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Capítulo 3 E LECTRONEUROGRAFÍA N EUROCONDUCCIÓN MOTORA La electroneurografía o estudio de la actividad eléctrica

Capítulo 3

ELECTRONEUROGRAFÍA

NEUROCONDUCCIÓN MOTORA

La electroneurografía o estudio de la actividad eléctrica generada en las estructuras anatómicas del sistema nervioso periférico, tiene entre sus principales técnicas los estudios de neuroconducción mo- tora y sensitiva. Con estos estudios se mide la capacidad de los nervios periféricos para conducir señales eléctricas, por lo que son pruebas sensibles a los cambios patológicos que pueden ocurrir en las vainas de mielina, en los nodos de Ranvier y en los axones, y aportan información so- bre la presencia, distribución y severidad de cualquier enfermedad de los nervios periféricos. El cálculo de la velocidad de conducción nerviosa motora (VCNM) en un nervio periférico constituye el procedimiento básico de la neuroconducción motora. Para ello se estimula un nervio motor con pulsos eléctricos de una intensidad supramaximal en dos puntos a lo largo de su trayecto, y la respuesta motora producida por uno y otro estímulo nervioso en un músculo inervado por ese nervio y seleccionado para el estudio, se registra como un potencial de acción muscular compuesto (PAMC) (Fig. 3.1). Un PAMC, a su vez, es la expresión gráfica del campo de poten- cial eléctrico que surge en el músculo, por la suma espacial y tempo- ral de todos los potenciales de acción que son generados en las fibras musculares de diferentes unidades motoras, por la estimulación eléc- trica del nervio motor.

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Fig. 3.1 PAMC registrados en el músculo abductor del pulgar, tras la estimulación eléctrica supramaximal

Fig. 3.1 PAMC registrados en el músculo abductor del pulgar, tras la estimulación eléctrica supramaximal del nervio mediano, sobre dos puntos a lo largo de su trayecto.

La VCNM entre los dos puntos donde ha tenido lugar la estimu- lación eléctrica transcutánea se calcula dividiendo la dimensión de la distancia entre estos dos puntos, expresada en milímetros, entre la diferencia, en milisegundos, de latencia en el comienzo del PAMC tras la estimulación nerviosa proximal y distal, respectivamente (Fig. 3.2). Se comprende que así calculada, la VCNM mide la velocidad de conducción en los axones motores más rápidos dentro del nervio motor en estudio (VCNM máxima), por tanto este parámetro no nos permite arribar a conclusiones sobre el espectro de velocidades de conducción concurrentes en las fibras nerviosas que componen el nervio examinado. La VCNM es algo más rápida en los segmentos nerviosos más proximales, debido tal vez a diferencias de temperatura entre los seg- mentos nerviosos distales y proximales.

PARÁMETROS MÁS UTILIZADOS EN LA NEUROCONDUCCIÓN MOTORA

LATENCIA MOTORA DISTAL

La latencia motora distal (LMD) es igual al tiempo que transcu- rre desde el comienzo de la estimulación eléctrica del nervio en un punto dado y el comienzo del PAMC en el músculo correspondiente.

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Fig. 3.2 Cálculo de la VCNM entre los dos puntos sobre el nervio mediano. Distancia

Fig. 3.2 Cálculo de la VCNM entre los dos puntos sobre el nervio mediano. Distancia entre ambos puntos, 210 mm; diferencia de latencia entre ambos PAMC, 4,3 ms; VCNM, 48,8 m/s.

En el registro electrofisiológico, el comienzo de la estimulación eléc- trica del nervio se reconoce por el artefacto de estímulo que causa, mientras que el inicio del PAMC se marca por el abandono de la línea base e inflexión hacia arriba (sentido negativo) del registro. Para el cálculo de la LMD y su ulterior comparación con valores normativos se precisa que la distancia entre el sitio distal de estimulación nerviosa y el punto de registro en el músculo, sea siem- pre la misma para cada nervio estudiado, ya que esta latencia depen- de, en esencia, de los acontecimientos electrofisiológicos que tienen lugar a lo largo de este segmento. Los valores de este parámetro, obtenidos en un nervio dado en un sujeto dado, son comparables solo con valores de referencia de LMD

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obtenidos con una distancia estandarizada entre ambos sitios. Por ejemplo, 8 cm cuando se estimula el nervio mediano o el nervio cubital

y se registra en sus correspondientes músculos de la mano. En el cálculo de la LMD, como en el de cualquier latencia electrofisiológica, se debe también prestar atención a la temperatura corporal, dada su dependencia de esta. La temperatura de la piel so- bre el nervio examinado debe estar alrededor de los 34° C. Para conocer la LMD no se estimula el nervio en dos puntos de su trayecto, sino que se estudia lo que acontece en un segmento distal comprendido entre el sitio de estimulación del nervio y las placas terminales musculares correspondientes, por tanto este parámetro, a diferencia del parámetro VCNM, contiene información de relevan- cia diagnóstica referida no solo al tiempo de conducción de los axones más rápidos contenidos en el nervio estimulado. La LMD contiene, además, información acerca del tiempo nece- sario para excitar los axones en el sitio de estimulación hasta al pun- to de generar en ellos potenciales de acción; del tiempo que toma la transmisión neuromuscular y del tiempo preciso para que ocurra la transmisión intramuscular de la excitación.

POTENCIAL DE ACCIÓN MUSCULAR COMPUESTO

Como ya se ha señalado, el PAMC es el resultado de la suma espacial y temporal de todos los potenciales de acción generados en las fibras musculares de diferentes unidades motoras, por la estimulación de un nervio motor. Se denomina también, con frecuen- cia, respuesta M. La amplitud, duración y configuración que caracterizan a un PAMC poseen información con utilidad diagnóstica en la electro- neurografía clínica.

En nuestro laboratorio se asume como la amplitud de un PAMC,

la diferencia de voltaje entre la línea base del registro y el pico nega-

tivo mayor del potencial, es decir se realiza una medición de ampli- tud línea base-pico. Otra forma de medir la amplitud del PAMC es hacerlo entre el pico negativo mayor y el pico positivo mayor del

potencial, o sea una medición pico-pico.

Ambas formas de medir son permitidas en la práctica diaria, pero

al confrontar los resultados en un paciente dado con los valores nor-

mativos para este parámetro, no se debe pasar por alto comprobar si

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la medición de la amplitud del PAMC en los registros obtenidos en ese paciente y en los registros utilizados para calcular los valores de referencia, fue hecha de la misma forma. El parámetro amplitud del PAMC contiene información sobre el número de unidades motoras que descargan por la estimulación eléc- trica del nervio periférico y su tamaño es, poco más o menos, pro- porcional al número de fibras musculares excitadas dentro del área del electrodo de registro. Interviene también en el valor de la ampli- tud del PAMC, el grado de dispersión temporal de las velocidades de conducción propias de los axones motores que integran el nervio estimulado. Este parámetro solo podrá ser tomado en consideración para ela- borar criterios diagnósticos si se garantiza la adquisición del PAMC mediante el empleo de estímulos nerviosos con una intensidad supramaximal (Fig. 3.3).

nerviosos con una intensidad supramaximal (Fig. 3.3). Fig. 3.3 PAMC obtenidos con estímulos de intensidad

Fig. 3.3 PAMC obtenidos con estímulos de intensidad submaximal.

Solo entonces se pueden evaluar posibles procesos fisiopatológicos en las unidades motoras, que expliquen una disminución en el valor de la amplitud del PAMC. Estos procesos pueden ser una disminu- ción en el número de axones motores o en el número de motoneuronas alfa, como puede ocurrir en una polineuropatía axonal, en una lesión nerviosa axonal o en una enfermedad del asta anterior de la médula

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espinal; un bloqueo incompleto de la conducción nerviosa motora, como suele suceder en las lesiones por compresión nerviosa; un in-

cremento de la dispersión temporal de las velocidades de conduc- ción propias de los axones motores, que dé lugar a un aumento en la diferencia fisiológica entre las velocidades de las fibras más rápidas

y las velocidades de las fibras más lentas, lo que se puede observar

en las polineuropatías desmielinizantes; una pérdida de fibras mus- culares, por ejemplo a consecuencia de un proceso miopático o un trastorno en alguna de las etapas del proceso de transmisión neuromuscular, como acontece en la miastenia gravis.

En la práctica diaria, la evaluación de la amplitud del PAMC es de gran importancia para el neurofisiólogo, ya que además de permi- tirle razonar y vincular los datos clínicos del paciente con alguno de los hechos fisiopatológicos mencionados, en el orden práctico es el parámetro imprescindible para reconocer si la estimulación eléctrica aplicada al nervio tiene una intensidad supramaximal, para delimitar

la ubicación de un bloqueo de la conducción nerviosa o para recono-

cer la presencia de un proceso intenso de desmielinización periférica. Medir la duración total de un PAMC hasta el final de su forma de onda tiene muchas dificultades, dado que el punto final de este, con mucha frecuencia, no se puede delimitar con exactitud. Es por ello que, en muchas ocasiones, se acepta como duración el tiempo trans- currido entre el inicio de la forma de onda del PAMC y el primer cruce de la línea que marca el cero potencial. Los parámetros duración del PAMC y superficie bajo la curva de este, calculado el último a partir de los valores de la amplitud y la duración del PAMC, tienen un importante valor diagnóstico cuando se intenta diferenciar entre la existencia de una elevada dispersión temporal en las velocidades de conducción nerviosa de los axones del nervio estimulado y un bloqueo incompleto de la neuroconducción motora. Con tal propósito diagnóstico se comparan los valores de estos dos parámetros en el PAMC obtenido con la estimulación nerviosa en el sitio proximal con los del PAMC obtenido con la estimulación distal del nervio. Un incremento en la duración con una caída en la amplitud y en consecuencia con muy poca variación en la superficie del PAMC será compatible con una incrementada dispersión tempo- ral, por ejemplo durante una polineuropatía desmielinizante. Una caí-

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da en la amplitud con poca variación en la duración del PAMC, será lo característico si existe un bloqueo de la neuroconducción. No obstante, el neurofisiólogo debe tener presente que en los su- jetos sanos, por lo general la amplitud y la duración del PAMC obte- nido con la estimulación distal, serán algo menor y mayor, respecti- vamente, en comparación con la amplitud y la duración del PAMC obtenido con la estimulación proximal, sin variaciones en la superfi- cie bajo la forma de onda. Además de la evaluación cuantitativa del PAMC mediante el cóm- puto de los parámetros antes examinados, la evaluación de su morfo- logía por inspección visual es muy importante. Como regla general, en un sujeto sano, la configuración del PAMC obtenido en un músculo dado, mediante la estimulación en cualquier sitio de su nervio correspondiente, varía muy poco, a menos que esté presente alguna de las situaciones siguientes: que la estimulación del nervio en cualquiera de los sitios haya sido submaximal, lo cual ocurre con frecuencia con las estimulaciones proximales de los ner- vios periféricos, debido a su ubicación más profunda en relación con la ubicación de ellos en la parte más distal de su recorrido (no es raro observar este error al estimular el nervio tibial en el hueco poplíteo); que debido al efecto de volumen conductor y por estimulación si- multánea de un nervio vecino, ocurra una dispersión del estímulo y, por ende, el estímulo real que recibe el nervio examinado es menor que el esperado (este fenómeno se observa con frecuencia cuando se estimula el nervio mediano en el brazo y de manera indeseada se esti- mula también el nervio cubital); que exista una inervación anómala (quizás la más conocida es la anastomosis de Martin-Gruber, pero en la práctica diaria podemos encontrar una variedad tal que no debe sorprendernos) o que esté ocurriendo la ya mencionada severa dis- persión temporal de las velocidades de conducción nerviosa en los axones motores del nervio estimulado, que caracteriza electrofisio- lógicamente a los procesos desmielinizantes adquiridos.

ESTIMULACIÓN DE LOS NERVIOS MOTORES

El examen de la VCNM en la práctica clínica diaria se realiza utilizando, casi siempre, estimuladores eléctricos que producen el es- tímulo nervioso con una corriente dada; es posible controlar en el equipo de estimulación la intensidad de esta corriente, medida por lo gene-

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ral en miliamperes (mA). El uso de estos estimuladores, en compa- ración con el de los estimuladores que producen el estímulo nervioso con una diferencia de potencial (voltaje) dada, ofrece la ventaja de que con ellos se puede realizar una estimulación eléctrica indepen- diente de la resistencia de la piel, de manera que la intensidad de estimulación es siempre conocida y constante. De modo excepcional se deben emplear electrodos de aguja monopolares como electrodos de estimulación (nervios profundos, personas obesas). Lo indicado para desarrollar la estimulación eléctrica transcutánea de un nervio periférico, en los estudios de neurocon- ducción motora, es utilizar dos electrodos de superficie con una dis- tancia fija entre ellos. Para ejecutar la estimulación, el electrodo que hace la función de cátodo (señalado como el negativo) se debe colocar de modo directo sobre el nervio y siempre más cercano al músculo que el electrodo que hace la función de ánodo (señalado como el positivo). El ánodo puede ser, pero no tiene que ser necesariamente colocado sobre el nervio. Si se invierten de forma equivocada estas posiciones, se re- gistran latencias prolongadas y caídas en la amplitud de los PAMC. La duración del estímulo eléctrico aplicado al nervio debe estar entre 0.1 y 0.2 ms, a menos que no se alcance una amplitud máxima en el PAMC, situación en la cual será necesario prolongar la dura- ción del estímulo hasta 0,3 ms o más. Esto puede suceder, por ejem- plo, cuando subyacen procesos patológicos o cuando estimulamos nervios que corren alejados de la superficie corporal en determina- dos segmentos de su trayecto. Es importante recalcar que la intensidad de la estimulación tiene que ser supramaximal, es decir lo suficientemente alta como para que todos los axones motores del nervio estimulado sean excitados de forma simultánea y con ello se registren PAMC con la máxima amplitud posible. Una intensidad de estimulación submaximal dará lugar a falsas prolongaciones de latencias y falsas bajas amplitudes en ellos. La intensidad de estimulación se debe incrementar paso a paso, atendiendo a la amplitud y a la configuración del PAMC que se ori- gine con cada nuevo estímulo. Cuando la amplitud que se está regis- trando deja de incrementarse, es decir cuando se alcanza el valor máximo posible de la amplitud del PAMC, se debe incrementar aún

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más la intensidad de estimulación, entre 15 y 20% por encima del valor que se aplicaba en ese momento, de manera que se garantice la aplicación de un estímulo con intensidad supramaximal. Nunca se debe llevar la intensidad de estimulación más allá del límite señalado. Intensidades de estimulación superiores pueden con- tribuir a hacer doloroso este procedimiento; pueden provocar que el sitio de excitación del nervio no se ubique justo debajo del cátodo, sino más distal, con lo que el valor de la latencia del PAMC se acor- tará de manera falsa; pueden alcanzar nervios vecinos y excitarlos de forma simultánea con posibles variaciones en las latencias y am- plitudes del PAMC estudiado o pueden dar lugar a un artefacto de estímulo muy grande como para interferir en la calidad del registro. Si a pesar de aplicar el estímulo eléctrico sobre el nervio motor con la intensidad adecuada, el artefacto de estímulo es muy signifi- cativo, al punto de dañar la calidad del registro, es necesario, como ya analizamos en el capítulo 1, recurrir a algunas maniobras con el objetivo de disminuir su magnitud. Entre las maniobras más recurri- das en la práctica diaria están el cambio de posición de los electro- dos, sobre todo entre los de estimulación y los de registro; el giro del ánodo alrededor de 45° hacia un lado sin variar la posición del cátodo sobre el nervio y la reducción de la impedancia de la piel debajo del cátodo, en particular eliminando la grasa. La estimulación eléctrica transcutánea de un nervio periférico en vivo, como ocurre en el estudio de la neuroconducción ya sea moto- ra o sensitiva, es un suceso molesto para toda persona, de ahí que es un imperativo explicarle antes de la prueba al paciente los objetivos de esta y cómo se desarrolla; advertir a la persona de cada nuevo estímulo eléctrico; aplicar estímulos con la intensidad supramaximal necesaria, pero generados con la menor duración posible; llevar a cabo el examen en una habitación confortable y ubicar al paciente en una posición distendida.

