AFECTIUNILE APARATULUI RESPIRATOR

DR.BUNESCU I.
AMG -CURS 5

5.PNEUMONIILE

Definitie:Infecţie a parenchimului pulmonar care poate fi cauzată de diverse specii bacteriene,

inclusiv micoplasme, chlamidii şi rickettsi, virusuri, fungi şi paraziţi. În acest fel pneumonia nu
este o singură boală, ci un grup de infecţii specifice, fiecare cu epidemiologie, patogenie,
prezentare clinică şi prognostic diferite.

Cai de transmitere :

1.Aspirarea micro-organismelor care colonizeaza orofaringele.Mai frecvent la persoane cu

-Stare de constienta alterata(alcoolici,toxicomani,dupa AVC);

-Disfunctii neurologice ale orofaringelui;

-Tulburari de deglutitie;

2.Inhalarea aerosolilor infectiosi

3.Diseminarea hematogena a infectiei de la un focar extrapulmonar;

4.Inoculare directa si diseminare contigua:

-ca urmare a intubatiei traheale

-plagi penetrante ale toracelui

-extinderea infectiei prin contiguitate.

Identificarea agentului etiologic este de primă importanţă pentru instituirea terapiei; el rămâne
totuşi necunoscut în mai mult de o treime din cazuri.

Deoarece de regulă terapia antibiotică se instituie imediat, ea este empirică, bazată pe locul în care
infecţia a fost achiziţionată, prezentarea clinică, aspectul radiologic, frotiul din spută şi alte
produse patologice infectate, şi susceptibilitatea la antibiotice a patogenilor presupuşi ca
incriminaţi în etiologie.

CLASIFICARE:

Pneumonia poate fi clasificată ca fiind obținută în comunitate-Pneumonia comunitara sau

pneumonia asociata actului medical (sau nosocomiala).

Pneumonia comunitara este diagnosticata în afara spitalului, în ambulatoriu la pacienții care nu

sunt rezidenți in case de îngrijire medicală sau alte

1
AFECTIUNILE APARATULUI RESPIRATOR
DR.BUNESCU I.
AMG -CURS 5

unități de îngrijire de lungă durată.

MANIFESTĂRI CLINICE

1. Pneumoniile comunitare

▪ Pneumonia „tipică”

- debut brutal cu frison solemn, apoi creşterea rapidă a febrei;

- tuse productivă cu spută purulentă;

- dispnee cu tahipnee;

- junghi toracic de tip pleural;

- semne de condensare de tip pneumonic: imobilizarea relativă a hemitoracelui bolnav,

matitate, vibraţii vocale accentuate, suflu tubar central, coroană de crepitante;

- alte semne: herpes labial, deshidratare, tendinţă la hipotensiune, semne de insuficienţă

respiratorie (aceasta din urmă se datorează fie masivităţii procesului pneumonic, fie
suprapunerii pneumoniei pe o boală cronică dispneizantă, fie, cel puţin parţial, unui grad
de imobilizare antalgică a peretelui toracic, indusă de durerile foarte severe care sunt
accentuate de tuse şi respiraţie);

- germeni: S. pneumoniae(30-70%), H. influenzae, floră mixtă aerobă şi anaerobă

componentă a florei orale.

- Investigatii paraclinice:

Radiolografie:opacitate densa de intensitate subcostala,forma triunghiulara,cu baza la periferie si

varful spre hil,fara caracter retractil

Leucocitoza cu PMN

VSH accelerat

In sputa :mucus,PMN-uri alterate,numar mare de microorganisme.

