Definitie:

-         este pozitia cea mai înalta, cea mai posterioara, dar nefortata si simetrica ocupata de condili în cavitatea

glenoida.

Definitie NOUĂ:

-         RC este raportul dintre mandibula si maxilar în care condilul mandibular este situat în pozitia cea mai înalta a
cavitatii glenoide indiferent de pozitia dintilor, prezenta sau absenta lor, sau a DVO.

Pozitia cea mai înalta = conditia de baza, deoarece are cea mai buna pozitie pentru sprijin, (nu aluneca pe panta).

Notiuni anatomice de structura a ATM

Elemente componente ale ATM:

-         elemente craniene: cavitatea glenoida si tuberculul articular;

-         elemente mandibulare: condilul mandibular;

-         elemente comune: meniscul, capsula, ligamente proprii, ligamente extracapsulare.

-         D.p.d.v. al ocluziei ne intereseaza ligamentele proprii care sunt: lateral extern si lateral intern.

Cavitatea glenoida:

-         este localizata pe fata inferioara a osului temporal;

-         între tuberculul zigomatic anterior si cel posterior;

-         dimensiunile sunt: - antero-posterior = 20 mm;

 - transversal         = 25 mm;

 - h (adâncimea)    = 7  mm maxim, dar poate sa diminueze aceasta adâncime si sa

ajunga la 1 mm; aplatizarea se datoreste tuberculilor zigomatici, mai ales cel anterior ca
urmare a miscarilor de propulsie atipice ale mandibulei.

-         suprafata articulara nu se întinde pe toata suprafata cavitatii glenoide ci numai de la baza tuberculului articular
si  pâna la scizura lui Glasser (se extinde pe 2/3 din suprafata glenoida).

Tuberculul zigomatic anterior = tubercul articular

-         prezinta 2 versanti: anterior si posterior;

-         prezinta 1 pol inferior

-         suprafata articulara este reprezentata de versantul posterior.

-         lungimea pantei tuberculului articular este de 9mm;

-         înclinatia pantei 5 - 55º, în conditii normale aprox. 33 º;

-         trebuie luata în considerare când modelam înclinatia cuspizilor.

Condilul:

-         se întinde în cavitatea glenoida în numai cele 2/3 ale sale pâna la scizura lui Glasser;

-         prezinta 2 versante: anterior si posterior;

-         nu toate zonele condilului sunt suprafete articulare;

-         suprafetele articulare sunt:

- versantul anterior integral;

      - versantul posterior partial - numai portiunea superioara.

Meniscul:

-         meniscul sau discul este situat între cavitatea glenoida si condil; 

-         scopul este de tampon între cele 2 suprafete osoase si pentru a realiza congruenta între cele 2 suprafete;

-         este inserat puternic la condil. Condilul se misca întotdeauna cu discul.

-         pe menisc se insera un muschi - muschiul pterigoidian lateral sau extern, respectiv fascicolul superior. Fascicolul
inferior se insera pe colul condilului.
-         se insera posterior de menisc - muschiul care provoaca propulsia mandibulei, având fibre orizontale.

Capsula articulara:

-         înveleste structurile articulare.

Ligamentele:

-         exista proprii ale ATM: ligamente laterale externe si interne.

Aria functionala de alunecare a condilului

-         portiunea limita superioara a condilului este în RC;

-         de la aceasta pozitie, atunci când mandibula face miscari de propulsie fara contacte dentare, condilul aluneca pe
suprafetele articulare, pe panta tuberculului articular (versantul posterior).

-         pozitia limitei inferioare este limita polului superior;

-         face excursie ampla în sens sagital;

-         în cadrul acestei excursii exista o anumita pozitie care se numeste RC;

-         în aceasta pozitie condilii mandibulari efectueaza o miscare de rotatie pura atunci când mandibula coboara (în
timpul deschiderii gurii). Aceste miscari se realizeaza în jurul axei balama terminale.

