Sunteți pe pagina 1din 92

Infecțiile aparatului genital

feminin
Conf. Dr. Nemescu Dragoș
Infecțiile aparatului genital feminin
• Totalitatea proceselor inflamatorii ce afecteaza organele
genitale interne si externe ale femeii
• Infectii joase:
• Vulvitele
• Vaginitele
• Inflamatiile glandelor accesorii-Bartholin si Skene (bartholinite,
skenite)
• Cervicitele (exocervicite, endocervicite)
• Infectii inalte(BIP-boala inflamatorie pelvina)
• Endometrite - Metrite
• Anexite (salpingite, ovarite); abcese tubo-ovariene
• Pelviperitonite
• Peritonite generalizate
Vulvovaginite
• Cauză frecventă de • Influență importantă
prezentare la consultație
asupra vieții sociale a
• Spectru de afecțiuni –
simptome vaginale / vulvare femeii
• Prurit • Disconfort / durere
• Arsură • Absențe de la muncă /
• Iritație școală
• Scurgere vaginală anormală
• Satisfacție sexuală
• Simptomatologie
• Acută • Imagine de sine
• Subacută
• Cronică
• Intensitate: ușoară - severă
Vulvovaginite - cauze
• Vaginoza bacteriană (VB) – 22-50% din femeile
simptomatice
• Vulvovaginita candidozică – 17-39%
• Vulvovaginita trichomohiazică – 4-35%
• Infecții severe cu transmitere sexuală
• Herpes genital
• HPV
• Sifilis
• Chancroid
• Granulom inghinal
• Limphogranuloma venereum
• Mollusum contagiosum
• Tratamentul eficient depinde de identificarea
precisă a cauzei
Ecosistemul vulvo-vaginal normal
• Delimitat de epiteliu stratificat pavimentos
• Vulva: foliculi piloși, glande sebacee, sudoripare, apocrine
• Vaginul: necheratinizat, fără elemente specializate
• Estrogenul stimulează maturarea celulelor epiteliale vaginale – crește
acumularea de glicogen în țesuturile vaginale
• Debut la pubertate
• Glicogenul susține creșterea lactobacililor în tractul genital
• Glicogen – transformat in acid lactic
• pH vaginal normal 3.5-4.7 (înainte de pubertate, după menopauză 6-8)
• Floră vaginală aerobă și anaerobă foarte diversă – 108 – 109 colonii/ml fluid
vaginal
• Vagin spațiu virtual, nu este deschis – raport anaerob:aerob 5:1 normal
Ecosistemul vaginal normal
Etiopatogenie – mecanismul local de apărare
• Ecosistemul vaginal normal include în principal lactobacili (Doderlein
bacilli) care inhibă dezvoltarea altor agenți patogeni (gonococcus) sau
oportunisti (gardnerella, candida)
• preveni aderarea lor la celulele epiteliale, o etapă esențială pentru
proliferarea lor ulterioară.
• Bacilii de doderlein degradează glicogenul din celulele scuamoase în
glucoză și apoi în acidul lactic și mențin un pH de 4-4,5; ph previne
dezvoltarea anumitor agenți patogeni
• Prezența în secrețiile vaginale a: lizozimei, lactoferinei, zincului,
fibronectinei, complementului cu activitate antibacteriană
• Protecția imună a gazdei: imunitate umorală - IgA, PMN, monocite;
PMN fagocit infecțios ag (gonococcus), eliberează complement
Leucoreea
• Existența unei scurgeri vaginale este normală
• Nu toate scurgerile vaginale indică o infecție
• Important in diagnostic
• Originea secrețiilor vaginale
• Mucus cervical – majoritatea componentei lichidiene
• Fluid endometrial
• Exudat din glandele accesorii: Skene, Bartholin
• Transudat vaginal
• Celule scuamoase vaginale exfoliate – culoare albă / alb-
gălbuie și consistență
Leucoreea
• Acțiunea florei vaginale indigene modifică secreția vaginală
• Femeile asimptomatice produc cca 1.5g fluid vaginal fără
miros / zi
• Componentele secrețiilor vaginale asigură o umiditate
fiziologică, previne simptome de uscăciune și iritație
• Cantitatea și caracterul acestei umidități normale este
influențată de
• Statusul hormonal (ovulație) și hidratare
• Sarcină
• Imunosupresie
• Duș vaginal
• Activitate sexuală
Istoric
• Întregul spectru al • Localizare simptomelor
simptomatologiei vaginale (vulvă, vagin, anus)
• Modificarea scurgerii • Durata
• Miros neplăcut vaginal
• Prurit
• Relația cu ciclul menstrual
• Iritație • Răspunsul la tratamentul
• Arsură anterior, inclusiv auto-
• Umflătură locală tratament sau duș vaginal
• Dispareunie • Istoric sexual
• disurie
Examenul clinic
• Examinare riguroasă a vulvei
• Evaluarea poate fi compromisă de auto-tratament cu
medicamente neprescrise sau naturiste
Diagnostic de laborator – teste secreție vaginală
• Testări în cabinet
• pH vaginal
• Testul aminelor (”mirosul”)
• Examinare microscopică cu KOH 10%
• Teste rapide a
• activității enzimatice a micro-organismelor asociate vaginozei bacteiene
• Antigenului T. vaginalis
• Teste ADN la punctul de îngrijire (point-of-care)
• Gardnerella vaginalis
• T. vaginallis
• Specii Candida
• Funcție de factorii de risc – teste PC de amplificare a ADN pentru
Neisseria gonorrhoeae și Chlamidia trachomatis
Caracteristica Normal Vaginoza bacteriană Candidoza Trichomonas
Simptome Fără Scurgere, miros ce se Prurit, arsură, Scurgere spumoasă, urât
obișnuite accentuează după iritație, mirositoare, disurie,
contact sexual; poate fi scurgere albă, dispareunie, prurit vulvar
asimptomatică groasă și arsură
Volum scurgere Redus Adesea crescut Uneori crescut Crescut
Caracter Albă, clară, Subțire, omogenă, albă, Albă, brânzoasă Galben-verzui, spumos,
floculentă aderentă aderent
pH vaginal 3.8-4.2 >4.5 normal >4.5
Test la KOH absent Pozitiv (miros de pește) absent Posibil prezent (miros de
pește)
Aspect Celule epiteliale Numeroase leucocite, Micelii și muguri Celule epiteliale normale.
microscopic scuamoase lactobacili reduși, Leucocite crescute.
normale, numeroși numeroase celule clue Trichomonas
lactobacili
Tratament Metronidazol (oral sau Imidazoli Metronidazol oral sau
intravaginal) sintetici tinidazol
Clindamicină (oral sau intravaginali sau
intraveginal) fluconazol oral
Leucoree / scurgere vaginală Ne-infecțioasă
• Fiziologică
• Albă, fără miros supărător, variază cu ciclul
menstrual
• Excluderea cauzelor patologice
• Reasigurarea pacientei asupra normalității
• Ectopie cervicală
• Extensia epiteliului endocervical
unistratificat la suprafața colului – secreție
mucus
• Cauterizare cervicală – permite reluarea
creșterii epiteliului stratificat în locul celui
cilindric unistratificat
Leucoree / scurgere vaginală Ne-infecțioasă
• Corp străin vaginal
• Copii, miros neplăcut de obicei
• Dermatite vulvare
• Iritație asociată cu schimbarea
săpunului, chimicale, detergent
• Nu se utilizează iritante locale ca
săpunuri / șervețele parfumate,
spray-uri
• A se evita dușurile vaginale
deoarece predispun la vaginoză
bacteriană și candidoză
Vaginoză bacteriană
• Infecție vaginală polimicrobiană
• Lipsa lactobacililor – produc normal radicali peroxid (apă
oxigenată)
• Creșterea excesivă a bacteriilor facultativ anaerobe
• G. vaginalis, Mycoplasma hominis, Bacteriozi, Peptostreptococi,
Fusobacterii, Prevotella, Atopobium vaginale
• Miros ”prăfuit” sau ”de pește”
