SCOALA POSTLICEALA SANITARA “SF.

VASILE CEL MARE” PLOIESTI

REFERAT MDICINA INTERNA

CANCERUL BRONHOPULMONAR

INDRUMATOR: DR. BIRLEZ ANDREEA

ELEV: DOBRE ALEXANDRA LAURA AMG II

2020

1
 CANCERUL BRONHOPULMONAR

Epidemiologie

Cancerul pulmonar este cel mai frecvent cancer in lume in prezent, el reprezentind 12,3%
din toate cazurile noi de cancer. La barbati incidenta cea mai mare este observata in Europa(in
special Europa de Est) si America de Nord. La femei incidenta cea mai mare este in America de
Nord si Europa de Nord Vest.
In Europa, in fiecare an, se diagnosticheaza aproximativ 400.000 de cazuri noi. Acesta
reprezinta aproximativ 25% din toate cazurile noi de cancer bronhopulmonar la barbati si 6% din
toate cazurile noi de la femei.
Exista diferente in frecventa cancerului pulmonar intre diferitele regiuni si populatii din
Europa. La barbati incidenta si riscul cumulativ este cel mai mare in Europa de Est. La femei
incidenta cea mai mare se gaseste in Europa de Nord, aproape de 2 ori mai mare ca in Europa de
Est si de Sud Est. La barbati rata mortalitatii scade in tarile Europei de Nord Vest(Regatul Unit,
Finlanda) sau este scazut dar stabil(Suedia, Norvegia). In acelasi timp in multe tari din Europa de
Est si Centrala s-a observat o crestere in rata mortalitatii(Ungaria , Romania).
Cancerul pulmonar este cel mai frecvent cancer reprezentând 14% din toate cancerele.
Determină 28% din toate decesele prin cancer.
La femei cancerul pulmonar este prima cauză de deces cu 25% iar cancerul sânului este pe
locul doi cu 16%.
În România incidenţa în 1995 a fost de 51,6 la 100.000 de locuitori şi a fost responsabil de
15% din toate decesele prin cancer.
În România incidenţa estimată pentru anul 2000 a fost de 40,19 la 100.000 de locuitori iar
mortalitatea de 36,09 la 100.000 de locuitori.

Factori de risc

1. Fumatul este cauza a 85%-90% din cazurile de cancer pulmonar. Riscul este de 30 de ori
mai mare la fumători ca la nefumători. Riscul scade după întreruperea fumatului dar acest lucru
devine semnificativ după 5 ani de la întreruperea fumatului.
Fumatul este cauza principala binecunoscuta a cancerului pulmonar. Exista o relatie clara
doza-raspuns intre riscul de cancer pulmonar si numarul tigaretelor fumate/zi, gradul inhalatiei si
varsta la care s-a inceput sa se fumeze. Un fumator pe viata are un risc de a face cancer
pulmonar de 20-30 ori mai mare ca un nefumator.
Fumatul creste riscul aparitiei tuturor fomelor histologice de cancer pulmonar, desi riscul
relativ este mai mare pentru carcinomul cu celule scuamoase si carcinomul cu celule mici decit
pentru adenocarcinoame.
Adenocarcinomul intotdeauna a fost mai frecvent la femei decit la barbate, atit la fumatori
cit si la nefumatori. Dovada ca riscul cancerului pulmonar este mai mare la femei decit la barbati,
la niveluri egale de expunere la fumat, a fost slabita de studiile mai recente din Europa, care au

2
concluzionat ca riscul este similar la cele doua sexe.

Barbati Femei
Scuamos +celule mici Adenocarcinom Squamous +celule mici Adenocarcinom
Nefumator 1,0 1,0 1,0 1,0
Ex-fumator 16,2 3,5 3,8 1,1
Fumator activ 57,9 8 18,2 4,1
Tabel Nr 1 Riscul relativ de cancer pulmonar pentru fumatorii de tigarete pe sexe si tip
histologic(studiu multicentric European)
Expunerea pasiva la fumul de tigara este deasemenea un factor cunoscut pentru cancerul
pulmonar. S-a estimat ca expunerea pasiva la fumul de tigara creste riscul cu 15-20%. Se pare ca
expunerea pasiva la fumul de tigara creste riscul carcinomului cu celule scuamoase si mai putin a
adenocarcinomului si carcinomului cu cellule mici.

2. Asbestoza
Expunerea la asbest creşte riscul de cancer pulmonar şi acţionează sinergic cu fumatul. Este
factor de risc şi pentru mezotelioame.
3. Expunerea la praf radioactiv şi radon din minele de uraniu.
4. În China este implicată poluarea aerului din interiorul casei prin prelucrarea mâncării.
5. Cancerele din sfera ORL şi cancerul esofagian se asociază cu un risc crescut de cancer
pulmonar datorită efectului de „cancerizare a câmpului” produs de fumat.
Ceilalti factori cunoscuti sa creasca riscul cancerului pulmonar sunt expunerile
ocupationale la asbest, unele metalea(nichel, arsenic,cadmiu), radon si radiatiile ionizante. Totusi
contributia lor la numarul de cazuri care apar in in populatie este mic. Dieta bogata in vegetale si
fructe (in special vegetalele verzi si morcovii) pot furniza o protectie modesta.

