CAZUL II

Ingrijirea pacientului cu bronşită acută

Culegerea datelor
1. Informaţii generale
Nume: Vasile
Prenume: Luminita
Domiciliu: Rovinari, str. Aleea Pietii, nr.4
Vârsta: 35 ani
Sex: Feminin
Naţionalitate:Româna
Religie: creştin-ortodoxa
Ocupaţie: salariata
Grup sanguin: AII Rh(+)
Condiţii de viaţă: satisfăcătoare
Stare civilă: necăsătorita
Motivul internării: tuse iritantă, cefalee, dispnee, febră
Data internării: 20.03.2020
Data externării: 25.03.2020
Număr de zile de spitalizare: 5
Spitalul de Pneumoftiziologie Sfântul Spiridon Galaţi
Secţia: Medicală II
șăș
2. Informaţii medicale
Antecedente heredocolaterale: tata - BPOC
Antecedente patologice: apendicectomie la 14 ani
Alergii: la Penicilină
Medicaţie de fond administrată: nu are

1
Comportamente (fumat, alcool): neagă
Diagnostic de internare: bronşită acută
Situaţie clinică la internare:
T.A= 140/70 mmHg
AV= 80 pulsaţii/min
R= 25 respiraţii/min
Tº= 38oC
Inaltimea: 1.65m
Greutatea: 57 kg

3. Informaţii fizice
Examen obiectiv
Stare generală: bună
Stare nutriţie: nesatisfăcătoare
Stare conştienţă: păstrată
CONCLUZII ALE EXAMENULUI FIZIC:
FACIES: palid, cianoză perinazală
TEGUMENTE ŞI MUCOASE: uşor palide şi umede
SISTEM GANGLIONAR: nepalpabil
APARAT RESPIRATOR
- torace normal conformat, cu o frecvenţă respiratorie de 25 respiraţii/min, la
auscultaţie sunt prezente raluri, tahipnee.
APARAT DIGESTIV:•apetit redus;
•tranzit intestinal prezent ;
•ficat şi splină în limite normale.
APARAT URO-GENITAL: •micţiuni prezente

2
SISTEMUL NERVOS: •orientare temporo-spaţială bună
•reflexe prezente bilateral

ISTORICUL BOLII:
Pacienta în vârstă de 35 ani se prezintă la spital cu dispnee, tuse
iritativă, febră, cefalee, afirmând că tusea durează de aproximativ 36 de ore,
timp în care a apărut cefaleea şi febra. Pacienta afirmă că a urmat un tratament
acasă împotriva febrei (Paracetamol) şi a tusei (Paxeladine capsule). Pacienta
mai afirmă că, cu toate acestea febra nu a scăzut, ci a oscilat între 37.8ºC şi
38ºC.

3
 Plan de îngrijire a pacientei cu bronşită acută-ZIUA I de intervenţii, ziua I-II de spitalizare
NEVOIA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENŢIILE ASISTENTEI EVALUARE
FUNDAMENALĂ NURSING AUTONOME ŞI DELEGATE
AFECTATĂ
1.Nevoia de a Alterarea - pacienta să - asigur repaus la pat -pacientul prezintă tuse
respira şi de a respitaţiei datorită prezinte o bună - aşez pacienta în poziţie iritativă, dispneea încă
avea o bună dispneei şi tusei respiraţie şi căi semişezând pentru a-i favoriza persistă, iar cefaleea s-a
circulaţie iritative respiratorii respiraţia mai diminuat
permeabile - aerisesc salonul - am notat valorile în foaia
- umidific aerul din salon de temperatură:
aşezând un recipient cu apă pe T.A=140/70mmHg
calorifer şi asigur o AV=80 puls/min
temperatură optimă de 20-22ºC R=25resp/min
-măsor functiile vitale: TA, P, Tº= 38 oC
R, To SPO2=95%
-T.A=140/70mmHg
- AV=80 puls/min
- R=25resp/min
- Tº= 38ºC
- SPO2=95%
-supravegez pacienta pentru a - am administrat la
observa caracteristicile tusei, le indicaţia medicului:
notez pentru a anunţa medicul - Klacid 1fiolă la 12h i.m
cu privire la orar, frecvenţă - Eurespal 80mg 3tb/zi
- recoltez produse biologice - Acetilcisteină 200mg 1tb
pentru examene de laborator, la de 3 ori/zi
recomandarea medicului: sânge - Nurofen 200mg 1tb de 3
pentru Ht, Hb, VSH, TGP, ori/zi
TGO, uree, creatinină, acid uric
4
 şi urină pentru determinarea
densităţii urinei, a pH-ului şi a
sedimentelor urinare
- pregătesc pacienta pentru
examenul radiologic
- fac testare pacientei la - testarea la antibiotic a
antibiotic, deoarece acesta este ieşit negativă
alergic la Penicilină
- administrez medicaţia
prescrisă de medic:
- antibiotice: Klacid
- antitusive şi
antiinflamatoare: Eurespal
- antitermice: Nurofen
- mucolitice: ACC

