CURSUL NR.

LARINGOLOGIA

3.1 _ ELEMENTE DE EMBRIOLOGIE. ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

CLINICA

3.1.1- Din punctde vedereembriologic,laringeleigi are origineain mugurelebuco-

faringian,din care se dezvoltdetajul supragloticai din mugureleembrionartraheo-
bronpic,din caresedezvoltaetajulglotic qi subglotic.
3.1.2 - Laringeleeste organulesenlialal fbnaliei; est€situat in regiuneacervicald
mijlocie- anterior,corespunzator ultim€lorpatruvertebrecervicale.
Este asemdndtor cu un trunchi de con cu baza marecrarial li esteseparatde trahee
printr-un plan orizontal inferior care trece prin margineainferioarda cartilagiului
cricoid.Din punctde vederetopografic,laringeleprezintatrei etaje:
. Etajul supraglotic,situat deasupraunui plan orizontal care trece prin
corzile vocale. Acest etaj cuprinde epiglota,plicile ariteno-epiglotice,aritenoizii,
spatiulinteraxitenoidian. 'I oateacesteelementetbrmeazdcoroanalaringiana.
. Etajul glotic este delimitat de planul orizontalsuperior,care trece prin
corzilevocale,9i un plan orizontalinferior,caretreceprin benzileventriculare.Corzile
vocalesunt unite prin comisuraanterioaramascataadeseade bazaepiglotei,comisua
posterioardcorespunzatoraritenoizilor 9i spaliului interaritenoidian.Spaliul glotic
prezintd un aspect diferit in fonatie gi in respirafie,adicb prezintd conformatie
triunghiulara- in inspiraliefortatd,$i aspectulde fantl in fonafie.Spatiulsituatintre
coardavocala9i bandaventricularahomolaterala estenumit'lentriculul Morgagni"
. Etajul subgloticestesituatsubnivelul unui planorizontalcaretreceprin
corzilevocale;prezintdun calibrumai mic decit etajeleantedoare.La coPiipre$colari
(6-7 ani) acestetaj areun lesutcelularlax bogat,situatsubmucos, 9i cu o maretendinfd
la edemaliere, in cadrulvirozelorrespiratorii,saula alergie.
Elementeleanatomiceale laringeluisuntreprezentate de cartilag€cu tendinrala
osificareincepandde la vdrstaadolescenJei, mugchiintrinseci$i extdnseci,membrane
gi ligamentegi mucoasade tip respirator.
STRUCTURALARINGELUI
Cartilajele:
l. Cricoidul- asemirdtorcu un inel cu peretemai inalt posteriorundeprezinti doul
suprafelearticulareelipticepentruarticulareacu cartilagultiroid. Esteapreciatca un
inel trahealmodificatpentrufaxinge,avdndun lumenesenlialpentrurespirafie
 2- Tiroidul - are aspectul de carte deschisdposterior qi este format din doud lame
cervicale unite anterior. Unghiul tiroid intern permite insertia epiglotei, a corzllor
vocale, a benzilor ventriculare, a mugchilor tiro-aritenoidieni. Maiginea inferioard
permite inserlia membraneicrico-tiroidiene.
3. Epiglota esteun cartilagiu fibros inseratin unghiul intern al tiroidului gi are aspectul
de frunzd rofunjitd.
4- Cartilagele aritenoide-cu aspectde piramidd triunghiulard articulatd cu cricoidul la
nivelul pecetei, prezintd, doud apoftze musculard gi vocald. Membranele qi
ligamentelelaringelui au rolul de alega cartilajele amintite qi de a asigurao anumiid
flexibilitate. Mai importantesunt membranahioidiana qi mernbranacricotiroidiana.
Musculatura:
- Musculatura extrinsecd- are rolul de a fixa laringele de organeleinvecinateqi
de a determinamiqcdrile de urcare qi cobordre.
- Musculatura intrinsecd. asigurd funclia sfincteriand de ap6rare, func{ia
respiratorie,funcfia fonatorie, funcfia de fixare toracicd in efbrt gi in tuse. Dintre
aceqti muschi amintim:- mugchii tiro-aritenoidieni, care formeazd scheletul
corzilor vocale, inserafi in unghiul intern tiroidian gi aritenoizi;muqchiulcrico
aritenoidianposterior, esteun muschi respiratordeschizatoral glotei, abductoral
corzilor vocale; muqchiul interaritenoidianpi cricoaritenoidianlateral au rol de
aducfie a corzilor vocale in procesulde fona{ie.
- Mucoasalaringelui- estede tip respiratorcilindric ciliat cu numeroasecelule
mucoasecaliciforme. Acest epiteliu esteinlocuit de un epiteliu pavimentosstratificat la
nivelul corzilor vocale,benzilorvocale,interariterroidian gi epiglotic.
VASCULARIZATIA
1. ARTERIALA - esteasiguratdprin trei ramuri:
l.l arterafaringiani superioard,ramurd din tiroidiana superioard:
I.2 arterafaringianl inferioard,ramurd din tiroidiana superioarl;
1.3 artera faringiand,posterioard,ramurd din tiroidiana inf-elioard;
2. VENOASA - in numdr de trei:
2.1 vena laringiand superioarddreneazdetajul supraglotic qi se varsd in
tiroidiana superioara,sau in jugulara interna.
2.2 vena laringian5mijlocie dreneazaspre tiroidiana superioard.
2 .3v enalaringiandposterioard"dr eneazaspre tiroidiana inferioard.
3.LIMFATICA * foarte bogatd supraglotic se anastomozeazdcu limfaticele
linguale, dreneazd,spre ganglionii jugulari superiori gi mijlocii. Reteaua limfaticd
subglotici dreneazd, spre ganglionii prelaringieni,ganglionii jugulari inferiori. ganglioni
pretraheali.Limfaticele corzilor vocale sunt slab reprezentateqi in consecin{dun cancer
la acestnivel determindtardiv metastazeganglionare.
INERVATIA LARINGELUI - este foarte complexd; asiguratdprin fiieie neryoase
motorii, senzitive,vasculareqi senzoriale.
- Nervul laringeu superior estesenzitivqi accesormotor detaqatdin ganglionul
plexiform atagat de nenul vag. Prin ramurile lui superioare qi inferioare se
distribuiein zona supragloticdgi gloticS,muqchiulcrico-aritenoidian,
 - Nervul laringeu inferior saurecurentesteo ramurddin nervul vag, detaqatin
zona superioardtoracicd,este nerv motor esenlialpentru mugchii laringieni
intrinseci.
- Nervul simpaticcervical- formeazdplexuriperiarteriale.

3.1.3.ELEMENTEDE FIZIOLOGIE

l . FUNCTIA RESPIRATORIE este vitalS qi se realizeazd prin indepartarea

(abducfie) qi apropierea corzllor vocale (aducfie) regldnd automat debitul de aer
inspirat sau expirat. Orificiul glotic este deschisparlial in condilii de repaus qi are
forma unui triunghi isoscel situat cvbaza interaritenoidian.Gradul de deschidereal
orificiului glotic sete dependentde cantitateade bioxid de carbon din sdnge,care
influenleazd centrii respiratorii bulbari. Glota se ldrgegtemult in inspirafie qi se
ingusteazdin expiralie.
2 . FUNCTIA DE PROTECTIE sau sfincteriand,impiedici pdtrundereaalimentelor
in laringe in timpul deglutiliei, printr-o contracfie a vestibulului laringian. Aceastd
funclie se realizeazdprin contracfiamuschilor tiro-aritenoidieni qi ari-aritenoidieni
careinchid sfincterulvestibulardejos in sus(incep6ndde la nivelul corzilor vocale).
In acelaqitimp contrac[ia muschilor faringieni deriveazdalimentele spre sinusurile
piriforme qi esofag.In situafia in care un corp strdin pdtrundein laringe se produceo
inchidere bruscda glotei, se declanqeazdunreflex de tuse qi expulzarealui.
J. FUNCTIA DE TUSE $I EXPECTORATIE se realizeazd prrntr-o inspirafie
profundd, inchiderea glotei, compresia aerului traheo-bronqic, apoi deschiderea
bruscd a glotei qi expulzarea sub presiune a aerului care antreneazdsecrefiile
patologice
4 . FUNCTIA DE FIXARE TORACICA in efort se realizeazd printr-o inspirafie
profunda urmati de inchiderea glotei, creqtereapresiunii intratoracice, contraclia
muqchilor abdominali sau anumitor grupe musculare active in efortul de nagtere,
defecafie,ridicareaunor greutali.
5. FUNCTIA LARINGELUI in circulalia sangvina este legatd de inchiderea gi
deschiderea glotei qi influenfa asupra presiunii intratoracice, care determind
fenomenulde pompa aspiratoare-respingdtoare.
6. FUNCTIA FONATORIE a laringelui este ap[rutd ontogenetic tardiv, este
importantd pentru integrarea sociald, s-a perfectat paralel cu evolujia sistemului
nervos. Mecanismelefonajiei sunt incd insuficient clarificate gi discutate in cadrul
unor teorii. Se apreciazd cd, laringele participd in fonalie prin urmdtoarele
mecanisme:
- prin realizarcaunei presiuni a coloanei de aer in zona subgloticd,prin contrac{ia
muqchilor expiratorii toracici ai abdomenului;
- prin fragmentarearitmicd a coloanei de aer expulzat qi miqcdrile concomitente
ale corzilor vocale sub impulsuri neurologice;
 - modificarea timbrului vocal (dependentde strucfiira aparatului vocal) - prin
participarea altor cavitafi cum ar fi: faringele, cavitatea bucald sau cavitatea
toracicS;
Vocea mai presupunecaracteristiciimportanteca:
- Intensitatea-dependenlade presiuneacoloanei de aer subglotic qi amplitudinea
vibratilor corzilor vocale:
- Inil{imea-depinde de ldrgimea, grosimea, conforma{ia corzilor vocale precurn
qi frecvenla vibra{iilor corzilor vocale. Ea este adeseainfluenlatd de sex, vdrstS,
anumite afecfiuni laringiene:cuprindein generaldoud octave qi mai rar trei.

