existe
peu de données concernant la dose précise en fonction du délai entre l’injection d’héparine et
l’utilisation de sulfate de protamine ou en cas d’administration continue d’héparine non frac-
tionnée (HNF), ni sur la surveillance biologique de leur efficacité. Il est cependant nécessaire de
tenir compte de la pharmacocinétique des héparines.

Il doit être administré à la dose de 1 mg (100 unités anti-héparine [UAH]) pour 100 UI d’héparine
à réverser [31, 32]. L’administration doit être lente, sur 10 minutes, sans dépasser 50 mg devant
le risque de réaction anaphylactique et d’hypertension artérielle pulmonaire [31-33]. Les patients
traités par insuline combinée à de la protamine, présentant une « allergie au poisson » ou un
antécédent de vasectomie – souvent associée au développement d’anticorps antiprotéines du
sperme dont la protamine – seraient davantage exposés au risque anaphylactique et pourraient
bénéficier d’une prémédication par antihistaminique [31, 33]. Concernant l’administration intra-
veineuse continue d’HNF, la quantité d’UI d’HNF à considérer varie selon les protocoles de la
dose horaire à la dose administrée dans les 4 dernières heures [34]. Considérer la quantité admi-
nistrée dans les 2,5 dernières heures paraît être un bon compromis [31]. Elle est à diviser par 2
si l’administration intraveineuse est arrêtée depuis 1 h et par 4 si depuis 2 h [32]. Du fait d’un
risque hémorragique en cas de surdosage (anti-agrégation plaquettaire, consommation), il est
conseillé de ne pas avoir tendance à surdoser et de surveiller l’efficacité entre 10 et 15 minutes
avant éventuelle réinjection (TCA, activité anti-Xa, temps de thrombine) [32].

Concernant les héparines de bas poids moléculaire (HBPM), l’efficacité est plus discutée. Des doses
similaires sont recommandées [10] avec une réversion pouvant être incomplète, en particulier liée
à la persistance d’une activité anti-Xa [35]. Dans les 8 h, il faut considérer la dose injectée avec
une dose de sulfate de protamine de 100 UAH pour 100 UI d’HBPM [31]. Une seconde injection,
à demi-dose, peut être nécessaire si persistance du saignement. Au-delà de 8 h, la dose doit être
plus faible [31], par exemple de l’ordre de la demi-dose de sulfate de protamine [34], sans délai
maximal précisé [31] mais probablement inférieur à 12 h depuis l’injection [34]. La demi-vie plus
longue des HBPM peut faire discuter une réinjection de sulfate de protamine avec nécessité d’un
contrôle à 1 heure et à 3 heures (activité anti-Xa, temps de thrombine) [32, 34].

À noter que le sulfate de protamine ne forme pas de complexe avec le fondaparinux et qu’une
réversion par facteur VII activé recombinant peut être discutée [31, 36].

Antiagrégant plaquettaire
La gestion d’un traitement par antiagrégant plaquettaire chez un patient présentant une hémorragie
cérébrale se pose dès la phase aiguë. Dans les pays développés, environ un quart des patients
présentant une hémorragie cérébrale sont traités par un antiagrégant plaquettaire [37, 38].

/ 147
Partie 2 – Phase aiguë

Il n’existe actuellement pas de thérapeutique spécifique recommandée. La transfusion de concentré


plaquettaire ne l’est pas non plus. En effet, une étude contrôlée randomisée récente de 190 patients
présentant une hémorragie cérébrale sous antiagrégant plaquettaire a permis de montrer une
augmentation significative de la mortalité ou de la dépendance à 3 mois dans le groupe transfusion
de plaquette (OR 2,05 ; IC95 % : 1,18-3,56) en comparaison à une prise en charge
conventionnelle [39].

Contrôle de la pression artérielle


Suite à INTERACT-2, les recommandations européennes [9] et américaines [10] suggèrent une
réduction intensive de la pression artérielle, dans les six heures, avec un objectif de pression
artérielle systolique inférieure à 140 mmHg obtenu en une heure. Il n’y a pas de type de trai-
tement spécifiquement recommandé [40]. Cependant, cette pratique intensive qui a pour but
de limiter l’expansion de l’hémorragie est remise en cause par l’étude ATACH-2. Cette dernière
n’a pas mis en évidence de bénéfice de cette prise en charge sur la mortalité et le handicap
comparé à un contrôle tensionnel standard entre 140 et 179 mmHg [41]. Lorsque l’on compare
les niveaux tensionnels des bras de traitement intensifs dans ces 2 études, on note que dans
ATACH-2, le bras intensif avait une pression artérielle systolique moyenne à 129 mmHg à 2 h
vs 139 mmHg à 6 h dans INTERACT-2. L’objectif de pression artérielle était obtenu plus rapide-
ment dans ATACH-2 avec des pressions artérielles plus basses. En contrepartie, les complications
rénales étaient plus fréquentes dans le bras intensifs (9,0 vs 4,0 %, p = 0,002). Ces 2 études
suggèrent qu’une pression artérielle systolique cible entre 130 et 140 mmHg peut être bénéfique,
mais qu’en dessous, le bénéfice est contrebalancé par les complications, en particulier rénales.

Recherche d’une étiologie


Trouver la cause de l’hémorragie cérébrale est crucial dans la prise en charge initiale. En effet,
certaines étiologies comme la thrombose veineuse cérébrale, sont des urgences thérapeutiques
avec des traitements spécifiques et efficaces. Le profil des hémorragies cérébrales s’est modifié.
En effet, du fait du vieillissement de la population avec une utilisation plus fréquente d’agents
antithrombotiques, il y a davantage d’hémorragie lobaire chez les sujets âgés, notamment symp-
tomatique d’une angiopathie amyloïde cérébrale. En parallèle, la proportion d’hémorragie céré-
brale profonde du sujet jeune imputable à la maladie des petites artères a diminué grâce à un
meilleur contrôle des facteurs de risque vasculaire [37, 42].

Quel est le risque de récidive ?


Le risque de récidive hémorragique est évalué entre 1,3 et 7,4 % par an [43]. Ce risque devrait
être évalué en fonction de l’étiologie de l’hémorragie cérébrale. Toutefois, les critères diagnos-
tiques étant imparfaits à ce jour, la localisation de l’hémorragie est bien souvent considérée
comme un critère intermédiaire permettant de déterminer la cause la plus probable. On oppose
les hémorragies lobaires (souvent associées à l’angiopathie amyloïde cérébrale) aux hémorragies
non lobaires (profondes supratentorielles et infratentorielles, souvent liées à une vasculopathie
des artères perforantes profondes). On observe ainsi un risque de récidive plus important dans

148 /
Traitement médical des hémorragies cérébrales

les hémorragies lobaires par rapport aux non-lobaires [44-46], à rapporter à l’angiopathie amy-
loïde cérébrale [47]. Dans cette population de patients avec de nombreux facteurs de risque
vasculaire [37, 42], le risque ischémique cérébral et extracérébral n’est pas négligeable mais reste
mal connu [43].

Quel est l’objectif de pression artérielle ?


L’essai randomisé contrôlé Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study (PROGRESS)
s’est intéressé à l’impact de la réduction de la pression artérielle, par l’utilisation de périndopril
4 mg éventuellement associé à de l’indapamide 2,5 mg sur le risque de récidive d’un AVC [48].
Dans le bras traitement, on observait une réduction du risque de récidive de 28 % (IC95 % :
17-38 %) [48]. Une analyse en sous-groupe a démontré une réduction du risque de récidive
d’une HIC de 50 % (IC95 % : 26-67 %) [49]. Une analyse post-hoc de PROGRESS, s’intéressant
aux différents types d’HIC, semble suggérer que le bénéfice de la baisse tensionnelle se confirme
quelle que soit la localisation de l’HIC : réduction du risque de 77 % (IC95 % : 19-93 %) dans
les HIC liées à une angiopathie amyloïde cérébrale probable selon les critères de Boston et de
46 % (IC95 % : 4-69 %) dans les hémorragies profondes [50].

Les recommandations internationales préconisent ainsi de contrôler au long cours la pression


artérielle avec un objectif tensionnel inférieur à 130/80 mmHg [9, 10].

Faut-il reprendre les traitements


antithrombotiques ?
La première question à se poser est : le traitement antithrombotique est-il formellement indiqué ?
S’il existe une indication validée, il n’y a pas de recommandation de haut grade sur la conduite
à tenir. Il est nécessaire d’évaluer la balance bénéfice/risque. L’hypothèse des études randomisées
en cours est que le risque d’événements ischémiques cérébraux et extracérébraux est souvent
sous-estimé devant la peur d’une récidive, souvent grave, d’hémorragie cérébrale. L’identification
de la maladie vasculaire sous-jacente (en y intégrant certains biomarqueurs, notamment radio-
logiques comme les microsaignements ou la sidérose superficielle) pourrait contribuer à une
meilleure quantification de la balance bénéfice/risque.

Concernant les antivitamines K, les recommandations américaines de l’AHA/ASA suggèrent que


la reprise d’un traitement par AVK nécessite un délai d’au moins 4 semaines après l’hémorragie
cérébrale [10]. En cas de fibrillation atriale, se pose la question de l’attitude thérapeutique avec
l’évaluation de la balance bénéfice-risque entre la prévention des événements ischémiques et le
risque de récidive hémorragique. Il n’existe pas de données d’études randomisées contrôlées
concernant la conduite à tenir après une HIC. Différentes études sont en cours afin d’évaluer
différentes stratégies : pas de traitement antithrombotique ou traitement antiplaquettaire vs
AVK ou AOD ou fermeture de l’auricule (APACHE-AF NCT02565693, NASPAF-ICH
NCT02998905, STATICH NCT03186729, A3ICH NCT03243175, SoSTART NCT03153150).

Qu’en est-il du traitement par statine ?


Les données de la littérature sont insuffisantes pour établir un lien de causalité entre l’usage de
statines et le risque de récidive de l’hémorragie cérébrale. Les dernières recommandations de l’ESO
en 2016 suggèrent une utilisation raisonnée des statines, avec des doses modérées et de s’intéresser

/ 149
Partie 2 – Phase aiguë

à l’étiologie de l’HIC avec un risque de récidive plus important dans les hémorragies lobaires
attribuées à l’angiopathie amyloïde cérébrale que dans les HIC reliée à la maladie des petites
artères [12, 51]. Ainsi, une analyse par modélisation théorique de Markov suggère que l’arrêt des
statines doit être considéré chez les patients atteints d’une angiopathie amyloïde cérébrale [52].

