Lecția practică nr.

9
Tema: Metode de sensibilizare a pulpei dentare (arsenicale şi non arsenicale). Remedii.
Mecanism de acţiune. Amputaţia devitală. Indicaţii şi contraindicaţii. Etape de lucru. Erori şi
complicaţii. Extirparea devitală a pulpei. Indicaţii şi contraindicaţii. Tehnica. Medicamente.
Instrumente .
Întrebări de verificare
1. Indicații și contraindicații pentru realizarea metodei de amputație devitală a pulpei
dentare.
Def. Este o metoda de tratament a afectiunilor pulpei dentare, care consta in excizia si
exereza pulpei coronare, in conditiile unei insensibilizari prealabile prin metode chimice
Indicatii:
 Molarii persoanelor in varsta
 Molari de minte
 Dinti mobili parodontotici
 Dinti temporari
 Dinti situati distal pe arcada ale caror canale sunt foarte curbe

Contraindicatii:
 In cazul pulpitelor acute purulente
 In cazul pulpitelor necrozante

Substantele chimice folosite sunt foarte toxice pentru tesuturile moi si pentru tesuturile
parodontiului apical  o aplicare incorecta a tehnicii poate duce la accidente destul de grave si
necroza tesuturilor, necroza care nu poate fi controlata intrucat nu se poate aprecia distanta pana
la care difuzeaza in tesutul viu  nu se poate sti cu certitudine unde se opreste necroza chimica;

2. Indicații și contraindicații pentru realizarea metodei de extirpare devitală a pulpei

dentare.
= o metoda chirurgicala prin care se indeparteaza pulpa dentara in totalitate dupa
insensibilizarea ei cu mijloace chimice;
- a fost introdusa in 1980 de A. Rybakov, V. Ivanov;
Indicatii:
1. cazurile in care nu poate fi folosita anestezia datorita alergiei la substanta anestezica
2. boli generale care contraindica anestezia
3. imposibilitatea injectarii substantei la locul de electie al anesteziei (tumori, trismus,
infectii)
4. dintii cu canale curbe care nu permit permeabilizarea pana la apex
5. dintii situati distal pe arcada la care accesul este dificil necesitand mai multe sedinte
pentru tratarea canalelor

Contraindicatii:
1. extirparea in scop protetic la dintii fara procese carioase
2. pulpite purulente partiale
3. pulpite cronice deschise granulomatoase
4. carii cu evolutie subgingivala
 5. necesita o gama larga de instrumente scumpe

3. Compoziția preparatelor arsenicale și non arsenicale (paraformaldehida). Forme de

livrare ale acestor preparate. Denumiri comerciale utilizate în practica cotidiană.
Inlăturarea pulpei după necrotizarea ei. Se folosesc pastele arsenicale si de formaldehidă
(fară arsen).
Pasta arsenicală se aplică pentru 24-36-48 ore. Ca volum cantitatea de pastă arsenicală
corespunde dimensiunii căpuşorului unei freze sferice Nr. 1,2 (ea conţine circa 0,006-
0,008 g sau 0,0006- 0,0008 g anhidridă arsenioasă). La copii cantitatea se ia în
dimensiuni mai mici, iar pasta este preparată pe fenol - preparat care micşorează difuzia
arsenului. Sunt cunoscute preparatele comerciale predozate: nervarsen, causticin,
nervicid, caustinerf, pulpatoxin, arsodent etc.
Pasta de formaldehidă se ia în cantitatea echivalentă căpuşorului frezei sferice nr. 5. Pasta
se aplică pe porţiunea degajată sau pe locul unde dentina este foarte subţire

Exista patru tipuri de pansamente arsenicale:

1.       Pulberea de Arsenic

 Substanta activa: Trioxidul de Arsen

 Pulbere de culoare alba
 Actiunea sa este brutala
 Este cea mai eficienta si cea mai rapida
 Se aplica pe o buleta de vata sterila de dimensiune corespunzatoare (sa nu depaseasca 1/3
din volumul cavitatii), imbibata intr-o solutie calmanta locala: Dentocalmin. Trebuie ca
aceasta buleta sa nu fie foarte incarcata
 Dozarea pulberii à Metoda Mashito: cu buleta umectata in lichid calmant se sterge dopul
sticlei cu pulberea de trioxid de arsenic, dupa ce aceasta a fost in prealabil rasturnata de
cateva ori. Aceasta buleta se plaseaza in zona cea mai profunda a cavitatii
 Dintele trebuie sa fie izolat, cavitatea sa fie spalata, uscata
 Alpicarea materialului de obturatie provizorie: clasic - ciment FOZ (trebuie ca peretii
cavitatii sa fie bine uscati). Are dezavantajul ca este unmaterial dens si in felul acesta
transmite o presiune mai mare pe buleta de vata. Este de preferat un material cu o
consistenta mai scazuta, la aplicarea in cavitate, dar care sa realizeze o inchidere mai
buna: Eugenat de zinc cu priza rapida, CIS (de electie)
 Se noteaza in fisa tratamentul facut, pacientul trebuie sa semneze ca a luat la cunostiinta
ca trebuie sa revina la data si ora stabilite pentru indepartarea pansamentului.
 Timp: dupa 24 de ore la monoradiculari, dupa 48 de ore la pluriradiculari
 Intr-o cavitate de colet sau aproximala: clasic putem extinde cavitatea pana pe ocluzal
pentru ca pansamentul arsenical sa fie la distanta de gingie

2.       Sub forma de pasta

 ·     substanta activa: Trioxid de arsen
·     Alte componente:
ü       Annestezic local: Cocaina sau Dicaina
ü       Antiseptic: Timol
ü       Pigment
ü       Un vehicul: Lanolina (initial), Carboximetil celuloza
·     Cantitatea care trebuie aplicata: comparata cu boaba de mei
·     Timp: 24 ore la monoradiculari, 48 de ore la pluriradiculari
·     Pasta se aplica cu un fuloar la locul de electie, peste ea se pune o buleta de vata sterila (1/3
din volumul cavitatii). Daca pacientul prezinta durere, datorita unei pulpite, se poate imbiba
aceasta buleta intr-un anestezic. Peste aceasta buleta se aplica materialul de obturatie
provizorie

3.       Sub forma de granule

    Acestea au o doza foarte exacta de Trioxid de Arsen: 0,5 mg. si 1 mg.; sunt de culori diferite
     Componente:
   Trioxid de arsen
   Anestezic local: Cocaina, Dicaina
      Un pigment
     Un liant: de obicei o ceara (are temperatura de ramolire sub 37 de grade)
·     Peste aceasta granula se pune o buleta de vata sterila si materialul de obturatie provizorie
·     Doza: 1 granula
·     Timp:
   Granule de 1 mg.: 24 ore la monoradiculari, 48 de ore la pluriradiculari
   Granule de 0,5 mg. 48 de ore la monoradiculari, 72 de ore la pluriradiculari

4. Fibre arsenicale

   Componente:

        Trioxid de arsen

        Fibre de celuloza
        Anestezic local: Cocaina, Dicaina
        Un pigment
        Un liant
·     Dozare: se face asemanarea cu un bob de orez
·     Pericolul de supradozare este mic
·     Timp: 24 ore la monoradiculari, 48 de ore la pluriradiculari