SINDROAMELE LARIGELUI

I. SINDROMUL SENZITIV - include urmatoarele tipuri de manifestdri

clinice:
o Hiperesteziamucoaseifaringieneapdrutein cadrul afecfiunilor acutefaringo-
laringiene?sau dupd aspirafiade gaze sau vapori toxici; de asemenealapersoanecu
nevroze abuziv fobice sau cancerofobice.
o Anestezia laringelui are repercursiuni asupra potenfialului de aparare local;
favorizeazapatrundereacorpilor straini in caile respiratorii inferioare. Apar secundar
uneleboli reumatologice.Poate sa aparasecundarunor boli neurologicesau in leziunile
atrofice ale mucoasei.
r Parestezirle pot fi secundare inflama{iilor acute sau cronice de la nivel
faringo-laringian,aparuteadeseape un fond nevrotic. Se manifestasub forma senzatilor
de constricJiesau arsuri locale, senza\iade corp strain.
o Durerea laringiana prezinta o intensitate variabila in func{ie de gradul
leziunilor.Ea poate sa apara in inflamatiile acute posttraumafice,dupa arsuri, in cadrul
tumorilor maligne sau in leziunile de tip neurologic.Ease accentueazain cursul
deglutiliei gi prin palparealaringeluipoateiradia spreregiuneaoticd (otalgiereflexa).
SINDROMUL FONATOR - este caracterizatde o modificare patologicd a
sunetului fundamental emis de corzile vocale, cu apari{ia disfoniei sau a raguselii.
Disfonia poate avea un caracterperrnanentsau intermitent, condilionata de afecfiuni
acute sau cronice laringiene de parezesau paralizii ale corzilor vocale, posttraumatic
dupa arsuri locale, corpi straini, tumori benigne sau maligne, malformafii. Disfonia
poate prezenta cateva caracteristici reprezentate de fonastenie (oboseala la
vorbit),rezastenie (oboseala la cintat). Mai rar se poate intilni afonia (pierderea
completa a tonalitalii vocale), care poate fi funcfionala (in cadrul crizei isterice), sau
obiectiva(in cadrul paraliziei recurenfiale bilaterale in abducfie).Voceabitonala este
caracteristicd paraliziilor recurenliala unilaterale. Disfonia poate avea un caracter
tranzitoriu la varstapubertalii gi se numestemutaJiavocii sauvocea eunucoida.

II. TUSEA - poate fi seacdsau uscatain laringitele acute (debutul), in laringitele

cronice hipertrofice, in laringitele cronice atrofice. Tuseapoate fi umeda,productiva in
laringo-traheo-bronhico acute sau cronice.Tusea poate fi latratoare in laringitele
edematoaresubglotice,virotice sau difterice, tuse chintoase in tuseaconvulsiva.

ru. DISPNEEA LARINGIANA este definita ca o reducerea debitului inspirator

sau expirator, este condifionata de diferite leziuni laringiene cu caracter stenozant.
Dispneealaringianamai estecunoscutasub denumireade insuficientarespiratoriede tip
obstructiv superior.

Cauzele:

- Inflamafii acute virotice qi microbiene care intereseazazona laringiana, inso{ite

de edem subglotic (la copil), supraglotic(la adult).
- Laringite cronice specifice cu caracter deformant qi stenozant (TBC,
SCLE,ROM,LUE,S).
- Reducereacalibrului laringian posttraumaticimediat sautardiv (prin stenoze).
- Arsurile laringelui ftzice sau chimice insolite de edemqi stenoze.
- EdemeleQUINQUE,,alergicesaupostendoscopice.
- Tumorile benigne (polipi, papiloame)sau maligne (cancere) , corpii straini
laringieni.
- Malformajile congenitale- stenoze,chiste, glota palmata.
- Paraliziile recuren{ialein aduc{ie(sindromul GERHARDT).
Semneleclinice se pot instalaacut saucronic:
A. SEMNELE MAJORE (prezentela toate cazurile):
- BRADIPNEEinspiratorie;
- COBORAREA laringelui in inspirafie;
- TIRAJ suprasternalqi supraclavicular;
B. SEMNELE MINORE
- tirajul intercostal,subcostal,substernal;
- disfonie qi tuse iritativa;
- cornajul sau stridorul reprezentatde zgomotul produs in inspiralie prin trecerea
aerului prin zona stenozata;
- stazavenoasacervico-faciala:
- pozilia capului in extensie;
- silen{ium auscultatorla bazelepulmonare;
- puls paradoxalKUSSMAULL (inversareaaritmiei respiratorii);
EVOLUTIA DISPNEEI - se face in doua faze:
1. F1^ZA COMPENSATA fiind prezenta sindroamelor amintite mai sus,
bolnavul este agitat, tegumentelegi mucoaselenormal colorate .
2. FAZA DECOMPENSATA * cu bolnavul tahipneic, tegumenterczate qi apoi
cianotice,somnolenta,respiraJiesuperficiala, tahicardie, crestereapresiunii parlile a
bioxidului de carbon,aparcomaqi decesul.

Tratamentul de urgenta areurmatoareleobiective:

 - indepartareacauzelordestructiveqi oxigenoterapie;
- intubalia laringo-traheala, care asigura oxigenarea in masura satisfacatoarede la
catevaore pana la 48 ore, dupa care estenevoie de traheostomie.
- medica{ieusorsedativacarenu deprimacentrulrespirator;
TRAHEOSTOMIA de extrema urgenta sau coniotomia se poate practicd qi in
lipsa medicului specialistde profil chirurgical, gi constain efectuareaunei incizii
orizontale a membranei crico -tiroidiene cu o miscare unicd de bisturiu gi
aplicarea canulei traheale.Pentrumedicii incepatori se poate admite efectuarea
unei perfora[ii a membranei crico-tiroidiene cu un trocar gros, asigurandastfel
respirafiapana la cel mai apropiatspital unde se poate efectuatraheostomia.
TRAHEOSTOMIA CLASICA are ca scop reali zatea unei derivafii respiratorii
-2-4)
prin deschiderea chirurgicala a peretelui anterior traheal (inelele qi
introducereaunei canuletraheale.

INDICATIILE TRAHEOSTOMIEI

- Dispneea acutaprodusa de diverse leziuni cum ar fi laringitele acute edematoase

adunatoasesubglotice,sau supraglotice,laringite acutedifterice .
- Edeme laringienedeterminatede arsuri chimice sau fizice, edemul alergic.
- Traumatismele laringiene inchise sau deschiseurmate de edem. hematoame.
fracturi, luxafii, paralizli recurenlialein aduc{ie.
- Corpii straini laringieni inclavafi qi uneori cei traheo - bronhici (endoscopieprin
orificiul de traheostomie).
- Traumatismele endolaringiene iatrogene, urmate de edeme gi insuficienta
respiratorie.
- Dispneeacronicd progresiva realizatade tumorile laringiene maligne, tumorile
benigne de dimensiuni mari, laringite cronice specifice cu evolu{ii stenozante(TBC,
scLERoM,SIFILIs, oZENA,stenozeposttraumaticesaupostiradiere.
- Diminuarea spafiului mort respirator in afecfiunile grave produse de plagi
toracice, tetanos, pneumonii grave, intoxicafii medicamentoase,stari comatoase,dupa
traumatismegrave cranio-encefalice, polioencefalite.