Dans tous les cas, il est nécessaire d’évaluer l’indication de la statine et d’estimer la balance
bénéfice/risque.

Un suivi cognitif est-il nécessaire ?


Des troubles cognitifs peuvent préexister à la survenue de l’hémorragie cérébrale. Dans la cohorte
lilloise de 417 patients ayant une hémorragie cérébrale, 14 % (IC95 % : 11-18 %) avaient des
troubles cognitifs préexistant sans démence, et 16 % (IC95 % : 12-19 %) présentaient une
démence préexistante [53]. Chez les patients sans trouble cognitif, le risque d’en développer
après une hémorragie cérébrale est estimé à 28,3 % (IC95 % : 22,4-34,5 %) à 4 ans [54]. Il peut
ainsi être intéressant d’évaluer l’état cognitif préexistant par la réalisation de l’IQCODE auprès
des proches, puis de régulièrement tester les fonctions cognitives au cours du suivi.

Une meilleure compréhension de la physiopathologie de l’hémorragie cérébrale nous permettra


de mettre en place des traitements spécifiques. Différents mécanismes lésionnels sont retrouvés
dans l’hémorragie cérébrale. Comprendre leur physiopathologie permet d’explorer différentes
pistes thérapeutiques dans l’optique d’une thérapeutique ciblée.

Actuellement, le rationnel thérapeutique se base sur les dommages cérébraux imputés, de


manière mécanique, à l’irruption brutale de sang dans le parenchyme cérébral. L’objectif est de
lutter contre la persistance et l’extension de l’hémorragie cérébrale.

Cependant, ces thérapeutiques n’ont pas permis de diminuer la mortalité précoce survenant dans
les 48 premières heures, avec une fréquence stable autour de 14,9 % (IC95 % : 11,8-17,9 %)
[55]. La réaction inflammatoire secondaire à cette irruption de sang dans le parenchyme cérébral
est de plus en plus étudiée avec l’émergence de nouvelles pistes thérapeutiques. La souffrance
de la barrière hémato-encéphalique serait un événement majeur, contribuant à la promotion de
la réponse inflammatoire par recrutement de cellules pro-inflammatoires et à la formation d’un
œdème vasogénique [56]. L’exposition au complément plasmatique mais aussi au fer issu de la
dégradation de l’hémoglobine pourrait contribuer à intensifier la réponse inflammatoire [57].

Le traitement médical des hémorragies cérébrales se base sur une gestion de l’urgence qu’est la
baisse de la pression artérielle, la neutralisation d’un éventuel traitement antithrombotique ainsi
qu’une hospitalisation en unité de soins intensifs neurovasculaires afin d’apporter au patient une

150 /
Traitement médical des hémorragies cérébrales

prise en charge globale visant à la fois à limiter l’extension de l’hémorragie cérébrale et des
lésions cérébrales mais aussi à comprendre l’origine de ce saignement. Il nous manque aujourd’hui
un traitement spécifique efficace.

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152 /
13

L’hémorragie cérébrale (HIC) non traumatique est un une irruption spontanée de sang dans le
parenchyme cérébral compliquée parfois de diffusion dans les espaces ventriculaires et plus
rarement en sous-arachnoïdien [1-3]. L’HIC représente 10-30 % des accidents vasculaires céré-
braux (AVC) hospitalisés dont la mortalité est estimée entre 30 et 50 % à 6 mois. En outre, l’HIC
induirait une perte d’autonomie de 80 % des patients à 6 mois [1, 4], responsable d’un coût
socio-économique majeur.

L’HIC survient essentiellement dans les noyaux gris centraux, le thalamus, les lobes cérébraux,
le tronc cérébral et le cervelet. Elle détermine des lésions primaires par la destruction neuronale
et la désorganisation de la connectique intercellulaire, par son effet de masse et les anomalies
locorégionales de microperfusion [5]. Elle détermine aussi des lésions cérébrales secondaires en
lien avec la réaction inflammatoire, la neurotoxicité des produits de dégradation du caillot (hémo-
globine et fer).

Le traitement chirurgical de l’HIC sera guidé par le syndrome d’hypertension intracrânienne, les
caractéristiques de l’HIC, la vasculopathie responsable de sa survenue, l’encéphalopathie vascu-
laire sous-jacente et enfin la comorbidité systémique dans le cadre d’une stratégie multi-
disciplinaire impliquant neurochirurgiens, neurologues vasculaires, neuroradiologues et
neuroréanimateurs.

/ 153
Partie 2 – Phase aiguë

Les cibles du traitement chirurgical de l’HIC sont doubles. La première, l’ablation du caillot,
impacte sur les mécanismes primaires et secondaires de lésions cérébrales liées à l’HIC. La seconde
est le traitement de la cause de l’HIC, parfois nécessaire en cas de lésion vasculaire qui expose
au resaignement ou lors de tumeur cérébrale sous-jacente dont le pronostic oncologique dépend
de la résection microchirurgicale.

Ablation du caillot
L’ablation du caillot a un effet sur les mécanismes primaires de la présence de l’HIC. La levée
de l’effet de masse, quel que soit le procédé, microchirurgical, endoscopique ou stéréotactiques,
résous l’hypertension intracrânienne [6-8]. Malgré des résultats controversés, l’ischémie péri-
hématique serait diminuée après ablation par amélioration de la microperfusion cérébrale régio-
nale, par amélioration du métabolisme d’extraction d’oxygène en réduisant les dommages mito-
chondriaux [9, 10]. Enfin, lutter contre une expansion précoce volumétrique de l’HIC serait
souhaitable car elle est observée chez 1/3 des patients lorsque la TDM crânio-encéphalique
initiale était pratiquée dans les 3 h du saignement initial. Cette expansion volumétrique précoce
est un facteur indépendant de détérioration fonctionnelle et de mortalité [11]. De multiples
microvaisseaux seraient impliqués selon un mécanisme d’étirement des structures vasculaires
lié à la présence de l’HIC dont témoigne le « spot sign » (extravasation de produit de contraste
révélé par l’angioscanner). D’autres mécanismes de cette expansion sont discutés dans la litté-
rature : hyperhémie régionale, rupture de barrière hémato-encéphalique (BHE), et coagulopathie
locale transitoire.

L’effet sur les mécanismes secondaires de l’ablation du caillot est plus complexe. La thrombine,
rôle central dans l’hémostase, aurait des effets variables selon la concentration : à basse concen-
tration, elle serait neuroprotectrice, et, à haute concentration, responsable de lésions cérébrales.
Ainsi, l’effet de la thrombine dépendrait du volume de l’hématome [12]. En outre, cette ablation
interromprait l’effet indésirable des produits de la dégradation de la fibrine sur le parenchyme
périhématique matérialisé par l’œdème cérébral [5]. Une réaction inflammatoire – sous la dépen-
dance de la microglie, d’un afflux de leucocytes par rupture de la BHE, et la production de
médiateurs inflammatoires [5] – aurait un important rôle dans le déterminisme de lésions céré-
brales mais aussi dans la récupération. Ainsi, réduire l’œdème cérébral secondaire périhématique
par l’ablation du caillot serait un objectif du traitement chirurgical [13].

Analyser et traiter la cause


Évaluer les caractéristiques et déterminer l’étiologie de l’HIC sont deux étapes essentielles pour
inscrire au mieux le traitement chirurgical dans les propositions médico-chirurgicales.

Parmi les différentes causes responsables d’HIC, certaines seront l’objet d’un traitement chirur-
gical en raison d’un risque de resaignement de certaines malformations vasculaires, ou en raison
d’un pronostic oncologique. Détaillé dans le Tableau I, les angiopathies sont les plus fréquemment
responsables d’HIC, suivies des transformations hémorragiques d’occlusion artérielle ou veineuse,
puis des malformations vasculaires et, rarement des tumeurs cérébrales.

154 /
Traitement chirurgical des hémorragies cérébrales

TABLEAU I ▼ Causes des hémorragies cérébrales et argumentaires d’un traitement.


Arguments
Causes Calibre Caractéristiques d’indication
chirurgicale ?

Vasculopathies

Lipohyalinose des artères perforantes 50-700 μm Profond, HTA, mbds profonds

Angiopathie amyloïde 20-700 μm Lobaire, en nappe, mbds lobaires


Resaignement
Anévrisme supraclinoïdien 0,8-3 mm HSA associé

Inflammatoires

Anévrisme mycotique 0,5-1 mm HSA associé, septique Resaignement

Vascularite 0,3-0,8 mm

Angiopathie de Moya-Moya 1-3 mm Collatéralité, néovascularisation Revascularisation

Substance blanche, contexte,


Toxique (cocaïne, cannabis) 100-700 μm
sujet jeune

Syndrome de vasoconstriction
Céphalée, vasospasme cortical
réversible

Transformation hémorragique
infarctus

Infarctus artériel / Hétérogène territoire artériel

Thrombose veineuse, territoire


Thrombose veineuse cérébrale /
parasagittal

Malformations vasculaires

Nidus, anévrisme veineux,


Malformation artérioveineuse 2-4 mm Resaignement
atrophie

Fistule cortico-durale 2-4 mm HSA, dilatation veineuse Resaignement

Cavernome / Épilepsie, calcifications, T2*

Néoplasie

Tumeurs gliales Néovx Hématome nodulaire, cortical Oncologie

Métastases Néovx Rein, mélanome Oncologie

Coagulopathie acquise
Antiagrégants, anticoagulants
ou constitutionnelle*
HIC : hématome intracérébral ; HSA : hémorragie sous-arachnoïdienne ; mbds : microbleeds.
* Les coagulopathies acquises ou constitutionnelles sont classiquement considérées comme des causes mais elles n’en sont
pas à proprement parler. Ce sont des facteurs de prédisposition et des facteurs d’aggravation. Leur existence ne dispense pas
de la recherche approfondie d’une autre cause.