• Scurgere vaginală alb-gri spre galben
• Iritație vulvară în 25% din cazuri
• Leucoreea aderă ușor la pereții vaginali
Vaginoză bacteriană
• pH >4.5
• Test KOH – produce un miros ”de amine” sau ”de pește”
• Pozitive whiff test
• Microscopie – ser fiziologic
• Ușoară creștere a leucocitelor
• Grupuri de bacterii
• Reducerea lactobacililor
• Celule specifice – clue cells
• Celule epiteliale cu numeroase bacterii cocoide atașate de suprafață – marginile
neclare delimitate și citoplasma aspect de sticlă mată
• Bacteriile ce determină VB sunt partea florie vaginale, prezența
acestora nu este diagnostică
Vaginoză bacteriană
• Standardul de aur – diagnostic de laborator VB
• Colorația Gram
• Diagnostic clinic: 3 din 4 criterii
• Scurgere vaginală anormală gri
• pH >4.5
• Test wiff pozitiv
• Celule clue prezente
• Nu se utilizează PAP sau culturile pt G vaginalis
Tratament
• Metronidazol
• Oral: doză unica de 2 g urmat de 400-500 mgx2/zi, 5-7 zile SAU
• Vaginal: gel intravaginal 0.75%, o dată/zi, 5 zile
• Clindamicină
• Vaginal. Cremă 2% o dată/zi, 7 zile
• Tinidazol
• Oral
• Gel vaginal acidificată poate reduce recurența infecției
• Gravide: metronidazol sau clindamicină
• Studii ce descriu reducerea incidenței RSPM și naștere prematură la sarcinile cu risc
crescut
• Fără efect – screening universal pentru VB la gravide sau tratament femei asimptomatice
• Femei ne-gravide. VB asociată cu BIP și infecții postoperatorii. Asociată cu risc
crescut pentru HIV și Herpes simplex virus
• Trat VB poate preveni infecțiile postoperatorii. Nu reduce riscul de HIV sau HSV
• Tratamentul partenerilor nu previne recurențele
Candidoza vulvovaginală
• 90% determinate de Candida albicans
• Restul de Candida glabrata, Candida tropicalis, Torulopsis
glabrata
• În general nu coexistă cu alte infecții
• Nu sunt considerate cu transmitere sexuală
• 10% din parteneri au infecții penile concomitente
• Factori de risc: sarcină, diabet, obezitate, imunodepresie,
contraceptive orale, corticosteroizi, antibiotice cu spectru larg
• Situații ce mențin zona vulvară caldă și umedă: îmbrăcăminte
strânsă pe corp sau absorbante
• Deoarece speciile de candida necesită țesut estrogenizat, este
mai frecventă în perioada reproductivă și mai rară înainte de
menarhă sau după menopauză
Semne și simptome
• Prurit
• 20% din femei pot fi asimptomatice
• Arsură
• Disurie externă
• Dispareunie
• Vulva și țesuturile vaginale adesea sunt eritematoase, cu
excoriații în cazurile severe
• Scurgere vaginală groasă, aderentă, brânzoasă
• Ph 4-5
Diagnostic
• Diagnosticul numai pe baza istoricului și examenului clinic
este adesea imprecis
• Tratamente OTC sunt disponibile, sigure și eficiente
• În caz de eșec sau recurență – consult de specialitate pt
diagnostic
• Se oprește orice tratament cu 3 zile înainte de consultație
• Dg+ = vizualizarea sporilor sau fungilor / hifelor la microscop
în soluție salină sau KOH sau cultură pozitivă la femeile
simptomatice
• Teste de latex-aglutinare pot fi utile în special pentru tulpinile non
C. Albicans – nu produc pseudohife în preparatele umede
Vulvovaginitele candidozice
Necomplicată Complicată
• Episoade sporadice sau • Episoade recurente
ocazionale SAU (>=4/an) SAU
• Simptome / semne ușoare – • Simptome / semne severe
moderate SAU SAU
• Infecție cu non-C. albicans
• Infecție C. albicans suspectă sau dovedită SAU
probabilă SAU
• Paciente cu diabet,
• Paciente cu imunitate afecțiuni medicale severe
normală sau imunosupresie
Tratament
• Vaginal
• Imidazoli sintetici – Miconazol, Clotrimazol, Butoconazol,
Ticonazol, Terconazol
• Antifungice - nistatin
• Cremă sau ovule
• Oral
• Doză unică cu fluconazol 150 mg
• Doza este sigură și în sarcină
• Există un risc pentru defecte fetale la doze mai mari (400-800 mg)
zilnice de fluconazol
• Rate ridicate de vindecare
• 20-30% apar recurențe (la 1 lună de la tratament)
• Tratament săptămânal fluconazol 6 săptămâni – previne
recurența candidei la 50% din paciente
• Tratament topic 1x sau 2x / săptămână poate fi utilizat în
prevenție
• T. glabrata este rezistentă la toți azolii și poate răspunde la
capsul intravaginale cu acid boric sau violet de gențiană
• În cazul recurențelor frecvente – evaluare atentă pentru
factori de risc ca diabet sau boli autoimune
• Terapie locală profilactică cu antifungice trebuie
considerată la administrarea de antibiotice sistemice
• Nu este considerată o BTS, CDC nu recomandă tratamentul
de rutină a partenerilor sexuali
Vulvovaginita cu trichomonas
• T. vaginalis – protozor flagelat ce trăiește numai în vagin,
glandele Skene, uretra feminină sau masculină
• Transmisă – prin contact sexual
• Obiecte comune
• Supraviețuiește și în piscine sau băi fierbinți
• Asociată cu BIP, endometrită, infertilitate, sarcină ectopică
și naștere prematură
• Coexistă frecvent cu alte BTS – VB, facilitează transmiterea
HIV
Simptomatologie
• Variază: ușoare la severe
• Prurit vulvar
• Scurgere vaginală abundentă / copioasă
• Miros rânced, disurie, dispareunie
• Scurgere subțire, spumoasă, galben-verzuie
• Deși nu este prezentă la toate femeile
• pH >4.5
• Clinic – eritem sau edem al vulvei
• Peteșiile sau aspect de căpșună sunt descrise clasic prezente în
partea superioară a vaginului și pe col. Actual observate la 10%
din paciente
• Număr semnificativ de paciente sunt asimptomatice
Diagnostic
• Confirmat prin examenul microscopic al secrețiilor vaginale
suspendate în ser fiziologic.
• Frotiu umed
• Număr mare de celule epiteliale, leococite și organisme
Trichomonas.
• Teste rapide ”point of care”
• OsOM Trichomonas rapid test – immunochromatographic capillary flow
dipstic technology
• Affirm III – nucleic acid probe test – idd T vaginalis, G vaginalis, C
albicans
• Cultură
• Amplificare prin PCR
• Femeile diagn cu tricomonas trebuie sa facă teste screening
pt alte BTS
• Gonoree și chlamidia
Tratament
• Metronidazol oral
• Doză unică 2 g
• 500 mgx2/zi, 5-7 zile
• Tinidazol oral
• Se recomandă tratamentul partenerilor sexuali
• Repaus sexual până la finalizarea tratamentului și partenerii
sunt asimptomatici
• Abstinența de la alcool în timpul trat cu mtz- evită reacție
tip desulfiram
• Inf trichomonas asoc cu nașterea prematură, prom, greutate
mică la naștere
• Gravidele trebuie tratate, mtz este sigur în sarcină. Totuși trat
nu previne complicațiile în sarcină
• În general se recomandă urmărirea pacientelor cu trichomonas
pt verificarea vindecării
• Nu este eficient ca și cost, cu excepția pacientelor cu recurențe
frecvente, cazuri rare
• Se consideră reinfecție sau complianță redusă cu tratamentul, infecție cu mai
mulți agenți sau altă afecțiune asociată
• T vaginalis mtz rezistent – rare – până la 5%
• Doze mari de tinidazol
Bartholinite si Skenite