Prevenirea Cancerului pulmonar

Preventia primara
Intreruperea fumatului este cea mai buna modalitate de a reduce riscul cancerului
pulmonar. Exista multe studii epidemiologice care confirma acest fenomen.
Riscul aparitiei cancerului pulmonar scade cu timpul care s-a scurs de la intreruperea
fumatului.(vezi tabelul Nr )
Este de asemenea usor de demonstrat, din punct de vedere al sanatatii publice ca, un
impact imediat pe decesele datorate cancerului pulmonar se obtine prin convingerea adultilor
fumatori sa renunte la fumat, decit prin incercarea de a convige tinerii sa nu inceapa sa fumeze .
Timpul scurs de la intreruperea fumatului.Riscul relativ
Barbati Femei
Fumatori 1,00 1,00
2-9 ani 0,66 0,41
10-19 ani 0,27 0,19
20-29 ani 0,17 0,08
> 30 ani 0,08 0,13
Nefumatori 0,04 0,11
Tabel Nr 2 Efectul stoparii fumatului( pe sexe)

3
 Desi indivizii pot fi convinsi sa renunte la fumat si adolescentii san nu inceapa sa fumeze,
este foarte dificil in absenta unei presiuni sociale care sa faca fumatul neatractiv si o retea
legislativa care sa faca fumatul scump si dificil. Exista presiuni oponente din partea multor
grupuri de interese(ministerul agriculturii, finantelor, cultivatorilor de tutun si industriei
tutunului).

Detectarea incipienta (screening)

Screeeningul inseamna utilizarea de teste sau examinari pe indivizii asimptomatici,
pentru a identifica boala intr-un stadiu incipient(inainte de a deveni clinic aparenta). Este
essential, daca screeningul trebuie sa aibe o anumita valoare, ca acesta sa determine o ameliorare
in prognosticul bolii(scaderea riscului de deces sau a complicatiilor tratamentului).
In ceea ce priveste cancerul pulmonar, abordarea principala pina acum a fost prin
utilizarea Rx. pulmonar ca metoda screening. Desi acesta poate determina detectarea cancerelor
asimptomatice(pentru care durata supravietuirii este mai mare decat cea uzuala), nu exista nicio
ameliorare demonstrabila in ceea ce priveste reducerea numarului de decese prin cancerul
pulmonar.
Recent s-a reinnoit interesul pentru screening, deoarece CT spiral poate detecta leziuni
mici asimptomatice mai efficient decit radiatiile X conventionale. Desi ratele de vindecare
aparente pentru astfel de leziuni sunt foarte bune, aceleasi preocupari se aplica si in ceea ce
priveste eficienta, si trebuie sa fie demonstrata in trialuri bine conduse, inainte ca tehnica sa fie
propusa pentru aplicatie pe scara larga.

Tipuri histologice
I. Leziuni preinvazive
1. Displazia scuamoasă/carcinom in situ
2. Hiperplazia adenomatoasă atipică
3. Hiperplazia difuza idiopatica a ceulelor neuroendocrine pulmonara
II. Leziuni invazive
1. Carcinomul cu celule scuamoase 30% (variante: papilar, cu celule clare, cu celule mici,
bazaloid). Celula de origine este celula epitelială multipotentă. Timpul de dublare al volumului
este de 100 de zile. Frecvent sunt localizate central şi diseminează în ganglionii limfatici
regionali. Este tipul histologic cel mai rezecabil şi are prognosticul cel mai bun.
2. Adenocarcinomul reprezintă 25-40%.
Histologic formează glande şi produce mucină. Timpul de dublare al volumului este de
187 zile. Iau naştere din celula Goblet. Este mai frecvent la femei şi este localizat periferic.
Sunt descrise 4 subtipuri: acinar, papilar, adenocarcinom solid cu formare de mucină şi
carcinomul bronhoalveolar.
Carcinomul bronhoalveolar, o varianta a adenocarcinomului, ia naştere din
pneumocitele tip II. Afectează frecvent pleura şi diseminează în ganglionii scalenici. Se poate
prezenta ca nodul periferic solitar, boală multifocală sau forma pneumonică rapid progresiv. Are
prognostic mai grav ca cel scuamos şi metastazează în ganglionii la distanţă.
Leziunea precursoare pentru adenocarcinomul pulmonar este hiperplazia alveolara
atipica(AAH). Rata de progresie a AAH la adenocarcinom este destul de mica de 1%-5% pe o
perioada de ani.(de Vita 2005)
3. Carcinomul cu celule mari 10-15%. Are localizare în special periferică. Histologic
conţine celulele mari nediferenţiate. Timpul de dublare al tumorii este de 100 de zile. Cuprinde