TEHNICA OPERATORIE -vizeaza deschiderea traheei, plasarea canulei

traheale, asigurarearespirafiei canulare.Traheostomiase efectueazadupa o prealabila
preanestezie(cind avem tipul necesar),apoi se aplicd bolnavului in ciecubitdorsal, cu
un rulou plasat sub umeri pentru a fixa capul qi ccloana vertebralain hiperextensie.In
cazuri exceplionale, a unei dispnee foarte accentuate,se poate face traheostomiain
pozi[ie sezanda.Repereleanatomicesunt reprezentatede furculita sternala,de cartilagul
tiroid qi lateral de margineainterna a muschilor steno-cleidomastoidieni.Se realizeaza
anestezielocala cu xilina 2% (20-30 ml.), apoi se face incizia cutanatade aproximativ
5-6 cm.(verticala sau orizontala). Dupa efectuarea inciziei cutanate se eviden{iaza
muschiul platisma, tesutul celular subcutanat,fasciacervicala superficiala, muschii
subhioidieni cu fascia cervicala mijlocie. Se realizeaza apoi decolareagi indepartarea
fasciculelorverticale ale muschilor sterno-hioidieni qi sterno-tiroidieni,se eviden{iaza
istmul tiroidian se face ligatura qi rezecfia lui qi descoperireacricoidului qi a primelor
inele traheale.Uneori,in funclie de grosimea istmului tiroidian, se poate face numai
decolarea lui qi evidenlierea inelelor traheale 2-4. In continuare se rnjecteaza
intratraheal2-3 cm de xilina 2o/o,pentru reducereareflexului de tuse la deschiderea
traheei. La deschidereatraheei cu bisturiul se face indepartareainelelor traheale qi
aspiraliasecre{iilor,se introducecanulatraheala(calibrul corespunzatorvarstei).
Aceasta canula este fixata la regiunea cervicala cu o mesa, iar mandrenul canulei
traheale trebuie extras qi curatat de mai multe ori pe zi, pentru a evita depunerea
secreliilor vascoase,purulente sau formareade dopuri traheale.In scopul fluidificarii qi
eliminarii secre{iilor traheale, se pot efectua instilalii canulare cu solulii diluate
mucolitice(mucosolvin"fluimucan.bisolvon).

ACCIDENTELE TRAHEOSTOMIEI

- Lipsa de experienta a medicului operator, care poate produce hemoragii grave

intraoperatoriiprin lezareavaselorjugulo- carotidieneqi mai frecvent a vaselor
tiroidiene.
- Embolia gazoasaeste posibila prin lezarea marilor vase, insolita de aspira{ia
gazoasa.
- Emfizemul subcutanatcervico toracic sau chiar pneumotoracedatorita unor
deficienteoperatorii sau suturaprea stransacutanata.
- Riscul infecliilor plagii sau aparifia traheo-bronsiteifibrinoasepost operator.
- La copilul mic pot sa aparagreuta{ide canulare,tulburari de deglutifie gi mai rar
fi stule traheoesofasiene.

MALFORMATIILE LARINGELUI

A. CONGENITALE

1 . Malforma{iile epiglotei pot fi reprezentatede epiglota bifida sau divizata in doua

pa4i egale, epiglota in omega sau in potcoava sau poate fi absenta.Aceste
malformafii pot favofiza stridorul laringian congenital.
2. Deformareacoroaneilaringienecu tendinta la stenozareavestibulului laringian.
3. Lipsa de coalescentaa lamelor cartilagiului tiroid, insolita adeseade malpozifia
corzilor vocale .
4. Glota palmata - reprezentatade existenta unei diafragm - dispus intre corzile
vocale in zonacomisurii anterioaresaujumatafii anterioarea glotei.
5. Ageneziile laringo-traheo-bronhice (letale).
 6. Diastemalaringo-traheo-esofagiene produsapritr-un defect de dezvoltarca septului
aerodigestiv,care favorizeazabronhopneumoniade aspira{ie,adesealetala.
7. Hipertrofia unil aterulaaritenoidiana.
8. Existentaunor corzi vocale supranumerare.
9. Laringoptoza caracterizataprintr-o coborare excesiva a laringelui qi contactul
cricoidului cu manubriul sternal.
l0.Laringo - malacia, numita qi laringe flasc congenital, cauzata de insuficienta
scheletizarea laringelui qi evolueazacu un stridor mai accentuatin decubit dorsal
qi in inspirafie.
I l.Chistele valeculareqi chisteledin plicile ariteno-epiglotice,
hemangioamele.
l2.Sindromul fipatului de pisicd (CRI DU CHAT) determinat de o anornalie
cromozomiala85 a bratului scurt, caracterizatclinic prin plansul slab al sugarului,
asemanatorcu mieunatul pisicii. Laringele este malfbrmat, cu defect de aduc{ie a
corzilor vocalein fonatie.

B. MALFORMATIILEDOBANDITE

1. STENOZELE laringienepot avea cauze'.

- postraumatice(fracturi, luxafii, plagi);
- traumatismeintrogene,endoscopiceqi chirurgicale ;
- post- de acrzi,baze;
- post - vapori toxici, gazetoxice;
Pe plan chimic ele se manifestaprin insuficientarespiratorieprogresivaqi
accentuatade efort qi disfonie de diferite grade,cu caracterpermanent.
2. LARINGOCELUL - estedefinit ca o herniea mucoaseilaringienede la niveiul
ventriculului MORGANI, cu o dezvoltareprogresivasub influenta presiunii
aerieneendolaringiene. Laringocelulpoatefi intern.adicddezvoltatin plicd
aviteno-epigloticS,poate fi extern, cind patrundeprin membranatiro-hioidiana qi
aparclaterocervical.Laringocelulmai poate fi mixt. Locul prezintaun con{inut
hidrosaumucos qi se poate superinfectaqi fistuliz.a.Tratarnentulestechirurgical la
toate cazurile.

3.4 TRAUMATISMELE LARINGELUI

A. TRAUMATISME EXTERNE - DESCHISE, (plagilelaringelui);

- INCHISE(contuzii,como{ii,luxa{ii,fiacturi)

B. TRAUMATISME INTERNE - postintubafionale;

- chirurgicale- iatrogene;
 I. TRAUMATISMELE DESCHISE sau plagile laringelui se pot produce
accidental (locul de munc6, sport, accidentede circulafie) sau prin agresiune.Plagile
cervico-laringiene pot fi plagi taiate, plagi intepate, plagi contuze, plagi
impuscate.Acesteplagi pot fi cand nu este lezata mucoasalaringiana, qi plagi perfora
laringiene, cind se asociaza fracturi cartilaginoase, leziuni grave, subcutanat.
Simptomatologiaeste desmnatade intense,stare de soc , hemoragie,dispneeprofunda,
tuse cu expectoralie
TRATAMENTUL vizeaza asigurarearespiraliei prin intubalie laringo - traheala
sau traheostomie, hemostaza, combaterea socului $i, oxigena, antibioterapie,
tratamentulchirurgical al plagii, spitalizarea.

III. TRAUMATISMELE INCHISE ale laringelui se produc prin doua mecanisme:

- pin acliunea directa a traumatic - lovitura cu palma sau pumnul, lovitura
cervicalede volanul masinii sau ghidonul de bicicleta, accidentesportive;
- prin accJiune indirecta - ciderea cu capul determina lezarca laringelui prin
compresiunearealizataintremandibula,coloanavertebralaqi stern.
Traumatismelelaringieneinchisepot prezentamai multe forme:
- comofia laringelui fara leziuni importante, dar cu manifestari, cardiace,
respiratorii;
- contuzia laringelui - de hematoame,edemeluxalii cervico avitenoidiene;
- fracliunile laringelui pot fi urmatede o reducereprin;
Traumatismeleinchise ale faringelui pot prezentaun tablou qi cuprind:
- poate fi mortala;
- dis;
- tuse seacdsau cu expectorafie;
- dispneelaringiana;
Ex. obiectiv - durereala palpareaqi laringelui;
- c osoaseqi m osoase;
- examenul laringoscopic eviden[iazasau hematoame,a corzilor vocale, edeme
corzilor vocale;
Tratamentul- spitalizareabolnalului.
- antibioterapie,sedative,antialgic, calmareatusei, repausvocal;
- supraveghereaatentapermite eventualatraheo;
- laringelui cu gi stenozantese opereazain scopulrecalibrarii laringiene,de canula
Rethi timp de 6-8 saptamanipermite unui calibru laringian.