▪ Pneumonia „atipică”

- debut insidios, progresiv;

2
AFECTIUNILE APARATULUI RESPIRATOR
DR.BUNESCU I.
AMG -CURS 5

- tuse uscată sau spută sero-mucoasă minimală;

- dispnee cu tahipnee;

- examen fizic: poate fi în limite normale, sau se percep câteva raluri uscate, nu prea
exprimate;

- modificări radiologice în discordanţă cu aspectul clinic, mai relevante şi mai alarmante

decât acesta: infiltrat interstiţial difuz sau opacităţi bronho-pneumonice;

- simptomele extrapulmonare pot domina uneori tabloul clinic (cefalee, mialgii, oboseală,
dureri de gât, greţuri, vărsături, diaree);

Mycoplasma – eritem multiform, anemie hemolitică, meningită, encefalită, mielită tranversă.

Legionella – deteriorarea stării mentale, disfuncţii hepato-renale, hiponatremie.

H. capsulatum, Coccidioides immitis – eritem nodos.

C. pneumoniae – dureri de gât, disfonie, wheezing.

- bacterii şi fungi: M. pneumoniae, L. pneumophila, C. pneumoniae, anaerobi orali, P. carinii,

C. psittaci, Coxiella burnetii, Francisella tularensis, H. capsulatum, Coccidioides immitis;

- virusuri: virusul influenza (pneumonie comunitară, mai frecventă iarna), virusul sinciţial
respirator (la copii şi persoanele imunodeprimate), virusul rujeolei şi varicelei (erupţie
specifică), citomegalovirusul (la pacienţii imunodeprimaţi prin infecţie HIV sau transplant
de organe), hantavirusul (prodrom febril nespecific, insuficienţă repiratorie rapid
progresivă, infiltrate pulmonare difuze ca rezultat al prezenţei exudatului în alveole şi
interstiţiu, trombocitopenie, leucocitoză cu neutrofilie, imunoblaste circulante, semne de
laborator de hemoconcentraţie);

- Pneumonia cu Staph. aureus prin diseminare hematogenă: numai febră şi dispnee atâta
vreme cât procesul este limitat la interstiţiul pulmonar. Tusea productivă, opacităţile
pulmonare, apar numai cînd infecţia se extinde la bronhii. Pneumonia coexistă şi cu alte
diseminări hematogene, cu potenţial sever fiind endocardita;

3
AFECTIUNILE APARATULUI RESPIRATOR
DR.BUNESCU I.
AMG -CURS 5

Pneumonie Pneumonie

tipică atipică

Debut Debut Brutal ( ore ) Progresiv ( zile )

Tablou clinic Frison unic şi solemn(45 – 60 Frisoane mici şi repetate

minute) Febră variabilă

Febră ridicată Dureri toracice bilaterale

Junghi transfixiant de partea moderate

pneumoniei Tuse chintoasă,

Tuse cu spută ruginie neproductivă

Dispnee Rinoree

Odinofagie

Disfonie

TRATAMENT

1. Pneumonia comunitară

▪ Tratament în ambulator

Deşi de dorit, uneori este imposibil de efectuat în ambulator o radiografie pulmonară şi un examen
al sputei (coloraţie gram, culturi), astfel încât terapia orală anti-microbiană va fi empirică, condusă
în funcţie de rezistenţa locală a germenilor, dacă aceasta este cunoscută. Opţiunile pentru terapia
empirică vor fi modificate în funcţie de evoluţia rezistenţei anti-microbiene locale, fie ca urmare a
introducerii de noi clone rezistente din alte regiuni, fie ca urmare a selecţiei mutanţilor locali
rezistenţi ca urmare a antibioterapiei.

Regimurile trebuie modificate pentru pacienţii cu date epidemiologice particulare sau

comorbidităţi care sugerează un patogen specific, ex: boli pulmonare cronice preexistente, sau
suspectarea aspiraţiei.

4
AFECTIUNILE APARATULUI RESPIRATOR
DR.BUNESCU I.
AMG -CURS 5

- Pneumonia de aspiraţie va fi tratată cu amoxicilină/clavulanat, clindamicină sau

amoxicilină + metronidazol, deoarece aceste regimuri sunt active pe anaerobii orali.
Metronidazolul singur nu se indică deoarece nu acţionează asupra cocilor gram pozitivi
microaerofili.

