Intermedio terapéutico: Dispositivo Interdisciplinario de Seguimiento y Enlace

Introducción

En el contexto de la creciente demanda de atención por parte del Servicio de Salud Mental en
la guardia de un hospital general de la provincia de Mendoza, se registró un incremento de recaídas,
reingresos hospitalarios y agravamiento de patologías o de situaciones de riesgo, entre el momento
de la primera consulta del paciente y la instalación del abordaje ambulatorio.

Para dar respuesta a esta dificultad se planificó la creación de un Dispositivo Interdisciplinario

de Seguimiento y Enlace, como parte de la Guardia de Salud Mental y como instancia intermedia entre
la urgencia y la instauración de un tratamiento, con el fin de ofrecer un seguimiento activo a dichos
pacientes.

El objetivo general del dispositivo es garantizar los derechos de las personas con padecimiento
mental, propiciando contención por parte de un equipo interdisciplinario conformado por residentes
de psicología clínica y psiquiatría, que apunta a la construcción de una demanda de tratamiento y al
fortalecimiento del abordaje fuera del ámbito de la internación hospitalaria, desde una perspectiva
interdisciplinaria e intersectorial.

En el presente trabajo se pretende exponer el dispositivo mencionado, así como también

responder al interrogante acerca de cómo concebir y delimitar este periodo que se deriva de una
primera atención de urgencia del paciente y que no constituye un tratamiento en sí mismo sino, en el
mejor de los casos, la antesala de este.

Contexto Institucional

A partir del aumento en la demanda de atención de salud mental que se evidenció en el

servicio de guardia del hospital al cual pertenecemos, surgió la necesidad de construir nuevos espacios
que permitieran dar respuesta y garantizar el seguimiento de aquellos pacientes que consultan en
situación de urgencia y que requieren luego de esa primera atención la continuidad de contención por
parte de un equipo interdisciplinario de salud mental especializado. Hasta ese momento, se había
intentado dar solución a esta dificultad realizando el seguimiento de los pacientes atendidos en
guardia a través de “controles post-guardia” por parte de los mismos equipos profesionales que

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habían llevado a cabo la evaluación de estos pacientes. Sin embargo, la realización de dichos controles
se vio obstaculizada por la escasez de personal profesional de Salud Mental en el servicio de guardia
y el tiempo disponible, ya que los mismos debían estar abocados a la atención de la urgencia.

Luego de la atención en guardia, se presentaban grandes dificultades para instalar a la

brevedad un tratamiento ambulatorio o ser incluido en un espacio adecuado para la problemática del
paciente. Debido a esto, se evidenció en la práctica que muchos pacientes renunciaban al esfuerzo
por solicitar espacios terapéuticos al no obtener una respuesta institucional rápida o inmediata,
propiciando recaídas, reingresos hospitalarios, agravamiento de patologías o de situaciones de riesgo.

Presentación del Dispositivo

Funcionamiento

Se propuso la creación de un Dispositivo Interdisciplinario de Seguimiento y Enlace en el

contexto del trabajo realizado en la Residencia Interdisciplinaria de Salud Mental, como estrategia
para dar respuesta a las dificultades previamente mencionadas, el cual se ocupa de garantizar al
paciente la atención durante el proceso de transición entre la consulta en guardia y la inclusión en un
abordaje ambulatorio.

Tras la derivación efectuada por el equipo de guardia, se realiza una admisión

interdisciplinaria del paciente por residentes de psicología clínica y psiquiatría y en caso de ser
pertinente se propone el seguimiento activo del mismo por el equipo admisor. De acuerdo a la
evaluación de cada caso, se delimita la frecuencia de las entrevistas, se establece una estrategia de
seguimiento y se proponen objetivos a corto plazo (desde una hasta cuatro semanas).

Las condiciones de alta se determinan en función de la estabilidad psicopatológica del

paciente y su posibilidad de inclusión en un abordaje ambulatorio a la brevedad, en caso de ser la
estrategia que resulta del seguimiento realizado, o bien, la resolución de una situación determinada
de la cual se evalúa que no es necesaria la instauración de un tratamiento.

De esta manera, se pretende fortalecer el modelo y la calidad de atención, siguiendo los

lineamientos de la Ley Nacional de Salud Mental n ° 26.657, garantizando los derechos de las personas
con padecimiento mental y su accesibilidad a los servicios que integran la red de la obra social a la cual
pertenece el hospital. Se procura que el dispositivo se encuentre tanto en articulación con los recursos

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institucionales internos disponibles, como también con los recursos externos a la red propia del
efector al cual pertenecemos, favoreciendo y promoviendo la intersectorialidad.