REGISTRO DEL POTENCIAL DE ACCIÓN MUSCULAR COMPUESTO

El registro del PAMC se realiza, casi sin excepciones, con elec- trodos de superficie. Estos, por lo general, son electrodos metálicos de forma redonda o rectangular, con un diámetro entre 2 y 15 mm. Siempre se colocan en parejas, es decir, un electrodo de registro (ac- tivo) y otro de referencia (véase capítulo 1).

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Como ya se conoce, debido a su pequeño radio de registro, los electrodos de aguja realizan un reconocimiento selectivo de la acti- vidad eléctrica producida por un número determinado de fibras mus- culares individuales muy próximas a la punta del electrodo. Así, en primer término, los electrodos de aguja no son útiles para evaluar la amplitud de un PAMC. Por otra parte, los potenciales de acción registrados por un elec- trodo de aguja, si bien se han generado en las fibras musculares más próximas a este, no se habrán generado de manera necesaria en las fibras musculares dependientes de los axones que conducen más rá- pido en el nervio estimulado, por lo que el valor de la latencia del PAMC que así se obtuviere no sería el más corto posible. También debe prestarse atención a que la contracción muscular provocada por el estímulo eléctrico sobre el nervio, puede mover el electrodo de aguja de un estímulo a otro y en consecuencia variar, de

un estímulo a otro, los valores de la latencia, de la amplitud y de la superficie bajo la forma de onda, así como la configuración del PAMC, y dar lugar a parámetros no reproducibles. A pesar de estas desventajas, en determinadas situaciones es inelu- dible admitir la adquisición de los PAMC con electrodos de aguja durante los estudios de neuroconducción motora. Esto se da cuando es necesario buscarlos en músculos profundos, como el infraespinoso

y el diafragma; o en músculos muy próximos entre si, cuyos PAMC

serían muy difíciles de registrar de modo independiente con elec- trodos de superficie, como sucede con los músculos del antebrazo;

o en músculos muy atrofiados, en los cuales solo si se explora con

un electrodo de aguja, se puede asegurar que se está reconociendo un PAMC originado en el músculo deseado. Cuando se trabaja con electrodos de superficie, el activo debe ser colocado de forma invariable sobre la región media del músculo, y siempre que sea posible sobre la región de la placa terminal, también denominada punto motor. El electrodo de referencia debe ser colo- cado sobre un tejido con poca actividad eléctrica, como puede ser un tendón o una prominencia ósea. Como ya analizamos en el capítulo 1, en la práctica de la neurofisiología clínica utilizamos amplificadores diferenciales con los cuales se mide siempre la diferencia de activi- dad eléctrica entre ambos electrodos. Si se invierte la colocación de los electrodos, se registra un PAMC de polaridad invertida, pero sin

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cambio alguno en su latencia (Fig. 3.4). Si se colocan ambos electro- dos, el activo y el de referencia, sobre el músculo, la configuración del PAMC se modifica de forma no predecible.

configuración del PAMC se modifica de forma no predecible. Fig. 3.4 Arriba, PAMC obtenido con los

Fig. 3.4 Arriba, PAMC obtenido con los electrodos de registro bien colocados. Abajo, la ubicación de ambos electrodos de registro ha sido invertida.

Se puede asegurar que se ha colocado el electrodo de registro sobre la región de la placa terminal en el músculo, siempre que se registre un PAMC cuya forma de onda se inicia con un abrupto o rápido abandono de la línea de cero potencial en dirección hacia arri- ba, es decir una deflexión negativa de abrupto inicio. En el mercado se encuentran electrodos de superficie destinados al registro de los PAMC. Por lo general son pares de electrodos, cuya distancia entre sí ya viene prefijada por las firmas comerciales. En nuestro laboratorio de neurofisiología clínica se utilizan, de pre- ferencia, electrodos independientes, lo cual permite, fundamental- mente en los grandes músculos, colocar el electrodo de referencia con seguridad y alejado del activo, sobre la piel que cubre tendones o prominencias óseas, tejidos estos con poca actividad eléctrica. Así se evita una falsa reducción en la amplitud del PAMC por mala apli- cación de la técnica de registro. A veces aparece en el registro una pequeña onda positiva prece- diendo el inicio del PAMC. El significado diagnóstico de esta pe- queña preonda está ligado a la relación entre su presencia y el sitio donde fue estimulado el nervio, sea distal o proximal.

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Si tanto con la estimulación nerviosa en el sitio más alejado (proximal) de la zona de registro sobre el músculo, como con la estimulación del nervio en el sitio más cercano (distal), se reconoce esta pequeña preonda positiva, es muestra de que el electrodo de registro no ha sido colocado con exactitud sobre la región de la placa terminal. En tal situación se debe proceder a cambiar de sitio el elec- trodo hasta encontrar un lugar sobre el músculo examinado en el cual desaparezca dicha onda. En caso de no poder eliminarla, se debe realizar la medición de la latencia del PAMC desde el artefacto de estímulo hasta el inicio de la pequeña preonda positiva, dado que la duración de esta onda previa al PAMC es proporcional a la distancia del electrodo a la placa terminal o punto motor. Si la onda aparece solo en los registros obtenidos con la estimulación distal del nervio, su origen está en otro músculo, el cual ha sido alcanzado por la excitación no deseada de un nervio vecino por efecto de volumen conductor. Esta clase de onda positiva prece- dente al PAMC no debe ser considerada en la determinación de la latencia de este. Si esta onda aparece solo en los registros obtenidos con la estimulación proximal del nervio, se trata casi seguro de un caso con anastomosis nerviosa. No le debe sorprender al electromiografista, sobre todo si está utilizando altas amplificaciones en el registro, la aparición de una onda previa al PAMC con polaridad negativa y de muy poca ampli- tud. Esta onda, la cual tampoco debe ser considerada al medir la latencia del PAMC, pudiera tener su origen en la suma de potencia- les de acción generados en fibras nerviosas sensitivas. En general, el registro de los PAMC con electrodos de superficie no requiere una extrema limpieza previa de la grasa de la piel con el propósito de bajar la resistencia a los niveles necesarios para regis- trar, con suficiente calidad, un PAMC. Además, la aplicación de un gel o una pasta conductora debajo de los electrodos metálicos contri- buirá también a bajar la resistencia. Es una norma colocar el electrodo de tierra entre el electrodo de registro y el de estimulación, no obstante si la calidad del registro así obtenido no fuera muy buena, se deberá colocar el electrodo de tierra en otras posiciones.

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Para la realización de un estudio de neuroconducción motora es conveniente sintonizar los filtros del amplificador entre 10 y 20 Hz, y 10 kHz; la velocidad de barrido de la señal sobre la pantalla debe estar desde 1 hasta 5 ms por división, aunque durante determinados procesos patológicos debe ser llevada hasta valores incluso de 10 ms por división. El nivel de amplificación del sistema de registro debe ser tal que permita observar el PAMC en toda su configuración. La medición de la latencia se puede realizar de forma manual sobre el registro en la propia pantalla o utilizando alguno de los algoritmos incluidos en los equipos comerciales dedicados a la me- dición automática de la latencia. En el primer caso es recomendable estandarizar la obtención de los registros con una amplificación en- tre 100 y 200 µV por división, ya que con niveles de amplificación por debajo de este rango se obtienen valores de latencia más prolon- gados (Figs. 3.5 y 3.6). En el segundo caso, el de los algoritmos comerciales, la medición de la latencia será independiente de la am- plificación utilizada, siempre que se utilicen, en los diferentes algoritmos que puedan ser empleados, los mismos criterios para de- tectar de modo automático el inicio del PAMC.

para de- tectar de modo automático el inicio del PAMC. Fig. 3.5 Medición manual de la

Fig. 3.5 Medición manual de la latencia de un PAMC sobre la pantalla del electromiógrafo. Amplificación, 100 µV/división; latencia medida, 4,8 ms.

La exploración de la neuroconducción motora debe ejecutarse siempre bajo control acústico, de modo que pueda ser asegurada la ubicación del electrodo de registro sobre tejido muscular activo; que

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pueda ser probado que el canal de registro está abierto (así evitare- mos estímulos eléctricos innecesarios al paciente); que pueda ser detectada de manera temprana la existencia de artefactos o de una inadecuada relajación del paciente (causas que perjudican la calidad del registro) y, por último, que puedan ser captados PAMC o com- ponentes de estos que ocurran tarde o que puedan incluso ocurrir más allá del tiempo de análisis visual mostrado sobre la pantalla.

del tiempo de análisis visual mostrado sobre la pantalla. Fig. 3.6 Medición manual de la latencia

Fig. 3.6 Medición manual de la latencia del mismo PAMC de la figura anterior. Amplificación, 2 mV/división; latencia medida, 5,2 ms.

Entre los factores que más influyen sobre los procesos fisiológi- cos subyacentes responsables de los valores de la VCNM, se en- cuentran la temperatura, la edad, la longitud del segmento de nervio estudiado, los sitios de estimulación y registro empleados y el ángu- lo en que se encuentra flexionada una articulación, cuando el seg- mento de nervio examinado atraviesa esa zona. Diferencias entre un lado y el otro del cuerpo, de 2 a 5% en los valores de la LMD de un PAMC y de la VCNM, y diferencias de 15 a 25% en los valores de la amplitud del PAMC se revelan en sujetos sanos. Esta diferencia contralateral depende en esencia, al igual que la replicabilidad de las mediciones, del grado de estandarización con que se haya realizado la investigación. La distancia entre el electrodo de estimulación en funciones de cátodo y el electrodo de registro activo, es la que se toma para el cálculo de la LMD, mientras que para calcular la VCNM se acepta la distancia entre los dos cátodos de estimulación. Los puntos sobre la piel donde se pusieron los cátodos estimuladores deben ser marcados con el objetivo de mantener, tan pequeño como sea posible, el error de medición al establecer la distancia con la cinta métrica.

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La posición anatómica de la extremidad corporal sobre la cual se realiza el estudio electroneurográfico no debe ser cambiada en el tiempo que transcurre entre la aplicación de los estímulos eléctricos, proximal y distal, sobre el trayecto del nervio y la medición de la distancia entre los dos sitios de estimulación, sobre todo cuando el segmento de nervio investigado atraviesa una zona articular. Es muy ilustrativo de esta situación el examen neurográfico mo- tor del nervio cubital alrededor de la articulación del codo, cuyo án- gulo de flexión no debe ser variado después de estimular el nervio por encima y por debajo del codo, y antes de medir el segmento entre ambos sitios de estimulación. Como última observación de apreciable valor práctico al realizar un estudio de VCNM, hay que señalar que la distancia entre los dos puntos de estimulación no debe ser nunca inferior a los 10 cm, pues- to que el error en la medición crece mucho en la medida que dismi- nuye esta distancia. Por otra parte, siempre que sea posible, tampoco debe ser mayor que 20 cm, porque las posibles alteraciones patológicas presentes en el nervio examinado se reflejarán poco o nada en los valores de la VCNM, si la distancia sobre la cual esta ha sido calculada es muy larga en comparación con la extensión de la lesión nerviosa sospe- chada, en particular cuando se trata de lesiones en el nervio periféri- co que se extienden a lo largo de un corto trayecto (por ejemplo, una lesión nerviosa focal por compresión).

NEUROCONDUCCIÓN MOTORA EN LOS NERVIOS EXAMINADOS CON MAYOR FRECUENCIA: PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS

NERVIO FACIAL: LATENCIA MOTORA DISTAL

Ubicación de los electrodos de registro. Se inserta un electrodo concéntrico de aguja o un electrodo monopolar de aguja en el músculo orbicular de los ojos, de modo exacto por encima de la esquina del ojo. Si se utiliza un electrodo monopolar de aguja, entonces se colo- ca un electrodo de referencia sobre la cara lateral de la nariz en la misma hemicara. Ubicación del electrodo de tierra. Se instala sobre la frente contralateral a los electrodos de registro.

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Ubicación de los electrodos de estimulación. Justo por debajo del pabellón de la oreja y por delante del proceso mastoideo (en el ángulo de la mandíbula). Parámetros recomendados para el registro. Ancho de banda de 10 Hz a 8 kHz, velocidad de barrido 2 ms/división y amplifica- ción 250 µV/división.

NERVIO ESPINAL ACCESORIO: LATENCIA MOTORA

Ubicación de los electrodos de registro. Se pone un electrodo de superficie sobre el músculo trapecio superior, alrededor de 5 cm lateral a la apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical. El elec- trodo de referencia se ubica sobre cualquier proceso espinoso torácico. Ubicación del electrodo de tierra. Se sitúa entre los sitios de registro y estimulación. Ubicación de los electrodos de estimulación. La estimulación se realiza alrededor de 1 a 2 cm posterior al borde del músculo esternocleidomastoideo, a nivel del margen superior del cartílago tiroides. Parámetros recomendados para el registro. Ancho de banda de 10 Hz a 8 kHz, velocidad de barrido 2 ms/división y amplifica- ción 500 µV/división.