B. TRA(IMATISMELE INTERNE laringo trahealese pot manifestaprin edem

accentuat,datorita unei intubafii prelungite sau unui.Granulomulpostintubafionaleste
asemanatorcu un polip angiomatos,dezvoltat in coardavocala in ll3 poste.Tratamentul
se face cu, granulomul se extirpa chirurgical sau cu laser.
LOVITURA DE BICI A LARINGELUI (" Coup de Foudre ")
Este definita ca o afonie bruscd instalatain cursul unui efort vocal sau dupa un
efort brutal de tuse qi este cauzata fre de o ruptura a muschiului vocal sau de un
hematom submucos(in 1/3 medie a corzilor vocale).Acestaccident aparemai adeseala
vocali pe un fond de laringita acuta sau subacuta,la persoanelecu o vocala deficitara, in
perioda menstruala,pe un fond de vasculara.
Diagnosticul se stabilesteprin examenlaringoscopiccare eviden\iazasau un hematom
submucospe o coardavocala qi mai nou o ruptura muscularaa corziloi'vocale.
Tratamentul- repausvocal absolut;
- sedativeale tusei;
- aerosolicu bisolvon;
- tratament;

ARSURILE LARINGELIII se pot produceprin

- agenfi ftzici vapori fierbinfi, gazetoxice;
- agenfichimici: solufii acide(acid sulfuric, acid acetic);
- solufii alcaline(hidroxid de Na);
L - durere,spasmlaringian;
- dispneeprogresiva,disformetuse ;
Laringoscopiaeviden\iazaedem al laringiene,difuza, ulcerafii sau ale falsei.trnfaza
de convalescentaexista unor stenoze laringiene,disformepermanenta.
Tratamentul
- repausvocal, sedative;
- antialgice,calmanteale tusei;
- aerosolicu;
- supravegherein vedereaeventualului

LE,ZILINI LARINGIENE POST

Pot fi produseprin greseli de tehnic[ terapeuticd:
- iradierea accelerata cu cobalt sau adicd 7000-8000 rad. Administrate in 5
saptamaniin loc de 8 saPtamani;
- iradiereaconcentratapreoperatorie2000 rad. /48 ore;
Leziunile pot fi:
- PRECOCE - radio acutaedematoasasau
- radioepidermite;
- SECUNDARE - radio subacuta9i;
- TARDIV"
- Ji5l",1'#Jilurare;
stenozepostiiadiere;

3.5.CORPII STRAINI LARINGIENI

Prezintao mare varietatede forme qi structuri,grav mai frecvent in laringele

copilului de varstamica,,prin introdllcereain cavitateabucalaa cateapoi sunt apirate
accidental.Dupa aceastavarstacorpii strainilaringieniprovindin (oasede pesti,oasede

t0
pasare,seminte,diverse),mai rar ace sau cuie. Acesti corpi straini se pot fixa la nivelul
coroaneilaringiene,in vestibulul laringian, la nivelul spajiului glotic sau subglotic.
Simptomatologia- este determinatade zona de localizare a corpului strain qi de
marimea lui. Tabloul clinic este dominat de dispneebruscd, uneori asfixie mecanicd,
spasmglotic, tuse (30min. - I ora), disfazie qi disfomie de intensitatevariabila.
Diagnosticul se stabileste pe baza, a examenului clinic obiectiv, a examenului
endoscopic.
Tratamentul - la locul accidentilui consta in: incercarea de a forta expulzarea
corpului strain din laringe prin focalizarea unei presiuni aeriene crescute in spa{iul
subglotic. Aceasta se poate realiza prin practicareamanevrei HEIMLICH, care are ca
scop ridicarea muschiului diafragmei printr-o compresiune epigostricd, realizata cu
ambelemaini ale salvatoruluiplasat in spatelebolnavului. Insuficienta acesteimanevre
impune efectuarea traheostomiei, apoi oxigenoterapiei, medicafie calmante, apoi
efectuareaexamenuluiendoscopiclaringian qi extragereacorpului strain.

3.6.1.LARINGITELE ACUTE NESPECIFICE

Injec{iile acute virotice sau micro pot determinamai multe forme de laringita, eare
prezintaunele caracteristiciindividuale:
]. LARINGITA ACUTA CATARALA
Apare in cadrul diferitelor viroze respiratorii.prezentandun tablou clinic dominat
de febra, frisoane, mialgii,mucoaseifaringiene, tuse. Disforma poate avea un caracter
perrnanenttimp de 10-14 zile.Factorii favorizanfi sunt reprezentafide clima rece qi
umeda,condlii submediocrede locuit, fumatul excesiv,igiena personala.
Examenul obiectiv evidenliazacongestiaa mucoasei laringiene mai accentuata
la nivelui corzilor vocale, uneori cu o mucoasalaringiana cu sanguine,mucoasesau.
Accentuarea leziunilor prin suprainfec{ie bacteriana favorizeaza apari[ra unor
complicalii de tipul:
- flegmon epiglotic, pericard, artrite -avitenoidiana sau ale muschilor corzilor
vocale, urmate de aparilia unei parezemiopaticeprelungite.
Tratamentul impune repaus la domiciliu, repaus vocal absolut, tratament
antiinflamator, anti, sedativ al tusei, iar in situaJiaapariliei complicafiilor se instituie
antibioterapie.
Se recomanda de asemeneaun tratament cu inhalafii sau aerosoli cu indicative
mucolitice 0. Fonasteniadupa impun tratamentulsau, sincopate,vit B1+86 *sulfat, Yz.
2. LARINGITA ACUTA EDEMATOASA SUBLOTIC{ A COPILULUI
Este caracteristicd copilului mic, sub varsta de 5-6 ani; este de natura viroticd
(gripala, rujeolica) cu o evoluJie rapida nefavorabila in lipsa tratamentului
adecvat.Existentala nivelul spafiului subglotic a unui tesut lax bazat qi cu tendinta de
edermafiere,determina evolu\ia rapida a dispneei in aceastalaringita. Suprainfeclia
microbiana esteposibila determinando accentuarea simptomatologiei.
Factorii favorizan\i sunt reprezentati de adenoidita acuta, spasmofilia, frigul qi
umezeala,condi{i i Ie necorespunzatoare de locui t.

ll
 Simptomatologia este la debut aceea a unei viroze
respiratorii (febra, tuse,
alternareaprogresivaa starii generale,dispneerapid progresiva,
agitalie, o relativ buna.
Examenulobiectiv laringoscopiceviden,;ra)aprezenta
edemuluiqi a subgloticegi
o reducere a lumenului laringian. Laringoscopia directa
nu se recomanda deoarece
poate sa contribuie la accentuareasimptomatologieilocale.
Tratamentul se efectueazain condiJii de spitalizare intr-un
sala cu atmosfera
calda $i, cu oxigenoterapie,aerosoli cu ser + hidrocortizon
+ solufii mucoli,
bolnavului.Tratamentulesenfial se face insa cu hemisuccinat
de hidrocorti zon,in doze
de 10mg' /kg'comp' pe 24 ore + antibioterapiecu spectru.
Insuficienta acestuitratament
gi evolufia progresiva a dispneei impune eiectuareaintubaliei
laringo-traheale(pe cale
endo-nazalasau endobucdla),cu o sonda de.Dificultafile
de detubaredupa 48 cre gi
evolufia nefavorabila impune efectuareatraheostomiei.
3'LANNGITA STRIDUL)ASA sau GRUPUL FALS - este
o laringita spasticd
care aparepe un fond de inflamafie usoarasau moderatalaringiana.Bolnavul
prezinta qi
un spasm laringiana aparut brusc, in plina noapte, insolit
1. ,"nrrfie de sufocare,
respirafie dificila, tuse suprasternalqi supraclavicular.Prelungirea
spasmuluidetermina
cianoza buzelor, c-ianozafaciala, pierderea cunostinfei bolnar,llui.
In acest moment
apare spontano relaxare a muschilor aductori laringieni qi redeschiderea
glotei qi cu o
revenireatreptata la o respirafienormala.AceastafoLa de
laringita aparemaifrecvent
la copii cu spasmofilie,cu adeoiditecronicesau muco - purulente,
acreprin determina
o iritalie perrnanentalaringiana.
Tratamentul profilactic vizeaza chirurgicala a, tratamentul gi
a spasmofiliei.
Tratamentul in timpul crizei se reduce la stropirea bolnavului
cu upu r.... jn zona
cervico faciala' administrarea de calciu sau gluconolactat,
medicalie antispasticd,
antihistaminicdqi sedativa.
4.LARINGO-TRAHEO-BRONSITAACUTA DISPNEIZ,4NTA
a copilului mic
(SindromulJACKSON- CHEVALIER)
Este caracteristicdcopilului mic sub varsta de2-3 a.ni,aparutain
cadrul unei viroze
respiratorii produsa de adenovirusuri.Boala este caracterizata
de o inflamafie difuza
asociata cu un edem in zona subgloticd qi a mucoasei traheo *
bronhice. Reducerea
spa{iului respirator laringo-traheo- bronsic este accentuatade o
secre{ie abundenta
serofibumucoasesau muco-purulente,raelizand,o dispneecu evolu{ie progresiva
qi tuse
cu expectorafiedificila.
Tratamentul-dominat de de hidrocorti zon (10 mg./kg. comp./24ore),
antibioterapie
qi aerosolicu mucolitice gi, asigurareaunei atmosfeie.uld. qi
umede.Traheostornia la
acestecazurrpoate fi utila pentru un mai bun tratamentmedicamentos
local qi aspii.afia
secre{iilor abundente. In ciuda tratamentului amintit, aceste cazuri
pirriita un
prognostic rezewat.

t2
 3.6.2 LARINGITELE ACUTE SPECIFICE

Aceste tipuri de laringite apar in cadrul unor boli infecto-contagioase,agravand

tabloul clinic.

