Conceptul de nursing – aplicarea lui în terapie intensivă

Conceptul de nursing este relativ recent introdus (după 1990) atât în terminologia medicală
românească cât, mai ales, în programa şcolară de instruire a asistentelor medicale (nurse)
din ţara noastră. După definiţia dată de cea care a pus bazele acestui proces de îngrijire a
bolnavului (Virginia Henderson, 1966), funcţia nursei este de a asista individul bolnav în
efectuarea acelor activităţi care contribuie la însănătoşirea acestuia (sau la o moarte mai uşoară),
activităţi pe care individul le-ar face singur dacă ar avea puterea, voinţa sau cunoştinţele necesare
precum şi în ajutorarea de a-şi recăpăta cât mai curând independenţa. În plus, ea ajută pacientul
să urmeze planul terapeutic aşa cum este el iniţiat de către medic.

Procesul de nursing are 5 etape distincte:

 Aprecierea (culegerea datelor) se face prin discuţii cu bolnavul sau aparţinătorii, prin
examinările pe care le face sau la care asistă şi prin cunoaşterea documentaţiei bolnavului;
 Analiza şi interpretarea datelor utilizează datele obţinute, propriile cunoştinţe de nursing şi
propriile raţionamente pentru identificarea domeniilor în care nursa poate interveni în rezolvarea
nevoilor pacientului;
 Planificarea identifică acele căi folosite de nursă pentru a interveni în rezolvarea problemelor
identificate. Fiecare bolnav trebuie să aibă un plan specific de îngrijire adaptat atât bolii sale cât
şi situaţiei şi personalităţii sale.
 Intervenţia reprezintă ansamblul îngrijirilor de nursing care asigură aplicarea practică a
planului de îngrijire elaborat mai sus;
 Evaluarea care va răspunde la următoarele întrebări: Planul funcţionează? Pacientul este mai
bine sau cel puţin nu este mai rău decât la început? Care este progresul pacientului?

Componentele fundamentale ale procesului de îngrijire

Fără a se substitui activităţii medicului, nursa pune un diagnostic propriu (de nursing) şi
elaborează un plan pe care urmează să-l aplice simultan cu recomandările medicale
propriu-zise iniţiate de medic.
Evaluarea pacientului are ca scop:
 Stabilirea stării de sănătate sau boala
 Identificarea problemelor acute sau potenţiale
 Stabilirea diagnosticului de îngrijire (de nursing)
 Este un proces continuu, dinamic si strict individualizat care are ca şi scopuri:
 Aprecierea stării de sănătate sau de boala
 Identificarea reacţiilor particulare
 Ierarhizarea necesitaţilor
Atenţie: diagnosticul de nursing nu este un diagnostic clinic!
Etapele procesului de evaluare:
 Culegerea datelor - informaţii subiective si obiective privind starea de sănătate şi privind
satisfacerea necesitaţilor personale in prezent si anterior. Se face prin:
o Anamneză bolnav şi aparţinători
o Examen fizic
o Examinări de laborator
o Documente medicale anterioare
 Înregistrarea datelor – baza de date
 Analiza datelor - analiza şi ierarhizarea informaţiilor şi a necesităţilor de îngrijire –
INDIVIDUALIZAREA!!!
 Formularea unui diagnostic de îngrijire – baza planului ulterior de îngrijire
Culegerea datelor – tipuri de informaţii
După sursă
o Date primare: informaţii obţinute de la pacient
o Date secundare: de la anturaj sau din documente medicale anterioare
După caracterul informaţiei:
o Date subiective (simptome): senzaţii şi percepţii ale pacientului
o Date obiective (semne): modificări sesizate de alte persoane (anturaj, cadre medicale) şi/sau
de pacient – cu organele de simţ sau date de laborator
După caracterul temporal al informaţiei
o Date actuale: valabile în momentul evaluării şi potenţial variabile
o Date anterioare: istoricul medical personal şi familial – antecedente personale şi heredo-
colaterale
După potenţialul de schimbare al informaţiei
o Stabile - date generale, demografice (naţionalitate, stare civila, religie)
o Variabile - date de examen fizic (vârsta, TA, puls, temperatură), valori de laborator, ECG ,
etc.
Înregistrarea tuturor acestor date se face într-o Fişă de nursing care cuprinde următoarele
informaţii:
 Număr curent, nume, sex, vârsta, date generale la internare
 Data internării, ora
 Înălţime, greutate, puls, TA, proteze, ochelari, dieta obişnuită
 Alergii
Evaluarea pacientului şi a familiei
o Motivele internării sau problema de îngrijire
o Durata bolii
Observaţii asupra stării de sănătate actuale
o Status gastro-intestinal
o Status neurologic
o Status respirator
o Starea tegumentelor
o Afecţiuni coexistente
o Spitalizări anterioare, naşteri
o Medicamente folosite
Obiceiuri
o Igienice
o Alimentaţie /dietă
o Odihnă /somn
o Activitate fizică
o Eliminări fecale
o Eliminări urinare
o Ciclu menstrual
o Deprinderi pentru menţinerea stării de sănătate: controale medicale periodice, urmărirea
regulată a TA, greutate
o Fumat
Stil de viaţă şi de muncă, program de activitate zilnică
Status mental şi emoţional, dificultăţi de învăţare şi de educaţie
Planificarea externării
Sursa de informaţii
Lista problemelor de îngrijire /nursing
o Ierarhizare
o Gradul de dependenţă /independenţă
o Necesităţile
- Somatice
- Psihice
- Spirituale