Objetivos

Como objetivo general, el presente dispositivo pretende producir un mejoramiento en el

sistema de atención de Salud Mental del hospital, garantizando los derechos de las personas con
padecimiento mental, fortaleciendo el abordaje fuera del ámbito de la internación hospitalaria, desde
una perspectiva interdisciplinaria e intersectorial, y favoreciendo el reforzamiento, la restitución y
promoción de los lazos sociales.

Como objetivos específicos se propone:

● Realizar la evaluación, seguimiento y planificación de derivación de pacientes subagudos.

● Trabajar en la construcción de una demanda de tratamiento en Salud Mental.
● Resolución de determinadas problemáticas de Salud Mental que no requieran continuidad de
tratamiento a mediano o largo plazo.
● Realizar derivaciones a dispositivos pertinentes de acuerdo a la necesidad de cada caso.
● Ofrecer un espacio de formación académica y de práctica clínica para residentes.
● Producir conocimiento sobre las presentaciones clínicas y abordajes mediante la investigación
clínica.

Criterios de inclusión

Está destinado a aquellos pacientes subagudos, a partir de los 15 años de edad que hayan
pasado por el servicio de guardia al realizar una consulta o que hayan permanecido en observación y
no presenten criterio de internación actual, pero que de la evaluación del equipo de guardia se
desprende que requieren un seguimiento activo por presentar un riesgo potencial, para gestionar la
inclusión en un tratamiento o dispositivo ambulatorio de Salud Mental en caso de ser necesario, que
no se haya podido lograr en forma inmediata. Con respecto a la admisión de pacientes con
padecimiento mental afiliados a la obra social que hayan realizado su consulta en guardia o hayan
permanecido en observación de guardia en otros efectores de salud rigen los mismos criterios.

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Intermedio terapéutico: del motivo de consulta a la demanda de tratamiento

Ante los interrogantes surgidos a partir de nuestra labor en el mencionado dispositivo,

delimitamos que este espacio terapéutico se ubica entre el motivo de consulta en la urgencia y la
demanda de un tratamiento ambulatorio, por lo que lo definimos como un “intermedio terapéutico”.
Podemos significarlo como entr’acte terapéutico, que plantea una pausa entre dos partes de una
producción y que a su vez funciona de obertura para un segundo acto. Dicha producción consistirá en
la subjetivación de la demanda.

El motivo de consulta hace referencia a una descripción objetiva de síntomas o una cierta
problemática determinada, mientras que la demanda implica que el sujeto ha llegado a una
elaboración propia en donde reconoce una necesidad subjetiva y un deseo de solicitar ayuda a partir
de lo cual se trabaja desde la dimensión psicológica del abordaje (Martínez Ferrero, 2006).

En este trabajo inicial del proceso de subjetivación de la demanda, se realiza un ejercicio que
se aproxima en este dispositivo institucional al delimitado por Freud (1913/1991) a partir de las
entrevistas preliminares que, si bien resultan etapas separadas a los fines explicativos y para delimitar
intervenciones, “ya es el comienzo del psicoanálisis y debe obedecer a sus reglas” (Freud, 1913/1991,
pp. 125-126). Freud (1913/1991) lo define como un periodo de prueba o de ensayo, en el cual se
evalúa la posibilidad de proseguir un análisis. En el presente dispositivo, se tiene por objetivo a partir
de estas entrevistas, evaluar y delimitar si el caso reúne las condiciones adecuadas para iniciar una
derivación e instalar un tratamiento ambulatorio, o si el abordaje puede ser finalizado a partir de las
intervenciones efectuadas en la urgencia y en el propio dispositivo.

Freud (1913/1991) elabora de esta forma una analogía entre las dos fases del análisis y los
tramos de un viaje. En el primer tramo explica que se trata de preparativos, de un trabajo previo para
poder emprender un viaje, el cual puede resultar complicado y difícil de cumplir. Es en este tramo
preparativo en el cual se puede trabajar con el paciente con el objetivo de que aquel motivo de
consulta inicial pueda tomar forma de una demanda de análisis en la cual el sujeto ha podido
implicarse en su malestar, lo cual posibilita proseguir en un análisis bajo la instalación de la
transferencia. El dispositivo de entrevistas preliminares permite llevar a cabo una evaluación clínica y
localización subjetiva, lo cual posibilita construir las condiciones de analizabilidad y la consecuente
apertura a lo inconsciente (Sinatra, 2004).

Lacan (2012) también resalta en su enseñanza la importancia fundamental de este periodo.

