CHIRURGIE GENERALA

CURS 11

PATOLOGIA CHIRURGICALA
A COLONULUI SI A RECTULUI

Elemente de anatomie a colonului

colonul este penultimul segment al tubului digestiv;
se întinde de la valvula ileocecală până la joncţiunea cu rectul (vertebra S3);
lungimea e de 1,5m;
diametrul de 8 cm la nivelul cecului se micsoreaza catre jonctiunea recto-sigmoidiana (4-
5cm);
are următoarele porţiuni:
o cecul;
o colonul ascendent;
o colonul transvers;
o colonul descendent;
o sigmoid;

Impartirea colonului - se poate face din mai multe puncte de vedere:

Embriologic
Colonul poate fi impartit in 2 segmente:
colonul drept reprezentat de:
o cec cu apendice vermiform;
o colon ascendent;
o jumatatea dreapta din cel transvers;
colonul stang
o cuprins intre unghiul splenic pana la diafragmul pelvin;

Anatomotopografic - colonul poate fi divizat in urmatoarele segmente:

colonul ascendent;
flexura colica dreapta;
colonul transvers;
flexura colica stanga;
colonul descendent;
colonul iliac;
colonul pelvin;

Fiziologic si radiologic - se admite existenta sfincterului lui Cannon, care imparte colonul in:
colon drept -pentru digestie si absorbtie
colonul stang - de pasaj;
colonul pelvin - de staza;

In functie de fixitatea sau imobilitatea lui, cadrul colic e impartit in:

segmente mobile:
1

▫ colonul transvers;
Page

▫ colonul sigmoid;
CHIRURGIE GENERALA
segmente fixe:
▫ colonul ascendent;
▫ descendent;
▫ flexura hepatica(colica dreapta);
▫ flexura splenica(colica stanga);
Cecul
este prima porţiune a colonului;
este aşezată în fosa iliacă dreaptă;
cu dimensiuni cuprinse între 6 şi 7 cm în ambele sensuri;
cecului i se descriu:
o valvula ileocecală sau a lui Bauhin:
 face delimitarea între ileon şi cec;
 permite trecerea conţinutului intestinal într-un singur sens, dinspre ileon
către cec;
 este alcătuită din două labii şi două comisuri;
o apendicele vermiform
 organ vestigial - va fi prezentat cu prilejul patologiei apendiculare;
cecul poate să fie :
o în poziţie înaltă sau joasă;
o poate fi mobil sau fix;
după unii autori cecul este entitate separată, dincolo de el începând colonul;

Colonul ascendent
este prima porţiune a colonului;
are o lungime de cca 12-15 cm;
se întinde de la joncţiunea cu cecul  flexura colică dreaptă = hepatică;
este brăzdat de trei tenii = fibrele musculare longitudinale condensate
prezintă nişte şanţuri trensversale între care se delimitează aşa zisele haustre ale
colonului;
ocupă tot flancul drept pornind din fosa iliacă dreaptă până în hipocondrul drept;
între el şi peretele abdominal se realizeaza un spaţiu numit spaţiul (șanțul) parieto-colic
drept;
intre baza mezenterului şi colonul ascendent se formează şanţul mezentericocolic drept;

Colonul tranvers
lung de cca 45-50 cm;
este dipus între cele două flexuri, colică dreaptă sau hepatică şi colică stângă sau
splenică;
are o direcţie oblică de la dreapta la stânga şi de jos în sus;
este un organ intraperitoneal;
este legat de peretele posterior al cavităţii abdominale prin mezocolonul transvers, care
urmează traiectul colonului
în traiectul său prin rădăcina sa, traversează:
o duodenul;
o cefalopancreasul;
o ajungând până la rinichiul stâng şi splină;
cele trei tenii se continuă şi la nivelul colonului transvers;
tenia liberă anterioară reprezentând locul de inserţie al marelui epiplon;
2
Page
CHIRURGIE GENERALA
de pe suprafaţa colonului transvers pornesc nişte prelungiri grăsoase = se numesc
apendici epiploici;

Colonul descendent
este lung de cca 25 cm;
se întinde de la flexura splenică până în fosa iliacă stângă;
se continuă cu colonul sigmoid;
este organ retroperitoneal, deci organ fix;
ocupă flancul stâng;

Colonul sigmoid
continuă colonul descendent pe o lungime de cca 40 cm;
de la strâmtoarea superioară a pelvisului până la nivelul rectului;
corespunde vertebrei a treia sacrate (S3);
este organ intraperitoneal;

FIZIOLOGIA COLONULUI

Functia de digestie
se executa asupra produsilor neabsorbiti la nivelul intestinului subtire;
functia este asigurata de flora bacteriana, bogata la acest nivel;
Digestia colica e diferentiata:
in colonul drept pentru:
o glucide;
o gliceride;
o celuloza;
o se continua resorbtia apei si a electrolitilor;
in colonul stang pentru:
o proteine din care prin puterfacţie rezulta:
▫ indol;
▫ scatol;
▫ amoniacul(NH3);
Motilitatea colica:
♦ asigura progresiunea materiilor fecale spre sigmoid;
♦ volumul fecal zilnic de 100-150 ml;

Miscarile colonului
Contractii segmentare
contractiile segmentare + schimbarile extrinseci de tonus  amesteca continutul
intestinal;
▫ sunt regulate;
▫ la intervale mici (2-3/minut);
Undele peristaltice
propulseaza spre rect materiile fecale acumulate in colon;
apar postprandial;
3

sunt mai lente noaptea;

Page

Undele antiperistaltice
împing continutul colic contra circuitului normal;
CHIRURGIE GENERALA
Controlul nervos al motilitatii colice
▬ parasimpaticul are efect stimulator al peristaltismului colic;
▬ simpaticul produce o inhibitie,
▬ inervatia intrinseca a fost identificata in plexurile Meissner si Auerbach.

Secretia colonului
▬ colonul secreta un lichid:
▫ mucos:
- vascos;
- ph alcalin (ph=8,4);
▬ secretia mucipara e stimulata de:
▫ contactul direct intre continutul intestinal si celulele glandulare;
▫ de iritatia mucoasei colice;
▫ de stimuli adrenergici;
▬ rolul secretiei:
▫ de protectie a mucoasei colice de iritatii mecanice si chimice,
▫ de a facilita trecerea materiilor fecale.
NB. In colon nu se secreta enzime digestive.

Absorbtia colonului
● mucoasa intestinului absoarbe:
▫ apa;
▫ electrolitii;
▫ vitamine;
▫ amoniu;
▫ saruri biliare;
▫ uree;
▫ medicamente (hidrocortizon, morfina);

Vascularizaţia colonului
▬ artera mezenterică superioară - ram din aortă vascularizează:
▪ colonul drept (cec, colon ascendent);
▪ jumătatea dreaptă a colonului tranvers;
▬ artera mezenterică inferioară şi arterele sigmoidiene (superioară, medie şi inferioară);
▪ vasculasrizează restul colonului;
▬ venele însoţesc arterele omonime;
▬ limfaticele colectează:
▪ într-un plex subseros;
▪ în ganglionii:
- epicolici;
- paracolici;
- mezocolici;
- intermediari;
- mezenterici superiori sau inferiori;
4
Page
CHIRURGIE GENERALA

Patologia chirurgicală a colonului

Diverticuloza colonică
afectiune localizata cel mai frecvent la nivelul colonului sigmoid;
poate afecta si alte segmente colice;
caracterizata prin hernierea mucoasei si submucoasei colonului printre fibrele
musculaturii circulare;
diverticulii pot fi:
▬ de pulsiune;
▬ falsi;
dimensiunile sunt intre 1 mm si 7 cm;
numarul - intre câțiva si câteva sute;
afecteaza peste 1/3 din populatia de peste 60 de ani;
in 95% din cazuri localizarea este pe colonul sigmoid;
se complica cu:
▬ diverticulita in 10-15% din cazuri;
▬ hemoragie digestiva inferioara in 20-30% din cazuri:
- este cea mai frecventa cauza de HDI la varstnici;
- in 5% poate fi severa;
Patogenie:
degenerescenta tesutului conjunctiv la nivelul fantelor intermusculare ale peretelui colic;
contractia excesiva a musculaturii circulare a colonului;
cresterea excesiva a presiunii intraluminale;
Simptomatologie
asimptomatici in marea majoritate a cazurilor;
în 50% din cazuri prezinta:
▪ dureri intermitente in hemiabdomenul inferior;
▪ distensie abdominala;
▪ constipatie;
▪ sau diaree alternand cu constipatie;
▪ senzatia de discomfort abdominal cedeaza practic complet dupa defecatie;
Obiectiv
durere la palpare in fosa iliaca si flancul stang;
rar se palpeaza colonul sigmoid destins de materii fecale;