Axa balama terminala

-         este axa imaginara care uneste cei 2 condili atunci când acestia fac o miscare de rotatie pura, în timpul
deschiderii gurii, respectiv a închiderii care nu depaseste 20 mm;

-         daca deschiderea gurii depaseste 20 mm, respectiv se realizeaza între 20 - 40mm limita maxima de deschidere
atunci condilii nu mai pot ramâne în pozitia de RC pentru ca nu se mai pot rota în jurul acestei axe si încep sa  se
deplaseze pe panta tuberculului articular.

-         din  acest motiv pentru determinarea RC nu ne intereseaza deschiderea > 20mm ci < care realizeaza miscarea
de rotatie pura, care se face când condilii sunt plasati în RC.
Concluzie: De la deschiderea gurii spre închis mandibula va trebui sa parcurga 2 timpi de închidere:

1. rotatie si translatie → revenirea spre cavitatea glenoida, cu alunecarea pe panta de ghidaj.

2. intrarea condilului în cavitatea glenoida, a.î. la finalizarea miscarii de închidere condilul ocupa
pozitia de RC.

Traseu terminal de închidere:

      Este miscarea pe care o face mandibula în timpul închiderii sale în pozitia cea mai posterioara, mai înapoi
mandibula nu poate face miscarea de deschidere sau revenire

      Nu este functional acest traseu de închidere deoarece pacientul nu foloseste niciodata acest traseu.

      Este logic ca pozitionarea în RC sa se faca manual prin dirijarea mandibulei.

! axa balama terminala nu este functionala fiind folosita doar de medic.

IMPORTANŢA RELAŢIEI CENTRICE:
1) RC este o pozitie constanta tot timpul vietii, nefiind conditionata de prezenta dintilor → exista deci si în
edentatii partiale sau totale.

-         exista o formulare care  "pare gresita "si suna astfel: este constanta tot timpul vietii indiferent de prezenta sau
absenta dintilor → dintii nu o influenteaza ceea ce este adevarat.

-         acestia nu o influenteaza când avem ocluzie centrica.

-         în conditiile în care apare un obstacol la nivelul ocluziei → interferenta sau contact prematur → nu-si mai poate
gasi potitia normala deoarece mandibula este dirijata pe alte pozitii.

-         binenteles fiind un corp rigid pozitioneaza nefunctional si condilii → daca se îndeparteaza obstacolul se revine la
normal.

2) RC este o pozitie diagnostica : de la care porneste orice analiza ocluzala.

-         orice examen clinic sa porneasca de la pozitia RC; sa conducem condilii în RC pentru a vedea care sunt
rapoartele de ocluzie. Astfel putem aprecia daca rapoartele sunt functionale sau nefunctionale.

-         aceasta examinare clinica de dirijare a mandibulei în RC nu se face în mod curent dar unele conditii este
obligatoriu.

3) RC este o pozitie functionala

-         pentru ca intervine si în timpul masticatiei, si anume, atunci când se încearca masticatia alimentelor dure, cu
consistenta marita, deci atunci când condilii au nevoie de un sprijin ferm.

-         Marea majoritate a autorilor sustin ca RC este pozitia în care se efectueaza deglutitia = act fiziologic foarte
frecvent în timpul alimentarii, dar si în timpul somnului, pentru înghitirea salivei care este secretata permanent.

4) RC este o pozitie care poate fi determinata, înregistrata si transferata în laborator .- când celelalte au
disparut;
-         în laborator montarea modelelor se va face într-un articulator adaptabil în întregime (conditii exigente) sau
semi-;

-         se poate face si montarea în ocluzor;

-         aceasta proprietate a relatiei centrice este salvatoare atunci când nu putem folosi PIM.

-         este singura posibilitate atunci când stabilim relatiile intermaxilare.

-         aceasta afirmatie trebuie înteleasa sub 2 aspecte:

            -mandibula poate sa fie pozitionata în RC, iar aceasta pozitie poate fi materializata prin stabilirea axei balama
terminale,

            - pozitia astfel determinata poate fi înregistrata si ulterior transferata la nivelul unui ocluzor sau articulator.

5) RC este o pozitie fundamentala

-         o pozitie care poate sa restabileasca rapoartele dintre mandibula si maxilar; pozitiile IM, RC, DVR.