Analyser la vasculopathie en cause est adapté à la réflexion thérapeutique [14]. Celle-ci concerne
des vaisseaux de calibre divers : de 50 μm jusqu’à plusieurs mm [2]. La vasculopathie des artères
perforantes profondes liée à l’hypertension artérielle et l’angiopathie amyloïde cérébrale totali-
sent 70 % des causes d’HIC [15]. Dans l’hypertension artérielle, les artères perforantes
(50-700 μm) provenant des artères du cercle de Willis sont mis en causes, sièges de lésions
pariétales de la limitante élastique (fractures), de la média (atrophie, dégénérescence granulaire
ou vésiculaire), de l’endothélium (nécrose fibrinoïde) [16] et responsable d’HIC profond associé
à des micro saignements profonds. À l’inverse, l’angiopathie amyloïde est caractérisée par le
dépôt de peptides β-amyloïdes (microanévrismes, dissection concentrique, infiltrats inflamma-
toires, nécrose fibrinoïde) dans la paroi de capillaires, artérioles et artères corticales lobaires ou
du cervelet [17] responsable d’HIC lobaire « en nappe » associé à des microsaignements et

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Partie 2 – Phase aiguë

micro-infarctus lobaires. Plus rares sont les HIC liées à des malformations vasculaires (caver-
nomes, malformations artérioveineuses, fistules durales artérioveineuses), à des vascularites
inflammatoires ou infectieuses, à un syndrome de vasoconstriction réversible, à une tumeur
cérébrale sous-jacente, à une transformation hémorragique d’une ischémie secondaire à une
obstruction artérielle ou une thrombophlébite [2].

Cette revue concerne uniquement les HIC « spontanées » sans cause dite figurée comme l’ané-
vrisme cérébral ou les malformations vasculaires. Nous envisageons les procédures indiquées
pour uniquement une ablation de l’HIC sans avoir à intervenir sur une étiologie. Depuis l’avè-
nement de l’imagerie parenchymateuse, les procédures chirurgicales d’ablation d’HIC se sont
sophistiquées sans qu’aucune d’entre elles n’apparaisse déterminante sur l’évolution clinique des
patients.

Microchirurgie après crâniotomie


HIC supratentoriel
Cette procédure consiste en une approche transgyrale sous magnification optique par la réali-
sation d’un volet. Par usage conjugué de l’hydrodissection et d’une aspiration douce, l’HIC est
évacué sous contrôle optique. Les parois de la cavité sont inspectées soigneusement afin d’éli-
miner toute malformation vasculaire qui serait passé inaperçue sur l’imagerie. Ce geste réalisé
sous anesthésie générale nécessite parfois l’aide d’une neuronavigation pour centrer au mieux
le volet et la gyrotomie sous-jacente en tenant compte de la topographie de l’HIC, de celui des
régions éloquentes ainsi que des voies associatives. Simple à mettre en œuvre, cette procédure
est d’une excellente efficacité (réduction de 90 % de l’HIC chez 80 % des patients) avec une
vérification peropératoire de la résolution de l’hypertension intracrânienne.

Malgré sa simplicité d’exécution, son efficacité clinique reste controversée. Fernandes et al. [18],
dans sa méta-analyse groupant des essais randomisés, rapportaient une tendance de réduction
de la mortalité et dépendance après traitement chirurgical [OR 0,63 ; IC95 % : 0,35–1,14]. Ces
résultats discordants ont conduit au développement de l’étude STICH [19]. En 2005, l’essai
randomisé STICH I représente une étude centrale l’HIC spontané à cause de la taille de l’échan-
tillon (n = 1 033) et une méthode originale d’évaluation du résultat en tenant compte des pos-
sibilités pronostiques propres à chaque patient inclus. Aucune différence significative n’était
observée puisque la proportion de survie à 6 mois était identique et l’évolution favorable chez
26 % du groupe chirurgical vs 24 % du bras médical. L’unique sous-groupe favorable à un trai-
tement chirurgical était celui avec HIC situé à moins de 1 cm du cortex. Fort de ces résultats,
l’essai STICH II avait pour objectif d’évaluer l’intérêt de l’ablation précoce de l’HIC lobaire 10 à
100 mm3 situé à 1 cm de la surface corticale chez un patient conscient. Cet essai a permis de
randomiser 307 patients dans un bras de chirurgie précoce d’HIC lobaire (12 h de randomisation),
et 286 dans un bras de traitement conservateur [7]. L’évolution défavorable à 6 mois était sans
différence significative entre les 2 bras (OR : 0,86, p = 0,36), respectivement 59 % et 62 %.

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Traitement chirurgical des hémorragies cérébrales

Cependant, dans ces 2 essais internationaux, le critère d’inclusion essentiel était l’indécision du
neurochirurgien quant au bénéfice d’une évacuation de l’HIC, car les patients pour lesquels
l’indication chirurgicale ne posait pas de doute étaient exclus de l’étude. Ainsi, les résultats sont
valides pour ce groupe de patient après avoir exclu ceux dont l’évidence du syndrome d’hyper-
tension intracrânienne faisait retenir une indication. Ainsi, après traitement chirurgical 40 % des
patients présentent une évolution favorable à long terme [20]. Actuellement, l’intérêt de la
crâniectomie décompressive sans ablation de l’HIC est en cours d’étude [21].

HIC infratentoriel
Dans cet espace infratentoriel, les HIC cérébelleux sont à distinguer des HIC du tronc cérébral
car ces derniers ne sont pas évidemment pas du recours d’un traitement chirurgical hormis les
exceptionnelles indications à la dérivation externe du liquide cérébrospinales (LCS). En revanche,
les HIC cérébelleux doivent être l’objet d’une réflexion soigneuse en raison d’un pronostic ouvert
malgré une détérioration neurologique rapide liée à la compression du tronc cérébral. D’une
revue de littérature [22], les 8 études rétrospectives concernant l’HIC infratentoriel ne permet-
tent pas d’en tirer des règles d’application ; cependant, les patients ayant une ablation du caillot
combiné à un drainage ventriculaire externe semblent présenter une évolution favorable.

Les objectifs du traitement chirurgical d’un HIC cérébelleux est triple : l’ablation de l’HIC, la
résolution de l’hydrocéphalie obstructive liée à la compression des voies d’écoulement et l’obten-
tion d’une détente cérébrale de la fosse postérieure.

■ Drainage ventriculaire externe

Par implantation initiale d’un drain de dérivation ventriculaire externe en corne frontale droite,
l’hypertension intracrânienne de l’étage supratentoriel liée à l’hydrocéphalie obstructive est
résolue ; cependant l’hypertension de l’étage infratentoriel demeure. L’efficacité de cette procé-
dure isolée n’est pas démontrée pour ces HIC de fosse postérieure [23] et expose à processus
de hernie cérébelleuse paradoxale. Pour ces raisons, l’association d’une ablation de l’HIC est
recommandée.

■ Crâniotomie sous-occipitale

Par une approche sous-occipitale médiane sous anesthésie générale, une large crâniotomie
permet sous magnification optique une ablation du caillot et l’obtention d’une détente de la
fosse postérieure. Le choix de l’approche transgyrale est décidé selon la taille et la topographie
de l’HIC, mais classiquement une approche paravermienne. Si la minicrâniotomie est proposée
par certains [24] sans différence avec un débridement large chirurgical, l’essentiel étant d’obtenir
une détente pérenne de la fosse postérieure.

Cependant, des critères morphologiques d’indication chirurgicale semblent se dégager lors de dégra-
dation neurologique secondaire que sont une taille d’HICS de plus de 3 cm, un effet de masse sur
le 4e ventricule et l’apparition d’une hydrocéphalie triventriculaire obstructive. L’évolution serait
favorable chez 70-88 % des patients dans le cas de citernes quadrigeminales peu comprimées [25].

Procédures dites mini-invasives


Avant la réalisation des essais randomisés STICH [7, 19] concernant l’ablation de l’HIC par crânio-
tomie, procédure de référence, ont été développées des procédures endoscopiques ou stéréotaxiques
[26]. Réputées moins invasives que la classique crâniotomie, elles exposent à 2 problèmes : la moindre
efficience d’évacuation de l’hématome et le bénéfice fonctionnel que l’on peut en attendre.

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Partie 2 – Phase aiguë

La stéréotaxie, une efficacité relative ?


L’évacuation d’un HC spontané selon une approche stéréotaxique est rapportée depuis les années
1970 [27]. Cette procédure consiste en l’utilisation d’un cadre stéréotaxique fixé sur la voûte
du crâne afin de placer selon des données tomodensitométriques une canule dans l’hématome.
Cette voie d’accès permet l’instillation dans l’hématome de thrombolytique destinés à le liquéfier
puis le lavage par aspiration. Cette procédure aujourd’hui classique, permettrait d’améliorer la
qualité de vie et la proportion de survie des patients, malgré des délais d’interventions divers,
par comparaison avec un traitement médical [28].

Différentes études de faisabilité ont montré l’efficacité de cette procédure pour réduire signifi-
cativement le volume de l’HC limitant les conséquences de l’effet de masse initial par le volume
de l’HC mais aussi secondaire lié à l’œdème périhématique réactionnel. Si les premières tenta-
tives de cette procédure peu invasive consistaient en une aspiration simple, l’instillation de
substances liquéfiant l’HC a amélioré son efficacité sans majorer les effets adverses. L’usage de
thrombolytique comme l’urokinase est rapporté depuis les années 1990 [29, 30]. Montes et
al. [30], sur une série prospective monocentrique de 12 patients avec HC profond ou lobaire,
observaient une réduction de 57 % du volume après instillation d’urokinase suivie d’une aspira-
tion lavage. D’autres auteurs [31] proposaient l’instillation d’un activateur du plasminogène (rtPA)
avant l’aspiration-lavage de l’HC, ils rapportaient un volume prétraitement de 52 mL chez
27 patients traités d’HC profond et un volume post-traitement de 17 mL. Une autre méthode
d’optimisation de l’aspiration-lavage à l’aiguille sous stéréotaxie serait de la précéder d’une
fragmentation du caillot à l’aide d’ultrasons focalisés guidés en IRM [32].

Quoiqu’il en soit, cette procédure peu invasive est efficace sur le volume de l’HIC et l’effet de
masse sur le parenchyme, mais aucun de ces travaux ne démontraient une efficacité clinique
fonctionnelle. Ces résultats non concluants déterminaient le développement d’essais randomisés
comparant procédure stéréotaxique et traitement médical.