• Glandele Bartholin-glande
anexe ale vulvei care se
deschid la nivelul vestibulului
in 1/3 posterioara
• Glandele Skene-glande anexe
ale vulvei care se deschid in
septul uretro-vaginal
Bartholinita - diagnostic
• Forma acuta
• Abces al partii postero-
inferioare a vulvei
• rubor, tumor, calor, dolo
• deformarea partii posterioare a
labiei mari
• fluctuenta, +/- fistulizare
spontana
• Forma cronica
• chist ce deformeaza 1/3
posterioara a vulvei
Skenita - diagnostic
• Deformarea regiunii
uretrale
• Semne inflamatorii prezente
Bartolinita - tratament
• In forma acuta
• Antibioterapie, antiinflamatorii,
gheata pana in momentul colectarii
in vederea inciziei
• incizie+drenaj+/- marsupializare
• In forma cronica:
• Excizia peretelui chistului
• Recoltare din secretie pentru
cultura si antibiograma
Cervicite
• Exudat endocervical purelent sau mucopurulent vizibil în
canalul endocervical sau pe o probă tampon endocervicală
• Sângerare susținută endocervicală indusă cu ușurință prin
trecerea blândă a tamponului / probei de vată prin orificiul
cervical
• Una sau ambele pot fi prezente
Simptomatologie
• Frecvent asimptomatice
• Scurgere vaginală anormală
• Sângerare vaginală inter-menstruală ex. la contact)
• Leucoree (>10 leucocite/câmp, la examenul microscopic al
fluidului vaginal)
• Asociată cu infecția cervicală cu gonococ sau chlamidia
• Indicator sensibil al inflamației cervicale
• Puternică valoare predictivă negativă (absența leucoreii exclude
cervicita)

