Sunteți pe pagina 1din 253

GHl I -

OFT GI
Ghid de examinari oftalmologice / sub red.: Camelia-Margareta Bogdanici.
- la~i : Editura .T. Popa. 2020
Contine
ISBN 978-606-544-700-4

I. Bogdanici. ia (ed.)

T. Popa'·

Universitatca Mcdicina :;;i T. Popa''

,,,.. r
Y(:r/rlrt J'rt " (

de Mcdicina ~i Farmacic
Str. nr. l h

Editura ,. l'opa ''este ucn_,,/itatii C:YOi/S - al


Cercetlfrii din

Toole usu;wu 11cn1ei lucniri


Xici o j)(!r/e din ucc:,f ro/wn 1111 j){JU/e

electronic .\(fl! mccunic. inc/11.1,ii·


SUI( ll

cxccutat la
slr.
Ghid examinfu-i ottalmologice

CUPRINS

Al3REVIERI ...................................................................................................................... J

INATNTE .................... . ....................................................................... 5

PREF ATA ........................................................................................................................ 7

INTRODUCERE .............................. . . ...................................................................... 9

CAPITOLUL I (Conf. dr. Claudia Florida Costca)


ANATOMIA $1 FJZIOLOGlA ANALIZATORULUI VJZUAL° ............................... 11

CAPITOLUL II univ. Dr. Roxana Elena Ciuntu)


FOAfA DE OBSERVATIE .................................................... 5 J

CAPITOLUL III (Dr. Otilia


EVALUAREA ACUITATII VIZUALE ......................... .. .71

CAPITOUJL IV (Asist. univ. Dr. icolcta Anton)


METODE DE DETERM IN ARE E OCULARE ..................... ..

CAPITOLUL V ($cf Jucr[iri Dr. loana Fcrarn)


EXPLORAREA PULUI VIZl L .................................................................. 105

CAPITOLUL VI (Asist. univ. Dr. Anisia Juliana Alexa)


EVALUAREA SlfvrfULUI CROIVIAT!C ................................................................. l l 7

CAPITOL UL ..
D ,.
TONOMETR!A. .......................................................... 127

CAPITOLUL Vlll .Marius Dr. Constantin Grigora::,;)


EXAMINAREA SEGMENTULUI ANTERIOR ...................................................... 14 l
Ghid

CAPITOL UL IX (Prof. Dr. Camelia


EXAMINAREA PACIENTULUl ................................................ 157

APITOLUL X (Scf lucrfiri Dr. Daniel Constantin


EXArvtENUL SE(.il\:1ENTULUI POSTERIOR ......................................................... 177

CAPITOLUL XI (Dr. Anca Delia Pantalon l


EXAMENUL CLINIC IN STRABISM ............................................................... 191

CAPITOLUL XI l (ConL Dr. Ion


MANEVRE OFTALMOLCKJIL .......................................................................... 22 I

APITOLUL XIII ( lucrftri


DIAGNOSTICUL DIFERENT!AL AL OCHIULUI ROSU ...... 241
Ghid

AC/A
ACR
AGF
AO ambii ochi
AV acuitatr ,,,.,,.,,,,,q
BUT timpul de al lacrimal
CA camera antcrioara
Cc/Ccp cu corcctie/cu ,,,u··t,,•1t• 0
CRA corcsponcknta rctinhrna anormala
CSM fix a tic
CV camp virnal
D dioptrii
dB decibel
DP dioptrii dimnctru papilar
DSf dioptrii sfcricc
EOG clcctrnoculograma
ERG clectrorctinograma
FAZ zmia fovrala arnsculanl
Fe fara corcctir
FDT perimctria in dubiarca frccn:ntci
FO fund de ochi
FPL fara pcrccp!ir lmninoasa
HM hipcrmctrop
LCR lichid ccfalorahidhrn
MRD distanta
ND numara
NOK
OCT
OD
OS ochi

3
r

Ghid de cxamin{iri

PEV potcntiak evocate vizuak


PIO n
1•,,1.·1 in traocu la ra
llll'.JI

PL percept' lumina
perccpc rnfiinii
Ps/Fs

RS
SWAP
TCI/TCE
VB
,cna
Cartca "Ghid de cxamim1ri ··. rcalizatfl de colcctin!l de cadre
didacticc prccum de mcdicii lucn:azii in Clinica OHalmologic a Spitalului
Ia~i, rcprczinrn o a mam:\Tclor clinicc ::,1 paraclinicc neccsan:
diagnosticarii afcctiunilor
Cartca cstc un suport de Luu·,1ri util atdt studcntilor la Mcdicirn1
( Mcdicina Mcdicina Dcntara mcdicalC!) dar ~i tincrilor rncdici
rczidcnti care AUC-ul 111 cu atjt rnai mult cu dt nu avea

actualizata cartca ck lucr[lri practice din 200 I. De ascmcnca, progrcsclc in oftalmologic


sunt cxtrcm de rapidc ~i spcctaculoasc, iar cartca a fost conccputa :;;i rcalizatrl ca un
instrument de informarc oricntarca 111 zilnid1 a rncdicilor
ottalmologi.
Ficcarc capitol cstc cxtrcm de binc structurat ::;i scrvc~tc ca o sursfl de informar1_'
de sine statatoarc, concisa ::;i u~or de parcurs. Ficcarc capitol cstc rcabat cu date actua le
din litcratur[t, pcrmitand astfcl de ansamblu asupra de
diagnostic nccesarc medicului. fie sau de orice
Recomandam tuturor rnedicilor intcrcsati uccasta carte. intrudt parcurgcrca
accstcia, vor avca o viziunc nou[1 asupra acestci spccialit[qi ~i fclicirnm colcctivul care
realizat accasta carte ck lucrC!ri care complctcaza de
Mcdicin[t ~i Farrnacic "Grigorc T. .. la:;;i.

Prof Univ. Dr. Eugc'n T,lrcovcanu

5
Ghid de cxaminfiri
Ghid c,uminftri oftalmologicc

lnformarca rapida, sintctic ~i acccsul la informatii din diverse


domenii rcprczinta o neccsitatc in viata profcsio11al[1 a tinerilor mcdici. Rcalizarca
accstci cstc dcoscbit de avfmd 111 vcdcrc progresclc rapidc din
rncdicinfl, 'in special din oftalmologic.
"Chic/ de exwnimiri " n:prczi11t[1 un instrument de
accastft spccialitatc, dcoarccc 1n cclc XIII sunt concentrate idci :jl

cscntialc 111 practica unui medic de mcdicinf1 gcncralfl dar ::;i a unui viitor
Rcalizarca unci cflrti de lucrf1ri practice rcprczintft pcntru ficcarc inft din
Univcrsitatca noastrf, o ncccsitatc cfor ::;i o cu atiH mai mult cu datorirn
pandcmici COVJD. lucr[1ri le dnar onlinc.
Parcurgcrca accstci Iucrftri \ a aj uta hi formularca un ui exact

complct, la cvaluarea complicatiilor :ji a afcctiunilor asociatc. AccsCl carte sc adn:::scazCt


at,1t s1udcn1ilor dar ~i mcdicilor 111 pcrioada de
inforn1ational ~i numcroasclc lucrarca ofcr[i o
mari de patologic oftalmologicf1.
Accastfl carte furnizcaz;} in f'ormatii le de care cititorii au alaturi de
irnaginilc spccificc patologici mancvrck cl in ice fiind astlcl U)Or de
de asimilat. Sperarn ca mcdicii sfi o foloscascfl cu placcrc pc anilor de studiu ~i
al victii profcsionalc.

Prof. . Dr. U1crCn11ioara Ionda


Deem Facultatca de fvkdicinf1
Univcrsiwtca de f'vkclicin:1 ~i Farmacic "Grigorc T. Ia~i

7
Ghid
rcalizarii unc1 de L11cn1ri pwcticc a 111ccput de circa doi ani.
Colcctirnl de s-a a primit tc1natica ~i fiecarc dintrc
. .
nm am sens de care Dcfinitivarca i a intarziat
pcntru ca rncrcu aparcau aitc $i .... a \ cnit pandcmia COVID-19 din
nou, nc-am mobilizat cu totii sf1 rcalizam prucntflrilc pcntru rnancvrclc de la de
la born tor toata activitatca noastrfi a fost doar onlinc). Rcalizarca unci
prcsupunc sa dcdici un timp numai ~i numai pcntrn a sta 1n iar

pandcmia de~i a crcscut strcsul la maxim a rricut posibil sfi timpul ncccsar
dcfinitivfirii cfn-tii.
Cartca "Chic/ de exomindri " cstc rcalizatf1 de colectivul de
didacticc prccum ~i de mcdicii care lucrcazfi 111 Clinica a
Spiridon'' Iu~i. Rcprczinrn o sintczf1 a mancvrclor clinicc ~1 ncccsarc
diagnosticarii afectiunilor oftalmologicc fiind u11 ghid de (ucrctri util atflt
studcntilor la Mcdicin[1 ( Medicinft Mcdicina Dcntarft
dar ~i tincrilor mcdici rczidcnti. Cartca manc\TC ncccsarc
urgcnta, fiind prczcntatc at~1t mctodclc clasicc ~i ~irnplc de diagnostic care nu 0

aparatura spcciala, dar ::;i mctodclc rnodcrnc de diagnostic.


Prof. Uni\. Dr. T1rcovcanu
Prof. Univ. Dr. Ui.crf1rnioara loncla $crban care au sustinut accst proicct. Dorcsc s[1 le

mulJumcsc coautorilor pcntru cu care au scris capitolclc dar ~i colcgului nostru.


mcdicul rczidcnt Cata! in Constantin Anton. care a ajuLat la tdrnorcdactmca
Cartca "Ghicl de cx,m1i1li1ri " rcproima o alta
colcgilor dar mai ~] s[1 lie un

instrument de infi.m11are rapid oricntarca in pr:.H.:tica zilnicfi.

Prof Dr. Camel Bogdanici


Ghid d1,.·
Ghid

Procesul vizual este s1 se cu

vizuaL care segment extern


situat la nivelul orbitelor, ce si prelucreaza infonnatiile
un segment de conducere, ce la
corticala. unde se realizeaza

I. ORBITE osoase. 0 a
radacinii nasului, care au rolul oculari. Acestea au
piramida cu baza situata anterior si
inaltimea de 35 mm, profunzimca mm si volumul este are
4 percri formari din 7 oase
intern ~i extern) ~i 4 unghiuri
infero-extern). Axul orbitei estc
inauntru. Cele doua axe la

Orbita
Peretele superior (plafonul)

Pcrctek

Peretele

II
Ghid de cxaminari

unor fisuri ~i
care
ocu]ar ~i nr. I. 2, I. 1).

2
Ghid de cxaminari oHalmologicc

lnelul tendinos este o banda circulara de


Jocalizata anterior de fisura ~i de canalul
i~i au ongmea patru mu~chi este un '"'""""' ... '""'
cu diametru de aproximativ 5 mm. care legatura intre orbita ~i
mijlocie: este localizat lateral osului sfenoid. Prin acesta trece
optic al fiecarui ochi ~i m1era

I. 2. I. Conthrntul
Accsta este fomrnt
~i grasime orbitara. Grasimea
'-'.,,_.._,....,.I! ocular este situat in partea anterioara a orbitei ~i
din volumuJ acesteia, fiind ""'"""''"' la
intrarea in orbita, globul ocular. conjunctiva} este
pleoape, intarite de cartilajul antero-posterior
variaza in mod non11al intre 23 A mm $i
de 23 mm. Spatiul retrobulbar se globului
Tenon este tesut conjunctiv
intre conjunctiva $1 episclera cu care pana in
globului ocular, in aprop1erea imbului sdero-cornean. Accasta
tendoanele rnu~chilor extraoculari.
niveluJ orbitei ~i sunt in numar drepti ~i
I. 2). Ligamentul suspensor a ,,.,,.,,,,~,d,r>r!I este format tesut conjunctiv
dens, cu aspect "de hamac" care se u""'"''"'":°'~' la osul lacrima I,
orbital ~i la osului pe peretcle · lateral orbital.
orbitar a Jui MUiier este un mic, neted, care cste inclus
( periostul orbitei) este situat la · orbitale ·

I .i
Ghid de cxaminari

I. 2. palpcbrali ~i cxtraoculari - schematica: L Mu~chiul


drcpt superior; 2. Mu~chiul lemtor palpebrae superioris; 3. Fata orbitala a osului
4. Tcndonul mu~chiuJui Mu~chiul orbicularis oculi al
DIC~03DCI -.Hli'lt'l"'ifl!U"lf'' 6. Tarsul 8. Vlc,.non.o,

(optic),
cu

are 3

acest nivel
sau

asemenea.
acestora.

i4
Ghid de cxaminfiri

I. 2. 2. Vascularizatia
real izata de artera ram

din artera intema ~i se in multe ramuri:


A1"tera centrala a care intra la nivelul ner,/ului optic in
posterioara a globului ocular :;;i cu din straturile
- Arterele ciliare ,,,,,,t-.c.. ·,r,,, care iriga structurile ~ .. ,.._,,,.,
ale scurte, care iriga coroida ~i
nervului optic.
artere care a11crclc
arterele supraorbitale, arterele arterc) - din care
ciliare antcrioare. arterele art era art era
dorso-nazala.
venos care de la nivelul
orbitale este reprezentat de:
- Vena oftalmica supcrioara estc formata
supraorbitale. Aceasta prime:;;te venos de la structurile
parase~te fisura orbitala :5i se varsa in sinusul cavemos.
- Venelc ctrnoidale anterioare ~i posterioarc, rnusculare, vena
lacrimala, vena ccntral{i retiniana ~i venele vorticoase superioare se varsa in
oftalmicfi superioara.
- Vena centrala a retinei
se varsa in vena oftalmica sau fie icse din orbita $i se varsa direct in
sinusul cavcrnos.
in numar de ( 1-5) dreneaza s{mgelc vcnos din
~i sunt · ocular.

!5
Ghid de cxarninflri

-Vena oftalmi61 inferioara dreneaza de la nivelul mu$chilor drept


inferior. conjunctiva inferioara si sacul . Aceasta se varsa in
vcna oftalmicz1 superioara sau direct in cavcrnos.
prov me rarnurilc nervului trigemen ).
A. divide in 3 nervoase:
I. nazociliari fisura la
inclului tendinos Zinn z:j si lungi.
c1 scurti ciliar si sum insotiti de nervii
la irisului, $1 mu::;chiului

frontal intra in orbitft prin orbitala superioara, dcasupra


tendinos Zinn. 111 · supraorbital ~i supratrohlear
$1 cantusul superioara si zona frontala.
3. lacrimal intra in prin fisura orbitala superioara,
deasuprn inelului Zinn. inerveaza pleoapa superioara si
glanda bcrima la.
B. intra pnn orbitala
::,1 dri ramuri le: ncrvul $1 nervul
alveolar superior.
N parasimpatici ciliar intrf1 in globul
nervii ciliari scurti. Aceasta
pupilei si stimularca secrctici glandei
urmeaza Ace~tia
·i pupilci, · netede

s1 dar :;;i

l6
Ghid cxaminari oftalrnologice

este implantat de-a lungu1


localizati la nivelul fruntii corrugator
orbicularis - determina ~1 sunt
facial (VII).
9 8

2
4

Fig. I. 3. ElementcJc anatomice ale ..-n...,, •• .,... n,,r,a ... 1111!1


2. Punctul lacrimal; 3.
inferioara; 6. Conjunctiva
Pupila; 10. Iris (dupa Sava

glob ocular este pleoape, una ~1 una


inferioara, care au rol ul inchiderea pleoapelor,
superioara se deplaseaza a acopen corneea,
inferioara se f1P,n!'O\!tc"0'7'J
astfel incat sa
complet acoperit L sunt structuri musculo-cutanate, care
contin glande ce secreta lacrimal, raspandit uniform
suprafata a de acestora.

17
Ghid de cxamini1ri

asemenea. ele au rolul de a doza care la nivelul


oculari.

!VH~monnus; 6. Ghmdc lui Zeiss;


bu Ibara;
12. Fornh

subcutanat,
strat libere ale

intern de astfel

cea
Ghid de cxaminari

pleoapelor J paqi:
I. careia sc inserf1 cil · situati anterior
care sunt dispu~i in 2-3 la nivelul pkoapei supenoare ~1 la
nivelul pleoapei inferioare), cu rol protectic ( Fig. I. 4 ).

2. Linia gri - este zona tree ere portiunea pretarsala ~i


orbicular, rcprezentand lamela antcrioara ~1 cea a
pleoapei.

3. Marginea posterioara · le glandelor


de 30-40 pe pleoapa superioarfl si 20-30 pc pleoapa inferioara.

Pielea pleoapelor estc cea mai sub\ire din organism.


rnobila. fn grosimea nrnrgini palpebrale sunt
(glande scbacec la
foliculi lor pi1o~i), dar ~1 lui Moll (glande modi
local izate langa margin ea L 4 ).

orbicular este un
sub tesutul celular subcutanat care Inconjoara fanta palpebraHi care se
la marginea pleoapelor p,1na la
Acesta se 1mparte 111 urn: orbitala (palpcbrala),

pretarsala.

sub pielea parte a orbiculandui; acesta


fibre muscularc sprc superior la nivclul
Aceasta poqiune este rnarginii orbitale.

19
Cihid de

3. tarsului ~1 fibre
lacrimale :;;1
al

lui Riolan cstc margmn plcoapclor in jurul


Mcibomius si in contact cu

( lcvator palpebrae
supcrioris) cstc un muschi la nivelul orbitei. deasupra globului ocular si
sc extinde in pleoapei avfo1<.1 originca sa mica a
osului sfenoid. dcasupra ::;i in fiJramcnului optic, iar fascia sa se
intcrconecteaza cu fascia muschi drcpt superior ( Fig. I. 5 ).
Pe rnasura cc acest arc originea posterioara la nivelul

apexului orbital. se extinde in superioare, ligarnentul superior


transvers (a lui Whitnall) sprijin. schimband directia sa
antero-posterioarf1 in
L 5)
intrf1 la nivelul tendinos. se

extinde posterior de scptul orbih1L cu accsta.

Fibrclc posterioare ale se msera in partca inferioara a

suprafetci anterioare a cu fibrelc


musculare ale orbicularului
Ghid cxaminari ofta!mologice

Fig. I. 5. M u~chii palpcbrali ~i extnwculari -


drcpt superior; 2. Mu~chiul levutor 1,a,weortire
frontal; 4. Tcndonul obHc ~Ulrl.l'.'i•uut..
pJcoapci superioarc; 6.
infcrioara; 9. Tarsul inferior;
l l. M u~chhd oblic inferior;
inferior; 14.Ncrv

tarsal
ongmea i'n partea
superioare. Acesta se insera superioara a
contractia sa detcrmina ridicarca

actiunea

21
Ghid de cxaminftri

deschid fanta pa!pebrala sunt al pleoapci


tarsal ;;1
retractor a I
infcrioara ). sustinute structuri
I. 5 ).

mm grosime
t•A<.:·,,ot•n,, inferior), sunt

a cu de a
prevcrn infoctiilor orbita ~i palpebrala
care acopera

cstc asigurata de miera faciala (prin


artcra arterele palpebrale superioara ~i

prctarsal (care dreneaza in venele


~i cxtcrna) ~i unul pro fund (care
se varsa in sinusul cavernos ).
frontal, ram din nervul
palpebral inferior, ram din

al
1ar

cstc cervical
Ghid

se compune L
a. portiunea secretorie
b. portiunea excretorie

antero-supero-externa a
in foseta lacrimala. Expansiunea aponevrotica a muschiului ridicator al
supenoare o imparte intr-o principa1a 5i una
secundara. Poniunea orbitala este cea in foseta lacrimala de
mig<lale, cu o fata supero-externa in raport cu osul si una infero-intema, concava,
in raport cu tendonul mu~chiului ridicator al pleoapei superioare. Are o margine
anterioara in contact cu septul si o margine posterioara care
patrunde in glanda nervul si artera Pm1iunca
grosimea prn1ii externe a pleoapei superioare, dedesubtuJ externe a
muschiului ridicator al pleoapei ~i deasupra
conjunctiva) de care este legata excretoare.

b. C:aile lacrimale sunt de: land


lacrimale, sacuJ Jacrirnal ~i (Fig. I.
Laczt! lacrimal este intern al
funduJ de sac conjunctiva!, caruncula s1 semilunara,
margin it si inferior de a plcoapelor.
Cdile lacrimale
lacrimale (superior ~i inferior) libera a ( superioara
~i inferioara) in treimea · acestora; punctele lacrimale se cu
canaliculii lacrimali superior si SC varsa In
Ghid de cxaminari

pc peretele medial al orbitei: canalul


dcschide meatul nazal inferior.

Sac

lacrimala

~Puncte lacrimaie
Canale lacrimale

nazolacrimal

Cavitatea nazala

are o de 7- ~t se 3 straturi

- strat lipidic de lecitina, acIZ1


de :;;1 cu contributie a

- strat intennediar apos, neorgamce,

- strat at epiteliului
corneean, secretat
Aparatul lacrimal secretiei
suprafata
Ghid de cxaminari

oculara, antiinfectios, nutritiv pentru cornee, 1ndcp)ine$le $1 un rol optic,


aer-cornee.

I. U~CHII (OCU

niveJul sclerei. Astfel, globul ocular cstc sustinut 111 orbita nlll$Chi

oculomotori ( 1. 2 ), care $1 le accstuia:


(muschiul medial, supenor ~J

mu$chi oblici (oblicul superior si inferior) (TabcJ I. 3 ).


oculomotori sunt acopcriti aponevroze
orbitei prin l Aceste formatiuni musculo-fibroase
globi lor ocukiri si mentinerea in anumite pozitii la n ·
Pozitiile globilor
Se descriu rnai globilor
strabologie (Tabel I. 3):

Tabel I. 3.
Mu~chii lnsertia
anatomica

Drept intern

Drcpt extern 6,9mm


. abducens)
Zurn

.25
Chid de cxmnin[iri

lnsertia
anatornica

Dre pt lnelul
supenor tendinos supenor-
Zinn N. oculomotor)

Inelul
(ram·
Zinn oculomotor)

Posterior Oblic superior


ecuator. in
cadranul

Oblic inferior

primurci: pnvcsc inainte spre un situat la


infinit 111 aceasrn pozilic ochi sunt paralele intre ele.
dar fac. fiecare un antero-postcrior orbital:
pozifia .fi.rnfie: ochii obicct pe care converg axele
vizuale:
u na f om i C(l: de 15°·
'
aceasta pozi1ie cste intdlnitri pe genera le
profundc sau rnoartc.

ramun
musculare ale 111ll$ChiuJ
drept superior. lllll$Chiul iar ramul
Ghid de cxaminari

inferior (medial) alimenteaza ·~~,,,_,,,.., medial, drept inferior ~i


ob lie

I.
:;;1 un continut.
0

tunica mijlocie vasculara de iris, corp


tunica (nervoasa) este (Fig. I. 7).

Globul care sunt

@ polul
@ polul a globului

27
(jhid de cxaminfiri

ecuatornl: un cerc perpendicular pe antero-posterioara, situat la o


distanta de cei
cercurile care traverscazi\ doi caror nume
numcrelor unui ccas.

cste o sup la. ~l

transparenta. ce sc gascstc pe fop a pleoapelor ~i anterioara a


la 0

anterior, la
Aceasta este formata din
l. Cm?izmctiva palpehra/{t sau captu~e~te posterioara a
$i este aderentrl de tars.
? Cm?jzmctiw1 hulhariJ, fota anterioara a sclcrei pana la nivelul
sclero-corncan; prin trnnsparcnta sa. sc vede sclera, scparata de aceasta
tesut
3. Co,?juncf im jimdului sac zona de tranzi\ie dintre
conjunctiva palpebrnla $i cea bulbara: le de sac superior $i inferior
corespund ~anturilor orbito-palpcbrale inferior.
bulbara la s1 la jonctiunca rnuco-
cutanata a in unghiul intern al globului
. conjunctiva prczinta doua
/. ·ula lacrimalci. conjunctiv dens. pilo~i,
de este ,..,,,.,, ... r.,·n·n de un

pavimentos
., Plicc, semilz111ara conjunctiva
cste

28
Chid

punct de vedere conjunctiva este din:


scuamos. (8-10 pe o
.,., .... '""" ..." ' •• " " " '
3
bazala, care ii
~ Stroma este fomrnta dintr-un strat superficiaL adenoid
Joliculi like") ~1 unuJ frmnat din tesut conjunctiv
bandeletelor lacrimalc acccsorii: glandcle lu
Krause (majoritatea in superior). glandcle lui Wolfrig (frecvente pe
marginea superioara a tarsului superior), glandcle lui Manz (localizate mai
in conjunctiva bu Ibara), (prczente mai in
tarsala) ( Fig. L 4).
• Vascularizatia ai1erialf1 a conjunctivei cste realizata de ramurile
palpebrale care iriga conjunctiva palpebrala, a fornixurilor ~i cea bulbara pana Ia
3-4 mm de limbul sclero-corneean ::;i artcrei ciliare care
restul de conjunctivt1 bulbara perilirnbica.
• Vascularizatia venoasa a conjunctivei cste formata din
vcnelepalpebrale ~i respcctiv sc varsa in ottalmice.
• Inervatia conjunctivei palpebrale superioare este de
senzitive din nervul ofralrnic. iar conjunctiva palpebrala infcrioara din
lacrimal $i infraorbital, ram din maxi lar. lncrvatia conjunctivei bulbarc
cstc asigurata de fibre senzitivc ncrvn lungi. Iimfatice,
numeroase, dreneaza lirnfa in ionii preauriculari ~i submaxilari.
Episclera reprezinta un strat de tesut conjunctiv vascularizat, care estc
situat Ia suprafata extema a episcleralc sunt vizibile
transparenta liare anterioare formeaza o
capilare episclerale care se la feria corneei. Episclera se une:;;te
cu capsula Tenon prin de tcsut conjunctiv $i sc insprc partca
posterioara a

29
(ihid de

Selem reprczinta aproximativ posterioarc din tunica globului ocular.


o rnembrana alba. opaca. l mm, formata
fibre colagene dispuse in straturi supr~puse, intre care se gasesc
fibrocite. Aceasta nre rolul de protcctie. de a mcntine forma ~i continutul
globului ocular
in partea sa anterioara sclcra sc continua, prin intcrmediul limbului. cu
corneea rnr. la polul sau posterior zona subtiata. perforata de
numeroase ( lamina cribrosa ). care tree fibrelc nervului optic. Sciera
este foarte vascularizata :$1 estc din vasele ~i vasele
de art ere ~ i de nervi ciliare lungi
cihari lungi).

dintre cornee ~i (o zona de tranzitie.


anatomic[] care are sa fiziologic ~i are implicatii
importantc 111 oculara, in profunzirnca sa sc localizatc
de umorn cpitclial bazal al limbului au fost
stem. care au centripeta
a celu!clor stem de la nivelul cste rcsponsabila de migratia $i inlocuirea
celulclor cornean celular normal $1 vindecarea
cornecne.
forrneazf1 a tunicii oculare
externe: din I corncea are cu dimnetrul orizontal de l 2 mm,
vertical de 11 mm ~1 mm 111 zona
ccntrnla cu v;_'irsta ~i se irisul $i
orificiu! pupilar.
Fata anterioara a cornec1. cu conjunctiva
palpebrala. sunt extern. acestea sunt
deschise: aceasta este lucioasa, in contact direct cu filmul Jacrimal.
a comee1, concava anterior al camerei anterioarc a
globului ocular. Marginea a corncci sc continua cu sclcra
intermediul limbului sclero-corncan.
Histologic, corncca estc formata din 5 straturi: cpitc!iu, membrana Jui
Bowman, parenchirnul, Descemet ~i cndotcliul.
J. Epiteliuf comeean cstc mai extern strat al corneei.
nekeratinizat (7 randuri de ), de 50 pm grosime. Epiteliul cornean se
regcnereaza u~or ~i rapid.
1. 1Hemhrana Jui Bmrllwn cstc al strat al n,u-nnn, de 8-
14 pm este constituita din fibre colagene, in toate
sensurile: aceasta este rezistcnta la infeqii, dar nu se poate este
distrusa un proces

3. Parenchinw/ con1eeon propna sau


reprezentand aproximativ grosm1ea corneei. cste
paralele, suprapuse, constituitc din fibre de colagcn,
paraleJe in aceeasi lamela cu cornee1,
fundamentala, bogata in izaharidc ~i in care se
4. Membrmw Jui Desceme/ este foarte rczistenta se pc
parcursul vierii: aceasta este formata din doua lamele una anterioarf\
aproximativ 3 pm grosime $i una posterioara. Limita periferica a acesteia este
marcata de un cordon circular, format din fibre de colagcn ( inc!uI lui Schwalbe),
care constituie limita anterioara a unghiului camerular.
5. t:ndoteliul comeecm este stratlil eel mai intern al corneei de 3 pm
grosime, fond format dintr-un celule turtite. Celulele endoteliului
corneean nu se divid $1 lor intrc 111
copi larie, la I la 80 de ani.
Cihid de c\amin5ri

Corncca cstc cca mai irnpnrtanta ocular. Putcrca


refractie a variaza 1ntrc 43-48 este de
! JS. Transparenta corncci este relativa
perrnanenta.
In stare normarn. corneea este constituind un
Nutritia sa capilara
perilimbica ~i umoarca pe cale trans-epiteliala din
aerul dizolvat in filmul L:icrimaL lncrvaria provine din ramura nazala a
nervului . prm ncrv11 c · scurti.
. situata sub sclera ~1 constituie
mcmbrana a globulrn din trci irisul, corpul

L partca antcrioarC1 a este constituit

disciforma, dispusa frontal ~, un orificiu, pupila, care este


accesibila examenulrn direct datorita camerei obscure a

ochiului. marimii prin aqiunea antagonista a


· muschi Ace:;;tia actioneaza reflex in
funqie de lurnina care patnmde in ochi. prin
modificarca pupi iar.
pupi lei mm, depinzfmd de cantitatea de
lumina. Pupila rnicsorcazf1 atunci cand o lurnina este
proiectatfl spre ochi sau cfmd pnvesc la aproapc. Pupila 1$i mareste
diarnetrul ) in sau subiectul priveste
la distanta. anterioara a al camerci

anterioare al globului ocular) are o la un individ la aitu l ~i

32
Ghid

un aspect neomogen, cu zone de depresiune ( cripte), cute radiarc, pliuri


contractie ~i un luciu ,.,,,,.. ,,,,.'",,."
Coleretul irian in: zona pupilara, care·
zona ciliara care se extinde pani.'i la radacina irisului.
posterioara a · de culoare neagnt
al camerei '"'t,,,·r-;,,·,,·, ocular.
In nctezi:

-sfincternl pupiiar, mu~chi din fibre dispuse cjrcular in jurul


, placat pe la tesuturilc
-muschiul diiatator pupilar, de miofibriie aderente strom:'.L
dispuse radiar, care se intind vecinatatea marginii pupilarc pana la
lui Rouget-MUHer, uncle se .. ,-,..."....· acesta este inervat simpatic.
Vascularizatia arteriala a · din eek art ere
posterioare; acestea se impart la sc lcro-cornean m
(superioara ~i inferioara), care se unesc cu cele de partea constituind 'i.n
juntl bazci irisului un ccrc complet marcle cerc nrtcrial al
caruia mai contribuie ~i artercle liarc antcriomc~ de la al
irisului pleaca numeroasc ramuri radiarc. care
orificiului pupilar, forrneaza cerc arterial al irisului. \cnoasa
urmeaza in sens invers traicctul arterelor. colect.1nd sfingele venos de la
pupilara pfma la periferia irisului, pentru a se varsa impreuna cu venele corpului
ciliar (cu excep1ia vcnelor ci Iiare anterioare) 111 cele patru vene vorticoase, care
ics din globul ocular la n ccuatorului.
Jnerva1ia irisului este de provenitc nervos
(realizat de nervoase cil1ari lungi ~i Inervatia irisului
cste senzitiva, vasomotorie ( pentru mu~chi i irisului: fibre
pentru mu~chiul dilatator ~i pentru sfinctcrul
(ihid de cxaminfiri

2. . partca cu Iatimea
mm nazal nivelul
· p,lna la pcrifcria

pars plicato $i una postcrioar[1 acesta cstc de

CU O fa\fl una antcro-cxterna o


interna.
0

care contine procesele ciliarc (


sunt de rnanu:$a''. un
sccrctor. in dirora exista o capilan.1
ep1teliului se secrcta umoarea apoasa. ce asigura nutrifia
structurilor anterionrc avasculare - corneea $i cristalinul. Prin mentinerea

Mu~chiul ciliar cstc un mu$chi netecL intrinsec. format din fibre


muscu1arc dispusc circular. care se inscra. intermediul zonulei lui Zinn
(ligamentul al cristalinului). pc ecuatorul cristalinian: prin contractia ~i
relax area l11U$chiului ciliar sc modi fica tcns1unca la nivelul Iigarnentu lui
suspensor al cristalinului, duG1nd la bombarea sau aplatizarea cristalinului.
Fibrele musculare ciliare sunt dispuse in 3 unul . eel rnai intern
muschiul Rouget--Miiller. unui radiar. si unul longitudinal. extern,
ultimelc doua fonmlnd muschiul care inscra pe pintenelc
scleral. Spariul intermuscular ciliar, lamina :;;i spaliul supraciliar foe parte
din calea accesorie de drenaj a
M uschiul ci liar rcprczinta a rcflexului de
acomodatie. proces complex pnn care refractiva a
sistcmului . astfcl vazute clar. Cand
Ghid de examinflri

ochiul un obiect se acomodaf io


T't:>l'Al"'ll"A parasimpatice este ""''~~;,,nn . care
va relaxarea cu
cre~terea curburii cristaliniene :;;i implicit cre~terea convergentei a
cristalinului.
plana cstc situata topografic la 3-4 mm
inapoia limbului sclero-cornean ~1 reprezint[1 o importanta zona de
chirurgical in special pentru scgmentul posterior ocular. plana reprezinta
partea aplatizata a corpu]ui care face tranz1tia catrc
Vascularizatia ,irteriala a corpului ciliar provine din marcle cerc al
irisului care iriga mu~chiul ciliar ~i procesele ciliare. Vcnele provin din reteaua
capilara a proceselor ciliare ~i se varsf1111 venele ciliare anterioare, care se due 111
vencJe rnusculare.
Inervatia corpului ciliar este dubla: senzitiva ~i motorie.
provm din s1mpaticul ccrvicaL pentru vascle corpului ciliar ~1 lllU$Chiul lui
Bri.ike-Wallace $i din parasimpaticul mezcncefalic, pentru lui
MUiler. Nervii senzitivi provin nervul a carm I se
atat tn epiteliuI ciliar, c,1t $i intrc foscicolele musculare.