Zucarello et al. [33], en randomisant précocement (2 h) 20 patients avec HC, observaient aucune
différence significative de morbidité et mortalité entre un groupe de patient traité médicalement
et un autre par aspiration-lavage stéréotaxique réalisée en moyenne 8 h après le saignement.
Teernstra et al. [34], en randomisant 70 patients en groupe médical ou groupe aspiration-lavage
après instillation d’un activateur du plasminogène, confirmaient l’absence de différence de la
mortalité entre les 2 groupes et l’inexistence de facteurs pronostiques péjoratifs. Ainsi, malgré
une réduction du volume de l’hématome, aucun bénéfice fonctionnel n’est démontré à propos
de l’aspiration-lavage en condition stéréotaxique.

L’essai randomisé MISTIE [35], incluant 96 patients sur 7 ans, permettait de confirmer l’efficacité
de la procédure stéréotaxique associé à l’alteplase par comparaison à un traitement médical
conventionnel malgré la majoration des resaignements asymptomatiques.

Cette technique est attrayante par son caractère peu invasif. Cependant, plusieurs problèmes la
concernant sont à souligner. L’efficacité sur la réduction du volume de l’HC est évidente, mais
elle reste partielle et les résidus d’HC sont importants. Le problème majeur est celui de la
précocité de l’aspiration-lavage. La mise en route de cette procédure impose une disponibilité
de la tomodensitométrie, une utilisation du cadre de stéréotaxie, un contrôle par imagerie de la
bonne situation du cathéter et un délai pour activité de la substance instillée. Cette procédure
est donc peu compatible avec une intervention précoce, voire ultra-précoce, à l’instar de ce qui
est recommandé dans l’accident vasculaire cérébral ischémique du sujet jeune.

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Traitement chirurgical des hémorragies cérébrales

L’endoscopie, une approche attrayante


Cette approche consiste en l’utilisation d’un endoscope rigide dont l’extrémité est située dans
l’HIC pour en pratiquer une aspiration-lavage. La chemise large de l’endoscope constitue un
chemin d’accès plus large que le cathéter utilisé lors d’une procédure stéréotaxique. En outre,
elle permet, par le contrôle de la vue et la modification d’angle de l’endoscope, d’adapter l’aspi-
ration-lavage aux caractéristiques morphologiques de l’HIC. Proposée depuis les années
1990 [36], sa simplicité de mise en œuvre en fait une procédure de choix dans l’évacuation
précoce, voire ultra-précoce de l’HIC, aidée de nouveaux outils comme la neuronaviguation pour
les topographie profondes [37], une micro-fragmentation (système Apollo, Penumbra inc.) per-
mettant d’utiliser des chemises de petit calibre [8] ou l’aide d’une imagerie peropératoire [38].
Depuis les années 2000, quelques études de faisabilité sur des petits échantillons de patients
avec HIC profonds ont été rapportées [39-41]. Nishihara et al. [41] insistaient sur l’utilisation
d’une chemise transparente plastique de diamètre interne 6 mm en rapportant une réduction de
plus de 80 % du volume de l’HIC chez 9 patients. Ces auteurs soulignaient le contrôle sur l’inter-
face entre HIC et parenchyme qu’offrait ce type de chemise résolvant la limite du champ opé-
ratoire qu’offre toute approche endoscopique. Hsieh et al. [39], en étudiant 9 patients traités
de leur HIC par endoscopie rigide, notait l’excellente efficacité de la procédure réduisant 90 %
du volume de l’HIC. Ces auteurs mettaient l’accent sur le point d’entrée frontale de l’endoscope,
la qualité de l’image obtenue en l’absence d’irrigation par du sérum physiologique et la possibilité
d’une électrocoagulation du foyer. Ces études de faisabilité concernent toutes une procédure
réalisée en période précoce, voire ultra-précoce, après le saignement. L’efficacité de l’endoscopie
pour réduire le volume de l’HIC est excellente, probablement supérieure à l’approche stéréo-
taxique. Li et al. [42], comparant chez 112 patients le traitement endoscopique au traitement
stéréotaxique de l’HIC des noyaux gris centraux, rapportaient une meilleure efficacité d’ablation
de l’HIC après endoscopie, mais une morbidité procédurale supérieure à l’approche stéréotaxique.

Une seule étude randomisée analysait l’endoscopie vs le traitement médical. Auer et al. [36], en
comparant 50 patients traités dans les 48 h par approche endoscopique à un autre groupe de
50 patients traités médicalement, observaient une réduction significative de la mortalité à 6 mois
après chirurgie mais une qualité de vie similaire dans les 2 groupes. Ces résultats concernaient
une série consécutive de patients traités dans les 48 h.

Au total, ce traitement par endoscopie est réalisable à la période ultra-précoce du saignement


et se solde par une excellente réduction du volume de l’HIC. Cependant, aucune étude rando-
misée récente n’a pu en démontrer le bénéfice clinique et fonctionnel, à l’instar de la procédure
microchirurgicale par crâniotomie.

En résumé
Les procédures mini-invasives aidées d’artifices de plus en plus sophistiqués, certes séduisantes,
réduisent probablement le coût du traitement chirurgical en raccourcissant la durée d’hospita-
lisation uniquement en milieu neurochirurgical mais aujourd’hui n’apportent pas de bénéfice
clinique à moyen et long termes par comparaison avec un traitement médical. Néanmoins, deux
essais randomisés d’évaluation des procédures mini-invasives sont en cours.

Actuellement en cours d’inclusion de 222 patients à partir de 30 centres, l’essai randomisé


contrôlé INVEST était conçue pour comparer l’efficacité et la sureté de l’ablation endoscopique
de l’HIC au traitement médical [8]. Le second essai randomisé est MISTICH, conçu pour comparer
les 2 procédures mini-invasives à la crâniotomie conventionnelle [43].

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Partie 2 – Phase aiguë

Timing du traitement chirurgical


Le délai du traitement chirurgical de l’HIC reste une donnée controversée, variant entre 4 et
96 h selon les études [7, 35, 44]. L’analyse en sous-groupe réalisée dans STICH II révélait une
tendance à l’amélioration de l’évolution lorsque la chirurgie était pratiquée dans les 21 h de la
constitution de l’HIC [7]. Une méta-analyse récente incluant 2 186 patients permettait de
constater une amélioration de l’évolution lorsque le patient était randomisé dans les 8 h suivant
le saignement initial [45].

Cependant, une chirurgie trop précoce expose le patient à un resaignement symptomatique


soldée d’une éventuelle détérioration. Morgenstern et al. [46] rapportaient 40 % de resaignement
si une chirurgie était pratiquée dans les 4 premières heures de la constitution de l’HIC.

En résumé, le traitement chirurgical doit s’appliquer en théorie le plus tôt possible car cet effort
améliore l’évolution des patients. Cependant, le risque de resaignement secondaire à une ablation
du caillot trop précoce devrait nous orienter vers l’utilisation de méthodes médicales associées
réduisant le risque hémorragique.

La difficulté du traitement chirurgical de l’HIC reste l’indication, car les résultats de nos procédures
sont finalement à ce jour peu convaincantes malgré des protocoles techniques sûrs. Cette indication
doit être l’objet multidisciplinaire à mener avec nos collègues neurologues vasculaires et adapté à
chaque patient. C’est par l’analyse de quelques éléments comme l’hypertension intracrânienne, les
caractéristiques de l’HIC, la cause, l’existence d’une encéphalopathie vasculaire sous-jacente et d’une
vasculopathie systémique que sera prise la décision d’évacuer cette HIC sans que l’on puisse fixer
des recommandations avec critères. Nous détaillons ces différents éléments décisionnels.

Hypertension intracrânienne
Sa part de responsabilité dans la présentation clinique doit être déterminée à côté du syndrome
de destruction cortico-sous-cortical lié au développement de l’HIC. En effet, sa résolution chi-
rurgicale permettra une amélioration (conscience par exemple) et surtout d’éviter les consé-
quences hémodynamiques axiales d’une hypertension intracrânienne non résolue.

Caractéristiques de l’HIC
Les caractéristiques morphologiques de l’HIC en imagerie sont un élément décisionnel crucial.

Topographie
Par comparaison avec les HIC profonds ou thalamo-striés, les hématomes lobaires, capsulaires
extrêmes ou externes sont des indications chirurgicales soldées d’un meilleur pronostic [7, 19].
La distance de 1 cm de la surface corticale de l’HIC en fait une indication pertinente du traitement
chirurgical avec amélioration significative de l’évolution clinique à long terme. L’efficacité des
procédures mini-invasives pour les HIC profonds est significative sur le volume de l’HIC sans
majoration de la morbidité.

160 /
Traitement chirurgical des hémorragies cérébrales

Volume
Si les HIC de petite taille n’ont aucune indication chirurgicale, un diamètre supérieur à 3 cm
d’HIC doit faire discuter l’indication pour améliorer l’altération de la microperfusion péri-
hématique. Dans l’espace confiné infratentoriel, ce seuil de 3 cm est un des critères d’indication
affiché dans les recommandations (Stroke, 2015). En supratentoriel, l’effet de masse sur la ligne
médiane, l’existence d’un œdème périhématique, et le respect des zones éloquentes doivent
emmener vers des propositions d’ablation afin d’améliorer les conditions de perfusion loco-
régionales du parenchyme.

Cause
Certaines causes sont à traiter en urgence afin d’éviter des processus de resaignement comme
les anévrismes et les fistules durales. Leur traitement se fait « en passant ». Les autres malfor-
mations vasculaires (malformation artérioveineuse, cavernome) exposent rarement au re-
saignement. D’autres seront à traiter secondairement comme une tumeur cérébrale sous-jacente
traitée dès que le diagnostic est suspecté. Quoi qu’il en soit, cette éventualité impose de pra-
tiquer des biopsies de paroi de la cavité d’HIC lors d’approche chirurgicale.

Encéphalopathie vasculaire sous-jacente ?


L’évaluation de la vasculopathie sous-jacente est un élément décisionnel en analysant l’existence
d’une leucoariose, de microbleeds, d’une atrophie corticale. En effet, la crâniotomie et la décom-
pression déterminent une hypotension intracrânienne associée à une pneumocéphalie. Ce dé-
séquilibre pressionnel intracrânien peut être à l’origine d’une anomalie de perfusion hémodyna-
mique parenchymateuse susceptible de décompenser lors de l’ablation du caillot. En outre,
l’interruption d’une prévention primaire ou secondaire par antiagrégants ou anticoagulants in-
hérente au traitement chirurgical peut se solder d’un événement thrombotique artériel
secondaire.