1. LANNGITA DIFTEilICA este numita qi erupfie diftericd; este determinatade

bacilul KLEBS-LOEFFLER, prezentand o gravitate deosebita.Leziunile laringiene
reprezinta o extindere a nazale qi faringiene, cu o incdenta maxima la varsta
copilariei.La nivel laringian exisatao extindere a falselor laringiene,care detreminao
reducereprogresiva a lumenului laringian cu tendinta spre asfixie mecanicd.Bolnar,ul
prezinta in acestecondilii o determinatade dispneeprogresiva,tuse, moderata,tiraj qi
covraj evident, faciala cu cianozabuzelor, altemareaprogresivaa starii.
Adenopatia latero-cervicalaeste adesea.Falsele membranefaringo-aringiene
sunt greu detasabile, lasa sub nivelul o zona cu tendinta de rapida. Toxina poate
determina concomitent parahzii multiple qi afectarea neryilor cranieni, ldaignostic
stabilit inbaza datelorclinice qi bacteriologice.
Tratamentul general in doze de 80000-160000 lzi, antibioterapie,
spitalizarea.Tratamentul vizeaza aspira\iafalselor membrane,oxigenoterapie,intubafia
laringo-trahealagi chiar traheostomia.
2. LAMNGITA R\JJEOLIC{ poateevolua cu o forma mai usoarasau o forma mai
grava.cu evolulie subgloticd(la copii).La simptomatologiaacestorlaringite se adauga
prezentacatarului oculo-nazal,bucofaringiancu semnul lui Koplic.Formele subglotice
de laringita impun spitalizareaqi asigurareacondiliilor pentru o eventualatraheostomie.
3. LANNGITA GRIPALA apare in cadrul tabloului clinic al gripei qi poate
prezentao forma usoaraqi o forma mai grava edematoasasubgloticd.Tratamentuleste
aplicat in funclie de stareageneralaa bolnavului qi in funcfie de forma clinicS.
4. LAfuINGITA VANCELICA este o forma cataralala care se adaugaprezenta de
vezicule multiple, cu tendinta la ulceraJie superficiala qi care se acopera apoi cu
membranefibrinoasesau false membrane.Tratamentul bolii esteacelaal bolii de baza gi
al laringitei acute.
5. LARINGITA DIN TUSEA CONWLSIVA determinata de un coco bacil
Bordetela per tusis, aparutaendemoepidemic se manifestaasociat adeseacu o traheo
bronsita qi cu un tablou clinic adesea exprimat. Tabloul clinic este dominat de
disfonie,tuse iritativa, la inceput, gi apoi o tuse productiva emetizanta.chintoasa,
dispnee moderata qi o stare generala moderata alterata. Tratamentul se face cu
antibiotice,antihistaminice,calmanteale tusei,aerosolicu medica{iemucoliticd.
6. LAfuINGITA FEBREI TIFOIDE - apare in cadrul bolii de baza, ca o laringita
de tip cataral, insofita insa de leziuni ulcero necrotice- laringiene,orofaringieneqi cu
splenomegalie.Tabloul clinic dominat de disfonie, tuse iritativa,disfonie sau durere
locala. Tratamentulse face cu medicafiaantiinflamatorie,antibiotice, sedativeale tusei,
aerosolicu mucolitice.
7. LARINGITA REUMATISMALA poate sa apara in cadrul reumatismului acut
poliarticular, prin leziuni care intereseazaarticulatiile crico-aritenoidienegi corzile

13
 vocale sau o singura coarda vocala.Acesteartrite trebuie diferenfiate
insa de artritele
determinatede TBC, lues, gonococsau viroze.
8' LARINGITA HERPETICI apare concomitent cu o angina
acuta herpeticd.
Leziunile sunt reprezentate de o congestie difuza a mucoasei
faringo laringiene,
ptezentaunor buchetecu confinut sero- citrin, cu o tendinta
rapida la ulcirare qi Jurere
l-ocala'Laringitaaparutain cadrul herpesuluizoster este asemanatoare
cu zonazoster,cu
diferentaca leziunile vezicularesunt Lnilaterale qi insolite de dureri
nevralsice.

LARINGITELE EDEMATOASE

Acest grup de laringite pot cauzatede agen{i microbieni piogeni, de alergie,

radioterapie pe un teren .fi laringian cu lJziuni sau microleziuni anterioare
9'pu
(postraumatice,inflamatorii qi iatrogene).Acesteleziuni
sunt mai frecvente qi mai
accentuatela nivelul etajului supraglotic qi mai ales la nivelul
coroanei laringiene -
formate din epiglota, aritenoizi qi piici ariteno epiglotice. Agentul patogen
determina
congeslieqi edem local qi o reducereprogresiia- a lumenului laringian
cu dispnee
asociata,dureri locale,otalgiereflexa,tuse iritativa,disfonie,febra.
Formeleclinice mai
frecvent intalnite sunt:

l'EPIGLOTITA ACUTA, numita qi flegmonul laringelui.prezinta

o simptomatologie
dominata de febra 39-40 grade, disfagie ruu ,.nru1ii de- corp strain
hipofaringiin,
odinofagie,otalgie reflexa, disfonie moderata,dispneeprogresivaqi prezintiadenofatie
laterocervicala-Examenul obiectiv laringologic e,riienliaza congestia qi
edemul
accentuatal epiglotei, cu tendinta la extinderespreplicile ariteno epiflotice gi
reducerea
progresiva a lumenului laringian. Tratamentul cbnsta in antibioterapie
asociata cu
corticoterapie' tratament antiinflamator gi antialer-eic,iar intr-o faza mai
avansatase
face deschiderea chirurgicalacoleclieipurulentedela nivelul epigloteiqi drenareaei.

2'PERICONDRITA $I CONDRITA LARINGIANA sunt determinatede inflamalia

acuta a pericondrului qi a cartilagelor laringiene aparutepostoperator,posttraumatic,
dupa radioterapie,dupa intubafii prelungite sau clupamanevre endoscopice
incorecte.
Simptomatologia este dominata de durere la nivelul zonei afectate, accentuata
de
palpare sau de inghilire, subfebrilitafi sau febra, dispnee de diverse grade.
Examenul
obiectiv evidenliaza tumefierea accentuata,congestie,durerc la palpirea cartilagiului
tiroid, iat examenul endoscopic evid,en[iaza edemul gi congestia accentuata
endolaringiana. Tratamentul se face prin indepartaiea ciuzei, medica{ie
antiinflamatorie,antiedematoasa, antibiotice, chiuretajul qi drenajul leziunilor, eventual
traheostomiein situa{ii grave (dispneeaccentuata).

3.ALTE EDEME LARINGIENE

A. EDEMUL ANGIO-NEUROTICa lui eUINCKE, careafecteaza tesutul

celular lax submucosqi subcutanat,determinandedemecu evolutie

14
 rapida faringo-laringiene, linguale, faciale, buze.Mecanismul etio-
patogenetical acestui edem este insuficient clarificat, cu posibilitafi de
tratamentmodeste.
B. EDEMELE LARINGIENE MEDICAMENTOASE pot sa apara dupa un
tratamentprelungit qi neadecvatcu ioduri, peniciline,anestezice,saruri de
aur, intepaturi de viespe sau chiar dupa aerosoli cu solulii antibiotice.
Tratamentu|vizeaza indepartareaagentului cauzal, aplicarea medicafiei
antihistaminice(feniramin, romergan- intramuscularsaupe cale orala cu
ketotifen, claritin, zaditen,hemisuccinatde hidrocortizon 300-600 mg.,
oxigenoterapie,eventualtraheostomie.