3. Coroida este o pigmentata ~1 vascularizata.


care este in raport cu sclcra in ~i cu retina in interior: accasta se intinde
de la ora serrata, unde se continua anterior cu corpul , pana la papila
nervului optic posterior, suprafata interna a globului
Coroida este de supracoroidian.
Vascularizatia din doua zone: una
fornrnrn din arterele ciliare ( 6-8), care perforcaza sclcra in jurul
ncrvului optic ~i una formata din arterclc rccurente, care sc

35
(ihid de cxaminftri

anastomozeaza intre ele in regiunea ecuatoriala a globului ocular. Artcrele ciliare


scurtc posterioare. la intrarea lor in sclera, trimite rarnuri retiniene (arterele
cil io-retiniene ), care au insa un rctinei. Retcaua venoasa a
coroidei se termina in cele patru vcnc care se varsa. 111 vcna
oftalmica.
Inervatia coroidei este din nervii ciliari lungi ~i
scuqi; aceasta cuprinde filete u.,u,n,.,.,. trigeminale ~i un sistern
ganglionar.
Coroida indepline~te urmfltoarclc : nutritivf1, mentinerca ~i reglarea
de protec(ic ~i a globului ocular, contribuic la
mentinerea tcmperaturi optime in globului ocular, constituie o
camerfi ncccsara fonnarii · clare pe retina.

reprezintfl interna a globului ocular localizata 1ntre


coroida ~i Retina este o rnembranfl transparenta, foarte subtirc (0,56 mm
in vccinatatea lei ncrvuluii 0. 18 mm la ecuator, 0, 1 mm la ora serrata)
form a ta doua pfir\i: una tara proprietati senzoriale, alta
posterioara, senzoriala (retina propriu Partea senzoriala se intinde de la
ora seITata . la margi nea lei optic posterior. Aceasta este
fon11ata din suprapusc, una C:\t1.:rna (epitehul pigmentar), alta intcrna
(rnembrana ). Cele doua sunt 1ntrc in raporturi de contiguitate;
membrana la cste apl icatfl cpitcliul . fiind aderent[1 numai la
ora serrata ~i la marginea papilci . Aceasta cstc mentinuta 111 pozitia
sa normala prcsnm11 protoplasmatice ale
· externe. fn anumite procese retina) cele doua foi\e
sc pot separa una aita.

36
Ghid de cxaminriri

Histologia retinei
Din punct de vedere este constituita din IO straturi
I. 8 ):
l. Epiteliul pigmentar este format dintr-un smgur rand de
hexagonaJe, intens pigmentate, cu baza lor pe membrana lui Bruch. In
acest strat sunt aproximativ 4-6 de celule pigmentare care

?'

10

Fig. I. 8. Retina. 1. Epitdiu !J'~" ... " ... u.


3. Mcmbrana limitanta cxterna ~ cxtrrn : 5. Stratul .,..,,....... "' ..•, ,..
extern; 6. StratuJ granular intern ~ 7. Stratul intern ; 8. Strahd de ccluk
gangHonarc: 9. Stratul fibrcJor ""'""'0~1.:" I 0. Mcmbnrna Hmitanta
intcrna; l L Ncrvul optic Klrnnma

2. Stratul conurilor si hastonasclor format cxpansiunea cxtcrna ::;i


internft a celulelor numai la
pcrifcria rctinei, in macula se
retiniene sunt rasp{indite at::1t comm Aceste celule

fotopigmenti care absorb fotonii de cu conun sunt active in


lumina putcmidL iar cele cu v u •.." " " " ~......... sunt in

37
Ghid de cxaminfiri

3. Mcrnbrana limitanta cxtcrna. este din jonqiuni intcrcelu1are


intre fi)toreceptori ~t celulele la ,nl",(~r1 ·•n al celuleior
fotoreceptoare.
4. Stratul ~ranular extern cu11r1nde celulari ai fotoreceptorilor.
5. Stratu I plexiform extern include in principal axon ii fotoreceptorilor

care fac sinapsa cu dendritele cclulelor


6. Stratul granular intern este format din corpul cclulelor bipolare
(ganglionul rctinian, sau al II-lea neuron), care au rolul de a transmite influxu)
ncrvos de la celulele vizuale la cclulclc ganglionare. Cclulclc bipolarc sunt
dintr-un corp celular, nucleul ~i doua expansiuni, una
externa - protoplasrnatidL prevazuta cu dendrite, alta interna - cilindraxul.
Dendrite!e bipolare fac sinapsa cu fotorcceptorii ~i celulele orizontale.
cu celulcle ganglionare $i celulelc arnacrine. Acest strat
con tine neuroni asociatie ( :;;i amacrine) ~i celule de sustinere
(cclulcle lui lcr).
7. .:;:_:.:;...:.;;.;_:=.;_.J.;;;...:...::.:....::..:...:...:::...:;_;;_;_:__:..:.::..:_;:_;:..;_;. est e fibre. care sc incrnci~caza in
toate constituitc jonctiunca axonii ccluJelor bipolarc ~i
dcndritcle ganglionarc.
8. optic sau al IH--lea neuron)
cstc axon sau
acestora, care contine
un nucleu circular, sc expansnme
protoplasmatica dendriticfL iar de partea printr-un axon foarte lung.
vor care influxul
nervos, primit la celulele bipoiare, la corpii
9. ~c..:.c..:;...:c;_;;__:;_;_;;~.c...;;...;;.-=-=-_;;,;;_;;..::c;..;;__;__i.'--- est e nemielinizati a1
cclulclor care merg cu retiniana $1
Ci hid

care converg radiar din toate catre papila nervului pentru a


optic. Grupul de la care la
optic
10 . .:..:..;:...:::...:...:..=...;;.==:..:.-:..:..:...:...:==:.:....-=..:~=:.:.· care scpara fibrclc ncrvoasc
vitrosului, este o baza la, frnmatn una
care este formata extensive
de o membrana constituita
fibri le vitreene.
orizontale in plan cu
retinei. Acestea fac sinapsa cu ceJulele bipolare sau alte
orizontale.
Celulele amacrme sunt celule man care au axorn $1

sinapsa cu axonii celulelor si corpul


Retina maculara cste mai subtire s1 are o structura cu un
nurnar doar de 5 straturi: cpite!iul pigrnentar retinian, stratuJ pre!ungirilor extcrne
ale fotoreceptorilor (care in macula sunt reprczcntate nurnai conuri ),
granular extern, stratul plexiform extern si membrana bazala interna. Din
strat retinian macular fibrcle se indreapta radiar spre periferia maculei, intr-un
plan orizontal.

Regiunile retinei
Pata galhena (macula lutca) prezinrn o mica dcpresiune ccntrala
centralis) ~i are diametrul de aporoximativ mm; accasta este s1tuat[1 in
temporala a retinei, fiind sc irnagini clarc, sediul
vizuale maxm1e ~1 vederii concentrarea numarului
comm. Aceasta are culoarea galbena datorita continutului bogat in pigmcnti
xantofili (iuteina ~i , -~u.,,u,"

39
Ghid de 1.:xmninari

Fovea centrnlis estc o depresiunc a maculare cu diarnetrul orizontal


1.5 mm. in centrul

~i circulare din jurul foveii


care intr-o zonzt $1 una externa ...,.,.,,.,r,•,,r

este
4 straturi :5i se tcrmirni singur strat.

0 numita cstc
cstc ccntralfi. ma1 muit de I/3 dm
Discul are un orizontal de aproxirnabv i, 7
mm ~i unu] vertical de aproximativ 1,9 mm. Acesta nu are fotorcceptori $i de
aceea reprezinta pata onrba fiziologica.
sc tcrrnina la se1rnta $i este la 5 mm
ccuatorul globului ocular. I "a pcrifcria cclulclc cu dispar 51
sunt inlocuite de celulc cu conuri malforrnate. granular se une$te cu stratul

plexiform ~i ncuro-scnzoria lz1 strat celule cilindricc


neregulate care se continua cu epiteliul al corpului ciliar.

Retina este de care artera ccntrala a retinei.

Aceasta se artera oftalmica la 10-12 al ochmlui


$1 patrunde la nivel prin nernil au o dispozitie in
adica int re unui plex bogat.
Ghid

Reteaua capilara se gase~te intcrnf1 a retinei.


al retinei este de tip anastomozate intre
ramura sistemul retinian sc
opre~te la mm posterior de , in regiunea maculara, corcspunzand
foveei. se gase~te o zona imativ 0,5 mm 2 .
La nivelul retinei procesul de absorbtie a
lumina generand o perceptie Aceasta este apoi modelata Ia
ce]ulelor bipolare (primu! neuron al dlii optice), unde cxistrl un potential gradat
cu variatii de amplitudine. la nivelul ganglionare
(al doilca neuron) $1 ti·ansm1s unw potential de actiune prin
optic (axonii celulclor ganglionare) si apoi prin caile optice JX1na la aria vizuala.
Confinutul globului ocular este reprezentat de: camera anterioara,
camera posterioara, urnoarea cristahnuL cavitatea I.
Camera anterioara estc o c:.H"itate a globului care
umoarea apoasa si este situata 1ntre endoteliul corncei, anterior 5i fata anterioara
a irisului, aria pupilara, partea anterioara a cristalinului. posterior
este rnarginita de reteaua trabeculara, o partc a corpului ciliar si
La jonctiunea dintre periferia corneei $i radacina irisului sc unghiul
camerular, care contine rcteaua trabeculo-schlemmiana, cu rol in elirninarea
umorii apoase.
Stmcturile unghiului camernlar
-Pintenele sclernl sc de marginea sulcusului scleral.
-Reteaua trabeculara estc circumferential la nivelul
a11terioare ~i poate fi in doua structuri anatomicc distinctc: reteaua
comeosclerala 111 partea la pintenele scleral ~i refeaua
uveala, 111 partea interna care la stroma ciliara 5:,i la fibrele mu5:,ch
longitudinal sc ata~caza $i la radacina irisului.

41
(ihid de exarnin[iri

-Canalul Schlemm este un canal care contine umoare apoasa ~1


este situat extern rcfcaua trabeculara ?i scleral. PereteJe
extern al canalulu1 se invccineaza cu al acestuia
se invecineaza cu trabeculul ~i pintenelc sclernL
posterioara cstc o cavitate globului ocular care contine
umoare apoasf1 :;;i este dehmitatfl anterior a si posterior
de zona ecuatoriala a cristalinului, a vitrosului ~1 perderic de
corpul ci liar.
Cele camerc ale prin orificiul pupi lar.
care ox1gen
:;;1 ammoac1Z1. formeaza la nivelul nepigmentar al proceselor ciliare
este '"'"' 1'"···~"IT in camera pupila in camera anterioara,
elirninatfl la nivclul rctclci canalului Schlemm, canalelor
vcnos 111 vcnclc cpisclcralc si
conjunctivale. Aceast{l cale de eliminarc a apoase estc rcprezentata de
care drcncazfl cantitatea de umoare apoasa
produsa la globului ocular. Restul de din climinarca umorii apoase
este as1gurata pc nccom·cn1ionala de uvco-sclcrala, scurgerea fiind
1ndependenta presiune. Umoarca apoas[1 in unghiul camerci anterioare
pc neconvcntional:1 strabatc a trabeculului uveaL intra in
mu~chiul in spatiul este absorbita in venele ciliare
::;i vcnclc vorticoasc.
dcscriu J mccarnsmc umorn unul fond

simpla ~1 Rata formar1 i de estc in medic 2-3


fiind de psihici,
hormonali, etc.
Ghid de 12xaminf1ri

5. Cristalinul
Cristalinul are forma cu diametrul orizontal 6.
5 mm la copil ~i Ja adult de 9 mm este transparent, situat posterior
~i anterior de vitros, suspendat corpul ciliar printr-un sistem de fibre
foarte fine. care fonneazn ligamentul suspensor al cristalinului sau zonula lui
Zinn.
Aceasta este formata de fibrile intinse 1ntre corpul ciliar ~i
ecuatorul cristalinului, cu diametrul de 2-4 microni ~i cu lungimea de 6- 7 mm.
care au rolul a mentine . Contrnctia $i
zonulare modifica forma cristalinului $i indicele de ·refractie al acestu
alungind sau scurtand focarul cu de a focaliza razele de luminfi pe
retinf1 (fenomenul de acornodatie). Puterea refractiva a cristalinului stare de
neacomodatie este de 20 de in proccsul cste 14
dioptrii, la v:frsta de 8-12 ani. dupa 50 am.
Cristalinul este compus din apa ~i proteine unele
altele insolubile. Cristalinul prczinta doua fcte: una anterioara alta
Fata antcrioara a · are raza de curbura O mm ~1 cstc in
raport cu irisul, de care este in zona pcri ferica prin camera
Partca sa centrala, delimitata de nrnrginea pupilara a irisului. cu care
este in contact corespuncle lei. Fata antcrioara a cristal inului este mai
bombata decat cca posterioarft: antcro-postcrior al cristalinului este de
aproximativ 4,5-5 mm. accasta 111 raport cu acomodatia. Fata postcrioara
a cristalinului are in repaos raza de () mm $1 cstc in raport cu corpul
vitros, dar nu este in Gontact Accastn prezinta un
astigmatism invers. de ••'-Uv•-UL"~• pe al corneei.
Din punct de vedcrc cste constituit de urmatoarele
-straturi:
(1hid de cx.aminCtri

-capsula anterioara estc captusita spre interior de epiteliul cristahnian,


doua numindu-sc din
zona ccuatoriala a lentilei formeaza dupa cclulara cristaliniene
care sc dispun mereu la suprafatfL pestc existcnte deja. Cristaloida este
semipcrmeabilf1 pcntru apa si diver~i la nivclul sau avand loc procese
transport activ, mediate de anurnite enzime (in special Na+/K+ATP-aza),
aceste procese avand rol esential in mentincrea transparentei cristalinului~
-cortexul anterior estc din cristaliniene tinere, dispuse
larnelar uncle pcste altele ;
-nucleul fibre continut crescut de proteine.
imbatranite si estc mai dens decat co11cxul:
-cortexul cristaliniene la fel ca si cortexul anterior;
-capsula nu pasajul diferitilor compusi intre
s1 cristalinului pasiv, pe baza gradientelor
concentratic :,i electroliticc.
de acomodatie
Atunci ochiul cmctrop un obicct la distanta, muschiul ciliar
este relaxat :;;i imaginca se formeaza pe Cand ochiul focuseaza un obiect la
aproape are loc o crc:;;tcre a a ochiului s1 se numeste -
acomodatie prm zonulei
Zinn. crcsterea grosmlll cristal · $1 a acestuia
a

6.
Este cea mai mare cavitatc la n ul ~i ocupa 4/5 din
volumul Aceasta cste care arc aspcctul unui gel
compus din de care cuprindc

44
acid hialuronic ~i celule a

la ora serrata
limitanta a La
care se

fata a
vitrosului este o zona de a metabolitilor retinci ~1 cristalinului
c.;nfera o schimb
transmite ~i refracta lumina, la

7. ome optice
optice sunt nerv11
bandeletele optice, cmvii lateral radiatiile optice ( I.

Nervul optic
Nervul optic (pe1:echea nervi cranieni) - estc un nerv
alcatuit din axonii celulelor nu mar
pentru fiecare retina, care se uncsc nervului
din globul ocular, travers~1nd
laminei cribrosa nervul se
canalul scJeral, apoi nervul . indreptandu-
se spre varful orbitei, pe care
era mu
unesc. Nervul optic este mater,
mater ~i arahnoida.

45
Ghid de examinari

I. 9.

acestora:

papi lei sau capul nervului

este la de globul
ocular (3
IO mm);
- portiunea (10-l6mm).

care este situata in ctajul


Aceasta
strnctura anatomica continc pe provenite
a ,.,.,..,,.,, .....,..., ce

46
Ghid

provin din jumatatea nazala a retine. Fibrele ce provin din rnaculf1 sunt
asemenea $!

Bandeletele optice segrnentul caii vizuale care conecteazft


chiasma optica cu corpii geniculati laterali. avand dimensiuni de aproximativ 3. 5
mm inaltime $i 5. I mm lungime.
La nivclul bandelctelor fibrele nervoase provin de la nivelul
doua retine omoloage. Bandeletclc optice tree la nivelul bazei craniului ~J se
terrnina in corpii gel)iculati hipotalanws,
principala retino-geniculo-corticala, cc transmitc inforrna{ii vizuale legate de
luminozitate, forma, culoare.
• Bandelcta stfinga corcspundc jumatatii stfo1gi a campului vizual de la
nivelul celor doi ochi; accasta conduce rnfluxul nervos la
laterale a rctinei ochiului st,1ng, dar ~i la nivelul j
ochiului drept.
!!II Bandeleta dreapta jumatatii drepte a la
cet doi ochi: aceasta transmitc informatii ce provin din jumatntea
rctinei ochiului drcpt ~i jumatatca mediala a retinei ochiului

geniculati laterali sunt la nivelul talamusului 5i


locul sinapsei cu eel de-al treilea neuron al caii optice. La nivelul corpilor
geniculati laterali fibrelc nervoase fac releu Iara a suferi modificari evidente in
dispozitia lor.
gcniculati sunt forrnati din straturi de cclulc difcritc
manm1:
• stratul rnagnocelular celule mari cu rol in detcctarea mi:;;d1rilor,
acuitatca si sensibilitatea la contrast.

47
Ghid <.k 1.:'Xaminihi

* stratul parvocclular format din


$i rezolutia
• strntul koniocclular care

optice sunt din fibre de miclina dispuse


sub forma '"evantai" care concctcaza · · geniculati laterali de cortexul
vizual. La nivelul radiatiilor fibrele provenitc din cadranul superior
omonim al doua rctinc lul superior ornonirn. Acesta
tapcteaza fata laterala a cornului al ventriculului $i se indreapta
direct sprc supcrioara a . Fibrclc provcnitc din cadranul
inferior homolateral al celor doua hemiretine formeaza fasciculul interior al
radiatiilor opticc · ajung la nivclul poniunii infcrioare a scizurii calcarine.
Sccundar ale tractusuri lor se proiecteaza si 111 centri
nervo'.5i superiori: coliculii mezenccfalici ( pentru retlexul
de acornociatie ), nuc lcii pretecta Ii ( pentru pupilarc), etc.

centrnl aria \'izuala prirnara cste localizata pe fata mediala


a iobu]ui occipitaL care estc divizata orizontal scizura calcarina.
Scizura calcarinfl se lntindc de la sukusul parieto-occipital spre polul
posterior diviz{md co11cxul vizual intr-o superioara (girusul cuncus) $1
una inferioarfl (girusul lingual). ma1 mare parte a arici corticale vizuale
prirnare estc localizata in profunzirnca scizurii
Cortexul vizual primar ( aria I7 cornbina :,i analizeaza
informatiile primite de la laternli $i transrnite aceste
informatii la arii vizuale de asociatie ( cortex Aceste arii extrastriate
incor~joara corkxul striat s1 sunt laterala a cortexului
occipital ariile I~ si 19
Ghid

Cortexul vizual estc cortexul striat deoarecc este format din


substama alba mielinizata striata a lui Gennari care este
acestei zone. cerebral, ajung la
nivelul celor doi ochi, care sunt fuzionatc intr-o pcrccpfie unica. La
sc rcalizcaza procesul de ~i mterpretare a excitatiei luminoasc
de senzatie Fuziunea irnaginilor face posibila
stereoscopica (pcrceperea ui). care este de asemenea o functie corticala.

I. Remington LA. , ·'Clinical anatomy of the \ isual system. edition'·, Elsevier. 2005
l. . Costin D.. S. , ''Ekmcntc practice de cxaminarc c!inico-
in ,n,,·"""'" . Editurn 200 l

3. D .. "Ghid de lucri"iri . Editura Ccrmi la::;i. 200 I

4. [X1scalcscu JC. , Buiuc S.. Costca CF .. "ltincrar 111 . Editura Uni, crsiws
xxr hi$i. 2001
5. Sava A .. Costi.'a CF .. Durnitn..'scu FG .. "Cihid de
. Editurn 2015
6. Khurnna AK .. . Anshan. 200~

49
(ihid <.k
Ghid

Lii

Foaia ohservatie documcntu l ck baza in


cazuisticii medicale, cu fundarnentala 'in tripla pcrspectiva:
consemnate cu ocazia inregistrarii a
bilantului clinico-paraclinic · ~l al bolnavului, pe marginea d1rora
este sustinut diagnosticul
• stiintifidi (sursa de informatie in prclucrarea analitica a
individuale prin raportare la de comuna a unci

sintetico-statistica a date Ior acumulatc pc un lot selectat problematic) uneon,


• iuridicii (bolnavul este obicctul situatii penaJe. ori, el sau se
adreseaza justitiei ).
Foaia de observatie oftalmologicf1 cuprindc:
I. Anamneza
II. Examenul cli11ic fTJP1111..-.,···.1

III. Examenul ocular


IV. Examene complernentare

Anamncza cstc pnma ctapa in cadrul cxaminarii clinice a bolnavului ~i


reprezinta totalitatea inforrnatii cMre de la bolnav sau
insotitorii acestuia. oricnteaza ne spre
atitudinilor cste in ceea ce prive~te
prescriptia tratamentuluL precum ::;i in determinarea prognosticului bolii.
Ghid de cxamirn1ri

Ca generala ananuwza cu datelor

- Nmnele ~i prenumelc:
ne poatc oricnta sprc ocularc, indcpendentc sau
aflate intr-un context patologic la copn ~1 tineri.
afectiuni · la adulti ~i la );
sunt afeqi uni in care ex1sta o confirmata
(rct1noschizjsul juvcnil)~

~1 cauzeazfi
conjunctivitc. cataracta. carbon pot induce nevrite
astenopie acomodativa:

- Antecedcntele

al anexelor.

52
a) ;;.;..:;;..;.;.;;;..;;.;..;;;..;;....;;:.,;;..::.:.;:..::J.::..:....~:.:.:.:~..i.::..:..;,_,r_
- cste cca mai frccventa cauza
care bolnavul se adrcseaza medicului. scaclcrii AV cstc foarte
dar poate fi grupata in trci
l. de ,..,,.itvn... 1:-,,"

sau (astigmatismu l );
2. Tulburari de cornee, urnoare
apoasa, cristalin, vitros-~
3. Leziuni neuroretiniene: nerv optic, cai opticc.

Modificarile acuitatii
• unilaterale sau bi lateralc:
• totalc (cccitate) sau paqialc:
@ centrale (maculare) sau in sector:
• permanente sau tranzitmfr
• asociate sau nu cu fenomene iritative:
• cu debut brusc sau insidios.

Scaderea brnsca a AV:


- Insotita de fenornene iritative ale scgrnentului anterior ( ochi ro$U ):

congestie conjunctiva la, blefarospasm. modificari pupi !arc. uveitc


anterioare. inchiderea acutn · camerular.
ocular.
- Pe ochi lini~tit · ale nervului optic (nevrite, neuropatii
ischemice). afeqiuni · ale circulatiei arteriale. venoase),
hemoragii vitrcene,

53
(ihid de cxamirniri

- Poatc eris ta 1i md u i
( cataracrn ), Jeziun i
glaucom):
- Poate ( simetrica sau

A feqi uni vascularc vertebrobazilare, stenoze


carotidiene ).

- reprezinta sau deficienta vcderii 1ntr-o zona a


dmpului ti diagnosticat prin pcrimetria campului vizual.
Aces ta fi:
sau

e:1nd bolnavul este co11:;;tien1 prezen\a sa;


estc pus in catre examinator.

------
vede obiectelc
sau

in loc s~1 le
,,p,·1tJ1·Pn la situatia in care o persoana
I ).
Aceasta fr
nu m<Klifica AV neutral irnaginii dublc la
corticaL abser*1 diplopici fiziologicc · vederii binoculare:

_____ - in ectopia corneene;


(apare dupa c{md 011oforia

este perturbata) - strabi srn grav1s, miopatii~


)'

54
hemoragii
f) - senza ti i
brusca in campul vizual. apar dezliprea
degenerative retiniene.
- sunt

lumina ~i sunt generate de .........J"'"'""'"''·..


cornean, depozite cristaline

II. 2. Halouri

55
Ghid

[I. 4)

disconfmt, senzatie de corp

.;;.;..t..,=...;;;;..;;...;;,.;.;,..;;~;;.,;;;..;;=..;;..;.;;, poat e
sau iradiata
- La

56
Ghid

- Supcrficiala sau
- Continua sau 1nr,,.-,·n,.-·ont"

. .,...,,.,,_ ,..,,~,,.- de arsura:


b) Blefarospasmul - a pleoapelor.

fi: cap. XIII)


- Superficiala: produsa dilata\ia vaselor conjunctivale superficiale
( conjunctivite, blefaroconjunctivitc ):
- Profunda: produsa dilata 1ia profunde. Este
perikeratic, apare in keratite, uveite anterioare, 1nchiderea acuta a unghiului
camerular. sclerite, episcleritc.

strabism;
ectropion, entropion, ptoza
palpebrala;
hetcrocromie;

a111socone:

anexelor
In cazul traumatismclor ocularc pnn accidentc ruticrc sau de munca.
trebuie efectuata o anamnezfl ~1 un examen

precizandu-se ora la care a avut starea a


leziunile apflrute, tratarnentul rnomentul accidentului la
internare. Aceasta constituie folosita uneori la intocmirea
expertize medico-legale.

57
Ghid de cxaminf1ri

~~.!.!;.::.!!,.!!.!,;~~.!.:..!;!..!!!;..!.!!!.!.;:!;. re 1cva
- Debutul care fi: acute, sau
(glaucom primtiv cu degenerative retinei):
mstantele (factori predispozanti.
traumatisme, interventi1 chirurgicalc):
la la consult ( internare) -

continuu, intermitent. progrcsiv sau cu exacerbari sau remisiunL daca


sunt factori care intcnsifiCi.1 sau

Se va incerca dcpistarca afeqiunilor cu agregare familiala care se pot


ereditare: miopia fm1e. cataracta
pigmentara etc).

(numfmil de cu sau tara filtru, consumul ziln1c :;;1


pcrioada de factor de nsc pcntru canccrul pulmonar, insuficienta
rcspiratoric ):

alcool grame alcool 1 pe z1 sau


saptam{ina - hcpaticf1 ):
- Droguri inhalatorii sau ·
propnu-zisc chimicc. etc):

la substan\c
animalclor ( dine.

58
Ghid

IL

clinic necesa r deoa recc este 'in stransa


corelatie cu restul organismului. Se vor cerceta 111 bolile
examinandu-se aparatul , digestiv, urogenital ~i
nervos. Examenul clinic completa cu examen: dermatologic,
fiziologic. ORL etc.

n1. u ULAR

Exarnenul ocular cuprinde:

• examenul obiectiv;

• examinarea segrnentului

• examenul segmentului
@
refracfia oculara;

• determinarea presiunii

• gonioscopia;

• examenul ortoptic;
Ell examenul functional

Polul anterior se
- la lumina zilci,
- la lumina lateral
- la biomicrnscop.

59
Ghid de

a. la lumina zilei:
Bolnavul sc a~eaza in $1 putin cu fata la
lumina. Examinarca se utilizand metode clinice ca
inspcctia ~i palparca, rar ~1 ascultatia ( fistula arterio-
venoase). Se exam i ncaza:

(modul de
irnplantare. ). prezenta lcziunilor
cicatrici !or, contuziilor, ·1or tumorale. In se va

, culoarea tegumentelor_ leziuni


palpebrale.
margmu
variazft in funqic - fanta palpebrala rnai larga la copii
~1 tineri ~i rnai la adulti

Se pot
evidentia anomalii de tip: marginii libere, entropion-
rasucirea inauntru a marginii libcrc. .... ......,,t-,..-,.,__,.,,~.,.,"..,,·v:1 superioara cazuta.

sf1 inchida ~i sa deschida

ochi1.
aparute de tipul: deschiderii sau deschidere
incomplcta a palpcbralc exagernta.
irnposibilitatea inchiderii (lagoftalmie).

GO
Ghid

- AparatuJ lacrimal
stereoscopica a tuturor
structurilor oculare:
1. Filmul lacrimal

descuamate) sau
mucma sau
2.
care se vizual izeaza perfect vasele
normal 8-12 cu traiect peq)endicular pe rnarginea libera), ..::..=::..::,.J..::=~=--===

in mod normal, conjunctiva estc lucioasa,


Modificari patologicc:
Hiperemie conjuncfrrnla conjunctiva este transparenta, roz.
• Pigmentatia melanoz[1 conjunctivala.
• Hiperemidi, infiHrata, cu sau hipertrofie .§&.,µ, .. ,...

• Cicatrice conjunctirnla: bride. cordoane al be.


• Chisturi de retentie,

• Hemoragie
• Xerozis - prin keratinizarea pc conjunctiva apar pete albe~ cu
suprafata rugoasa ~i spu_moasfl, care m1 1mnuiute de lacrimi: se pc
conjunctiva tarsala ~i buJbara.
3. OrbHa. La inspec\ie (modificata in traumatisme
sau tumori)~ dimensiunen, pozi\ia.