2.Nevoia de a-şi Febră moderată - pacienta sǎ - urmăresc curba termică cu

menţine prezinte înregistrări de mai multe ori pe
temperatura temperatura zi şi notez valorile în foaia de
corpului în corpului în temperatură
limite normale limite normale - aplic pacientei comprese - curba termică se menţine
reci pe frunte în subfebrilatate
- educ pacienta sǎ schimbe Tº=37.8ºC
lenjeria, de pat şi de corp, ori
de câte ori este nevoie
- menţin tegumentele pacientei
curate şi uscate
- monitorizez funcţiile vitale şi
le notez în foaia de temperatură
5
 - asigur un aport suficient de - pacienta cooperează cu
lichide pe 24 de ore, hidratând cadrele medicale
pacienta cu lichide per oral, în
cantităti mici, la intervale
regulate de timp
- supravegez permanent
pacienta

- asigur un mediu ambiant

corespunzǎtor, care să
favorizeze odihna pacientei:
3.Nevoia de a Somn neodihinitor - pacienta să semiobscuritate şi linişte - somnul pacientului este
dormi şi a se datorită tusei şi beneficieze de perfectă agitat datorită factorilor
odihni dispneei un somn - asigur un climat confortabil perturbatori: tuse, cefalee,
odihnitor - aerisesc salonul, asigur dispnee
temperatura şi umiditatea
acestuia
- schimb lenjeria de pat şi de
corp pentru a reduce
disconfortul
- urmăresc somnul pacientei - factorii perturbatori nu au
- urmăresc funcţiile vitale fără putut fi eliminaţi ci doar
a deranja pacienta calmaţi
- îi administrez ceaiuri călduţe
(ceai de tei)
- port discuţii cu pacienta
pentru a o linişti, explicându-i
scopul şi natura intervenţiilor

6
4.Nevoia de a Comunicare - pacienta să-şi - asigur un mediu de securitate,
comunica inadecvată datorită exprime nevoile, liniştit - pacienta înţelege,
anxietăţii să poată - o încurajez să-şi exprime colaborează şi comunică
comunica emoţiile şi să comunice cu cei eficient cu echipa de
eficient din jurul său ( echipa de îngrijire, familia şi restul
îngrijire, familie, colegi de pacienţilor din salon
salon ).
- îi explic pacientei importanţa
acumulării de noi cunoştinţe în
ceea ce priveşte afecţiunea sa
- asigur întrevederea cu cei
dragi.