NERVIO FRÉNICO: LATENCIA MOTORA

Ubicación de los electrodos de registro. Un electrodo activo de superficie se coloca en el octavo espacio intercostal en la línea axilar anterior. El electrodo de referencia se ubica a unos 3,5 a 5 cm del electrodo activo, ya sea en el noveno espacio intercostal o posterior en el propio octavo espacio. Ubicación del electrodo de tierra. Sobre la pared torácica, enci- ma de la región pectoral superior. Ubicación de los electrodos de estimulación. En el borde poste- rior del músculo esternocleidomastoideo, a nivel del margen supe- rior del cartílago tiroides. Parámetros recomendados para el registro. Ancho de banda de 10 Hz a 8 kHz, velocidad de barrido 5 ms/división y amplifica- ción 250 µV/división.

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NERVIO TORÁCICO LARGO: LATENCIA MOTORA

Ubicación de los electrodos de registro. Se inserta un electrodo de aguja monopolar dentro del músculo serrato anterior a nivel de la quinta costilla en la línea media axilar. El electrodo de referencia se estaciona a unos 20 mm, en dirección caudal, del electrodo activo. Ubicación del electrodo de tierra. Se coloca sobre la segunda costilla del mismo lado que los electrodos de registro. Ubicación de los electrodos de estimulación. El cátodo del elec- trodo de estimulación se sitúa sobre el punto de Erb (encima del margen superior de la clavícula, lateral a la cabeza clavicular del músculo esternocleidomastoideo). El ánodo se pone por encima y medial en relación con el cátodo. Parámetros recomendados para el registro. Ancho de banda de 10 Hz a 8 kHz, velocidad de barrido 5 ms/división y amplifica- ción 500 µV/división.

NERVIO AXILAR: LATENCIA MOTORA AL MÚSCULO DELTOIDES

Ubicación de los electrodos de registro. El electrodo de superfi- cie activo se coloca sobre la porción más prominente de la parte media del músculo deltoides. El electrodo de referencia se asienta sobre el sitio de unión del músculo deltoides y su tendón de inser- ción. Ubicación del electrodo de tierra. Entre los sitios de estimulación y registro. Ubicación de los electrodos de estimulación. El cátodo se dis- pone algo por encima del borde superior de la clavícula y lateral a la cabeza clavicular del músculo esternocleidomastoideo. El ánodo se coloca en un sitio por encima y medial al cátodo. Parámetros recomendados para el registro. Ancho de banda de 10 Hz a 8 kHz, velocidad de barrido 2 ms/división y amplifica- ción 500 µV/división (Fig.3.7).

NERVIO MÚSCULO CUTÁNEO: LATENCIA MOTORA AL MÚSCULO BÍCEPS BRAQUIAL

Ubicación de los electrodos de registro. El electrodo activo se coloca con exactitud en una posición distal a la porción media del músculo bíceps braquial. El de referencia se sitúa en un sitio proximal

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a la fosa antecubital, en la región donde se unen las fibras muscula- res del músculo bíceps braquial con su tendón.

muscula- res del músculo bíceps braquial con su tendón. Fig. 3.7 Exploración de la conducción motora

Fig. 3.7 Exploración de la conducción motora en el nervio axilar.

Ubicación del electrodo de tierra. Sobre el músculo deltoides. Ubicación de los electrodos de estimulación. El cátodo se pone algo por encima del margen superior de la clavícula y lateral a la cabeza clavicular del músculo esternocleidomastoideo. El ánodo se instala por encima y medial en relación con el cátodo. Parámetros recomendados para el registro. Ancho de banda de 10 Hz a 8 kHz, velocidad de barrido 2 ms/división y amplifica- ción 500 µV/división (Fig. 3.8).

NERVIO RADIAL: VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN NERVIOSA MOTORA

Ubicación de los electrodos de registro. Se inserta un electrodo de aguja monopolar dentro del músculo extensor propio del dedo índice, el cual se localiza alrededor de dos anchos de dedos proximal

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en relación con la apófisis estiloides del cubital, a una profundidad de cerca de 1 cm. Se debe corroborar si la inserción es correcta indi- cando al paciente que extienda su dedo índice correspondiente. El electrodo de referencia se sitúa sobre el quinto dedo.

El electrodo de referencia se sitúa sobre el quinto dedo. Fig. 3.8 Exploración de la conducción

Fig. 3.8 Exploración de la conducción motora en el nervio músculo cutáneo.

Ubicación del electrodo de tierra. Entre los sitios de estimulación y registro. Ubicación de los electrodos de estimulación. Para examinar la rama que va al músculo extensor propio del dedo índice, se estimula el nervio radial en un punto ubicado de 3 a 4 cm proximal al electro- do de registro activo; para examinar el nervio radial en su segmento correspondiente al antebrazo, se estimula el nervio radial a su paso

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por el espacio antecubital lateral, alrededor de 5 a 6 cm proximal al epicóndilo lateral del húmero, entre los músculos braquial y braquiorradial; para examinar el segmento del nervio radial corres- pondiente al brazo en la región del surco espiral, el nervio se estimu- la con exactitud en un sitio posterior a la inserción del músculo deltoides, y para examinar el nervio radial en toda su extensión a

partir del punto de Erb, se estimula en la fosa clavicular, en el ángulo de la clavícula con la parte posterior del músculo esternoclei- domastoideo. En todos los casos, el antebrazo debe estar en pronación,

el codo flexionado entre 10 y 15 o , y el brazo abducido 10 o

Parámetros recomendados para el registro. Ancho de banda de 10 Hz a 8 kHz, velocidad de barrido 5 ms/división y amplifica- ción 500 µV/división.

NERVIO MEDIANO: VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN NERVIOSA MOTORA Y LATENCIA MOTORA

Ubicación de los electrodos de registro. El electrodo activo se sitúa a medio camino (prominencia del músculo abductor breve del pulgar) entre la articulación metacarpo-falange del pulgar y el punto medio del surco de la articulación de la muñeca. El electrodo de referencia se coloca sobre la falange distal del pulgar. Ubicación del electrodo de tierra. Entre los sitios de estimulación

y registro. Ubicación de los electrodos de estimulación. Se aplica la estimulación distal con el cátodo sobre un punto a 8 cm proximal al electrodo activo de registro, entre los tendones de los músculos flexor radial del carpo y palmar largo, mientras que la estimulación proximal se realiza en el lado medial del espacio antecubital, lateral a la arteria braquial. Parámetros recomendados para el registro. Ancho de banda de 10 Hz a 8 kHz, velocidad de barrido 5 ms/división y amplifica- ción 1000 µV/división (Fig. 3.9).

NERVIO CUBITAL: VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN NERVIOSA MOTORA

Ubicación de los electrodos de registro. El electrodo de superfi- cie activo se acomoda sobre el músculo abductor del quinto dedo, en un punto a medio camino entre el surco de la articulación de la mu-

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ñeca y el surco en la base del quinto dedo, en la unión de la piel de la palma con la del dorso de la mano. El de referencia se ubica en cual- quier punto distal sobre el quinto dedo.

se ubica en cual- quier punto distal sobre el quinto dedo. Fig. 3.9 Exploración de la

Fig. 3.9 Exploración de la conducción motora en el nervio mediano

Ubicación del electrodo de tierra. Entre los sitios de estimulación y registro. Ubicación de los electrodos de estimulación. Se estimula de manera distal a 8 cm proximal en relación con el electrodo activo de registro y justo sobre el tendón del músculo flexor cubital del carpo. La estimulación proximal se hace en dos lugares, uno distal y otro proximal en relación con el surco cubital. Parámetros recomendados para el registro. Ancho de banda de 10 Hz a 8 kHz, velocidad de barrido 5 ms/división y amplifica- ción 1000 µV/división (Fig. 3.10).

NERVIO FEMORAL: VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN NERVIOSA MOTORA Y LATENCIA MOTORA

Ubicación de los electrodos de registro. El electrodo de superfi- cie activo puede ser colocado sobre el músculo recto femoral, el vasto medial o el vasto lateral, siempre y cuando la distancia al sitio de estimulación sea la misma (usualmente entre 20 y 30 cm). El de referencia debe estar sobre el ligamento patelar.

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Fig. 3.10 Exploración de la conducción motora en el nervio cubital Ubicación del electrodo de

Fig. 3.10 Exploración de la conducción motora en el nervio cubital

Ubicación del electrodo de tierra. Entre el lugar de estimulación y el de registro. Ubicación de los electrodos de estimulación. Se estimula justo por debajo del ligamento inguinal y lateral a la arteria femoral. Tam- bién es posible estimular por debajo del ligamento inguinal. Parámetros recomendados para el registro. Ancho de banda de 10 Hz a 8 kHz, velocidad de barrido 5 ms/división y amplifica- ción 500 µV/división (Fig. 3.11).

NERVIO PERONEO AL MÚSCULO EXTENSOR BREVE DE LOS DEDOS:

VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN NERVIOSA MOTORA Y LATENCIA MOTORA

Ubicación de los electrodos de registro. El electrodo activo de superficie se sitúa sobre el músculo extensor breve de los dedos (EBD) en la cara anterolateral del área proximal mediotarsiana. El de refe- rencia es colocado sobre el quinto dedo.

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Fig. 3.11 Exploración de la conducción motora en el nervio femoral. Ubicación del electrodo de

Fig. 3.11 Exploración de la conducción motora en el nervio femoral.

Ubicación del electrodo de tierra. Entre el área de estimulación y la de registro. Ubicación de los electrodos de estimulación. La estimulación distal se efectúa a unos 8 cm proximal en relación con el electrodo activo de registro, lateral al tendón del músculo tibial anterior; más proximal el nervio se estimula por debajo de la cabeza del peroné, en el área donde el nervio dobla alrededor del hueso, y por último el nervio se estimula en la fosa poplítea sobre el tercio lateral de la piel del surco de flexión. Parámetros recomendados para el registro. Ancho de banda de 10 Hz a 8 kHz, velocidad de barrido 5 ms/división y amplifica- ción 1000 µV/división (Fig. 3.12).

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Fig. 3.12 Exploración de la conducción motora en el segmento más distal del nervio peroneo.

Fig. 3.12 Exploración de la conducción motora en el segmento más distal del nervio peroneo.

NERVIO PERONEO A LOS MÚSCULOS TIBIAL ANTERIOR Y PERONEO BREVE: VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN NERVIOSA MOTORA

Ubicación de los electrodos de registro. En el músculo tibial ante- rior se coloca un electrodo de superficie como activo, a nivel de la unión del tercio superior con los dos tercios inferiores de una línea que une la tuberosidad tibial y la punta del maléolo lateral formado por el peroné. El electrodo de referencia se sitúa sobre el lado medial de la tibia, a unos 4 cm distal en relación con el electrodo activo. En el músculo peroneo breve, el electrodo de superficie activo se pone a nivel de la unión de los dos quintos superiores con los tres quintos inferiores de una línea entre la cabeza del peroné y la punta del maléolo lateral formado por el propio peroné. El electrodo de referencia se instala sobre el tendón del múscu- lo, a unos 4 cm distal del electrodo activo. Ubicación del electrodo de tierra. En ambos casos se coloca entre los electrodos de registro y estimulación. Ubicación de los electrodos de estimulación. Se estimula por encima y por debajo de la cabeza del peroné, con unos 10 cm de separación entre estos dos puntos de estimulación. Parámetros recomendados para el registro. Ancho de banda de 10 Hz a 8 kHz, velocidad de barrido 2 ms/división y amplifica- ción 250 µV/división (Fig. 3.13).

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Fig. 3.13 Exploración de la conducción motora en el nervio peroneo, en el tercio superior

Fig. 3.13 Exploración de la conducción motora en el nervio peroneo, en el tercio superior de la pierna.

NERVIO TIBIAL: VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN NERVIOSA MOTORA Y LATENCIAS MEDIO PLANTAR Y PLANTAR LATERAL

Ubicación de los electrodos de registro. Para la latencia medio plantar se coloca sobre el músculo abductor del dedo gordo el elec- trodo activo, y el electrodo de referencia se pone sobre el dedo gor- do. Para la latencia plantar lateral, el electrodo activo de superficie se instala de manera directa debajo del maléolo lateral, a medio ca- mino entre la punta del maléolo y la planta del pie, de manera que se registra desde el músculo abductor del quinto dedo. El electrodo de referencia se sitúa sobre el quinto dedo. Ubicación del electrodo de tierra. Se coloca por lo general so- bre la parte posterior del pie. Ubicación de los electrodos de estimulación. Tanto para cono- cer la latencia medio plantar, como la latencia plantar lateral, la estimulación distal se efectúa ya sea a una distancia de 1 cm poste- rior al maléolo medial, o a una distancia de unos 8 a 10 cm por detrás del maléolo medial y por encima del retináculo flexor, siguien- do la trayectoria del nervio en ambos casos. La articulación del tobi- llo se mantiene en una posición neutral, es decir a 90°. La estimulación

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proximal de realiza sobre el surco de la fosa poplítea, próximo a la unión del tercio lateral con los dos tercios mediales. Se debe prestar atención para no estimular en un sitio muy lateral, ya que se puede excitar, sin desearlo, el nervio peroneo. Parámetros recomendados para el registro. Ancho de banda de 10 Hz a 8 kHz, velocidad de barrido 5 ms/división y amplifica- ción 500 µV/división.