Comorbidité
La comorbidité sera déterminante dans les capacités de récupération du patient chez lequel un
handicap fonctionnel se greffe, source de décompensation d’appareils. En particulier, la vascu-
lopathie systémique, fréquente dans ce contexte, devra être évaluée soigneusement.

Les procédures chirurgicales utilisées pour traiter l’HIC sont efficaces sur le volume de l’héma-
tome, qu’elles soient microchirurgicales ou mini-invasives. Cependant, l’ablation du caillot dis-
cuté à partir d’essais cliniques randomisés semble améliorer l’évolution des patients lorsque ce
geste est réalisé dans les 8 h du saignement initial malgré la majoration du risque hémorragique.
Cette indication difficile à poser doit être évaluée pour chaque patient dans le cadre d’une
réflexion multidisciplinaire.

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Partie 2 – Phase aiguë

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/ 163
14

L’hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA, aussi appelée hémorragie méningée) correspond le plus


souvent à la rupture d’un anévrisme artériel intracrânien responsable de l’irruption de sang dans
les espaces sous-arachnoïdiens. Les études épidémiologiques estiment que l’incidence annuelle
de cette pathologie varie entre 5 et 15 pour 100 000 habitants [1]. Au total, 42 % des patients
en décèdent, dont environ 20 % avant toute prise en charge médicale [2]. Cette urgence neu-
rovasculaire touche préférentiellement les sujets jeunes, de sexe féminin et en bonne santé. Les
principales complications vitales sont l’hydrocéphalie aiguë, qui doit être gérée dès son dia-
gnostic, même avant la sécurisation de l’anévrisme, et le resaignement précoce. Le vasospasme
(ou « ischémie retardée ») et les lésions qui en découlent sont responsables d’une grande partie
des évolutions défavorables.

L’HSA est définie par l’irruption de sang dans les espaces sous-arachnoïdiens, due dans la majorité
des cas à la fissuration d’une paroi artérielle anormale. Spontanée, elle est majoritairement liée
à une rupture anévrismale. Les anévrismes sont localisés au niveau des gros vaisseaux (artères)
intracrâniens de la base du crâne, et plus particulièrement au niveau de leurs bifurcations
(Tableau I). Dans 80 % des cas environs, ils concernent la circulation cérébrale antérieure : artère
communicante antérieure, artère communicante postérieure, terminaison de l’artère carotide
interne, artère péricalleuse, artère cérébrale moyenne. On décrit classiquement l’anévrisme céré-
bral par un sac et un collet (base d’implantation sur l’artère porteuse) (Figure 1). Les localisations
multiples sont observées dans 20 à 30 % des cas. Lors de la rupture anévrismale, l’issue brutale
de sang entraîne une augmentation rapide de la pression intracrânienne à l’origine d’un ralen-
tissement, voire d’une interruption brève du flux sanguin. La rupture anévrismale entraîne la
formation d’un caillot intra-anévrismal, qui empêche la poursuite du saignement. La diminution

/ 165
Partie 2 – Phase aiguë

TABLEAU I ▼ Répartition des anévrismes intracrâniens selon leur localisation vasculaire


d’après [6].
Artère communicante antérieure 30 %

Artère communicante postérieure 24 %

Artère cérébrale moyenne 20 %

Artère carotide interne 7,5 %

Tronc basilaire 7%

Artère péricalleuse 4%

Artère cérébelleuse postéro-inférieure (PICA) 3,5 %

Autres 4%

FIGURE 1 Hémorragie sous-arachnoïdienne d’origine anévrismale.


A : Scanner cérébral sans injection typique d’une hémorragie méningée compliquée d’une hydro-
céphalie aiguë et d’une inondation ventriculaire (niveau dans les cornes postérieures). B : Recons-
truction par angioscanner d’un anévrisme de la communicante postérieure. C : Artériographie du
même anévrisme que sur l’image B). D : Photo peropératoire d’un anévrisme intracrânien.

de la pression intracrânienne ainsi qu’une augmentation de la pression artérielle permet secon-


dairement la restauration d’une pression de perfusion compatible avec un retour à la conscience.
C’est l’évolution habituellement observée chez les patients en grade I et II de la classification de
la World Federation of Neurosurgeons (WFNS – Tableau II) présentant un tableau clinique peu
sévère. En cas d’hémorragie méningée massive, d’inondation ventriculaire, d’hématome intra-
parenchymateux ou d’hypotension artérielle, la faillite des mécanismes de compensation et/ou
l’effet de masse aboutissent à la persistance d’une hypertension intracrânienne qui se traduit
cliniquement par des troubles de la conscience et/ou l’existence d’un déficit moteur : grades III,
IV et V de la classification de la WFNS avec un taux de mortalité et de morbidité

166 /
Traitement médical des hémorragies sous-arachnoïdiennes

considérablement augmenté [3]. Le niveau de pression intracrânienne est corrélé au grade cli-
nique du patient : normal ou légèrement élevé chez les patients en grade I et II et habituellement
élevé chez les patients en grade IV et V. Au contact du liquide céphalorachidien (LCR), les
éléments figurés du sang et principalement les globules rouges et les plaquettes subissent l’effet
d’une hémolyse qui libère leur contenu. L’hémoglobine contenue dans les hématies se dégrade
progressivement pour donner l’oxyhémoglobine, substance toxique pour les vaisseaux, puis des
pigments biliaires qui vont colorer en jaune le LCR. On dit alors que le liquide est devenu
xanthochromique. Discrète à la première heure, cette hémolyse est visible dès la 6e h et atteint
son maximum au 3e jour pour durer encore 8 à 10 jours. La libération de l’oxyhémoglobine et
d’autres produits de dégradation des éléments figurés du sang est responsable d’une agression
de la paroi des vaisseaux. Elle est présente et entretenue durant toute la durée de l’hémolyse,
soit du 3e au 12-15e jour.

TABLEAU II ▼ Score WFNS (World Federation of Neurosurgeons).


Grade Glasgow Déficit moteur

1 15 Absent

2 13-14 Absent

3 13-14 Présent

4 7-12 Présent ou absent

5 3-6 Présent ou absent

Dans le même temps, une fibrinolyse spontanée va dégrader la fibrine. Plus l’hémorragie aura
été abondante, plus il y aura présence de fibrine dans les espaces sous-arachnoïdiens, et plus il
y aura risque de blocage des voies d’écoulement du LCR. Ce phénomène est présent dès la 3e h
après le début de l’hémorragie. Dans les jours suivants, ce risque diminue théoriquement du fait
de l’action de la fibrinolyse, mais sans disparaître du fait de l’installation d’une l’inflammation
cicatricielle de l’arachnoïde entretenue par la présence de débris fibrineux et de restes des héma-
ties hémolysées.

Ces phénomènes physiopathologiques, proportionnels à la quantité de sang épanché, sont pré-


sents, quelle que soit la cause de l’hémorragie méningée et vont durer de 10 à 15 jours en
moyenne.

Le tableau clinique est souvent évocateur : la céphalée brutale est le signe cardinal, elle survient
le plus souvent au cours d’un effort (coït, défécation, activité sportive), fréquemment accompa-
gnée de nausées, de vomissements et d’un syndrome méningé apyrétique. Les troubles de la
conscience sont variables, allant d’une conscience normale au coma profond. L’apparition brutale
de ce tableau chez un sujet jeune, auparavant en bonne santé, est très évocatrice d’hémorragie
méningée anévrismale. Les signes neurologiques focaux et les crises convulsives ne sont pas
rares. Ils peuvent être présents d’emblée, évocateurs d’un hématome intracérébral associé, ou
apparaître secondairement, et dans ce cas, être plus évocateurs d’un vasospasme. L’hémiplégie
est de diagnostic facile mais il faut s’attacher à retrouver également une aphasie, une hémia-
nopsie, des troubles sensitifs, dont le diagnostic est difficile chez les patients confus. Une para-
lysie de la 3e paire crânienne (diplopie, mydriase unilatérale) doit aussi être recherchée car elle
est évocatrice d’une rupture d’un anévrisme localisé sur l’artère communicante postérieure ou,

/ 167
Partie 2 – Phase aiguë

plus rarement sur l’artère cérébelleuse supérieure. Des formes graves d’emblée peuvent exister
avec coma voire mort subite par inondation massive des espaces sous-arachnoïdiens. Des ano-
malies du fond d’œil peuvent aider au diagnostic : hémorragies rétiniennes ou vitréennes (syn-
drome de Terson) ou un œdème papillaire témoin de l’hypertension intracrânienne.

Scanner cérébral
Le scanner cérébral sans injection de produit de contraste reste le premier examen à réaliser en
urgence devant toute suspicion d’hémorragie méningée (Figure 1). Il permet d’établir le dia-
gnostic positif en mettant en évidence une hyperdensité spontanée des espaces sous-
arachnoïdiens. Il offre également la possibilité d’évaluer l’importance de cette hémorragie que
l’on peut apprécier par la classification de Fisher (Tableau II), prenant en compte la quantité de
sang présent dans les espaces sous-arachnoidiens, les citernes et les ventricules. Enfin, son inter-
prétation s’attachera également à rechercher une complication cérébrale initiale : hydrocéphalie
aiguë, hématome intracérébral, infarctus cérébral associé. En cas de doute d’interprétation, les
images doivent faire l’objet d’une télétransmission vers un centre de référence. Le scanner se
normalise en quelques jours par effet de lavage des espaces sous-arachnoïdiens. Ainsi, plus le
scanner est réalisé précocement, plus il est sensible. Un scanner normal n’élimine pas le diag-
nostic d’hémorragie méningée. Le scanner peut être négatif à la phase aiguë, notamment lors
des HSA de faible abondance. Certains auteurs envisagent une angio-TDM pour les patients ayant
un scanner cérébral sans injection normal et un tableau clinique typique, des facteurs de risque
(crise comitiale, déficit neurologique, antécédent de MAV, HSA), une maladie génétique (type
Marfan ou polykystose ou consommation de cocaïne) ou en s’aidant du score d’Ottawa (âge
> 40 ans, douleur ou rigidité nucale, syncope, céphalée à l’effort, flexion nucale limitée, céphalée
en coup de tonnerre) afin de limiter l’utilisation des ponctions lombaires. Cette démarche est
en cours d’évaluation.