61
4. - fi.qa anterioara este Ilurninarea
cu fanta pcrmitc examinarea pe apreciind
modifidu-i le de transparenta sunt
evidentiate prin zonelor de iar rctroiluminarea de
pc
cornec1

• Neovascularizatic sau
.. Pmrns.
• Bule
• Dezepitehzari.
• Edem stromal.
• Edem endotelial.
.. Precipitate endoteliale.
• lmpregnare hcmatidl a cndotcliului.
Alte metode de investitrntie sunt:
• Keratometria ( von Helmholtz).
o Topografia concana pri11 sau interferometric.
• Exarninarea in microscopic confocala.
® Pahirnt:tria corneana cu ultrasuncte.
fJ Microscopia speculara numaratoarea endotelialc ( la cop ii -
3500-4000celule/mm2. la britrfmii de 80 de ani celule/mm2 ).
5. aspecteie sc cvidentiaza prin iluminarea
Exista tvndallornetrul Hubert cc fi la b1omicroscop
pcntru masurarea intensitatii tyndall-ului.
Elemente patologicc:
• Fenomenul Tyndall (proteine 111

62
Ghid

• Corpuscularizare in
• Hifema sau
6. se iluminarea directa examenul
suprafetei. Iluminarea indirecta se lizeaza pentru examenul sfincterului
hemoragii, neoformatii sau opacc. Rctroiluminarca
Jocalizarea gaurilor ~i a rupturilor i iricne sau altcrari pigmentare
strntului posterior.
7. Cristalinul se prin ilurninare direcrn. fn lumina reflectata
de discontinuitate anterioara arc un
(shagreen) produs de capsulci $i cpiteliului
Rctroilummarea de pe fata postcrioara a cristalinuiu1 cvidentiaza depozitcle
pigmentare, resturile de membrana pupilara ~i vasele de neoforrnatie.
8. anterior se prin iluminarc
Elemente patologice:
• Degeneresccn\a granulo-filamcntoasa.
• Hemoragii vitr.eene.
• Sinchizis scintilans.
• Hialoza asteroida.
9. Vitrosul posterior ~i se examincaza prin lentila Hruby, Goldmann
cu 3 oglinzi sau Volk de 900 sau 780.

~.!1!.!.!!!~S!!J!!.!!. est e o exammarc retinei. Pe langa


exarnenul fundului de ochi oftalmoscopica este folositn $i
pentru:
C1hid de cxaminari

• Deterrninarca obiectiva a refraqici.


• Examenul mcdiilor in lumina proiectata.
• Oftalmodinamometrie.
• AFC $1 ICG.
Principiu: ofi:almoscopia sc bazcaza pc principiul focarelor conjugate.
Dacfl de la o sursa de lumina A) se proiecteaza sprc ochiul bolnavului un
de raze, accstca travcrseaza mediile transparente ~i ~i i~i
formeazfl focarul pe retina (focarul de se reintorc la punctul de plecare
A) pe traicct. A $i B sunt conjugate, imaginea unui focar
conjugal. fiind la niveJul
A) ~i pe reflectate de focarul B. va putea
examina vitrosul ~i retina bolnavului. Astfel, bolnavul va vcdca sursa de lumina
pc de ochi al · sc formeaza
de ochi cxaminat ( focar B ).

Se realizeaza o imagine dreapta a marita de l 3- l 6 ori. Suprafata


retiniana luminata vizibila are 5-1 (f. La miopi, mfirirea este ~i mai mare, se vede
$i rnai putin din

: Periferia se cu dificultate!

Oftalrnoscopul estc format dintr-o sursf1 lumina plasata in manerul


aparatul ui, in focarul unci pnn care foscicului de
raze paralelc cstc oricntat sprc un la convergentfl
~i reflectat de o oglinda . Inapoia
orificiului prin care prive~te le la la± 20DSf

64
Ghid

(pe discul Recoss, reglabil cu examinatorul ui ). filtre


un I 5)

I. 5. Oftalmoscop direct

Examenul se face in camera obscurfi. cu pupila bine di dupa


tonometric prealabila. Examinatorul prm oftalmoscop cu ochiul de
aceea~i parte a examinatului ~i sc apropie cat mai mult pentru a examina o zonft
cat mai 1ntinsa. Examenul se incepe cu I ODSf de la aprox. IO cm. pentru
examenul rnediilor transparente. trece la examenul cu O dioptrii sau
cu lenti1c +sau p,'ina sc obtine o · poatc corecta inilial de
refraqie al examinatorului, pana se obtine o imagine clara.
Citirea clioptriilor constituie al
cxaminatului.
Examcnul FO incepe cu
maculara, spatiul intcrpapilo-macular ferie pflna la ora
senata, cerand bolnavului sa

65
Cihid dt' ..:-xaminfiri

" estc rcperarn cen.lnd bolnavului sr1 priveascf1 de partea opusa


ochiului examinat: (nazal OD -- pe dreapta a examinatorului, iar
OS ··· pc hlnga urcchea sU111ga ). fonna unui disc rotunj it sau
ovalar, roz-galbui sau roz, cu contur net. eventual mai flu nazal. Sc cxarnincaza
periferia ( marginea neuroretiniana ~i centrul (excavatia, cu
lamina cribrosa in profunzime ).

bolnavul direct in lumina oflalmoscopului sau se


dcplaseaza luminos ~·~·-""··"·" de Este situata la mm temporal
paptl[L 5 mm ~i are forma unci clipsc cu
mare de cuioare rnai ca restul retinei. Este inconjurata
de un diminua ~i dispfuea cu
.5 mm ~i este o in
centrul care are mm ~1

. Fovcola cstc cca partc a rctinei. Deprcsiunea din


ul care dispare
estc
'in SC ei e variabiL iar
localizarea exacrn ~c focc cu ajutorul }.

se la lei ~i se urmaresc pe tot


traicctul lor. Artcra cent1.·:.d5 a rctinci ( a rctinci (VCR) - 4
rarnuri care irig[t cfite 1
,,:4 din retin{1 (se ).

sunt este coloana

sanguina. patologicc numac pozitie,


parcurs, modificari ale rcflexulu1 anormale ~i vizibilitatea
curentului sangui

66
Ghid de

• Regiunea peripapilara
are o culoare inchis, in functie de
pigment stratul epiteliului cantitatea e culoarea este
mai deschisa ~1 se poate observa vascular coroidian.
Unitatca de masura o leziune este diametrul papilar, l DP 1,5
mm. Sediul leziunii se Ia cadranele retinei: superior,
temporal, nazal, lw1ndu-se ca reper papila. Modificarile de nivel ale FO
excavatii, tumorL dezlipire de - se apreciaza in dioptrii. Se realizeazn
punerea la punct a pe planurL evaluand in
diferenta profunzime. 0 de 30 o
nivel de 1, l 7 mm ( 1D - poate deceJa o proeminenta sau o
depresiune folosind spotuJ cu fanta.
Distorsiunea imaginii indicfl cu aproximatie o sau o
proeminenta. Examenul in aneritra realizeaza o mare a
straturilor superficiale ale retinci, perrnitc cxamcnul vaselor p;.'ina Ia
ramificatii. Se observa mai regmnea maculara ~i eventualele
Vasele sunt negricioase (hemoglobina absoarbe cxtremitatea albastru-violet a
spectrului). Fibrelc nervoasc apar sub de striatii albicionse. Se distinge ~i
fascicul ul de fibre maculare sau fusiform (di spare in atrofia optica.
mai ales in cca produsa de gang! ion are ).

Avantajele:
- Explorare rninutioasa a FO. dc~i campul e limitat, iar
examinarea periferiei se. face cu dificultate.
- lmaginea c dreapta, ~1 pus[1 la punct.

- Se pot observa ~i modificflrile


- Face posibila ~i este 1n examrnarca la pat.
- Este metoda la indem,1na de practicat.

67
Ghid

Oftalmoscopia indirccta
Produce o imagine de a rf1sturnata jos, dreapta -
sU1nga) ~i marita 4 rcala $i
Oftalmosc~)pul indirect arc 3
" Sursa lumina
" Sistemul oculare prin care cxaminatorul
i
Lentila cu rol d.f lupfL pe care o tine cu mana in fata
ochiului examinat; condenseaza la sursa de lumina ~i red,1 111
spatiu imaginca rasturnatf1 a rctinei.

Este o mctoda de exarnmare a retinei care folosc~te


lcntilc concave sau convexe. concave
fom1eaza o imagine virtuala tar lclc convexe, o 1magme ream
invcrsata. Examenul se rcalizcazfi clupa dilatarea pupilei.

(normal minima diastolica estc de mm iar maxima sistolica de 74-130


mm Hg)

- constfl in i I uminarea efectuata cu ajutorul


unei lampi diasclernle $i este utila in proceselor patologice
intraoculare.

oculara SC urmatoarcle
metode: schiascopic. nstigmomctric. ~i automata).

6X
Ghid

Determinarea se real izcaza prin metoda


~i cu aparatc numite tonomctrc

este exarnmare a unghiului carnerular.


doua metode de examinare: .:::..:...:-=...:::..=-:.:..::....:==-=...:::..:.::.:

Examenul ortoptic: staticii oculare (studiaza


ochilor in timpul fixatici $i in ), evidcntierea $1 masurarea deviatiei
strabice, exarnenul mi$carilor examenul vederi i

Examenui functional cuprindc studicrea acuitatii


campului vizual, simtului cromatic etc.

IV. EXA

Analizc de laborator: in mod curcnt se cfoctucaza hemoleucogrmna,


functia renala, glicemia, VS completate rcactia
la tubercuJina, examenul de urinf1, examenul LCR, testc
anatomo-patologic etc.

electroocuJografia, electroretinografia,
potentialele occipitale evocate ( PEV), electronistagmografia (inregistrcazfl
variatiile potentialului de repaus in cursul mi~carilor
campul electric periocular), (inregistreaza potentialele de

actiune ale mu$chilor clcctrocncefalografia etc.

69
Ghid

Examenele imal!isticc: radiogrnfia de orbita. tomografia,


cu sau contrast. RMN,
angiografia.

BibHografie

I. Basic anJ CliniC<il ScicncL· Course. Clinical Section AAO. 20!7-2018

2. . '·(1hid de lucrfiri . Editurn cnrn 200 I


3. Maricta Dumitrnchc. Editura Univcr::;itaru
''Carol Davila" ...,", ... ,..".' 2011
·+. Cristina "( ·aict in . Editura Ccrmi. 20 J 9
5. Ccrnca P .. "Tratat de Clinicri--. Ediwrn ,n~.-.u·~'""· 2002

70
vizuala
aprecia fon11a, conturul ~i spatiu. acuitate
l'i:ualc1 nu estc sinonim perfect care include AV, simtul cromatic
campul vizual, insa este masura cea utilizata ~i cea
a testa

Morfofiziologia
Dezvoharea AV depinde anatomica a
in perioada embrionara ~i de in
La na~tere functia vizuala este Absenta sau
vizuale in periouda critic{,
ambliopiei.
iluminare are
anatomo-fiziologic celulele regrnnca macularG.
aproximativ celule cu con. la nivclul
de vederea ~i de III.I
cu con au o
buna. celula cu con
scazuta ), care la randul e1

asigura o rezolutie maxima a ).

7l
Ghiu de cxaminf1ri

E 100 ooo
:::.. 80 000
"':..
-
<'.'.":
000

; 40 000
'/

20 ouo
0
80"

are ca substrat celulele cu


bastonas care vederca
cu bastona~. cu bastona~
celule

0 2).

CU COil
Ghid

Factori de variatie a
care acuitatii vizuale pot fi:

a) fom1a geometrica a -- se utilizeaza teste Ll$Or de recunoscut,


insa trebuie evitata rnernorarea acestora:
b) dimensiunea
c) aglomerarea testelor pc (fcnomen de crowding) duce la o
recunoastere mai dificila a depa::,it prin introducerea optotipului
numar teste pc la
1ntre II I. 3

NV
K D
Z KC S \I
DVOHO
OH \IC K
HZ C ll O

,,-,.-----

Fig. J 3. Bailey-Lovie

d) contrastul $1 1ntrc test si fond trcbuie sft


rid icat (85 fie uniform iluminat. AV estc
influcntata de contrnstul test -- scade dind cstc
respectiv creste cand

'7
I
Ghid

e) culoarea testelor AV este lungimi de unda diferite:


f) timpul de prezentare - este un a AV atunci
se evalueaza AV dinamicf1;
g) distanra de prezentare AV evaluarn la distanta nu sc corcleaza strict
cu cvaluata 'aproape. din cauza sincineticc care apar la
aproape (rnioz[1.
h) direqia fasciculului incident - un lurninos care trece prm
centrul pupilci dctcrmina o stimulare mai comparativ cu un fascicul care
trece oblic prin pupila.

a) erori le refractive 0 deficitara a nnagm11 pe


cu conturului . AstfeL AV corectie este
scazuta:
b) la 5 m. infinit oftalmologic, ochiul cstc in
rcpaus dctcrminarca la aproapc la o distanta de 25 cm va
determina o cu retmiene:
pupilar optirn t'stc 2-3 mm. 0 pupila in rnidriaza (pcste
4 mm) duce 1a o rcduccrc a difractiei :;;1 a pnn . 0 pupila in
mioza (sub 2 mm) reduce de insa difractia
intcrfera cu formarca imaginii pc
d) transparcnta mcdiilor atunci mediile ocularc
nu sunt transparentc;
e) topografia rctiniana pcriferica prm
dispozitia centrala a celulelor cu con
f) mi$ci"irile ocularc:

74
Ghid

g) binocularitatea AV binocular este mai mare cu aproximativ


cea lizarii
eel or

a) AV $1

functionalc care apar odata cu


b) viteza de percepfie;
c) oboseala:

d) abilitati cognitive.

Clasificarea acuitatii vizuale


• Dupa ochiu! examinat. acuitatea \'izuala poate fi:
a) monoculara evaluatu pentru un singur ochi
b) binoculara - cvaluarn pcntru ambii ochL simultan

e Dupa ml1ri111ea mili::atc, in deterrninarea AV:


a) AV cmgu!ard se bazeazf1 pe faptul ca obiectclc din spatiu sunt
percepute sub un anumit unghi vizual. Unghiul vizual (u) este distanta angular~1
( masurata in arc minute) dintrc dreptc care tree prin extremitatile obiectului
(0) ~i sc intersecteaz.a 111 al ochiului ( Unghiul vizual se
calculeazf1 trigonometric ca obicctului (0) si distanta
dintre obiect ~i ochi. AV este , , vizual l/tg u.
Ill. 4). Cu cat unghiul vizual cu AV este mai mare.

75
Pcntru testarca AV teste care se
inscriu intr-un patrat cu laturile 5 arc minute; grosimea testului este de l arc
minut (Fig. ~1 reprczinta sau de recunoa$tere
). Testelc AV angulare III.
6) sunt:
cu criterii discriminative (E pozitionat cu bratele
SUS,

Landolt: ind: intrerupte in care deschiderea este egala cu


grosirnea, cu opt criterii discriminative (sus, jos, dreapta, stanga $i patru pozitii
intermediare, obi ice)
lui f oucault: benzi paralele alb-negre

I
6. Tt:stc
Ghid

b) AV mm.foscopica ut1lizarea unor teste (numere,

AV recunoa~terca Ul1UI

prin compararea cu un tipar


Testelc reprezentate de figuri " ....,,rr1t'{' sau animalc sunt utile, dar

putin precise decat testele ~i cifre, pentru ca nu sunt la


de bine standardizate. Nu toatc tcstcle sunt la de usor de rccunoscut: Iitera L
este eel mai U$Or de rccunoscut, litera B eel mai greu: detaliile transversale,
cum ar fi litera sunt rnai
• Dupa distanfa dl' AV fi:
a) la distantfl evaluarn la 5 m distanta de optotipul pentru distanta
b) la aproape evaluat[i la 30-40 cm de optotipul pentru aproapc sau la o
distanta specifica profesiunii pacientului
e11 Dupa regiunea rerinionli restoft1. AV poate fi:
a) centrala
b) periferica

• Dupa modaliroteo de pre::entore a restelor, AV poate fi:


a) AV statica - testele prezentate sunt statice
b) AV dinamica testelc prczcntate sunt in mi scare; se recomandfi
testarea AV dinamicc la care sa pcrccapft rapid obiectele in
mi~care (ex. piloti)
e Dupa mctoda de cxamiuun.:, AV fi:

a) subiectiva evaluat[i la pacientului


b) obiectiva - evaluata care nu
pacientului; metoda nistagmusului (NOK t pnn tcstul pnvm1
preferentiale, testul CSM. PEV ( evocate vizuale)

77
(ihid de cxaminflri

@ Dupa modaliratca de nprimarc a valorilor AV. Sunt utilizate sistemul


metric, zccimaL logMAR etc. (Fig. Ill. 7)

1,0

0.125 6/48 2011 0,9


(U6 6/38 20/ 125 0,8
0,2 6/30 20/100 0,7

025 6/24 0.6


19 20/63 0,5

OA 6/1 S OA
0,5 6/12 20/40 0,3
CU
20/25 0,1

(>fh CLO
20/ 16 -0,1

L6 20/1 -02

AV

L
Evaluarca AV pnn metodc utilizeaza dispozitive
standardizate optotipi (Fig. ll L 3 pc un alb luminat
pe . (
teste ( ci desene) dispusc A\!. Evaluarea
se in · fotopice sau
Ghid

retroiluminati ~i
un ecran.

Evaluarea se face la 5 optotip. Aceasta distanta


considerata infinitul oftalmologic, care emetrop un repaus
acomodativ rn '""'+"t·n

se face ochi
corectie ~i apoi cu corectie (daca este La final se testeaza AV

2017()

I' E I.. 0 P Z D 20125

Optotipul trebuie sa fie


acopera cu un ocluzor (opac sau sau cu podul
compresiune asupra ocl1iului. AV cu
are vederea mai slaba. Pacientul
cele mai mari la la
pacientul a pc
Acuitatea vizuala se undc d este /"t1e,'}n-, ... <tn

optotip (5 m), iar D este ernetrop primul rand al


optotipului ( 50 1).

79
Pacientul care cite~te 0 de
I este largi

se va prob a

este mica de optotip din


rnetru metru pfma ia un rnetru Acuitatea
va fi calculata dupf1 raportul de optotip
are o AV = AV cste 1/50 se pacientului
cm le distinge pacient care
cm).

Daca pacientul nu poate numara de la distanta de 10 cm


mana fata daca percepe
,-.c,rr>tc>1"\C> mi~carile mainii).
se prezinta o sursa luminoasa
in pacientu]ui. r,,::>ri'P.r\P lumina Av = PL (percepe
patru cadrane ( superior,
proicctia luminii cstc certa sau
luminoasa)
sau zero

AV pana la l ..--..
0, l :: < -? AY CU nn,,-c,"""" ps
- AV <O,l--'> m lm

< 1150 - numara '"'"''--'"''"'-''"' 10cm


AV<
< Y'>01r0,o,.-...o lumina cu
,--..,. ...,,,~..-...,·,,,:, luminoasa = zero

80
Ghid

Evaluarea acuitatii
numeroase aproape
pentru tcstelor prezentate pe
(sistemul metric Snellen, sistemul Jaeger etc.).
optotipul side cxpnmarc a , exammarea se va
de iluminare: "n~•T·•~ $1 cxaminare cste in general 30
cm (distanta pentru de profesia pacientului.
Testarca AV se face monocular, corec{ie ::;i apoi cu corectic; la
examinfu-ii cvaluarea AV sc

111.9. Roscnbamn pcntru vcdcrca de aproapc

IL J\1ETODE OBI E EV ALU


Utilizarea rnetodelor de cvaluarc a A\! cste ind1cata la
prcverbali, dar si in alte situatii in care nu se poatc cvalua in mod subiectiv:
retard mintal, dislexie, leziuni organice.
Testul CSM
la se efectueza pnn proiectarea
facicul luminos, succcsiv, in partc. Sc evalueaza:
- pozitia centrnlft a corncan (C) atunci cand copilul
lumina;

Xl
Ghid di.' cxarnin[Jri

- stabilitatea fixatiei ( S );
- mentincrca fixatici (M ), chiar $i dupa clipit.
Rezultate testarii:
- o difcrcnta de mcntincrc a fixatiei intre cei doi ochi scrnnifica o AV
inc gala
- fixatic centrala si la
fixatie excentrica $i
- fixatie cxcentrica si · - AV foarte slaba.

Se efecrueaz{l rotind copi lul 1ntr-o $i in $1 se urrnaresc


mi~carile globului ocular atunci c;_1nd rotatia inceteaza. in mod fiziologic apar
una sau doua secuse nistagmiforrne :::;i o fixatie stabila. Nistagmusul
postrotator prclungit indica o AV

Nistagmusul optokinetic (NOK) reprezinta rniscarile oculare oscilatorii


provocate cu ajutorul unui tambur cc prczinta altcrnativ benzi verticale albe s1
negre si care se roteste cu viteza constanta 111 fap ochiului exarninat.
NOK prczinta o asirnetrie la copiii mai rnici de 3 luni s1 la cei predispusi a
dezvolta strabisrn inaintc de I an. consta in predilcqia miscarilor
oculare dinspre temporal sprc nazal, cu sau absent in sens invers.
Cand fuziunea si stereopsisul se NOK chspare.
Tes tu I
Sc efectueaza cu ajutorul la copii preverbali si
adulti nonverbali care nu pot fi . Cartoanele lui
Teller constau din plan~e cu fond omogen pe care sunt atasate in laterale cate
doua arii patrate sau rotunde: vcrticalc albc s1 negre
Ghid

alternativ ~i una neutra. una neagra un


't1Af"'H•e> carton se 0Cl1~Clr,t'o1"•e7,.,,.r,

corespunde unei
o fon11a structurata. cartoanelor
,prezentarea cartoanelor succesiv. groase Ja una
benzi din ce in ce
copilului care se dirijeaza ~· nu
aria neutra. Testul se efectueza copilului nu mai este atrasa
preferential spre
Reflexul pupilar direct ~i
presupune integritatea cailor la col
superior ~i a cailor vizuale catre sfincternl pupiJar ~i
leziuni care pot determina (Fig. III. I
Potentialele evocate
Sunt raspunsuriJe la stimuli
suficient de inten~i. PEV pot fi la
difera la un an, cand
similara cu cea a adultului.

Fig. II I. IO. Rcflexul fotomotor Kanski ed.

83
Ghid

Ill. REA u I

AV la copil sc va in prczenta
cxaminatorului obligatoriu. a legal , parinte).
Examinarea se initial binocular, corectie ~i cu
corcqie. Ochiul neexaminat sa ·iar testarea se va face in
j<>OCll.

La m1c1 de un raspuns
sau un la o distanta.
cfcctua cu teste:

rotator~
optokinctic:
- testul prcfcrcntiale;
fotomotor:
).

La cup iii \'f!rhali:


- 2,5 ani
- AV C-urilc
- Av n~f'>••+-c,,,,,,H~·--~ (tcstcle Ill. I I)
ani
cu a caror cu AV la

84
tHlfi

Fig. m. 11. ~i Lea

.._,.,,,.,.. ........ ,. scaderii


Sunt trei cauze principaJe de scaderc a vederii: erori refractive de
refractic). tulburari de lor. lcziuni a
identifica in care din cele trei ne se folosesc teste: eval uarca
AV prin punctul stenopeic ~i evaluarea rosului pupilar.
Punctul s1e110peic (ps) este o apertur[1 ficiu) de aproximativ l mm
diametru situata pc o suprafata Rolul punctului stenopeic cste de a
aberatiile de sfericitate ~i aberatii cromaticc, fiind o modalitate a
focaliza fosciculclc luminoasc 5i tcmporar unui
refractie.
Evaluarea AV prin sc face monocular: in fata ochiul
examinat este plasat pu.nctul iar ochiul congener este acoperit cu un
ocluzor (Fig. HI. 12). Se S{l optotipului,
privind prin apertura punctului
Indicatii pcntru utilizarca
- identificarea um1i viciu
- evaluarea AV la pacientul cu in

85
Ghid de cxamin[ni

Rezultatele posibile ale AV


- ameliorarea AV prin punctul
stcnopcic): viciu rcfrac{ic:
- AV nu se stcnopcic/scadc: afeqiuni
macularc. cristaliniene ale nervulu1
este stationara: ambliopie.

Evalzwrea ro.~·u/ui 1mpilur se atunci cand AV nu sc


arneliorcaz[1 prin punctul stenopeic :-;;i s-au cxclus viciilc de refraqie ca $i cauza a
scaderii vederii. ajutorul se cvalueaza ro:;;ul pupilar ~i
caractcristicilc acestuia.

HI. 12. Variantc de JHrnct apertura (stanga), multiple


oduzornl apcrturi un ochi ~i
odu:wr l'lH1iHl'iCH•r (drcapta)

Rezultate posibile ale !ar:


- ro:-;;u ( ex. cataracta
vitrcana ).
1'0$U lar prezcnt cu eel al ochiului
congener - 111 de morfr>logia ::;i lor atunci cand sc
efectuezil globului
{)pacitati cornean)
opacitatcn se sen:,; cu rniscarilc globului
Ghid

opacitate la nivclul cristaiinului {ex. cataracta in


nu se deplaseaza cu
globului situatf1 in punctul nodal aJ
opacitate in segrnentul posterior (ex.
vitrcana) '"'"'~"''"·~· in sens opus miscarii globului

ale AV

I. erori refractive
2. opacifierea meditlor
3. leziuni neuro-rctinienc
oculare
}
I. proba punctul ui erori refractive
negativ[1 } leziuni neu
2. ro$u pupilar - prC?cnt

absent -

Ambliopia (vezi cap.


Clasificare:
dupa valoarea AV --+ 10p1e
relativa ,AV >
O ll$Oara AV OA OJ<
o rnedie AV O. l

o severa < 0, l
- etiologica
strabic:1
refractivf1: ~,v,nh•n,-,

87
Ghid de cxaminflri

- ex-anopsia/deprivarc scnzoriala (catarncta. nistagmus, ptoza palpebrala


congcnitale)
- tipuri de fixatie ( centrn la sau exccntrica)

I. absoluta. cand pac1cntul nu arc fara


pcrccptie
1 legalc, implica evaluarca ~i a c;,1mpului vizual :;;i este
ca < la ochiul cu cea mm

clinica
AV scazutft. este csentiala o
anamncza corccta !or sistcmicc locale ~j a
lor de care predispun la sau dctcrminf1 scadcrea AV. De asemenca,
estc importanta ficarca scmnc ::;1 care insotesc scadcrea AV.
Scaderea AV poate avca urmatoarclc caractcristici:
- dupa modul de instalarc: acut sau
- insotita sau nu de durcrc
- prelungita sau tranzitoric
- urn- bi latcrala
Scaderea acuta urn- sau AV rcprezinta o urgenta
oftalmologica. 1rnpunc un rapid si o atitudinc
tcrapcutica prompta. sunt: kcratita. uveita acuta.
glaucomul acut traumatismc ocluzii vascularc
retinicnc, dezlipirc de retina,
Ghid de cxaminari

Cauze de scaderc a AV sunt: cataracta, glaucomul crornc.


degenerescenta maculara HJL''-H''"' diabetica.

Bibliografie

l. Camelia l3ogd[rnici. "Ekmcntc de pcdiatricfi". Editura Univcrsitas


XXI, 2007
. Editura Ccrmi. 2001
Kanski J. , Bo\vling B: ~ /\ Systematic Approach",
0
3. (~Iinical VIII.
20!5
4. Lueck AH .. "Functional Vision: ;\ P1w..:titionc-r's C,uidc to h aluation and Intervention".
AFB Press. 2004

89
90
Ghid de cxaminfni

Refractia oculara un fenomcn optic cc definc.ste devierea


umu fascicol de lumina la trecerea printr-o suprafata ce scpara doua medii cu
1ndice de refraqie diferiti. de corelatia d1ntre 4 parametri:
lungimea axiala, puterea a corneei. cristalinului :5i· ad::1ncimea camerei
anterioarc.
Detcrminarea refraqiei prm metode
subiectul ne 1n aflarea exacte cu care $1

confo11abila) .$1 metode (cand nu solicitam


subiectului).

suhiective
Valoarea lentilei ce confer;} cca mm buna focalizare pe retina a razelor
luminoase se realizeazn prm multe ·. Majoritatea
cont de aprecierilc pacientului la ob!inuta .si fac
subiectiva a refractiei. In tehnicile subiective examinatorul este dependent
raspunsurile pacientului, acestea la randul fiind intluentate de
afara celor optici.
Daca acomodaba nu estc paralizata, activarea sau relaxarea ei in tirnpul
examinarii face ca focalizarea imaginii sa varieze intermitent. Un hipermetrop i~i
poate masca o parte a de prm activarca acomodatiei, iar un
subiect cu astigmatism va avca minimei confuzii pe
retina ascunzand o eroare
Cicloplegia (pandizia masoara viciul de refraqie in
absenta acomodatiei cc paralizeaza rnuschii ciJ

91
Cihid di: c.\aminfiri

Atropina l ciclopcntolat Se
rccomanda 111:
- Suspiciunc
- Spasm acomodati\'
- Discordante viciu
Metodele pacientului ce corec{ia
optica care ii ofera cea mai buna Acestea sunt ··,»·,,·"~~ ..,..,, de:
- Evaluarea componentei sferice - rnetoda Dondcrs
- Evaluarca componcntci stcnopcica

Prin aceast:1 metoda se une1 ametropii in absenta


instrumentarulm adecvat. Pcntru cfrctuarca acestei mctode este nevoie de:
O camerfi cu lungimea 5 mctri. rama de proba :;;i trusa de
lcntile IV. l)

I\'. I. de instrumcntc necesarc nu:todd Dondcrs de


kntik,

92
Ghid

se
iar

L care testele aces ta


m1c 0

in fata ochiului
mai rau este

e daca vede mai bine cre~te


(inceto~area) vederii~ se da mare cu care vede
2. Pacient > 45 ani toate testele =
(refractia subiectiva)
3. Pacientul nu. cite~te toate ).

stenopeic (Fig. IV. 2) ~i se constata:

• daca nu corecteaza de a
sau leziune neuro-retiniana.

• daca corecteaza cu (proba


de refractie (miopie. astigmatism).
sferice alternative
bine. Se plaseaza
maxn11e.
e daca AV nu se

Pe vor le

convcrgente sau ). testeaza


Ghid de examinari

punct, b. cu

raze ,,..,,,u,vc>.~~ ... incidente numai la cele


ce traverseaza a Reprezinta un
ecran negru cu o IV. 3).

Fan ta se pacientului ~i se rote~te.


'-''-''")-,UH->• exista
vizuala buna ~1 indica pozitia
apropiat
vizuala slaba ~1 indica pozitia
meridianului eel ametrop
Pentru a valoarca neccsar ca altemativ pe cele 2
peste sa fie plasate convergente sau divergente
maxima.
pe ajuta ~i la stabilirea
sale.

94
Ghid

2. Metode obiective

utilizeaza oftalmoscopul
• Pentru a vedea detalii de ochi sc vor trece
orificiului examinare a oftalmoscopului diferite lentile, la """r,n,,. ...:,,:,
imagini dare.
$ Lentila convergenta sau cea
pennite o vizualizare clara a fundului de ochi, masoara
refractie tinand cont ~i de ametropia -.,.u,uuu,,.. .. ,_,,

fals negative
pupila miotica ~i slaba fixatie a
regula nu ne pe
ochelari.

Fig.

95
Ghid de cxaminari

Prin aceasta se detcrmina refractia totala a


~1 gradul de Studiaza
retina.

au aparut necesitatea
unor masuratori de analiza a
principiul .....,._,,_,...,,,a., unagim
grila'' . 5).