NEUROCONDUCCIÓN SENSITIVA

A diferencia de la VCNM y condicionada a la no presencia de placa terminal en los segmentos sobre los cuales se estudia, la velo- cidad de conducción nerviosa sensitiva (VCNS) se calcula de forma directa dividiendo el valor de la distancia (expresada en milímetros) desde el sitio de estimulación al de registro, entre el tiempo (expre- sado en milisegundos) que transcurre a partir de la aplicación del estímulo eléctrico sobre el nervio sensitivo y la aparición de los po- tenciales de acción nerviosos sensitivos (PANS) en el lugar de regis- tro. No obstante, es posible también calcular la VCNS entre dos pun- tos de estimulación. Se han impuesto en la práctica clínica diaria de la neurofisio- logía dos procedimientos para determinar la VCNS, el antidrómico y el ortodrómico. Aplicar uno u otro procedimiento no influirá sobre el valor de la VCNS. En la práctica ortodrómica, la estimulación tiene lugar sobre un área de piel donde estén presentes receptores sensoriales pertene- cientes al nervio examinado o en algún punto distal sobre la tra- yectoria del nervio. El registro se realiza en un sitio proximal del nervio, de manera que los impulsos nerviosos generados por el estí- mulo eléctrico, y que son utilizados para el cálculo de la VCNS, viajan en la misma dirección que lo hacen estos fisiológicamente (Fig. 3.14). En el ejercicio antidrómico, el nervio es estimulado en un sitio proximal, y el registro se lleva a cabo en una zona distal sobre el trayecto del propio nervio o sobre un área de piel donde existan re- ceptores sensoriales pertenecientes al nervio examinado. La medi- ción antidrómica está quizás algo más extendida, debido a que es desde el punto de vista técnico más fácil y más rápida de realizar, y

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se obtienen además PANS de mayor amplitud. La desventaja más significativa del procedimiento antidrómico esta dada por la no poco frecuente aparición simultánea de una respuesta motora M que no permite delimitar con claridad los PANS, ni determinar sus amplitu- des. Esto es debido a que tanto las fibras motoras como las sensitivas que conforman el nervio periférico estimulado, pueden ser excitadas al mismo tiempo (Fig. 3.15).

pueden ser excitadas al mismo tiempo (Fig. 3.15). Fig. 3.14 PANS registrado de forma ortodrómica sobre

Fig. 3.14 PANS registrado de forma ortodrómica sobre el nervio mediano, a nivel de la muñeca.

ortodrómica sobre el nervio mediano, a nivel de la muñeca. Fig. 3.15 PANS obtenido de forma

Fig. 3.15 PANS obtenido de forma antidrómica con estimulación sobre el nervio mediano, a nivel de la muñeca, y registro distal con electrodos de anillo.

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El neurofisiólogo debe saber que, en ocasiones, los PANS con- cretados por la técnica antidrómica, sobre todo cuando subyace un proceso patológico, suelen desaparecer a partir de un momento dado durante la enfermedad, en el cual aún es posible evocar, aunque con muy poca amplitud, PANS, si se aplica la técnica ortodrómica.

PARÁMETROS MÁS UTILIZADOS EN LA NEUROCONDUCCIÓN SENSITIVA

Un PANS es el resultado del proceso de sumación temporal y espacial de los potenciales de acción generados en las fibras nervio- sas sensitivas mielínicas, por el estímulo eléctrico aplicado. Un PANS es casi siempre trifásico y comienza con una pre-onda positiva. Esta última puede estar ausente cuando ejecutamos la fórmula antidrómica, sobre todo si el registro se hace con electrodos en forma de anillos alrededor de los dedos. La amplitud y la configuración de los PANS estarán determina- das por el número de los axones sensitivos excitados, la dispersión temporal de las velocidades de conducción de las fibras nerviosas sensitivas en el nervio investigado y la duración de los potenciales de acción en las fibras nerviosas sensitivas individuales. Esta es cor- ta, entre 1 y 2 ms, lo cual provoca un sobrelapamiento de componen- tes positivos y negativos de los diferentes potenciales de acción de cada fibra nerviosa, con la consiguiente y muy frecuente cancela- ción, total o parcial, de estos. Es por ello que la duración de los PANS es menor que la de los PAMC. También inciden en la amplitud y en la forma de onda de los primeros, las condiciones del registro (sobre todo la distancia entre los electrodos de registro y la distancia entre el sitio de estimulación y el de registro) y ciertos factores biológicos. La medición de la latencia de los PANS es un aspecto muy im- portante durante el estudio de la neuroconducción sensitiva. Esta puede hacerse midiendo el lapso de tiempo entre el inicio del estí- mulo y el primer pico positivo del potencial. Si este pico no se regis- trara, se mide entonces hasta el momento en que el PANS abandona la línea de cero potencial para moverse en hacia la zona negativa. También se puede medir hasta el primer pico negativo, pero debe tenerse presente que en esta última forma, la latencia de los PANS será, como promedio, alrededor de 0,4 ms más prolongada, y con ello se obtienen VCNS entre 5 y 10 m/s más lentas.

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La amplitud de los PANS se debe fijar entre la primera punta positiva (si no estuviere presente, tomar entonces la línea de cero potencial) y la punta negativa mayor, es decir medida pico a pico. Esta amplitud es, más o menos, proporcional al número de los axones sensitivos que sean excitados por el estímulo eléctrico apli- cado al nervio que se estudia. Sin embargo, en condiciones patológi- cas, esta correlación entre amplitud del PANS y número de fibras nerviosa excitadas no es tan buena como en los PAMC, debido a la pequeña duración de los potenciales de acción en las fibras nerviosas sensitivas individuales, lo cual provoca, como ya se señaló, un sobrelapamiento de componentes positivos y negativos de los dife- rentes potenciales de acción de cada fibra nerviosa, con la consi- guiente y muy frecuente cancelación total o parcial de estos. El razonamiento fisiopatológico anterior puede ser seguido tam- bién al evaluar la pequeña amplitud que se detecta en los PANS en pacientes que sufren de un proceso desmielinizante. Estos procesos son capaces de dar lugar a una dispersión tal de las velocidades de conducción de las fibras nerviosas sensitivas individuales, que la am- plitud de los PANS será menor aun que la esperada si existiera una pérdida axonal. En sujetos sanos no deben esperarse diferencias contralaterales sustanciales en la VCNS, a menos que estas emanen de errores en la aplicación de las técnicas de estimulación y registro. Por ello se ad- mite que solo a partir de diferencias de 5 m/s debe evaluarse un po- sible proceso patológico.

ESTIMULACIÓN DE LOS NERVIOS SENSITIVOS

La discusión sobre el uso de electrodos de superficie o de aguja para estimular las fibras sensitivas en los nervios periféricos está siempre abierta. En nuestro laboratorio utilizamos, siempre que sea posible, electrodos de superficie. Los electrodos de superficie son ventajosos, ante todo, porque no son invasivos y porque desde el punto de vista técnica resultan más fáciles de aplicar y tienen un menor costo. Son desventajosos en cuan- to es poco precisa su localización en relación con el nervio estudia- do, pueden separarse poco de nervios vecinos que no se desea esti- mular y con ellos es casi siempre dolorosa la estimulación, por ser necesario recurrir a intensidades de estimulación más altas.

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Los electrodos de aguja son invasivos, su inserción y la óptima ubicación en relación con el nervio es dolorosa, y su manipulación debe ser hecha siempre por un especialista médico, no por un técni- co. Su costo es mayor, pero el grado de localización es muy exacto y se delimita bien el nervio que debe ser estimulado. Por estas razones es preferible reservar los electrodos de aguja para la estimulación o el registro de nervios que yacen profundos, como es el caso del femoral o del fémoro cutáneo lateral, en particular cuando se aplica la técnica ortodrómica. En general, si se trabaja con electrodos de superficie, el cátodo del electrodo de estimulación debe estar ubicado más próximo que el ánodo a los electrodos de registro. De no hacerlo así ocurrirá un incremento en el tiempo de conducción de los impulsos nerviosos

hasta alcanzar los electrodos de registro y allí serán registrados PANS con amplitudes y configuraciones anormales cuando en realidad no lo son. El cátodo debe ser colocado sobre la piel, encima del nervio, mien- tras que el ánodo puede ocupar también una posición sobre el nervio

o más lateral respecto al trayecto de este. Si se emplean electrodos

de superficie en forma de anillos en el sistema ortodrómico de estimulación y registro, los anillos serán ajustados en torno a las falanges media y primera de los dedos de las manos o de los pies, según el caso.

Si se manejan electrodos de aguja, se introduce el cátodo en di- rección al nervio y se ajusta paso a paso su asiento hasta obtener una posición óptima, que será aquella en la cual se evoque un PANS con

la

menor intensidad de estimulación posible (0,5 a 2 mA). El ánodo

o

electrodo de referencia se introducirá de modo subcutáneo en un

punto ubicado alrededor de 2 cm lateral al trayecto del nervio en estudio. Por lo general se estimula con pulsos cuadrados de corriente de 0,2 ms de duración. Ahora bien, la aplicación de estímulos eléctricos de mayor duración (0,5 a 1 ms) será ventajosa en el sentido de que las fibras sensitivas serán excitadas mejor y más pronto, pero esto es muy desagradable para el paciente. A pesar de ello, en ciertas condi-

ciones patológicas es necesario recurrir a pulsos cuadrados de estimulación de largas duraciones.

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La elección de la intensidad de estimulación se correlaciona con la necesidad de que todas las fibras sensitivas sean excitadas. Para asegurar tal propósito, se debe llevar la intensidad del estímulo hasta un valor tal que esté entre 15 y 20% por encima del valor de la inten- sidad que se aplicaba en el momento a partir del cual subsiguientes estímulos no provocaron incrementos en la amplitud del PANS, es decir a partir del momento en que se alcanzó la amplitud máxima posible de este. Dado que una aguja de estimulación está mucho más cercana al nervio que un electrodo de superficie, el lector compren- derá que la estimulación supramaximal con electrodos de aguja se logra con una intensidad de estímulo muy inferior a la que es necesa- ria con electrodos de superficie. Si bien es cierta la necesidad de emplear estímulos de intensidad supramaximal y también es cierto que duraciones del estímulo más allá de los 0,2 ms son ventajosas en relación con la exigencia de estimular el mayor número posible de fibras sensitivas presentes en el nervio investigado, es también cierto que estímulos con altas in- tensidades o largas duraciones tienen inconvenientes importantes que no se deben pasar por alto. Estos son, en especial, su carácter doloro- so, el riesgo de que el estímulo alcance nervios vecinos y la genera- ción de grandes artefactos de estímulo, con independencia de practicar la fórmula antidrómica o la ortodrómica de exploración nerviosa. Con el uso del procedimiento antidrómico, además de los incon- venientes señalados, puede ser evocado al mismo tiempo un poten- cial motor, el cual a veces hace imposible una determinación exacta de la amplitud del PANS. El modo ortodrómico no tiene esta des- ventaja y es por esto que es más utilizado en condiciones patológi- cas, las cuales requieren, casi siempre, de intensidades de estimulación altas para lograr la aparición de los PANS. Por otra parte, valerse de estímulos de intensidades submaximales da por resultado amplitudes del PANS bajas o submáximas y falsas prolongaciones de la latencia, lo cual trae falsos enlentecimientos en la velocidad de conducción. Disminuir al máximo posible, o eliminar el artefacto de estimu- lación es otro aspecto al que se le debe prestar mucha atención du- rante toda investigación de neuroconducción sensitiva. Con esta in- tención, cambiar la posición del electrodo de tierra es el proceder más común y provechoso. Otras maniobras recomendables son girar

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el ánodo unos 45° hacia un lado u otro, manteniendo el cátodo sobre el nervio; disminuir la impedancia de la piel eliminando la grasa con alcohol o la capa córnea con algún abrasivo; estimular con pulsos eléctricos de más corta duración y con la menor intensidad posible, y eliminar cualquier posible comunicación o contacto entre los elec- trodos a través de la frecuente formación de un puente entre ellos, creado por una película húmeda sobre la piel, a punto de partida de la propia pasta conductora aplicada debajo de los electrodos o por un electrodo de tierra demasiado húmedo.

REGISTRO DE LOS POTENCIALES DE ACCIÓN NERVIOSOS SENSITIVOS

Para el registro de los PANS pueden ser utilizados electrodos metálicos en forma plana o abombados, independientes uno del otro o fijados a una distancia predeterminada; electrodos en forma de ani- llos para ajustar a los dedos de las manos o de los pies, y electrodos de aguja monopolares. Estos últimos son menos utilizados hoy en día. Como ya ha sido explicado, tanto el electrodo de registro (activo) como el de referencia están involucrados en la generación de la for- ma de onda con que el PANS es registrado, atendiendo al procedi- miento de amplificación diferencial utilizado en estos sistemas. Por ello es fácil comprender que la configuración y la amplitud con que se registren los PANS dependerán, en primer término, de la distan- cia entre estos dos electrodos. Es fácil también intuir que para lograr la comparabilidad de un estudio de neuroconducción sensitiva entre un sujeto y otro, o en un mismo sujeto en dos momentos diferentes, es necesario que la distancia entre dichos electrodos esté normada. En contraste con los estudios de neuroconducción motora es muy ventajoso realizar la medición de la velocidad de conducción sensi- tiva con una distancia fija entre estos dos electrodos. La distancia óptima está entre los 3 y los 4 cm. El uso de electrodos de aguja para registrar PANS es aconsejable para examinar nervios profundos, como el fémoro cutáneo lateral en la región inguinal y nervios en íntima vecindad, cuando con electro- dos de superficie no es posible, debido al efecto de volumen conduc- tor, estimular uno sin estimular al otro. También es aconsejable, de

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manera eventual, cuando no se obtienen PANS aplicando electrodos de superficie y cuando los componentes tardíos de estos están pre- sentes, casi siempre como expresión de una incrementada dispersión en las velocidades de conducción en las fibras nerviosas sensitivas individuales. La preparación del área de piel sobre la cual se han de colocar los electrodos es determinante para garantizar la calidad de los registros en la neuroconducción sensitiva. La impedancia de la piel se debe bajar, se debe retirar la grasa y el sudor, así como raspar la capa córnea con algún medio abrasivo. Adquiere especial relieve esta in- dicación en los estudios antidrómicos de los nervios sural, plantar medial y lateral, estudios que implican registros sobre la piel del pie, casi siempre húmeda o con gruesas capas córneas. Por lo general en la neuroconducción sensitiva se sintonizan los equipos de registro en rangos de filtraje entre 10 o 20 Hz y 10 kHz y se seleccionan tiempos de análisis en dependencia de la distancia entre los sitios de estimulación y registro, de manera que puedan ser vistos los PANS, lo cual se logra la mayoría de las veces con veloci- dades de barrido entre 1 y 2 ms por división. La amplificación se escogerá con garantía tal, que asegure que toda la forma de onda del PANS sea expuesta sobre la pantalla. Esto se logra con amplificacio- nes que pueden oscilar entre 5 y 50 µV/división. En comparación con los PAMC, en la neuroconducción sensitiva se trabaja con am- plificaciones hasta cien veces mayores. Es cardinal que el neurofisiólogo esté identificado con el hecho de que con condiciones óptimas de registro (relación señal-ruido óp- tima), es muy factible registrar con cada estímulo eléctrico el PANS evocado por él. Es decir, no es necesario recurrir al proceso de promediación de respuestas sucesivas. La relación señal-ruido empeorará cuando se aumenta el nivel de amplificación del sistema de registro, debido, casi siempre, a la poca amplitud de los PANS (< 10 µV), lo cual sobreviene en muchos pro- cesos patológicos. Entonces la promediación de 10 a 30 barridos o más, hasta 200 barridos, puede mejorar mucho la calidad del registro y la limpieza de la señal. En la precisión de la amplitud de los PANS desempeña un papel decisivo no solo la magnitud de la distancia entre el electrodo de registro y el de referencia, como ya analizamos, sino también la distan-

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cia entre los electrodos de estimulación y registro. En la medida que se incrementa la distancia entre el sitio de estimulación y el sitio de regis- tro, disminuye la amplitud de los PANS. Esta observación práctica tiene su explicación electrofisiológica en dos hechos. Primero, los po- tenciales de acción de las fibras nerviosas sensitivas individuales, en comparación con los potenciales de acción que se generan en las fibras musculares aisladas, tienen una duración más corta. Segundo, la dis- persión de los valores de las velocidades de conducción en el haz de fibras sensitivas que componen un nervio periférico es mayor que en las fibras motoras. Una vez más debe ser enfatizado que las amplitudes de los PANS obtenidos en un nervio dado, en una zona dada y en dos momentos diferentes, en un mismo sujeto o entre sujetos, son solo comparables si se obtienen con exactitud con la misma distancia entre el sitio de estimulación y el de registro, y con la misma distancia entre los dos electrodos usados en el registro. Además de la distancia entre los sitios ya referidos, la temperatu- ra, la edad y la velocidad de las fibras sensitivas que más rápido trasladan los impulsos nerviosos dentro del nervio explorado inter- vienen en los resultados en la neuroconducción sensitiva.