LARINGITELE CRONICE BANALE

Sunt reprezentatede inflamafii cronice secundareunor leziuni acute laringiene

incorect tratate.Aceastacronicizarepoate determinacatevaforme clinice:
o Laringitele cronice catarale;
o Laringitele cronice hipertrofice cu diferite variante;
o Laringite cronice atrofice (simple sau ozenoase);
r Laringite cronice leucoplazice(stari precanceroase );
o Laringite cronicepseudo-mixomatoase (apautela marii fumatori);
o Laringita hiperchineticaa copilului;
Cronicizarea leziunilor mucoaseilaringiene este favorizata de acliunea urmatorilor
factori:
o Conditii nefavorabile(poluate)de muncdqi viata;
o Fumatul qi alcoolul excesiv, igiena necorespunzatoarcbucofaringiana, focare
dentaremultiple;
o Infectii cronicede vecinataterino-sinusaleqi adenoidiene;
o Respirafia prelungita bucala determinatade leziuni obstructive nazale (polipoza
nazala,devialii de sept,rinitele cronice hipertrofice, alergie rino-sinusala,tumori
benigne saumaligne);
o Supura{iilecronicebronho-pulmonare;
o Afectiunile cronice hepato- renale,diabetul zaharat,reumatismul;
Simptomatologiaacestorlaringite este comuna,avand ca elementdominant disfonia
cu caracterperrnanentqi evolulie progresiva,tuse iritativa, sero-mucoasa,hipersecrefie,
fonastenieqi rezastenie.
Examenul obiectiv laringoscopicevidenlraza urmatoareleimagini:
- in laringita catarcla cronicd prezinta la nivelul corzilor vocale o congestie
moderataqi o parezamiopaticd asociata,mucoasalaringianaesteacoperitacu o secrelie
seromucoasa;
- in laringita cronicd hipertroficd, corzile vocale sunt congestionateintens, au
aspectcilindric sau fusiforTn,uneori sunt denivelate.In cadrul acestorlaringite se pot
diferenlia catevaaspecteparticulareca:

t5
 - monocordita,care se traducepe plan clinic printr-o tumefiere unilateralaqi care
poate mascdun debut de tumora maligna, tuberculozasau sifilis. Pahidermiarosie este
caracterizata de ingrosari insulare ale mucoasei, iar forma de pahidermie
interaritenoidianabanalatrebuie diferenfiatade pahidermiaTBC.
Eversiunea ventriculara reprezinta o hipertrofie qi o herniere a mucoasei din
ventriculul MORGAGNI cu evolulie spre lumenul laringian.
- ulcerul de contact rcprezentatde o micd ulcerafie pe o coarda vocala qi de o
granulatiesimetricdpe coardaopusa;
- in laringita leucoplazicd, apreciata ca o stare precanceroasa, apare o
degerescentainsularacu tedinta la extindere(aspectde mucoasaoparita) qi aparilia unor
leziuni de hipercheratoza,acantozagi leziuni exofitice;
- laringita pseudomixomatoasacronicd este mai frecventa la marii fumatori qi
este caracterizatade o degenerescentaedematoasaa mucoasei de la nivelul corzilor
vocale cu un edem gelatinoscare "flutura" in fonafie;
- laringita cronicd atroficd poate fi simpla, banalasau secundaraprocesului ozenos.
Examenul obiectiv laringologic eviden{iazao mucoasapalida, uscata, acoperita cu
secrefii mucopurulentesau cu secretii galbui sau galben verzui (in ozena).Uneorise
poate constataqi o mucoasacongestionata- uscata,acoperitapafiial de crustegalbui.
- laringita hiperchineticd apare la copilul care face eforturi vocale excesive
(strigate)avand obiectiv caracteristicilelaringitei cronice cataraleqi o parezamiopatica
supraadaugata(disfonie + fenastenie).Nodulii vocali apar ca doua mici proeminente
sidefii la unirea l/3 medie cu l13 posterioaraa corzllorvocale,pe un fond de laringita
cronicd qi favorizata de efortul vocal prelungit.
Tratamentullaringitelor cronice se face diferenliat in funcfie de tipul de laringita, de
gradul leziunilor care intereseazacorzile vocale.Seurmarestein primul rand eliminarea
cauzelor favodzante, evitarea efortului vocal qi repaus vocal prelungit.In situa{iile in
care leziunile sunt mai pu{in accentuate"se recomandatratamentcu aerosoli cu solufii
mucolitice (fluimucan, mucosolvin, bisolvon). cu ape minerale sulfuroaseiodurate,
badijonarea mucoasei laringiene cu vitamina A solufie (in formele atrofice),
corticoterapie,medicalie antiinflamatorie.
In situafia unor leziuni mai accentuate,cum ar fi pahidermia alba sau rosie,
laringitele cronice hipertrofice gi pseudomixomatoase,in monocordita se impune
efectuareaendoscopieilaringiene,biopsie qi examenehistopatologice,decorticariale
corzilor vocale. Adesease practicd laringoscopiadirecta suspendatain narcoza pentrua
oferi bolnavului un confort terapeutic.Dispensalizareaacestor bolnavi qi tratamentul
foniatric sunt foarte importante pentru oblinerea unor rezultate terapeuticeqi pentru
profilaxia cancerului laringian.

to
 LARINGITELE CRONICE SPECIFICE

A. LARINGITELB CRONICE TBC - prezintd mai multe forme clinice

dependente de virulenla bacilului Koch qi de rezistenfa organismului, de gradul
leziunilor pulmonare.
1. Lupusul laringian TBC - este determinat de un bacil Koch cu virulenfd
atenuatd,are o evolulie descendentafiind secundarleziunilor lupice nazaleqi
faringiene. Aceastd leziune este caractefizatd printr-un polimorfism al
leziunilor, cu noduli gdlbui, cu o tendin{d la cazeificare qi ulcerarea
superficiald, urmate de cicatrici retractile qi deformante (mai evidente la
nivelul epiglotei).Aceste leziuni sunt indolore,dar produc disfonie,posibila
dispnee.
2 . Tuberculomul sau fibro-tuberculomul laringian este asemdndtor unei
formaliuni tumorale laringiene, are insd un aspectpalid. Dideren{iereade o
tumord malignd laringiand se poate face adeseanumai prin biopsie gi examen
histopatologic.
3 . Monocordita TBC - este rcprezentatdde o leziune care intereseazdo singurd
coardd vocald care devine mai voluminoasd,fusiformd gi uneori hipomobilS.
Se impune diagnosticul diferenfial cu alte monocordite de tip luetic sau
tumoral (prin examinSriparaclinice).
4 . Tuberculozainter-aritenoidian[* estereprezentatdde o leziune hipertroficd a
mucoasei inter-aritenoidiene avdnd uneori un aspect de mucoasd opdritd,
papilomatoasd aspectulde "creastl de cocoq".
5 . Tuberculoza laringiand- ulcero-vegetantddeterminatdde un bacil Koch mai
virulent, expulzat in laringe prin tuse cu expectorafieplecatd de la nivelul
cavernelorpulmonareTBC. Leziunile constatatela nivel laringian sunt leziuni
distructive, dureroase,dezvoltatepe un fond palid-cenuqiu.Diagnosticul se
stabileqtepebaza datelor clinice, radiologice,examende sputd,IDR, eventual
histopatologic.

B. LARINGITELE SIFILITICE - pot fi reprezentatede:

1. Sifilisul primar, care estereprezentatprin gancru,situat exceplionalla nivelul
epiglotei.
2. Sifilisul secundarpoate determinao laringita caracterizatdprintr-o congestie
difuzlt a mucoaseiacoperitdde pl6ci mucoase-slSninoase.
3. Sifilisul ter{iar determind prin evolulia gomei leziuni distructive qi cicatrici
stenozante deformante la nivelel laringelui. Tratamentul este condus de
medicul dermatovenerologgi control periodic ORL.

C. SCLEROMUL LARINGIAL esteo leziune cu caracterdescendent,secundar

unor leziuni nazaleqi faringiene, determinatde bacilul Frisch. Este caracterizatprintr-
un catar cronic, cu o evolu{ie in valuri sclerozantecare reduc progresiv lumenul
laringian, determindndinsuficienla respiratorieprogresivd.Diagnosticul este uqurat de

t7
 coexistentaleziunilor nazaleqi faringienegi de examenulhistopatologic.Tratamentulse
face cu rifampicinS, etambutol, corticosteroizi, iar in faza mii avansataeste necesard
efectuareatraheostomieidefinitive.

D. LEPRA LARINGIANA este produsd de bacilul Hansen cu caracter

endemic in !6rile calde. Este o boala care determind leziuni nodulare indolore,
stenozanteqi apoi leziuni distructive progresive nazo-faringolaringiene,preponderent
subglotic. Tratamentu se face cu sulfone" rifampicind qi ,n.*i este nevoie de
traheostomiedefinitiva.

E. LEZIUNILE LARINGIENE DIN DERMATOZELE BULOASE _

ptezintd"o etiopatogenieinsuficient clarificatd, dar se acceptdun mecanism cle ordin
toxico-alergic.Aceste leziuni laringienepot sd apari in cadrul unor boli, cum ar fi:
pemfigusul,dermatitaherpetiformS,eritemul exudativ polimorf. Manifestarealaringiand
este secundardunor leziuni edematoase,buloaseqi ulcerative-dureroase apdrutenrai
frecvent la nivelul vestibulului laringian sau la nivelul coroaneilaringiene.Bolnavii
acuzd'disfonie dureroasd,disfagie, tuse iritativa qi uneori insuficienJdrespiratorie.
Pentru diagnostic este important consultul dermatologic.Tratamentulacestorleziuni se
face cu corticosteroizi,antihistaminice,dezinfecfiebucofaringiand,aerosoli cu solutii
cortizoniceqi mucolitice,antibioterapiede protec{ie.