Ponction lombaire
Un tableau clinique évocateur avec un scanner normal impose la réalisation d’une ponction
lombaire (PL) atraumatique, par un opérateur entraîné. Le recueil de LCR clair élimine définiti-
vement le diagnostic. À l’inverse, la présence de LCR xanthochromique et incoagulable témoigne
d’une hémorragie méningée. Toute nouvelle dégradation neurologique dans les heures suivant
la PL impose la réalisation d’un nouveau scanner à la recherche d’un resaignement.

Imagerie par résonance magnétique (IRM)


L’imagerie par résonance magnétique (IRM) couplée à l’angiographie par résonance magnétique
(ARM), est une alternative, en particulier chez les patients présentant un scanner cérébral normal
et chez lesquels la réalisation d’une ponction lombaire s’avère risquée (prise d’anticoagulants,
aspirine) ou bien chez la femme enceinte. Les séquences FLAIR et T2* sont particulièrement sen-
sibles pour détecter un saignement intracrânien. L’IRM en coupe axiale peut montrer la dilatation
anévrismale (vide de signal pour la partie circulante, signal hétérogène dans une partie thrombosée).
Les ARM actuelles sont capables d’identifier des anévrismes de quelques millimètres.

168 /
Traitement médical des hémorragies sous-arachnoïdiennes

Angioscanner
L’angioscanner avec reconstruction tridimensionnelle prend une place croissante, pour préciser
la taille, la forme du sac et du collet et les rapports de l’anévrisme avec les structures vasculaires
adjacentes (Figure 1). Il permet de visualiser les anévrismes de plus de 2 à 3 mm avec une
sensibilité et une spécificité satisfaisantes, de les mesurer même s’ils sont partiellement throm-
bosés, et d’évaluer leurs rapports anatomiques en obtenant des données tridimensionnelles. En
revanche, sa nature opérateur dépendant, rend parfois nécessaire le transfert des images natives
au neuroradiologue référent pour une relecture voire une nouvelle reconstruction.

Angiographie cérébrale
Une fois le diagnostic d’HSA établi, son étiologie sera précisée grâce à la réalisation, en urgence,
d’une angiographie cérébrale (Figure 1). Elle sera alors réalisée dans le premier temps du traite-
ment endovasculaire. Elle comporte une étude de quatre axes nourriciers du polygone de Willis
(artères carotides et vertébrales + tronc basilaire) avec des incidences multiples. Elle met en
évidence l’anévrisme artériel (image d’addition opacifiée au temps artériel précoce), précise son
volume, ses rapports avec les axes vasculaires, sa forme et le siège du collet.

Les facteurs de mauvais pronostic sont : un âge supérieur à 60 ans, un haut grade clinique à la
prise en charge, établi selon la classification de la WFNS (Tableau II), un score tomodensitomé-
trique de Fisher élevé (Tableau III), un resaignement, la taille et la localisation de l’anévrisme [4].
L’âge et l’hydrocéphalie à l’admission sont des critères pronostics associés [5].

TABLEAU III ▼ Score de Fisher. TDM : tomodensitométrie.


Grade Aspect TDM

1 Pas de sang

2 Hémorragie diffuse, peu dense, pas de caillot

3 Hémorragie dense, caillot scissural ou cisternal

4 Présence de sang dans le système ventriculaire ou hématome intracérébral

La protéine S100 bêta est sécrétée par le système nerveux central et peut être retrouvée dans
le plasma après lésion de la barrière hémato-encéphalique. Sa concentration est corrélée à la
gravité de l’atteinte cérébrale au cours des hémorragies méningées anévrismales. Son dosage
quotidien permet un dépistage des lésions ischémiques secondaires et fait partie des outils du
monitorage multimodal dédié aux patients souffrant d’une hémorragie méningée anévrismale [6].

Enfin, la combinaison du score de Glasgow, de la valeur de troponine I et de la protéine S100


beta permet d’obtenir un score pronostic appelé le score ABC (Admission Bio-Clinical Score) qui
permet de prédire le pronostic des malades à 1 an dès leur admission [7].

/ 169
Partie 2 – Phase aiguë

Tout patient présentant une hémorragie méningée anévrismale doit être hospitalisé dans un
centre de référence comprenant des neurochirurgiens, des neuroréanimateurs et des neuro-
radiologues. Il doit être pris en charge en neuroréanimation ou dans une réanimation polyvalente
ayant une compétence spécifique en neuroréanimation. La prise en charge pluridisciplinaire a
pour but de prévenir et/ou de traiter les complications précoces, de surveiller et de traiter le
vasospasme. Le traitement précoce dans les 72 premières heures du sac anévrismal s’impose. Il
a pour objectifs d’éviter le resaignement et de permettre d’optimiser la pression de perfusion
cérébrale (PPC) ainsi que de prévenir les conséquences ischémiques de l’hypertension intra-
crânienne (HTIC).

Le traitement curatif précoce de l’anévrisme visualisé à l’angiographie cérébrale initiale consiste


à exclure le sac anévrismal de la circulation cérébrale, soit chirurgicalement soit par voie endo-
vasculaire. Le choix de l’option thérapeutique doit résulter d’une discussion entre chirurgiens,
neuroradiologues interventionnels et neuroanesthésistes. Celui-ci doit tenir compte de la loca-
lisation de l’anévrisme, de son aspect morphologique, de l’état clinique et des antécédents du
patient. La disponibilité et l’expérience des équipes chirurgicale et neuroradiologique sont des
critères qui interviennent dans la discussion.

Traitement endovasculaire
Depuis l’étude ISAT [8], le traitement endovasculaire est la technique recommandée lorsqu’elle est
possible. Son objectif est d’occlure l’anévrisme par des coils à détachement contrôlé, introduits par
voie endovasculaire, dans le sac anévrismal. Il se déroule en deux phases : microcathétérisme du
sac anévrismal et occlusion de la poche anévrismale (Figure 2). Les limites du traitement endovas-
culaire tiennent avant tout à la taille du collet surtout lorsqu’il est large. Néanmoins, la technique
de « remodeling », consistant à gonfler de façon temporaire un ballonnet en regard du collet
anévrismal lors du déploiement des coils, permet de traiter la plupart des anévrismes présentant
un collet large. La survenue d’une thrombose en cours d’embolisation doit faire envisager un
traitement par un fibrinolytique in situ ou par un agent antiplaquettaire. En cas de déficit neuro-
logique apparaissant dans les suites de la procédure, une exploration tomodensitométrique sera
impérativement réalisée afin d’éliminer un resaignement. Une thrombolyse peut se discuter dans
les 6 h suivant la constitution de la thrombose. Une dérivation ventriculaire externe (DVE) peut
être mise en place après l’embolisation. La pose se fera soit après l’arrêt et élimination de l’héparine
circulante, soit après antagonisation par protamine, ce qui n’est pas sans danger. Cela explique
pourquoi il est particulièrement indiqué de poser la DVE avant l’embolisation.

Traitement neurochirurgical
En cas d’engagement cérébral sur hématome, la réalisation d’une artériographie ne peut être
envisagée. Un angioscanner de qualité suffisante autorise, sans attendre, la prise en charge de
l’anévrisme. Dans ces formes graves, le pronostic dépend de la précocité du traitement chirurgical
qui consiste en la pose d’un clip sur le collet de l’anévrisme, précédée d’une évacuation de
l’hématome. Lorsque les malades présentent des signes cliniques (trouble de vigilance) ou para-
cliniques (scanner, doppler transcrânien) évocateurs d’œdème cérébral, la chirurgie devra être
évitée tant que possible car le risque de lésions liées aux écarteurs est trop important. En
revanche, la localisation sylvienne chez un malade classé WFNS 1 reste une indication intéres-
sante de chirurgie (Figure 2). Si le malade est pris en charge tardivement entre le 4e et le 8e jour

170 /
Traitement médical des hémorragies sous-arachnoïdiennes

après le saignement, ou si l’artériographie et/ou le scanner retrouve des signes de vasospasme,


la chirurgie ne pourra pas être proposée, la manipulation des vaisseaux en peropératoire majorant
de manière franche le risque de vasospasme postopératoire. Pour ces malades, si la technique
endovasculaire est impossible, il sera alors proposé de repousser au 8e jour le geste d’exclusion
chirurgicale.

FIGURE 2 Exclusion du sac anévrismal.


En haut : Artériographie mettant en évidence un anévrisme du tronc basilaire avant et après la
procédure de « coiling » par voie endovasculaire. En bas : Artériographie mettant en évidence un
anévrisme termino-carotidien avant et après la procédure de « clipping » par voie
neurochirurgicale.

Traitement différé
Lorsque les constantes vitales ne sont pas stabilisées dans les suites d’une cardiomyopathie
adrénergique ou bien d’un œdème pulmonaire neurogénique sévère, l’exclusion anévrismale sera
repoussée. Parfois, une abstention thérapeutique sera choisie si les lésions cérébrales initiales
consécutives à la rupture anévrismale sont trop importantes ou si le patient présente des signes
de gravité extrêmes (engagement cérébral) dans un contexte de coma profond.

/ 171
Partie 2 – Phase aiguë

Hypertension intracrânienne et hydrocéphalie aiguë


L’hémorragie méningée anévrismale s’accompagne fréquemment d’une HTIC chez les patients
en grade clinique élevé et résulte le plus souvent d’un ou plusieurs des mécanismes suivants :
■ un hématome intracérébral pouvant accompagner l’HSA dans 20 % des cas et être direc-
tement responsable d’une HIC. Dans ce cas, on discutera de son évacuation chirurgicale en
y associant le traitement chirurgical de l’anévrisme lui-même. En cas d’engagement cérébral
et si la localisation de l’hématome au scanner est suffisamment accessible, le traitement
chirurgical de l’anévrisme peut être réalisé sans angiographie diagnostique car dans ces
formes graves, le pronostic dépend de la précocité du traitement chirurgical ;
■ un œdème cérébral peut s’installer dans les heures qui suivent l’HSA. Il impose un moni-
torage de la pression intracrânienne (PIC), au mieux par cathéter intraventriculaire ;
■ une hydrocéphalie résultant du trouble de la résorption du liquide cérébrospinal induite
par le sang présent dans les espaces sous-arachnoïdiens peut survenir rapidement. Les signes
radiologiques de dilatation ventriculaire sont discrets dans les premières heures. Les signes
scanographiques devant faire évoquer une hydrocéphalie sont l’apparition d’une dilatation
des cornes temporales ou l’augmentation de l’index bicaudé, ainsi que la présence de signes
de résorption transépendymaires. Elle impose la mise en place d’une DVE en urgence. Dans
ce cas, et si un geste endovasculaire est envisagé, la DVE devrait être posée avant l’embo-
lisation car l’héparinothérapie per- et postembolisation gênera sa pose ultérieure. Le niveau
de drainage de la poche sera déterminé par l’exclusion ou non de l’anévrisme. Avant la
sécurisation de l’anévrisme, le maintien d’une contre-pression sur le sac anévrismal par un
niveau de drainage haut (> 15 cm d’eau), permet d’éviter un drainage excessif, source d’HTIC,
favorisant le resaignement.