DETERMINAREA RC- Sigur va fi la examen!

       ! Într-o ocluzie neutrala nu trebuie sa ne chinuim sa verificam RC. Aceasta miscare antero-
posterioara este posibila în conditiile unei ocluzii normale.   

       Ca atare pozitia condililor în relatie centrica nu mai corespunde cu PIM → ocluzie de necesitate cu deviatia
mandibulei, de aceea deplasarea mandibulei se face dirijat pentru a observa obstacolul.

TEHNICI DE DETERMINARE A RC:

Exista 2 tehnici de determinare:

            1)  Tehnica unimanuala,

            2)  Tehnica bimanuala de conducere a mandibulei în RC.

 Diagrama lui Posselt

Înregistrarea miscarilor punctului interincisiv mandibular în plan sagital si vertical,

-          Cadrul acestei diagrame reprezinta miscarile limita pe care le poate face mandibula în plan
sagital si vertical.

-          Miscari limita: sunt miscari maxime dincolo de care miscarea nu mai este posibila.

-          Daca se depaseste cadrul acestor miscari limita, vorbim de miscare fortata ex: împingerea
mandibulei spre înapoi pt stabilirea RC.

! în cadrul miscarilor limita unele sunt functionale altele sunt nefunctionale,

-          Traseul de la pozitia de repaus în deschidere maxima → arc de cerc continuu → miscare
functionala

! CC - IM - RC → traseul functional în cadrul miscarilor limita.

Miscari functionale: masticatia si fonatia : în zona CC- IM - RC.

Analiza porneste din repaus:

-          Când mandibula este în pozitie de repaus si face o miscare de ridicare în sus pt a realiza
contacte dento-dentare si ajungere în PIM. Acest traseu se face cu usurinta de catre pacient
.

-          De la PIM spre înainte diagrama parcurge urmatorul traseu.

-          Exista un traseu înainte si usor în jos ceea ce reprezinta ghidajul anterior pâna la CC a

incisivilor.

-          Acest punct este marcat CC-PIM

-          De la CC a incisivilor mandibula poate face în plus propulsie PM dar de data aceasta, este
fortata si nefunctionala.

-          tot pe traseul limita superior pornim de data aceasta de la PIM spre înapoi si se va ajunge
în RC: este ceea ce numimretruzie PIM-RC

-          din analiza traseului limita superior o buna parte a acestuia este functional începând de la

-          CC în propulsie → distal PIM → distal RC : în concluzie RC este pozitie functionala.

-          Traseul vertical al mandibulei este marcat doar de 3 arcuri:

1.arcul anterior - pozitia limita anterioara a mandibulei în deschidere PM →DM.

2.traseul limita posterior: de la RC având un arc ca o acolada } deoarece se face în 2

timpi:

      timpul în care se face rotatie pura în jurul axei balama terminale ce

mentine condilul în RC pâna la amplitudinea de 2cm.

      Dechiderea se continua pâna la deschidere maxima, cu alunecarea

condilului pe panta tuberculului articular pâna la polul sau inferior - nu este
miscare functionala.

- pentru practica stomatologica este deosebit de important pentru determinarea RC ce

urmareste plasarea condilului în axa balama terminala.
 

            3.al 3-lea arc nu reprezinta o miscare limita, ci este situat în interiorul diagramei.

            Acest arc trece prin pozitia de repaus.

Arcul de deschidere IM-DM ce trece prin repaus este functional si folosit cel mai
frecvent la închidere -deschidere.

MIsCĂRILE FUNCŢIONALE:

      Daca analizam diagrama POSSELT vom observa ca sunt înscrise în interiorul diagramei pe o
întindere mai limitata fata de cadrul miscarilor limita

      Masticatia se face obligatoriu între CC- IM - RC.

      Pozitia de la care mandibula face miscarea de coborâre a carei amplitudine depinde de

marimea alimentului

      Ele pot depasi marimea de repaus

      Fonatia nu se înscrie pe nici o linie limita, ea se înscrie strict în interior.