Plan de îngrijire a pacientului cu bronşită acută-ZIUA II de intervenţii, ziua III-IV de spitalizare

NEVOIA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENŢII ASISTENTEI EVALUARE
FUNDAMENALĂ NURSING AUTONOME ŞI DELEGATE
AFECTATĂ
1.Nevoia de a Obstrucţia căilor - pacienta să - aerisesc salonul - am administrat la
respira şi de a respiratorii prezinte căi - asigur umiditate şi temperatură indicaţia medicului:
avea o bună datorită tusei şi respiratorii adecvată Klacid 1fiolă la 12h

7
circulaţie expectoraţiei permeabile şi o - poziţionez pacienta într-o poziţie i.m
bună respiraţie confortabilă şi care să-i faciliteze Eurespal 80mg 3tb/zi
respiraţia Acetilcisteină 200mg
- măsor functiile vitale TA, P, R, 1tb de 3 ori/zi
T0 Nurofen 200mg 1tb de
- administrez la indicaţia medicului: 3 ori/zi
Klacid 1fiolă la 12h i.m - am notat valorile în
Eurespal 80mg 3tb/zi foaia de temperatură:
Acetilcisteină 200mg 1tb de 3 T.A=130/70mmHg
ori/zi AV=75 puls/min
Nurofen 200mg 1tb de 3 ori/zi R=22resp/min
- ajut pacienta în efectuarea igenei Tº= 37.5ºC
corporale şi vestimentare SPO2=95%
- asigur pacienta cu lenjerie de corp
şi pat curată şi confortabilă. -rezultatul radiografiei
- poziţionez pacienta cât mai
pulmonare-plămâni în
confortabil
-pregătesc materialele necesare limite normale fără
captării sputei şi servesc pacienta
modificări radiologice
cu un vas colector
- educ pacienta să nu stropească în
jur şi să folosească batista
- rezultatele analizelor
- educ pacienta să nu arunce corpuri
de laborator:
străine în scuipătoare
Hb=17g%
- instruiesc pacienta în legătură cu
Ht=48%
modul cum trebuie să tuşească, să
VSH=8 mm/h
expectoreze şi să colecteze sputa
creatinina=10 mg%
- educ pacienta să colecteze sputa
uree=55 mg%
în recipientul colector, să nu o
8
 împrăştie şi să nu o înghită TGP=52U.I/L
- mânuiesc scuipătorile cu TGO=31U.I/L
prudenţă, mă spăl şi mă dezinfectez Thymol=3
- apreciez cantitatea şi aspectul ZnSO4=6
secreţiilor eliminate
- recoltez produse patologice pentru
examene de laborator: spută
- dezobstruez căile respiratorii, prin
aspirarea secreţiilor bronşice şi
instilaţii cu soluţie de efedrină - pacienta încă mai
0.25%în ser fiziologic prezintă respiraţie
- menţin tegumentele uscate şi ineficientă datorită
curate tusei şi dispneei
- supraveghez pacienta
-administrez medicaţia prescrisă de
medic: - antibiotice: Klacid
- antitusive şi
antiinflamatoare: Eurespal
- antitermice: Nurofen
- mucolitice: ACC

2.Nevoia de a-şi Subfebrilitate - pacienta sǎ - urmăresc curba termică cu - examen urină:

menţine prezinte înregistrări de mai multe ori pe zi albumină absentă
temperatura temperatura - aplic comprese reci pe frunte epitelii plate rare
corpului în corpului în - am administrat la indicaţia leucocite rare
limite normale limite normale medicului 1 tb paracetamol hematii foarte rare
- educ pacienta sǎ schimbe lenjeria glucoză absentă
de pat şi de corp ori de câte ori este pH-ul= 7

9
 nevoie densitatea= 1020
- menţin tegumentele curate şi
uscate
- hidratez pacienta cu supe şi
ceaiuri calde
- asigur regim hidric adecvat
- supravegez permanent pacienta

