[ HEPATITE VIRALE B ]

I. VIROLOGIE

II. MÉCANISMES DE TOXICITÉ

III. MODE DE TRNSMISION

IV. DIAGNOSTIC
1. Clinique
2. Biologique
3. Sérologie

V. ÉVOLUTION

VI. HEPATITE B CHRONIQUE

1. Définition
2. Evolution
3. Bilan d’une hépatite B chronique
4. Traitement
5. Surveillance d’un patient hépatite B chronique

VII. PRÉVENTION
1. Vaccination
2. Sérothérapie: Ig anti-HBs

Par : Chhorn Piseth 1

I. VIROLOGIE
- VHB = Virus à ADN
- Famille: Hépadnaviridae
- Antigènes:
 Enveloppe : Ag HBs
 Capside : Ag HBe, Ag HBc

II. MÉCANISMES DE TOXICITÉ

- HBV n’est pas directement cytopathogène
- Lésions = réaction immunitaire médiée par
 Lymphocytes T cytotoxiques (CTL)
 Lymphocytes T auxilliaires CD4
 Cellules natual killer (NK)

III. MODE DE TRANSMSION

- Sang
 Transfusion de sang ou de ses dérivés
 Usage de seringues ou d’aiguilles souillées par du sang contaminé
 Usage de matériel non ou mal stérilisé, d’acupuncture, de tatouage
- Sécrétions humaines
Sécrétions vaginales et le sperme lors de contacts hétéro ou homosexuels
- Mère-enfant
 Pendant l’accouchement
 Durant les semaines suivantes la naissance et l’enfant

 Transmission néo-natale
- Risque du nouveau-né :
 80 – 100% si mère Ag Hbe+, 30 – 60% si mère Ag Hbe-
- Prévention ± 100% par sérovaccination NNE
- Intra- familial

Par : Chhorn Piseth 2

IV. DIAGNOSTIC

Clinique - Incubation: 6 semaines à 4 mois

- Formes asymptomatiques: 90%
- Formes aigues (comme clinique de l’hépatite A)
- Formes fulminantes: 0,1%
- Passage à la chronicité: 10%

Biologie 1. Cytolyse hépatique (constante):

- Élévation marquée de transaminases: 20 à 40N
- ALAT > ASAT (N: ALAT: 5 – 41, ASAT: 5 – 38)

2. Cholestase:
- Élévation de la bilirubinémie à prédominance de la
bilirubine directe
- Pas d’insuffisance hépatocellulaire : TP normal

Sérologie - Ag HBs
 Marqueur d’une infection non guérie
 < 6M : hépatite aiguë
 > 6M : hépatite chronique

- Ac anti-HBs
 Marqueur d’une infection guérie ou d’une vaccination
 Sa présence confrère une immunité protectrice

- Ag Hbe
 Marqueur de réplication virale
 Présent en cas de :
• Hépatite aiguë
• Hépatite chronique active

- Ac anti-Hbe
 Absent en cas d’hépatite aiguë
 Présent en cas d’hépatite chronique

- Ag HBc
Non-détectable dans le sérum, mais présence dans les
hépatocytes (faible intérêt pratique)

Par : Chhorn Piseth 3

 - Ac anti-HBc
 Marqueur quasi-constant d’un contact avec le virus
complet récent (si IgM anti-HBc positive), ancienne (si IgG
anti- HBc négative)
 Les IgM anti-HBc a un taux élevé signent dans très grande
majorité des cas une infection aiguë

- ADN viral (PCR)

 Indice de réplication virale
 Sa présence est bien corrélée à celle de l’Ag HBe

V. ÉVOLUTION
- 90 % : guérison spontanée (3-6 semaines)
- Hépatite fulminante : 1/1000 des cas (0.1%)
- 10% : passage à la chronicité dont :
 Cirrhose
 CHC survient en moyenne 20 à 30 ans après l’infection (infection à la
naissance => Cirrhose ou CHC à l’âge 20 ou 30 ans)
- ± 100% NNE contaminés à la naissance => passage à la chronicité

Par : Chhorn Piseth 4

VI. HEPATITE B CHRONIQUE

Définition - Hépatite B chronique : positivité des Ag HBs persistant plus

de 6 mois.

- On distingue 2 types :
 Portage chronique inactif (1/3 des cas) :
o Transaminase normale à plusieurs repris sur un an
o ADN viral (-) ou < 10 000 copie/ml
 L’hépatite chronique active (2/3 des cas) :
o Les lésions fibrose et d’activité sont plus ou moins
importantes

Evolution - Cirrhose +++

- CHC : survient en 20 à 30 ans après l’infection (infection à la
naissance => Cirrhose ou CHC à l’âge 20 ou 30 ans)
- Réaction virale → aggravation de l’insuffisance hépatique
(hépatite fulminants)
- Co- infection par le virus hépatite D (VHD)

Bilan d’une hépatite 1. Bilan standard :

B chronique - NFS, plaquette
- Bilan hépatique complet
- Hémostase, créatinine, albumine