Emme trope

rcfractometrici razclc sunt


Ghid

Principiul Scheiner: la observatia ca o lumanare atlata in focar


este vazuta ca o smgura accasta se rcalizeaza cu aj
une1 mai mica decat diarnetrul pupi
daca aceasta ar fi in afara cste dub la. Un instrument automat
de focalizare utilizeaza Scheiner, el imparte razele de la
subiectul in doua cauta punctul 111 care acestea se
intersecteaza. Sistcmul automat mftsoara pcntru un numar f.imitat de meridian
momentul in care toate razele ce la ochi sunt focalizate intr-un punct

o de :;;1
inregistreaza mi~carile reflexului In locul lentilelor proba SC

folosc~tc o singura lenti la convcrtoare plasata la distanta sa de ochi


sau planul ochclarului.
o tinta in
este proiectata pe retina, un analizator modifica rapid focarul lcnt1lelor pfma dine!
imaginea grilci este similara tintei Juminoase. in acest moment rinta
este focalizata corect, iar instrumentul inclid1 valoarea corectoare a
focarului ~j care reprezinta de fapt lentila proprie de corectie a
subiectului.
Indiferent de principiul de aqiune, refractornetrele automate depind
• acomodatie - lenti le de inceto~are
• alinierea - cand examinatorul aliniaza optometru! cu pupila
subiectului in timp ce acesta mira. intervine lentila de inceto?are ce
impiedica acomodatia
• focusare - pe microprocesoarele actuale permit
calcularea refracttiei in O sec .. ceca ce nu ofera pacientului timp pentru
modifica fixa{ia ~i pentru a ·

97
Ghid de cxaminari

generale ale moderne sunt:


- Detem1inarile sc fac pe palierui
$1 60 !etc cilindrice
- Timpul de examinarc cstc scurt (0.2-10 sccundc)
SC cu monitoarelor TV
pupilar necesar este de 2-3 mrn
Distanta vertex de aproximativ 12 mm
Precizarea corecta a axului astigmatismului
- Doar un proccnt mic nu prescriptia furnizata de
refractometrele automate
Tipuri de refractometre:
Dioptron,
- Autorefractometru Nikon.
- Autorefractometru Canon. Topcon si Humphrey Automatic Refractor
etc. (Fig. IV. 6)

9X
Ghid

de refractic. rnza de curburfi


pnn a
IV.

• 0 lurninoasa c cornee ind a


$i va rezulta o 1magme a
II se masoara pozitia mflrimea irnagmn virtuale:
II in continuare se masoara raza pe baza:
- se cunosc pozitia ~1 1magmea sa cu
- se presupune form a sferica a cornec1
se la in consideratie optica paraaxiala
- se estimeaza puterca suprnfetci posterioare a cornec1
• Majoritatea keratometrelor pornesc de la prezurntia: cornea este
sferica/torica, dar in reaJitate este asferica (2 raze ~i un ax)
Tipuri de keratometre: manuale (Javal-Schortz, Helmholtz) $i automate.

in keratometria automata se focalizeaza imaginea reflcctatfl de cornee


pe un element electronic fotoscnsibil cc inrcgistreaza instantaneu
calculeaza raza de curbura. r.1Iasoarf1 intr-un timp foarte scurt marirnca
in rnai rnultc meridianeyrincipa!c · putcrea lor.
Refractometrele automate ult1ma gencratie efectucaza $i keratornctria
permitand masuratori foarte precise ale cornecne pe optic.
elcrnente sunt deosebit de utile intrucat O lcntila are
tcndinta sa sc centrcze pe cornean pe axul optic.

t)()
Ghid de cxamin{tri

Refractia binoculara
lndifcrent de tipul finalizarca c1 prcsupune
controlul acuitfitii vizualc binoculare cu noua ~l

Cele mai importante m5suri sunt:


@ Sa corectia nu la c1 sa ceara pacientului sii

priveasca pe spre 1inte chiar sa locul


examinarn ~1 sa accla~i lucru.
® Sa cu noua optica.
performama vizuala calitatea accstei nm coreqii 111
opticfl

neccsare
activitati i pentru dupfl \{u-:.;ta de 40-45 ani, cu aparitia unei deficiente
la vederea de aproape.
Pentru a determina corcctia de aproape 111 prezbiopie cste necesara
rnftsurarea mai mica de la care subiectul
i~i mentine capacitatea de a citi o tiparitura fin:1 cu corectia de distanta (daca cste
arnctrop) sau fl'.'lra corectie (daca este emetrop) permite deterrninarea amplitudinii
masuratfl in cm este la I 00. obtinandu-se astfel
mnplitudinii acornodativc. la aproape se rcalizcaza
tcorctic atunci nu se folosc~tc mai rnult de jum[itate din amplitudinea de
acomodatie la acca distanta.
Pcntru accste calculc. 40 de ani un
pacient un surplus de o via ta. Astfel.
un cmetrop o corcctie de 45 D la 50 de an1 etc.

100
Ghid

Daca subiectul este ametrop, valoarca prczbiopici pentru subiectul emetrop se


algebric

Un hipermetrop in varsta 50 de ani cu corcqic pentru distanra de


necesita pentru corectia de aproape de: (+40) +(+20) = +60.
Un miop de 55 de ani. cu corectic optica la distanta de
pentru vederea de aproape: (- 4D) D) --- I. SD
Dupa precizarea corectiei puterii lentilei pentru vederea de aproape estc
important sa se verifice daca accasta cste la pcntru necesitatile vizuale ale
pacientului.
Exernplu: unii pacienti necesita ocheiari pentru cititul unui text no1111al.
altii au nevoic de o acuitate vizualrl pcntru activitatea la computer, pentru a citi o
partitura rnuzicarn sau pentru n cfcctua tratamentc stomatologice (in raport cu
profesia). Daca pacientii sunt ametropi ~i neccs1ta atat corectia la distanta cat ;;i
la .aproape ( functionari publici, cadre didactice ), este necesara plasarea pe acecasi
ram a a celor doua corecti i (ochelari bifocal i ).
O alta situatic speciala este cazul pacien1ilor care lucreaza la
Ecranul computerului este situat usor deasupra planului ochi lor si la o distanta
lungime de brat fala de subiect. Tastele computerului si textul (de copiat sau de
citit) sunt situate mai jos ~i mai ·~···'""'" de ochi. La aceasta de pacienti,
coreqia cu lcntile progr~sive o solutie optima.
Se pot utiliza: lcntile (corectia la dist;:inta este as1gurata de partea
superioara a lentilei, iar vederca aproape cste asigurata de partea inferioara a
lcntilci, lcntilc trifocale un al trcilea element pentru vederea
intermediara} si lentile multifocale ( cu aditie progresiva) ( Fig. IV. 7).

lO
Cihid de cxaminf1ri

BIFOCAU

MUlTifOCAU

\'. 7. prczbiopici

Este o dificilf1 la copil acestora :-;;i mm


rarnane cca buna metoda
deterrninare a dezvoltarii a numcroase metode
ob1cctivc.
sc poatc folosi lului, sedarc u:-;;oara sau dupf1
anestczia sc realizcaza cu sau cicloplegice: pentru anularca
sc arat[J copi lului o la distanta, dar care nu foce partc
se rccomanda mod
particular la cu tulburari ~i la cei care nu sunt
capabili sa nr.,,,,..,,,,.,.,,.,,..,.,, satisfi:icC!tor in refraqiei. Se sclectcaza
cicloplegicul in ck varsta pigrnentarea irisului. Pcntru
prcmaturi sc o cicloplegie mm ciclopcntolat ~i fcni lefrin
La copilul iar la cei pcstc 4 luni
de I 35-45 de minute.
instrument
IV. R). cc utilizeaz;} ca ~i are o serie
de avantajc: u:-;;or de nrnncvrat nu copilului, sc ohtinc refractia
automatfl binocularf1, le intcrpupilara~ identificarea

102
strabismului, etc. Poate fi la
~l

ulterioare ~i printarca

IV. 8. Fnrnoonx autorcfrnctomctru .,."'·'""''""'''"'


cckstiahncdical.

BibHografie

l. Basic and Clinical Science Course. Clinical Section 3. 7-201


2. Chisclitr1 D. , "Ghid de lucr[tri . Edi1urn Ccrrni, la~i. 200 l
J. Cristina Stan. "Caict practic de \.,L,JU\.,11\1',U in oflalmologic". Edi turn Ccrmi, 201
4. Marieta Dumitrache, ''Explor[iri :;1 in Oftalmologic''. Univcrsitara
"Carol Davila", Bucurc~ti, 20 J J
5. Cristina "Corcctia viciilor , Editura 2002
Ghid de cxamin[iri
Ghid de

Campul (CV) este totalitatea punctelor din


care monocular) sau
ochii (CV binocular) se afla · in primara ( dircctia pr1virii inaintc ).
este in pozitiv dar $1

urmarirca diferitelor ncurologice, perrnite


aprecierea sensibilitatii
localizarea topografica a !or pc ca lea optidL
aprccierea sediului ~i leziunilor cerebralc.
CV monocular prczillta anumitc limite fiziologice ( date proemmcntcle
osoase faciale): superior la 45-SCJ°. naznl la 50-60°, inferior la ~i temporal
la 80-90° (Fig. V. I).

CV hinocular sc obtine prm suprapuncrea cclor doua


monoculare prin partea lor nazala. Astfel in partea centrala pe este
binoculara iar de o parte ~1 de cealaltn exista cftte o zonzt
monoculara (Fig. V. 1).

Elemente anatomo-fiziologice
Particularitati le retinei
CV reprezinta
CV superior vor fi pc ccle din temporal vor
reccptionate de retina nazala:

105
Gbid de cxumin[tri

- reducerca densirntii celulclor rcceptoarc retinienc din centru spre


periferie determina o scadere corespunzatoare a CV. Se
delimiteaza zone cu u,._,_,._,;;,,~, rt,Hi'1fif1CO ( curbe

care unesc puncte cu aceea:-,,i sensibi retinian[1 ):

V. 1. monocular - binocular

- la papi lei ner\'Ul u i nervului optic din globul


ocular) nu cclulc rcccptoarc de <1ccca cxista pc CV o zona fara
scnsibilitate oarbii (scotom ) care se gase~te m CV
temporal (lntruc{lt papila nervulu i "-""'"'-"'" pc retina nazala ):
abscnta cclulclor cu de vcderea nocturna) in
fovee dctcrmina un 5d.:otom intuneric (eel de-al do ilea
scotom - axon11 (care formcaza stratul fibrelor
lor spre capul ncrvului

au un traicct orizontal spre


dm retina tcmporala perifcridi
unneaz{1 un arcuat in · arcuatc care intra in
Ghid ck

nervul optic polar superior ~i din retina nazala au un traiect


~i intra nazaJ in nervul

Fig. V. 2.

Tehnica determinarii campului


Factorii care influentea:zct CV
Aspectul CV poate fi influenrat de anumiti factori, lcgati de:
- stimul: luminanta fonduluL ::;i culoarea testului, a
testu)ui,
- subiectul examinat: refraqia pacicntului, diametrul pupilar, cooperarea
pacientu]ui.
1Hetodele de examinare a CV se
• dupa maniera do prezcntarc a tcstului: in mi~care (perimctrie
sau 5.'latic (perimetrie
.., dupa valoarea a ·: liminan1 (se
sensibilitatii ret1niene in al CV
supralimim1rl1 valoarea prag este o metoda
calitativa)
• dupa rnaniern de ::;i automate (computerizate ).

107
GlrnJ de cxamin[iri

~.;;;..;..;;.;.,;;;;;.;:......;:~.:;;.:;.:.;::;;.::;; de cxplorare a CV au ca prmctplll prezentarea unu1


mi~care dinsprc ncvazut spre vazut cand pacientul raporteaza ca
stimulul a fost pcrccput. Accste cvalucaza binc limitelc d1mpului vizual
$i sunt w;or de efcctuat dar nu dau indicatii dcspre defcctc mici de scnsibilitate
retiniana. Dintre mctodclc cmcticc amintim mctoda de cxplorarc a CV prin
comparaf ie ~i mctoda instrumcntala perimctria Goldmann.
Metoda cmnpara(ie permitc obtincrca informati1 grosiere despre
$i nu necesita Ll!1 aparnt special.

in cu la 60-1 cm asfel indit


capul sfl la nivel.
pacicntul $1 cxarninatorul i (rama ingustcaza CV),
parte,
cxaminatorului,
va plasa la intre ei un obiect ( indexul
sau un ) pc care ii va deplasa 111 patru cadrane dinspre perifcric
. intreband
dupa sa vad[1 obicctul.
Rczultatul sc interprctcazfl ""''"'' .. '"'-u perccpern de catre
$1 a obiectulrn al examinatorului. Daca
1ncepe sa obiectul in - moment cu examinatorul se afirma ca
accsta are accla$i cu martoru I: daca ii tfo7iulrnai devrerne dedit
cxaminatorul inseamna ca larg dccat examinatoru1.
V. 3).
lnstrumcntul const[i 30-33 cm: in centrul
cupolci ex ista un suport . Fondul cupolei cstc

iluminat constant pc el va ti de lumina alba) cu

ox
Ghid

caractcristici cunoscute (ca z;1 intensitate) dinspre periferic


centru pe pacicntul trcbuind sa
pe un bu ton) sa vada stimuJul.
combinatii de suprafata ~I spotului se pot trasa d iferite
(Fig. V. 3); cu stimulul eel ImH se trnscazf1 ~i pata oarba. In
Goldmann cu izoptere.

Fig. V. 3. Pcrimctrul Goldmann ~i mrni CV nonnal in


cinctka.

Metode statke de explornre a irnplica prezentarea unor cu


luminozitate variabila in ~ ...... ..,.,,~;1 ?">,....,,.,,..,_ a (de la unul foarte slab spre uncle
mai puternice) cu scopul de a identifica progul scnsihilit{lfii rctiniene in fiecare
punct (caracterizat prin stimulul eel mai mic care este perceput in acea pozitie).
Dintre perimetrele automate statice cele mai cunoscute sunt perimetrul
Humphrey ~i Octopus. Aceste au o baza de date normativa fata de care
se face analiza computerizata datelor inregistrate la ficcarc subiect investigat
(Fig. V. 4). Exista doua tchnici explorare:
- tehnica prag in care se identifica pragul
retiniene in fiecare punct al se masoara 1ntr-o
unitate relativa !ogaritm1cfl care (dB),

l09
Ghid de e,m11infiri

- tehnico supralimi11arc1 (screening) in care se identifica doar zonelc de


camp vizual normal $1 cele cu a putea
caracteriza
Tc/mica de testcwe
- initial SC acuitatea vizuala cu cea mai
corectie
- se alegc tcste si ochiul cu
care sc incepe examinarea:
- se
vederea la distanta pc corectia
pcntru aproapc
- se lenti la pentru aproapc calculata in suportul
din );

- SC plascaza capul
din ccntrul cupolci, sc in incapcrc, se ccntrcaza ochiui, se
la in cat mai aproape de ochi si
se incepe testarca:
- pacientul va trebui sa lumina galbena din centrul
cupolei si trcbuic sf1 apese pe butonul in rrn1ni.1 de ficcarc data cand vede un
stirnul luminos pc aparatului ( de dimensiune ~i Juminozitate) si
obi igatoriu sa nu urmftrcasca spoturi le cu
- dupa cc se tcrmina cxaminarea umn ochi se rcpetf1 accea~i pa~1 ~1 cu
ochiul congener:
- la tcstului sc rezultatul testului fie
in format single (un singur multiplu (overview)
se poate face analiza progresici cu (cc evaluaza progresia
deficitelor functionalc in glaucom).

110
Ghid

Listarca rezultatului in field (Fig. Y. 4) cuprinde mai multe

programul
- indici de siguranfa executarii testului),
- date de baza - ce · numerica a scnsibilitatii retin1ene in d
~i o reprezentare grafica in le rnai inchise scmnifica zone cu
sensibilitatea redusa ),
- harta deviatiei sensibi reurncnc fata de normalul varstei (deviatic
total a ~i in model) in
- parametri numcrici: cc caracterizeaza p1ererea difuza a
(MD - media deviatiei totale) sau picrdcrea localizata
(fluctuatia pe terrnen scurt).

Pentru telmica screening punctele care sunt vazute sunt marcate cu


defectele relative cu "x· ~i defectck absolute cu " 11··.

Telmici noi in perimetrit1 automatii 1estea:::t1 seleclil' ,m suh1ip de (


ganglionare re1iniene ell .,·co1ml mcti pn:cuce u
- SWAP perimetria albastru pe galben (,,blue on care se
utilizcaza in glaucom sau in afeqiunilc ncrvului optic. Consta in prezcntarca
unui test de culoarc aJbastra pe un fond luminat in galben.
- FDT - perime,tria in dublarea frecventei cc se cfectucaza cu un
perimetru special iar testuJ prezcntat constft intr-o succesiune de bare albe si
ncgre. Programelc disponibile si testarea se similar cu celelalte perimetre
automate statice.

llI
Ghid de cxaminilri

. 4.

Deficitcle perimetricc se clasi


a.
str[imtorari concentricc
perifrrice
b. scotoame:
Stramtorltrile concentrice pot
vicii de rcfraqic necorcctatc . diametrului pupilar prea rnic,
opaciWi mediilor
degcncresccntc rct1nicnc pigmcntara - Fig. V. 5 ):
afcc!iuni ui
pacienti
Ghid de cxaminfifi

Fig. V. 5. Retinopatia pigmentara: as11ecnu oftalmoscopic de rcmanicri


spkuJi" dispuse 'in .... a,.-.i,,,,.,.. ..~ rctinci concentrica a CV
caracteristica

Amputiiri iwpterice sunt

amputari nesistematizate au
tn dezhpirea de retina, tromboze vasculare,
retinopatia diabetica, etc.

amputari sistematizate V.
hemianopsii, cvadranopsii:

- II) a
de CV de la

113
Ghid de cxaminari

sau
in:
sunt sau

varsta 8, gaura
~i punctul de fixatie) -
V. 9
Ghid de cxaminari

o paracentrale Fig. V. 10
aparea in vU.'-,HH..H fJU.jcJ<U.U

Fig. V. 7. Scotoamc: central

Fig. V. 8.

! 15
Ghid de examinari

""'i.,..,,...,."". oftalmoscopic
.,, .. ,.nu11u ccntrocccal)

Basic and Clinical Science examination and interpretation.


AAO. l
2. D. , "Ghid de lucrari 2001
3. Shiba! Medical 2016

11
Ghid ck cxammfiri

Simtul cromatic este de a discrimina !umina in


in ftmctie de lungimea de unda. al lungimilor de unda estc in
intervalul 375-760 nm.
Radiatii le luminoase sunt integrate ca infomrntie cromatica prm
intcrrnediul a 3 tipuri de cu un pigment specific uneia dintre
3 culori fundamentale rn~u ), (deutrnn ), albastni ).
Fiecare tip de conuri are o senzitivitate specifica unui interval de radiatii
luminoase (ro~u 549-570 nm, vcrde nm, albastrn 41
Sernnalele primite de la conuri sunt codificate de celulele ganglionare. La nivel
cortical are Ioc integrarea finala a senzatiei cromatice, fiecare culoare fiind
caracterizata prin tonalitate, lum1nozitatc ~i saturatie.
- tonalitatea este data de lungimea de unda a radiatiei luminoase care
este perceputa ca fiind un stimul colorat, tonalitatea este cea care define~te
culoarea;
- luminozitatea este data de nivelul energetic al radiatiilor, luminozitatca
este dependenta de cantitatea de alb continuta de un stimul colorat; de exemplu,
in conditii de iluminare diurna maximum de sensibilitate ~1 Jurninozitate este
pentru galben~
- saturafia este de radiatii de aceea$i lungirne de unda
continuta de un stimul este cea care confera intensitate
stimulului colorat, de exemplu saturat decat vcrdele;
- culorile de culori prin arnestecul caroni va
rezulta senzatia cromatica de iu-albastru, ro$u-verde ).

1l
Ghid de c\aminfiri

Teorii percep(iei
Teoria lui sustine ca toate tonalitatile din
spcctrul vizibil rezulta din amestecul 111 a celor 3 culori
fundamenta1e ro~u, ~i albastrn. La retinian sunt 3 tipuri de conuri,
fiecare tip cste spccializat rece])tia fundamentale.
Aceasta sc cxplica un
pigment cu o maxima anumite unda:
pigmentul pentru culoarca colorab pentru $1 cianolab
care pigmenti sunt
cromozomul 3 ~i x X pentru verde :;;i
cromozornu I 7 pentru la acest nive! are drept
consccinta anomaiii cantitative sau pigmentilor, anornalii care se
reflecta asupra perceptiei cromatice.
Contemn Jui sernnalde receptionate de cele 3 tipuri de
celu]e cu conuri sunt preluate '.)i codificate de celulc ganglionare. La randul lor
celuklc ganglionare sc grupcazft in 3 tipuri: transmitc semnale cu privire la
axa ro~u-verde, altu1 cu albastru-galben, iar eel de-al treilca tirnp de celule
ganglionare scmnale acromaticc luminozitate.
Scmnalelc sunt ulterior transmise catre cortcxul vizua1 locahzat in scizura
calcarina, este prima zo11f1 corticalf1 implicarn in vizualft Prime~te stimuli
de la nucleul geniculat lateral, care se afla in talamus. Cortexul vizual trimite
infom1atiile primitc de la lateral catrc altc zone de cortex
cxtrastriat localizatc anterior in procesare de ordin superior ce
include recunoa~tcrca formclor. a exista multiple arii
cerebrale cu roluri diforitc in stimulii colorati.
Testatea simtului deosebirn au1t ca test de
screening pentru i auto activitate care nccesita o

ix
Ci hid

buna vedere a culorilor (de >C>V,<:>n,.,,r,I mecanici


cat ~i ca de cu
simfului

examinare
simfului facuta in
luminozitate, pacientul va
cazul in care are nevoie de ,.,.,,..:,,~..-. testarea se va face monocular
acoperit pe rand cate un ochi. care sta
de examinare acestea pot fi
denumire - testul cu lantema co/oratd pe un ecran la o
distanta de 5 metri de pacient se culori pe care acesta
sa le recunoasca ~i sa le 'U'-'•"'->olH'-•Ud'VUs acest test este ca test
VI. 1);
asortare ~i care solicita sa recunoasca
~i sa clasifice in ordinea tonalitatii ""·J"''''-' colorate:
*testul llinurilor colorate cu
trebuie aranjate in grupuri cu Uv'-,'-U,H VJ.

Fig. VL I. Lanterna colornHt 2. Tnisa tcstul Hinurilor

11
Ghid <le cxaminftri

*testul I 00 este ma1 sensibil test atat pentru tulburari


congenitalc, cat ~1 dobanditc Cu toatc ca cstc dcnumit
100, este cornpus colorate, in 4 penare.
Pacientul SU aranJCZC in penar pastiJcle in ordinea progresiei
tonalitatii La noteaza de pe spatcle
pastilelor de catre ~1 traseaza o diagrama care indica tipul de
modificarc a simtului cromatic~ toate acestca este destul de rar utilizat in
practica clinica cauza timpului care il imphca accata testare;

Munsell 100

.....,,..,,,,.. ca ~i testul Munsell


pe care

mozaic de
o anumita culoare pc

de cromatic pc axa
culori pc linia de
vizibil pentru subiectul cu
a se confunda simbolul
Ghid de examinari uftalmolugicc

cu fondul plan~ei (Fig. VI. ). pot fi numere, !itere sau


geometrice contituite din cercuri
tonalitate, care difera este
din cercuri colorate ce difera insft au aceeas1
lurninozitate.
plansa Ja ce
adecvata aproapc (daca este ) cstc rugat sa citcasca simbolurilc sau
sa urmareasca cu varful conturul desenelor geometrice. Examinatorul
noteaza pentru o pm1e sunt
se cauta tipul de urmarind la
atlasului cu planse. Prima plansa atat de pacientii sanatosi,
discromati, are rol demonstrativ. 2-1 7 sunt citite
non11ali, iar plasele 18-21 urmatoarele
deuteranopii citesc doar prirna a afisate, a
doua cifra. UHimele planse formc geometrice, iar
un11areasca traiectul cu un indicator, aceste geometrice sunt
depistarea celor care isi mascheaza :;;i disimuleaza
plan~eJe cu numere sau litere. Este un test rapid, u~or care
investigeaza tulburarile de sirnt acuratete mai axa ro~u-
verde:
discrimarc rar,
avantajul de a testa in egala masura toate 3 culori fundamcntale~
tehnica ecuatiilor consta in
anumaloscop ( VI. 5) a culori n,,H~r-,>¥t.n,D

(A+B) pe o jumf1tate de plaja ~1

plaja. Prop011ia amestecului modifica in


astfel incat sa

12l
pacientul prive~te printr-un ocular ~i observa un disc circular, ........... ,.,,,...,r in doua
testare, iar
jumatatea dreapta-campul o tehnica
care manevrarea
au

VL 5. Anmnaloscop VI. 6. Ecuatia Jui Rayleigh

*ecuafia Jui Rc~rleigh cste un -, ,_.,,,., ecuatie colorata care permite


cromatic (Fig. VI. 6). Conform acestei
ecuatii prm corespunzatoare culorii ro~ii cu cele
de +verde
un arnestesc de ros,u s,i

S,1 verdele
amestecate in de
calcula
zona egalizare a
conurile
un normal.
numeroase

122
Ghid

Factori de variatie a nairl',:>n-u-11->1

Ia vizual
dupa 2 cstc
verde ~i a1bastru, atunci cand au o saturatie crescuta ~i cand suprafetele coloratc
sunt extinse. UJterioc cu anii, perceptia culorilor se rafineaza prin acumulare de
experienta. 0 data cu maturizarea sistemului vizual, dupa varsta de 8
vederea ~i perceptia cromatica sunt stabilizate pcntru tot restul vietii. La v,1rstnici
rnodificarile simtului crornatic sunt progresive ~i afecteaza in special lungimile
i trnnsparcntei cristalinului
inaintarii in varsta.
Sexul - exista o variabilitate fenotipica a perceptiei culorilor in funqie de
genele de pe crornozomul X care codifica pigmentii conurilor responsabili de
perceptia culorii rosu ~j vcrdc. Difercntele de perccptie a culorilor intre scxe ar
putea fi o consecinta a modului in care sunt transmise tulburarile de simt
crornatic datorate unor rnutatiilor genetice localizate pe cromozomul X. La
rnascuhn daca genele din cromozornul X ale barbatului sufcra mutatii, accstc
mutatii se reflecta fenotipic prin afectarea simtului cromatic. o
rnostene~te un cromozorn X normal $i unul anorrnaL atunci ea devine purtatoare
heterozigota pentru un defect de perceptie a culorilor, cu o ;;ansa de sa o
transrnita fiilor ei. In aceasta situatie femeia purtatoare are mutatii la nivelul
genotipului, dar nu est~ afectata fenotopic.
Conditiile de testare - pentru ficcarc test cfectuat trcbuic rcspcctatc
anurnite standarde. De exemplu. plan~ele pseudoizocromatice lsihara trebuie sa
fie prezentate frontal. in conditii iluminare. fara a le 1nclina. la
distanta de lectura. Daca este pacicntul va purta ochelari adaptati pentru
vederea de aproape.
Ghid de cxarninfiri

de perceptie ale culorilor


sunt bi laterale, $i nu sunt con:;;tientizate de
catrc pacient; fi clasificatc
una dintre cele 3 culori principale
este perceputa doar daca are o mare. sunt anomalii ale
simtului
- atunci cand estc perceput la o saturatie

crescuta;
este pcrceputa o saturatie
crescuta;

fundamentale, in funqie de
sunt ca:
pac1entul nu perccpc ro~u ( daltonism ):
nu perccpe
nu pcrccpc albastrn;
tuturor culori lor. inabilitatea
nonprogrcsiva de a distinge oricc culoare, ca rczultat al absen 1ei conurilor sau
nefunctionarii lor. Acromatopsia fi complcta, atunci cand sc asociaza cu
ambliopic, :;;1 sau atunci cand acuitatea vizuala
estc nonnala;

Tulbur[irilc ..._.._,._,,.. .. ..,. fi uni bilatcrale. au caractcr cvolutiv $1

sunt pcrccpute
de afectiuni degenerative,
inflamatorii sau toxice ale tulburan cromatice pc axa
sunt nervului optic (ncuropatii optice,

i~4
Ghid Jc cxaminfiri

nevrite ), iar pe axa pentru leziuni retiniene (degenerarea


conurilor sau a bastona$elor, cu digitalice):
albe ca
exemplu: vedcrea colornta in:
• ro~u - eritra~opsie caz de hcmoragie vitreana sau preretiniana):
- xantopsie de santonina, in cazu] unui pacicnt
cu cataracta)~
• albastru - cianopsie (ln
- iantinopsia ( · i cu ciupcrci, consum de marihuana).

- acromatopsia este o afectiune cronica 111 care pacicntul nu


poate vedea culori, dar este capabil sa vada $i sa recunoasca forme ale obiectelor.
Acromatopsia cerebrala difera congenitala prin ca este
cauzata de deteriorarea cortexului cerebraL 111 absenta unor patologii oculare.
S-au efectuat multiple cercetJri cu scopul descoperirii centrului cerebral de
intcgrare $1 perceptie a culori cercetari motivate de C3

lobului occipital ventral a la Lcziunilc pot fi


traumatisrne, accidente cerebra le sau formatiuni Exista ~l

zone din cortex specializatc m intcgrarca $i procesarea informatiiior


stimuli colorati, a caror dcteriornre la acromatopsie

Explorarea clinicfl a cromatic este utila ca screening pcntru


seleqie $1 integrare profcs1onala, asemcnea. contribuie la diagnosticul
:;;i diferential al unor ::;i sistcmice asociate cu tulburfffi ale
simtului cromatic, iar m cazul dobandite testariie cromatice repctate
constituie un e]ement important rnonitorizmca evolutici

125
Ghid de cxamin[iri

BihHoorafie
b

l. Bartels S .. '·The {1rchitccturc or the colour human visual bruin:


new results and a IT\ . The Journal of Neuroscience, 12 (1). !72.-1
2000
'") Camelia "[kmente de ofhilmologie Editura
Uni\crsitas XXL 75-77. 2007

3. Chisi:litfi D.. ''Ghid de lucr[iri . EdilUra Ccrmi la~i. 200 l

4. Basic and Clinical Science C(1ursc. "Retina and Vitn:ous" . .AAO. 209-2 l 5. 2017
5. Kanski J. J. . B. ''K;111ski\ Clinical Ophtlrnl111ology'', VIIL Elsevier
Saunders. 650-6 70. 20 l 5
. Cherccheanu A. P. . in Editura
Uni,ersitar[i "Carol Da\ila''. Bucurcsti. 170-1 2015
Tsai J .. ct al. . ''Oxford American llandbook of Ophthalmology"'. Oxford Press,
Ox ford. 20 l l
human color vision: a color
. .Journal of visiun. 20 l 2

9. Shapley R .. Hawkl..'11, ivl. J.. "Color in the Cortex: single- and


Vision Research. 20 l l
Ghid de c:xamin[tri oftalmologicc

Li VII

Tonometria definc~tc masurarea inregistrarea valori !or pres mm I


intraocuiare ( IOP) la un moment clat. parte din· grupul explorari
necesare lirii diagnosticului ~i detcctarii
(glaucomului) sau hipotensiunii oculare. Diagnosticul precoce al hipe1iensiunii
oculare (glaucornului) are la tonometria de rutina.
Unitatea de masurare a este · imetri coloana de mercur
Jntervalul nom1al al valorilor cste pana Ia 21 mmHg. cu
care indica prczcnta hipertcnsiunii ocularc (glaucomului). a
prcsiunii intraoculare ()OP) estc de 16 cu o deviat1e "~""'""'"' 3 mm
Hg. La accasta valoarc s-a ca urmarc a mai multor
IOP cste un parametru biologic a carui valoare poate varia 111 24 ore, sau care
poate fi influentat de varsta. foctori genetici. variaza in ansarnbJul popu
Deci, II1registrarea unei presiuni intraoculare mai mare de 21
prezenta hipertensiunii, iar o ma1 de 10 mm Hg
oculara. Cresterea permanentei a IOP se manifesta prin deteriornrea nervul
optic si afectarca dmpului . Presiunea oculara poate fi in mod
scazuta atunci dind corneea este subtire (<550pm) sau poatc fi crcscuta
(>550~tm).

Valorile de conversie
Sc poate estirna ca 2 midi sau

mare, daca corneea este mai (pentru fiecare 50 rnicrnni


variatie a grosimii corncei cu cea normal a).

127
Cihid de examinfiri

este tipuri de instrumente. Aceste


instrurnentc pot fi clasificate 111 gupe, care au la baza in care cste
dcterminata
I. Aplanotonomctrclc
2. Tonometrele de identatie
1.
e Aplanotonumetrul
Tonometrul Goldmann esk intr-o relatie direcU\ cu gros1mea cornee1.
Estirnarea presiunii intraocularc are in vedere o grosime medic a corneei de 520
m1crom. corncci variaza la la pacient. AstfcL grosimea
microni poate induce o a prcsrnnu intraoculare mai mare. iar o
grosin1e a corncei n1icroni . o presiune inai n1ica.