Les facteurs prédictifs de l’hydrocéphalie sont l’âge, l’hémorragie intraventriculaire, l’importance


de l’HSA et la localisation de l’anévrisme sur la circulation postérieure.

Le doppler transcrânien (DTC) permet d’objectiver des signes suggérant une HTIC. En effet, la
technique a été décrite au début des années 1980. En utilisant l’effet doppler, on peut mesurer
la vélocité des globules rouges dans certains gros troncs artériels cérébraux. Le DTC est l’outil
de choix pour dépister les patients à risque d’ischémie cérébrale par HTIC et cibler les théra-
peutiques. Il n’y a pas vraiment de valeur seuil de vélocité ou d’index de pulsatilité [IP = (VS-
VD)/VM] définies dans la littérature ; cependant, certains travaux montrent qu’une vitesse dias-
tolique inférieure à 20 cm/s à l’arrivée à l’hôpital prévoit une évolution défavorable avec une
bonne sensibilité et spécificité. La diminution globale des vélocités intracérébrales et l’augmen-
tation de l’IP sont corrélées aux grades cliniques élevés et donc à une baisse de la perfusion
cérébrale [9]

L’hypertension artérielle (HTA), qui s’inscrit dans le cadre d’un réflexe de Cushing (hypertension
artérielle avec bradycardie et ataxie respiratoire) contribue au maintien d’un niveau minimal de
la pression de perfusion cérébrale (PPC) lors du saignement. Dans ces conditions, le traitement
de cette HTA relève d’un nécessaire compromis entre le risque de resaignement et celui d’hypo-
perfusion cérébrale.

172 /
Traitement médical des hémorragies sous-arachnoïdiennes

Resaignement précoce
L’objectif premier du traitement de l’anévrisme est d’éviter la récidive hémorragique par une
exclusion précoce. Le resaignement s’accompagne d’une mortalité de plus de 70 %. C’est la
raison pour laquelle les anévrismes doivent être traités, autant que faire se peut, dans les 48
premières heures. Le pronostic est considérablement aggravé par la survenue d’un resaignement.
Ce risque est maximal durant les 24 premières heures et concerne 5 à 22 % des patients selon
les études. Il existe un pic d’incidence durant les 2 premières heures de la prise en charge et
près d’un tiers des resaignements se produisent en préhospitalier. La fissuration anévrismale est
favorisée par les variations de pression transmurale définie par la différence entre la pression
régnant à l’intérieur du sac et la pression entourant l’anévrisme. À la phase initiale de la prise
en charge, le but de la réanimation est donc d’éviter les variations importantes de cette pression
transmurale, dont les deux déterminants sont la pression artérielle systolique et la pression
intracrânienne. Ainsi le drainage excessif d’une hydrocéphalie aiguë peut occasionner un resai-
gnement en diminuant rapidement la PIC, et le risque existe également lors d’une poussée
hypertensive. Mais la prévention du resaignement repose surtout sur l’exclusion précoce du sac
anévrismal.

Lésions cérébrales ischémiques retardées


et vasospasme
L’ischémie cérébrale retardée (ICR) est une complication non provoquée par le mécanisme pri-
maire de l’HSA ou par un événement systémique ; elle survient à distance (quelques jours) de
l’hémorragie méningée. Elle entraîne une détérioration neurologique qui se traduit par un déficit
neurologique focal ou à la perte d’au moins deux points au niveau du score de Glasgow pendant
au moins une heure et qui n’était pas présente après l’occlusion de l’anévrisme. Le terme de
vasospasme est réservé à la description radiologique [10]. Certains travaux ont montré que
plusieurs mécanismes étaient impliqués dans la genèse de l’ICR comme le développement de
microthrombi [11], ou une atteinte de la microcirculation avec un dysfonctionnement endo-
thélial [12]. L’ICR survient dans 30 % des cas et notamment entre J3 et J14 suivant le saigne-
ment [10] Le vasospasme artériel cérébral constitue l’une des complications les plus graves de
l’hémorragie méningée anévrismale. Il correspond à une réduction localisée ou diffuse du dia-
mètre de la lumière des artères cérébrales ; son mécanisme est encore discuté, on accuse la
présence d’oxyhémoglobine, un épaississement de la paroi vasculaire, une contraction musculaire
par augmentation du calcium intracellulaire [13] ; sa survenue est associé à une mortalité doublée
dans les 2 semaines suivant la rupture anévrismale. Le vasospasme est d’autant plus fréquent
que le patient est jeune, hypertendu, tabagique, qu’il présente un grade de Fisher élevé, un haut
grade clinique (WFNS IV et V) et une atteinte myocardique avec bas débit [14]. Cette compli-
cation survient préférentiellement entre le 4e et le 12e jour d’évolution et touche non seulement
les artères proximales mais également les artères distales. Ce temps d’installation explique la
nécessité d’un dépistage rapide reproductible au lit du patient et non invasif par doppler
transcrânien.

Diagnostic du vasospasme
Le diagnostic de vasospasme est suspecté devant l’apparition d’une fièvre, de troubles de la
conscience, d’un déficit moteur ou sensitif, associés à une accélération des vélocités moyennes
du réseau vasculaire cérébral au doppler transcrânien [16]. Les valeurs seuils dépendent de chaque
territoire vasculaire, et la valeur seuil retenue pour l’artère cérébrale moyenne est de 120 cm.s-1

/ 173
Partie 2 – Phase aiguë

après normalisation, le cas échéant, de la capnie et de la volémie [17]. Ce tableau impose la


réalisation d’un scanner cérébral en urgence afin d’éliminer une ischémie cérébrale constituée,
une hydrocéphalie, un hématome intraparenchymateux ou un resaignement, puis d’une imagerie
vasculaire (angioscanner ou angiographie cérébrale). L’angiographie cérébrale reste l’examen
diagnostic de référence. Le dosage de la protéine S100B peut également avoir une valeur pro-
nostique ; en effet, son augmentation signe la sévérité et la nature ischémiante du vasos-
pasme [6]. L’utilisation d’un biomarqueur telle que la protéine S100 beta peut également être
intéressante et orienter vers le diagnostic de vasospasme [15].

Prise en charge
Sa prévention repose sur l’utilisation de la « H thérapie » et d’un traitement anticalcique à
tropisme cérébral. La « H thérapie » associe hypertension artérielle, en conservant une normo-
volémie, avec un débit cardiaque normalisé. Le traitement vasoconstricteur par noradrénaline
est administré en réanimation, sous monitorage continu approprié, comportant au minimum la
mesure invasive de la pression artérielle. La triple « H » thérapie anciennement préconisée, qui
associe l’hémodilution, l’hypervolémie et l’hypertension artérielle n’a pas fait la preuve de son
efficacité et n’est ainsi plus considérée comme une stratégie adéquate [18]. L’administration
d’un anticalcique à tropisme cérébral, la nimodipine, est systématique pendant 21 jours, per os
et par voie intraveineuse au moindre doute sur le transit et l’absorption gastrique. Il s’agit d’un
inhibiteur calcique voltage-dépendant doté d’un effet vasodilatateur sur la microcirculation, qui
favorise le développement de la circulation collatérale et également d’un possible effet protec-
teur sur le parenchyme cérébral [19]. Un traitement par des faibles doses quotidiennes de statine
a aussi été proposé en prévention du vasospasme avec des diminutions significatives de concen-
tration de PS100 beta mais aucune preuve statistique d’amélioration du pronostic [20, 21].

En cas d’échec du traitement médical et en l’absence d’ischémie cérébrale trop étendue, un


traitement endovasculaire de type mécanique (angioplastie) ou pharmacologique (chimiodilata-
tion intra-artérielle par nimodipine, milrinone, etc.) (Figure 3) sera discuté. Des études ont sug-
géré l’efficacité de la nimodipine intra-artérielle [22]. Plus récemment, plusieurs travaux ont
montré l’efficacité de la milrinone, inhibiteur de la phosphodiestérase, en intra-artériel associé
à une perfusion intraveineuse [23-25]. L’utilisation de ces traitements peut avoir un effet assez
important sur l’hémodynamique générale en générant une baisse de la pression artérielle, avec
la nécessité de recourir aux vasopresseurs intraveineux en parallèle [26].

Convulsions
Des crises convulsives peuvent survenir à divers moments après l’hémorragie méningée. Elles
sont dites précoces ou tardives selon leur apparition avant ou après les 12 à 24 premières heures.
Les convulsions précoces, présentes dans 6 à 25 % des cas, peuvent résulter de l’hypoperfusion
cérébrale lors du saignement initial et sont associées à un mauvais pronostic. Les convulsions
tardives peuvent apparaître suite à un resaignement [27]. Enfin, une maladie épileptique s’installe
chez 7 à 12 % des patients avec, comme facteurs prédictifs indépendants retrouvés, la présence
d’un hématome sous-dural ou d’un infarctus cérébral.