Etiologie
• Tipic C. trachomatis și N. gonorhhoeae
• Trichomonas
• Herpes genital
• Micoplasma genitalum
• Vaginoza bacteriană
• Duș vaginal frecvent
• Cervicitele pot persista, din motive neclare, chiar în condițiile
trat antibiotic
• Persistente nu sunt determinate de chlamidia sau gonoree
• Factori de persistență – flora vaginală anormală, duș vaginal, expunere
la iritanți chimici, inflamație idiopatică în zona de ectopie
• Cervicita poate fi un semn al unei infecții a tractului genital
superior (endometrită ex)
• Episoade noi de cervicită trebuie evaluate pentru semne de
bip și testate pentru chlamidia și micoplasma vaginal,
cervical și urinar prin NAAT
• Evaluare vaginoză,
• Trichomonas – cultură, naat
• Evaluare HSV-2
• Testare hiv și sifilis în caz de dg cervicită pozitiv
Tratament
• Paciente cu risc crescut
• <25 ani, nou partener sexual, partener cu alte partenere concurente,
partener cu o BTS)
• Urmărire nu este posibilă sau teste NAAT nu sunt disponibile
• Trat prezumtiv antibiotic pt chlamida și gonoree
• Paciente cu risc redus BTS
• Amânare tratament până la apariția rezultatelor testelor diagnostice
Profilaxia transmiterii și reinfecției
• Repaus sexual pe perioada tratamentului, al partenerului și
dispariția simptomelor
• Urmărire
• vizită de control
• Revine dacă simptomatologia persistă sau reapare
• Dg de chlamidia, gonoree, trichomonas – reevaluare după 3 luni de
la tratament
Boala inflamatorie pelvina (BIP) – definiție
• Spectru de afecțiuni inflamatorii ale tractului genital
superior feminin ce cuprinde, în orice combinație
• Endometrita
• Salpingita
• Abcesul tubo-ovarian
• Peritonita pelvină

