Dysfonctionnement érectile (DE)

Plan
Intro :C’est quoi le DE?

A) Est-elle fréquente?

B) Quelles sont les causes?

1. Psychogène
2. Organique
3. Liaison entre maladie cardiaque et dysfonctionnement érectile
C) Comment on fait le diagnostic d’un dysfonctionnement érectile?

D) Quels sont les principes therapeutiques?

1. Medicament
a. Inhibiteur de PDE5
b. Agoniste de la dopamine
c. Extra

E) Les PDE5 inhibitors sont-ils dangereux pour les malades

cardiaques? Sont-ils à risque de donner des maladies cardiaques
eux-même?
2. Injection
3. Chirurgie

F) Remarque

Reference: college urologie chapitre 9 (check folder references)

 Dysfonctionnement érectile (DE)

Intro :C’est quoi le DE?

Le DE est un problème de l'érection. Jusqu'à la fin du 20ème siècle, on l’appelait “impotence”
(impuissance). On a changé la dénomination car:
- Elle a un grand impact psychologique
- On peut avoir des problèmes de sévérités variables.

Définition: Le DE est une incapacité à obtenir ou maintenir une érection afin d’avoir un rapport
sexuel satisfaisant.

A) Est-elle fréquente?

- Une étude longitudinale aux Etats-Unis montre que chez les gens de 40 à 70 ans → 50% des gens
ont un DE de sévérités variables. Dans cette même étude, on voit par tranche d'âge, globalement,
qu’elle est relativement fréquente même chez la population d’adultes jeunes. Mais ce sont les
formes les plus sévères qui deviennent plus fréquentes chez les plus âgés
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B) Quelles sont les causes?

Le centre de l'érection est l'hypothalamus
Pour avoir une érection on a besoin d’une bonne circulation, de bonne stimulation, d’un bon
état psychologique, que les structures anatomiques soient intactes (corps caverneux etc…)
et du NO (essentiellement stimulé par le système parasympathique). Le NO va vers le corps caverneux
→ VasoDilatation → le sang arrive. On a aussi besoin de testostérone pour assurer le bon
fonctionnement érectile.

On divise les causes de DE entre psychogène et organique (c’est souvent les deux à la fois.)

- Psychogène comme le stress psychologique, dépression, problèmes

relationnels, anxiété de performance. Sur le plan physiologique : la peur
d'échouer dans l'anxiété de performance mène à la sécrétion de noradrénaline,
la noradrénaline a le rôle de la détumescence, donc on aura un DE. Il est
nécessaire de discuter de ca précocement, pour éviter un cycle vicieux.
En plus prendre fréquemment des médicaments pour améliorer sa performance
qui était normale va causer une angoisse menant à un DE. 20 à 25% des gens
jeunes qui prennent le traitement régulièrement ont une dépendance
psychologique. Il pourra être traitée par psychothérapie souvent compliquée.
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- Organique: Dans les causes organiques, il y a les médicaments; les causes

neurologiques , la chirurgie pelvienne, les causes endocriniennes (3%);
vasculaires (40%); diabète (il peut donner un probleme en terme de mauvaise
circulation et/ou mauvaise innervation). Voir diagramme en bas

1-Les médicaments : Anti-hypertenseurs (Diurétiques thiazidiques et bêta-

bloqueurs sont les plus causant, bloqueurs de canaux calciques, inhibiteurs
d’enzyme de conversion. certains plus que d’autres. ACE inhibitors sont moins
causants) ; antidépresseurs (tricycliques, inhibiteurs sélectifs de retour de
sérotonine). Les malades déprimés sont assez difficiles à diriger sur ce plan-la.

- Antiarythmiques (eg, digoxin)

- Antiandrogens
- H2 receptor antagonists (eg, cimetidine)

2-Les neuropathies :
→ efferentes (sclerose multiple, trauma de la moelle epiniere, maladie de Parkinson).
→ afférentes (impuissance du nerf dorsal, neuropathies neuro-sensorielle a cause du
diabète ou déficience en vitamine B12, ou intoxication au plomb).

3-Chirurgies: chirurgie rectale, de la prostate, radiotherapie pelvienne.(car il peut

y avoir lésion des nerfs)
Question etudiant : Si la moelle est coupée au dessus de S2-S4, l'érection
réflexe marche, mais ce ne sera pas nécessairement un rapport sexuel
satisfaisant.
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4- Causes endocriniennes (assez rares 3%), et c’est associé a une perte de la

libido. Mais même les personnes sans cause endocriniennes peuvent perdre
l'intérêt a force de répétition.