Explorari paraclinice
Examenul radiologic
▬ irigografia confirma de regula prezenta diverticulilor;
Examenul endoscopic
▬ necesar la cea mai mica suspiciune de cancer colic;
▬ sau cand nu se deceleaza sursa hemoragiei digestive inferioare;
Angiografia selectiva
▬ este singura examinare care certifica diverticolul ca sursa a hemoragiei;

Complicatii
Hemoragia digestiva inferioara:
▪ este de obicei severa;
5
Page

▪ apare in afara altor acuze semnificative;

▪ majoritatea pacientilor sunt varstnici, cu hipertensiune arteriala;
CHIRURGIE GENERALA
Diverticulita
▬ se datoreste stazei fecale si afectarii sistemului limfatic parietal;
▬ simptomele constante sunt durerea si febra;
♦ clinic seamana cu o “apendicita pe stanga”cu:
▬ durere intensa in fosa iliaca stanga;
▬ febra;
▬ frisoane;
▬ accentuarea constipatiei;
▬ distensie abdominala;
▬ greturi;
▬ uneori simptome urinare;
♦ obiectiv
▬ la palpare in fosa iliaca stanga:
▪ durere;
▪ semne de iritatie peritoneala;
▪ impastare;
▪ chiar contractura locala;
▬ tuseul rectal:
-durerea la palpare a fundului de sac Douglas.

Complicatiile diverticulitei
fistula colica:
▪colo-vezicala;
▪colo-vaginala;
▪colo-enterala;
ocluzia intestinala;
peritonita generalizată
abcesele intraabdominale;

Tratament
se incepe cu tratamentul medical:
▬ repaus digestiv;
▬ antibiotice;
▬ analgetice;
▬ se intervine chirurgical - dupa linistirea fenomenelor inflamatorii.
Indicatiile tratamentului chirurgical:
1. diverticuloza in forma hiperalgica;
▪ se practica rezectia sigmoidiana segmentara;
2. hemoragia digestiva inferioara;
▪ chiar daca se opreste prin tratamentul medical, hemoragia va recidiva in 50%
din cazuri;
▪ se practica rezectia segmentara a zonei afectate;

daca evolutia este severa interventia chirurgicala se va face seriat:

colostomie proximal de zona afectata;
tratarea complicatiilor septice intraabdominale - drenajul abceselor sau al peritonitei;
in al doilea timp se va practica rezectia colica;
6
Page
CHIRURGIE GENERALA
TUMORILE COLONULUI
Polipoza colică
polipii reprezintă tumori în general benigne ale intestinului gros;
se adresează oricărei tumori care proemină în lumenul intestinului;
pot să fie:
▫ sesili;
▫ pediculaţi;
Anatomopatologic
cel mai frecvent sunt reprezentaţi de adenoame care pot fi:
tubulare:
- de dimensiuni mici;
- de culoare mai închisă;
viloase:
- au bază largă de implantare,
- de consistenţă moale,
- cu suprafaţă neregulată.
majoritatea adenoamelor sunt localizate pe:
- colonul sigmoid;
- rect;
polipoza afectează mai des vârstele înaintate;
interesează mai mult bărbaţii;
riscul de transformare malignă al unei astfel de tumori creşte cu creşterea în dimensiuni a
acestui polip;
cei mai expuşi transformării maligne sunt adenoamele viloase;

Clinic
simptomatologia este absentă sau ştearsă atât timp cât:
o dimensiunile lor sunt mici;
o nu s-au complicat;
când s-au îndeplinit cel puţin una din cele două condiţii de mai sus apar:
o diareea;
o pierderile de mucus (mai ales în tumorile viloase);
o colicile abdominale - când tumorile sunt mari şi îngustează lumenul intestinal;
o hemoragia macroscopică sau ocultă, cu sau fără anemie secundară;
adenomul vilos jos situat poate determina:
o diaree mucoasă severă care poate să ducă uneori chiar până la tulburări
electrolitice serioase;

Diagnosticul paraclinic
Examenul radiologic cu substanţă de contrast şi dublu contrast (irigografia)
▬are un procent considerabil de rezultate fals pozitive.
Rectosigmoidoscopia
▬ vizualizează polipii de pe rect şi ultima porţiune a sigmoidului;
▬ fără să poată vizualiza restul colonului;
Colonoscopia
▬ este superioară celorlalte două metode;
▬ are avantajul că reprezintă şi mijlocul prin care se pot preleva unul sau mai
mulţi polipi atât în scop terapeutic cât şi în scopul determinării unei eventuale virări maligne;
7
Page
CHIRURGIE GENERALA
Tratamentul
polipii fără semne evidente de transformare malignă:
▪ extirparea lor pe cale colonoscopică;
polipii:
▪ cu bază largă de implantare;
▪ cu semne evidente de degenerare malignă;
▪ ca şi cei complicaţi, fie cu sângerare, fie cu invaginare necesită intervenţie
chirurgicală cu colectomie segmentară;

Alte tipuri de polipi se mai descriu polipi care au în conţinut:

▬ lipomul;
▬ leiomiomul;
▬ fibromul;
▬ neurofibromul;
▬ limfangionul, e.t.c.;
Mai sunt descrise sindroame polipoase cum ar fi:
polipoza adenomatoasă familială= sindromul Gardner = asocirea de:
▬ chisturi cutanate + osteoame + polipoză colonică;
- transmisă autosomal dominant,
polipoza juvenilă=sindromul Peutz-Jeghers, care este reprezentat de:
-polipoză gastrointestinală + hiperpigmentaţie periorală, e.t.c.;

RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICA
▬ recunoscuta si sub alte denumiri:
▪ colita ulceroasa;
▪ rectocolita ulcero-hemoragica;
▪ rectocolita ulceroasa grava;

Definitie:
este o boala inflamatorie nespecifica,
are caracter ulcerativ-purulent,
este localizata de preferinta în regiunea recto-sigmoidiana,
poate sa cuprinda colonul in intregime.
apare cel mai frecvent intre 24 - 45 de ani;
poate surveni si inainte de 20 sau peste 50 de ani;
afecteaza in aceeasi masura ambele sexe;

Etiopatogenie
este inca necunoscuta;
s-au presupus mai multe etiologii dar au ramas neconfirmate:
▪ bacteriana;
▪ alergica;
▪ imunitara;
▪ enzimatica;
in instalarea si dezvoltarea bolii se admit unii factori ca:
▪genetic - sustinuta de de incidenta familiala crescuta;
▪ infectios - element important in intretinerea si dezvoltarea leziunilor;
▪ enzimatic - rol prin indepartarea sau digerarea mucusului protector;
8

▪ psihosomatic - justificat de existenta unor stari conflictuale in etapa

Page

premergatoare primului puseu;

CHIRURGIE GENERALA
▪ imunologic - in mod deosebit mecanisme autoimune;
intalnita cu precadere populatia tarilor dezvoltate economic:
▪ Anglia;
▪ America;
▪ Tarile Scandinave;
in tara noastra:
▪ frecventa este in crestere;
▪ formele cu evolutie severa sunt mai reduse;
▪ ulterior ulceratii:
▫ de forme si dimensiuni variate;
▫ cu fund hemoragic;
▫ apoi purulent;
▫ mucoasa foarte friabila;
▫ mai tarziu se ivesc procese reparatoare de scleroza;

Simptomatologie:
cunoaste trei forme clinice:
▬ benigna - localizare este numai recto-sigmoidiana;
▬ medie-cea mai frecventa;
▬ grava - in care localizarea este intinsa.