PID - epidemiologie
• Printre femeile active sexual – incidența de 1-2% pe an
• PID este frecvent asociată cu bolile cu transmitere sexuală (BTS)
• Incidență în creștere datorită creșterii BTS
• 85% infecții spontane la femeile active sexual de vârstă
reproductivă
• 15% după diferite proceduri ce favorizează ascensiunea
germenilor vaginali
• Chiuretaj uterin – terminarea instrumentală a sarcinii
• Cezariană
• Biopsie endometrială
• Histerosalpingografie
• Inserție DIU
PID - epidemiologie
• Grupe de vârstă
• 66% - <25 ani
• 34% - >25 ani
• Forme clinice la prezentare
• 60% - asimptomatic / subclinice
• 36% - ușoare sau moderate
• 4% severe
• Modificări în epidemiologie
• Evoluție spre tratament în ambulator (out-patient PID)
• Forme mai puțin severe
• Mai frecvent Chlamidia decât gonococ
BIP – factori de risc
• Adolescente cu menstruație • Status socio-economic redus
prezentă • Debut precoce al vieții sexuale
• Parteneri sexuali multipli • Mediu urban
• Antecedente de PID • Activitate sexuală frecventă
• BTS • Utilizare DIU
• Neutilizarea • Fumat, droguri
contraceptivelor de barieră
• Duș vaginal
Factori de risc
• Menstruație
• Avort
• Proceduri intra-uterine
• DIU
• Boli cu transmitere sexuală
• Prostituție
• Apendicită
• diverticulită
BIP – factori protectori
• Contracepția de barieră – în special prezervativul + spermicide
(bactericide și virucide)
• Contraceptive orale
• mucus cervical vâscos – previne asecensiunea spemei și a bacteriilor
• Reduce durata menstruațiilor – interval redus de colonizarea a tractului
genital superior
• Relație monogamă sau partener cu vasectomie
• Sarcină, menopauză
• Rare la femeile cu amenoree
• Azoospermie partener
PID – agenți microbieni implicați
• Forma acută - frecvent • Aerobi piogeni
polimicrobiană • Stafilococi
• Organisme principale - Cu • Streptococ non hemolitic sau
transmitere pe cale sexuală brup B
• N. gonorrhoeae: 30% • E coli
• Chlamydia trachomatis: 30% • Anaerobi
• Mycoplasma hominis 10% • Bacteroides fragillis / bivius
• Trichomonas 30% • Peptostreptococcus,
Peptococcus
• Organisme secundare – • Clostridii
parte a florei vaginale • Actinomices (DIU)
normale
• Salpingită tubreculoasă
PID – mod de transmitere
• Infecție ascendentă (extensie canaliculară)
• Proceduri ginecologice ce favorizează ascensiunea infecției
• Diseminare limfatică / hematogenă
• Extensie directă de la structuri contaminate din cavitatea
peritoneală
BIP – mod de transmitere
• Infecție ascendentă (extensie canaliculară)
• Extensie în suprafață, de la tractul genital
inferior,
• canal cervical, endometru și trompe uterine
• Gonococ, chlamidia
• Facilitată de vectori cu transmitere sexuală ca
sperma sau trichomonas
• Refluxul sângelui menstrual prin trompele
uterine
• Gonococ
• Diseminare limfatică sau sanguină
• Prin vasele parametrului
• Mycoplasma hominis, organis
• Tuberculoza pelvină (diseminare hematogenă)
BIP – mod de transmitere
• Proceduri ginecologice ce favorizează ascensiunea infecției
• Terminarea instrumentală a sarcinii - fragmente din ”produsul de
concepție”
• Cezariană – fragmente placentare
• Biopsie endometrială
• Histerosalpingografie
• Inserție DIU
• Extensie directă de la structuri contaminate din cavitatea
peritoneală
• apendicită
• colecistită
Fiziopatologie Cervicită
• Infecție ascendentă
• Organismele cu transmitere sexuală intră în Endometrită
vagin o dată cu sperma
• Bacteriile ascensionează prin canalul cervical
și intră în uter Salpingită
• Factori favorizanți – în general după menstruație, Ooforită
datorită reducerii apărării genitale
• Inflamație canal cervical – cervicită
• Afectare endometru – endometrită
Abces tubo-ovarian
• Bacteriile ascensionează la nivelul trompelor
și ovarelor
• Afectare tubară aproape întotdeauna bilaterală
Peritonită
Salpingita acută - fiziopaologie
• Proces inflamator acut tubar
• Inițiat primar în mucoasa tubară - endosalpinx
• Distrugerea celulelor epiteliale, clilor, microvilozităților
• Reacție inflamatorie acută – interesarea tuturor straturilor
tubare
• Trompele devin edematoase, hiperemice
• Mucoasa tubară ulcerează, aglutinarea, distrugerea pliurilor
mucoasei
• Celule exfoliate și exudat se acumulează în lumenul tubar
• Exudat inflamator în special la extremitatea distală
• Aglutinare fimbrii tubare
• Orificiul extern tubar: închidere și inflamație
• Orificiu intern tubar: închis prin congestie
Salpingita acută (cont.)
• Exteriorizare fluid la nivelul ostiumului tubar.
• Cel mai sigur semn de salpingită
• Funcție de virulență. Scurgere apoasă / purulentă
• Hidrosalpinx sau Piosalpinx
• Penetrare în profunzime și distrucție suplimentară
• Ooforită, micro abcese ovariene, abces tubo-ovarian,
peli-peritonită, abces pelvin