NEUROCONDUCCIÓN SENSITIVA EN LOS NERVIOS EXAMINADOS CON MAYOR FRECUENCIA: PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS

NERVIO MÚSCULO CUTÁNEO: LATENCIA SENSITIVA Y VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN NERVIOSA SENSITIVA

Ubicación de los electrodos de registro. Se traza una línea entre el punto de estimulación y la arteria radial, a nivel de la muñeca, y se coloca el electrodo activo de superficie encima de esta línea, a 12 cm del cátodo, con lo que queda ubicado sobre la rama anterior del ner- vio en estudio. El electrodo de referencia se instala sobre la misma línea, a 4 cm distal del activo. Ubicación del electrodo de tierra. Entre los puntos de estimulación y registro. Ubicación de los electrodos de estimulación. El cátodo se colo- ca en el pliegue del codo, lateral al tendón del músculo bíceps. Se estimula de modo antidrómico.

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Parámetros recomendados para el registro. Ancho de banda de 2 Hz a 2 kHz, velocidad de barrido 2 ms/división y ganancia 10 µV.

NERVIO RADIAL: LATENCIA DISTAL SENSITIVA

Ubicación de los electrodos de registro. Se sitúa el electrodo de superficie activo sobre la rama mayor del nervio cuando esta cruza el tendón largo del extensor del pulgar. Puede ser palpado sobre el tendón cuando se extiende el pulgar. El electrodo de referencia se coloca lateral a la cabeza del segundo hueso metacarpiano. Ubicación del electrodo de tierra. Entre los puntos de estimulación y registro. Ubicación de los electrodos de estimulación. El nervio radial superficial cursa a lo largo del borde lateral del radio y puede ser palpado. Se aplica la estimulación antidrómica a 10, 12 o 14 cm del electrodo activo de registro, con el cátodo distal. Al medir la distan- cia, la articulación de la muñeca debe estar en posición neutral y el pulgar un poco aducido. Parámetros recomendados para el registro. Ancho de banda de 8 Hz a 10 kHz, velocidad de barrido 2 o 5 ms/división y amplifi- cación 10 µV/división.

NERVIO MEDIANO: LATENCIA DISTAL SENSITIVA

Ubicación de los electrodos de registro. Para desarrollar el pro- cedimiento antidrómico por lo general se colocan electrodos de ani- llo alrededor de los dedos segundo y tercero, o de ambos, con un espacio de 4 cm entre el activo y el de referencia (Fig. 3.16). El activo se sitúa en posición proximal alrededor de la base de los dedos. Para aplicar la técnica ortodrómica se colocan dos electro- dos de superficie, con una distancia de 4 cm entre ambos, y con el activo de ellos en posición distal a catorce 14 cm del cátodo de estimulación, sobre el nervio mediano, entre los tendones de los músculos palmar largo y flexor radial del carpo. Ubicación del electrodo de tierra. Entre los puntos de estimulación y registro, tanto cuando se aplica la técnica antidrómica, como cuando se aplica la ortodrómica. Ubicación de los electrodos de estimulación. Para trabajar con el procedimiento antidrómico, el cátodo se aplica por lo general a

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14 cm en línea recta y proximal en relación con el anillo activo de registro, sobre el nervio mediano, entre los tendones de los músculos palmar largo y flexor cubital del carpo. También, en ocasiones, se estimula en un área medial al tendón de inserción del músculo bí- ceps. El ánodo se pone siempre en posición proximal en relación con el cátodo. Si se desea emplear la técnica ortodrómica, se sitúan elec- trodos de anillo alrededor de los dedos segundo y tercero, con el cátodo rodeando la base de los dedos y con el ánodo ubicado distal del cátodo a 4 cm. Parámetros recomendados para el registro. Ancho de banda de 10 Hz a 2 kHz, velocidad de barrido 5 ms/división y amplifica- ción 10 µV/división.

barrido 5 ms/división y amplifica- ción 10 µV/división. Fig. 3.16 Exploración antidrómica de la conducción

Fig. 3.16 Exploración antidrómica de la conducción sensitiva en el nervio mediano

NERVIO CUBITAL: LATENCIA DISTAL SENSITIVA

Ubicación de los electrodos de registro. Para el procedimiento antidrómico se colocan electrodos de anillo alrededor del quinto dedo, separados 4 cm el anillo activo y el de referencia, y con el activo en torno a la base del dedo. Para usar la técnica ortodrómica se ponen sobre el tendón del músculo flexor cubital del carpo, dos electrodos de superficie, separados también el activo y el de referencia por 4 cm, con el activo colocado a 14 cm distal del cátodo de estimulación. Ubicación del electrodo de tierra. Entre los puntos de estimulación y registro.

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Ubicación de los electrodos de estimulación. La estimulación antidrómica se efectúa sobre un punto, a 14 cm del electrodo activo de registro, en un área exactamente radial al músculo flexor cubital del carpo, con el cátodo en posición distal con respecto al ánodo. Esta estimulación también puede efectuarse a nivel del codo, en el surco cubital. La ortodrómica se aplica con electrodos de estimulación en forma de anillos colocados alrededor de los dedos cuarto o quin- to, con el cátodo sobre la base de los dedos separado 4 cm del ánodo. Parámetros recomendados para el registro. Ancho de banda de 10 Hz a 2 kHz, velocidad de barrido 5 ms/división y amplifica- ción 10 µV/división.

NERVIO TIBIAL: VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN NERVIOSA SENSITIVA- PLANTAR MEDIAL Y PLANTAR LATERAL

Ubicación de los electrodos de registro. El electrodo activo de superficie se coloca sobre el retináculo flexor, tanto para el estudio del nervio plantar medial como del plantar lateral, con el de referen- cia a una distancia de 4 cm del activo. Ubicación del electrodo de tierra. Sobre el dorso del pie. Ubicación de los electrodos de estimulación. De manera ortodrómica, el nervio plantar medial se estimula mediante electro- dos de anillo alrededor del dedo gordo y el nervio plantar lateral también con electrodos de anillo alrededor del quinto dedo. Parámetros recomendados para el registro. Ancho de banda de 10 Hz a 2 kHz, velocidad de barrido 2 o 5 ms/división, amplifica- ción de 5 a 10 µV/división; se debe promediar alrededor de 100 o más respuestas.

NERVIO SAFENO: LATENCIA SENSITIVA Y VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN NERVIOSA SENSITIVA

Ubicación de los electrodos de registro. Se coloca un electrodo de superficie, como electrodo de referencia, anterior a la prominen- cia mayor del maléolo medial de la tibia, en el espacio entre el maléolo y el borde medial del tendón del músculo tibial anterior. El electrodo de superficie activo se sitúa proximal, a unos 3 cm, por encima del de referencia y medial al tendón mencionado, cuya dirección corre paralela a una línea de unión entre ambos electrodos de registro.

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Ubicación del electrodo de tierra. Entre los puntos de estimu- lación y registro. Ubicación de los electrodos de estimulación. La estimulación antidrómica se aplica en un lugar ubicado a 14 cm por encima del electrodo activo de registro y en la profundidad del espacio que está al lado del borde medial de la tibia. Para lograr esto se debe presio- nar fuertemente el electrodo de estimulación entre el músculo gastrocnemius medial y la tibia, con el cátodo en posición distal. Parámetros recomendados para el registro. Ancho de banda de 10 Hz a 2 kHz, velocidad de barrido 5 ms/división y amplifica- ción 10 µV/división. Por lo general se requiere promediar más de 100 respuestas.

NERVIO SURAL: LATENCIA SENSITIVA

Ubicación de los electrodos de registro. El electrodo activo de superficie se ubica por detrás y debajo del maléolo lateral distal del peroné. El de referencia se pone a 3 cm distal del activo. Ubicación del electrodo de tierra. Entre los puntos de estimulación y registro. Ubicación de los electrodos de estimulación. La estimulación se realiza de forma antidrómica a 10, 14 o 17 cm del electrodo activo de registro, en un territorio algo lateral a la línea media, en el tercio inferior de la cara posterior de la pierna, con el cátodo en posición distal. Para el estudio ortodrómico los electrodos de registro de colocan donde se colocaron los de estimulación para el estudio antidrómico y viceversa (Fig. 3.17). Parámetros recomendados para el registro. Ancho de banda de 10 Hz a 2 kHz, velocidad de barrido 5 ms/división y amplifica- ción 10 µV/división.

ONDA F

Una onda F, también conocida como respuesta F, no es más que la respuesta fisiológica motora tardía que ocurre después de la estimulación de un nervio periférico. Ella sigue, con una latencia mucho mayor, a la respuesta M.

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Fig. 3.17 Exploración ortodrómica de la conducción sensitiva en el nervio sural Los impulsos nerviosos

Fig. 3.17 Exploración ortodrómica de la conducción sensitiva en el nervio sural

Los impulsos nerviosos generados en un nervio motor periférico, tras su estimulación eléctrica, son llevados a lo largo de la membra- na de las fibras nerviosas motoras, no solo en sentido ortodrómico, lo que da lugar en el músculo correspondiente a la respuesta M, sino también en sentido antidrómico. La transportación centrípeta de estos impulsos nerviosos moto- res, los llevará hasta el soma de las motoneuronas alfa radicadas en el asta anterior de la médula espinal, e inducirá, por vía retrógrada, una excitación en la región del cono axonal en algunas de estas motoneuronas. La excitación así surgida genera a su vez, en este sitio, impulsos nerviosos, los cuales desde allí, sin que medie sinapsis alguna, son llevados de regreso a través del propio nervio periférico que fue estimulado, hasta los músculos relacionados con él, lo que da lugar a una respuesta motora tardía en ellos. Esta respuesta moto- ra tardía se conoce como onda F. Por tanto, en el mecanismo fisiológico de generación de la onda F no está envuelta sinapsis alguna, por ello esta onda no es el resultado fisiológico de un reflejo. Importante también es puntualizar que tan- to la conducción aferente, como la eferente de los impulsos nervio- sos motores que originan la onda F tienen lugar sobre los mismos axones motores.

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La decisión de incorporar el estudio de la onda F a un protocolo de investigación neurofisiológica en un paciente dado en la práctica clínica diaria, debe asumirse siempre que se sospeche una polineuropatía, y en general ante todos los procesos patológicos que muestren signos de algún obstáculo en la conducción nerviosa periférica, y cuando se sospeche un proceso patológico que ocupe segmentos proximales, más o menos extensos, del sistema nervioso periférico, como los plexos o las raíces nerviosas. En estas zonas es casi imposible, o al menos está lleno de problemas técnicos, el estu- dio de la velocidad de neuroconducción motora.

OBTENCIÓN DE LA ONDA F

Por lo general, al valernos de una investigación de onda F para aclarar nuestras dudas diagnósticas, los nervios son estimulados con pulsos eléctricos en áreas corporales distales. La fundamentación práctica de esto radica en que cuando el sitio de estimulación está muy próximo a la médula espinal, las ondas F pueden superponerse en el registro a las respuestas M o, aunque no lleguen a superponer- se, pueden aparecer tan próximas que resulte difícil delimitar una de la otra. Así cuando se intenta poner en claro algún proceso patológi- co generalizado, los cambios patológicos que se puedan revelar a través de las ondas F, serán puestos de manifiesto con mucha más claridad mientras más largo sea el camino entre el sitio de estimulación y la médula espinal. La técnica para obtener las ondas F requiere que el paciente esté relajado por completo, ya que aun pequeños grados de tensión mus- cular pueden dar lugar al registro de respuestas F de mala calidad o a la imposibilidad de delimitarlas dentro del registro muscular. Además, la estimulación se debe desarrollar con electrodos de superficie, como en el estudio de VCNM, y de manera contraria a este estudio el cátodo se ha de ubicar siempre en la posición más proximal. Colocar el cátodo en una posición distal en relación con el ánodo puede ser causa para que debajo de este se produzca un blo- queo de la conducción de los impulsos nerviosos, el cual, a su vez, puede disminuir la probabilidad de generación de ondas F. La inten- sidad del estímulo debe ser supramaximal. Al igual que al investigar la VCNM, se deben manejar siempre electrodos de superficie como electrodos de registro y de referencia, y el de registro siempre debe

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ser ubicado sobre la región de la placa terminal en el músculo. Se deben sintonizar los filtros entre 10 Hz y 10 kHz. Registrando en miembros superiores, se debe trabajar con velocidades de barrido de 5 ms/división y en miembros inferiores de 10 ms/división, por ser nece- sario, de manera obvia, mayor tiempo de análisis en miembros inferio- res. Se debe llevar la amplificación al rango de 100 a 200 µV/división, ya que la amplitud de las ondas F solo alcanza a llegar al 5 o 10% de sus correspondientes respuestas M. En la práctica neurofisiológica, para establecer con alcance diag- nóstico la latencia mínima y la probabilidad de aparición de las on- das F, evocadas por una serie de estímulos eléctricos aplicados sobre el nervio periférico en estudio, es necesario que la sucesión de des- cargas eléctricas esté compuesta por, al menos, 10 pulsos, si se reali- za la prueba en los miembros superiores y por al menos 20 si se efectúa en los inferiores. La frecuencia óptima de estimulación está entre los 0,5 y 1 Hz. Este proceder práctico obedece al mecanismo fisiológico de pro- ducción de las ondas F, debido al cual después de cada pulso eléctri- co sobre el nervio no aparece siempre una onda F y la latencia de las ondas F individuales varía de estímulo a estímulo. La configuración de dichas ondas es también muy variable. Estos dos últimos factores, a saber la variabilidad de la latencia y de la configuración entre ondas F consecutivas, no permiten la promediación de ellas, dada la pérdida de información que este pro- ceso implicaría (Fig. 3.18).

de información que este pro- ceso implicaría (Fig. 3.18). Fig. 3.18 Serie de 16 ondas F

Fig. 3.18 Serie de 16 ondas F obtenidas con la estimulación supramaximal del nervio mediano, a nivel de la muñeca, y registro en el músculo abductor del pulgar.