Simptome:
sindromul recto-sigmoidian:
▬ scaune sanghinolente;
▬ cu mucus si puroi;
▬ cu tenesme;
▬ diaree;
▬ scaune multiple de la 2-3 scaune/zi-> la peste 15 emisiuni imperioase;
▬ dureri la si dupa defecatie;
▬ jena ano-rectala permanenta cu senzatia de arsura sau de usturime;
fenomene generale:
▬ subfebrilitate  febra septica uneori (febra si pulsul crescut arata severitatea
bolii);
▬ astenie;
▬ deprimare;
▬ anemie;
▬ emaciere;
▬ uneori edeme;
debutul poate fi:
▬ acut;
▬ subacut (cel mai frecvent);
▬ insidios;
perioada de stare
▬ simptomele evolueaza cu un aspect de periodicitate;
▬ primul puseu dureaza 2 - 3 saptamani pana la 2 - 3 luni;
▬ intervine apoi o perioada de liniste relativa, doar mici tulburari;
▬ puseul urmator are o durata mai lunga si o simptomatologie mai grava;
▬ perioada de liniste se scurteaza;
9
Page

▬ acalmiile sunt tot mai rare si pe un rastimp mai scurt;

CHIRURGIE GENERALA
Clinico-evolutiv se descriu trei forme:
forma acuta fulminanta (5 - 15%);
▪ cu debut febril dizenteriform;
▪ dureri abdominale difuze;
▪ alterare rapida a starii generale;
▪ tulburari hidro-electrolitice;
▪ denutritie;
forma cronica continua (5 - 15%),
▪ persista simptomele din faza acuta dar intr-o forma atenuata;
forma cronica intermitenta:
▪ evolueaza cu recaderi si remisiuni variabile in timp:
▪ este tipul cel mai obisnuit;
examenul obiectiv se constata:
▬ limba saburala;
▬ abdomen excavat si sensibil la palpare;
▬ ficatul poate fi marit si sensibil;

Explorari paraclinice:
Rectosigmoidoscopia:
▪ este examenul de baza;
▪ se face pana la 30 cm;
▪ arata:
- scurgeri de mucus, sange si puroi;
- o mucoasa deosebit de fragila („mucoasa plange cu sange");
- prezenta ulceratiilor;
- aspectul unui tub dilatat;
- disparitia jonctiunii recto-sigmoidiene;
- abcese;
- zone de necroza;

Irigografia
▪ deceleaza leziunile situate mai sus de 30 cm;
▪ poate evidentia:
- abcese;
- ulceratii mari;
- scurtari;
- retractii;
- stenoze;

Biopsia rectosigmoidiana
▪ necesita multa prudenta;
▪ se face doar cand exista o suspiciune de cancer;

Coproculturile
▪ se fac sistematic si repetat;
▪ stau la baza antibioterapiei;
10

Biologic
▪ viteza de sedimentare crescuta;
Page

▪ leucocitoza;
CHIRURGIE GENERALA
▪ anemie hipocroma;
▪ in formele prelungite – hipoproteinemie;
▪ pierdere de sodiu si potasiu;
▪ alterari ale testelor functionale hepatice;

Evolutia
▪ este grava;
▪ cu perioade din ce in ce mai lungi si mai accentuate;
▪ cu casexie si exitus;

Complicatiile pot fi:

▪ la nivelul intestinului sau extraintestinale, acute sau cronice:
Complicatiile intestinale acute
apar mai ales in formele grave:
1. colectazia acuta
- este o dilatatie enorma si brutala a intestinului;
- necesita o interventie chirurgicala imediata;
2. perforatia colonului
- poate fi spontana sau dupa corticoterapie;
- impune un tratament chirurgical de urgenta;
3. hemoragiile
- pot fi: mari, brutale;
- dicteaza interventia chirurgului si terapia intensiva;
Complicatiile intestinale cronice
mai ales in formele de lunga durata:
1. abcesele si fistulele
- sunt foarte frecvente;
2. stenoza
- apare aproape in toate cazurile;
3. cancerizarea
- semnalata in 4 - 6% din cazuri;
Complicatiile extraintestinale sunt si ele numeroase:
▪ hepatice;
▪ articulare;
▪ cutanate;
▪ mucoase;
▪ oculare;
▪ renale;
▪ rar cardiovasculare;
▪ amiloidoza;
▪ stari septice;
▪ avitaminoze;

Diagnosticul diferential se face cu:

▪ dizenteria (examen bacteriologic);
▪ enterocolitele acute si cronice;
▪ colopatia muco-membranoasa;
11

▪ limfogranulomatoza Nicolas-Favre;
▪ cancerul rectal si sigmoidian (varsta mai inaintata, rectosigmoidoscopia, biopsia,
Page

irigografia);
CHIRURGIE GENERALA
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe:
▪ aspectul scaunelor,
▪ alterarea starii generale,
▪ caracterul periodic progresiv,
▪ examenele paraclinice, in special rectosigmoidoscopia.
Dificultati de diagnostic diferential exista si cu:
▪ hemoroizii interni;
▪ fisuri anale;
▪ boala Crohn;
Tratamentul
▪ este de foarte lunga durata (ani de zile);
▪ necesita ingrijire spitaliceasca si ambulatorie;
Tratamentul igieno-dietetic consta in:
in cursul perioadelor evolutive - repaus la pat si spitalizare;
in restul timpului - repaus psihic si fizic.
va inlatura toate alimentele iritante:
-laptele,
-glutenul,
-legumele,
-fructele bogate in celuloza.

Tratamentul medicamentos.
Tratamentul simptomatic va consta in:
reechilibrare hidro-electrolitica,
transfuzii cu sange si plasma,
perfuzii cu proteolizate,
polivitamine;
impotriva durerilor:
▪ tinctura de opiu (3 - 4 picaturi de trei ori/zi);
▪ anticolinergice (Lizadon, Bergonal, Pro-Banthine).
Tratamentul antiinfectios
se bazeaza pe coproculturi repetate, cu antibiograma.
se prefera la inceput sulfamidele:
▪salazopirina-cu doze de atac de 6 - 8 g/24 de ore,
-se scade treptat pana la o doza de intretinere de 1 - 2 g/zi, timp indelungat
(6 luni pana la 2 ani).
se mai incearca;
▪sulfaguanidina,
▪ftalilsulfatiazol.
la bolnavii la care nu se obtin rezultate la sulfamide se prescriu antibiotice dupa
antibiograma:
▪aminoglucozide,
▪cloramfenicol,
▪tetracicline etc.
Corticoterapia a dat rezultate satisfacatoare, cu tot riscul de perforatie.
-se recomanda 20 mg prednison/zi, apoi 10 mg/zi, timp de 1 - 2 luni.
12
Page
CHIRURGIE GENERALA
Cancerul de colon
este a doua cauză de deces după cel pulmonar;
mai des întâlnit în Europa de vest şi America de Nord;
mai puţin întâlnit în Asia, Africa şi America de Sud;
afectează decada de vârstă 60-70 de ani;
interesează mai mult sexul feminin;
Etiologie
ca în orice patologie canceroasă etiologia nu este cunoscută. ;
sunt luate în discuţie următoarele elemente:
o încărcătura genetică-prin afectiuni agregate ereditar:
– colita ulceroasa,
– polipii colici,
– polipoza colica multipla
– sindromul Gardner ;
o factorii de mediu puşi în evidenţă prin apariţia cancerului la persoane care au
migrat în zone cu frecvenţă crescută a acestei leziuni;
o factorii de dietă:
▫ factori favorizanţi – grăsimile animale
▫ factori de protecţie – fibrele celulozice(fixatori de toxine) ;
o rolul acizilor biliari în apariţia cancerului;

Starile precanceroase.
Polipii adenomatosi
-potentialul malign -dat de dimensiuni si tipul histologic.
-tumorile viloase au un risc crescut de malignizare
Leziunile inflamatorii precanceroase:
-rectocolita hemoragica,
-colita ulceroasa

Anatomopatologic macroscopic:
1. Cancer vegetant
o tumora se dezvolta endolumenal,
o e voluminoasa
o cu zone de ramolire/ hemoragie intratumorala.
o evolueza spre obstructia colonului.
2.Cancerul ulcerovegetant
o prin necroza ischemica a tumorii =>> eliminarea de sfaceluri si realizarea unui crater
sângerând.
o evolutie a formei vegetante.
o localizate frecvent pe colonul drept si transvers
3.Cancerul schiros (in virola)
o infiltratia tumorala retracta circular peretele colic
o da stenoza lumenului.
o peretele colic-indurat,rigid.
o au ca sediu sigmoidul si descendentul.
4.Cancerul mucipar (coloid) este o tumora:
o voluminoasa,
13

o moale,
Page

o gelatinoasa,
o hemoragic
CHIRURGIE GENERALA
o adesea infectata.
5.Adenocarcinomul papilar.-
o apare prin malignizarea unei tumori viloase
o e moale,
o cu franjuri friabili,
o cu o baza larga de implantare,
o uneori cu invazie circumferentiala.
6.Cancerul infiltrativ difuz.
o tip rar de carcinom colic,
o asemanator cu linita plastica.
o marginile tumorii sunt slab delimitate,
o suprafata granulata,cu multiple exulcerari.