5. Mecanismul de acțiune ale preparatelor arsenicale și non arsenicale. Tehnica aplicării

acestora. Condiți necesare de respectat în aplicarea acestor preparate.
Tehnica de aplicare a pastei devitalizante:
1. deschiderea cavităţii carioase cu ajutorul excavatorului, înlăturarea resturilor alimentare şi dentinei
ramolite din cavitate;
2. prepararea parţială a cavităţii carioase;
3. izolarea dintelui cu rulouri de vată;
4. uscarea cavităţii cu tampoane de vată uscată;
5. deschiderea cornului pulpar (cu ajutorul sondei sau cu o freză sferică sterilă);
6. aplicarea pastei arsenicale cu vârful sondei;
7. aplicarea unui tamponaş îmbibat cu anestezic - soluţie 5% dicaină sau fenol;
8. obturarea etanşă fară tasare a cavităţii carioase cu pastă din dentină.
După necrotizarea pulpei conform indicaţiilor se selectează metodele chirurgicale de
tratament (amputaţie, extirpaţie sau metoda mixtă).
Conditii pentru aplicarea pansamentului arsenical:
1. se recomanda exereza in totalitate a dentinei alterate din cavitatea carioasa pentru ca
proteinele denaturate din aceasta pot inactiva actiunea arsenicului;
2. pansamentul arsenical trebuie inchis ermetic pentru a nu difuza la tesuturile moi
periodontale;
3. pansamentul arsenical, pe cat posibil, trebuie aplicat pe o camera pulpara deschisa;
4. in cavitate nu trebuie sa patrunda lichid bucal sau sange pentru ca acestea contine
proteine care pot inactiva arsenicul;

6. Tehnica și etapele de realizare a metodei de amputație devitală.

Sedinta I:
1. Desensibilizarea pulpei dentare prin aplicarea pansamentului necrozant
Substante folosite:
 Anhidrida arsenica (Arsenic)
 Trioximetilenul
 Fenolul
- cel mai putin folosit este trioxidul de arsen sub forma de pulbere, pasta arsenicala, fibre
de arsenic, granule dozate.
2. indepartarea pe cat posibil in totalitate a dentinei alterate cu linguri Black sau freze
sferice;
3. spalarea cavitatii cu apa calduta;
4. izolarea dintelui
5. uscarea cavitatii cu un jet de aer cald sau prin stergerea cu bulete de vata uscata
6. aplicarea pansamentului arsenical
- daca volumul cavitatii permite se aplica deasupra o buleta de vata sterila si totul se
acopera cu material de obturatie provizorie;
- pansamentul arsenical se mentine 48h la pluriradicular si 24h la monoradiculari;
Sedinta II:
1. se examineaza anamnestic pacientul:
  Inspectia - in special in cazul cariilor de colet sau aproximale
 percutia – pt a vedea daca arsenicul a iritat zona apicala
2. se izoleaza dintele
3. se antiseptizeaza coroana
4. se indeparteaza materialul de obturatie provizorie
5. se indeparteaza pansamentul arsenical
6. sub izolare se deschide camera pulpara si se indeparteaza cat mai larg tavanul
acesteia
7. se aplica apoi o buleta umectata cu tricrezolformalina (pt a incepe actiunea de
mumifiere)
8. se obtureaza provizoriu cavitatea care se lasa pt 3-5zile

Sedinta III:
1. se realizeaza campul operator (izolare si antiseptizare)
2. se indeparteaza materialul de obturatie provizorie si buleta de vata cu tricrezol-formalina
3. cu o freza sferica/cilindrica se deschide complet camera pulpara
4. se excizeaza pulpa coronara cu linguri Black bine ascutite
5. se repereaza orificiile de emergenta ale canalelor radiculare prin palpare cu sonda
6. cu o freza conica speciala se creaza in portiunea incipienta a canalelor cavitatii sub forma
de palnie cu o adancime de 1-1,5mm
7. se face toaleta cavitatii cu bulete de vata imbibate in apa oxigenata si neofalina, se usuca
cavitatea cu aer
8. cu ajutorul unei spatule se aplica pasta mumifianta (pasta Gysy, Prinz) in cavitatile create
si pe podeaua camerei pulpare intr-un strat de 1mm
9. se umple cavitatea cu eugenat de Zn
10. deasupra se aplica un strat de ciment FOZ sau CIS
- se urmareste evolutia 14-20zile;
- in perioada de expectativa pot aparea complicatii la nivelul parodontiului apical
(parodontita apicala acuta);