¡ 3% – 6% of all cases of ED are secondary to endocrine factors

¡ Endocrine factors may include hypogonadism, hyperprolactinemia, and
hypothyroidism or hyperthyroidism
¡ Testosterone acts centrally (hypothalamus) and peripherally (nitric oxide synthase
regulation)
¡ Many men with hypogonadism may have concomitant vasculogenic ED

5- Les facteurs vasculaires (surtout artériel ,veineux étant rares):

Liaison entre maladie cardiaque et dysfonctionnement érectile

Facteurs de risque de dysfonctionnement érectile âge. Âge Diabète, dyslipidémie, HTA,

tabagisme, mode de vie sédentaire, obésité, dépression (donc c’est les même facteurs de
risque des maladies cardio-vasculaires). Quelle relation existe entre les deux? On a des
plaques d'athérome sur l'endothélium dans les 2 cas: on parle alors de Dysfonctionnement
endothélial, de Dysfonctionnement érectile et de Early death (ED= ED = ED). Les deux sont dus
à l'athérosclérose ( plaque d'athérome et dysfonctionnement endothéliale). Le
dysfonctionnement érectile et dysfonctionnement endothélial partagent les mêmes facteurs de
risque.
Le DE peut-il alors être un facteur prédictif de maladie cardio-vasculaire? Pour faire une étude
ils se sont basés sur une théorie (artery size theory). Cette théorie suppose que le processus
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de dysfonctionnement endothélial est le même partout. L'artère pénienne étant plus petite que
les artères coronaires étant plus petite que les autres grosses artère donc il est normal que plus
l'artère est petite plus la clinique est précoce.

Etude :

Chez 50 mâles avec ED asymptomatique sur le plan coronarien on a fait un stress test, 28 ont
été positifs dans le stress test. Et quand le stress test a été positif, ils ont fait une angiographie
coronarienne. Cette dernière montre que 7 patients ont 1 vaisseau atteint (pas grave), 7
patients avec 2 vaisseaux atteints, et 6 personnes avec au moins 3 vaisseaux atteint. Donc on a
peu pres 13-20 personnes avec atteintes coronariennes.

On sait qu’un malade qui a un DE par facteur vasculaire (pas le jeûne avec problème
psychogène), même s’il est asymptomatique sur le plan coronarien, a une grande probabilité de
faire un problème cardiaque dans les 2-3 ans qui suivent.

Au-delà du traitement pour DE, il faut s’attaquer au problème sous-jacent (dysfonctionnement

endothélial), en contrôlant la tension artérielle, le diabète, l'obésité etc… pour réduire les
éventuelles complications cardiovasculaires.
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La conférence de Princeton: “La reconnaissance de DE comme signe alarmant de MCV, mène

vers le concept que chaque malade avec ED est un malade cardiaque, jusqu'à preuve du
contraire”. Pour cela on fait des examens diagnostics obligatoires, recommandés, et optionnels.

C) Comment on fait le diagnostic d’un dysfonctionnement érectile?

On a 3 types de tests : obligatoires recommandés et optionnels

Dans les obligatoires on n’a pas d’examen paraclinique de radio ou de scan. On a :

→ Histoire
→ Examen physique
→ Questionnaire sexuel: IIEF-5: 5 questions. Selon le
score → evaluation du problème. On a trouvé, pour ce
questionnaire, une corrélation entre les réponses et la
vie sexuelle du malade. Un score de 5-10 est un DE
sévère; et plus le score augmente, moins c’est sévère.

Tests recommandés:
→ Testosterone
→ Glycemie
→ Lipides

Tests optionnels (pas detaillés)

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D) Quels sont les principes therapeutiques?

Ca depend du problème: psychogène ou organique.

- Si psychogène, soit conseil/explication simple soit reference vers un psychologue ou
psychiatre.
- Causes à éliminer: médicaments Anti HyperTenseur (on essaie de les remplacer par
d’autres), anxiété, antidépresseurs donnés sans vrai besoin.
- On n’a pas de possibilité d’arranger les choses si c’est dû à un problème avec le nerf ou
du vaisseau. Le traitement est essentiellement symptomatique.

Il y a differentes therapeutiques possibles en fonction de la préférence du patient

- Injections (années 1980)

- Chirurgie (annees 1950)
- Médicaments oraux (annees 1998):
1- Inhibiteurs de phosphodiestérase-5 (PDE-5): Il y en a 6 dans le monde, 3 au Liban (Sildénafil,
Tadalafil, et Vardénafil). Le centre de l'érection envois un message via le nerf parasympathique,
sous l'effet de la stimulation il libère le NO qui passe dans les cellulaires musculaires lisses du
corps caverneux et des vaisseaux sanguin. Le NO → va vers la guanylyl cyclase et transforme
GTP en GMP cyclique qui donne un relâchement de la cellule musculaire lisse donc il y
a le sang qui vas venir donc on vas
avoir une érection. L’enzyme PDE-5
est responsable de transformer le
GMPc en 5’GMP qui est inactif . Donc
Inhiber la PDE-5 va prolonger l’effet
érectile de la GMPc car elle va rester
plus longtemps active, à doses
élevées. Mais cela biensure necessite
la presence de nerfs pour que la
GMPc se fasse en premier lieu. Donc
si les nerfs sont réséqués, pas
d’erection.

Il y a 3 molecules. L'efficacité de
chacune dépend de l’individu.
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Il y a aussi la durée d’action du médicament. Il y a ceux avec durée d’action relativement

rapide ou lente. Ca c’est a individualiser. Il y a aussi des considérations comme:
personne avec douleurs osseuses, on évite le Vardenafil. Problèmes visuels, on évite le
viagra… On choisit pour notre patient un médicament correspondant selon la
pharmacocinétiques, pharmacodynamique, durée d’action et interactions avec ses
médicaments.