- H. influenzae: sunt preferate dintre macrolide azitromicina sau claritromicina, deoarece

eritromicina are o acţiune limitată; formule alternative includ amoxicilina/clavulanat,
doxiciclina şi noile fluorochinolone.

- Pneumonia atipică (ex: Mycoplasma, C. pneumoniae sau Legionella): -lactaminele fiind

inactive, vor fi preferate doxiciclina, macrolidele sau fluorochinolonele.

Durata tratamentului:

- Pentru pneumonia pneumococică 7-10 zile, sau încă 72 de ore de când bolnavul a devenit
afebril.

- Pneumoniile cu Mycoplasma, C. pneumoniae sau Legionella vor fi tratate 2-3 săptămâni,

excepţie cazul în care se foloseşte azitromicina, când 5 zile de tratament sunt suficiente
datorită unei durate de înjumătăţire prelungite a drogului în ţesuturi.

▪ Tratament în spital

Terapia empirică, de regulă parenterală, se instituie prompt (în cursul primelor 8 ore de la
internare) în urma unui examen radiologic pulmonar şi a punerii în lucru a unei evaluări
microbiologice (frotiu colorat gram, culturi din spută, hemoculturi). Ea se bazează pe cunoaşterea
sensibilităţii antimicrobiene a patogenilor pulmonari din zona geografică respectivă.

Indicaţiile utilizării unor proceduri invazive pentru detectarea agentului etiologic:

- tuse neproductivă,

- prezentare clinică atipică,

- radiologic prezenţa de infiltrate difuze,

- o agravare rapidă a evoluţiei,

- răspuns slab la terapia empirică instituită,

- în special dacă aceste modificări survin la bolnavii imunocompromişi.

Limitele regimurilor instituite empiric, mai ales la imunocompromişi:

- toxicitatea şi costurile ridicate,

5
AFECTIUNILE APARATULUI RESPIRATOR
DR.BUNESCU I.
AMG -CURS 5

- imposibilitatea includerii tuturor germenilor posibili (mai ales la neutropenici şi infectaţi

HIV),

- cauze non-infecţioase de boli pulmonare cu manifestări similare.

Droguri de elecţie pentru pneumococii penicilino-susceptibili: Penicilina, Ampicilina.

Tratamentul pneumoniilor cu pneumococi cu rezistenţă intermediară la penicilină: doze mari de

penicilină iv (10-20 milioane unităţi/zi), ampicilină (2 g la 6 ore), ceftriaxonă (1-2 g iv la 12 ore),
cefotaxim (1-2 g iv la 6 ore).

Tratamentul pneumoniilor cu pneumococi cu rezistenţă înaltă: ceftriaxona şi cefotaxima pot fi

eficiente când CMI la penicilină  1 g/ml şi cea la ceftriaxonă şi cefotaximă este  2 g/ml. În
zonele în care există tulpini cu rezistenţă înaltă şi la cefalosporine, terapia iniţială empirică poate
include vancomicină (1 g iv la 12 ore), mai ales în cazul bolnavilor cu pneumonii extinse, severe
şi cu comorbidităţi.

2. Pneumonia nozocomială (Tabel 10, Tabel 11)

Selecţia terapiei empirice se bazează tot pe frotiul colorat gram şi pe cunoaşterea prevalenţei
patogenilor nozocomiali din spital precum şi a chimiorezistenţei lor. Un diagnostic bacteriologic
agresiv este necesar în circumstanţe speciale (v. mai sus), în special la imunodeprimaţi.

Coinfecţie bacili gram-negativi aerobi + anaerobi, regimuri terapeutice recomandate:

- cefepim sau ceftazidimă + metronidazol sau clindamicină;

- aztreonam sau o fluorochinolonă + clindamicină;

- imipenem, combinaţiile piperacilină/tazobactam şi ticarcilină/clavulanat.