• Rezoluție în 2-3 săptămâni cu/fără afectare cronică


Salpingita cronică
• Ambele extremități ale trompei sunt blocate
prin complicațiile inflamației
• Degradarea structurilor peretelui tubar
• ”Răcirea” piosalpinxului determină
hidrosalpinx
• Fenomenele inflamatorii de suprafață
determină aderențe la structurile învecinate
• Favorizate de recurența infecțiilor
• Laxe (gonococ)
• Dense (non-gonococ)
• Fibroza finală ce afectează structurile
înconjurătoare – rezultă un ”pelvis înghețat”
BIP – evoluție

• Endometrită, salpingită, ooforită, abces


tubo-ovarian
• Endocervicita izolata nu intra in definitia
BIP
• Peritonită, ileită paralitică, abcese
subdiafragmatice sau perinefretice
Forme clinice clasice
• Endometrita
• Metrita
• Anexita
• Infecții peri-uterine
• Parametrita
• Celulita pelvină difuză
• Flegmoanele ligamentului larg
• Pelviperitonita
• Peritonita generalizată
BIP - diagnostic
• Forme clinice
• Asimptomatică / sub-clinică 60%
• Ușoară / moderată 36%
• Severă 4%
• De obicei diagnosticul are la bază semne clinice
• Gamă largă de simptome nespecifice
• Majoritatea pacientelor au forme cu simptome subtile /
ușoare
• Întârzierea în diagnostic probabil contribuie la apariția
sechelelor inflamatorii în tractul reproductiv superior
BIP Acută - simptomatologie
• Pacientele prezintă o plajă largă de simptome nespecifice
• Simptomatologia apare de obicei la momentul sau imediat
după menstruație