Stabilirea diagnosticului de nursing

Formularea diagnosticului de nursing, care nu este un diagnostic clinic, cuprinde 3 etape:

Definirea problemei de nursing
Definirea manifestărilor caracteristice sau a factorilor de risc (simptome + semne)
Factori asociaţi (fiziopatologici, situaţionali) – pot contribui la apariţia bolii sau o pot modifica
Există următoarele categorii de diagnostic de nursing:
 Diagnostic actual – o judecată clinică aplicabilă stării prezente de sănătate, sustinută prin
prezenţa semnelor si a simptomelor majore/minore.
 Diagnosticul de risc crescut – o judecata clinică asupra unui pacient, susceptibila de a dezvolta
o anumita problema de ingrijire, cu o probabilitate mai mare
 Diagnosticul posibil de îngrijire – problema de sanitate suspectata clinic, dar fara date
suficiente
 Diagnosticul stării de bine - judecata clinica asupra unui individ privind tranzitia potentiala de
la un anumit nivel de sanatate la unul superior
Formularea diagnosticului de nursing
 Enunţ cu un singur element – starea de bine; potential crescut pentru....
 Enunţ cu 2 elemente – diagnostic posibil şi diagnostic de risc: diagnostic de îngrijire suspectat
(posibil + diagnostic de îngrijire + CAUZAT/FAVORIZAT de...elementele
clinice care atrag atenţia.
Ex: Posibil deficit de autoîngrijire cauzat de incapacitatea utilizării mâinii
drepte din cauza imobilizării în aparat gipsat
Diagnosticul posibil poate evolua spre:
 Diagnostic actual de îngrijire
 Dispariţie
Diagnosticul de risc crescut – cuprinde diagnosticul de îngrijire pentru care pacientul prezintă
elementele de risc
FAVORIZAT/CAUZAT DE……enumerarea factorilor de risc prezenţi.
Ex: Risc crescut pentru o infecţie localizată favorizat de menţinerea prelungită a unei
perfuzii..

 Enunţ cu 3 elemente: diagnostic de îngrijire + factorii cauzali + manifestări clinice majore

/minore, subiective sau obiective care susţin diagnosticul.
Ex. Incontinenţă urinară cauzata de pierderea controlului sfincterian produsă de o leziune
medulară.