-este mai delimitata în jurul pozitiei de repaus

se ridica putin mandibula fata de repaus, la pronuntarea fonemelor ce apropie mandibula de

maxilar.

1)  TEHNICA UNIMANUALĂ:

Scopul:

-         este dirijarea mandibulei manual pe traseul posterior de închidere pe directia axei balama terminale;

-         este necesara pentru ca pacientul nu poate singur;

-         daca pozitia de RC este considerata functionala, traseul pe directia axei balama terminala nu este functional; El
va închide pe un traseu situat un pic anterior, pe traseul care trece prin pozitia de repaus a mandibulei care este
functionala.

Pacientul este asezat pe patul stomatologic cu corpul drept.

-         Capul de asemenea în pozitie verticala fara extensie sau fara flexie.

-         Trebuie sa existe un climat de buna dispozitie pentru înlaturarea stresului.

-         Deci pacientul este asezat pe fotoliul stomatologic, iar medicul cuprinde cu dreapta mentonul osos strict, sa nu
ajunga pe partile moi ale planseuluicu policele si unghia plasata pe marginea incizala a inferiorilor.
-         Cu mâna stânga înconjura capul pacientului si plaseaza policele si indexul pe fata vestibulara a dintilor cuspidati
maxilari.

!  Foarte multi practicieni nu folosesc mâna stânga, deci lucreaza incorect.

-         Dupa ce ne-am fixat mâinile astfel rugam pacientul sa stea în pozitie relaxata sa nu contracte mandibula →
lejeritate a mandibulei, care se lasa dirijata de mâna operatorului.

-         Nu se depaseste amplitudinea miscarii de 20mm.

-         La aceasta amplitudine a deschiderii la nivelul condililor se produce rotatie pura care în jurul axei balama
terminale se face întotdeauna cu pozitia condililor în RC.

-         Daca pacientul este complet relaxat foarte usor împingem mandibula sa nu bruscam si apoi realizam contactul
dentar pentru a observa obstacolul daca exista în pozitie de RC.

-         În cadrul acestei metode putem face determinarea astfel încât pacientul sa poate deschide gura mai mult de
2cm. Acest lucru presupune ca miscarea sa nu se mai faca în jurul axei balama terminale ci în jurul unor axe de
rotatie ce presupune translatia → deci condilul nu se gaseste în RC ci undeva pe partea tuberculului articular.

-         În momentul în care noi ridicam mandibula va trebui sa efectuam si o usoara retruzie a sa si cam la 2cm
latitudine va trebui sa simtim la nivelul mâinii un mic soc, semn ca am intrat în axa balama terminala → am
plasat condilii în RC.

-         Trebuie sa simtim socul deoarece în conducerea dirijata a mandibulei vom actiona pe miscarea limita posterioara
de închidere ce se face în 2 timpi ( vezi diagrama POSSELT ).

2) METODA BIMANUALĂ A LUI DAWSON:

         Este putin diferita deoarece pacientul este asezat în pozitie culcata → fotoliul întins, capul pacientului în usoara
extensie.

        Medicul se plaseaza pe scaun la capul pacientului actionând cu 2 mâini:

            - cu ambele police plasate pe menton, iar celelalte 4 degete pe baza mandibulei, portiunea       inferioara.

            - el trebuie sa faca miscari de închidere-deschidere a mandibulei dar actioneaza diferit la

nivelul           policelui si bazei mandibulei.

            - cele 4 degete de la baza mandibulei ridica în sus policele preseaza mentonul în jos si înapoi.

        Se împinge în jos si înapoi deoarece dupa DAWSON pozitia condilului este sustinuta doar de ligamente în
cavitatea glenoida, si pentru ca miscarea trebuie facuta în plan ║ cu ligamentel ext ale articulatiei.
 
Depistarea contactelor premature în RC
-         depistarea contactelor premature în RC se face de la deschiderea gurii si dirijarea mandibulei cu condilul în RC
prin traseul axa balama terminala. Spre deosebire de interferentele din ghidajele laterale când acolo depistarea
porneste cu gura închisa PIM.