Les effets secondaires : la dyspepsie etc…

2- Agonistes dopaminergiques (action rapide mais durée d’action courte); efficacite

limitee (55-60%); causent des nausées/vomissement. Chez les cardiaques, il n’a pas
d’interaction avec les autres médicaments. Ces médicaments sont utiles quand les
inhibiteurs de PDE-5 interagissent avec un autre médicament. Mais rarement utilisé, il
n’existe plus dans les pharmacies au Liban.

Extra: Il y a maintenant des études sur des activateurs de la guanylyl cyclase. Mais ce
médicament n'est pas encore commercialisé.

On a identifié 11 types de PDE. Il n’y a aucune molécule qui inhibe la PDE-5

uniquement. Elle va certainement avoir un effet sur les autres PDE, d'où les effets
secondaires.

E) Les PDE5 inhibitors sont-ils dangereux pour les malades cardiaques? Sont-ils à
risque de donner des maladies cardiaques eux-même?

On a remarqué qu’il n’y a pas d’augmentation du risque d’infarctus du myocarde, ni de

décès. Pas d’aggravation d'ischémie, de constriction coronaire, ou de problèmes
hémodynamiques.

- Mais si le patient est à risque cardiaque, l'activité sexuelle en elle-même est contre-
indiquée pour lui. C’est un effort physique qu’il ne peut pas faire dans ce moment. On
doit d’abord stabiliser le patient, et puis on peut lui donner un traitement médical.

Une CI absolue aux inhibiteurs de PDE-5: ce sont les dérivés nitrés. (Nitrate et isosorbide
mononitrate) Ces derives nitres interagissent avec les inhibiteurs de PDE-5. Ils augmentent la GMPc →
vasodilatation générale dangereuse. Et cela mène à une hypotension sévère parfois réfractaire à une
thérapie qui peut mener au décès
- Les PDE-5 inhibitors sont des vasodilatateurs modérés qui ne causent pas une
hypotension importante. On peut donner des inhibiteurs de la PDE-5 avec les
antihypertenseurs (même plusieurs), mais on doit commencer par l’un ou l’autre. Pas les
2 à la fois. La même chose pour les alpha-bloqueurs qu’on donne aux malades qui ont
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une hypertrophie de la prostate. On peut les prendre avec les inhibiteurs de la PDE-5
mais pas au même moment.

Si le traitement oral est contre-indiqué, on a recours à des Injections caverneuses:

Injections de prostaglandine E1 qui déclenche une VD et action rapide (10 minutes pour
commencer). Elles se font en salle d'opération. Mais c’est une érection réflexe sans stimulation
sexuelle contrairement aux médicaments oraux, qui nécessitent un désir d’avoir un rapport.
L'érection peut durer 30 à 45 minutes

Si elle dure plus de 3h (reference dit 4h) ça peut causer une douleur, un priapisme (dangereux,
peut mener à une ischémie qui mène à une fibrose et une nécrose des corps caverneux).

Il y a d’autre systèmes que les injections aussi basés sur la prostaglandine.

Il y a des crèmes sur le méat. Des systèmes de vacuum (désagréables pour le patient), et la
prothèse pénienne.

Pour la Chirurgie:le désir existe, mais l’acheminement neurovasculaire ne marche pas donc on
met une prothèse. Quand le patient veut faire un rapport, il met la prothèse en position érectile.
Il peut même avoir une éjaculation et orgasme normaux. Mais c’est un traitement de dernier
recours. C’est invasif et coûteux.

Le problème au Liban c’est le prix de la prothèse pénienne. Presque aucune institution couvre
son coût. L'armée libanaise seulement couvre ca. Ca coute plus que 10,000 $.

Remarque:

Ok guys donc on étudiait pour le cours de dysfonctionnement érectile et on a remarqué

plusieurs choses à travers la référence et en revoyant le cours pour une deuxième fois et elles
pourraient vous intéresser. Le prof a dit qu’il faut lire la référence et le cours et on n’a pas inclut
tout ce qu'il y a dans le PowerPoint dans le cours. On a remarqué qu'il y a des choses dans
notre cours qui manquent et des choses que le prof nous a dit qui sont différentes:

1- Le centre de l'érection d'après le prof c'est l'hypothalamus bas. Sur internet il disent que ce
sont les noyaux paraventriculaires.
(Anw ce n’est pas dans la référence)

2- Les antihypertenseurs les plus causants de DE sont les diurétiques thiazidiques et les bêta
bloquants.

3- On a parlé de la chirurgie prostatique mais on n’a pas dit comment elle cause un DE. En fait,
elle peut léser les nerfs ce qui cause un DE.

4- Le prof a aussi donné des exemples de dérivés nitrés : nitrate et isosorbide mononitrate.
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5- Le prof a dit que le priapisme dure 3h alors que la référence dit 4h.