Microscopic
marea majoritate a cancerelor colice sunt adenocarcinoame=tumori cu punct de plecare
din epiteliul cilindric glandular
tumorile cu punct de plecare in structuri colice neepiteliale(leiomiosarcom
,limfosarcom)< 10%
mai intalnim:
o carcinom simplu(epiteliom malpighian)
o carcinom coloid (mucipar)
o schirul
pot avea grade diferite de diferentiere:
o forme bine diferentiate
o forme slab diferentiat

Modalitati de diseminare a cancerului de colon.

Extensia directa
o este progresivă;
o în profunzimea si in suprafata peretelui colic;
o circumferential si longitudinal;
o invazia si eventual fistulizarea-in orice organ peritoneal;
Diseminarea limfatica
o in reteaua intraparietala;
o în ganglionii epicolici, paracolici, intermediari si regionali
o invazia ggl depinde de gradul de malignitate;
o formele anaplazice disemineaza mai rapid;
o statiile nu sunt parcurse mereu succesiv;
Diseminarea hematogena
este datorata:
▬ penetratiei tumorale in venele colice;
▬ antrenarii celulelor neoplazice in sangele venos;
prin teritoriul venos portal => diseminarile la nivelul ficatului;
pe calea venelor lombare si vertebrale => la nivelul plamanului;
Diseminarea perinervoasa
o se produce de-a lungul nervilor, prin invazia spatiilor perineurale;
Diseminarea intralumenala
14

o cu grefare oriunde pe suprafata mucoasei;

Page

Metastazele peritoneale
o apar dupa depasirea seroasei de catre tumoare;
CHIRURGIE GENERALA
o celulele neoplazice se detaseaza si migreaza gravitational in cavitatea peritoneala;
o se grefeaza pe:
-peritoneu, la nivelul fundului de sac Douglas
o un alt sediu e marele epiploon;
o la femei e caracteristica insamantarea noplazica a ovarelor = tumorile Krukenberg;
o migrarea peritoneala duce la:
▬ carcinomatoza peritoneala;
▬ epiploita neoplazica;
▬ ascita carcinomatoasa;

Clasificare-stadializare
din punct de vedere microscopic Dukes şi Grinel propun patru grade de diferenţiere histologică a
acestor tumori.

Tipurile de clasificari intalnite sunt:

clasificarea DUKES;
▬ aceste clasificari preteaza la confuzii;
▬ de aceea se aplica clasificarea TNM;
Clasificarea Dukes
facuta initial pentru cancerul rectal,
din 1939 a fost adoptata si pentru cancerul de intestin gros.
-a suferit mai multe modificari,
n final arata astfel (Dukes-Coller):

Stadiul A1: tumoarea nu depaseste musculara mucoasei si nu da metastaze in nodulii limfatici.

Stadiul- B1. tumoarea prinde musculara pro-prie si nu da metastaze ganglionare;
-B2. tumoarea depaseste musculara proprie dar nu da metastaze in limfonoduli;
Stadiul- C1: B1 cu metastaze limfoganglionare regionale;
- C2: B2 cu metastazare ganglionara la distanta.
Stadiul D: caracterizeaza cazurile cu metastaze viscerale la distanta.

La ora actuala sistemul cel mai utilizat in clasificarea tumorilor este sistemul TNM propus de
UICC.
T = tumoare;
N = nodul limfatic;
M = metastaza la distanta
T = tumoare primara
To = tumoare primara neevidentiabila;
Tis = carcinom in situ;
T1 = tumoare limitata la mucoasa sau sub-mucoasa;
T2 = tumoare cu extindere la musculara sau seroasa;
T3 = tumoarea se extinde la structurile adiacente sau organele invecinate fara
fistula;
T4 = tumoare cu fistula manifesta;
T5 = T3 sau T4 cu extensie la alte organe sau tesuturi dincolo de structurile
imediat vecine;
Tx = adancimea penetrarii nu poate fi specificata.
15

N - noduli limfatici
Page

No = nu se evidentiaza metastaze ganglionare;

N1 = prezenta metastazelor in limfonoduli;
CHIRURGIE GENERALA
Nx = starea nodulilor nu se cunoaste.

M = metastaza la distanta
Mo = fara metastaze la distanta;
M1 = metastaze la distanta.

Stadiile cancerului colic dupa TNM;

Cancer neinvaziv
stadiul 0 - cancer in situ, evidentiat prin ex. histopatologic
Cancer invaziv
Stadiul I - T0-1/N0/M0; T0-1/Nx/M0=A
▬ tumora limitata la mucoasa/ submucoasa;
▬ fara metastaze in ggl. limfatici sau la distanta;
Stadiul II - T2-5/N0/M0; T2-5/Nx/M0 =B
▬ tumora invadeaza musculara mucoasei sau o depaseste, poate invada alte organe;
▬ fara metastaze demonstrabile in ggl limfatici sau la distanta;
Stadiul III - orice T/N1/M0=C
▬ orice invazie tumorala a peretelui intestinal;
▬ cu metastaze in ggl. limfatici regionali;
▬ fara metastaze evidente la distanta;
Stadiul IV – oriceT/N cu M1=D

Clasificarea cancerelor colice dupa gradul de diferentiere histopatologica (G1-G4) Broders.

Exista 4 tipuri de cancere colice:
▬ G1 - grad crescut de diferentiere;
▬ G2 -grad mediu de diferentiere;
▬ G3 - grad scazut sau lipsa de diferentiere;
▬ G4 - grad de diferentiere imposibil de evaluat;

Varietati de cancer colic

Cancerul sincron
reprezinta dezvoltarea concomitenta a 2 sau mai multe cancere;
Cancerul metacron
cancerul metacrom = dezvoltarea ulterioara a unei tumori pe colon dupa ce a fost
evidentiata/extirpata o tumora colica;
poate apare prin insamantare (sangvina, luminala);
apare la 9-11 ani dupa prima interventie;

Simptomatologie
tulburările de tranzit :
o constipaţia
 progresiv instalată;
 rebelă la tratamentul cu laxative;
 alternând cu debahluri diareice;
 în localizările joase scaunele au caracter dizenteriform putând
dezechilibra rapid bolnavul;
durerea
16

 are caracter colicativ,

 este difuză în abdomenul inferior,
Page

 începe şi se termină de regulă în acelaşi loc;

CHIRURGIE GENERALA
garguimentele abdominale (zgomotele)
 - însoţesc de regulă durerea realizând împreună sindromul Köning;
Sangerarile:
o hemoragiile oculte => anemie
o tumorile de cec si colon ascendent,hemoragia e abundenta => melena.
o tumorile sigmoidiene sau de jonctiune recto-sigmoidiana,pot prezenta eliminari de
sange rosu ,proaspat, in cantitate mica:
o -rectoragii= sange rosu amestecat cu fecale sau izolat la inceputul scaunului
o hematochezii =emisia de sange partial digerat
semnele clinice generale:
o astenie fizică şi intelectuală;
o scăderea apetitului;
o scădere ponderală;
o subfebrilitate sau chiar febră;

Obiectiv
▬ putem palpa tumora sau numai o zonă de împăstare.