“Todos saben, muchos lo ignoran, la insistencia que pongo ante quienes me piden consejo sobre las

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entrevistas preliminares en el análisis, eso tiene una función, para el analista, por supuesto esencial.
No hay entrada posible en análisis sin entrevistas preliminares” (Lacan, 2012, p. 49).

A su vez, este período cumple también con fines diagnósticos, “la iniciación del tratamiento
con un período de prueba así (...) tiene además una motivación diagnóstica (...) sólo es una buena
cautela más” (Freud, 1913/1991c, pp. 126-127), a partir de lo cual se pretende realizar en el dispositivo
institucional un diagnóstico estructural del sujeto. Si bien cuando un sujeto llega a consultar se busca
pensar en la singularidad del mismo, no hay que dejar de lado por esto la mirada estructuralista que
nos permite tener una dirección en la clínica. De modo que es necesario considerar tanto el modo de
goce particular como la clase, de la cual se desprenden tipos de síntomas, es decir, un gozar que, si
bien es particular, se corresponde con el tipo clínico (Torres, 2005). Se rescata una clínica a partir del
corte en las pequeñas particularidades del caso que permitan revelar la estructura del sujeto (Godoy,
2012). Se puede destacar de esta forma la búsqueda de aquellos hitos decisivos en la articulación
simbólica de la historia del sujeto, la transmisión del deseo del Otro, la posición ante los significantes
primordiales, la relación ante el propio cuerpo, el lazo con los otros y la tramitación de las encrucijadas
biográficas, coordenadas de una combinatoria estructural, como la nervadura de una hoja, intentando
no extraer de ella un fenómeno aislado (De Battista, 2019). En relación con esto, es necesaria también
la búsqueda de fenómenos elementales (Coronel, 2012): fenómenos de automatismo mental,
fenómenos concernientes al cuerpo y fenómenos que conciernen al sentido y a la verdad (Miller,
1998). Es decir, fenómenos psicóticos, que cuando el analista puede asegurarse de ellos, constituye
una “firma clínica” (Miller, 1998, p. 24).

Concibiendo el momento de ruptura que motivó la urgencia como un instante de ver en el

cual se produce un encuentro del sujeto con lo real y la ruptura de la homeostasis en la que su vida
transcurría, se buscará llevar a cabo el pasaje a un tiempo de comprender, a partir de la invitación y
dirección de la entrevista con el objetivo de que se pueda construir un relato, localizar
acontecimientos vinculados a la aparición de la urgencia y armar una trama (Sotelo, 2015).

Consideramos que este espacio intermedio se constituye en un momento propicio para llevar
a cabo intervenciones que posibiliten iniciar un trabajo analítico, cómo antesala a la instauración de
un tratamiento. El ofrecer una oportunidad para que el paciente dirija una demanda en la que pueda
localizarse cómo sujeto, habilita a quien escucha su malestar a posicionarse en el lugar del Otro y por
lo tanto algo de lo real que se presentificó en la urgencia pueda ser subjetivado, interrogado y puesto
a trabajar, proponiendo un tiempo de comprender que ha sido elidido en la urgencia.

A partir de la consulta por guardia, se establece una primera transferencia hacia el Otro

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institución como garante frente a la inconsistencia del sujeto, que le posibilita establecer la
transferencia hacia el dispositivo sostenido por el equipo interdisciplinario, lo cual favorece la
instalación de un trabajo analítico cómo primer paso hacia la formulación de una demanda de
tratamiento o, al menos, la producción de efectos terapéuticos.

Bibliografía

Martínez Ferrero, P. (2006). Del motivo de consulta a la demanda en psicología. En Revista de la

Asociación Española de Neuropsiquiatría, 26 (97), 53-69. Recuperado de
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Freud, S. (1991). Sobre la iniciación del tratamiento (Nuevos consejos sobre la técnica del psicoanálisis,
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Lacan, J. (2012). Hablo a las paredes. Buenos Aires: Paidós.

Sinatra, E. (2004). Las entrevistas preliminares y la entrada en análisis. Cuadernos del instituto clínico
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Torres, M. (2005). Cínica de las neurosis. Buenos Aires: Instituto Clínico de Buenos Aires.

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Godoy, C. (2012). La nervadura del significante. En F. Schejtman (Compl.). Elaboraciones lacanianas

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Coronel, M. (2012). La admisión en la institución pública. En I. Sotelo (Compl.), Perspectivas de la

clínica de la urgencia (pp. 81-88). Buenos Aires: Grama.

Miller, J.-A. (1998). Introducción al método psicoanalítico. Buenos Aires: Paidós.

Sotelo, I. (2015). DATUS Dispositivo Analítico para Tratamiento de Urgencias Subjetivas. Grama
Ediciones: Olivos, Argentina.