Sedinta IV
- daca in acest interval nu au aparut semne clinice de parodontita apicala acuta, se
sculpteaza in eugenatul de Zn, lasandu-se o parte ca obturatie de baza si se face obturatia
coronara de durata;
 - pacientul se dispensarizeaza fiind chemat la control din 5 in 5 luni cand se face examen
clinic si radiologic;
- daca in intervalul de supraveghere se ivesc complicatii parodontale, acestea se trateaza
daca este posibil sau se face extractia dintelui;
- majoritatea specialistilor se opun folosirii arsenicului datorita indicatiilor limitate,
tehnicii laborioase si toxicitatii materialului folosit;
- in cazul in care este necesara desensibilizarea chimica sunt folosite preparate pe baza de
paraformaldehida (Toxavit, Pulpex, Caustinerf) care realizeaza si mumifierea pulpei;

7. Erori și complicații apărute în urma tratamentului pulpitelor prin metoda de amputație

devitală.

8. Tehnica și etapele de realizare a metodei de extirpare devitală.

Tehnica extirparii devitale
Sedinta I:
1. se aplica pansamentul devitalizant:
 pulbere de arsenic – se aplica cu o bucata de vata umectata cu Dentocalmin
 pasta arsenicala – contine trioxid de arsen, anestezic de contact, lanolina ca
vehicul
 fibrele de arsenic – contin fibre de celuloza imbibate cu clorhidrat de cocaina,
pigment si un liant
 granulele arsenice – contin anhidrida arsenicala dozata
2. pansamentul arsenical se mentine 24h la dintii monoradiculari si 48h la dintii
pluriradiculari

Gradul de sensibilitate al pulpei:

1. insensibilitate totala coronara si radiculara – extirparea pulpei coronare se realizeaza
imediat si se continua tratamentul mecanic de canal;
2. pulpa coronara insensibila si sensibilitate marcata a pulpei radiculare – se
indeparteaza pulpa coronara, se aplica un pansament cu tricrezolformalina, se inchide
etans cu un material de obturatie provizoriu (pentru 2-3zile);
3. pulpa coronara insensibila si sensibilitate a pulpei radiculare in regiunea apicala –
se procedeaza la insensibilizare imediata cu anestezie de contact prin instalatie (clorhidrat
de cocaina) si insensibilizarea prin electrocoagularea pulpei;
- dupa terminarea tratamentul mecanic in mod obligatoriu se instituie un tratament
medicamentos prin aplicarea in canalele radiculare a meselor umectate in solutia de
tricrezolformalina;

Sedinta II:
1. crearea campului operator (izolare, antiseptizare)
2. se indeparteaza materialul de obturatie provizoriu si pansamentul arsenical
3. se largeste orificiul de deschidere al camerei pulpare
4. se indeparteaza in totalitate tavanul camerei pulpare
 Sedinta III:
1. se creaza campul operator
2. se indeparteaza materialul de obturatie provizoriu
3. se indeparteaza mesele de pe canale
4. se face toaleta canalelor radiculare
5. se obtureaza canalele radiculare

Sedinta IV si V - daca radiografia arata ca obturatia de canal este corecta se face

restaurarea coronara de durata

9. Instrumente necesare în realizarea metodei de extirpare devitală.

Instrumente endodontice ace de canal,pulpo extractoare,intrumente de canal atit mecanice
cit si rotative

10. Complicațiile posibile după aplicarea preparatelor arsenicale.

Accidente date de pansamentul arsenical:
1. necroza parodontiului marginal (cel mai frecvent) – tratamentul depinde de
momentul surprinderii accidentului; acesta pp:
 indepartarea pansamentului arsenical pt a sista sursa de diseminare a arsenicului
 excizia tesutului moale in care a difuzat arsenicul pana la sangerare (cand se produce
inactivarea arsenicului)
 se foloseste o serie de substante chimice cu rol de neutralizare a actiunii arsenicului (ex:
Hexiclorura de fier) cu care se fac badijonari.
2. cuprinderea ligamentelor alveolo-dentare, osul alveolar, inclusiv dintii
vecini – tratamentul presupune:
 Excizia partilor moi
 Chiuretaj pana in os sanatos
 Folosirea unui antidot: hexiclorura – spalaturi, mese de canal