2. Co morbidités et co- infection :

- Sérologie :
 VIH, syphilis (VDRL, TPHA)
 VHC (Ac anti- VHC), VHA (IgM anti- VHA), VHD (An
anti- VHD)
- Hémochromatose (coefficient de saturation de la
transferrine)
- Bilan lipidique (stéatose hépatique)

3. Complication :
- α- fœtoprotéine
- Echographie hépatique
- Ponction biopsie hépatique

4. Recherche de contre-indication à l’interféron :

- ATCD psychiatrique → consultation
- Recherche d’une grossesse → β-HCG
- Clairance de la créatinine, TSH, ECG

Par : Chhorn Piseth 5

 Traitement A. But du traitement :
- Réponse biochimique → normalisation de transaminase
- Réponse virologique → négativation de l’ADN viral,
séroconversion du système HBe.
- Réponse histologique → amélioration du score
nécrotique- inflammatoire voire régression des lésions.

B. Molécule : 3 principaux types

1. IFN α (2a, 2b) et IFN Pégylé α2a (Pegasys®) :
- Effet immunomodulateur et antivirale directe

2. Les analogues nucléosidique :

- Lamivudine (Zeffix®) : action antiviral
- Adéfovir dipivoxil (Hepsera®) : inhibiteur compétitif
de bloque la synthèse de l’ADN du VHB.
- Entécavir (Baraclude®) : inhibiteur sélectif puissant
du VHB.
- Clévudine (nouvelle molécule en cours d’étude)

3. Analogues nucléotidique :
- Telbuvidine (Sebivo®) : Inhibe de manière spécifique
de la polymérase du VHB.
- Ténofovir (Viread®) : inhibiteur de la transcriptase
inverse (VIH), inhibiteur de la polymérase du VHB.

C. Indication de traitement de l’hépatite B :

- Transaminases élevées
- DNA HBV détectable par PCR
- Signes d’activités histologiques

D. Modalité thérapeutique :
1. Patients Ag HBe + :
- 1ère intension : IFN Pégyle 4- 6 mois
(taux de réponse virologique 20 – 40%)
- En cas de contre- indication ou d’intolérance ou
d’absence d’efficacité de l’IFN : → Lamivuldine ou
Adéfovir ou Ténofovir à poursuive de façon
prolongée après obtention de la réponse virologique
et jusqu’à apparition d’une résistance.

2. Patients Ag HBe - :
- IFN Pégylé : 12 – 24 mois
- En cas de contre- indication ou d’intolérance →
Lamivuldine ou Adéfovir

Par : Chhorn Piseth 6

  Réponse viral : si
- Normalisation des transaminases
- Charge virale : ADN VHB indétectable
- Perte de Ag HBe avec ou sans apparition de Ac anti-
HBe (séroconversion du système HBe)
- Amélioration des lésions histologiques
- Séroconversion du système HBs (apparition de l’Ac
anti- HBs) : rare

E. Mesure associées :
- Eviter les médicaments hépatotoxique
- Education du patient :
 Explication du pronostic, de la maladie
 Information sur les bénéfices, les risques de
traitement
 Apprentissage des gestes techniques
- Mode de vie :
 Arrête de l’alcool+++, du tabac
 Réduction d’un surpoids, normalisation du bilan
lipidique et glucidique
 Porte de préservatif+++
- Prévention :
 Vaccination contre le VHA
 Dépistage et vaccination du reste de la famille

Surveillance d’un 1. Pour tous les patients :

patient hépatite B - Transaminase : tous les 3 mois pendant 1 an, puis tous
chronique les 6 mois
- GGT, TP : tous les 6 mois
- Virologie : ADN VHB, Ag HBe tous les ans
- α- fœtoprotéine + écho abdominale tous les ans
- Pour le patient cirrhotique ou F3/F4 :
 α- fœtoprotéine + écho abdominale tous les 6 mois
 FOGD tous les 2 ans

2. Pour les patients traités :

- Efficacité du traitement :
 ADN VHB tous les 3 mois
+
 Ag HBe tous les 6 mois si patient Ag HBe au début
-
 Ag HBs tous les 6 mois si patient Ag HBe au début

- En cas de négative de l’Ag HBs → recherche Ac anti- HBs

- En cas de négativation l’Ag HBe → recherche Ag HBs

Par : Chhorn Piseth 7

 - Effet indésirable de l’IFN :
 NFS, plaquettes : J15 puis tous les mois
 TSH : tous les 3 mois

VII. PRÉVENTION
1. Vaccination
- Protection efficace: taux Ac anti-HBs > 10 UI/L
- Ne contient que l’Ag HBs (=> Ac anti-HBs)
- 4 – 10% de non répondeurs:
 Adulte > 40 ans
 Immunodéprimés
 Intoxication alcoolique

 Schéma vaccinal
- Habituel: adulte et enfant : 3 injections: 0 – 1 – 6 mois
- IRC dialysé: 5 injections: M0 – M1 - M2 – M4 – M12
- Schéma rapide: J0 – J2 – J7 – M12 ou M0 – M1 – M2 – M12

2. Sérothérapie: Ig anti-HBs : Indications:

- NNE de mère Ag HBs +
- AES chez un sujet non vacciné
- Transplantation hépatique chez Ag- HBs +

Par : Chhorn Piseth 8