Erorjle citire a IOP mai pot surveni $i datorita: astigmatismului mare,


cornce cu o suprafata ncrcgulata, lcucoamc, compresiunc la nivelul ochiului.
e Tonometml Perkins
Tonomctrul Perkins cste portabil. estc o vers1unc a tonometrului
Goldmann ( VI l. I).

128
Ghid

A v:.1nd in vedere contact cu cornea, se vor face


pres nm ea
moment. cu acelea
Goldmann. principal un aplano-tonomctru. dar
unek aspecte cu indcntatie.
masurarea se coreleaza cu tonometrul
• Tono-Pcn (Reichert

un tonometru care irnphca procesc de aplanatic ~i idcntare.


La nivelul corneei aria de contact cste de I ,5 mm 2. Principiul functionare este
Contactul instrumentului pc o suprafata micf1 a
util la pacientii cu afeqiuni corncci. Varful de cauciuc
ajuta la investigarea pa~ientilor cu infeqie oculara. Este neccsar sa sc faca mai
multe citiri (Fig. VIL 2).

VI 2. Tono-Prn

~ Tonometru/ non-contact
Tonometrcle non-contact sunt uti · pentru screening. Sunt mai
tipuri. Elc un aer a corncci (

129
(jhid de C\.aminfiri

VII. 3). In zona de aplatizarc a corneei coloana de ae1: estc oprita. iar forta la acel
moment estc inrcgistrata $i transftm11ata 111 mmHg. Citirca cstc instantance.
Pentru ca valoarea presiunii intraoculare sa comparabi la cu cea obtinuta cu
aplanotonometrul Goldmann sunt neccsare minim 3 citiri. Media lor reprezinta
prcsnmea la accl moment. lOP variaza in timpul ciclului

cardiac.
Pot eron masurnrca nu este corcct. Valorile
presiuni i pot fi mai mici daca masurEttoarea cste fiicuta la intervale de tirnp rnai
. .
man, sau mai daca estc facut{1 la 1111Ci.

3.

2. Tonometrele de

Tonometrul

Estc in partea inferioara are forma


une1 farfuri i cu concavitatea m mai mare dec:.h diamctrul
cornean 111 un orificiu. in partea superioar[1

130
Ghid de c:-,.arninr1ri

cihndrului este fixat un suport in :;;1 o scala cu un ac indicator. In interiorul


cilindrului o rija care corneana.

Pe tija se pot ata~a greutat1 suplimentare. asfcl incflt de la


standard de 5,5 grame poate ajunge la greutatea de 7 ,5, respectiv l O grame.
Transfornrnrea gradatie1 de pe in se realizeaza cu ajutorul unui
de (Fig. VIl.4).

4. Tonornctrnl Schiotz

Tonometrul Poscul
Tonometrul utilizeaza un scnzor piezoelectric 1ncorrmrat
tonometrului pentru a masura dinamice pulsatile ale presiunii oculare.
Masurarea presiunii se face repede :;;i nu este influentata de grosimea,
curbura si rigiditatca corncci.
Aparatul mai poate fi rnasurarca pulsului ocular.

I I
(;hid

Factori care

L
Presiunea oculara cu drsta - aproximativ 1-2 mmHg.

2.
La fernei sunt 1nrcgistrate ale presiunii oculare usor mai crescute,
aproximativ I mmHg. Accastfl a presiunii. este mult mai vizibila la
pcrsoanclc in care Sllllt mai instalarii bolii glaucomatoase.

3.
IOP variaza sinusoidal () de 24 de ore si atinge un maxim
dirnineata devreme. iar cea mai mica valoare estc inregistrat5 dupa 12 ore .
Accasta diurna poate fi •

4.
JOP cre~te la expiratie $i scadc 111 · fluctuatia poate varia, dar nu
in timpul ·

5.
convergcnta a [OP de la 4 rnmHg.
IOP poatc fi orizontal dcsccndenta.

de estc declan$at de presmnea


di fcrita

6. ocular
Ori cc globului ocular produce o
crestere a presiunii oculare. ~tiut ~i de luat in considerare in timpul
masurarii · indifercnt tonometrica aplicata.
Ghid de

Atentie !
Pot determina ,.,.,:,,cto,,·,

• Pozitionarea
• Aplicarea pe cornee a sondei tonometrice mai mult timp
• Chpitul: clipirea
factori pot provoca o cre~tere a valorii presionaJe de pana la 10
la fluctuatia diurna.

poate influenta in multc moduri: pupilc


frecventa respiratiei crescuta, pleoape inchise.

8. Medkamente
Steroizii sistemici cresc iar beta-blocantele scad

PLAN L

Tonometrul Goldmann mf1soara foqa necesara pentru a aplatiza o zonf1 a


corneei cu diarnetrul d~ 3,06 mm. cu scopul de a masura presiunea oculara. A
fost aleasa aceasta dimensiunc deoarece s-a constatat ca la un diarnetru de
mm tcnsiunea superfioiala a sondci C1oldmann este egalfl si opusa fortei necesare
pentru a contracara rigiditatea corneei, cu o grosnnc medic. ibrarea
instrumcntului trcbuie verificata regulat.
Aplanotonometria a rnult timp standardul aur al
masuratorilor presiunii Ea este utilizata pentru etalonarea
altor tonometre. Valorile obtinute cu aplanotonomctrul Goldmann sunt
valide 111 cazul in care corneea o gros1me aproximativ mcdie. Cf1nd corncea

133
Cihid de 1:xrnninfiri

cste mai groasa valoriJe IOP ( obtinute cu apkmotonometrul Goldmann) sunt mai
rnari. iar dnd comeea estc sunt mici. 0
indcpendente
. .
gros1mca cornee1.

-EXA

Dupa utilizare tonornetrul ui ( Fig. VI I. 5) este scos din


suport.
tonometrului va fi
Aces ta fi scufundat intr-o de:

Hipoclorit de sodiu 1o<i,;>


de hidrogen
® A izopropilic.
Procesul va dura l O minute. Ulterior varful tonometrului va fi cliitit cu
apa stcri la $i uscat cu ti fon stcri I. Astid. este indepartata solutia reziduala care
poate afecta epiteliul cornean.

RA
~ Varful sondei tonomctrului trebuic dezinfectat anterior efectuarii
masuratorii. trcbuie sa fie integra constata absenta escoriatiilor,
ulcerclor, lcucoamelor)
Pacientului trebuie SC consta examinarea, dupa care
trebuie consimtamantul m cauza. trebuie IB$tiintat $i
asupra efectelor anestezicului.
® Pacicntul trcbuie ·-c,~·~·· "" indit cantusul lateral sa fie aliniat cu
marcajul de tetierri. bftrbia in rnentoniera ~1 fnmtca I de tetiera.
Ghid cxaminari oftalmologice

Va fi insti]ata o anestezica/fluoresceina
ochii

cazu l in care este insuficienta, se adauga catc


picatura in conjunctivaL
• Sonda este introdusa. in ,,_,.,.,,.,,.,. .....,,,. .....,. Goldmann ~1 este
linia ( marcata pe suport) cu 180° de la niveluJ sondei.

Fig. VIL 5. Varful tonomctrului

Pentru un astigmatism comeean este prezenta o eroare I mm


Hg. Pentru a evita accasta eroare tonometrului
43° fata de meridianul daca comeean este
mai mare de 30. Daca este regulat sau contrar
sonda va fi aliniata liniei a supo1tu]ui sondei - 1a

se ochi,

pozitionata in
llll Scala tonometrului este la o valoare medie
de va

135
Ghid de cxmninari

60° in partca temporala a uu•--•'-'·"' iar fasciculul luminos este eel


utilizat Fanta iluminare trebuie

in in cat

sfl vrna 6).

oculare) a

doua semicercuri sunt


instilata o
noua de

sunt pozitionate corcct, sonda va


verzi au dimensiuni egale
cele doua semicercuri
varfului
cand

36
Ghid

e Cand pacientul nu deschi$i (fara sa cJipeasca), vor


pleoapele la cu
( inelarul/superior :;;i va avea sa HU SC

presiune pe globul oculaL pentru a nu fi afectata presiunea oculara.


.. Scala tonornct1:ului este reglata ptlna caml marginile interioare
semicercurilor vcrzi se marcarea prcsiunii sonda cste
indepartata de cornee. Cadrn1rnl estc calibrat in grnme, fiecare gram
echivalent cu l O mm Hg.
@ La finalul examinarii
examinata corneea pcntru a eventualelc
avertizat pacientul sri nu poartc lentile·de contact: ore
o inforrnat pacientu1 sa
s exercitarea microtraumat1smelor asupra ochilor
Iii mediiic cu
1111
aerul conciitionat
dezinfectata

E!

e Daca semicercurilc sunt valoarea presiunii va fi mica.


• Daca semiccrctJrile se suprapun valoarea prcsiunii citite va fi mai mare.
• In excesul de fluorescein[1 semicercuri le vor fi groase, iar valoarea
prcsiunii citite va fi incxactfi.
• pulsata a semicercurilor estc sincrona pulsului pacicntului.
• Cifra inregistrata pe de a foqci se rnultiplic5 cu cifra IO
rczultand valoarca · intraocu Iarc, 111 rn~n 11 g.

137
Cihid de cxaminfiri

de

IOP- crescuta. calibrat al tonornetrului estc rotit In scnsul


acclor de ccasornic.

cored a
Ghid

Bibliogrnfie

Basic . Section 10. ;\/\0. 2017-20 8


Kass !'vi A. ct al. . "The Treatment a randomized
determines that or prevents the onset of
120( 6 ): 70 J·-J 3. 2002
3. Ducker DK. ct al. . ··corneal thickness measurement in the management of ,,r,nv»·"

l J 4: I 178 7. 2 00 7
4. Bhan A. Et al. , "Effect of thickness on intrnoculm pressure measurements with
the pncumotonorncter, Goldmann tonomctt:r. and Tono-Pcn''.

5. Dumitrachl', ::;1 in . Editura Uni ,·crsitarfl


"Carol Davila", Bucure:;;ti. 20 l J
6. Cristina Nicula. ''Corcctia \ iciilor de . Edituru Mcdiamirn. 2002
7. Gupta V. ct al. , "Inter-instrument agreement and influence or CL'ntral corneal thickness
on measurements with Goldmann. Pncumutonomcter and noncontacl tonomekr
. Indian Journal uf 2006
8. Stamper R. , "A History of lrmaocular Pressure and its l\1casurcmcnt", and
Vision Scil'nce, 20 J 1

139
Ghid de cxamin{iri

140
Ghid

• Examenul in

ficari importantc la
nivelul
Ex: exoftalmie,
ochi ro~u, etc)
Examenul in lumina
Examenul biomicroscopic

1. ILUMINATUL
Luminatul lateral consta in unu1
supra fa ta 0

lentila convergenta de puterc mare care


Tehnica poate fi intluentata de
', focalizarea razelor pc suprafata
producandu-se astfel o mai buna a regiunii anahzate
, rcgiunea examinata pusa in daca
.... ~·~'"~'f' zonelor
lumina
reflectata, deci $i in ochi.

141
....... ,... " .... .ui de examinare
Sursa de (ce fi chiar de schiascopie) se plaseaza la
cm de l ), iar lentlla
convergenta dioptrii se intre sursa lumina ~i
ochiul examinat.

Luminatul lateral

a. tehnica descrisa mm sus, cu


~1 . Lentila
se >1.U.lH.L!U este
5 centirnetri,
a detalii timp ce

b. o a doua sau o lentila


interes. Astfel, prin deplasarea
exarnina pe rand structurile situate in
corneca, camera anterioara. irisul,
$1

vm.1.

142
Ghid

Tehnica luminatuJui
evidentierea

2.
Examenu1 biomicroscopic modalitatea cea rna1
intalnita practica ~i cea a al
globului ocular catre are la baza proprictatea
fasciculu)ui luminos de a optica prin mediile oculare
transparente, facihtand astfei oculare.
Lampa cu fanta are doua componente
VIII. 2 ):
a. Un sistem de iluminare
b. Un sistem de examinare

a b
2.

Sistemul lumina, condensatoare


plan-convexe, mecanismu) proiectie ce punerea la
punct a imaginii. Sursa este un bee cu halogen,

143
Ghid d.: cxaminari

calibrarea intensitat1i, a prccum ~1 accstcia


(vcrticala, oblica sau orizontala) .
.'
Sistemul exarnmare este de un binocular cu
distanta de lucru 2 oculare mobile ce permit
ajustarca distanJei inteq1upi larc $i pcntru fiecare examinator in
are ata~at mai diferitc ( aneritra, filtru
De ascmenca cstc la biomicroscop a altor acccsorii
(aplanotonornetru. lenti la . etc} cc cresc pcrformanta microscopului
comp let.

'¥" lumina!ld direct - prcsupune fasciculului direct pe


suprafata de cxaminat. crescuta dar
cu o sectiune paralelipipedica in
comee, ce va ca profunzimc.
'¥" luminaru/ indirect - se focalizarea fasciculului luminos la
Se vor examina zonele ramase in

./ retroiluminarea - se luminii pe un tesut opac situat


de structura va fi astfel retlectata $i
(privind microscop)
sau fondul al pupilci).
Ghid

./ luminatul oscilatoriu - consta in 1rnpnmarea a mici oscilatii


de lumina ce vor · detalii care nu se
la in repaus .
./ luminatul zone/or - se bazeaza pe fenomenul
diferita la trecerea de lumina prin 2 medii cu indice
di ferit. cele mai mici
suprafetelor prm
discontinuitate optica, razele de Iuminfl fiind reflectate vor

accentua neregularitatile $1

./ dispersia scleralii - se prin proieqia fascicului


limbului sclero-comean. m1croscopul fiind focalizat in
Lumina trece prin reflexie intema totala ~i iese in partea limbului.
In mod nomial, corneea nu va fi luminata. dar ex1sta opacitati
comeene, aceasta va fi luminata.
Ca regula generala, exarnmarea seumentulu1
b anterior incepe cu
iluminarea difuza, dup[1 care investigarea se adapteaza 1n raport cu structura si
leziunea investigata. Examenul biornicroscopic pcrmite vederea stereoscopica a
tuturor structurilor din scgmcntul anterior, ~i, in plus, se pot efectua ~i alte
examene din cadrul · examenului oftalmologic (determinarea presmnu
intraoculare, gonioscopia, etc).

De regula, se examineaza amandoi ochii, incepfrnd cu ochiul drept.


examineaza in ordine: pleoapcle filmul lacrimal marginea palpebrala
glandele Meibomius bulbara fund de sac - conjunctiva
palpebrala - cornee cristalin vitros
incepc cu maritor ,..,,V~h.,~. larga ~i lumina difuza pentru un
examen general.

145
Cihid de c"aminftri

3. I

si obligatorie
a dinamic dintre
productia $1 apoasft se formeaza la nivelul
proceselor aJungc in camera prm
orificiul iar de la accst prin dow1 cai: calea
trabeculara ( responsabila din eliminarea umorii
apoase) ~i cca

scurgcre eel in etiopatogenia glaucomului) fie


prin crc~terea productiei de urnoarc

a cste cuprinsa intre l O ~i 21


mml Exisrn o multitudine de ce pot influenta valoarea presrnn11
intraocularc i zilnice, sau sistemica. afectiuni generale
hipertiroidism. etc).

Determinarca prcsiunii intraocularc sc poate reahza prin metode directe


sau indirecte. Mctoda directa presupune canularca camerci anterioare ~i
masurarea directfi a presiunii cu unui manometru. Metoda
este insa una invaziva ~i nu cstc in chnica. Metoda indirecta
( tonornctrie) sc bazcazfi pc globulu1 ocular Ia aplicarea unei forte

cxterioarc. dow1 masurare a presiunii intraoculare:

a.

b. tonornetria prin
Ghid de cxaminari oftalmologicc

a. masoara necesara a
cunoscuta, ,HUU'-'1CU de 3,56
clinica este '-"!J,<;:!,;';,',0 7 ' - ' n H n ' " I

presiunea intraoculara este


standardizata a comeei.

,.- se explica pacientului procedura


, se lUu'l>H.;UL,U initial
O picatura de
,- pacientul se a~eaza la
,,- oftalmo]ogul utilizeaza albastru ~1 prive~te m1croscop la
prisma aplanotonometrului ( Fig. 3 ). S_e vor
de semicerc. Se mi~di in sus sau in jos scala uv,u,,,vvuu,u,,,,..,u

cand cele 2 jumatati se ating la nivelul


Se cite~te valoarea presiunii intraoculare care a fost detem1inata pe
ata~ata aplanotonometrului, iar valoarea se inmulte~te cu 0.

Fig. VIII. 3. Masurarca cu aplanotonomctrnl Goldmann

147
Ghid de cxarninari

~1 aplanotonometre:
./ de contact: tonomctru ....... ,,,nn°'\<Ji1°1f~ tonometru Perkins
./ non-contact: aer
b. masoara presiunea intraoculara prm
rnasurarea o cunoscuta. Aparatul utilizat este
VI deplasarea unui
(care cu presmnn
intraoculare), ~i ulterior, acea este convertita in mmHg cu ajutorul unui

intraocufare cu tonometrul Schiotz

Este o intraoculare prin care se


crcscutc sau intraoculare.
examinatorul succes1v cu
2 tonusul acestora printr-o
Ghid de cxarninilri oftalmologicc

4 . GONIOSCOPIA
Gonioscopia unghiului
camerular este in care se trabeculara, zona
realizeaza drenajul umori.i apoase. Gonioscopia apreciaza gradul
unghiului carnerular in functie vizibilitatea structurilor
examinarii. Deschiderea este dependenta
factori: varsta, insertia radacinii pc corpul ciliar,
Gonioscopia este indispensabila prec1zarea f<)rrnei de glaucorn (cu
deschis sau cu unghi inchis) un in
terapeutice adecvate.
Exista doua metode de metoda directa ~i cea indirecta.

a. Gonioscopia directa - se unghiul


imagine 111 oglinda. Se realizeaza cu in
decubit dorsal, iar lentila de contact se plaseaza pe suprafata cornee1 ~1 se
vizualizeaza structurile unghiului camernlar cu ajutorul unui
A vantajele gonioscopiei directe:
./ se poate realiza bilateral, ~i comparativ
./ lenti]a nu produce presiune pc corncc, nu poate 'in
unghiul camerular
./ singura metoda ce poate operatic

Dezavantajele

./ tehnica este una dificila


./ ncccsita 1nstrumcntar

149
Ghi<l Jc cxaminari

- estc cea ma1 in practica


clinica. cstc obtinuta unet Examinarca se
realizeaza la (cea mai
utilizata este VIII. 5).

Gradul sc apreciaza in functie de


vizibi litatea

./ se Schwalbe
,/ gradul I - daca SC trabecu]ara
./ se scleral
./ se
Ghid

plus de gradul gonioscopia poatc '"'~'!(.!~:r;,~~"-- ~1

elemente ...,,..,,v,,v;;;._,v\,. ce pot fi camerular: """"'"""'"


anterioare, membrane neovasculare
pseudoexfoliere, pigment, etc.

5. ECOGRAFIA
Ecografia reprczinta o investigare
disponibila in doua moduri: A ~i
Ecografia mod A este
unor constante oculare ·(lungimea axului antero-posterior
acestea fac parte din formulele cakul ale puterii dioptrice
cristalin artificial necesar pentru in timpul chirurgiei ......... u .., ... ,,._"'·

Ecografia mod B are ca principala indicatie eva)uarea patologiei


segmentului posterior atunci fund de nu
datorita tulburarilor
vitrcana).
Biomicroscopia
frecvente 0 0 scazuta.

151
Ghid de examinfiri

in pentru evaluarea unghiului camerular, a relatiei dintre


radacina irisului ~i corpul ciliar ( VIII. 7).

IN
conjunctiyale
~i/sau corneene
leziunile necrozante corneene
.:vidcnticrca kcratoconusului ~1 in

tridimensionala VJVO a
stromei ::;i
Ghid de cxaminfll"i

Manevreie de ~i pleoapei

1) rcalizeaza in
pacientul in pozitic ~czfmda $i asimetriilor in cc
de protruzic al globilor oculari. de ridicarc al spranccnelor, plcoapelor
si inferioare. prccum :;;i tonusul mu!;,chiului orbicular de fiecare parte.
De asemenea, prin inspectia de medicul apreciaza conturul al
fantei palpebraJe sau orbitei, prezenta pliurilor epicantice sau a cicatricilor.
prezenta tumcfactiilor sau a de . Ulterior. inspeqia a
pleoapelor, cantusurilor, lacrirnale, a globului $1

conjunctivale se vor et~ctua Ia iampa cu fant{1.

2) Exoftalmometria mC,soara gradul de deplasare sprc a globului


ocular ~i se efectueaza cu exofta!mometrul (Fig. VI IL 8 ).
ia drept reper rebordul orbitar lateral ~i cu ajutorul unui sistcm de oglinzi la
rnasoara in mihmetri distanta dintrc rcbordul osos ~i vertexul cornean.

Fig. VII 8. ExoftaJmomctrul Hertel

3) orbitar se realizcaza simultan cu ambele


pentru ambele orbite d1fcrcntelor in cc privcstc simetria,
continuitatea rebordului sau la durcre. Discontinuitatca rebordu Jui

]53
lihid de cxaininfiri

orbitar poate fi fiziologica (incizura supratrohleara. supraorbitara) sau patologica


osoasa sau cu

4) ~1 periorbitare se efectueaza cu
bhindcte, cu pacientul in ::;ezanda. la ochi 111 parte.
modificari de consistenta a anterioare. tumori
solide sau antcrioare, acestora la priviren in sus sau in :ios ~i
adercnta la tegumentele suprajacentc. In situaria fracturilor orbitare blow-out, in
urma suflarii nasului, aerul poate patnmde sinusuri in cventualitate in
care rncdicul palpa prczenta forma de ,,,.,,.,.,,,,n+. mai bine
se pcnsfo1d intre ~i index pleoapa superioara sau
inferioara tumefiata.

care pot ( etmoidale


antcrioare, supratrohlcarc. supraorbitare, infraorbitarc si lacrimale) sugera
intlamatic la nivelul sinusurilor paranazale, durerea putand iradia in orbita.
Durcrea In unghiului sugereaza inflarnatia glandei
lacrimale (dacrioadenita). Existf1 situatii 111 care in urma dccompresiei orbitarc la
pucientii cu boala Graves cxista discontinuitf1ti ale rebordului orbitar lateral ca
urmarc a dccomprcsici prin anterioara.

care ~i dinamka ptozei palpebrale


- distan~a rnargine-retlcx ( M - este distanta dintre marginea liberf1 a
plcoapci supcrioarc ::;i cste 4-4,5 mm.

- 1nal11rnea - estc dintrc marginilc libere ale


pleoapei superioar{1 s1 mflsuratu planul pupilei si normal rnasoara

8-12mm.

15-t
Ghid

- inaliimea pliului (orbi to-palpebra]) - este distanta


l ibera a pleoapei si muschiul ridicator (pliul de
~1 se masoara cand pacientul 111 La temeie masoara 10 mm
barbat 8 mm.
- functia mu::;chiului estc evidentiata prm excursia pleoapei
superioare dupa neutraJizarea nrnschiului frontal prin apasarea cu
policele deasupra sprancenei. in jos, apoi in sus ~i sc masoara
in mm deplasarea marginii liberc cu o rigla. Normal functia ridicatorului este 15
mm sau mai mult. 0 funqie inseamna 12-14 mm, moderata 5-1 I mm ~1

sJaba 4 mm sau mai pufin.

7) Manevrele ce evalueaza laxitatea ligamentelor ~i a


fasciei capsulo-palpebrale
Proprietatile mecanice ale ligarncntelor cantale, tarsului $1

capsulo-palpebralc (clasticitate si plasticitatc) se explorcaza prin manevre de


intindere. Laxitatea pe orizontala se evidentiazfl traqioniind de pleoapa in
medial ori anterior, punflnd in ligarncntu I can ta!
respectiv ambele ligamentc simultan.
Cand cxistrl o hiperiaxitate a tendonului cantal intern ),
tractionarea pleoapei spre puncful lacrimal depa::;c~te limbul sclero-
cornean nazal. In hiperlaxitatca rnarcati.1 a , punctul lacrimal poatc ajunge in
drcptul pupilei sau chiar sa o
H iperlaxitatea cantal extern (TCE). prm tractionarea
pleoapei spre medial, cantusul extern se rotunjcste devenind din unghi ascutit
unghi drept sau obtuz.

155
Ghid de cxamin[tri

Bibliogrnfk

J. Basic and Clinical Science CoursL'. '"Glaucoma··. Section I 20 l 7-20 l


D. "Ghid de lucr(iri . Editurn Ccrmi la-:;i. 2001
3. Ccrn(·a P. ''Tm tat de Cl inid1'·. Editurn Mcdicalfl. 2002
4. Cristina Stan. "Cai ct de rczidcn\iat in . Fditura Ccrmi.2019
5. Maricta Dumitrachc. -:;1 ll1 , Editurn Univcrsitarr1
"Carol D:n ila". Bucurc-:;ti. 20 l l

15(,
Ci hid

Ambliopia estc recunoscuta ca entitate clinica de mai bine de de ani.


Nu exista o m0Jog1i. Clasificarea ambliopici se

pe baza ma1 multor cauze care sunt responsabile de dezvoltarea


Aceste cauze sunt natura: structuroh1 sau potulogicit, ca 1n
acromatopsie, miopie degenerativa. keratoconus, atrofie optica,
nistagmus (congenitaL latent, hipoplazia
patologie maculara (boala retinopatia prematuritf1tii,
psihogeniclt (arnbliopia 1sterica) ~1 jimc{ionalci, ca in cataracta congenitala sau
traumatid1, opacitate corneanf1, hemoragic corp vitros, necontrolatf1 a
ocluziei, strabism unilateral constant, anizometropie (m1opie, astigmatism).

CLASIFICAREA

Ambliopiile se p.ot clasifica in funqic de etiologic, dupa valoarea


vizuale sau 'in funqie de fixatir:1 oculara atunci cand ex1sta o deviatic
Etiologiile cele rnai frecvente in ambliopic pot fi u~or de retinut prin initialele
o.s.:
Ochclari (Spectacles): in anizornctropic, miopic inalta sau hipermetropie:
Ocluzie (Occlusion): corneene sau cristaliniene, boh retiniene,
patologii ale nervului

157
Cihid de i..'.;aminari

Confonn clasificarii etiologice existfl patru tipuri de ambliopie. Acestea


sunt:
I. detcrminata
2. lipsa focalizarii imaginii prin focal izare
incorecta)
..,
_).

4. organica

oculara
Estc cunoscuta sub numck In acest caz ambliopia
este cste frccvcnta dintrc ambliopii
(aproximativ ~i este eel mai frecvent asociata cu un debut precoce (sub
6-7 ani) al I constant. In accst caz, ochii privesc spre doua
la nivel cerebral n11ag1m
vizualc
functionala a sistcmului vizual $1
atc1t al AV cat ~1 a motricitatii . Orice
induce diferite
~1 consccintfi anomalii in dczvoltarca
pcrccptiei, perioada care are o durata
pdna la perioada privind
cstc ma1 un maximum la o data
arn dar sc poatc 111tinde la 12

2.
dctcrmi11at5 lipsa focaliz,1rii:
~i este cauzata de ametropiile
simetrice sau mai mare de

l5X
Ghid ck

in miopiile forte (peste - greu de precizat 111 ce masura


~l m ce masura
.,..,L~,, ...... lor din
Ambhopia determinata de viciilor de rcfraqie necorcctatc
principala cauza de scaderc a
B. Ambliopia unilaterala ;;i este asociata cu
in din cazuri. In aceasta ·-·"'""""····" este inclusa ~i ambliopia determinata
afakia unilaterala. Se dezvolta frecvcnt dupf1 v{irsta de 3 ani ~i poate aparea la
di fercnte refractive chiar mai De obicci, cste intalnita
exista o diferenta de l ,50 in o difercnt[1 de (USO pana la l D in
astigmatism ~i o difere1ita de pana la SD in miopie. Patogcnia ambliopici 1n
anizometropii estc reprezentata de supresic, care sc produce prin interactiuni
binocu)are anormale sau competitie binoculara.
Amhliopia ani=ome!rupic/L una dintrc cele mat tipuri
ambliopie, este cauzata de o diferenta a viciului de refractie. care duce la o
estompare unilaterala sau asimctrica a imaginii. Majoritatca pacicnti cu
ambliopie anizomctropica sunt in ortofonc, ~i nu atrag atentia parinti sau
anturajului. Singura modalitate de a identifica ace~ti pacienli este
Testarea stereoacuitatii a avut o valoarc limitata in scrccning-ul pentru ambliopie
anizometropica, dcoarece cc1 multi pacienti au un bun
(intre 70 :;;i 3000 s arc).
Ani::ometropia miopicr.1 cstc, in general, mai putin ambliopigcna dccM
anizometropia hipermetropica. Din ncfericirc, ambliopia anizornetropica nu se
manifesta dedit atunci intre cei doi ochi este rnai mare la
hipermetropi ~i mai mare
Amhliopia bi lateral hipennctropica) a pare la
pacicntii cu hipermetropie frira anizomctropie

159
Ghid de cxaminfiri

In aceste cazuri. AV estc redusa la fiecarc ochl tar pacientii au de obicei


stereopsis !or estc AV nu
este scmnificativ imbunatatit .L
c SC in
special oblice, chiar m1c1 ~1 privatiune la nivelul
meridian. de
la care cilindrul cstc mai mare
D. coexista cu cauze, rnr
diagnosticul cste I. dcoarccc nu sc cunoa~tc daca
sau

ambliopia dctcrminati'.i nistagmusului.

3.
prm pnvare. sau asimetrica a
imaginii retinicne poatc 17roducc ~i picrdcrca binocularitatii, in functic
de severitatca afrctiunii. u:;;or inceto~ata determin::1 arnbliopie
u~oara ~i permitc dezvoltarea fuziunii ~i a stereopsisului. 0 imagine sernnificativ
neclara in copilftriei cataracta congenitala unilatcrala sau leucomul
cornean) poatc duce la ambliopie seven}. Vcdcrea poatc fi limitata la numara
degetcle (n. d. ) cu pierdcrea a binoculare. manifestat5 prin
dezvoharca strabisrnului scnzorial.
O fonna particularf1 estc de amh/iopia iatrogenci ~I

ambliopiu de care aparc dupa acoperirca ochiulu1 sanatos 1n cursul


tratamentului ambl iopici

4.
Aparc datorilfl patologicc fie la nivelul foveei
(coriorctinita fie une1 tumori rctiniene

l60
Ghid de cxmninflri oftalmologicc

(retinoblastomu]) sau chiar unor leziuni traumaticc retiniene.


asemenea, este cu (hipoplazia nerv
colobornul macu]ar). Fumatul, de clroguri $1 in
sunt asociate cu un rise ·crescut de ambliopic.

ALTE CLASIFIC1\RI ALE A El

I. In funqie de gmdul allen,rii arnifLtfii i·i::.110/e arnbliopia se clasifica


in:
- ambliopie relnti\·a (AV intre ~i 1,0);
- ambliopie u~oara (AV intre 0,5 $i 0, 75 )~
- arnbliopie moderata (AV intre OJ ~i 0,45)~
- ambliopie sevcra intrc l ~i 0,25);
- ambliopie sub 0, l ).

2. In funqic de tipul ambliopiile sc impart in


- ambfiopie cu centralz1:
- ambl iopie cu excentrica;
- ambliopie far5 e.