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PARÁMETROS QUE SE EVALÚAN EN LAS ONDAS F

Cinco son los juicios más utilizados en la identificación de las ondas F generadas con cada serie de estímulos eléctricos sobre el nervio investigado. Primero: es condición necesaria para afirmar des- pués de cada estímulo eléctrico que hemos registrado una onda F, que en respuesta a dicho estímulo nervioso se haya registrado tam- bién una respuesta M (como veremos con posterioridad esta es una diferencia importante con el reflejo H). Segundo: la latencia de cada onda F es siempre mayor que la de su correspondiente respuesta M, de ahí que, como ya se ha señalado, también es conocida como res- puesta motora tardía. Tercero: la latencia, la amplitud, la duración y la configuración de cada una de las ondas F obtenidas tras aplicar una serie de 10 o más estímulos nerviosos, son diferentes entre una y otra onda F, a diferencia de lo que ocurre con la onda A. Cuarto: las amplitudes de las ondas F alcanzan solo entre 5 y 10% del valor de las amplitudes de las respuestas M, de manera que si se registran respuestas M de poca amplitud (< 500 µV) es poco probable que se registren ondas F. Quinto: la probabilidad de aparición de ondas F en cada serie de estímulos nerviosos varía desde valores alrededor del 60% en el nervio peroneo, hasta valores superiores al 90% en el ner- vio tibial. Una vez reconocidas las ondas F presentes en los registros obte- nidos después de una serie de 10 o 20 estímulos eléctricos sobre el nervio examinado, aplicando los juicios anteriores, se determinan los parámetros de mayor relevancia diagnóstica. Estos son: la latencia más corta entre todas las ondas F presentes en la serie; la diferencia más corta de latencia entre las ondas F y M, originadas por un mismo estímulo eléctrico, entre todos los registros en toda la serie; la dife- rencia entre la latencia más larga y la latencia más corta, entre todas las ondas F obtenidas en la serie (este parámetro es un indicador de la dispersión temporal o cronodispersión existente en la generación de las ondas F, muy elevada sobre todo en procesos desmielinizantes generalizados); y la probabilidad de aparición de la ondas F, formu- lada como proporción del número de estímulos eléctricos aplicados. Su disminución indica la muy probable presencia de un marcado retraso en la neuroconducción motora, como el que pudiera hallarse en un bloqueo de esta. Pero si la clínica así lo sugiriera, no debe

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descartarse que en el curso de cambios patológicos en el sistema nervioso central, por ejemplo, durante la evolución de una isquemia cerebral aguda, se registre también una caída en la probabilidad de aparición de las ondas F. Como observa el lector, ni la amplitud, ni la duración individual de cada onda F, ni sus respectivos valores promedio en una serie de registros, tienen significado clínico en la evaluación neurofisiológica. La latencia de cada onda F y los restantes parámetros de ella de- rivados son, sin dudas, los de mayor valor diagnóstico. Ellos reflejan procesos fisiológicos relacionados de forma lineal con el tiempo ne- cesario para excitar los axones motores en el nervio periférico; el tiempo de conducción de los impulsos nerviosos desde el sitio de estimulación hasta las motoneuronas alfa; el retardo temporal de los impulsos en las motoneuronas alfa antes de iniciarse la conducción de nuevos impulsos nerviosos en algunas de ellas, ahora en direc- ción opuesta, es decir hacia la periferia; el tiempo de conducción de estos impulsos desde las motoneuronas alfa que los generaron hasta el sitio donde ocurrió la estimulación en el nervio periférico y la latencia motora distal, ya referida en los estudios de neuroconducción motora. Además de las particularidades en cada sujeto, sano o enfermo, del curso temporal de los procesos fisiológicos o fisiopatológicos, según corresponda, de excitación axonal, de neuroconducción moto- ra periférica centrípeta y centrífuga, de excitación de las motoneuronas alfa por la llegada de impulsos nerviosos desde la periferia a través de sus axones y de generación de impulsos nerviosos en el cono axonal de algunas de ellas, atendiendo a su nivel general de excitabilidad, intervienen también en la latencia de las ondas F la estatura del indi- viduo, la longitud de sus extremidades, su edad, la temperatura de la extremidad estudiada, el sitio de registro y otros factores relaciona- dos con las condiciones de registro. Es importante fijar la atención en el hecho de que si existe de manera concomitante con una sospecha de daño nervioso proximal (por ejemplo, una lesión del plexo braquial o de raíces cervicales), un daño nervioso periférico no conocido ni sospechado, ubicado en una posición distal en relación con el sitio escogido para estimular el nervio en un estudio de onda F (por ejemplo, un síndrome del túnel del carpo), la latencia mínima de todas las ondas F de una serie conten-

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drá información sobre los dos procesos patológicos, el proximal y el distal, y no será posible entonces delimitar la magnitud de la influen- cia de uno y del otro sobre el valor de la latencia mínima. La evaluación del parámetro diferencia más corta de latencia en- tre las ondas F y M, originadas por un mismo estímulo eléctrico, entre todos los registros en una serie de 10 o 20 estímulos, adquiere un valioso significado en ciertas circunstancias. Dado que este parámetro no incluye información sobre cualquier posible alteración funcional existente en el segmento distal del nervio examinado, al utilizarlo el investigador podrá descartar la influencia de todo cam- bio patológico distal en los resultados del estudio de onda F. Podrá entonces concentrar su atención en correlacionar los valores de di- cho parámetro con la potencial presencia de cambios patológicos proximales, cuyo estudio con el procedimiento de la VCNM es, se- gún ya se analizó, poco ventajoso. Por su parte, se debe tener muy en cuenta, al evaluar el parámetro latencia más corta entre todas las ondas F presentes en una serie, que mientras más extensa a lo largo del nervio periférico sea el área desmielinizada, más evidente será el retardo de este parámetro. Es por esto que los procesos patológicos generalizados o multifocales muestran con más frecuencia y de manera más acentuada anormali- dades en los estudios de onda F, que las lesiones nerviosas que se extienden por áreas más limitadas, como sucede en las radiculopatías. Cualquier diferencia contralateral en las latencias mínimas de las ondas F correspondientes a un mismo nervio, sitio de estimulación y registro, mayor que 2 ms y que 5 ms en miembros superiores e infe- riores de manera respectiva, debe considerarse anormal. El cálculo de la velocidad de conducción de las ondas F no reviste significado diagnóstico alguno, porque la magnitud del retar- do que ocurre desde la llegada antidrómica de los impulsos nervio- sos al conjunto de motoneuronas alfa hasta la descarga de algunas de estas hacia la periferia, es solo estimable y nunca se puede conocer con exactitud; porque la influencia del período refractario de las fi- bras nerviosas recién estimuladas sobre la velocidad de conducción de los impulsos que retornan desde la médula espinal hacia el músculo donde se produce el registro de las ondas F, no puede ser determinada y porque la medición de la distancia sobre la superficie corporal desde el sitio de estimulación hasta las motoneuronas alfa es inexacta y difícil de realizar.

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Por último, una breve acotación relacionada con la casi siempre pasada por alto, influencia del nivel general de excitación de las motoneuronas alfa, sobre la probabilidad de aparición, la amplitud y la latencia de las ondas F, nivel de excitación que, a su vez, está bajo la influencia de los impulsos nerviosos que le llegan desde el sistema nervioso central. Así, una ligera contracción voluntaria del músculo sobre el cual se ejecuta el registro de las ondas F o un moderado grado de espasticidad, pueden dar lugar a un aumento en la probabi- lidad de aparición de las ondas F, así como en las amplitudes y las latencias de estas ondas. En los primeros estadios después de un in- farto cerebral o en pacientes con una señalada espasticidad, por el contrario, es posible detectar una reducción en los parámetros men- cionados.

ONDA A

La onda A es una respuesta motora monomorfa que aparece des- pués de la respuesta M. Adquiere su nombre de la noción de reflejo axonal, ya que durante algún tiempo se asumió que esta onda era la expresión electrofisiológica de un reflejo. Hoy se sabe que cuando está presente la onda A siempre es expresión de algún cambio pato- lógico en el nervio examinado, cuya causa no es aún conocida con claridad. Es importante, por tanto, demarcarla bien de la onda F, la cual sí es expresión de un proceso fisiológico. Las ondas A en comparación con las ondas F tienen siempre la misma configuración (monomorfas); con mucho, poseen además la misma latencia (variabilidad menor que 2 ms) y de manera normal se caracterizan por una pequeña amplitud (menor que 100 µV). Ade- más, la mayoría de las ondas A son muy estables en su aparición, es decir un elevado número de los estímulos eléctricos aplicados al ner- vio las evoca, siempre y cuando existan las causas patológicas que las generan. Estas cuatro propiedades de las ondas A son muy apropiadas para que la superposición de varios registros (usualmente entre 10 y 20), en los que ellas estén presentes, propios cada uno de ellos de un estímulo eléctrico sobre el nervio, sea el procedimiento más utiliza- do en la práctica neurofisiológica clínica diaria para reconocerlas. El valor de la latencia absoluta de las ondas A no constituye un criterio para diferenciarlas de las ondas F, ya que las primeras pue-

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den aparecer antes o después de las segundas o incluso sobre estas. De manera que, el método de la superposición de los registros ad- quiere particular relevancia cuando las ondas A coinciden en el tiempo con las F. El hallazgo más frecuente de ondas A se produce en pacientes que sufren de una polineuropatía y muy en especial durante el sín- drome de Guillain Barré. Se revelan también cuando hay lesiones nerviosas circunscritas y más bien ubicadas en zonas proximales. En sujetos sin síntomas clínicos referidos es muy rara su aparición, aun- que se observa en ocasiones con la estimulación del nervio tibial.

REFLEJO H

El reflejo H es el correlato eléctrico del reflejo de estiramiento muscular. Constituye una respuesta motora tardía (latencia mayor que la de la respuesta M) que hace su aparición después de la estimulación eléctrica de fibras nerviosas aferentes provenientes de husos neuromusculares y que viajan por un nervio mixto. La conducción aferente de los impulsos nerviosos generados por el estímulo eléctrico aplicado al nervio mixto periférico, sometido al estudio del reflejo H, se desarrolla sobre las fibras sensitivas Ia de este nervio y la conducción eferente de los impulsos nerviosos que cierran el reflejo H, se desarrolla sobre los axones motores del mis- mo nervio. Este reflejo toma su nombre del primer investigador que le des- cribió, Paul Hoffmann. La obtención y el análisis de las características del reflejo H ad- quieren su mayor importancia cuando examinamos un paciente en el cual sospechamos que existe un daño anatómico en una zona proximal del sistema nervioso periférico, en particular en un plexo o en raíces nerviosas, o que existe algún proceso patológico que, desde el punto de vista funcional, limita con seriedad y de manera generalizada la conducción nerviosa periférica, como ocurre, por ejemplo, en las polineuropatías.

¿CÓMO SE OBTIENE EL REFLEJO H?

La técnica para obtener el reflejo H en sujetos adultos aporta sus mejores resultados cuando se registra sobre el músculo soleo o sobre

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el músculo flexor radial del carpo. En el primer caso se estimula el nervio tibial en la fosa poplítea y en el segundo, en el nervio media- no a nivel del codo. Se debe indicar al paciente que coopere al máximo posible para lograr una relajación absoluta y se procede siguiendo los principios que a continuación se relacionan. La estimulación nerviosa se reali- za, al igual que en los estudios de neuroconducción motora, con elec- trodos de superficie. A diferencia de dicho estudio, se coloca el cátodo de estimulación en la posición más proximal. El registro sobre el músculo soleo se hace con electrodos de superficie. El paciente debe yacer bocabajo con una ligera angulación de la pierna. La intensidad del estímulo eléctrico se debe ir incrementando con lentitud, paso a paso, desde cero hasta que aparezca un PAMC de máxima amplitud. En cada paso de estimulación se aplica por lo general un solo estí- mulo eléctrico, puesto que las respuestas musculares ante estímulos de la misma intensidad permanecen constantes. Ya que se trata de la estimulación de fibras sensitivas, la dura- ción del estímulo nunca debe ser menor que 0,2 ms, e incluso es mucho mejor trabajar con estímulos que duren entre 0,5 y 1 ms. El filtraje del sistema de registro debe estar entre 10 Hz y 10 kHz, la velocidad de barrido en los 10 ms/división y la amplificación entre 0,5 y 2 mV/división, de forma tal que la respuesta refleja, en su máxi- ma amplitud, pueda ser mostrada por completo sobre la pantalla. Se aplican suficientes estímulos eléctricos, por lo general entre 6 y 8, con variable intensidad, hasta obtener la respuesta deseada. El refle- jo H es evocado antes que lo sea una primera respuesta motora M, y su amplitud primero aumenta con el incremento de la intensidad del estímulo, para luego decaer. Entre la aplicación de un estímulo y el siguiente debe haber un intervalo de, por lo menos, 2 s de duración con el propósito de minimizar la influencia del estímulo precedente sobre la respuesta refleja.