TULBURiRILE MOTORII ALE LARINGELUI

Sunt reprezentatede leziuni neuro-motorii care determind scddereasau abolirea

miqcdrilor corzilor vocale. in funclie de gradul leziunilor se poate vorbi de: pareze
miopatice ale corzilor vocale qi paralizii neurogeneale corzilor vbcale, paraliziiasociate
ale corzilor vocale cu paraliziile altor nervi cranieni.
A. PAREZELE MIOPATICE ALE CORZILOR VOCALE sunt relativ
frecvente,determinatede o scSderea puterii de contracfie a mugchilor corzilor vocale,
apdrute dupd inflamafii acute laringiene insuficient tratate, in cadrul unor leziuni
ctonicizate dupd leziunile de tip reumatic. Numitorul comun al acestor leziuni il
reprezintd afectarea potenfialului de contracfie a muqchilor intrinseci qi aparifia
insuficien{ei glotice in cursul fonafiei inso{ite de o disfonie moderata cu caracter
pennanent qi care se accentueazdpermanentdupd un efort vocal. Tratamentulvizeazd,
excludereafactorilot favortza{icum ar fi efortul vocal, fumatul gi alcoolismul cronic. Se
recomandd de asemeneatratament cu farudizdri sau diadinamice sincopate latero-
cervical, tratamentcu vitamina Bl+B6+suifat de stricnim.
B. PARALIZIILE NEUROGENE ale corzilor vocale pot fi determinate de
leziuni complexe la nivel cortical, bulbar sau periferic. Paraliziile larinsienede origine
perifericd sunt mai frecvente gi sunt determinatede lezareanervului vag in r,rrmarinor
nevrite infeclioasesau toxice prin sec{iuneaneryului (agresiune,accidenie.chirurgical)
sauprin compresiune.

18
 I. PARALIZIA RECURENTIALA LTNILATERALA (MONOPLEGIA) poates5
apard.in urma unor traumatismecervicale,toracicecu interesareaneryului recurent,
tumori esofagienesautraheale,tumori tiroidiene saumediastinale,adenopatiiperihilare,
anevrismeaortice sauprin cord global mdrit, leziuni iatrogenepost-tiroidectomie,
leziuni pulmonareapicale.Aceastdparalizie indicd adeseaun diagnosticde gravitateqi
se manifestddin punct de vedereclinic printr-o disfonie cu caracterpernanent, relativ
accentuat[(voce bitonali) atunci cdnd paralizia se realizeazd,inabducfie.in situalia
unei paralizii a corzii vocale in aducfie,disfonia esteuqoardsaumoderatd,accentuatd
de efortul vocal sau de cdntat.Examenulendoscopiclaringian eviden{iazdimobilitatea
corzli vocale afectate(in fonalie qi in respirafie),cu un aritenoidbasculatuqor anterior.
Se mai poate constatao tendinli la atrofie a corzli vocale afectate- produsdin timp.
Diagnosticulse stabileqteclinic, radiologic,neurologic,qi endoscopic.Tratamentul
aplicat estein funclie de etiologie.
II. PARALIZIA RECURENITALA BILATERALA sau diplegia recuren{iala-
estecauzatdde leziuni cortico-bulbarede tip meningo-encefalitic,polioencefaliticviral,
sifilis neryos,accidentevascularecerebrale,sclerozeamiotrofice laterale,siringobulbie,
traumatismebulbare. Paraliziile recuren{ialebilaterale pot fi realizate qi prin leziuni
periferice neoplazice care intereseazdglanda tiroidd, esofagul, pldmdnii, adenopatiile
perihilare saupot fi iatrogenepost-operatorii.Aceste paralizir pot fi reprezentatede:
1 Paraliziarecurenfialdin aductie- sindromul Gerhardt.
Examenul laringoscopiceviden[iazdo paralizie a corzilor vocale fixate pe linia
median6, cu un spafiu redus intre ele qi cu imposibilitatea de mobilizare a lor in
inspirafie. in aceste condilii, bolnavul prezintl, o fonafie bund gi o insuficienla
respiratorie evidentd carc impune traheostomia.In funcfie de etiologra paraliziei, se
poate efectua un tratament medicamentossau chirurgical. Etiologia benignd a acestei
parahzli permite efectuareaunei operafii de cordopexie(fixare lateralda corzir vocale)
sau recalibtarealaringianddupdprocedeulchirurgical al lui Rethi.
2. Paralizia recurentiald in abductie sau sindromul Ziemsen. Examenul
laringoscopic constata imobilitatea corzilor vocale situate in abduc{ie qi o glotd larg
deschisd.In acestecondilii, bolnavul este afon, prezintd,o respiralie normald gi este
supus in permanenJdriscului de aspirare a alimentelor sau a lichidelor ingerate spre
caile respiratorii.
3. Paralizia recurentialdin pozitie intermediardpoate fi prezentdmai rar.
Prognosticulacestorparalizii estecondilionat de etiologie.

19
 C. HEMIPLEGIILE LARINGIENE ASOCIATE sunt produsede leziuni
oomplexe inflamatorii, traumatice sau tumorale care determind leziuni cortico -
bulbare. Unele tumori maligne rinofaringiene pot determina astfel de leziuni prin
invazie endocraniand sau prin metastazd. Cele mai frecvente leziuni ale nervilor
cranieni pot fi determinateinsd de meningo-encefalite,meningite specifice(TBC, lues),
tumorile de unghi ponto-cerebeos,tumorile bulbare, cerebeloasesau ale ventriculului
IV, fracturi cranio-bazale,tumori para-faringiene.in funclie de nervii cranieni afectati,
existd urmdtoarelesindroame:
- Sindromul Avellis - rcprezentatde paralizia nervilor cranieni X-XI bulbar qi
afectareahemivdlului palatin qi hemilaringelui.Examenulobiectiv evid,enliazd
monoplegie recurenJialS asociatd cu devierea valului palatin de partea
sdndtoasd.
- Sindromul Schmidt - reprezentatde paralizianervilor cranieni X-XI bulbar gi
XI spinal. Bolnavul prezintdo monoplegierecuren{ialaasociatdcu hemiplegie
de vdl palatin qi paralizia muqchiului sterno-cleido-mastoidian + mugchiul
trapez. Bolnavul nu va putea in acestcaz ridica umdrul qi bra{ul, av6nd capul
rotat cu bdrbia spreparteabolnavd.
- Sindromul Jackson - realizat de paralizia nervilor cranieni X-XI-XII
(hipoglosul).La manifestdrileneurologiceanterioarese constatdo devia{iea
limbii sprepartealezatd.c6nd limba esteproiectatdin afaracavitdfi bucale.
- Sindromul Vernet - numit qi sindromul de gaurdruptd posterioard-reprezentat
de leziuni ale nervilor cranieni IX-XXI. Paralizianervului gloso-faringiandetermindo
devialie a peretelui faringian posterior in timpul contrac{ieidetermjnate
de atingereaperetelui,dinsprepartea parahzatd, spre cea sdndtoasd.
- Sindromul Collet-Sicard- esteun sindrom complex determinatde paralizia
nervilor cranieni IX-X-XI-XII.
- Sindromul Villaret - cuprinde paralizianervilor IX-X-XI-XII gi paralizia
Nervului simpatic cervical, cu aparilia unui sindrom asociatCla.ude-Berrard -
Horner (enoftalmie*miozd*mic gorareafantei parpebrale).

TUMORILE LARINGELUI

A.Tumorile benigne- includ urmatoareleleziuni:

l.Polipul laringelui este o tumora benigna aparutape un fond inflamator
cronic, favorizat de efbrtul vocal prelungit intr-un mediu de muncd poluat zgomotos.
Polipul este de marime variabila, de la marimea unui bob de piper la marimea unei
cirese, el este aparut unilateral, este pediculat mai frecvent qi mai rar sesil.Polipul
prezintao culoare fie alb-cenusiu,fie rosie, este fixat la nivelul corzii vocale in zona ll3
anterioarasi mai rar la nivelul comisurii anterioare.