Antibiotice de elecţie în pneumoniile nozocomiale cu germeni multirezistenţi la pacienţii

imunocompromişi:

- fluorochinolonle,

- cefepima,

- carbapenemele,

cu excepţia situaţiei în care există o chimiorezistenţă cunoscută la aceste antibiotice în spital.

Pentru tulpinile de K. pneumoniae şi Escherichia coli rezistente la toate cefalosporinele de

generaţia a treia, aztreonam, piperacilină/tazobactam, cefepimă şi fluorochinolone (mecanismul

6
AFECTIUNILE APARATULUI RESPIRATOR
DR.BUNESCU I.
AMG -CURS 5

rezistenţei: achiziţionarea unei plasmide ce codifică producţia unei -lactamaze cu spectru extins)
unica posibilitate de tratament o reprezintă carbapenemele – imipenemul.

Terapie anti-virală:

- amantadina (200 mg/zi la adulţi şi 100 mg/zi  65 ani) – pentru a preveni infecţia cu virus
influenza tip A la pacienţii neimunizaţi în cursul unei epidemii, şi pentru tratamentul (5-7
zile) unei infecţii cu virus influenza tip A;

- ribavirina – în infecţiile cu virus sinciţial respirator;

- acyclovirul (5-10 mg/kg la fiecare 9 ore, pentru 7-14 zile) – în pneumonia din varicelă;

- în tratamentul pneumoniilor cu citomegalovirus se poate folosi combinaţia imunoglobuline

iv + ganciclovir;

- tratamentul infecţiei cu hantavirusuri este suportiv şi mortalitatea peste 55%.

PROFILAXIE

Obiective şi măsuri:

1. Scăderea probabilităţii de a întâlni patogenul:

▪ spălatul mâinilor şi purtarea de mânuşi de către persoanele care îngrijesc bolnavi infectaţi, cu
patogeni ce se pot transmite prin contact (ex: bacili gram negativi aerobi),

▪ utilizarea măştilor,

▪ camere de izolare cu presiune negativă pentru bolnavii cu infecţii care se transmit prin aerosoli
(ex: M. tuberculosis),

▪ institurea promptă a chimioterapiei pentru bolnavii cu infecţii pulmonare,

▪ corectarea condiţiilor care facilitează aspiraţia.

2. Creşterea capacităţii de apărare a organismului:

▪ Chimioprofilaxia – pentru bolnavii care au întâlnit sau sunt puşi în situaţia de a întâlni un
patogen, înainte de a deveni simptomatici, sau în caz de suspiciune de recurenţă a unei infecţii.
Ex:

7
AFECTIUNILE APARATULUI RESPIRATOR
DR.BUNESCU I.
AMG -CURS 5

- amantadina în timpul epidemiilor de gripă,

- izoniazida în tuberculoză,

- TMP-SMZ pentru pneumocistoză la bolnavii cu HIV.

▪ Imunizarea pacienţilor cu risc:

- Vaccinuri: împotriva S. pneumoniae, H. influenzae tip b, virusurile influenza A şi B, virusul

rujeolic. Vaccinurile influenza şi antipneumococic se recomandă persoanelor  65 de ani şi
celor de orice vârstă cu comorbidităţi ce cresc riscul pentru pneumonia pneumcocică şi cea
gripală. Vaccinurile pneumococic, Haemophilus şi influenza se recomandă pacienţilor
infectaţi HIV care mai sunt capabili de un răspuns imunologic.

- Imunoglobuline – pentru bolnavii cu hipogamaglobulinemie congenitală sau câştigată.

Prevenirea pneumoniei nozocomiale:

- bună practică a controlului infecţiilor,

- utilizarea judicioasă a antibioticelor cu spectru larg,

- menţinerea acidităţii gastrice – factor major care previne colonizarea tractului gastro-
intestinal cu bacili gram negativi nozocomiali. În acest scop se preferă utilizarea
sucralfatului faţă de agenţii blocanţi ai H2.