Sunteți pe pagina 1din 3

UNITATEA ADMINISTRATIV TERITORIALA BLAGESTI

Cod poştal 607065, Judeţul Bacău


Telefon: 0234.268010; fax: 0234.268030
e-mail: primaria_blagesti@yahoo.com

ANCHETA SOCIALA
Nr…………./……………

DATE PRIVIND FAMILIA

a. Părinţii:

Tatăl Mama
Nume şi prenume

C.N.P.
Data şi locul naşterii
Domiciliul

Reşedinţa
(adresa actuală)
Studiile / Profesia

Ocupaţia
Locul de muncă şi adresa
Venitul (cuantumul si
sursele)

Naţionalitate
Religie
Antecedente penale

b. Copiii:
Nume şi prenume:......................................................................
C.N.P................................
Certificat de naştere/Carte de identitate Seria:……. Nr :………..
Data naşterii : . .
Locul naşterii:……………………………
Sexul : F/M Naţionalitatea …………… Religia ……………...
Situaţia şcolară: ……………………………………………………..

Nume şi prenume ........................................................................


C.N.P .......................................................................
Certificat de naştere/Carte de identitate Seria:……... Nr :………
Data naşterii : . .
Locul naşterii: …………………………...
Sexul : F/M Naţionalitatea ………………..Religia …………….
Situaţia şcolară: …………………………………………………….

Nume şi prenume:......................................................................
C.N.P................................
Certificat de naştere/Carte de identitate Seria:……. Nr :………..
Data naşterii : . .
Locul naşterii:……………………………
Sexul : F/M Naţionalitatea …………… Religia ……………...
Situaţia şcolară: ……………………………………………………..

Nume şi prenume:......................................................................
C.N.P................................
Certificat de naştere/Carte de identitate Seria:……. Nr :………..
Data naşterii : . .
Locul naşterii:……………………………
Sexul : F/M Naţionalitatea …………… Religia ……………...
Situaţia şcolară: ……………………………………………………..
c. Părinţii :
Sunt: Căsătoriţi o Divorţaţi o Separaţi o Cuplu necăsătorit o

Suferă de o boală care îi împiedică să îşi exercite îndatoririle de părinţi


mama o tata o
…………………………………………………………………………………………………………....................................................
Alte situaţii: ………………………………………………………………………………………….......................................................
…………………………………………………………………………………………………………....................................................
d. Climatul familial: …………………………………………………………………………………....................................................
…………………………………………………………………………………………………………...................................................
…………………………………………………………………………………………………………....................................................
....................................................................................................................................................................................................................
e. Starea de sănătate fizică şi psihică a membrilor familiei:
…………………………………………………………………………………………………………....................................................
…………………………………………………………………………………………………………....................................................
…………………………………………………………………………………………………………....................................................
f. Locuinţa :
Proprietatea mamei o Închiriată o
Proprietatea tatălui o Alte situaţii o precizaţi :...................................

Nr. de camere locuibile: Nr. persoanelor care locuiesc:


Apa curentă Da o Nu o
Încălzire Da o Nu o
Alte informaţii: ..........................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
Condiţii de locuit (igienă, curăţenie, dificultăţi) :
…………………………………………………………………………………………………………....................................................
…………………………………………………………………………………………………………....................................................
…………………………………………………………………………………………………………....................................................
....................................................................................................................................................................................................................
CONCLUZII ŞI RECOMANDĂRI

Concluzii:
…………………………………………………………………………………………………………....................................................
…………………………………………………………………………………………………………....................................................
…………………………………………………………………………………………………………....................................................
....................................................................................................................................................................................................................
Recomandări:
…………………………………………………………………………………………………………...................................................
…………………………………………………………………………………………………………....................................................
…………………………………………………………………………………………………………....................................................
....................................................................................................................................................................................................................

PRIMAR, INTOCMIT,
MUNTEANU LAURENTIU ______________________