A1\1BLI

1. ISTORIClJL INDI
Se realizeaza pe povestite de padnti
scrccning-ul efectuat de medical. practicienii de medicina
(pediatric) sau oftalmologi H identifica copiii cu probleme de vedere.
asemenea, nurneroase dak antecedentele personale ale copilului sau

16]
antecedentele patologice ale parintilor sunt extrem de irnportante. Medicul
trebuie sa daca a la termen. greutatea la
na;;tcrc. daca na~terea a fost naturala sau pnn cczariana, copilul a primit
ingrijiri dupa na~tere. daca s-au efectuat vaccinarile. daca au fost probleme 111
cre~tcrea copilulu1.
Referitor la patologia once observatic a parintilor trcbuie
ad[rngata la observatiilc medicului. Parintii se rcfcra de obicei la pozitia ochilor,
la prezenta unor ticuri. la observa\ ia ca la scris copi lul sta mai aproape de caiet,
etc. Atunci dmd parin\ii obscrva o dcvicrc a ochilor. pot fi intrcba\i:
- estc dcviat un ochi sau
- ochiul este deviat spre in5untru sau spre 1nafara'?
estc mai evidcntfl cand copilul se concentreaza ~i/sau cite~te.
este
- capul cste aplecat sau are o nefireasca?
Nu trcbuic ncglijatc antccedcntclc fomiliare. Un copil care provmc din
parin\i care au avut strabism. care au anizometropic sau diverse vicii de rcfractie,
care au avut o patologic oculara turnoralfl (retinoblastom). trebuic sa fie indrumat
spre inca din cursul an viata. Un copil trcbuic cxaminat ~i
pentru a exclude o altfi patologic sistemica sau prczenta unor anomalii gencticc.
Trebuic sa sc cunoasca daca mama a o patologie in cursul sarcinii
rubcolfi, etc) sau dupa copilul a prczentat o anum1ta
deteriorare a de sanatatc.

2. HI)

utilizatc testc in ftmctie de


varsta sunt: evocate ler. fixatici, cartoanele
Ghid

Allen, figurile Wright testu! Snellen sau E-testul


IX. I):

Tabet IX. L Teste pentru vcrificarea acuita!ii vizuale la

I
Varsta I c
0-1 ani Potential vizuul cvocat
0-2 ani Tcstul privirii prcfcrcnfiak
I

0-2 ani Tcstul fixatici


l
2-5 ani I Cartoanclc Allen, figuri le Wright I
I I
2-5 ani Tcstul Lea, tcstul Landolt I
I
i I
2-5 ani Tcstul HOTV, E tcstul
l
Pcstc 5 ani Testul Snellen

Poten(ialele e\·ucate i·i::.uale (PEI) reprezinta raspunsuri


occipital la un stimul vizual scurt dar suficicnt de intens, raspunsuri
pe o EEG. PEV se pot 1nregistra de la na:;;tcre, dar morfologia traseului este
diferita la varste diferite. La se constata absen\a fazelor precocc, in a
trcia de viata se produ~e reducerea latentelor ~i cre~tcrca amplitudinilor, la
varsta de un an traseul PEV este identic cu eel al adultului.

Testul Teller (testu/ prefcren( iole sau cstc


foarte des in practica oftalmologica cu scopul de a evalua acuitatea Ia
copiii preverbali ~1 la adultii · la care nu se pot aplica
subiective.

Testul sc compune 15 cartoane cu dimensiuni de .5 cm cu


un fond de IX. l ). Pe acest

163
arie de forma patrata sau rotunda. care este situata lateral ~1 care contine bare
verticale ~1 negre care intre ek. formand o

IX. L Tcstul Teller

Copiii dczvolta\i normal ar trcbui sa prezinte jixa{ie ce111ra/{1 cu mi$cflri


constante de urrn{irirc $i miscari sacadate de rcfixatie, de la varsta de 2-3 Iuni. Un
alt test folosit cste pacientului de a mentine fixatia cu ficcare
din cei doi important sa se o tinta interesanta care sa atraga

atentia copilului este de obicci de


scurta mici dimcnsiuni sau mici

Daca pacientul
nu libcr. ca este ambliop. Cu
toate acestea. se poate fi rnen\inuta bine cu
ochiul ambliopie. atunc1 se concluzia ca arnbliopia este
putin in in fi mentinuta bine.
Ci hid

Daca fixatia este rnentinuta cu strabism. acuitatea la


este ~i normala. · dificil pentru
cu un ochi cu atat este mai mare
probabila intre acuitatca vizuala ochi.
In cazurile de ambliopie aparea jixa(io e.rccntric(J.
tip de fixatie poate fi dctectat observarca
corncan la ochiul arnbliop. Daca nu este prczcnt strabismul manifest
ambliopiei este suspectata la un fixatia se urmare~te prin crearea artificiala
a unui strabism vertical cu de IO DP. Acest test este la
detectarea ambliopiei anizometropicc ~1 1n diagnosticul ambliopiei severe
esotropia congenitaln.
Testul prismei ,·erticole cstc utilizat in pcrioada prcvcrbala la copiii in
011oforie sau cu strabism cu unghi m1c. pentru a diagnostica cu prccizie
ambliopia. Este realizat prin de I 0-15 DP cu baza in sus sau
in jos, in fata unuia din ochi, astfel 1ndt sa determine o tropic ve11icala.
Daca o prisma cu baza in jos este plasata in fata drept, el
realizeaza fixatie deoarece ambii ochi se in SUS cand
prin prisma. Daca pacicntul sustine fixa1ia cu oricarc ochi, nu exista
semne semnificative de ambliopie. 0 preferinta de fixatie puternica indic{1
prezenta ambliopiei.
Testul Lea cornbina cu simboluri ~i a celui cu
desene (Fig. TX. 2). Simboluri utilizate in accst test sunt standardizate.
Testul Lea utilizeaza patru simboluri: o cas:i, un mar, un ccn: $i un patrat, care
difer{l foa11e putin de ul arata pe un carton dcsenul care se
prczinta la
La Si aparc sub forma unui cerc intrcrupt in
diverse zone IX. 2). Acest test se citc~te de la o distant[i de 3 metri ~i este
gradat in pa~i de 0.1 p£ina la 2J). Estc valabil atat ca

165
(jhid de cxaminfiri

optotip singular ( continc un singur simbol) cat ;;1 ca optotip multiplu (toate
si m bo Iuri Ie).

IX, ~i Landolt

care sunt in dcsene


IX. 3 ). Pot diagnostica precocc ambliopia, spre
de Allen care subdiagnostichcazf1 ambl iopia.

IX. 3. Fig. IX. 4. Cartoanclc Allen


Ghid de cxaminflri

Acuitatea vizuala poate fi testata subiectiv la copiii cu varsta mai mare


2 ani, utiliz:lnd tcstul 5) sau te:-:ll!I HOTV ( Fig. IX. 6 ).
uti lizeaza la o distanta _de 3 m sunt mm u~;or de citit de catrc copi1i din ace st
grnp de varsta.

E: m
m
I I
m
E mw3 m
A

IX. 5. A - Ojltotip 6. Tcstul

B - Testul E

Tesrul ,, E ·· Snellen sau test la care este bazat pe


indicarea orientarii spatiului este mai de citit de catrc copiii cu
minim 3 ani (Fig. IX. SA). deoarece ace~ti copii nu pot indica directia. La
determinarca acujtatii vizuale estc important sa se cunoasca fcnomenul
,, aglomer[1rii ". Litera eel mai ·1 test de utilizat: prin compararea
literei cu un scaun, se cere copilu1ui sa indicc cu degctul directia in care sunt
1ndreptate picioarele scaunulu .
Se mai poate folosi o macheta a , pe care copilul o indreapta in
dircctia tcstului indicat pc optotip. Parintii sunt invatati inaintc cum trebuic
determinata acuitatea vizualr! copilul s-ar putea sa fie mai reccptiv dmd
este 1ntreba1 de pcrsoane cunoscutc.

167
Ghid i.:xamin[iri

3.

nu numai pentru a dar, de asemenea, pentru a ajuta


la diagnosticarea ~i tratamentul de tulburfiri oculare ~i sistemice
(vczi capitolul V

4. EXA INAREA N I LATENT


Examinarea nistugmmmlui se poatc efectua :;;i la sugan
dcoarccc s-a dcmonstrat ca cu vf1rsta ma1 mica de 3 Iuni prezinta o
a nistagmusulu1 P{ina · Ia aceasta varsta exista o
predilcctie a mi~carilor oculare dinsprc temporal sprc nazaL iar raspunsul la
mi$Carca in sens invers dinspre nazal spre temporal cste redus sau absent.
Nistagmusul optokinetic rfum1ne asimetric $i la sugarii cu vftrste peste care sunt
predispu~i sa dezvolte strabisrn. Accasta asirnetrie a mi$carilor oculare spre
temporal sau nazal persista la pacientii la care strabismul congenital nu a fost
tratat sau care nu au dczvoltat fuziunca dupf1 un tratament instituit corect (a1
strabismul ui congenital). Dae a ~i stercopsisul se dczvolta normal,
aceasta asimetric disparc.

5. AREA
Sc mai numc:;;tc ~i testzt! .. ~i este utilizat la copiii sub 2,5 ani. Sc
proiecteazft un fascicul luminos ochi $i se examineaza: pozitia
ccntral5 a c () /'! }(' l/J l fixeaza lumina, stohilitutet.1

este cunoscut $1 Hirschberg. 0 diferenta de


mcntinere a o inegalitatc a acuitatii vizua1e. in
plus. sc pot constata ochiului bUJL de prefcrinta
Ghid de cxaminari

fixator, ~i absenta lor dind se ,,.,,,,,,_.,.,",." cu vedere siab[L


corncan va ajuta la Sl la

deviatiei strabice I mm de cu 8
~i stabila denota o vedere buna; o excentrica ~i stabd~
slaba, iar excentrica ~j o acuitate

6. lJL
de ,, vedere hinoculorc1" este utilizat cu sensun in
mare
Vederea (VB) este de
percepute de cei doi ochi intr-o elaborata de scoarta ""'r'At-.l.. >,l

care se dezvolta progresiv in . Reprezinta cea


de dezvoltare a aparatului vizual in
Tcnnenul implica un sau mi~cari
doi ochi, sau chiar de fuziune Sistematizand studiul
Worth a stabilit trei grade sau binoculare:
percepfio simultanli, gradul 2 sau s1 grac/11/ 3 sau
Examenul vederii binoctilare are ca scop: testarea gradeJor
studiul corespondentei retiniene sau anonnale) ~i
de neutralizare. Vederea fi cu
sau teste. Principalele meto.de de

I. Examerml la ._, ..... n,,,.,r..,

Necesita colaborarca este un


pentru exarninarea 7
testarca celor grade ale perccptia
fuzi unea gradul rI ~i

169
de examinari

7. Examenul (cazuisticii personald)


I) se verifica astfel: se fixeaza barbia
pacientului mentoniera, se r,,.,n,..,,,,._. interpupilara. aleg doua mire
vedcrea sirnultana (ex. punand mira cu leul in bratul drept
~i in eel Pacientul trebuie sa introduca

m1~carea Daca intra fo cu~ca,


gradul L

IX. 8. tcstarea stadhdui

u,~u.u,v~• senzoriala ~i fuziunea motorie.


( ex. copil cu

~l exista, doua imagini se


suprapun

70
Ghid

(http:IIH'H'i1 mc2medical. com/index. php?page=orthoptie&cat=s.rnoptophore)


1

Fuziunea motorie (numita ~i fi1zionald) sc testeaza

bratele sinoptofornlui astfel sa con vearga ~i sa a


mentine fuziunea; valoarea este in
convergcnta.
- stereopsisul (graduJ - se masoara la
imagini identice, dar cu care senzatia
suprapunerii lor ( de exemplu: m1c
mare, descentrate in sens
trunchi de con sau o galeata 10).
Cu ajutornJ sinoptoforului se pot
ale vederii binoculare (neutralizarea ~1

cazu] prezentei unui scotom de


partea ochiului strabic cste F"a,uu,,u

disparitia In
egal cu UH,;;;,.Ut'-U LJ\...V>'-''-'H

obicctiv cstc de la sinoptofor.

171
Ghid de cxaminari oftalmologice

10 .
. mc2medical. com/inde:r. php?page=orthoptie&cat=,\J'lloptophore)

2. plaje doua verzi


IX. 1 l) care pot fi vazute ca
a tare mai mare (in diplopie) sau 111
numar prin ochelari
drept
puncte
sunt
cu acest test.

L Worth
Ghid

3. Stereotestele
Sunt fi folositc ~i
m1c1 nu prestJpun
presupune o vedere binoculara
de nivelul se

cu izoacuitate. la copiii cu
care nu au raspuns la nici un test ~i care vor
care o vad. se
figuri ~I SC

posibilitatea separarii
ocheiari la o distanta de examinare de 40 cm. doua
Lang- I ~i I 2).

A lJ

Fig. IX. 2. Tcstul (A) ~i

(http. west-op. com/visactes. html)

h. are
suprapuse (Fig. IX. l 3 ).
triunghi sau semnul plus).
sticla ro~ie ~i una verdc. SC chiar in

173
Ghid de cxaminari

ce pacientul are
vederea

(http. html)

c. cu se reahzeaza cu ajutorul unm


ochclar cu fom1at din irnagini rcalizate in
diverse sau o IX. 14 ). Daca pacientul are vedere
se in care are mipile ridicate, iepura;; in
Este utilizat test in lumc, folosit atat la cat ~i la adult.

html)
Ghid de cxaminriri

4. cu permit aprecicrea profunzimii


fenomenului lX. 15 ). Striuri le sunt
de la Pacicntul
de proba, la care se monteaza striate Bagolini, la care o
.,,,,, ... . ., ... de exemplu o dunga luminoasa pcrpendiculara pe directia striurilor.

Fig. IX. 15. Bagolini

5. Testul cu prisme 4 (4D) are ca scop

fenomenul de neutralizare in microstrabisme. plaseaza o prisma de 40 cu


baza temporal in fa\a OD, care va ckplasa imaginca retiniana spre temporal.
Pentru a prelua fixatia cu macula. OD va efcctua o 01i~carc de adductie (sprc
stanga) iar OS va acompania OD o mi~care de abJuqie. Deoarecc
1magmea nu se mai pe rnacula acesta va efectua o mi$care
convergenta fuzionala)

175
Cihid de cxaminari

l. lkckcr R. !lubsch S. Cimfl\lll. Kaufmann I children with Lea


Journal or . i'6: 5 ! 3-516. 2002
c·amclia '"i\cuiwtca vi!'.ualfi la Ekmcntc de
Edi turn . 2007
3. Camelia binocularc.
""'"·'·n···~ Editura 151-160. 2015
4. D .. "Cihid d1.' lucrCui . Edit um Ccrmi la:5i. 200 l
PD. l3assct K .. ··Gender and blidncss: eye disease and use of care
scniccs··. !APU. 3 7:5-(), 2003
6. Knnski J. B.. "Clinical v.
16: 5 ! 6-556. 2003
7. c; . . ;1 short tc.x.tbuok"'. Thieme. 2000
~- Saunder:-- K . . "Assessment of , isual ll1 W", Bullcrworlh-heinemann.
3: 15-2 l. 2004
CJ Simon JW. . . "The Pediatric eye examination In Pediatric
. Lippi1Kott \\ illiums &\Vilkins. 4: 84-93, 2005
10. D. CS . . "Pediatric and strabismus". Third Edition
Elsevier Saunders. 2005
l l. KW. Ph. (eds). "Pediatric and strabismus". Second
edition. \kw York Springer. 2003
l 2. Yanoff l\1 .. Dub:r .IS .. "h , 1s1011 Ill prcn.'rbal and infants and
children" in Yanoff flk. Duker JS. . . Second Ed .. 6: 2. 1
21. 4. 2004

176
Ghid

Evaluarca scgmentului posterior al globului ocular include


clinic (Jundul de ochi'') si o sene investigatii
clinic direct al v1trosului ~i al este csential :;;i adcsea sufic1cnt in
diagnosticului in multe patologii oculare ~i se bazeaza pe telmicilc de
oftalmoscopie $ilsau biomicroscopic a fundului de ochi. Investigatiilc paraclinice
ofera In anumite sitw.1 1ii infom1atii suplimentare valoroase care se la
integritatea vascularizatici (mwiografia
.... ._ retinei cu substanta de contrast,
angiografia OCT) sau la modificari in citoarhitectura retinci (tomografia in
coerenta optica retiniana - OCT).
Ecografia in modul B poatc cvidcntia modi ficari ale segmentului
posterior (tractiuni ~i proliferfiri vitrcene, formatiuni tumorale sau dezlipiri de
retina) in conditiile pierderii transparcntei mediilor intraoculare (opacifierii
vitrosului sau structurilor scgmentului anterior). Studiile electrofiziologice
( electroretinograma ERG, electrooculograma EOG ~i potentialele evocate
vizuale PEV) ofcra inforn1atii in ceca cc privc~tc intcgritatca functionalfl a

fotoreceptorilor si dinamica transmisie1 informatiei vizuale prin caile opticc cfttre


centrii nervo~i superiori.
ExamenuJ clinic al segmentului posterior din evaluarea
oftalmologica de rutina. 0 buna vizualizare a fundului este dependenta
de dilatarea prealabila a pupilci in1nd midriatice cu durata scurta de actiunc
de tipul ~I

simpaticomimeticclor ( ''-'"'·"'·''- izarea neosinefrinci este evitatft la


copm 1111c1 deoarece tulburari respirntorii ~1

]77
Cihid de cxaminfiri

comportamentale si la pcrsoanele hipcrtensive undc poatc declan:;;a evenimente


cardiovasculare acute (aritmie cardiaca, miocardic. accident vascular
cerebral, hipertensiune arterial{! acuta ).
O atcntie particulara trebuie acordata ochilor cu unghi camerular ingust la
care dilatarea pupilei poate declansa inchiderea angulara acuta. in astfel de
situatii cste ncccsara monitorizarca prcsiunii intraoculare la normalizarea
pupilei $i utilizarca unui medicament midriatic.
Oftalrnoscopia (vizualizarea fundului de och1) se realizeaza cu ajutorul
oftalmoscopului direct si/sau indirect.
0/iulnwscopul three! este un instrument acccsibil si portabil, cc permitc
unui fascicul de sub diverse spoturi $i fante. Printr-
un diafragm Un set miniaturizat de lentilc
clarificarea imaginii $i aprecierea
relativa a · detaliilor oftalmoscoapelor directe
au incorporate filtrul \'crde aneritru. ce permitc o mai burnl vizualizarc a unor
detalii rct1niene ~1 filtrul albastru cobalt necesar probei cu tluoresceina.
Oftalmoscopia necesita. intr-o incapere intunecata

pentru a cre$tC contrastul imaginii Pacientul $i examinatorul stau fata


in iar examinatorul cu accla~i ochi cu eel
examinat. Pacientul urechea examinatorului. ceea
cc faciliteaza reperarca (discul optic si aria maculara)
(Fig. X. l ). rnedi i cstc faci dar abordarea periferiei
extreme. anterior ccuator. 111 tuatc cadrane este difici la. necesita
colaborarea . Imaginea oferita
oftalmoscopul virtuala. magnificata iar
cnmpul de exarninare cstc ..2).
Ghid de cxaminari oftalmologice

Fig. X. 1.

"-/ ......,u,.'"'-.... irnaginii este $1

de tulburarile de transparenta profunzimii este


practic irnposibila datorita stereopsisului. Datorirn acestor
oftalmoscopia directa are restranse in curenta
oftalmologica: vizualizarea
intraoculare) ~i evaluarea rapida
retinci la imobihzati la
Costurile ale .._,...,,, .. 1-,,u,,,,..,, .. ,.,., in
pentru utilizare catre medicul

179
Ghid de examinfll"i

Qftalmoscopia indirectd, cu predileqie catrc speciali~tii


un cchipamcnt in care atat optic
cat St ~i sunt
deosebire
si se obtine intr-
0 inaintea
X. 3).
indirccte sunt de

a a
sclerale si vizibi litatea prm
moderate ofera avantaje suplimentare.
poate concctat o fibra laser efectuarea
ambulatoriu la nou-nascuti.
dezavantaje sunt costul relativ ridicat al
t.,1 existenta necesara 1magm11
mverse in cu topografia reala, ales atunci cand se evalueaza

x. 3.

180
Ghid de

Biomicro:,,,copia reprezintii astazi metoda de electie


chnica a fundului de rapiditati i $i confortului pc care il
, cat ~i dilatarea
a~ezat la biomicroscop iar retinei sc prin plasarea in
fata ochiului a unei lentile coirvergente non-contact ( +900) care ofera o .........._.,,,~
inversa, asernanator oftalmoscopici X. 4 ). Prin aceasta sc
poatc vizualiza retina centrala, cc · la nervului optic $1 aria macuiara.
Detalii ale periferiei retinei se pot obtine solicitand pacientului sa privcsca in
pnv1n1. in evaluarc, biomicroscopia non-
contact a fundului de ochi parte din proccdura standard de
ofta lmologica.

Fig. X. 4. Tclrnica biornicrnscopici fO utilizfmd o lentila non-contact

In cazul existentci unor ficari care intcrcscaza pcri fcria medic si cea
extrema a retinei, sau 1n cazul care este neccsar trntamcntul laser al
centrale sau perifcricc este lenti la de contact Goldmann (sticla cu 3
oglinzi) (Fig. X. 5). lentila Cioldmann este aplicata pe
cornee pnn lllllll inert ~1 ofera o buna vizualizare a retinei

IX!
centrale si pcrifcricc gratic oglinzi lor latcrale cu inclinarc difcrita. Bun a
stabilitate in examinarii $1 vizualizarii unghiului
camerular in la cu inclinatie maximf1 avantaje

X. 4. Lcntiia Goldmann cu 3 cxamcnul rctinci ccntralc ~i

Atunci cand sc evalueazfl fundul de ochi unul dintre principalele repere


vizualizatc pc rneridianul orizontal $i cu usoara inclinatie nazala cste discul optic
papi la nervului optic, pat a oarba ). Un disc optic normal are o coloratie
galbuie~ un contur net, este rotund sau U$Or ovalar cu axul mare vertical ~i are un
diametru de aproximativ 1.5 mm ( 1500~t). in centrul discului optic sc identifica
excava1ia $i emergenta vaselor din sistemul arterei centrale a retinei.
Temporal de discul optic este localizata aria rnaculara, cu semnificatie maxima in
proccsul vedcriL delimitata nazal de discul optic si superior si inferior de vaselc
retiniene temporale. Arc un aspect cu mare orizontaL un diametru de
aproximativ mm si o coloratic caracteristica (datori ta pigmcntu Iui
xantofil ). in intcriorul ariei maculare se fovcea, o zona de aproximativ
l ,5 mm diamctru. caracterizata prin lipsa din sistemul arterci centrale a
rctinei si care este centrata de (Fig. X. 6).

lX:2
Ghid de cxarnin,1ri oflalrnologice

Circulatia vizibila pe suprafata interna a retinei provine din sisternul


arterei centrale a retinei. Este o circulatie de tip terminal (asemanatoarc celci
cerebra le, cardiace 5i renale ). intrudit din artcra central a se desprind ramuri le
rnari temporale ~i nazale (superioare $1 inferioare) care se apoi dicotomic
pentru a forma vase periferice.
Venele au un diametru mare (raportul dintrc calibrul mierial ~1

venos este 2/3) ~i sunt mai inchisc la culoare dedit aiierele. urmeaza ca
traiect arterele dar nu sunt intotdeauna paralele cu acestea. numeroase
incruci~ari arteriovenoase care capata senmificatie in conditiile 'in care
arteriaJi se rigiclizeaza $i comprimf1 vena 111 interiorul tecii adventiciale comune.
In general fundul de ochi are o culoare ro$ie - portocalie iar vasele man
coroidiene nu sunt vizibile. anterioara a retinei vizuale este ora
identificata ca o Jin ie festonata. U$Or ccnU$1C.

Documentarea sc face prin haqi ale fundului


cornpletate · $1 cu1ori sp;ecifice tip de '"'L..''-''·''-

sau prin fotografii izand, la nevoie. diverse filtrc


care accentueaza patologice. Stcreofotografii le discului optic
rcprczinta o in timp a excavatiei glaucomatoase.

183
Ghid (k c.\arninftri

retiniana este o mvcstigatie paraclinica invaziva, bazata pe


injectarea in circulatia sistcmica a unei substante de contrast care patmndc rapid
in sistemul vascular al ochiului ~i evidcntiaza diverse anomalii prin maniera
tipicf1 de impregnare.
Echipamcntul utilizat estc rcprczcntat de camera fotografica digitala
echipata cu speciale. Timpii angiografici sunt inregistrati sub forma de film
. . .
sau 1magm1 Analiza ulterioara a imaginilor permite analiza
moc!ificflrilor ,<;,i documentarea leziunilor.
utilizeaza fluorcsceina sodica sau 25~o
pentru a anomalii in sistcmul centrale a retinei. Fluorescenta
coroidiana este in mod norrn~1l blocata de catrc epiteliul pigmentar retinian.
Dupa aproxinrntiv 5 de la injectarea 1ntr-o vena de la plica
cotului fl atingc tar fazcle preartcriala
(corcspunzatoare impregnarii coroidicnc), artcrialfl, capilar[1 ~i cca
venoasa se succed rapid, la aproximativ I secunda distantft ficcare (Fig. X. 7).
Dupa aproximativ 5 minute de la injectare are loc prima rccirculare a
fluoresceinei care apoi diminua treptat in faze!e tardive.

x. 7. artcriala, capilara ~i vcnoasa

18-4
Ghid

Principalcle modificari sunt reprezentate de intarzicri 1n


umplerea totala sau rnscular ::il zone de hiper- sau
hipofluorescenta.
Hiperfluorescenta poate constanta ( prin defect de trnnsmisie la
epiteliului pigmentar atrofic) sau progresiva (prin imprcgnarea graduala a unrn
spatiu lichidian sau leakage de unor anomalii vasculare sau din vase de
neoformatie) (Fig. X. 8).
Hipofluorcscenta cste frecvent consecinta unui deficit de umplere
(cu evidentierea teritoriului · sau a unui blocaj 1n transrnitere (pigment,
sange, tesut fibros) (Fig. X. '""·'"'''"'''-' utilizate in timpul
fluoresceinice (eel excitator - albastru ~j eel baricra galbcn/verde) permit ~1

observarea unor eventuale leziuni autofluorcscente (ex. drusenul discului optic


care reprezinta principalul diagnostic diferential cu edemul papilar de staza).

Fig. X. 8. Hiperfluorescenta Fig. X. 9. Hipofluorescenta in


corioretinopatia seroasa centrala hemoragia preretiniana

Angiogn(/ia cu venle cste utilizata separat sau concomitent


cu cea fluoresceinica, pentru a evidcntia, o manier{t superioara, rnodificari
patologice exclusiv de la ul circulatiei coroidiene (membrane neovasculare
subretiniene, Acest este conferit de masa molcculara

185
Cihid de c\,11ninfiri

mare a colorantului care raml1nc cantonat in circulatia coroidiana $1 arc o ma1

buna transmisie n epiteliul pigmentar :;;i modificari patologice (ex.


sange, exsudatie
Angiografia ret111ianf1 nu este lipsita riscuri. mai rnari 111 cazul utilizarii
fluoresceinei. variaza ca severitate de la senzatia pasagera de
voma la $1 anafi lactic.
oculara modul in cazurile in care tulburari de
transparcnta ale mcdiilor cataracta rnaturf1, hcmoragie vitrcana)
blocheaza fundului ochi. Ecografia oculara functioneaza pe
principiul scanarii tesuturilor de catre In ofl:almologie este utilizata o
rniniaturizatfl l OMh care cavitatii (normal arc
umu spati u acustic tunica oculara intens ecogena
cu nervul in rnodul B
dczlipirea s[mgelui tn cavitatea vitreana
sau existenta formatiuni tu morale intraoculare ( Fig. X. l 0). In cazul unui
traurnatism perforant ccografia poatc evidentia c01vul strain intraocular, dar
in riscurile iatrogene este prderat evaluarea prin computer
tornogrnfie care cstc, 1n aceste circurnstante, rnai precisa :;;i mai putin
invaziva.

10. dczlipirca de retina

186
Ghid de cxuminari

Testeie electrofiziologice au o izare limitata in practica


datorita complexitati1 utilizate.
sunt m

ambigue, in care este suspectata o a nervul ui optic sau


funduJui de ochi sugereaza unor lcziuni distrofice sau degenerative.
Electrorelinograma (ERG} un raspuns nespecific al structuri
neuronale ~i non-neuronale din interiorul ret la prezenta stimulului luminos.
Dupa plasarea electrodului cornean $i a celui periorbitar, urmeaza o perioada
adaptare la intuneric necesara 3 unde specifice: unda a negativa
de elementele fotoreceptorii), unda b pozitiva ( cu origine la nivclul
celulelor bipolare ~i Miiller) $i unda c (rezultata din activitatea epiteliului
pigrnentar retin1an). Unda d cstc data de celulele bipolare la intreruperea
stirnulului luminos (Fig. X. 1 l ).

+
·o

on
TIM£

Fig.~. 11. mod B 1n dczlipirca de retina

Principalele indicatii ale sunt afec\iunile distrofice ~i degenerative


ale retinei (ex. afeqiunile rctiniene ischemice sau toxice~
diverse afeqiuni anemic, hipotiroidism).
Variantcle ERG (care pcrrnite verificarea exclusiva a
integritatii funqionale a multifocala ( care rnasoara raspunsul

187
Cihid de c.\mninftri

retine1 1n 250 de puncte dintr-o arie predcfinita cu un diametru de 23 de grade) si


pattern ERG surprinde activitatea celulelor ganglionare retiniene $1 este
utila in ncuropatiiie ischemice $i demiclinizantc).
Electrouculugnmw investigheaza in special starea cpiteJiului
pigmentar retinian. Este o complcrncntara ERG intrucat nu ofera
informatii unor in vecinatatea
cantusurilor extern si intern al este masurata diferenta
potential generata de mi$carca ului. 111trc suprafata corncana electropozitivil
$i cea retiniana electronegativfi. 111 conditii adaptarc la intuneric si Iurnina.
Difcrenta potentialelc rnaxime in cele 2 conditii este multiplicata
cu I ~i se exprimJ sub forma (normal 2:: 1 ).
C\'()C(l/(' printr-un electrod Jocalizat
la nivclul · occipitaL generat un stimul Juminos.
Principalelc indicati1 ale PEV sunt ck evaluarea 1ntegritatii cailor
vizuale la copii $1 adulti fara modificari aparente ale fundului de ochi.