PARÁMETROS QUE SE EVALÚAN EN EL REFLEJO H

El reconocimiento del reflejo H requiere que el investigador fije toda su atención en que la primera respuesta refleja aparece con una intensidad de estimulación a la cual todavía no es evocable respuesta motora M alguna; que la latencia del reflejo H es mayor que la esperada para la respuesta M; que con la aplicación de estímulos consecutivos de la misma intensidad, la latencia, la amplitud y la

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configuración del reflejo H permanecen constantes; que con el in- cremento de la intensidad del estímulo aumenta la amplitud de la respuesta refleja, pero con incrementos ulteriores decae la amplitud, por lo que cuando se alcanza a aplicar un estímulo supramaximal, el reflejo H ya no es registrable, y que la amplitud del reflejo H, como se señala, es variable y en general alcanza valores que se correspon- den con el 40 al 80% de la amplitud de la respuesta M. Los parámetros de este reflejo que revisten mayor utilidad diagnóstica clínica son la latencia entre el estímulo y el comienzo de la forma de onda que caracteriza al registro electrofisiológico del reflejo H, las diferencias contralaterales en esta latencia y la proba- bilidad de aparición del reflejo. Al valor de la latencia del reflejo H contribuyen cinco segmentos de tiempo, a saber, el tiempo necesario para que el estímulo eléctrico aplicado sobre el nervio mixto periférico excite a los axones aferentes provenientes de los husos neuromusculares (fibras Ia) ; el tiempo de conducción a lo largo de la membrana de estos axones, desde el sitio de estimulación hasta el asta posterior de la médula espinal en el nivel correspondiente; el tiempo de conducción, incluida la transmi- sión a través de una sinapsis, desde el asta posterior hasta alcanzar las motoneuronas alfa en el asta anterior; el tiempo de conducción desde las motoneuronas alfa a lo largo de la membrana de sus axones hasta el sitio donde se estimuló el nervio, y el tiempo correspon- diente a la latencia motora distal. La diferencia entre el valor de la latencia del reflejo H entre un lado y el otro del cuerpo, cuando se estimula sobre el nervio tibial en la fosa poplítea y se registra en el músculo soleo, en sujetos sanos, no va más allá de 1,2 ms. Su ausencia en un solo lado habla a favor de un retraso muy significativo en la neuroconducción, tal como un bloqueo de la conducción nerviosa. A su ausencia bilateral se le resta casi siempre valor diagnóstico, ya que no es raro que esto acontezca, sobre todo en personas de edad avanzada.

A MANERA DE SUMARIO: ONDA F, ONDA A, REFLEJO H

Onda F. Su origen está en descargas de motoneuronas alfa pro- vocadas por vía antidrómica; su vía aferente está compuesta por fi-

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bras motoras y la vía eferente por las mismas fibras motoras de la vía aferente; la intensidad de estimulación óptima ha de ser supra- maximal; posee gran variabilidad de la latencia, entre 2 y 10 ms; su amplitud relativa a la de la respuesta M es menor que 5%; su confi- guración es polimorfa y su probabilidad de aparición, según el ner- vio, varía entre 50 y 100%. Onda A. Su origen está al parecer en la excitación por contigüi- dad o retrógrada de fibras motoras deterioradas; su vía aferente está compuesta con mucha probabilidad por fibras motoras, al igual que

la eferente; la intensidad de estimulación óptima ha de ser supra-

maximal; poca variabilidad de la latencia, con mucho constante (< 2 ms.);

su amplitud relativa a la de la respuesta M, es por lo general menor

que 1%; su configuración es monomorfa y su probabilidad de apari- ción está entre 40 y 100%.

Reflejo H. Su origen está en un reflejo monosináptico; su vía

aferente está compuesta por fibras sensitivas y la eferente, por fibras motoras; la intensidad de estimulación óptima ha de ser por debajo o algo por encima del umbral motor; no tiene variabilidad de la latencia,

o sea la latencia es constante; su amplitud relativa a la de la respuesta

M está entre 40 y 100%; su configuración es monomorfa, con cam-

bios de amplitud siguiendo los cambios en la intensidad del estímulo

y

su probabilidad de aparición es del 100%, ya que siempre que exis-

ta

será evocable.

ESTIMULACIÓN REPETIDA

Esta prueba consiste en aplicar sobre un nervio motor, una se- cuencia o serie de estímulos eléctricos, compuesta por estímulos de intensidad supramaximal a una frecuencia constante, con el objetivo

de registrar sobre un músculo inervado por este nervio, los PAMC

generados por esta andanada de impulsos eléctricos. El procedimiento de estimular de manera repetida un nervio mo- tor periférico se utiliza en los laboratorios de neurofisiología clínica cuando se sospecha que un paciente sufre de una enfermedad de la transmisión neuromuscular, ya sea esta en el nivel possináptico, como ocurre, por ejemplo, en la miastenia gravis (MG), o en el presináptico, como sucede en el síndrome miasténico de Lambert Eaton (SMLE).

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PARÁMETROS MÁS UTILIZADOS PARA EVALUAR LOS RESULTADOS DE LA ESTIMULACIÓN REPETIDA

La estimulación repetida de un nervio motor periférico tiene como propósito fundamental comparar la conducta de la amplitud y de la superficie bajo la curva de los PAMC obtenidos por repetidos estí- mulos supramaximales, con la del PAMC obtenido con el primer estímulo de la serie. Cuando se lleva a cabo la estimulación nerviosa repetida a fre- cuencias bajas, en torno a los 3 Hz, tanto la amplitud como la super- ficie del PAMC permanecen constantes en los sujetos sanos. Durante una serie de estímulos repetidos pueden ocurrir, en princi- pio y en condiciones patológicas, dos formas anormales de respuestas motoras: la caída o decremento de la amplitud y de la superficie bajo la curva, o el incremento de la amplitud del PAMC. El decremento se precisa como el porcentaje de disminución en el valor de la amplitud y de la superficie bajo la curva del PAMC en el cuarto, el quinto o el más pequeño de los cinco primeros PAMC de la serie a partir del segundo, en comparación con el valor de estos mismos parámetros en el PAMC obtenido con el primer estímulo de la serie. Teniendo en cuenta que el factor fisiológico de seguridad de la transmisión neuromuscular es bien alto, cualquiera que fuere la mag- nitud del decremento, debe considerarse como indicador de un pro- ceso patológico subyacente siempre y cuando se hayan aplicado de manera correcta las técnicas de estimulación y registro. En la práctica diaria, para excluir con un aceptable margen de confianza que se haya producido una falsa disminución de la ampli- tud, por algún artefacto, un error metodológico u otra causa no fisio- lógica, se admite que hay un verdadero decremento o decremento patológico en la amplitud del PAMC cuando este es mayor que 10%. En realidad este límite puede ser modificado en dependencia del músculo examinado y no constituye un límite rígido. Por dificultades técnicas, en particular relacionadas con el regis- tro de estos potenciales, se reconocen, con no poca frecuencia, fluc- tuaciones en el valor de la amplitud de los potenciales evocados por estímulos eléctricos consecutivos, las cuales carecen de significado

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clínico. Estas fluctuaciones se expresan como aumentos y disminu- ciones en la amplitud de los PAMC en relación con los valores de amplitud del PAMC de partida. Para poder reconocer que tal hecho está ocurriendo, se registran, por lo general, al menos 10 PAMC, o lo que es lo mismo se empren- den series de estimulación, compuesta cada una por la repetición de 10 estímulos eléctricos de iguales características. En nuestra expe- riencia, cuando se examina a un paciente con una alta probabilidad de padecer de MG, la amplitud de los PAMC se estabiliza casi siem- pre después del quinto potencial o aumenta ligeramente a partir de este, siempre sin alcanzar el valor de la amplitud del primer PAMC de la serie. El investigador debe tener en cuenta que el decremento, cuando está presente en un paciente que sufre de MG, se manifiesta con más intensidad y se demuestra con más facilidad en músculos proximales (trapecio, deltoides) que en músculos distales. Un decremento anormal, como resultado de una estimulación re- petida, no es patognomónico de MG. La anamnesis y los hallazgos clínicos del examen neurológico han de desempeñar un importante papel, sobre todo cuando puede tratarse de otras enfermedades que también evolucionan con trastornos en la transmisión neuromuscular. Esta situación aparece en los procesos fisiopatológicos que se desarrollan durante una reinervación, con placas terminales aún inmaduras, en enfermedades como la esclerosis lateral amiotrófica o en una polimiositis. En pacientes intoxicados por organofosforados puede observarse de igual manera un decremento patológico. Si al aplicar dos estímulos eléctricos supramaximales sobre un nervio dado, uno antes y el otro después de ejecutar una contracción voluntaria tónica, de 20 a 30 s de duración, de un músculo inervado por dicho nervio, ocurre un aumento, mayor que 100% en la ampli- tud del PAMC obtenido después de la contracción muscular, en rela- ción con la del PAMC obtenido antes de la contracción muscular, se puede proponer que existe un trastorno presináptico en la transmi- sión neuromuscular. En el SMLE, pero también en el botulismo y en pacientes con bajos niveles de magnesio en sangre, es posible obser- var estos incrementos mayores que100%. Este sencillo procedimiento ha venido a sustituir, en la práctica diaria, a la dolorosa estimulación eléctrica a altas frecuencia que an-

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tes se realizaba cuando se sospechaba un trastorno presináptico en la transmisión neuromuscular. No obstante, no se debe pasar por alto que a veces después de una contracción muscular voluntaria tónica puede observarse también un pequeño, pero bien definido, incremento en la amplitud de los PAMC en escenarios en las cuales el trastorno en la transmisión neuromuscular está ubicado en el elemento possináptico. Para evitar errores en la ejecución y controversias en la interpre- tación de los resultados de una prueba de estimulación repetida, el electromiografista debe tener en mente, antes de comenzar la prue- ba, cuáles son los resultados más esperados. La amplitud de un PAMC suscitado por un estímulo eléctrico supramaximal aislado estará den- tro de límites normales, o algo disminuida, en los trastornos possinápticos (MG) y será pequeña, menor que 2mV, en los trastor- nos presinápticos. La amplitud de los provocados a lo largo de una serie de 10 estímulos nerviosos repetidos, con una frecuencia de 3 Hz, no variará en los sujetos sanos y sufrirá un decremento mayor de un 8 a 10%, tanto en los trastornos possinápticos como en los presinápticos. La amplitud del PAMC originado por un único estí- mulo eléctrico supramaximal, aplicado de inmediato después de una contracción voluntaria tónica de cerca de 30 s de duración, no varia- rá en los sujetos sanos, no variará o se incrementará ligeramente en los trastornos possinápticos y se incrementará, en valores superiores al 100%, en los trastornos presinápticos. La amplitud de los PAMC producidos durante una serie de 10 estímulos repetidos, aplicada al- rededor de 3 min después de haber cesado una contracción volunta- ria tónica, no variará en los sujetos sanos, disminuirá intensamente en los trastornos possinápticos y disminuirá después de un incre- mento inicial en los trastornos presinápticos.

¿CÓMO SE DESARROLLA LA PRUEBA DE ESTIMULACIÓN REPETIDA?

La selección de la pareja nervio-músculo que se va a investigar por medio de la prueba de estimulación repetida obedece, sin lugar a dudas, a criterios relacionados con el cuadro clínico que manifieste el paciente, pero a su vez se deben tener presente los problemas téc- nicos inherentes al desarrollo de esta prueba.

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En principio, es factible examinar todo nervio que pueda ser esti- mulado de manera individual, siempre que sea posible a su vez deli- mitar un músculo inervado por dicho nervio, en el cual se consiga registrar, con electrodos de superficie, un PAMC como resultado de la estimulación del nervio. Así ocurre, por ejemplo, en las parejas formadas por el nervio facial y un músculo facial dado, por el nervio accesorio y el músculo trapecio, y por el nervio axilar y el músculo deltoides, entre otros. Para el desarrollo de esta prueba, entretanto se aplican los estí- mulos repetidos, debe prestarse mucha atención a la posición de los electrodos de estimulación (como regla de superficie y bien fijados a la piel) y de registro, y a la intensidad de estimulación, la cual tiene que ser siempre supramaximal. Además, el paciente debe estar rela- jado por completo y la temperatura de la piel, sobre el músculo ex- plorado, tiene que permanecer constante y sobre los 32° C. Durante la investigación no se debe permitir el más mínimo co- rrimiento de los electrodos de estimulación y de registro, ya que cual- quier cambio de posición de estos, por pequeño que sea, provocará cambios falsos en la amplitud de los PAMC. Por esta razón, el músculo participante en la prueba se debe fijar y permanecer así durante todo el desarrollo del examen, con lo cual se evita que los movimientos generados por las contracciones musculares puedan des- plazar los electrodos de registro. Cuando se aplican pulsos eléctricos de forma consecutiva a un nervio periférico de un sujeto sano, con una intensidad supramaximal, todos los axones motores que integran este nervio son activados a la vez con cada descarga eléctrica y, por tanto, no ocurren cambios en la am- plitud y en la superficie bajo la curva de los PAMC que se generan después de cada estímulo nervioso, en el músculo examinado. Pero cuando se excita con intensidades submaximales se origina, durante la serie de pulsos eléctricos repetidos, un incremento en la amplitud de los PAMC, fenómeno fisiológico nombrado pseudofa- cilitación. La pseudofacilitación puede ocultar un potencial decre- mento patológico. La importancia de desarrollar esta exploración neurofisiológica utilizando estímulos supramaximales salta, a la vis- ta, una vez más.