Semne particulare in functie de topografia tumorii

Cancerul de colon drept:
colonul drept are un lumen larg, perete subtire, usor distensibil,
continutul este fluid.
tumorile localizate aici sunt voluminoase, vegetante, de consistenta moale, uneori friabile
si cu zone necrotico-ulcerate=»sangerari=» anemia secundara
rareori determina modificari ale tranzitului intestinal.
putem intalni constipatie progresiva sau alternanta constipatie-diaree
Cancerul de colon transvers -
cel mai des = tumoare voluminoasa, ulcero-vegetanta, usor palpabila.
clinic, frecvent prezinta o simptomatologie de imprumut datorita raporturilor intime cu
stomacul, pancreasul si colecistul.
tulburari dispeptice ce pot fi confundate cu o gastroduodenita, dischinezie biliara sau
colita,
complicatiile evolutive ale tumorii pot fi: de tip ocluziv, hemoragie (hemoragii oculte si
persistente), infectios, fistule gastro-colonice sau jejuno-colonice
Cancerul de colon stang
localizat pe segmentul cuprins intre 1/3 stanga a colonului transrs si jonctiunea
rectosigmoidiana.
localizarea cea mai frecnta a cancerului de colon, 75% avand sediul pe sigmoid.
Tumorile localizate pe acest segment sunt de obicei:
mici de volum,
infiltrative,
circumferentiale si stenozante,
manifestarile clinice sunt dominate de tulburari ale tranzitului intestinal.
materiile fecale pot contine striuri sangvine sau mucus.
in localizarile joase apar scaune in forma de creion.
17
Page
CHIRURGIE GENERALA
Diagnosticul paraclinic
Analizele hematologice
▪ anemie hipocromă;
▪ hipoproteinemie;
▪ VSH mare;
▪ leucocitoza;
Irigografia
o dă rezultate corecte în 90% din cazuri;
o arăta:
- lacună;
- stenoză;
- aspectul de cotor de măr sau pantalon de golf;
- stop complet în formele ocluzive;
Rectocolonoscopia:
▬ rectoscopia poate vizualiza tumorile de pe sigmoidul distal;
▬ colonoscopia poate evidenţia tumorile pe întreg cadrul colic;
▬ permite concomitent recoltarea de fragmente pentru examen histopatologic;
Ecografia abdominală :
▬ poate evidenţia:
- tumora;
- metastazele peritoneale şi hepatice;
- prezenţa ascitei;
-nu poate preciza cu exactitate apartenenţa la organ;
Tomografia computerizată ca şi rezonanţa magnetică sunt superioare ecografiei permiţând un
diagnostic mai de fineţe.
Dozarea antigenului carcinoembrionar
▬ nu are specificitate nici de boală, nici de organ;
▬ este importantă doar pentru urmărirea postoperatorie a bolnavilor;
Urografia, radiografia pulmonară, radiografia de schelet ca şi scintigrafia osoasă
▬ au rol în stabilirea bilanţului preoperator al unui astfel de bolnav.

Evoluţie şi complicaţii
▬ fără tratament afecţiunea evoluează rapid spre complicaţii;
▬ viteza de instalare a complicaţiilor este mai mare cu cât lumenul segmentului de
intestin este mai mic;
▬ cele mai frecvente complicaţii sunt :
▪ ocluzia;
▪ hemoragia;
▪ perforaţia cu peritonită generalizată;
▪ carcinomatoza peritoneală cu ascită;
fenomene de compresiune a organelor vecine;

Tratamentul
▬ este în principal chirurgical;
▬ tipul operaţiilor practicate fiind în funcţie de:
▪ tipul de intervenţie:
- în regim de urgenţă;
18

- intervenţie programată
▪ gradul de extensie locală a leziunii;
Page

▪ prezenţa metastazelor;
CHIRURGIE GENERALA
▪ vârsta şi starea generală a bolnavului, e.t.c.;
▬ in cazul intervenţiilor chirurgicale programate se impune o pregătire preoperatorie riguroasă a
acestor bolnavi;
o generală - combaterea:
▪ anemiei;
▪ a hipoproteinemiei;
▪ a dezechilibrelor hidroelectrolitice;
▪ tratamentul bolilor asociate;
o locală:
▪ pregătirea mecanică a colonului prin:
- dietă;
- laxative:
soluţii saline,
soluţie de manitol,
Fortrans;
▪ tratament antimicrobian în scopul reducerii florei microbiene colonice;
Operaţiile pot fi:
paleative:
- colectomie segmentară limitată;
- derivaţie internă de tipul:
o ileo-coloanastomoză;
o colo-coloanastomoză;
- stomie de tipul:
o cecostomie;
o anus iliac;
operaţiile cu viză oncologică: duc la:
o îndepărtarea leziunii în limite de siguranţă oncologică;
o împreună cu vasele şi staţiile ganglionare;
o au ca exemple:
- hemicolectomia dreaptă;
- hemicolectomia stângă;
- colectomia de transvers;

Patologia chirurgicală ano-rectală

Elemente de anatomie
Rectul reprezintă:
- ultima porţiune a tubului digestiv;
- lungă de cca 15-25 cm;
- se întinde de la a treia vertebră sacrată (S3) la linia ano-cutanată.
- in drumul său descrie mai multe curburi, atât în plan frontal cât şi în plan sagital;
- porneşte de la joncţiunea rectosigmoidiană, care reprezintă porţiunea peritoneală a
rectului, se continuă cu ampula rectală, urmează apoi joncţiunea recto-anală şi în final canalul
anal;

Porţiunea peritoneală
- lungă de 2 până la 7 cm;
- este acoperită de peritoneu, doar pe faţa anterioară şi feţele laterale, posterior începând
19

mezorectul în care se bifurcă artera hemoroidală superioară, ram terminal al mezentericei

Page

inferioare;
CHIRURGIE GENERALA
Ampula rectală
- se întinde până la joncţiunea ano-rectală pe o lungime de cca 12-15 cm;
- este porţiunea cea mai dilatată a rectului
- prin faţa sa anterioară acoperită de peritoneul parietal pelvin participă la formarea
fundului de sac Douglas.
- la bărbat are raporturi anterioare prin fascia recto-vezicală Denonvilliers, cu vezica
urinară, cu veziculele seminale, canalele deferente şi prostat;
Venele şi nervii rectului formează pediculul rectal mijlociu sau aripioarele laterale ale rectului.

Joncţiunea recto-anală
- este locul in care rectul ampular trece la cel perineal;
- marcat pe interior de 8-10 pliuri verticale, înalte de 1-1,5 cm, formate de mucoasă şi
care poartă denumirea de coloanele Morgagni;

Rectul perineal sau canalul anal

- înalt de cca 3 cm;
- este porţiunea terminală a tubului digestiv în care mucoasa devine iniţial cuboidă apoi
pavimentoasă, cu caracter cutanat.

Canalului anal i se descriu sinusurile Morgagni:

- sunt nişte pliuri de mucoasă ca nişte cuiburi de rândunică;
- dispuse între coloanele Morgagni împreună cu care realizează pectenul, o linie dinţată,
sub care se palpează linia albă intersfincteriană Hilton.

Anusul are un sfincter :

• intern aşezat proximal şi un
• sfincter extern dispus distal.
La alcătuirea complexului sfincterian anal contribuie şi muşchii ridicători anali, care
realizează cea mai mare parte a diafragmului pelvin.
Vascularizaţia arterială este realizată de:
a. hemoroidală superioară – ram terminal al mezentericii inferioare;
a. hemoroidale mijlocii – ram din artera hipogastrică;
a. hemoroidale inferioare – ram din ruşinoasele interne;
a. sacrată mijlocie – ram din peretele posterior al aortei.
Venele formează trei reţele plexiforme hemeoroidale: superior, mijlociu şi inferior, realizând
legătura dintre sistemul port şi cel cav.

Hemoroizii
Definiţie - reprezintă dilataţii varicoase ale uneia sau mai multor vene ce aparţin plexului
hemoroidal.
Pot să fie:
hemoroizi interni, interesând plexul hemoroidal intern şi fiind dispuşi în interiorul
canalului anal;
hemoroizi externi dezvoltaţi în plexul hemoroidal extern şi evidenţi sub linia cutaneo-
mucoasă, în afara canalului anal;
hemoroizi mixti, care asociează primele două variante;
Etiopatogenie. Sunt mai frecvent întâlniţi :
20

• la bărbaţi;
• în jurul vârstei de 40 de ani;
Page
CHIRURGIE GENERALA
Cel mai frecvent:
• se asociează cu boala generală de colagen, fapt care îi uneşte ca asociere cu varicele
hidrostatice, piciorul plat, varicocelul şi hernia;

Ca factor predispozant - poziţia bipedă care duce la creşterea presiunii hidrostatice în sistemul
venos cav inferior.
Tot la factori predispozanţi sunt citate toate cauzele de hipertensiune a sistemului cav inferior:
ortostatismul prelungit;
constipaţia cronică;
HTP;
bronşita cronică;
insuficienţa cardiacă;
tumorile pelvine, e.t.c.;
Nu pot fi omise nici:
• elementele ereditare;
• sedentarismul prelungit;

Anatomopatologic
- dilataţii varicoase ce interesează plexul venos submucos care prezintă o laxitate
anormală a ţesutului conjunctiv submucos;
- dilataţii favorizate de absenţa valvulelor la nivelul venelor hemoroidale şi consecutiv
hipertensiunea din sistemul port se repercută descendent la acest nivel;
Se descriu patru grade ale acestor hemoroizi şi anume:
gradul I – bureleţi hemoroidali la nivelul liniei pectineale;
gradul II – hemoroizi prezenţi în canalul anal în timpul actului de defecaţie;
gradul III – hemoroizii prolabează la exterior în timpul defecaţiei;
gradul IV – prolaps hemoroidal complet şi prezent în afara actului de defecaţie. La acest
grad se asociează cel mai frecvent tromboflebită hemoroidală cu ulceraţia mucoasei.
Inflamaţiile repetate pot să ducă la scleroza varicelui respectiv realizând aşa numita ‫״‬mariscă
hemoroidală‫״‬.