(OCT) ~i angiografia OCT


Tehnologia OCT cste bazata pe principiul intcrferometriei $i reprezinta
cea mai importanta achizitic 111 imagistica retiniana non-invaziva a ultimilor
decenii. Este asemanatoare ca principiu ecografici dar utilizeaza lumina in
vecinatatca infrarosului in locul ultrasunetclor pentru a scana cu acuratete $i
vitcza crcscuta 111 mod particular aria macular[L Avand o prccizic micrometrica
permite obtinerca unor seqiuni vivo'· care releva cele rnai fine
detalii ale citoarhitccturii este utilizat astazi pe scara
larga in practica clinica de a facilita diagnosticul de precizie al
diverselor patologii maculme maculara. tractiuni $1 membrane
ep1retiniene. ~1 etiologii, neovascularizatia
Ghid de cxaminr1ri

subretiniana etc), pentru a $1 pentru a um1ari evolutia

fibrelor nervoase pcripapilare cstc o metoda


de evaluare a modificariJor glaucomatoase.

x. 12. macular

Utilizarea unor vitcze crescute de scanare ~i a lungimilor man


(lntre 800 ~i 1050 nm). a perm is o mai buna vizualizarea a straturilor
ale retinei neurosenzoriale $i coroidci dar ~i cvidentierea curcntului
hernatii intravascular. A fost conceputfl angiografia care perm in
absenta utilizarii unui colorant o manicra rapida $i non-invaziva vizual
plexului capilar retinian $l $1 a
Principalele indicatii a accstci tchnici de
microvascularizatiei sunt de rctinopatia diabetica.
dcgenerescenta maculara lcgata varsta si ocluziilc vasculare rctinicnc.
Ghid de ,:xamin[ni

Bibliografie

J. Basic and . '"Retina and Vitreous'". Section XII. AAO. 2020-202 l


Broadway D. A. :,;a mi nation T edmiques- and answers".
Butter\\orth-Hcincmann. 1999
3. Tien Yin Lil.'.'\\ Ci.
Scicnti lie. 2001
4. Albert D!'v1 and Jakobicc FA."
Saunders. 2008
5. Yanoff rvL Duker JS .. 5th Edition'". Elsc\icr Health Sciences Division.
2018
6. Kanski J. J. . R.. ''Kanski's Clinical Viii, Elsevier
650-() 70.2015

190
Ghicl de cxmninftri

EXAMEN N

NOTI 11

Definitia strahisnmlui: tulburare de statica oculara ce apare in momentul


in care cele 2 axe vizuale nu se la privirea catre acela$i obicct
Axul vizual: linia ce centrul cu punctul fixatie (obiectul
t'ixat). In conditii norrnale axcle vizuale ale cclor doi ochi se intersecteaza la
punctul de fixatic
Axul optic: linia care trccc pnn centrul comee1 pana la
(partca nazala a foveei)
Unghiul kappa: unghiul dintre axul vizual· ~1 XL I);
normal este pozitiv, aproximativ

. 1. kappa

191
Ghid de cxaminari

l. (unghi prea mare sau prea , cpicantus etc):


2. Strabism adevarat
- latent (forie )- deviatia nu a pare dedit in momentul in care se intrerupe
vcderea binoculara . acoperirca unui ochi)
- manifest (tropic)- a pare tot timpul $1 nu este controlata cu
ajutorul vedcrii binoculare
- tropic intermitcnta- de\·iatia apare doar dind pacientul prive$te 1ntr-o
mmrnita dircqie si nu estc cvidcnta tot timpul:
*ortoforie/ortotropie aliniament normal al ochilor; nu exista o tendinta
de deviatie a oculari dnd fuziunca cstc suspcridata
cornitant dcviatia cste cgala in toate dircctiile (ex.
strabismul congenital)
e deviatia nu este cgala in toate directiile (ex. in
strabismul paralitic. dcviatia cste rnaxirn[1 in direqia de actiune a
muschiului paralitic-.dcviatia primaralsccundara)
mf1suratfl ochiul
mf1surat5 cand ochiul paretic

1. Determinarea AV
Acuitatca \'izual{I (AV) la fiecarc ochi in partc, la ficcarc
pcntru a dctt:cta efectul coreqici optice si
ocluziei. optitip HOTV
sau Snellen)~ de (test (paletclc XL 2.

192
Ghid de cxaminfiri

D
0 0 0 CJ

XI. 2. de optotipud fofositc nA·nit>••n dctcrminarca H\..\.UU4~H viwalc la


copil: tcstc

A.
La sugar ~i copilul rnic urmarim:
a) Re.flexulfotomotor direct .~'i prezcnta Jui arata
functionalitatea cailor opticc.
h) Emluarea jix(lfiei: - monocular sau binocular -
unei lanterne pe suprafata ochiului si urmarjm (vezi ~i capitolul lX):
pozitia fixatiei: ccntrnla (C) sau excentrica
calitatea: stabila ( S) sau nu
durata: mentinuta ( M) sau sporadic a
Fixatia este CSM dupa vars ta de 8 saptamfmi. in strabisrn,
preponderenta a unui ochi sugereaza ambliopie la ochiul deviat; fixatia
ii1dica AV egala.
c) Rejlexul de urmlirire al obicctclor 111 mi~care, aparc la 6-8 saptarnani.
- prive.)·te .yi atinge un pe care ii fixeazf1 indica raspuns vizual.
- abilitatea de a prezcntate la distanta de I m

indica AV de putin
d) Ni.,·tagmu:•;u/ testat monocular, cu un tambur cu
alternanta bare ncgre care se rote~te dinspre temporal spre

!9.3
(ihid de cxamirn1ri

nazal ~i invcrs. Raspunsul vizual cstc de fixarc si urmftrire. in mod normal, pana
la 3 Juni, raspunsul dinspre temporal spre nazal este mai bun: daca persista
asimetria peste aceas1fi are de a dezvoha strabism.
e) c{md in vartim capul intr-o dircqie, copilul
1ntoarce privirea in direqic aprcciem abduqia.

an
Teste Teller: cartoane cu
vcrticale albc care sunt prezentate cu ciclicitate
crescancU'L ca manor cstc un carton gri, neutru. Copilul indreapta
cu ii \! poatc fi rnasurata la 1600
la

cu conturate care descresc in


sprc gri. Sc noteaz[i de a le recunoaste;
Desenele an imalc ·~··,·F,.,.,~,, pe un singur card. copilul le nume~tc
sau arata figura identin1 pc un card la aproapc, indica AV intre II I 00 ~i
20/20:
® Testu! (dcsene) - similar.

2 ani:
Lea arc 4 cu de recunoa~terc: casa, mar,
cerc si pfttrat prezcntate la de $l aproapc:

19-l
Ghid de cxaminari

cifre ~i litere
nu izo]at;

unde este
literei.

2.
Masurarea corecta a se cu
0,5%-1 %, I pie x 3 la interval 5 minute ~i masuratoarc dupa 45-60
2x/zi, 4 ~1 masuratoare
ultima institatie dimineata. la copii cu
care mai au esotropie restanta. sc real izeaza cu:
I. Autorefractometru fix
2. Autorefractometru
3. Retinoscopie
Screening-ul viciilor de se efectua cu un
tip PlusOptix@, dar examinarea $i de ochelari 1n
strabism se dupa masuratori ie cu automat
retinoscopie XI. 3)

Fig. XI. 3a. XI. 3b. Autorefrnctometru


Autorefractometrn fix

195
Ghid de cxaminftri

A
,..,.,orn,·,n obicctiva a dioptriilor bazata masurarea
reflexului din pupila. de ., .........,.. ,;._,
pentru masurarea copiilor m1c1 care nu coiaboreaza la masurarea cu
De ascmcnca claritatea mediilor oculare.
in ochi ~i ca o ca o a
sursa vizibil in XI. 3 ).

A.
SC utilizat este retinoscopul
cu spot) care a meridianelor
si este mai u~or de unnarit mi~carca
Exarni natorul
. Cu este mai
este mai rnic.
l. cu retinoscopul fixat pozitia cu efect
man~eta retinoscopulu1
cstc in
Sta in copi lul estc ti nut 111 bratele
parintelui) la o distanta de 60- 70 corect1a de I. 500) la
masurata sau 50 cm privc~te la distanta pentru
reiaxarea acomodatiei.
Fanta retinoscopului cste Daca reflex ul luminos
pupila are in centru ~i in periferic, nu cxista
astigmatism Dae a direc(ie cu mi$carca fantei,
acest ax exista hipcrmctropic. sub- I.
Ghid de cxaminMi oltalmologicc

Se pJaseaza lenti le 111 ochiului 1ncepand cu +ID, succesiv crescatoare


cu 0,50 pana se obtine meridianuJui (nu se mai observa
rcflexului la mi~carea fantei ). fanta orizontal pe diametrul pupilar ~i
observa mi~carea reflexului in axul vertical. Se rote~te fanta ori-;.ontal ~i se
vertical, se observa mi~carea reflexului in axul orizontal.
Rezultate: daca neutralizarea s-a produs cu:
Lentila de + 1,50D pe in ambele meridiane la distanta de examinare de
60-70 cm sau +20 (distanta de examinare de 50 cm): emetropie
Len ti la pc plus +I
Din valoarea lentilei care rneridianul se scad I
Miopie: ncutralizare cu kntila pc plus 1,50:
a) Nici o mi~care, tara nici o !entila interpusfi, miopia este de I .SOD.
b) Daca retlexul sc m1op1c La
valoarea lentilei care neutralizeazfl meridianul se adauga l
Astigmatism: sunt 2 mctocle de masurare
a) Initial se neutralizeaza un meridian principal, apo1 se lentile pc
plus sau minus p,1na meridian principal cstc neutrallzat.
b) Se continua cu adaugarea lentilclor p{ma cfo1d al doi meridian principal
este ncutralizat. Valoarca astigmatismului estc diferenta intre
lentilelor care neutralizeaza cele 2 meridinnc.
Axul astigmatismului: sc rote?tc fanta p{ma c{rnd coincide cu
reflexului ~i sc identifica cele 2 meridiane principalc. Pentru rnai multa
dupa stabilirca refraqiei se repeta rotirea fantei pe in
axului gasit ~1 se rdlexului 1n cele 2 pozitii. Daca
initial nu e corect exist:1 a reflexului. Daca s-au folosit lentilc
pe pl us, se rote~te fan ta spre mai ingusta pfma latimca reflexclor devine

egala sau in directie opusa, s-au lentile pe minus.

197
Cihid de c:rnminfiri

'
L.. (hqui cicloplegie
doar ca acomodatia a ··paralizata'' ~i se
masoara astfel valoarea reala a
pentru masurarea acomodatiei.
Pacientul un obicct la cm. Examinatorul prive~te prin lentila
rctinoscopului.
• Daca nu obscrva nici o acornodatia ochiului este normala.
exist/1 acomodatie excesiva
• Mi~carca estc fn direc(ie exisra acomodatie sub normal
Valori (US.
3. posterior discutate la capitolul
aferent.
4. staticii oculare:
- pozitia capului ( torticohs prezent sau nu, inclinare cap, se va inspccta
pacicntul asociaza barhic ridicata sau nu etc);
- deviatia oculara (dircctie, frecventii magnitudine, comitant{1, latera-
raport /A):

- examenul propriu-zis.
lumhrn difuza unghiurile de sclera (nazal/temporal)
sunt egale;
1111 reper la aproape. Se
proiecteaza lumina unei lanterne, 30 cm ~i urmarim retlexul
cornean. trebuie sa chiar pe direqia luminii. In
sau la mm nazal de
centrul pupilci XI. 4A).
descentrarea reflexului l cu I mf1soara o deviatie de 7 grade
pc

19X
Ghid

cand reflexul cade pe estc 15 sau


DP XL
cade
deviatia este de
este de 45 sau DP

este in ~i in
ambhopi.

XI. 4. Tcstul American


Ophthalmology Guidelines, B - reflex .... ,r .. ,,."' .. ,.,.,.._,......... .

temporal, la marginca pupilci C - reflex corncan descentnd tcrirm~:>ra


la nivchd Hmbului sclcrocorncan
dincofo

Se proiecteaza 0 spre

199
Ghid de examinari

Nonna 1, un care fixatie binoculara. Daca


reflexul este mm stralucitor la un este probabi I sa strabism,
anizometropie, .... ,,,L"·'"'""''
superioara a
XL 5). este util pentru
test sau

in oculare se poate face prm


teste:
'1'-'1CU\..,,u de masurare a deviatiei.
la aproape ~i la distanta, in
utilizcaza un ocluzor
difercnta intre heteroforie ~i
este unilaterala sau
constanta sau corcctiei optice deviatici,
acomodatiei ~i a
Daca ., ..,.,.",,.,., ... un
- daca ocluzorul pentru a

- daca se obtine deviatic) pacientul este in


Uhid de

- daca nu exista rnc1 dupa acopcnre, dar


imediat este
XI. 6;
daca ochiul neacoperit a prclua atunci
strabism manifest (heterotropie).
multe exemple pot fi in XL 7-8.

Esoforie ambii ochi fixeaza


Ocluzic OD m1 sc mi~ca, fixcaza,
se mi~di sprc nazal:
OS. sc sprc
temporal, OD nu se rni~ca:
o Ocluzic OD, OS nu se mi$ca. fixcaza, OD
se mi~di spre nazal:
® Descopar OS, OD se mi~ca spre tcmporaL
OS nu sc mi~di;

6. Esoforic. Test cover-uncover

OS fixator
Ocluzie OS, urmaresc sc mi~ci:i spre
temporal ~i preia fixatia, se rni~di sprc
nazal
spre
sc spre temporal
Ocluzic OD, OS nu sc mi$c5, pastreaza
fixatia. OD nu sc mi~cf1
OD, OS nu se mi$C:'.'t,
,..,,,,..'VL'LH nu se

7. Test r<n cr-u ncover

201
Ghid de cxamin[iri

Esotropie cu de OS
deviat. fix a tor

OD sc mi~di sprc temporal ~i


OS sc mi~ca spre naza1
OS, OS nu se mi~dL OD nu sc

se mi~ca sprc
OS nu se m1~cf1, OD nu se

8. Test cover-uncover

un ochL altcrnatjv, fara a lasa o


care sa \!1flsoara hetcroforia ~j hctcrotropia
i mpreunf1.
Cuantificarea/masurarea deviatiei sc face prin unnatoarcle tcste:
cu

prismf1 in fata ·ochiului, cu in


sensul deviatiei (cu varful spre ~1

baza spre temporal in cu


varful spre temporal ~i baza sprc in
cxodcviat1i) ~i un ocluzor in fop celuilalt
ochi. Prisma va reduce deviatia XI.
9). Se
XI. 9. Esotropic corcctata cu
dind sc neutrahzcaza devia\ia ~i obtincm Nu mai cxista mi~can' de
rcdresarc la cover test altcrn
valoarca dcviatici in DP. prismatic

202
Ghid de l'xuminfiri oftalmologicc

- Testul Krimsky (cu


face la fel ca testul se a~eaza o prisma 111 fata
dcviat, cu varfuJ in sensul Valoare.J prismei se cre~te progrcsiv
cand retlexul cornean devine central ~i pe ochiuJ deviat. Testul se aplica doar
pentru fixatia la aproape. Daca un ochi are ambliopie mare, se plaseaza prismc
succesive in fata ochiului parn1 cfmd reflexul lurninos devine central pe

ochiul arnbliop.

de eroare

o baza a nasului mat Jata (epicantus). Tcstul Hirschberg ~i cover-test sunt


normale.
kappa - este format am/ ,,izzwl pupilar sau
anatomic (Iinia perpendicular8 pe pupilci ). in este
determinarca unghiul kappa.

Afiisurarea deviafiei prin metoda


Pacientul fixeaza un repcr la aproape. Se proiecteaza lumina une1
lantcrne, de la o distanta de 30 cm ~1 urmarim reflexul cornean. Aprecierea
unghiului kappa se foce monocular.
In pozitie primara ~i ortofor1c rctlcxul corncan cstc u~or desccntrat nazal
cu 0,5 mm, pentru ca foveea este situarn temporal de axuJ pupilar (unghiuI kappa
fiziologic) Fig. XI. I0.
Unghiul cstc este deplasatr1 temporal:
trebuie sa faca o mi~care de abduqic pentru a aduce imaginea in fovee, reflexul
corncan este descentrat nazaJ dand aparenta de exotropie. Cauza cea ma1
frecventa a unghiului este retinopatia de prcmaturitate,

203
Ghid

macula este deplasata temporal, la fol $1 in caz de cicatrici maculare. Ochiul


ramfmc in abductic cste mare ~i poate masca sau cxagera
dcviat1a strabicf1.
Unghiul kappa este daca foveca este situatft nazal de axul pupilar,
reflcxul corncan estc desccntrat temporal aparentft de esotropie. Pentru a
verifica daca exist;'\ deviatic strabica rea la. se cover-test-ul care este negativ
cand nu exisrn strabism.

Fig. I. 10. Masurnrca dupa mctoda Hirschberg

deviu(iei mli."iurarea reflexului lmnino.,· pe


comee/fixa(ie
Este o de masurare mm precisa decflt Cover-tcst-ul cu
prisme pentru ca sinoptoforul stimuleaza convergcnta proximala. In esotropii se
gflsesc valori mai mari. o sc confunda cu o heterotropie. Nu
cste indicata ca o prima mf1suratoare strabice.

Se pun la fiecare ochi, bnqul


sinoptoforn]ui dreptul ochiului se la . ochiul fixator prive~te
rn1ra centrala. 2 metode rnzisurare:

204
Ghid de cxamin:iri

I. Urmarirea pozi(iei re.flexului luminos pe comce


muta al cane!
]uminos apare in centrul · dcviat ~i se
unghiului obiectiv, in grade. Pentru a masura deviatia
centrala de partea ochiului mira centrala, bratul din
ochiului se fixeaza Ja celui lalt brat se masoara
2. Fixa(ia alreman!c7 lwninii
Se aduce bratul al doilea cM mai aproape de unghiul objectiv, in ,::;,.c·r.-n·,·,,,,

in convergenta, in exotropie in . Sc face cover-test


luminii la fixator ~i se mi~carea de redresare a
mi~ca bratul in direqia opusa redresarii. Se rcpeta stingerea pfma nu ma1
exista mi~care de rcdresare a ochiului strabic ~i apoi se cite$tC
obiectiv.
Daca un ochi cste ambliop sau nu poate fixa, deviatia se masoara
mutarea bratului in fata ochiului dcviat pana la simetrizarea reflexelor pc cornee.
B. Masurarea unghiului subiectiv: pacientul muta bratul sinoptoforului
pana cand imaginilc se suprapun.
Daca unghiul obiectiv cste egal cu unghiul subicctiv.
corespondenta retiniana normala. Daca nu sunt egale, cxisrn corespondcntil
retiniana anormala. de tip armonioasa unghiul subicctiv estc zero ~i
unghiul obiectiv este egal cu unghiul de anomalic) sau nearmonioasa in caz
contrar.
Masurnrea unghiului : dintre axul pupilar ~i axul vizual
Diapozitivele au · 0 ~i numere la dreapta. '""·"''"'~'-'"
orizontal, separate un
. pacientul prive~te punctuJ 0, central $i apoL spre
nazaL rflnd. la numar. pana cand reflexele

205
Ghid de L\\aminfiri

pacientul prive~te spre temporaL pe rand. la


fiecare a par
5.
Tipuri de mi:;;cari , coordonate de musculatura
extraoculara
miscari simuhane s1
directie, respectfo1d cele 8
• dextrovcrsic/levoversic
® elevatie

extro-/lcvoelevarc
dcxtroversie/levodeprcsic

- miscari ale unui singur ochi ( cclfdalt se acopera) in toate celc 8


directii ale privirii, 111 jurul axelor lui Fick
• axa orizontala adduc 1ie (spre }. abductic (spre temporal)
® axa ve11icala ridicarc cobon1re (depresie)
@ axa antcrn-posterioara rota tie: ex tremitatea superioara a
mcridianului vertical corncan sc rote$tC spre nazal (incicloduqie) sau
sprc temporal (
arnbilor simultane, disjuncte (in direqii
opuse)

• convcrgenta

se ~i continuu o lanterna sau un


obiect de fixa 1ic mic la 50 cm fara coreqie optidi, capul este
\inut drept pozi\ie aceasta cxista).

206
Ghid de

Se urmare$te reflexul care sc formeaza pe cornce in toate


privirii pentru a lor. testarea
copiilor mici se poate folosi o ca obiect de fix a tic.
Se examineaza in cele 9 i diagnostice ale privirii: pozilia
cu privirea drept inainte, elevatie, depresie, privire la stanga, la dreapta $i cele 4
directii oblice: dreapta-sus, st,1nga-jos $i se noteaza orice
schimbare a marimii devia1iei, a pozitiei globului ocular sau daca versiile sunt
paralele sau nu (comitant{i sau incomitanta); trebuie notate hipo- sau hiper-
funqiile, restriqiile rnuscuJarc.
In pozitie primara ~i reflexul cornean este simetric, central sau
u~or descentrat nazal (la 0,5 mm nazal de ccntrul pupilci ).
a) daca reflexul rairn1ne central $1 111 versie maxima, intr-una direqiile
privirii, indica hipo-funqie musculara:
b) dadi ductia este exagerata, rnai pronuntata dee at la ochiul congener.

cxista hipcrfunctie:
c) daca ochiul face doar o partc din m1~carc ~1 apoi se opre~te o
restriqie sau paralizic musculara:
d) dupa direqia privirii in care versw sau duqia este

care mu~chi sunt afectati;


e) daca se constata o hmitare mi~care sc face testarea ~i monocular: se
acopera un ochi ~i sc urmarcsc mi~carile ochiului congener (tcstarca ducl1i lor).
Peste testarea suplimentara a hipo- sau hiperfunctici musculare se mai
utilizeaza: testul duqiilor tcstul forte i generate active. testul velocitatii
sacadice etc.
Legile motilitatii oculare:
@ Legea Sherrington redprodi, sc aplicf1 mi~cari lor
monocu/are:

207
Ghid de c\amini'iri

Cre~terca incrvatici unui mu~chi este acompaniata de scaderea inervatiei


mu~chiului antagonist.
• Legea de inerm(ie pentru mi~dirile hinoculare:
in tirnpul rni~carilor conjugate, mu~chii conjugati primesc inervatie egala
si simultana.

Testarea moti I ita\ii SC in toate in care suspectam


prczenta strabismului, la pacienti cu cu dureri oculare in anumite
directii ale cu dificultati in munca la aproape.
in pnzi(ie primnrit ~i a u.impului
).

11.

Ac(iunea primart'i ~i a unu1 rnu~chi reprezinta efectul pc care


acesta ii are pozitiei ochiului, pornind la pozitia primara. Schema nu
indidi dispozitia anato111icf1 a mu~chilor pe globul ocular. MOI ~i MOS sunt
abductori ~1 de aceea sunt pc schema actiunii musculare spre
temporal.
cste direqia privirii in care mu~chiul
respectiv are rolul principal in XI. 12).
Ghid de cxaminfiri

Fig. XI. 12. oculomotori

" sinergid sunt ce1 efectueaza tn


directie. monocular sau binocular.
li111",·chii sine,gic·i onwloteru/i: aqiunca prirnarfi a unu1
corespunde cu actiunea secundara a mu)chi.
Ex: privirea 111 sus estc real izatfl :VI Dsup $i MOl la un
sunt ridicatori
- lvfu.ychii sinergici cate unul de la +u,.~n,,·.~

perechi care se numesc canip de aqiune


pentru privirea la actioncaza: MOE la si DI Ja
" Mu~chii antagoni~ti cfcctueaza mi$carea in dircqic opusa, omolatcral
sau contrnlateraI.
: pentru privirca la MDE de la OD cu MDE de la
OS.

H.
Masurarea se face pnn rnasurarea punctului
proxim de convergen\i't.

209
a)

un
40 cm.
Metoda de mf1surarc: pacientul fixeaza obiectul ~t

examinatorul notcaza obscrv[l ruperea fuziunii 111

divergenta). norm a la cste ~-IO cm.


Metoda caml imaginea ohiectului se
dubleaza. dar accst rcpcr estc apare supresic la un ochi ~i nu sc
perccpc diplopia.
in insufic · de convergcnta estc pcstc
9 cm. Pacicntii prezinta diplopic la aproape, astcnopic, ccfalee,
uneori apare exoforic la aproape, dar poate co-exista ~i Ht esoforie.

@ Punctul de ""'"n,,,_,...,,.~,.,. reprezinta distanta cea mai

mic~1 ~i respectiv mai mare la care Lm poatc fi vf1zut clar. Masurarea


acomoda 1iei se face in dioptrii. ID de acomodatic corespunde la o distanta focala
Im. Masurarca ci se face raportat la distan{a exam mare.
de uu,.~,1,i1 ... arc 2 mctodc de masurarc:
l. Pacientul pomia corcqi distan\a, Se plaseaza o rigla pc
pacicntului F rule). Pc · un cursor cu pacientul
prive~te spre cca mai midi pc care o pcrccpe. Sc mi~di incet cursorul de la
distanta spre nas. Pacicntul nu mai poate fi vazut clar ~i
rezultatul sc in cm. · proxim de acomodatie. Se mai
ochii pacientului, se noteaza
de este media intre acestc 2
valori.

:2 l O
Ghid de cxaminfiri

2. Pacientul prive~te Ia mm caractcre vizibi le de pc optotipul de


distanta, se lentiie cu . pana scade
Valoarca lentiJe este amplitudinii de acomodat,ie.
nom1ala estc functic de varstfl. 30 ani cstc 9.50 D, la 40 ani 50 ani

41 Raportul AC/A
Acomodatia ~i convcrgcnta sunt in constant una cu cealalta. Accst
raport este definit ca fond raportul:
Convergenta acomodativa iAcomodatie rcprczinta cantitatea de
convergenta acornodativa
Valoarea acestuia este Valoarca normala este de 3,5- 5, l /1,
adica 3 sau 50 de convergenta sunt produse de ID de acomodatie. Raportul
AC/C mare poate declan~a esotropia.
Masurarea raportului este la 111 cu execs
convergenta ~i 1n a diferentia exotropia reala de cca intcrmitcnta simulata.
folosesc doua metode de masurare:
I. Metoda gradientului
Cu lentile concave: pun 30 111 rama de proba
optica, pacientul fixeaza la distanta, se masoara deviatia strahidt prin cover-test
cu pnsme.
Raportul AC/ A = deviatia cu lentilc deviatia de baza/valoarea lentilei
testare
Ex: deviatia cu -- 3Dsf este DP baza temporal, dcviatia fara lentile este
4 DP baza temporal
+25 (l-4 /3 7:1
Cu convexe: pun pacientul fixeaza la aproape, se
masoara deviatia strnbica la . Daci.1 nu poate relaxa acornodatia cu + 3
se poate folosi lcnti la de --'-2 I.

211
Ghid de

Raportul = deviatia cu de lentilei


Ex: cu+ 3 este 35 DP deviatia este l O
DP baza naza I
/3 15: I. valoarc mare.
2. hetcroforiei

strabica la de ·~~·~--.,- (3,33 D pentru examinarea la


aproape la 30 cm).

6.
de a percepe ca o singura
imagine. imaginile rcccptionatc de in parte. Vederea binoculara nu
este innascuta. ca se formcaza prirnele viata si se dezvolta eel rnai
frccvent pfma la de 5 ani. In tot acest interval vederea binoculara cste o
functie fragi la, de a ceca oricc deficienta a vecleri i binoculare trebuie
diagnosticata si tratatf1 cat mai devrcme.
Vcdcrca binoculara arc 3
l. Perccptic simultana (fiecare ochi separat pcrcepc o imagine separata ):
2. Fuziunea (suprapuncrea celor 2 imagini la nivel cerebral):
3. Vederea in spatiu (stercopsis-ul).
Prezenta celor J grade vcdcrii binoculare reprezinta capacitatea
aparatului vizual de a pcrccpe 111 relief tridimcnsionalc, pcrmifand
aprcc1erea distantci :;;i a achfocimii.
Prezenta vedcrii binocularc de anumiti factori:
II
acuitatc vizua la buna la
II
mi~diri ocu lare normalc;

uu,.,,._.""' devialiilor
Ghid de cxaminari

aceste elemente
retinal
foveea sa coincida
corespunzatoare, la privirea Corespondenta
anormala ( CRA) apare cand o zona
de la celalalt ochi, in tentativa ''"""'"''-n·c.-, binocu]ara.

- Pentru un sistem perceperea a doua


separate ak aceluia~i obiect da sau confuzie (acela~i obiect
este perceput spatiu ca funqie cu care
prive~te pacientul).
- Pentru un sistem ( copil), perceperea a
separate se soldeaza cu neutrahzare ( crejeml "scoate" din circuit la care
imaginea nu este proiectata in este ''suprcsia").
Testarea vcderii binoculare se cu unor testc
evaluare a integritatii senzoriale. includ evaluarea
retiniene, detectia fuziunii sau a supresie, testarea ,._.UJ.AU.All

cantitativa a stereopsisului (vezi ~i


a) Worth - ...,._..,,..,.,,...,-~ ~i Ja distanta. Testeaza
dar depisteaza ~i o serie de (diplopie,
Pacientul poarta o pereche de r»r-,nn.,or, col orate
OD ~i verde la OS) ~i un panou pe sunt
4 lumini colorate in rosu, verde ~i 13 ).

Teshd

213
Daca este normal ~· prezcnta, pot fi identificate
urmatoarele ~~·,-~,u de raspuns:
- 4 retiniana
XL 14a);
- 4 evidenta a CRA (Fig.
XL 14b)
- 2 14c);
- 3 14d);
- 2 ~j 3 XI. 14e);
sunt cele

14.

Lcntila cste o lama foarte fine pe una din fete,


~i vazuta aceasta
la aparc ca un unghi de cu directia
Jentila. doua lentile sunt

l4
Ghid de examinfu-i oftalmologicc

Pentru testare, lumina sa fie atenuata sa nu


sursc de lumina in apropierc.
drept are orientate la
135°. Subiectului i se cere sa
intersectie perfecta in X retiniana
intrerupere la una din iinii fovea.la sau
Absenta unei linii indica con~tiente ~1

periferica. acopera una din


retiniana normala (CRN) de nu
exista deplasare ~j fixarea este
schimb, ochiul neacope1it se '"'""'"''U'-""·"'".L'"· XL

Fig.
retiniana rwrmala

21
Ghi<l de

c) de vedere
bi noculara, l.'LPY'Pf\>"C'H~

fi ""o·rr>c•n.n
se masoara
arc.
arc
la
0

Testarca ~i

se Random dot,
etc. masura cu cat masurata
este mai mica, cu atat stereopsis-ul este mai bun, iar capacitatea de discriminare
mare.
se efcctueaza fiira ochelari; aplicabil la
copn discriminarea care o cuantifica este in
arcsec la 1200 arcsec (pisica), Fig.
17.

21
Ghid de cxaminari

este un
de pozitie
ortoptice; compenseaza
cazul unui strabism,

XI. I 8. Stadiifo
(perccptie ............. ,.""

@I Testul cu musca nuc1, testeaza


grosier, pragul este de
ochelari polarizati
• Testul cu animale - 3 cu cate 5 sirnboluri
nind arc un

este

217
Ghid de cxaminf1ri

cste alcasa di poarta


ochelari pentrn

9. Tcstul cu tcstul cu animak

cu filtru ro~u-verde (Fig. 20);


fara ochelari doar crucea este vizibila; cu ochelari 4 1magrn1
''ascunse" vizibile; dicriminare a testului este de
15 arcsec, rnftsuratc la aproape ( 40 cm).

2 8
Ghid de

Bibliografie

I. Basic and Clinical Science "Pediatric


Strabisnms'·. AAO.2017
2. Camelia Margareta Bogdanici Elcmcntc de oftalmologic pediatrica. Editura Univcrsitas
2007
3. Kenneth W. \\/right, M. D. , Peter l l. M. D, ··Handbook of Pediatric 5,·rrahismus
Amblyopia, Springer, \kw York. 200()
4. Kushner BJ .. ''Strohisnws Practical Pearls You Won't Find in Textbooks". . New
York, 2017
5. David Taylor,''Pcdiatric and strahismus 4th Edition''. 12

219
Ghid de cxaminari
Ghid de cxamin[iri

LXH
MAN

I. INSTILATIILE

Substantele medicarnentoase sub de solurii sau suspensii utilizate


in oftalmologie poarta denumirea de coliruri ~1 se administreaza sub
instilatiilor ocu]are conjunctiva le.
CoJirurile se pot in scop diagnostic ( fluorcsccina ),
(xilina tetracaina etc) $i rn,·,,r,,,. (antibiotice, antiintlamatorii, cicloplegice.
cicatrizante, etc).
Substantele active din coliruri se absorb local la nivelul conjunctivci dar
si la nivelul rnucoasei nazalc, concentratia maxima va fi la
ocular dar o concentrarie mai va putea fi detectatft ~i · fiind
efecte secundare de care trebuie sa tinem cont (ex.- betablocant-bronhospasrn ).

Telmicd (F1g. XI I. l )
- inainte de instilare · explicat pacientului In ce consta mancvra
care urmeaza sa o efectuam ~i in ce scop.
- se verifica daca ffaconul continc substanta dorita ~1 daca nu este
depa$ita data expirarii.
- de preferat estc ca substanta cc trebuie ins ti la ta sa fie la temperatura
camere1.
- pacientuJ va fi plasat pc scaun sau in pozifia cukat cu fafa in sus.
sa 111 sus pentru a cxpunc cat mai
fundul de sac conjunctival

221
Ghid de cxaminfiri

oculan.·

- cu in (sau
ciupim intrc $1 pentrn a cxpune frmdul de sac
conjunctival ( X!l. I
- administram apoi m sac conjunctiva! picf1turi~
administrare in execs, mm de picaturi duce la o ma1
rapida a flaconului tarf1 o cresterc a eficien{ei terapcutice (Fig. XII. 1B).
- daca se aclministreazft duuf1 sau ma1 multc medicamente trebuie
respectarn un de dteva intre pentru a permite resorbtia
celor administrate rnai intfli.
- pentru crqtc timpul contact dintrc substantcle instilatc $1

conjunctiva dar :;;i pentru a efocte adverse sistemicc rugam


sa cu index ul saettl ce este situat pe peretcle lateral
al piramidei nazale 111 dreptul cantusului intern ( XII. IC).
la clupa lor oculare. pacientul poatc
indeparta cu un pansamcnt sau servctel
steril de uz oftalmologic.
GhiJ <l1..' examinari

2. llNCTI
0 de substanre forrnn de unguente, in
direct pc suprafata mm
antibiotice, antivirale. antiinflamatoare.
Tehnicci
- verificam eticheta pentru a ne asigura dac{l este medicamentul
potrivit ~i daca este in perioada garantie.
- pacientul este plasat in pozitie cukata sau ~eziinda cu capul in
hiperextensic; daca estc cstc sa instilam la inccput o
anestezic de suprafata, dupa care 3-5 minute ~1

unguentul in sand conjunctiva!.