Caracteristicile diagnosticului de nursing

 Formulat de nursa
 Exprimă reacţia pacientului faţă de o anumită boală
 Este focalizat asupra bolnavului
 Defineşte calitatea vieţii pacientului şi satisfacerea nevoilor acestuia
 Susceptibil permanent la schimbare
 Fără terminologie fixă
 Identifică şi rezolvă probleme conexe

Caracteristicile diagnostiului medical

 Formulat exclusiv de medic
 Descrie sintetic procesul patologic
 Focalizat asupra bolii
 Formulare unitară, standardizată, pe criterii ştiinţifice
 De regulă nu se modifică – se adaugă
 Util pentru stabilirea tratamentului

Îngrijiri medicale de tip nursing

Reprezintă acţiunile practice întreprinse de nursă în beneficiul stării de sănătate. Ele pot fi
îngrijiri autonome, dependente sau interdependente.
Îngrijirile autonome sunt prescrise şi realizate de nursă, care răspunde integral de efectuarea lor:
 Asigurarea /asistarea igienei pacientului
 Asigurarea confortului fizic si psihic
 Asigurarea funcţiilor respiratorii, a eliminărilor
 Asigurarea ingestiei de lichide, alimente
 Asigurarea condiţiilor de mediu extern
 Educaţia pentru sănătate a pacientului si familiei
Îngrijirile dependente /delegate sunt prescrise de medic şi realizate autonom sau delegat de nurse
Responsabilitatea revine primordial celui care delegă.
Efectuarea prescripţiilor medicale (recomandate de medic): recoltări de analize, administrarea de
medicamente
Delegarea responsabilităţii proprii către alţi membri ai echipei de îngrijire.
Îngrijirile interdependente sunt probleme de colaborare prezentând schimbările apărute,
remarcate de nursa si comunicate medicului. Nu se referă la relaţiile interumane!
Sesizarea complicaţiilor potenţiale
o Tratament anticoagulant – hemoragie
o Pneumonie – insuficienta respiratorie
Sesizarea problemelor de colaborare
Este însă dificilă activitatea de nursing fără un personal adecvat ca număr şi ca şi calificare
raportat la numărul de bolnavi şi la specificul departamentului de terapie intensivă.
În SUA, în clinicile de terapie intensivă, un pat de terapie intensivă costă de trei ori mai mult
decât un pat obişnuit iar bugetul terapiei intensive ajunge la 14-20% din bugetul întregului spital.
Costul per pacient este, în medie de 22.000$.
În asemenea circumstanţe, clinicile de terapie intensivă sunt organizate pe 3 nivele:
 nivel I: spital cu anumite secţii, cu paturi în regim de ‘’high-dependency unit’’
 nivelul II: spital care are toate secţiile ce pot furniza urgenţe
 nivelul III: spital de maximă calificare, care are toate posibilităţile de investigaţii şi tratament.
Necesarul recomandat de asistente (nurse) pentru fiecare dintre aceste tipuri de spital este
următorul:
Tipul de spital Nr. asistente/tură
Nivel I: 4 paturi 1 asistentă/tură
Nivel II: 6 paturi 3 asistente/tura de zi + 2 asistente/tura de noapte
Nivel III: 10 paturi 4 asistente/tură + 1 asistentă coordonatoare
În România, conform Normativelor Ordinul Ministerului Sănătăţii nr. 208/2003, în spitalele
clinice şi cele de urgenţă, normarea este de 1-3 asistente/tură la fiecare 2-4 paturi iar în spitalele
judeţene, de 2-4 asistente/tură la 3-5 paturi.
Bolnavul critic, prin nevoile lui cu totul speciale, solicită un nursing specific pe care i-l poate
acorda doar o persoană calificată. Există, de asemenea, elemente specifice de nursing
întâlnite la diverse tipuri de patologii.