Sunteți pe pagina 1din 6

Nr. crt.

1 Data
2 Km la ieşirea din tură
3 Km la intrarea în tură
4 Total km parcurşi
5 Nr. solicitări efectuate în
tură
6 Nume/Semnătura
ambulanţier
7 Nume/Semnătură asistent
8 Nume/Semnătură medic
9 Starea de funcţionare a
ambulanţei la intrare în
tură
10 Starea de funcţionare a
ambulanţei la ieşirea din
tură
11 Funcţionarea sist. de
avertizare audio-vizuală
12 Funcţionarea sist. de
comunicaţii fix şi mobil
13 Data/ora preluării/
schimbul ambulanţei
14 Starea de curăţenie a
ambulanţei la intrarea
în tură
15 Starea de curăţenie a
ambulanţei la ieşirea
din tură
16 Funcţionare echipamente
medicale
17 Lista de medicamente şi
mat. sanitare, lipsuri,
explicaţii
18 Dezinfecţie cabina medicală
DA/NU
19 Datele înscrise sunt corecte
Şef echipaj: semnătura
Nr. crt.
1 Data
2 Km la ieşirea din tură
3 Km la intrarea în tură
4 Total km parcurşi
5 Nr. solicitări efectuate în
tură
6 Nume/Semnătura
ambulanţier
7 Nume/Semnătură asistent
8 Nume/Semnătură medic
9 Starea de funcţionare a
ambulanţei la intrare în
tură
10 Starea de funcţionare a
ambulanţei la ieşirea din
tură
11 Funcţionarea sist. de
avertizare audio-vizuală
12 Funcţionarea sist. de
comunicaţii fix şi mobil
13 Data/ora preluării/
schimbul ambulanţei
14 Starea de curăţenie a
ambulanţei la intrarea
în tură
15 Starea de curăţenie a
ambulanţei la ieşirea
din tură
16 Funcţionare echipamente
medicale
17 Lista de medicamente şi
mat. sanitare, lipsuri,
explicaţii
18 Dezinfecţie cabina medicală
Data
DA/NUultimei dezinfecţii
19 Datele înscrise sunt corecte
Şef echipaj: semnătura
Nr. crt.
1 Data
2 Km la ieşirea din tură
3 Km la intrarea în tură
4 Total km parcurşi
5 Nr. solicitări efectuate în
tură
6 Nume/Semnătura
ambulanţier
7 Nume/Semnătură asistent
8 Nume/Semnătură medic
9 Starea de funcţionare a
ambulanţei la intrare în
tură
10 Starea de funcţionare a
ambulanţei la ieşirea din
tură
11 Funcţionarea sist. de

12
avertizare audio-vizuală
Funcţionarea sist. de
JURNAL DE BORD
comunicaţii fix şi mobil
13 Data/ora preluării/
schimbul ambulanţei
14 Starea de curăţenie a
ambulanţei la intrarea
în tură
15 Starea de curăţenie a
ambulanţei la ieşirea
din tură
16 Funcţionare echipamente
medicale
17 Lista de medicamente şi
mat. sanitare, lipsuri,
explicaţii
18 Dezinfecţie cabina medicală
Data
DA/NUultimei dezinfecţii
19 Datele înscrise sunt corecte
Şef echipaj: semnătura
Nr. crt.
1 Data
2 Km la ieşirea din tură
3 Km la intrarea în tură
4 Total km parcurşi
5 Nr. solicitări efectuate în
tură
6 Nume/Semnătura
ambulanţier
7 Nume/Semnătură asistent
8 Nume/Semnătură medic
9 Starea de funcţionare a
ambulanţei la intrare în
tură
10 Starea de funcţionare a
ambulanţei la ieşirea din
tură
11 Funcţionarea sist. de
avertizare audio-vizuală
12 Funcţionarea sist. de
comunicaţii fix şi mobil
13 Data/ora preluării/
schimbul ambulanţei
14 Starea de curăţenie a
ambulanţei la intrarea
în tură
15 Starea de curăţenie a
ambulanţei la ieşirea
din tură
16 Funcţionare echipamente
medicale
17 Lista de medicamente şi
mat. sanitare, lipsuri,
explicaţii
18 Dezinfecţie cabina medicală
Data
DA/NUultimei dezinfecţii
19 Datele înscrise sunt corecte
Şef echipaj: semnătura
Nr. crt.
1 Data
2 Km la ieşirea din tură
3 Km la intrarea în tură
4 Total km parcurşi
5 Nr. solicitări efectuate în
tură
6 Nume/Semnătura
ambulanţier
7 Nume/Semnătură asistent
8 Nume/Semnătură medic
9 Starea de funcţionare a
ambulanţei la intrare în
tură
10 Starea de funcţionare a
ambulanţei la ieşirea din
tură
11 Funcţionarea sist. de
avertizare audio-vizuală
12 Funcţionarea sist. de
comunicaţii fix şi mobil
13 Data/ora preluării/
schimbul ambulanţei
14 Starea de curăţenie a
ambulanţei la intrarea
în tură
15 Starea de curăţenie a
ambulanţei la ieşirea
din tură
16 Funcţionare echipamente
medicale
17 Lista de medicamente şi
mat. sanitare, lipsuri,
explicaţii
18 Dezinfecţie cabina medicală
DA/NU
19 Datele înscrise sunt corecte
Şef echipaj: semnătura
Nr. crt.
1 Data
2 Km la ieşirea din tură
3 Km la intrarea în tură
4 Total km parcurşi
5 Nr. solicitări efectuate în
tură
6 Nume/Semnătura
ambulanţier
7 Nume/Semnătură asistent
8 Nume/Semnătură medic
9 Starea de funcţionare a
ambulanţei la intrare în
tură
10 Starea de funcţionare a
ambulanţei la ieşirea din
tură
11 Funcţionarea sist. de
avertizare audio-vizuală
12 Funcţionarea sist. de
comunicaţii fix şi mobil
13 Data/ora preluării/
schimbul ambulanţei
14 Starea de curăţenie a
ambulanţei la intrarea
în tură
15 Starea de curăţenie a
ambulanţei la ieşirea
din tură
16 Funcţionare echipamente
medicale
17 Lista de medicamente şi
mat. sanitare, lipsuri,
explicaţii
18 Dezinfecţie cabina medicală
Data
DA/NUultimei dezinfecţii
19 Datele înscrise sunt corecte
Şef echipaj: semnătura