Somn - pacienta să - asigur un mediu ambiant - pacienta prezintă

3.Nevoia de a perturbat datorită beneficieze de corespunzǎtor, care să favorizeze somn uşor
dormi şi a se tusei un somn odihna pacientei: semiobscuritate şi îmbunătăţit, acesta
odihni corespunzător linişte perfectă fiind mai rar întrerupt
- ajut la diminuarea anxietăţii de accesele de tuse
pacientei, pentru exprimarea
sentimentelor şi emoţiilor acesteia - pacienta şi-a
- educ pacienta pentru practicarea ameliorat starea de
metodelor de relaxare şi destindere oboseală
- diminuez disconfortul pacientei,
asigurându-i un mediu adecvat cât
mai aproape de obiceiurile
practicate la domiciliu
Plan de îngrijire a pacientului cu bronşită acută-ZIUA III de intervenţii, ziua V de spitalizare
NEVOIA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENŢII ASISTENTEI EVALUARE
FUNDAMENALĂ NURSING AUTONOME ŞI DELEGATE
AFECTATĂ
1.Nevoia de a Alterarea - pacienta să - aerisesc salonul - pacienta
respira şi de a respiraţiei datorită prezinte căi - măsor functiile vitale TA, P, R, expectorează în
0
avea o bună acceselor respiratorii T cantitate mult mai
10
 circulaţie sporadice de tuse permeabile şi o T.A=130/70mmHg mică decât in zilele
bună respiraţie AV=75 puls/min precedente iar tusea
R=20resp/min i-a scăzut in
Tº= 37ºC intensitate
SPO2=95% - am administrat la
- însoţesc pacienta şi o ajut în indicaţia medicului:
efectuarea igenei Klacid 1fiolă la 12h
- asigur pacienta cu lenjerie de corp i.m
şi pat curată şi confortabilă Eurespal 80mg 3tb/zi
- asigur temperatură şi umiditate Acetilcisteină 200mg
adecvate în salon 1tb de 3 ori/zi
- poziţionez pacienta cât mai Nurofen 200mg 1tb
confortabil de 3 ori/zi
- apreciez cantitatea şi aspectul
secreţiilor eliminate T.A=130/70mmHg
- efectuez instilaţii cu soluţie de AV=75 puls/min
efedrină 0.25%în ser fiziologic R=20resp/min
- administrez medicaţia prescrisă de Tº= 37oC
medic: SPO2=95%
- antibiotice: Klacid - pacienta prezintă
- antitusive şi temperatura corpului
antiinflamatoare: Eurespal în limite normale
- antitermice: Nurofen
- mucolitice: ACC

Lipsa - pacientasǎ - educ pacienta să respecte un

2.Nevoia de a regim alimentar hipercaloric pentru - pacienta şi-a însuşit
învăţa cum să-ţi cunoştinţelor dobândească
despre afecţiunea cunoştinţe combaterea deficitului ponderal unele cunoştinţe
păstrezi - încurajez pacienta să respecte şi să
11
sănătatea pulmonară despre aplice în continuare după externare despre afecţiunea
afecţiunea tratamentul indicat de medic pulmonară de care
pulmonară - educ pacientul: suferă
- să respecte regimul alimentar - pacienta
- să vină la controalele stabilite conştientizează
de medic factorii care-i pot
- să evite frigul, poluarea dăuna sănătăţii
- să evite aglomeraţiile
- să respecte măsurile de igienă
corporală şi a spaţiului de locuit
- să evite consumul de lichide şi
de alimente reci

12
 EPICRIZA

Pacienta V.L în vârstă de 35 de ani, cu domiciliul în Rovinari, strada Aleea

Pietii, nr4., s-a prezentat la spitalul de Pneumoftiziologie Sfântul Spiridon din
Galaţi, unde în urma anamnezei şi a examenelor clinice s-a decis internarea sa în
secţia Medicală II, cu diagnosticul clinic de bronşită acută, prezentând următoarele
manifestări de dependenţă:
- febră;
- dispnee;
- tuse iritativă;
- cefalee.
După investigaţiile efectuate i s-a administrat tratament medicamentos
constând în:
- antibiotice: Klacid
- antitusive şi antiinflamatoare: Eurespal
- antitermice: Nurofen
- mucolitice: ACC
Starea pacientei s-a îmbunătăţit, temperatura corpului a revenit în limite
normale, anxietatea s-a diminuat, cefaleea, tusea şi expectoraţia s-au remis.

13