Studiul clinic
Simptomatologie – iniţial frustă, reprezentată doar de:
•prurit anal, urmată mai târziu de:
• rectoragii care îmbracă bolul fecal (este secundară scaunului şi sângele este proaspăt);
• scurgeri gleroase;
• dureri sub formă de usturimi care apar după defecaţie;
• uneori anemie constituită în urma unor hemoragii repetate;
Obiectiv – apar modificări doar în cazul hemoroizilor externi sau mixti când orificiul anal este
marcat de tumefacţii albăstrui.
Examenul obiectiv trebuie obligatoriu completat cu tuşeu rectal, care va evidenţia mase
moi dispuse în interiorul canalului anal, anoscopia, rectoscopia, dar şi irigografia pentru a
exclude hemoroizii secundari unei leziuni neoplazice supraiacente.

Evoluţie fără tratament.

Cele mai frecvente complicaţii sunt:
fisurile anale;
21

criptitele, hemoragiile;
Page

tromboflebitele hemoroidale;
CHIRURGIE GENERALA
prolapsul hemoroidal, care poate să meargă până la ulceraţia mucoasei cu hemoragie şi
infectarea ei şi malignizarea;

Tratamentul
A.Profilactic
evitarea sedentarismului,
a condimentelor;
a constipaţiei,
igienă locală riguroasă;
B. Curativ
medical – constă în laxative uşoare, pomezi şi supozitoare decongestive şi
antiinflamatorii, ca şi analgezice de tipul hemorzon, hemorsal, proctolog, troxevazin, etc.
chirurgical – se adresează hemoroizilor complicaţi, după o prealabilă pregătire a
colonului care constă în regim alimentar hidroelectrolitic timp de trei-patru zile, laxative
şi clismă în seara operaţiei.
Tromboflebitele hemoroidale se tratează iniţial medicamentos prin:
♦ antialgice;
♦ antibiotice;
♦ anticoagulante;
♦ sedative şi regim hidrolactozaharat;
♦ urmând a se efectua tratament chirurgical după 4-6 săptămâni de la procesul acut;
Ca tehnici chirurgicale se pot practica electrorezecţia, injecţiile sclerozante, ligatura transfixiantă
la baza pachetelor hemoroidale, operaţii de rezecţie de tipul:
♦ Milligan-Morgan şi
♦ operaţia Whithed-Vercescu.

Fisura anală
Definiţie
- reprezintă o complicaţie a varicelor hemoroidale;
- constă într-o ulceraţie superficială, triunghiulară sau ovalară, care se dezvoltă pe
peretele unei vene hemoroidale;

Etiopatogenie – apare cel mai frecvent între 40 şi 60 de ani, în desfăşurarea următoare:

inflamaţie a mucoasei anale – care aduce după sine;
spasm sfincterian care agravează staza venoasă din hemoroid, ceea ce determină:
ischemia mucoasei cu eliminarea sfacelului,
apariţia ulceraţiei;
Rămâne astfel ca fundul fisurii să fie reprezentat de endoteliul venos.
Persistenţa procesului inflamator determină menţinerea şi accentuarea spasmului
sfincterian care participă în felul acesta la cronicizarea fenomenului ulcerativ local.
Un alt mecanism de producere al fisurii anale este reprezentat agresiunea mecanică a unui
scaun de constipaţie exploziv, care prin violenţa lui produce ruptura mucoasei cu durere
consecutivă şi instalarea cercului vicios.

Anatomopatologic – fisura anală este:

- o exulceraţie ovalară sau
- triunghiulară care asociează adesea un hemoroid santinelă;
22

Clinic
- durerea este simptomul principal, uneori este violentă sub forma unei arsuri, însoţită sau
Page

nu de:
CHIRURGIE GENERALA
rectoragii şi
agitaţie psihomotorie;

Obiectiv – uneori apare hemoroidul sentinelă, iar tuşeul rectal este imposibil datorită hipertoniei
sfincterului anal.
Investigaţiile constând în tuşeu rectal, anoscopie, rectoscopie, nu se pot efectua decât după
infiltrarea sfincterului anal cu novocaină.

Tratament – în fisurile recente tratamentul medical constă în:

antialgice,
antiinflamatorii,
laxative,
unguente sau supozitoare cu acţiune antiiflamatorie locală.
În fisurile cronice, tratamentul este chirurgical şi constă în dilataţie anală, cu excizia
fisurii şi sfincterotomie internă minimă sub anestezie rahidiană.

Supuraţiile ano-rectale
Sunt acute sau cronice.
Supuraţiile acute pot să fie:
 abces submucos;
 abces intermuscular;
 abces subcutanat;
 flegmon ischiorectal;
 flegmon pelvirectal (deasupra muşchilor ridicători anali) = supuraţie
pelvisubperitoneală;
Simptomatologie
durerile perianale:
- sunt comune tuturor acestor infecţii;
- ele determină reflex constipaţie + retenţie acută de urină.
De cele mai multe ori asociează semnele generale ale infecţiei:
febră;
frisoane cu:
alterarea stării generale.

Pot să evolueze:
- spre o fistulizare intraanală sau perianală care estompează semnificativ
simptomatologia;
- concomitent cu evacuarea de puroi spontană, fie intraanal, fie perianal.

Flegmoanele ischiorectale (dezvoltate in spaţiul cuprins dintre ridicătorii anali, anus şi rect şi
grăsimea subcutanată):
- pot să evolueze în potcoavă, adică să intereseze şi spaţiul ischiorectal controlateral, prin
ruperea barierelor fibroase care le separă sau
- pot fistuliza.
Obiectiv
În abcesele superficiale apar:
- tumefacţii fluctuente în submucoasa ano-rectală, sau subcutanat, de mici dimensiuni,
23

relativ bine delimitate, intens dureroase spontan şi la palpare.

De regulă tuşeul rectal este imposibil, orice tentativă fiind extraordinar de dureroasă.
Page
CHIRURGIE GENERALA
În cazul flegmonului ischiorectal bombarea şi roşeaţa tegumentului este mult mai extinsă,
interesând tot spaţiul dintre anus şi tuberozitatea ischiatică.
Fără tratament aceste colecţii purulente se pot complica cu:
- septicemie;
- septicopioemie;
- sau fistulizare;

Tratament
este chirurgical;
cât mai precoce aplicat;
constă în incizii largi centrate pe zona de maximă fluctuenţă, cu excizia ţesuturilor
sfacelate şi drenaj;
De regulă se caută o comunicare între procesul supurativ perianal şi regiunea ano-
rectală,comunicare care este determinată iniţial de o papilită, cu instituirea unei fistule oarbe,
care constituie sursa de infecţie a spaţiului perianal. În situaţia în care această comunicare a fost
depistată se impune desfiinţarea ei, uneori cu preţul unei sfincterotomii.
Tratamentul general cu antibiotice şi de creştere a rezistenţei antiinfecţioase prin
vaccinare nespecifică se face doar în scopul prevenirii unor diseminări a procesului infecţios sau
a cronicizării acestuia.

Supuraţiile cronice
Sunt în general urmarea cronicizării unor supuraţii acute ca urmare a lipsei de tratament
sau tratament necorespunzător a acestora.
Cele mai des întâlnite supuraţii cronice sunt fistulele perianale. Acestea reprezintă
traiecte fibroase dispuse între cavitatea ano-rectală şi tegument, cu lumen ce permite
evacuarea secreţiilor.
Etiopatogenie
cele mai frecvente cauze sunt supuraţiile acute evacuate spontan sau chirurgical şi
transformate cronic,
mai rar, TBC, actinomicoză.
Uneori, ele pot să fie ca primă manifestare a unei boli Crohn sau a unei colite ulceroase.