Répercussions cardiovasculaires
L’hyperstimulation du système sympathique lors de la rupture d’anévrisme responsable d’un
« orage » adrénergique, entraîne souvent des perturbations cardiovasculaires et respiratoires
avec parfois des conséquences majeures du point de vue pronostique. Des troubles du rythme

174 /
Traitement médical des hémorragies sous-arachnoïdiennes

FIGURE 3 Artériographie effectuée 6 jours après une hémorragie sous-arachnoïdienne par rupture
d’anévrisme, présentant une accélération franche des vitesses au Doppler transcrânien et mettant
en évidence un vasospasme avant (photo de gauche) et après le traitement par nimodipine in
situ (photo de droite).

cardiaque sont présents dans 50 % des cas au décours d’une HSA [28, 29]. Des anomalies du
rythme et de la conduction à l’étage supraventriculaire et ventriculaire sont fréquemment obser-
vées. Les anomalies intéressant le segment ST, l’onde T et l’intervalle QT sont les plus fréquentes.
Néanmoins, ces modifications sont rarement symptomatiques et souvent spontanément réso-
lutives. L’apparition d’un bloc auriculo-ventriculaire ou sino-auriculaire est exceptionnelle. Ces
troubles peuvent mettre en jeu le pronostic vital et justifier parfois la pose d’un stimulateur
endocavitaire (pacemaker). Les anomalies ECG ne sont pas prédictives de survenue d’ischémie
cérébrale ou de mauvais devenir neurologique [30]. L’« orage catécholaminergique » lors de la
rupture anévrismale et de la montée brutale et sévère de la PIC se caractérise, au niveau car-
diaque, par un relargage massif de catécholamines dans la paroi myocardique à partir des ter-
minaisons nerveuses sympathiques. Il en résulte une sidération myocardique responsable d’une
insuffisance ventriculaire gauche connue sous le nom de « myocardite adrénergique ». Le tableau
clinique est celui d’un état de choc cardiogénique d’origine centrale ou neurogène, accompagné
de modifications électrocardiographiques non-spécifiques à type de troubles de la repolarisation
d’une surcharge pulmonaire à la radiographie, d’une élévation de la troponine Ic et du BNP
(peptide natriurétique). Les données de l’échocardiographie confirment le diagnostic en objec-
tivant une altération segmentaire ou globale de la fonction ventriculaire gauche. L’insuffisance
cardiaque aiguë aggrave souvent le pronostic neurologique des patients et complique leur prise
en charge. La durée de l’insuffisance cardiaque est très variable : de quelques heures à 5 jours.
Son évolution est le plus souvent favorable sous traitement tonicardiaque avec récupération ad
integrum de la fonction myocardique. L’augmentation de la troponine Ic est fréquente au cours
de l’HSA. Elle ne s’accompagne pas toujours d’une défaillance ventriculaire gauche. Elle ne résulte
pas d’une insuffisance coronaire mais d’une atteinte directe des cellules myocardiques par la
vidange massive in situ des catécholamines. Aucune exploration radiologique cérébrale ou geste
sur l’anévrisme (hormis TDM ou DVE) ne peuvent être autorisés avant stabilisation
hémodynamique.

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Partie 2 – Phase aiguë

Répercussions pulmonaires
L’atteinte respiratoire est double. La première composante est l’altération de la mécanique ven-
tilatoire qui associe des troubles de la commande centrale de la respiration à l’obstruction
possible et inopinée des voies aériennes supérieures avec chute de langue et régurgitation-
inhalation, caractéristiques des états comateux. Cette situation est plus fréquente chez les
patients en grade neurologique élevé (IV et V). Cette situation nécessite de recourir à l’intubation
et à la mise sous ventilation mécanique.

La seconde composante est l’atteinte alvéolo-capillaire qui se manifeste par un œdème aigu
pulmonaire lésionnel dit neurogénique qui résulte de la rupture de la membrane alvéolo-capillaire
et de processus inflammatoires. Les alvéoles sont alors inondées d’un liquide riche en protéines.
L’œdème aigu pulmonaire neurogénique peut parfois s’associer à l’œdème aigu pulmonaire car-
diogénique. S’il est plus fréquent chez les patients en grade élevé de la WFNS, il peut toutefois
s’observer chez les bas grades [29]. Bien que corrélées au risque de survenue d’un vasospasme,
ces complications n’influencent pas le devenir neurologique des patients [31].

Hypovolémie
Le jeûne prolongé, les nausées, les vomissements, l’altération de la vigilance, le « Cerebral Salt
Wasting Syndrome », ou CSWS (syndrome de perte de sel d’origine centrale) sont responsables
d’une hypovolémie. L’usage de produits de contraste lors des examens radiologiques, de même
que le recours à l’osmothérapie, en particulier le mannitol, pour traiter l’hypertension intra-
crânienne et/ou l’engagement, responsables d’une polyurie osmotique, est une cause iatrogène
d’hypovolémie.

Dysnatrémie
L’incidence de l’hyponatrémie se situe entre 30 et 40 %. Elle est le plus souvent due à un CSWS.
Ce syndrome décrit en 1950 [32] est caractérisé par une fuite importante d’eau et sodium dans
les urines. Ce syndrome est la conséquence d’une hypersécrétion centrale de peptide natriu-
rétique, analogue du peptide natriurétique atrial. Il associe une hyponatrémie de déplétion et
une hypovolémie. Ces conditions augmentent la vulnérabilité cérébrale, surtout en cas de vaso-
spasme, pouvant générer ou étendre les lésions ischémiques. Longtemps considéré comme la
cause principale d’hyponatrémie, le syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiuré-
tique (SIADH), décrit pour la première fois en 1957, est en réalité nettement moins fréquent
que le CSWS lors de l’HSA. Le SIADH associe une hyponatrémie de dilution et un état d’hyper-
volémie. L’hyponatrémie, quel qu’en soit le mécanisme, peut aggraver l’état neurologique en
majorant l’œdème cérébral. Ces différences entre ces deux syndromes ne sont pas toujours
faciles à mettre en évidence, l’évaluation de la volémie pouvant être difficile dans un contexte
de réanimation. Néanmoins, les prises en charges s’opposent diamétralement. La surveillance au
moins quotidienne du bilan hydro-sodé et l’appréciation permanente de la volémie conditionnent
l’équipement du malade.

En cas de CSWS, le traitement consiste à restaurer le volume circulant avec des cristalloïdes et
la natrémie avec du NaCl iso-ou hypertonique de façon progressivement croissante. La perte de
sel persiste longtemps imposant des apports adaptés pendant plusieurs jours. On pourra utiliser
de la fludrocortisone ou de l’hemi-succinate d’hydrocortisone. Quant au traitement du SIADH,
il est basé sur la restriction hydrique qui peut avoir des répercussions catastrophiques en cas
d’erreur diagnostique.

176 /
Traitement médical des hémorragies sous-arachnoïdiennes

Une insuffisance corticotrope par atteinte de l’axe hypothalamo-hypophysaire peut, dans cer-
tains cas, être une cause d’hyponatrémie. Elle doit être recherchée par un dosage du cortisol
plasmatique.

L’hypernatrémie peut être secondaire à un diabète insipide compliquant une atteinte de l’axe
hypothalamo-hypophysaire. Un dérèglement des osmorécepteurs centraux avec modification des
seuils de régulation pourrait aussi expliquer une partie des hypernatrémies observées. Un apport
massif de solutions riches en sodium est une cause iatrogène fréquente d’hypernatrémie s’accom-
pagnant dans ce cas d’une hyperchlorémie. Le diabète insipide se caractérise par une polyurie
hypo-osmolaire (densité urinaire proche de celle de l’eau), une hypernatrémie et une hypona-
triurèse à l’origine d’une déshydratation intracellulaire et d’un état d’hypovolémie. Il se traite
par compensation des pertes hydriques par des solutés hypotoniques, voire de l’eau lorsque c’est
possible et par l’administration de l’hormone antidiurétique (Minirin®).

Hydrocéphalie chronique
Une hydrocéphalie peut persister dans les semaines qui suivent la rupture anévrismale. Elle est
liée à la fibrose des espaces sous-arachnoïdiens et à une prolifération inflammatoire des cellules
des villosités arachnoïdiennes. Elle est plus fréquente chez les patients en grade élevé (WFNS).
Au plan clinique, les troubles de la conscience et les troubles psychiatriques organiques dominent.
C’est une hydrocéphalie communicante qui nécessitera la mise en place d’une dérivation
ventriculo-atriale ou ventriculo-péritonéale et peut transitoirement être traitée par la réalisation
de ponctions lombaires évacuatrices.

Reperméabilisation du collet
Une recirculation de l’anévrisme peut survenir au niveau de son collet dans les mois suivant le
traitement. Son incidence est devenue faible avec les nouveaux matériaux d’embolisation. Néan-
moins, sa recherche impose la réalisation de contrôles répétés (la plupart du temps en ARM)
chez les patients embolisés. La fréquence de ces examens ira en décroissant avec le temps en
cas de normalité.

La sédation des patients présentant une HSA grave gêne la surveillance clinique et impose un
monitorage continu des paramètres hémodynamiques, respiratoires (dont le CO2 expiré) et la
mesure continue de la pression intracrânienne et de la pression de perfusion cérébrale (PPC). Un
vasospasme sera recherché sur le DTC quotidien et au moindre doute, on réalisera un angio-
scanner, voire une angiographie (réalisée à titre systématique quelles que soient les données du
DTC à J7). Le traitement hémodynamique à haut niveau de PAM du vasospasme peut être un
facteur favorisant le développement d’un œdème cérébral vasogénique dans les zones saines, et
il est à noter que le traitement pharmacologique du vasospasme peut compromettre la PPC en

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Partie 2 – Phase aiguë

augmentant la PIC et diminuant la PAM. Un monitorage métabolique peut s’imposer afin de


mesurer l’impact du traitement entrepris. On citera par exemple la mesure de la saturation
veineuse jugulaire en oxygène (SvjO2), la pression tissulaire en oxygène (PtiO2) ou la microdialyse.

La pression tissulaire en oxygène reflète l’apport et la diffusion de l’oxygène dans le milieu


interstitiel. La mesure est corrigée en fonction de la température cérébrale. Elle se fait de manière
invasive dans le cortex et la substance blanche et nécessite une mise en place précise. Le seuil
de PtiO2 correspondant à une hypoxie tissulaire reste encore discuté. Le seuil ischémique critique
paraît être aux alentours de 15 à 20 mmHg [33]. La survenue de lésions ischémique est aussi
associée au temps passé en dessous d’un seuil hypoxique. La meilleure position de la PtiO2 reste
encore un débat. Elle est corrélée au débit sanguin cérébral local, à la pression de perfusion
cérébrale et à la pression artérielle en oxygène ; la réactivité à l’hyperoxie est souvent observée.
La PtiO2 trouve son intérêt dans la prévention de l’ischémie cérébrale à PPC normale. Elle peut
être utilisée dans la détermination d’un objectif de PPC optimal, c’est-à-dire la PPC minimale
pour laquel