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El registro de los PAMC en una prueba de estimulación repetida tiene que ser siempre con electrodos de superficie, tal y como se hace en los estudios de VCNM. Como se ha explicado en este capí- tulo, con electrodos de aguja no se puede captar y valorar la activi- dad eléctrica generada en todas las unidades motoras excitadas por un estímulo nervioso, por lo que no sería factible cumplir con el propósito cardinal del examen neurofisiológico de estimulación re- petida, es decir la comparación de la amplitud y de la superficie de los PAMC obtenidos con cada estimulación nerviosa. Durante la investigación, la temperatura de la piel tiene que estar siempre sobre los 32° C. A bajas temperaturas del músculo inspec- cionado, los mecanismos fisiológicos subyacentes pueden dar lugar, en una dirección, a un aumento en el valor de la amplitud de los PAMC y, en otra dirección, a una disminución del decremento, al pun- to que en músculos muy fríos, un decremento en la amplitud de los PAMC como resultado de una prueba de estimulación repetida, puede no ser demostrable, lo que da lugar a hallazgos falsos negativos. De manera habitual, en los pacientes con síntomas y signos leves de MG, un decremento en la amplitud de los PAMC obtenidos por estimulación nerviosa repetida se normaliza o disminuye en magni- tud si el paciente está bajo tratamiento con inhibidores de la acetilcolinesterasa. En los casos en que a pesar de una respuesta clínica positiva al tratamiento se concluye que se debe realizar una prueba de estimulación eléctrica repetida con el objetivo de corrobo- rar el diagnóstico de MG, el tratamiento debe ser retirado al menos 12 h antes de la investigación neurofisiológica, siempre y cuando sea tolerable desde el punto de vista clínico. Cuando en un paciente no aparece signo clínico alguno, ptosis palpebral, visión doble u otro signo que valga como referencia en el examen físico para hacer objetivo, desde el punto de vista clíni- co, el efecto del Tensilón, la estimulación eléctrica repetida después de aplicarlo sirve para documentar su efecto. Condición para tal pro- pósito diagnóstico es que sin Tensilón sea demostrable un decremento con la estimulación eléctrica repetida. Si este fuera el caso, la serie de estímulos debe ser ejecutada antes de suministrar el Tensilón al paciente, y repetida entre 1 y 2 min después de aplicarlo. Sea cual fuere la situación clínica que se presente, si se concluye que se debe hacer una prueba de estimulación repetida, corresponde

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hacer uso de una frecuencia de estimulación de 3 Hz y agrupar los estímulos en series formadas al menos por 10 estímulos. Como ya se mencionó, volver a ejecutar una serie de estímulos repetidos después de una contracción tónica de alrededor de 30 s de duración del músculo sometido a la prueba, en pacientes con un tras- torno de la transmisión neuromuscular, es una táctica muy utilizada en la práctica diaria. Esta táctica puede dar los siguientes frutos. En pacientes que sufren de MG, pero en los cuales el ensayo de estimulación repetida antes de la contracción muscular voluntaria no dio por resultado decremento alguno, o lo dio de forma poco elo- cuente, la repetición de la serie de estímulos a los 2 o 5 min después de cesar la contracción muscular voluntaria del músculo examinado, puede poner de manifiesto, por vez primera, el decremento espera- do. Este efecto es conocido como agotamiento postetánico. En pacientes en los cuales la estimulación repetida aplicada antes de contraer el músculo ya provocó un decremento en la amplitud y en la superficie de los PAMC, una nueva aplicación a los 2 o 5 min después de la contracción voluntaria de unos 30 s de duración, per- mitirá observar con mayor transparencia aún el fenómeno fisiopa- tológico del decremento en estos pacientes. De manera inmediata después de terminada la contracción voluntaria, la prueba de estimulación repetida puede dar por resultados, si se trata de una MG, un ligero y gradual aumento en la amplitud de los PAMC (facilitación postetánica) y si se trata de un síndrome miasténico, un trascendental incremento, mayor que 100%, en la amplitud de los PAMC (incremento postetánico). Existen muchas variantes para aplicar el procedimiento de la estimulación repetida a pacientes en los que se sospecha MG. To- mando en consideración la experiencia de nuestro laboratorio de neurofisiología clínica se recomienda, primero, una explicación ex- haustiva al paciente y la preparación de las áreas de estimulación y registro con las condicionales explicadas, y a continuación efectuar una estimulación supramaximal repetida con una frecuencia de 3 Hz. Se deben dejar transcurrir al menos 3 min entre el examen neurológico clínico de la fuerza muscular y la puesta en marcha de los estímulos eléctricos sobre el nervio, ya que así se evita que la respuesta de decremento sea enmascarada por una posible facilitación postetánica. Si los resultados no son evidentes o se registran artefac- tos, se debe aplicar de nuevo la serie de estimulación supramaximal repetida a 3 Hz. Si el decremento es manifiesto, el diagnóstico resul-

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ta seguro y se puede dar por terminada la prueba. Si el decremento no aparece o es muy limitado, se debe repetir la prueba después de

transcurrir 1, 3 y 5 min tras la ejecución de una contracción muscular tónica de 30 s de duración. De todas las pruebas de la neurofisiología clínica, quizás esta de

la

estimulación repetida es en la que se cometen más errores técnicos

y

metodológicos en su desarrollo e interpretación de los resultados,

y

en la cual, debido a esto, con mayor frecuencia se obtienen falsos

resultados. Entre estos está el registro de un falso incremento en la amplitud de los PAMC. La causa está con frecuencia en trabajar con una in- tensidad de estimulación submaximal, o en la existencia de cierto grado de contracción muscular por falta de cooperación del pacien- te, o en el corrimiento de los electrodos de estimulación con la con- siguiente indeseada estimulación de nervios y músculos vecinos. Estos errores pueden ser evitados en su totalidad o al menos reducidos, según corresponda, elevando la intensidad de estimulación, fijando el músculo, fijando los electrodos de estimulación o utilizando, en ocasiones, electrodos de aguja para estimular. Otro resultado no deseable que puede tener lugar es un abrupto decremento. Sus dos causas básicas están en el corrimiento de los electrodos de estimulación y en los artefactos por movimientos. De nuevo, la solución total o parcial a este problema está en fijar los electrodos de estimulación y el músculo, y en el uso eventual de electrodos de aguja para estimular. Una línea base inestable dificulta, no pocas veces, la prueba de estimulación repetida e impide obtener resultados limpios y evaluables. Su origen radica, por lo general, en un cierto grado de contracción voluntaria que el paciente mantiene y pasa por alto el investigador, o en artefactos generados por factores técnicos, casi siempre la interferencia de los 60 Hz de la corriente alterna de línea. Se impone en tales situaciones conminar al paciente a una mejor relajación, así como buscar y eliminar la fuente de artefactos técnicos.

FACTORES BIOLÓGICOS QUE INFLUYEN EN LOS PROCEDIMIENTOS ELECTRONEUROGRÁFICOS

Los factores biológicos que con más significación inciden sobre los procesos fisiológicos y fisiopatológicos que se investigan con los

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diferentes procedimientos electroneurográficos son la edad, la talla corporal, la temperatura de los nervios y de los músculos considera- dos, la longitud del segmento del nervio periférico que participa en

la investigación y la ubicación anatómica de este segmento.

Con el paso del tiempo, en particular después de los 30 años, se observa un enlentecimiento en la VCNM y una disminución en la am-

plitud de los PAMC, un aumento en el valor de la latencia de la onda F

y una reducción en los valores de la VCNS y en la amplitud de los PANS.

Poca influencia ejerce la talla corporal sobre la VCNM y la VCNS, pero sí, a mayor talla más prolongada será la latencia de la onda F, de ahí que sea necesario trabajar con valores corregidos en función de

la talla corporal.

Una baja en la temperatura de los nervios y de los músculos ex- plorados provoca una caída en la VCNM, en una proporción de 1,5 a

2 m/s por cada 1° C; una dilación de la latencia de la onda F y una

disminución en los valores de la VCNS en una escala aproximada de

2 m/s por cada 1° C. Todas las investigaciones electroneurográficas

deben ser referidas a una temperatura estándar en nervios y múscu- los periféricos, generalmente entre 32 y 35° C. Un aumento de la distancia entre los sitios de estimulación ner- viosa y registro muscular da lugar a ligeras reducciones en la ampli- tud de los PAMC, a evidentes prolongaciones de la latencia de la onda F y a bien definidos descensos en la amplitud de los PANS. Tanto la VCNM como la VCNS son algo más rápidas en los seg- mentos nerviosos proximales que en los segmentos distales.

RECONOCIMIENTO Y ELIMINACIÓN DE ARTEFACTOS Y OTROS FALSOS RESULTADOS

La aparición de señales eléctricas indeseadas en los registros electrofisiológicos resultantes de los procedimientos electroneuro- gráficos, ya sea por su irrelevancia biológica o por tratarse de señales falsamente patológicas, constituye siempre un problema que debe ser resuelto antes de proceder a evaluar cualquier resul- tado.

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En este contexto, los problemas más frecuentes en la práctica clí- nica diaria son la interferencia de los registros electroneurográficos por ruido electrónico a una frecuencia de 60 Hz; la presentación de un gran artefacto de estímulo; la imposibilidad de registrar PAMC (en los estudios de VCNM), a pesar de observarse contracciones musculares; el registro de PAMC de muy poca amplitud, o incluso la ausencia absoluta de ellos en el registro, a pesar de poseerse pruebas inequívocas de que el estímulo eléctrico sobre el nervio se está pro- duciendo; y el registro de potenciales con configuraciones atípicas. La interferencia en los registros neurográficos por ruido electró- nico a una frecuencia de 60 Hz es un suceso que tiene sus fuentes en la corriente eléctrica alterna de la línea y en otros equipos médicos, motores y lámparas de neón ubicados en el local donde se desarrolla la prueba electroneurográfica, o en sus cercanías, y tiene sus causas, casi siempre, en problemas técnicos relacionados con el electrodo de tierra y con el electrodo activo de registro. En lo que respecta al electrodo de tierra, lo más frecuente es que no esté colocado de manera firme, y por consiguiente su contacto con la piel del sujeto no sea seguro, que esté defectuoso, que no esté bien húmedo o que su cable conductor no ajuste de forma adecuada en la caja de entrada de los electrodos. En relación con el electrodo activo de registro se trata, por lo general, de un deficiente contacto de este con la piel, ya sea por estar de forma completa o parcial despegado de ella o por existir una ele- vada resistencia en su interfase con la piel, a pesar de estar bien asen- tado sobre esta. Siempre existe, además, la posibilidad de que tanto el electrodo de registro, como el de tierra, o sus cables conductores hasta el preamplificador, presenten discontinuidades en su estructura, lo cual también es causa de la entrada de las indeseables señales de 60 Hz en los registros electroneurográficos. Entre las acciones más recurridas para solucionar estos inconve- nientes están asegurar firmemente los electrodos de tierra y de registro a la piel del sujeto; cambiar los electrodos y sus cables; humedecer el electrodo de tierra; desconectar los equipos, motores o lámparas del entorno; limpiar la piel que queda cubierta por el electrodo acti- vo de registro con sustancias abrasivas que eliminen la capa córnea y

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sustancias que eliminen la grasa, y volver a colocar a continuación sobre ella gel o pasta conductora. La presentación de un gran artefacto de estímulo es un hecho que tiene entre sus causas principales haber situado el electrodo de tierra en un falso lugar; la existencia de una película de humedad que pone en contacto, a pesar de la distancia, los electrodos de estimulación y registro; una alta resistencia de la piel; la aplicación de estímulos eléctricos de muy alta intensidad y larga duración, y finalmente la propia influencia directa de la corriente de estimulación sobre el elec- trodo de registro. Por lo general, estas dificultades son vencidas, según correspon- da, si se cambia la posición del electrodo de tierra; si se seca con cuidado la piel; si se limpia la que queda cubierta por el electrodo activo de registro con sustancias abrasivas y sustancias que eliminen la grasa, y se vuelve a colocar a continuación sobre ella gel o pasta conductora; si se mantiene la intensidad supramaximal del estímulo, pero se utiliza la menor intensidad y la menor duración posibles del estímulo, y si se gira el ánodo en un ángulo aproximado de 45°, a uno u otro lado. La imposibilidad de registrar PAMC (en los estudios de VCNM), a pesar de observarse contracciones musculares, es un problema que requiere de especial atención por parte del neurofisiólogo, a fin de evitar importantes errores al interpretar los resultados. En ocasiones se olvida abrir la entrada en el preamplificador del canal que se utiliza para el registro de las señales o se abre otro canal. Dos causas, no por elementales infrecuentes en la práctica diaria, de que los PAMC estén ausentes del registro a pesar de observarse las sacudidas musculares. Si se colocan los electrodos de registro en posiciones equivoca- das, si se sintoniza la amplificación del sistema de registro en un nivel muy bajo, si los electrodos de registro están defectuosos y si el estimulador no genera pulsos eléctricos, faltará también la señal bioeléctrica esperada. En este último caso faltará además la contrac- ción muscular. Para eliminar todos los trastornos anteriores, en dependencia del error cometido, bastará con abrir el canal adecuado, ajustar la am-

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plificación a los niveles requeridos para observar los potenciales in- vestigados, reposicionar y optimizar la ubicación de los electrodos de registro, sustituir los electrodos de registro por otros, probar el estimulador y sus cables, y humedecer los contactos con la piel. El registro de PAMC de muy poca amplitud, o incluso la ausencia absoluta de ellos en el registro, a pesar de poseerse pruebas inequí- vocas de que el estímulo eléctrico sobre el nervio se está produciendo, ocurre, por lo general, debido al uso de intensidades de estimulación muy bajas y a la colocación sobre el músculo no solo del electrodo activo de registro, sino también del electrodo de referencia. Será su- ficiente con rectificar el error que esté presente para eliminar el pro- blema. Entonces se aumenta la intensidad de los estímulos hasta su máximo posible y si fuera necesario se aumenta, a partir de enton- ces, la duración de estos, o se recoloca el electrodo de referencia sobre un tejido sin actividad eléctrica. El registro de potenciales con configuraciones atípicas nos obliga a revisar de inmediato, y ante todo, las conexiones de los cables de los electrodos de registro a la entrada del preamplificador, pues la conexión equivocada del electrodo de referencia en la entrada co- rrespondiente al electrodo activo de registro, y viceversa, es quizás la causa más común de aparición de potenciales con configuraciones atípicas. Una falsa disposición de los electrodos de registro se debe tener también en cuenta para explicar posibles configuraciones atípicas en los potenciales. Optimizar la posición de los electrodos de registro es la solución. La estimulación simultánea de dos nervios, el examinado y otro vecino, también dará lugar a potenciales con configuraciones atípicas. Antes de recurrir a la estimulación con electrodos de aguja para in- tentar minimizar este efecto, se deben agotar los intentos por optimizar la ubicación de los electrodos de estimulación y reducir la intensidad de estimulación, sin llegar a límites submaximales. En el anexo que aparece al final del libro se muestran los valores normativos para los estudios electroneurográficos más utilizados en la práctica clínica diaria tomados de las tablas de valores normales ofrecidas por J. Kimura, J. A. DeLisa y S. J. Oh.

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