Anatomopatologic – pot să fie cu două orificii = fistule complete sau cu un singur orificiu =
fistule oarbe. După traiectul şi structurile anatomice pe care le străbat deosebim:
fistule subcutanate;
fistule submucoase, care pot să fie subsfincteriene, transsfincteriene sau extrasfincteriene;
fistule ischiorectale care leagă rectul cu tegumentul după ce străbat fosa ischiorectală;

Clinic – de cele mai multe ori după un interval de timp de la apariţia unei supuraţii perianale,
evacuată spontan sau incomplet chirurgical, bolnavul constată prezenţa unor scurgeri purulente
perianale, de cele mai multe ori intermitente.
Obiectiv
- perianal se constată un orificiu fistulos unic sau multiplu prin care la tuşeul rectal, prin
comprimare, se evacuează o secreţie purulentă.
Explorarea se poate face, instrumental, printr-un stilet butonat, prin injectare de albastru
de metil sau cel mai bine radiologic prin fistulografie cu substanţă de contrast de tipul
lipiodolului.
24

Fără tratament această afecţiune nu are tendinţă de vindecare având un caracter trenant,
Page

invalidant pentru bolnav.

CHIRURGIE GENERALA
Tratament
profilactic – tratamentul corect al infecţiilor ano-cutanate;
curativ – în cazul instituirii fistulei, este chirurgical şi constă:
- fie în excizia traiectului fistulos
- fie în deschiderea şi punerea sa ‫״‬a plat‫״‬, cu sau fără secţionarea sfincterului intern,
uneori chiar şi a sfincterului superficial extern, dar într-un singur loc pentru a nu determina
apariţia incontinenţei anale.
În fistulele complexe tratamentul este dificil, impunând intervenţii repetate, uneori cu
rezultate îndoielnice.

Prolapsul rectal
reprezintă o formă de invaginaţie intestinală rectorectală, rectul superior descinzând
circumferenţial prin anus.

Prolapsul rectal poate fi :

propriuzis, atunci când canalul anal rămâne pe loc, prin el telescopându-se rectul
superior;
prolapsul rectal mucos, în care aşa după cum arată şi numele cea care îşi părăseşte
domiciliul este doar mucoasa rectală;

Etiopatogenie – este necunoscută, sunt incriminaţi:

factori biologici (vârsta înaintată);
factori anatomici (o mobilitate excesivă a rectului ca şi o laxitate deosebită a ţesuturilor
adiacente);
factori mecanici, care incriminează elemente ce determină creşterea presiunii
intraabdominale (constipaţie cronică, bronşită, prestatori de servicii cu eforturi fizice
mari).
Clinic
subiectiv, bolnavul declară că în timpul actului de defecaţie a constatat exteriorizarea
anusului, de regulă fără dureri sau altă simptomatologie alarmantă.
obiectiv:
o examenul acestor bolnavi se poate face în decubit lateral sau în poziţie
genupectorală
o când bolnavul este rugat să facă un efort de presă abdominală (să se screamă)
o şi când se constată, prolabarea ano-rectală în doi sau trei cilindri.
o Tuşeul rectal, anuscopia, rectosigmoidoscopia, pot evidenţia leziuni asociate care
declanşează apariţia prolapsului (tumori maligne, polipoză rectocolonică sau
polipi secundari).
Evoluţie fără tratament – se face către ulcerarea mucoasei ano-rectale cu infecţia ei, care poate
să meargă până la sfacelare.

Tratamentul:
la copii este conservator;
la adulţi tratamentul este chirurgical şi poate utiliza două tipuri de intervenţii:
 rezecţiile anorectale sau întărirea perineului.
 cea mai simplă metodă, dar care se adresează bolnavilor bătrâni, cu tare asociate
este procedeul Thiersch, care constă într-un serclaj al anusului, iniţial cu fir de
25

argint, astăzi cu un fir de naylon 5.

Intervenţiile pe cale abdominală presupun rectopecsiile, directe sau indirecte, practicate
Page

astăzi frecvent pe cale celioscopică.

CHIRURGIE GENERALA
CANCERUL DE RECT
există diferenţe între cancerul rectal şi cel colonic privind:
o incidenţa pe sexe,
o distribuţia geografică,
o sancţiunea terapeutică.
actualmente cancerul de rect = entitate separată faţă de cancerul colonic.

Epidemiologie.
este distribuit neuniform geografic,
-În Franţa – primul loc
-În România – primul dintre cancerele digestive
-Frecvent în Europa şi SUA, mai puţin în America de Sud şi Africa.
o cu vârf de incidenţă în decada şaptea de viatţă (60-69 ani),
o cu o frecvenţă mai mare la bărbaţi decât la femei (3/2).
Etiologie.
nu se cunoaşte cu exactitate,
factori favorizanţi care intervin în carcinogeneza rectală. Aceştia pot fi grupaţi astfel :
factori de mediu :
♦cu efect favorizant in carcinogeneză :
▪proteinele din carnea roşie,
▪grăsimile saturate,
▪alcoolul,
▪tutunul.

♦cu efect protectiv :

▪proteinele din carnea albă de peşte,
▪fibrele alimentare,
▪consumul de fructe şi legume proaspete,
▪vitaminele A, C, E.

.factori locali se intâlnesc la bolnavii :

♦colecistectomizaţi, datorită creşterii consecutive a acizilor biliari,
♦boli inflamatorii de tip:
▪ recto-colită ulcero-hemoragică,
▪ boală Crohn.

Factori genetici :
♦polipoza familială adenomatoasă din care se dezvoltă mai târziu cancerul de rect
polipozic ereditar,
♦în cadrul sindromului Lynch 2 din care se dezvoltă cancer non-polipozic
ereditar.

Anatomopatologie.
cancerele de rect sunt de obicei cancere bine circumscrise,
rareori sunt prezente dincolo de limitele macroscopice.

Macroscopic, se pot clasifica în :

26

Tumori protuberante, exofitice sau polipoide

Page

Tumori ulcerante
Tumori infiltrative
CHIRURGIE GENERALA
Microscopic, carcinoamele rectului se clasifică în :
Adenocarcinom mucinos
Carcinom cu celule scoamoase
Carcinom adeno-scoamos
Carcinom cu celule mici
Carcinom nediferenţiat

Gradingul histologic este util ca :

factor de prognostic,
în determinarea conduitei terapeutice.
funcţie de gradingul histologic tumorile maligne ale rectului se impart în trei
grade, astfel :
Gradul I sau G 1 – tumori diferenţiate;
Gradul II sau G 2 – tumori moderat sau slab diferenţiate;
Gradul III sau G 3 – tumori nediferenţiate.
Stadializare.
în trecut au fost descrise o serie de stadializări ca :
o Dukes,
o Astler-Coler,
o clasificări care se folosesc actualmente din ce în ce mai puţin.

CLASIFICAREA DUKES:
Stadiul A: tumoră localizată la mucoasă
Stadiul B1: tumoră ce ajunge la musculara proprie
Stadiul B2: tumora invadează întreg peretele colonului (fără afectare ganglionară)
Stadiul C: tumoră cu prinderea ganglionilor locoregionali.
Stadiul D: metastaze în organe la distanţă.

Clasificarea TNM:
T – tumoră primară
Tx – tumora nu poate fi evaluată
T0 – nu există dovadă pentru tumoră primară
Tis – carcinom in situ
T1 – tumora invadează submucoasa
T2 – tumora invadează musculara proprie
T3 – tumora invadează subseroasa
T4 – tumora perforează peritoneul visceral sau invadează direct alte organe sau structuri
N – limfonoduli regionali
Nx – limfonodulii regionali nu pot fi evaluaţi
N0 – nici un limfonodul regional metastazat
N1 – metastaze în 1-3 limfonoduli pericolonici sau perirectali
N2 - metastaze în 4 sau mai mulţi limfonoduli pericolonici sau perirectali
N3 – metastaze în oricare limfonoduli de-a lungul unui trunchi vascular
M – metastaze la distanţă
Mx – prezenţa metastazelor la distanţă nu poate fi evaluată
M0 – nu există metastaze la distanţă
M1 – metastază la distanţă.
27
Page
CHIRURGIE GENERALA
Stadiul TNM
0-I TisT1-T2 No Mo
II T3 N0 M0
T4 N0 M0
III T2 N1-3 M0
N>3 M0
T3-T4 N1-3 M0
N>3 M0
IV Tn Nn M1

Clasificarea Dukes corelată cu TNM

Dukes A T1, N0, M0 (stadiu I)

T2, N0, M0 (stadiu I)

Dukes B T3, N0, M0 (stadiu II)

T4, N0, M0 (stadiu II)

Dukes C T (orice)N1, M0;

