a_____________ domicilat in_________________ Str.____________________nr. ____________ Jud.____________posesor al Actului de Identitate CI/BI/PAS Seria _________ Numar ____________, CNP_______________ prin prezenta declar pe proprie raspundere ca nu primesc ajutor de somaj, ajutor de integrare profesionala, alocatie de sprijin, ajutor social sau pensie.