• Durere în etajul inferior abdominal, bilateral


• Dispareunie
• Sângerare vaginală sau scurgere vaginală anormală
• Grețuri, vârsături
• Sdr Hugh Fitz Curtis
BIP acută - simptomatologie
• Durere spontană în etajul abdominal inferior, bilateral.
Durere pelvină intensă, persistentă
• Debutul rapid în infecția gonococică (3 zile)
• Debut mai lent in infecția cu chlamidia (5-7 zile)
• Dispareunie profundă
• Scurgere vaginală anormală
• devine purulentă și / sau abundentă
• Sângerare uterină anormală – neregulată și abundentă
datorită endometritei asociate
BIP acută - simptomatologie
• Febră, astenie, cefalee
• Grețuri, vărsături
• Durere în hipocondrul drept (sdr. Fitz-Hugh-
Curtis) datorită perihepatitei asociate
• 10% din cazuri
• Adeziuni suprahepatice vizibile laparoscopic
• Afectare hepatică datorită diseminării
transperitoneale a infecției gonococice sau cu
chlamidia
BIP acută – examen clinic
• În cazuri severe
• Febră >38C, tahicardie
• Palpare abdominală
• semne de iritație
peritoneală (peritonita):
contractura, aparare
musculara, Blumberg
pozitiv
Examinare vaginală cu valvele
• Scurgere vaginală – poate fi
purulentă
• Ectopie cervicală / zone
erozive la nivelul colului
• Meat uretral sau orificii ale
glandelor Bartholin Endocervicită
congestive, prin care se chlamidia
observă scurgere purulentă
la exprimare Endocervicită
gonococică
• Epiteliul cervical
congestionat cu scurgere
purulentă din canalul
cervical
BIP acută – examen clinic
• Examen vaginal digital + palpare
abdominală
• Sensibilitate la mobilizarea colului
• Sensibilitate uterină
• Corp uterin deviat și deplasat prin volumul
anexei afectate
• Uter moale, păstos, mărit de volum, greu
delimitabil
• Sensibilitate anexială bilaterală
• Funduri de sac vaginale impastate, sensibile
• Masă anexială palpabilă, dureroasă, slab
delimitată (abces pelvin)
BIP – investigații
• Sindrom inflamator • Test de sarcină
• Hemoleucograma (leucocitoza, PMN) • Exclude SEU
•  VSH • Hemocultură în caz de febră
•  PCR (proteina C reactivă) • Uree, creatinină, electroliți în
caz de vărsături
• Examen bacteriologic al secreției
vaginale / cervicale • Sumar de urină + urocultură
• Teste NAAT urinare
• Teste pentru tuberculoză
• VDRL / RPR
• HIV, HVB, HVC
• Testare sângerărilor oculte în
scaun
Examen bacteriologic al secreției vaginale /
cervicale
• Examinare pe lamă în ser fiziologic (wet mount) –
leucocitele sugerează BIP
• Cultură, antibiogramă
• Chlamidia, neisseria – recoltare endocol
• După antiseptizare exocol
• Vaginoză, trichomonas, Alți germeni vaginali – recoltare fund de
sac vaginal posterior
• Teste pentru chlamidia, gonoree și alte microorganisme BTS
• teste de amplificare a acizilor nucleici (NAATs)
• Serologia pentru C. trachomatis nu este utila pentru dg
puseului acut si nici pentru monitorizarea bolii
BIP acută – investigații
• Imagistice
• Ecografie pelvină transvaginală
• RMN sau CT abdomino-pelvin
• Proceduri diagnstice
• Culdocenteza
• Lichid peritoneal aspirat bogat în leucicite ( >30000/ml)
• Nu se face cultură din lichid datorită contaminării vaginale
• Biopsia endometrială
Ecografie pelvină transvaginală
• Normală de obicei în BIP -
constată lichid peritoneal pelvin
• exclude abcesul tubo-ovarian, sau
chistul ovarian
• ingrosarea peretelui tubar (>5mm)
• semnul rotii dintate –cogwheel sign-
(ingrosarea fimbriilor, oferind
aspectul de septuri incomplete)
• masa latero-uterina cu aspect
potential septat / septuri
incomplete
Ecografie pelvină - BIP
• Eco TV – trompă dilatată cu conținut ecogen
• Eco abdominală – PID confirmată și febră
• Abces pelvin (săgeți)
Laparoscopia diagnostică
• standardul de aur pentru diagnostic
• Semn principal: exteriorizare fluid purulent la nivelul ostiumului
tubar
• Biopsie și cultură fimbială
• Indicații
• Diagnostic neclar: DD apendicită sau SEU
• Absența răspunsului la tratament după 48 ore
• Nu este fezabilă în toate cazurile
Laparoscopie – aspecte / severitate BIP
• Ușoare
• Trompe edemațiate, eritematoase și mobile
• Fără exudat purulent
• Moderate
• Trompe aderente, fără mobilitate liberă
• Exudat purulent la nivelul fimbriilor
• Severe
• Piosalpinx
• Complex inflamator anexial
• Abces
• Aderențe subțiri, laxe – sugerează infecție cu Chlamidia
• supra-hepatice
• pelvis
Sdr. fitz- hugh- curtis
• perihepatita inflamatorie fibrinoasă
asociata cu BIP;
• dureri in hipocondrul drept,
sensibilitate, modificari minime ale
testelor hepatice, FARA
hepatosplenomegalie;
• sderente “ in coarda de vioara” între
cupola diafragmei și ficat;
• Gonococ, Chlamidya
BIP acută – criterii de diagnostic CDC
• Criterii clinice minime • Criterii adiționale, cresc
prezente la examenul clinic specificitatea diagnosticului
• Sensibilitate la mobilizarea • Febră, t>38C
colului • Scurgere anormală cervicală sau
• Sensibilitate uterină vaginală
• Sensibilitate anexială • Creștere VSH
• Unul sau mai multe criterii • Creștere CRP
clinice minime • Evidențierea în laborator a infecției
cervicale cu Neisseria gonorrhoeae
sau Chlamidia trachomatis
BIP acută – criterii de diagnostic CDC
• Criterii definitive
• Evidențierea anatomo-patologică a endometritei prin biopsie
endometrială
• Abces tubo-ovarian la ecografie sau alte investigații imagistice
• Anomalii laparoscopice specifice BIP
• Sunt justificate în cazuri selectate
Stadializare BIP
• Stadiul I
• Criteriile majore CDC + >1 criteriu minor
• Nu există peritonită evidentă (fără sensibilitate peritoneală)
• Nu au dovedită nicio infecție a tractului genital superior cu BTS
• Stadiul II
• Criteriile de mai sus + peritonită
• Stadiul III
• Complex tubo-ovarian demonstrabil / evidențiabil sau abces tubo-ovarian
evident (clinic sau la eco)
• Stadiul IV
• Abces tubo-ovarian rupt
BIP – diagnostic diferențial
Acută Cronică