T (orice)N2, M0 (stadiu III)

Dukes D T (orice), M1 (stadiu IV)

Manifestări clinice.
cancerul rectal multă vreme evoluează asimptomatic,
primele manifestări sunt:
▪modificări ale ritmului defecaţiei (alternarea constipaţiei cu diaree),
▪apariţia unor sângerări exprimate odată cu evacuarea bolului fecal.
în fazele înaintate bolnavul acuză:
▪tenesme,
▪dureri,
▪manifestări clinice ale anemiei datorită pierderilor sanguinolente.
bolnavul se poate prezenta în urgenţă cu manifestări ocluzive;
Semnele generale care modifică statusul bolnavului sunt:
Scăderea ponderală
Anemia severă
Anorexia
Icterul – este prezent la bolnavii cu metastaze hepatice.
Semne fizice.
examinarea rectală se face prin tact rectal,
tactul rectal permite numai examinarea jumătăţii inferioare a rectului,
jumătatae superioară poate fi examinată concomitent cu palparea abdominală,
ne poate da informaţii numai în cadrul unor formaţiuni tumorale mari.
prin examinare digitală se poate stabili:
▪limita inferioară a formaţiunii,
▪în unele cazuri şi limita superioară, stabilindu-se astfel întinderea axială cât şi
28

extinderea în sens circumferenţial.

Page
CHIRURGIE GENERALA
Investigaţii paraclinice.
scopul acestora este:
▪confirmarea existenţei tumorii primitive,
▪să stabilească sediul ei,
▪să evalueze extinderea locală,
▪existenţa unor cancere primare sincrone,
▪asocierea cu alte formaţiuni maligne.
Investigaţiile paraclinice care se fac sunt:
Investigaţii radiologice:
Radiografia abdominală simplă:
este utilă numai în cazul bolnavilor prezentaţi în urgenţă pentru ocluzie sau perforaţie;
Clisma baritată
constă în examinarea cu bariu a intestinului gros,
tehnica cea mai sensibilă fiind cea cu dublu contrast, prin insuflarea de aer după ce
mucoasa rectală a fost acoperită cu bariu;
Computer tomograful
se folosesţe mai mult pentru:
determinările metastatice,
gradul de extensie locală,
are un grad mic de sensibilitate în diagnosticul tumorii primare

Investigaţii endoscopice:
Rectoscopia
examinarea cu rectoscopul rigid,
permite evaluarea directă a rectului cu prelevarea de probe biologice
Coloscopia cu fibră optică
ne permite:
vizualizarea în totalitate a cadrului colonic,
stabilirea eventualelor formaţiuni sincrone rectale cu cele colonice
Endosonografia
este indicata in cancerul rectal fara stenoza. La femei, chiar in caz de tumora rectala
stenozanta se poate utiliza endosonografia transvaginala.
evidentiaza cu acuratete extensia parietala a tumorii, invazia organelor vecine si
adenopatia metastatica
este esentiala pentru elaborarea stadializarii preterapeutice
Hidrosonografia
este indicata in cancerele colo-rectale stenozante cu irigografie sau endoscopie
neconcludente
examinarea ecografica se face dupa ce s-a introdus apa in cadrul colic - ar putea fi
utilizata ca metoda de screening fiind neinvaziva si ieftina
Ecografice:
Ecografia intra-rectală
ne permite stabilirea extinderii invaziei locale prin examinarea detaliată a peretelui rectal
şi a ţesuturilor înconjurătoare
Ecografia abdominală
este folosită mai mult pentru diagnosticarea eventualelor metastaze.
29

Markeri tumorali:
Page

se folosesc în special în monitorizarea post-operatorie la un bolnav dovedit cu cancer de

rect,
CHIRURGIE GENERALA
reprezintă modalitatea cea mai precisă în depistarea recidivelor,
valoare acestor markeri putând creşte cu câteva luni înaintea instalării simptomatologiei.
pentru tubul digestiv cei mai folosiţi markeri sunt:
▪antigenul carcinoembrionar (CAE),
▪antigenul carbohidrat CA-19-9.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 Boala hemoroidală şi fisura anală
Boala Crohn
Rectocolita ulcerohemoragică
Diverticuloza colonică
Colita ischemică şi colita radică
Angiodisplazia colonică
Colonul iritabil

Tratamentul cancerului de rect:

se realizează prin mai multe metode terapeutice
pot fi aplicate singure sau în asociere,
sunt reprezentate de:
▪tratamentul chirurgical,
▪radioterapeutic,
▪chimioterapeutic.
Tratamentul chirurgical
reprezintă principala metodă de tratament pentru cancerul de rect.
intervenţiile chirurgicale se pot efectua:
▪atât programat,
▪cât şi în urgenţă.
tratamentul chirurgical programat se poate face:
▪cu viză radicală în cadrul chirurgiei cu viză de radicalitate,
▪paleativ-intervenţia chirurgicală nu are ca scop viza oncologică
intervenţiile curative (cu rol de radicalitate) îşi propun:
▪ablaţia rectului tumoral,
▪a mezorectului,
▪a limfonodulilor regionali.
aceste operaţii se pot aplica numai în cazul depistării precoce, adică în primele două
stadii.

In funcţie de sediul tumorii operaţiile care se pot efectua sunt:

Amputaţia rectului pe cale abdomino-perineală – se practică în special la cancerele
rectale joase;
Rezecţia anterioară înaltă – folosită în special pentru tumorile situate la joncţiunea recto-
sigmoidiană, operaţie cunoscută sub denumirea de „procedeul Dixon”;
Rezecţie abdomino-transfincteriană ;
Rezecţie transanală .
oricare din procedeele enunţate trebuie să îndeplinească următoarele chei anatomice:
▪îndepărtarea mezorectului,
30

▪dilacerarea lamelor constitutive ale fasciei Denonvilliers,

▪secţiunea ligamentelor laterale şi a arterelor rectale medii,
Page

▪respectarea plexurilor nervoase pelviene.

CHIRURGIE GENERALA
în stadii avansate (>2), intervenţiile chirurgicale:
▪nu-şi mai propun intenţii curative,
▪se transformă în intervenţii chirurgicale de tip paliativ,
▪au ca scop prevenirea eventualelor complicaţii şi creşterea confortului
bolnavului;
▪excizia rectului tumoral trebuie întotdeauna încercată pentru că în acest fel se
previne obstrucţia intestinală şi este diminuată suferinţa pacientului.
intervenţiile chirurgicale locale (procedee efectuate „per anum”):
▪se realizează în cazul pacienţilor nepotriviţi pentru chirurgia majoră,
▪în cazul celor care refuză intervenţia chirurgicală radicală.
▪se realizează numai în anumite condiţii şi anume:
-tumori joase,
-leziune mobilă cu aspect exofitic,
-de dimensiuni până la aprox. 3 cm,
-fără invazia peretelui rectal (mobilă pe planurile profunde)
-cu caracter histologic bine diferenţiat.
tehnicile locale cuprind:
▪electrocoagularea tumorii,
▪crioterapia,
▪iradierea de contact,
▪excizia locală,
▪laserterapia.

Radioterapia poate fi aplicată ca radioterapie:

radicală
▪se foloseşte când tumora este de mici dimensiuni (sub 5 cm în diametru)
▪se poate obţine o sterilizare completă în aprox. 50% din cazuri;
paliativă
▪se foloseşte când cancere rectale sunt în stadii avansate
▪are ca scop:
diminuarea simptomatologiei bolnavului în sensul diminuării sângerării,
durerii,
a conversiei tumorale putând transforma o formaţiune inextirpabilă într-
o formaţiune extirpabilă;
adjuvantă
▪se foloseşte pentru sterilizarea materialului tumoral restant în urma tratamentului
chirurgical.
▬datorită intervenţiei chirurgicale care modifică vascularizaia ţesuturilor acestea
devin radiorezistente şi din acest motiv protocolul în cadrul tratamentului cancerului
rectal prevede ca radioterapia să se efectueze înaintea intervenţiei chirurgicale.
Chimioterapia.
răspunsul tractului digestiv la chiomioterapie este dezamăgitor,
singurul agent antitumoral care si-a dovedit o oarecare eficienţă este 5-FU (5
fluorouracil).
ca efecte nedorite ale chimioterapiei s-au înregistrat:
▪stomatita,
▪diareea,
31

▪toxicitatea hematologică.
chimioterapia în cadrul tratametului cancerului rectal are un rol mai puţin adjuvant decât
Page

radioterapia.