20
 Tratamentul este chirurgical qi vizeaza abla[ia polipului prin laringoscopie
directa suspendatasau mai rar prin indirectoscopie. Examenul histopatologic este
importantpentru a evita posibilitateaunui debut de tumora maligna.
i.papilomatoza laringiana a copilului este o proliferare epitelio - conjunctiva
a mucoasei laringiene determinatavirotic (virus Epstein Barr). Incidenta maxima de
aparilie este la varsta primei copilarii (2-6 anr);prin aparilia disfoniei cu caracter
pi*un"nt qi evolu{ieprogresiva,insuficientarespiratorielaringiana,tuse iritativa, la un
copil afebril. Examenul laringoscopicevidenfiazaprezentaforma]iunilor papilomatoase
de aspectmuriform, de culoare rosie, diseminatepe mucoasafaringo laringiana qi mai
ales pe corzile vocale. Tratamentulvizeaza abla\iapapiloamelorpe cale endoscopicdcu
ajutorul pensei sau, mai modern, distrugereacu laser cu bioxid de carbon. La cazurile
dirpn.. accentuatase impune efectuareatraheostomiei,care poate fi pastratapanala
"u
varsta pubertalii, cand se produce o ameliorare a situafiei prin crestereain volum a
laringelui.
3.Papilomul laringian al adultului este o tumora benigna cu o structura
epitelio-conjunctivacu tendinta spre hiperkeratoza,este adeseaunic qi mai rar doua-
trei. Laringoscopicse evidenfiazaprezentaunui papilom muriform de culoare deschisa,
de consistentaferma, fixat la nivelul corzii vocale in zona 113 anterior. Papilomul
adultului este apreciat cao tumora benignacu potenfial malign (stareprecanceroaasa) qi
in acest context se impune efectuarea examenului histopatologic qi supravegherea
bolnavului in timp.
4. Angioamele laringelui sunt considerate displazii vasculare de origine
embrionara,piezentandun aspectrosu - violaceu, cu un volum variabil. Ele afecteaza
mai frecvent epiglota, plicile ariteno-epigloticeqi coarda vocala, dar poate exista
concomitent in hipofaringe qi la baza limbii. Tratamentul se face prin injeclii
sclerozante,crioterapiesaumai rar extirparechirurgicala.
5. Tiroida aberantaestesituatalabazalimbii, pe fata lingualaa epigloteiqi este
dezvoltatpe un rest embrionarexistentpe traiectul canaluluitireo-glos. Tiroida aberanta
poate prezentaunvolum de la marimeaunei cirese la marimeaunei nuci, este de obicei
sferici, foarte bine vascularizata, mobila qi nedureroasa. Simptomatologia este
determinata de crestereain volum qi este reprezentatade disfagie usoara, dispnee
progresiva, eventual salivafie cu striuri sanguinolente.Diagnosticul se face pe baza
datelor clinice prin examenscintigrafic ai RIC. Tratamentul se face dupa o prealabila
traheostomieqi intubafietrahealaqi vizeaza abla[iatumorii saumodificareapoziliei ei.

B. TUMORILE MALIGNE ALE LARINGELUI reprezintajumatate din

cancerele sferei ORL, cu o forma histologicd preponderenta (98%) epitelioame
epidermoide cu o frecventa maxima la barbaJii de peste 40-45 ani.F,tiopatogeniaeste
neclarificata, dar se acorda mare importanta fumatului qi alcoolismului cronic, mediul
de muncb poluat, septicitatea buco -dentara, existenta unor leziuni laringiene
precanceroase(papilom leucoplazie).Cancerul laringian reprezintamacroscopicforma
intiltro-vesetanta sau infiltro-ulcerata. Simptomatologiade debut este diferita de la un

21
caz la altul, in funcfie de etajul laringian afectat de tumora.Dinpunct de vedere
anatomo-clinicsepoatevorbi de urmatoarele tipuri de tumori laringiene:
1. Cancerul -
supraglotic afecteazaepiglota gi vestibulul laringian (situat
deasupraunui plan orizontal care trece prin benzile ventriculare).Debutul
este relativ lent, prin senzafiade corp strain hipofaringian, durere usoara,
odinofagiegi apoi disfonie.Are tendintala extinderesprezona gloticd,baza
limbii qi sinusurilepiriforme.Boga{iavaselor limfatice de la nivelul acestui
etaj explicd apari[iaprecocea adenopatieimetastatice.
2. Cancerulglotic - afecteazacoardavocala, determinadisfonie perrnanentacu
evolu{ie progresiva, tuse iritativa Laringoscopic se evidenfiaza tumora
infiltro vegetantacare afecteazacoardavocala in l13 anterior. cu tendinta la
extinderea spre comisura anterioara. Mobilitatea corzii vocale se reduce
treptat, devenind apoi imobila, dar tumora determina tarziu rnatastaze
ganglionaredatorita unei vasculaiza\ii limfatice mai sarace.
J. Cancerul subglotic - este de tip infiltrativ, stenozantreducand progresiv
lumenul acestui etaj qi apoi invadeaza corzile vocale qi traheea.Dispneea
estesimptomul dominant,insofit apoi de disfonie gi adenopatiemetastaticd
4. Cancerul faringo laringian -debuteaza la nivelul plicii ariteno - epiglotice,
cu invadarea peretelui faringo-laringian qi aparilia unei simptomatologii
dominata de disfagie, odinofagie, apoi dispnee gi adenopatiemetastaticd
precoce, hipersalivafie cu miros fetid. Diagnosticul tumorilor maligne
laringiene se stabileste pe baza anamneziei. examenului obiectiv,
examenuluiradiologic qi tomografic,examenuluiendoscopic,a biopsiei qi
examenuluihistopatologic.Tramentul se face in funclie de marimeatumorii,
de gradul de extindere, de incadrarea TNM, de varsta bolnavului, de
prezentaunor leziuni cronice decompensatecardio-heoatorenale, precum qi
de dorinta bolnavului. In prezent majoritatea cazurilor sunt tratate printr-o
metoda chirurgicala + radioterapie.Chimioterapia citostaticd gi terapia
imunologicl au mai mult un rol pregatitor pentru terapia radiochirurgicala.
Tratamentul chirurgical este adaptatla fiecare caz in parte, in funcJie de
gradul leziunilor qi se pot practicaurmatoareletipuri de intervenfieparfiala:
-Cordectomia- rcprezentatade ablafia unei corzi vocale prin laringo
fisura, dupa o prealabila traheostomie.Mai rar se efectueazacordectomiepe
cale endoscopicaprin laringoscopiesuspendata.
- Laringectomia pa.iala fronto-laterala -care vizeaza extirparea
corzli vocale qi parlial a corzii vccale de parteaopusaqi comisuraanterioara.
- Hemilaringectomiaverticala, care are ca scop asigurarearespiraliei
qi fonaJieilaringine.
- Laringectomia pafiiala orizontala supragloticd gi epiglotectomia,
are ca scop indepartarea formafiunii tumorale qi conseryarea fonafiei gi
respiraliei laringiene,cu o afectaretemporaraa deglutiliei (faza de readaptare).
Majoritatea cazurilor de tumori laringiene maligne se prezinta la medic intr-o
faza avansatagi in consecintasingura opera{ieposibila qi singura din punct de vedere
oncologic este operalia de laringectomie totala, care presupuneindepartareatotala a
laringelui qi sutura traheei la piele. Aceasta operaJiepresupuneinsa pierdereatotala a
funcjiei fonatorii a laringelui, respiralie definitiva pe canula,alimentafiepe sondanazo-
esofagiana(3-4 saptamanipost operator).Funcfiafonatorie poate fi parfial compensata
qi recuperataprin scolarizareabolnanrlui, prin cursuri de ericmofonie (bolnavul este
educat sa inghita aer qi sa-l expulzeze sacadat --controlat, producand o voce
inteligibila).La numeroasecaztxi se impune insa evidareaganglionaralatero-cervicala.
Laringectomiareconstructivareprezintao tendinta chirurgicala moderna de conservare
a func{iei fonatorii, dar rezultatele sunt mediocre (posibil reinterven{ia chirurgicala
pentru totalizare).
Tratamentulradiologic este reprezentatde telecobaltoterapie,betatronoterapie,
dar nu poate fi aplicat in situalia existenteipericondritei laringiene,a tumorilor mari qi a
infec{iilor de vecinatate. In prezent asociaJiaterapeuticd radiochirurgicala pare a fi
ideala, iar chimioterapia efectuata cu cisplatin, metotrexat, ftorafur reprezinta un
tratament adjuvant. Rezultatele terapeutice sunt dependentede incadrareaTNM, de
precocitateatratamentuluiqi de reactivitateaindividuala. In scopul depistarii precocea
tumorilor laringiene este important ca toate cazurile de disfonie prelungita (peste o
luna) sa fie examinate de medicul specialist qi sa fie dispensarizate.Modificdrile
evidentela nivel laringian qi in principal la nivelul corzilor vocale produsein scurt
timp, impun biopsia qi examenulhistopatologic.Educa{iasanitaraa populafiei reprezinta
un elementesenlialpentru profilaxia sau depistareaprecocea leziunilor maligne.

L-)