• Apendicita acută • Sarcină extra uterină


• Sarcina extra uterină • Fibrom uterin
• Diverticulita • Endometrioză pelvină
• Torsiune chist ovarian • Tumoră ovariană
• Ruptură endometriom • Tuberculoză tubo-ovariană
• Avort septic
• Colecistită
BIP acută – diagnostic diferențial
• Femei de vârstă reproductivă
• Afecțiuni gastrointestinale
• Apendicită, obstrucție intestinală, diverticulită, gastrită, hernie, sindrom
colon iritabil, tromboză venoasă mezenterică, abces perirectal
• Afecțiuni ginecoogice
• Adenomioză, fibrom uterin degenerat, sarcină ectopică, endometrită,
durere ovulatorie, torsiune ovariană, chist ovarian rupt, abces tubo-
ovarian
• Afecțiuni urinare
• Cistită, pielonefrită, litiază ureterală
• Alte afecțiuni
• Anevrism disecant de aortă, intoxicare cu plumb, droguri – narcotice,
porfirie, criză siclemie, afecțiune de somatizare
BIP acută – diagnostic diferențial
• Femei gravide
• Hematom de corp luteal, sarcină ectopică, endometrită
(postpartum), torsiune de ovar, tromboză de venă ovariană
(postpartum), abruptio placentae, traumatism uterin
• Adolescente
• Similar cu al femeilor de vârstă reproductivă, plus
• Himen imperforat, sept vaginal transvers
• Femei postmenopauză
• Similar cu al femeilor de vârstă reproductivă, minus
• Sarcina ectopică și torsiunea de ovar
Evoluție și complicații
• Extensie loco-regională (celulită pelvină, peritonită) sau
generală (septicemie)
• Leziuni anexiale reziduale – hidrosalpinx
• Obstrucție tubară și infertilitate
• Sindroame algice pelvine
• Dismenoree, dispareunie
• Sarcină extra-uterină
Profilaxie
• Educație sexuală
• Contracepție de barieră
• Urmărirea contactelor și tratamentul partenerilor
• Antibioprofilaxie asociată manevrelor intra-uterine
• HSG - istoric BIP;
• CST, inaintea inciziei cutanate- cefalosporina I/II;
• Avort instrumental-
• <25 ani: 100mg doxi cu 1h inainte, apoi 200 mg imediat dupa;
• >25 ani: 500mg metronidazol in momentul procedurii apoi la 4h si
8h
Tratament
Obiective Principii de tratament

• Tratamentul infecției • Controlul energic al


• Minimizarea afectării infecției
tubare • Prevenirea infertilității și a
• Prevenirea aderențelor complicațiilor tardive
• Prevenirea reinfecției
BIP tratament
• Prag redus de diagnostic al BIP
• Diagnostic pozitiv dificil
• Potențial major de alterare a tractului reproductiv feminin
• Tratament antibiotic empiric, cu spectru larg, ce acoperă
patogenii probabili
• Trebuie să eficient împotriva N. gonorrhoeae și C. trachomatis
• Acoperă și bacteriile anaerobe
• Tratament inițiat cât mai precoce după ce diagnosticul
prezumptiv a fost pus
• Tratament oral vs. Parenteral
• PID ușor / moderat – ambele tratamente au eficiență similară
• Spitalizare vs. Domiciliu
• Tratament asociat & prevenirea recurențelor
Criterii de internare pentru BIP acută
• Urgențe chirurgicale (apendicita) nu pot fi excluse
• Sarcină
• Eșecul tratamentului antibiotic oral inițial
• Imposibilitatea urmării / tolerării tratamentului oral la
domiciliu
• Afectare severă cu febră ridicată, grețuri și vărsături
• Abces tubo-ovarian
Tratament parenteral BIP

• CDC 2015
Tratament parenteral BIP
• Abcesul ovarian necesită cel puțin 24 de ore de internare
• Tranziția la terapia orală
• Inițiată de obicei după 24-48 ore de ameliorare clinică
• Date limitate legate de utilizarea altor cefalosporine
parenterale: ceftizoxima, cefotaxima, ceftriaxona
• Mai puțin active pe bacteriile anaerobe
• În abcesul tubo-ovarian se utilizează clindamicina (450
mgx4/zi po) sau metronidazol (500mgx2/zi, po) împreună cu
doxicilina până la completarea a cel puțin 14 zile de terapie
• Asigură acoperire anaerobă mai bună

Tratament oral – BIP necomplicată
• Paciente cu BIP ușoară sau moderată
• Tratamentul oral sau parenteral au eficiență similară
• Pacientele care nu răspund la terapia orală / im timp de 72
de ore trebuie reevaluate – confirmare diagnostic sau
terapie iv.
• metronidazolul este asociat pentru o acoperire pe anaerobi
• Utilizarea cefalosporinelor de G3 este limitată prin lipsa
eficacității pe anaerobi
Tratament oral – BIP necomplicată
Tratament oral – BIP necomplicată
Tratament chirurgical
• În general există o ameliorare clinică timp de 3 zile de la
debutul tratamentului
• Afebrilitate
• Reducerea sensibilității peritoneale directe sau la destindere
• Absența evoluției favorabile după 3 zile de tratament –
laparoscopie diagnostică
• Abces tubo-ovarian ce nu răspunde la antibiotice
• Drenaj chirurgical
• histerectomie
• Radiologie intervențională – tehnică alternativă de drenaj a abcesului
• Ruptura abcesului - șoc septic cu mortalitate cca 10%
• Complicație severă
• Necesită trat chirurgical
Tratament asociat & prevenirea recurențelor
• Repaus sexual până la terminarea tratamentului, dispariția
simptomelor și tratamentul corespunzător al partenerilor
sexuali
• Toate pacientele cu BIP
• Teste HIV, gonococ, chlamidia – NAAT
• Toate pacientele cu dg de chlamidia sau gonococ – retestate
la 3 luni, indiferent daca se tratează partenerii
• Dacă nu este posibil, oricând în următoarele 12 luni