- rugam pacientul sa se uite in sus, iar noi ciupim pleoapa de
mijlocul ei tragand-o putin spre inafarri. In fundul de sac vorn
aplica unguentul pe o suprafata de 1-2 cm. Eliberam pleoapa Jent ~i
pacientului sa-~i mentiHa fanta palpebrala 1nchisa dtcva minute.
Precau{ii
- atentie la contraindicatiile individuale ale medicamcntelor
nu trebuie pus prca nrnlt unguent pcntru a nu face
ulterioara a pJeoapelor
- cand tragern pleoapa superioara pcste cea inferioara trebuie avut grija
sa nu suprapuncrn plcoapclc dcoarcce cilii pleoapci infcrioarc prin~j sub plcoapa
superioara pot determina eroziuni corneene.

In fata oglinzii va lasa capul pe spate ~j de partea opusa ochiului


de aplicat. Apoi trage cu mfma pleoapa infcrioara in jos si cu mdna
dreapta preseaza tubul
Ghid de i:xaminiiri

Aplicare,1 unguentelor pleoapelor


Aplicarea unguentelor pc marginea pleoapelor modalitatea
terapeutica cea utilizata 111 majoritatea bolilor palpebrale. Unguentele
aplicate pe marginca ciliaru sc ca rezervoare, oferind prin terapie lenta,
niveluri de conccntratii crescutc mai indelungat. De ascmenea tehnica este
indicata cu inabi
Tehnica
Yorn · drepte sau pe un beti~or cu vata
m din unghiul sprc eel extern,
extern.

3. I
pacicntilor cc prez1nta epifora ca o
a canalului Uneori aceasta procedurr1 poate
dezobstrua cailc lacnmale capatand valoare tcrapeutica. In abscnta epiforcL
irigarea caiJor lacrimale se poate cfectua inaintca intcrventiilor chirurgicale
oculare pc glob dcschis pcntru ascptizarea accstora.
Te/mica
Instrumentc nccesarc: dilatator de punct lacrirnal, sonde Bowman de
diferite grosimi. canulf1 de irigatic 1acrimala Ancl cu varf bont ata~ata la o scringa.

XII. 2.

224
Ghid de cxaminari

Pacientul estc pus in sau culcat iar dupa instilarca unui


anestezic topic cu policelc la mfma non-dominanta traqionam
inferioara temporal pentru a lacrirnal. se
dilatatorul de cai lacrimale in pozitic 1n punctul lacrimal aproximativ
2 mm (Fig. XII. 2A). Prin · fine de rasucire sc patrundc cu dilatatorul m
canaliculul lacrimal corespunzator pc o de l cm ( XII.
indepa11eaza apoi diJatatorul canula lacrimala se introduce in punctul ::,1
canaliculul lacrimal ~i se iriga cailc lacrimale (ser fiziologic, A TB, antiseptice).
Daca sunt pcrmcabilc S,i pacicntul este cu in hipercxtcnsic apare
de deglutitie.
SondajuJ cailor lacrimale cu sondclc Bowrnnn se cfectueaza tot clupa o
prealabila dilatare a punctului lacrimal. Se introduce sonda vertical 2 mm apoi sc
orizontalizeaza patrunz{md in canalicul pe toata lungimea (aprox. l O mm) p{mf1
simtim rezistentf1 osoasa a ]n acest moment
Bowman in jos $i in[lUntru pentru a cateteriza canalul lacrimo-nazal.
cf1ile lacrimale. Daca sunt perrncabile la pacicntul cu capul in hipcrcxtcnsic vor
apare mi~cari de deglutitie. Daca lichidul reflueaza prin punctul iacrimal atunci
exista un obstacol pe canalul lacrirno-nazal. Daca pe langa
inseamna ca obstructia este la nivelul canalului lacrimal respcctiv. mm
frccventa complicatie este crcarea cai false. in acest caz se aplica un
pansamcnt compresiv ~i oprim procedura care va fi reluata 7

4. IRIGAREA SI/SA CONJ v


Conjunctiva este o membrana ~1 transparenta care acopcra
posterioara a pleoapelor (conjunctiva tarsala sau palpcbralr1 superioara ~1

inferioara) ~1 fata anterioarri a scicrei (conjunctiva bulbara). Conjunctiva


palpebrala este foarte aderenta la tars. ea se rcflecta la nivelul rnargm11
(ihid de

superioarc si infcrioarc a tarsului frnrn{md fundurile de sac superior si inferior.


Conjunctiva bulbara este ""''"u,, ... la nivelul fundurilor de sac. Cu
cxcep\ia zonei limbului sclero-cornccan, capsula Tenon si conjunctiva
fuzioneaza la aproximativ J 111111. conjunctiva este atasata de capsula Tenon si
acopera sclera.
Spiilatura oculara reprczinta sacului conjunctiva! prm

introducerea cantitati de asepticfl. ma i frecvente indicatii sunt:


tratamentul arsurilor chimicc, corpi straini, eliminarea secretiilor mucoase si
rnucopurulentc abundcnte: substante folosite pentru diverse
proceduri. In arsurilor trebuie facute cat mai curand
accident.
Pcntru spalaturile conjunctivale sc folosi 111 functie de necesitate: ser
glucoza sau potabi la. dar
neutral izante care nu fi corect dozate ~i pot dctermina
agravarca preex istentc.
procedurii
necesare: o masa tratament acopcrita cu un camp steril pe
care vorn pregfiti ustensilelc nccesare. o pipetrl stcrila. o casoleta cu comprese de
ti fon. tampoanc vata steri la. substante antiseptice izotonice
incalzitc in I In
Etape de executic:
I. Pregatirca instrumentelor $1 materialelor necesare
fizica $i psi
se ,,,._,L.,u,uu. cu capul aplecat sprc spate.
cu pnv1rea in sus cu capul usor inclinat pc partea

ochiului afectat le utilizate sft se scurga temporal si


nu
Ghid cxaminfiri oftalmologicc

- ochiul congener se protejeaza cu o compresa sterila;


- tavita renala va fi de sau de bolnav.
3. Efectuarca procedurii:
- spalatura va fi efectuata douf1 asistente, una menrine
in pozitia aleasa, ii supravegheaz[1, sustine capul bolnavului $1

tavita renala, iar cealalt5 efectueaza spalaturn:


- spalarea pe maini cu apa $i sapun;
- se imbraca manu$ile de unica folosinta;
se verifica antiscptice, se vor cateva
picMuri de anestezic atat pentru diminuarea si pentru
diminuarea rcflexuJui de clipit
- se a$eaza pe cele doufi pleoape cate o compresa imbibata in solutie
antiseptica;
- sc desch ide cu 1rn1inii stangi fanta rug.and
pacientul sa priveasca in sus $i noi tragand de pJeoapa inferioara
in jos deschidem fundul de sac inferior~
se picura 111cet lichidu] de spttlatura cu pipeta sau picuratorul in
sacul conjunctivaL evit{md contactul pipetei cu corneea~
se solicita bolnavului sa priveasca in jos $i intoarcem pleoapa
superioariL dupa care cfcctuam irigatia continua in a
conjunctivei;
- rug.am pacientul sa priveasd1 la dreapta :;;i apoi la stanga pentru a
etala conjunctiva nazala ~i temporala:
se repetfl telmica cate ori este nevoie.
In cazul arsuriJor grave se vor folosi mai multe tlacoane de lichid, irignnd
continuu timp 15-30 minute rcpet[1nd procedura in timpul primclor ore de la
conjunctiva! cu ajutorul unor benzi de

227
Ghid de cx~1minf1ri

hartic spcciala. lrigatia incctcazf1 numai dupa cc sc constata neutralizarca pH-ului


conjunctivai. Daca irigatia dureazfl rnai rnult se poate o punga sau un
flacon de solutic si un tub de la un perfuzor prm care modulam un jct continuu de
solutie.
- se indcpartcaza renala:
se verifica prezenta corpului in lichidul de spalatura daca
cstc cazul:
- spalarca pe mJini cu apa $i sapun.
4. lngrijirca bolnavului dupa "' ·,,r,n.t1,1

sc aspira lichidul ramas in nazal al ochiului cu tampoane


de vata:
- se indcpartcaza compresa sterila de pc ochiul congener:
- se · cu un prosop de unica folosinta
- se ajuta pacientul se a:-;;eze intr-o pozitie cat mai comoda.
5. Rcorganizarea locului de munca
- instrumentele folositc sc se dezinfectcaza s1 se pregatesc
pentru steri Ii za re protocol11lui.

5. A NI
Corpii straini se relatfr pe fondul alb al sclerci sau pe
suprafata conjunctivei. localizarca c~a mai frecvcnta fond pc conjunctiva
patpebrala supcrioarf1.
C01vii strftini de pc pot fi eel rnai bine
vizuahzati la cxaminarea cu nccesara ~i
importanta eversarea simpla sau superioare pentru a examina
conjunctiva tarsala la toti cc sugercaza prezenta unui corp
Uneori corpu I se al conjunctivci sau intr-o
Ghid

coleqie de mucus, de aceea bine ca dupa eversia pleoapei sa


H'\r•'>T'l't"l conjunctivei cu un cu vata.
La examenul se local
gradul de inclavare a corpilor . Ancstczia locala cstc indicata numai atunci
cane! durerea ~i blefarospasmul sunt intense. Daca sc suspectcaza ,,.,..r,..,,,.,,.,1-,,

catorva corpi straini sau sunt particule ale accstora. dubla eversie
pleoapei cu un retractor Desmarres sau o agrafa de birou indoita eslc
pentru a permite exarninatorului si'l cxaminezc eficient intregul arc al fundului de
sac supenor.
pleoapei si irigarea riguroasa trebuie reaJizate
a curata fomixul. Aceasta proceclura ar trcbui apoi repetata folosind un retractor
Desmarres pentru pleoapele superioare si inferioare. Particulele de s1
de cactus pot fi adesea dificil de o examinare atcnta a fundunlor
sac. cu o rnagnificatie ridicata ajuta la identi fie area ~i 1ndepf1rtarea acestora.
Privind prin biomicroscopul cu magnificatie. cxaminatorul folose~te un aplicator
cu burnbac umectat pentru a indeparta corpii straini. Uncori, lavajul cu
salina a corneei ~j a fundului de sac 1ndeparteaza resturile cc nu sunt ·
tesut.
Cand pacientul rc]ateaza o senzatie de corp strain, se instileaza
fluoresceina pentru a idcntifica abraziunile fine, lincare, verticale corneei cc
sunt tipice corpilor straini incorporati in tesut pe marginea paJpebrnla sau 111
conjunctiva plcoapci supcnoare. Resturile corpilor straini inclavate in
conjunctiva sunt indepartate cu ajutorul unui ac hipodermic steril. Particulele
sticla pot fi indcpartatc cu cu fin sau cu o spatula cu varf
Daca exista suspiciunea unui corp strflin dar acesta nu poate fi vizualizat,
de sac trebuie irigat ~1 curatat un aplicator cu bumbac urnectat.

::29
Ghi<l de cxamin[1ri

Dupa corpilor straini se recomanda administrarea locala de


antibiotice ( atunci cand leziunile corneene
sunt importante) ::;i, unui pansament ocluziv.

6. NI
Corpii de corp strain,
prezenta
unu1 corp

Sta bi pe o detaliata a
crescut de a mfectiei

a
unor · posibil la sudura,

sunt identificati in mod eficient prm


examenul la cu fanta. Inaintc indepartarca corpului strain, clinicianul
S[l profunzimca a corneci. Dae a corneea este
pcnetrata in sau sc suspcctcaza acest lucru, corpul strain trebuie extras
111 mediul steril similar celui din de operatic. inccrcarilc repetate de a extrage
un corp strain ce a penctrat 111 totalitate corncca, la lampa cu fanta pot genera
scurgeri ale umori1 apoase $i colapsul carnerei anterioare. Daca apare o astfel de
scurgerc $i nu poate fi tratata prin tamponamcnt adccvat cu o lentila de contact
terapeutica, se impune tratamentul chirurgical in urgcn\a.
Tehnicci
1. Sc instilcazfl un ancstczic topic in fundul sac conjunctiva! pcntru a
reduce clipitul

230
Ghid de cxaminftri

2. prm este rugat sa pe


...... ,., ...... pJeoapa superioara ~i de
corpului acesta se '-n.d,vHJ'VU,.-'-A sac
recupera cu ajutorul unui beti~or cu vata daca nu se \..11..1.U.:)•a,,UL-U
etapa unnatoare.
3. Deta$area cu ac corp strain: la
biomicroscop ~i ii sfat_uim sa cu congener testul
aparatului in pozitia favorabila centraJc a corpului strain (Fig. 3A).
mana dominanta se ia acul
degetele 4 ~i 5 pe regiunea ...,, .... ...,.,,.,,.,,,., ... a sa
cu mana nedominanta, sau sa beneficiem de ajutorul
Plasand lumina aparatului tangential, se introduce varful acului
~i se deta~eaza prin mi~cari de . 3B,C,D)

XH.3.

231
Ghid de

Multi straini ajung pc corncc sau incandcscenti, motiv


pcntru care corncea un variat de edem ~i este mai fragila.
De ascmenea cu cc:1t '''"'""" 1
u1rziu medicului cu atat zona de
este mai mare :;;;i pot diferile
Dae a sunt , """~"d""' din sticla, trcbuie indepartati
in totalitate. ce sunt . corncei, sunt de obiceL
asimptomatici ~i fi lftsati in accca~i Gon1oscopia camcrci anterioarc,
efectuata cu mare atcntic, cstc esentialfi a ne asigura ca irisul nu este
estc de
m comee

mare inclavare un inel


portocaliu-brun de "rugina". ~1 inelul de "rugina" pot fi
la biomicroscop topica, cu ajutorul unui ac
gauge), cu postprocedurala minimfL O
fi de asemcnca toate acestea, este neccsara
0 corneean ~i
corp strain metalic ce a penetrat
corncea ._, •.....,'"'''"-", .•. produce un oarecarc grad
cica11izarc comccana. Cami accstc localizatc in axul vizual, pot
inccto~ata ~1 acuitatii vizualc prin aparitia
cste o complicatic rar aparuta in
urma inccrcari i indepartare a mai multi corpi straini de
dimcnsiuni mici explozii), sunt observati in
profunzimea sau semne ale unei
manipularea chirurgicala a
cc prcsupune fi evitata. in aceste cazuri o
cste indicata.
Gbid de cxaminI\ri

Terapia imediat urmatoare indepartarii unu1 corp strain include


administrarea unui antibiotic aplicarea unei
de contact tcrapeuticc sau a unui bandaj compresiv. RiscuJ de aparitie al
in unna aplicarii lentilei de contact terapeuticc ~i a bandajului compres1v cste
crescut, de aceea pacientul trebuie monitorizat cu atentie.
Complicatiile ce pot aparea sunt reprczcntatc de suprainfectia bacteriana
sau fungica, reactia uveala de difer1te grade, dcscemetocc] sau perforatia gJobului
ocular. In cazu] perforatici globului, pacientul acuza durere lancinanta iar
examenul obiectiv releva profunzimii camerei anterioare pfina la
disparitie ~i eventual scurgerea umorii apoase prin perforatic. Se
instilatii frecvente cu antibiotice ::;i atropina, pansamcnt ocluziv si urmanrca
zilnica. Atunci cand perforatia este mai mare se poate acoperi cu un
(cianoacrilat sau Tisucol) sau se practica keratoplastie in scop tectonic.

7. EVERSAREA PERI OARE


Se efectueaza pentru examinarea conjunctivei tarsale pentru
indeparta un corp strain ~i a amcliora durerea, pentru a prevern abraziunca
corneeana ~i lirnitarea complicatii1or ulterioare.
Tehnicc,
Sunt necesare: biomicroscop. anestczic topic. beti~or cu varfui de vata
sau cu varful bont
- pacientul este a~ezat !a biomicroscop
- se administreazft o picatura de ancstczic local
- se cere pacientului sa priveasca 111
- se prind genele pleoapei superioarc intre degetul mare si index (dacft
gencle sunt scurte poate fi ciliara a .plcoapci)

233
Ghid de c.\aminriri

- cu cealaltft manf1 se plascaza un beti$or cu vfrrful de vata la jumatatea


extema a pleoapei iar se sau ciliara a
pleoapei in sus XI I.
- dupa examinarea conjunctivci la biomicroscop aceasta revine in
pozitie prin rei1cxul de clipire.

Fig. XI I.

8. U LACRI
Timpul rupere al filmului lacrimal rcprczinta o masuratoare
a litatii filmului
Acesta este a normal in:

Insuficienta productiei lacrirn i


Tulbururi ale glandelor determinand un timp scu11 de
rupcre al filrnului lacrimal.
ca sa nu sc insti lcze coliruri cu alte
substantc (ex: Se sau o banda impregnata
cu fluoresceina, inmuiata in sohqic neconservata $i se apl icf1 in fundul de
sac inferior/conJ tarsala. I se cere ui sa clipeasca cateva ori.

23-+
Ghid de cxamin[iri

filmului este cu ajutorul


,,.,_,,..,.,~ .... larg, cu
negre,
ochi uscat.

ultimul timp scurs


C'L">£~,u·,rlo este

Aparitia punctelor uscate 0

anormalitate a suprafetei a
lacrimal.
5 secunde - sindrom use at
- 5-10 secunde - anormal
10 secunde - normal

9. TESTUL SCHIRM
Testul Schirmer estc un dctcrminarca
secretiei lacrimale, fiind une1
lacrimale, ~i mai rar la pacientii X 5)
Exista doua variante
Testul Schirmer L care masoara
Jacrimala bazala maxima ~i
Testui Schirmer IL cc masoara
lacrimala reflexa, prin iritarea

folosesc benzi
40mm, ~l

1n sacul conjunctiva!. Restul


Ghid de cxaminari oftalmoiogicc

Schirmer

Testul Schirmer I este cum unneaza:

sunt uscate cu Daca s-a administrat


conjunctiva} cu hartie de

nernarcat al
atinse comeea sau
cronometrarea.

clip ind , sau i se cere sa

~1 se zona umectata.
In sc face initial o anestezic

L
Pentru Schirmer II, testarca se separat pentru fiecare ochi.
conjunctivala sc hartia de filtru, se incepe
cronomctrarea ~i cu un bcti::;or de vata se irita ipsilaterala timp de 10-15
se citeste zona umectata haiiiei.
In mod pcntru ~1 pentru testul secretiei bazale
se umecteaza mm. 10 mm se repeta, iar

236
Ghid de cxaminriri

daca umectarea cste sub 5 mm, testul se considera pozitiv sugerand o


lacrimaJa. Dacf1 este normal, testul
bazale este anormal, se 0 0

pseudoepi fora.
Testul Schirmer II este considerat normal la valori de l 5mm 111 1

minute. Ar trebui sa existe o intre tcstul Schirmer I1 51


secrqiei bazale daca reflcxele secretorii sunt normale.
Rezultatele pot fi variabile ~i un singur test Schirmer nu trebuie sa
folosit ca singur criteriu in diagnosticarea ochiului uscat, teste anorrnalc 1n
mod repetat pot avea valoare

JO. PANSAMENTE
Orice interventie oricat mica ar fi, trcbuie sfi fie urrnata de tm
pansament care are rolul ck a mi~dtrile pJeoapelor, de a asigura prin
compresiune hemostaza, de a proteja regiunca operatn de agenti externi $1 a
absorbi sfmgele 5i secretiile lacrirnalc care pot survcni uncori.
Pansamentele oculare fi de rnai rnulte feluri: compres1 vc.
uscate, umede.
Inainte de a aplica pansamentul cste binc sa sc spcle rcgiunea cu o soltqie
de ser fiziologic sau cu o solutie u~or antiseptica pentru a o debarasa mecanic de
corpii straini care raman in
Este utila aplicarca pc a unw unguent antiseptic pcntru a se
cvita ca pansarncntul s[1 aderc la mai ales dupa plastii, operatii pc pleoape
sau cai lacrimale. etc. Accsta asemenea pc cili.
apoi bolnavului sf1 inchida ca somn, iar daca nu reu5e~te, se tragc
pleoapa in jos fara presiune O cum a

237
Cihid de cxaminftri

Pentru pansament sc plascaza de obicci pc ochi doua rondele de tifon


stcrii (5-7 cm carnra sc aplica o rondcla de vata hidrofila si
apoi o noua rondela de tifon sau in caz de pansament binocular o placa de tifon
care trcce pestc nasului unind cclc doua rondelc. Se recornanda ca bucata
de tifon ovoida care sc apllca s:1 fie mai intfii urnezita intr-o solutie antiseptica,
iar deasupra sa sa aplicc o vata de ace.ea~i fonna. mai la
pcriferie dec,tt in centru la proeminenta globului ocular.
Pansamentele comprcsive sunt in hernoragii oculare. solutii de
continuitate atalami etc.
Tehnh·li
estc a~ezat in ,~,.,..,,~·~· $1 este rugat sa u~or capul pe
spate ~1 sa 1nchida ochii. Sc tcgumcntclc palpcbralc ~i pcrioculare cu un
tampon varn cu alcool pentru a zona ~i pentru a pielea in
obtinerii adcrcntc mai a leucoplastului. Se aphca apoi unu sau
rnai rnultc pansamcntc ocu lare peste care se trece o banda de leucoplast
ic, din regiunea supero-interna spranccnara pana spre lobul urechii.
Dae a riscul unei · · sau exista o secretie conjunctivala se va
pe plagf1 un strat mai gros titon dcoarecc tifonul are o aqiune
absorbanta rnult mai bunn dccat vata hidrofila.
cste fixat fie prin rn~ii leucoplast fie cu o simpla fa~a
supla de tifon cu care se mai inh1i un tur orizontal pe frunte si deasupra
urcchilor. apoi un tur oblic trednd pc dedesubtul urechii, se altemeaza apoi
tururi orizontalc ~1 oblicc pentru a as1gura o fixare solida dupa gradul de
cornpresmne (Fig. XII. 6).
Pansarnentul poate fi monocular sau binocular daca sc cauta o perfecta
imobilizare a ochilor sau daca mi~carilc provoaca dureri. Pansamentul
binocular va fi pc c..1t la m predispuse la psihoze
Ghid cxaminari oftalmologicc

acute cu tulburari de orientare, de enervare, halucinatii,


1?">{',::>1"'f'-:lirl de sinucidere.

micile (chisturi,
papiloame, etc), pe conjunctiva de pinguecula, de
etc), pe comee (extraqie de
va fi monocular.
Imbunatatirea
imediata a bolnavului dupa r.,·'"'' ·,r, au fost
generale postoperatorii pneumonii, etc. ) ce apareau
ca o consecinta a ~ederii
In principiu, rcinnoit in ZL

sacul conjunctiva! nu sunt


punct de sunt, pot
antibiotice pe plaga sau pe
intai fa~a, pernuta. Daca acesta va fi dezlipit. va
cere bolnavu)ui sa

239
Ghid de cxamin{iri

pleoapclc sunt sc vor fo11a, apoi sc vor $tcrgc fara


prcsrnne ~1 margmile vor lua precautii la reinnoirea
pansamentului, sau gene. Rcgiunea
va cu un cu o solutie antiseptica (betadina

ocluzive nu vor fi timp indelungat c1 numai


la cpitclizarea corncci, pentru a ochiului propria sa igiena prin
lacrimare $i clipit.
ordin mecamc, ca urmare a
care putcrca sa bactcricida. $1 de
cre~terii care o provoaca in sacul
cm~junctivaL ceca ce mare;;tc dczvoltarca $i germenilor.

l. Cijcvschi l. . Costin D. , Popa S .. "Ekmcntc de cxaminarc clinico- paraclinica 'in


oftalmologic". Editura Apollonia Ia~i. 200 l
") Camelia Bogdfrnici. for students··, Editura "Gr. T. Popa" la~i.
2017

Ci. ' a short textbook". Thieme, 2000

Kanski J. J .. . cditia V, 16:


5 l 6-556. 2003

240
Ghid de cxaminari ofta!mologi,ce

H
u

1.

1.

Definitie: Inflamatie acuta a corneei


lstork: un factor de este portul lentilelor contact

scaderea acuitatii asernenea un semn fi


masurata) - cu atat maj · cu cat leziunea este
durere oculara, fotofobie, "''"'+,,,..,.,., ...,.,,., .....,

Semne dinice
- Congestia conjunctivala da aspectul de ochi rosu s1 prcdomina
perikeratic On jurul comeei ),
- Poate aparea o secretie
- Corneea prezinta in functie etiologic (
central, leziuni tip dendritic. superficiale XIII. l
- Keratitele superficiale la
tluorcsceina) din cauza localizfirii la epiteliului cornean.
- Pupi la este de 0

va fi eel probabil
fi sau sever (
leziunii
- De regula, presiunea este nu se va
masura cu corneene

241
Ghid de cxaminari oftalmologice ·

XUI. L Kcratita backriana (D-E), Herpes simplex (F)

ciliar (irido-ciclita)
seronegative (spondilita
Reiter etc. ) antecedente de herpes ocular,

conjunctiva la (cerc

0 inflamatorii in umoarea
in detaliile

242
Ghid

precipitate endotelia1e)
regula pe -"~"··~

membrane de
hipopion
Pupila este miotica.
iriene posterioare) care se
dilatarea acesteia. sinechiilor pe toata circumferinta
(secluzie pupilare1) XIII. 3)
PIO poate fi redusa la nivelul corpului
poate fi crescuta (in cazuJ blocarii cu
celule inflamatorii/in

xm. 3. Uvcita antcrioara


iricnc ""'""'""""""'""''"'""'

3.

Definitie: cre~terea acuta blocajul


lstork: general ochi hipermetropi. declan~atoare: administrarea
midriatice, simpatomimetice derivatii de efedrina omniprezenti in
tratamentul simptomatic al J1U.lU~c>U1i<p<.!CLV;Utt'I.'-, expunerea la intuneric.

- durere ocular[1 severa.


- halouri in jurul surselor edemul co mean)
severa a
- greturi, varsaturi (prin

(blocaj ul pupilar provoaca

crescuta sever, este

4. UCllHOCn.'ll acuta cdem


cornean

spontan, fiira scaderea acuitatii


un episclerita sau sclerita anterioara.

244
Ghid de cxaminari oftalmologice

4. TRAUMATISME

straini f'l\nHiln,f't"l'U<:111 ceJ mai ,ro,o,ucvnT D.r>f'ifi;'.'.>HT

ocular. Lavajul suprafetei cu cateva picaturi de ser


strain. 0 tehnica extrem de
corp1 se cantoneaza la ·~,·T,v-.., tarsale
strani regula umiarea
taiere/polizare a meta1ului
pe

corneene - sunt traumatismelor


dureros, Proba cu diagnosticul la
leziunii). Se recomanda antibiotic '-''->fnl-'l'1! ocular.

Fig. cornean

a.

Traumatisme
Ananme:rn: pacientul trauma un

de ,_,...,,,.p,,,,

Echimoza/hcmatomul frecvcnte, dar pot masca


o fractura /~···~·tc . . ,." (Fig. XI L
conjunctiva la rareon masca o
rupturMeclatare a pcretelui ocular
Hiphema hemoragie in camera (Fig. 11. 7)
Leziuni rupturi/dialize iriene (Fig. XllL
8)

Lcziuni cristahnicne: cataracta traumatica. luxatia de cristalin


poate fi crescuta (glaucom
oftalmolog poate evidentia ~i leziunile aparute la nivelului
posterior: hcmoragic vitrcana, rupturi retinicne sau coroidicne, dczlipirc
retina
caz se Vv•J>L<'-•lll'-''"' repaus ~l repaus
, trntamcntul corticosteroid per os reduce riscul complicatiilor.
neccsita tratament adesea lunga durata.
cristaliniene sau pol au de sanctiune

LE

a ocular

246
Ghid de cxaminari oftalmologice

Fig. XU I. 6. Hem atom periorbitar

Fig. xm.

247
Cihid de cxaminari

plagile de mari dirnensiuni sunt usor de diagnosticat (nu


se va insista cu daca pacientul nu colaboreaza s1 cxista susp1cmne
rezonabila de riscam sa
se corncana sau sclcraJa, cu hernia

i'nchisd,
antihioterapie parenteralci cu tetanosului, trimiterea in
la clinico o/iolmologicd
: Anumite circumslan/e traumatism (precum cu cioburi de
.,,au dupa ac(iunea de pe metallpiatrci) sunt sugestive
riscul corp strdin intraocular. singurul semn ini(ial este o micii
hemoragie conjzmcth·ald! la orice suspiciune se recomamllt examen
mai nath~ - nu

De sunt chimice ($i nu pnn contact accidental cu


sau alcaline (accidente domestice. la locul de munca sau
).

Anamncza rapida estc cdi pacientul de cunoaste


(si a incercat sa o indepartcze
in urgenta: se utilizand o punga de ser
acestuia, apa). Daca cstc nccoopcrant, o picatura de
topic reduce durcrea ~i Se iriga cu blandete s1
fundurile de sac 15 minute!

Comee a panial/complet si conjunctivala sunt factori


prognostic rezcrvat. Cazurile severe tratament indelungat, adesea

24~
Ghid

NOT,4': Un caz particular este arsura prin lampa de


sudura de acuza durere inten,·d
ore (adesea noaplea). Proba aratli. fixare n1J,Vif'J'JTn,,·n,,n

recomanda coliruri cicatrizante.

CON.JUNCTIVITELE

Inflamatii
uneon se contactul cu
conjunctivita (cele virale pot
Simptome: iritatie oculara, senzatie corp strain, de arsura sau
Semne dinice: Acuitatea nu este intluentata. sunt
de reguia bilaterale, uneori 'l" 1 'mP,rr1 ,
Conjunctivita bacteriana
Congestie conjunctivaJa fornixul
Secretii purulcnte sunt lipite rnrnni,P'l'l'<:l

mai specific semn)


Ghid d\.". cxarninfiri

Congestie sever[t. edem


Foliculi conjunctivali
Secretii seroase
Adenopatie prcauriculara
Uneori se complicri
ade sea
cunoa~tc alcrgcnul ).
Prurit intens

antibiotic in bacteriana

in cea
topice ai degranularii mastocitare

Hemoragia COl{jzmctiw.dii apare ca u ro.~·ie bine demarcata (nu


reali:::atci de vase clilatale). lritafia oculcmi este ahventci sew minimii.
Poate cre.~te i'n primele 24 ore, Sl' lent in mai mu/le zile. Rareori
esle de zm puseu de sau tulhurare de coagulare.
Conizmcth'ita 11011-nciscutului particularitcifi diagnostic .yi
- o se vedea capitolul de curs .'

250
Ghid cxaminari oflalmologice

1. James B. , C. Chew, A. Bron, "Lecture notes on ophthalmology''. IX. , Blackwell


Scientific Publications, 186-196, 2003
" Cronau H, Kankanala RR, T. and management of red eye in
care", American Family Physician, 81(2):137-44, 2010
3. c:a1ne]ia Bogdanici, for students'\ Editura H(ir. T.
2017
4. Chisclita D. , "Otta!mologie
5. Polycopie national du College Univcrsitaircs de France 20 l O
http:i/www. sfo. asso. I0-COUF/Etudiants
DCEM/Polycopics/93. asp

25

S-ar putea să vă placă și