4
variante cu celule gigante şi cu celule clare fără importanţă clinică. Un subset din aceste
carcinoame are trăsături neuroendocrine, răspund mai bine la chimioterapie şi au un prognostic
prost.
Au tendinţa de a metastaza în ganglionii limfatici şi la distanţă şi se prezintă ca o leziune
periferică.
4. Carcinomul cu celule mici reprezintă 20-25% din cancerul pulmonar. Are două
subtipuri: cu celule în “bob de ovăz” şi cu celule intermediare. Are localizare în special centrală.
Celula de origine este celula Kulcitsky. Timpul de dublare al volumului este de 33 de zile. La
microscopul electronic se evidenţiază granule neurosecretorii şi neurofilamente. Conţine enzime
ce decarboxilează aminoacizii şi sintetizează hormon antidiuretic cu apariţia sindromului de
secreţie inadecvată a hormonului antidiuretic. Două treimi din pacienţi au boală metastatică la
prezentare. Ritmul rapid de creştere, tendinţa marcată de a metastaza, chemoresponsivitatea şi
tratamentul lui este diferit de cel al celorlalte trei subtipuri grupate sub denumirea de carcinom
pulmonar cu celule nou mici.

5. Tumorile carcinoide reprezintă < 1% din tumorile pulmonare. Iau naştere din celulele
Kulchitsky ca şi carcinomul cu celule mici. Sunt localizate central. Au evoluţie indolentă şi
metastazează rar.
Datele histopatologice pentru cancerul bronhopulmonar au fost revizuite pe un lot de
4928 de pacienti studiati intre 1964 si 1985. Analiza acestor date indica ca cancerul
bronhopulmonar este in crestere in regiunea noastra.
Carcinomul scuamos ramane cel mai frecvent tip histologic la barbati urmat de
adenocarcinom. Carcinomul cu celule mici este al doilea ca frecventa dupa adenocarcinom la
femei. Carcinomul cu celule mici a crescut in ultimii ani si poate deveni cel mai frecvent tip
histologic la femei dupa adenocarcinom.
Semne şi simptome: tuse, dispnee şi hemoptizie, pneumonie secundară postobstructivă,
efuziune pleurală, durere toracică, sindrom Horner (mioză, ptoză palpebrală, anhidroză),
disfonie, scădere ponderală, metastaze cerebrale, hepatice, osoase.
Evaluarea unui nodul pulmonar solitar: caracteristicile unui nodul pulmonar solitar
sunt: (vezi fig. nr. 6):
- masa tumorală pulmonară periferică < 6 cm. în diametru
- pacientul este asimptomatic
- examenul clinic este normal
- hemoleucograma şi testele hepatice sunt normale.
Riscul ca un nodul pulmonar să fie malign este mare când:
- vârsta este mai mare de 45 de ani (riscul este de 30-50%):
- vârsta mai mare de 35 de ani, riscul este de 15%
- timpul de dublare a tumorii: de 30 – 400 zile, riscul este 30-50%. Timpul de dublare mai mic
de 30 zile sau mai mare de 40 zile riscul este de 1%.
- pacientul este fumător.

Sindroame paraneoplazice:
1. sindromul de secreţie inadecvată a hormonului antidiuretic
2. starea de hipercoagulabilitate
3. sindrom de ACTH ectopic
4. sindrom Eaton – Lambert (sindrom miastenic)

5
5. ginecomastie
6. osteoatropatie hipertrofică
7. hipercalcemie

Screening-ul frecvent în urmă cu 20-30 ani prin radiografie pulmonară şi examen

citologic al sputei la pacienţii fumători, tuşitori cronici peste 45 ani nu a determinat o mortalitate
diferită între grupul cercetat şi grupul de control, aşa încât screening-ul de rutină nu se
recomandă. Educaţia populaţiei privind renunţarea la fumat constituie singurul mijloc eficient de
combatere a cancerului pulmonar.

Pentru diagnostic se recomandă:

• istoric şi examen fizic complet,
• examen citologic al sputei,
• radiografie pulmonară faţă şi profil,
• bronhoscopie cu biopsie transbronşică sau examen citologic a leziunilor centrale,
• biopsia transtoracică prin ac pentru tumorile localizate periferic,
• biopsia pulmonară la vedere atunci când alte proceduri diagnostice nu au putut stabili
diagnosticul,
• toracoscopie.
Examenul citologic al sputei – prin trei examinări ale sputei se stabileşte diagnosticul în
50% din cazuri, în 80% din tumorile localizate central şi 20% din tumorile localizate periferic.
Radiografia pulmonară evidenţiază leziunile pulmonare noi radiografic suspecte de
cancer şi leziunile periferice pulmonare..
Bronhoscopia cu biopsie transbronşică, brasaj citologic sau citologia lichidului de lavaj
bronşic diagnostichează majoritatea pacienţilor.
Biopsia transtoracică prin ac este utilă în stabilirea diagnosticului atunci când leziunea
suspectă este localizată periferic.
Toracoscopia este utilă în diagnosticul unui nodul periferic sau în stadializare pentru
stabilirea diagnosticului unei diseminări sau efuziuni pleurale.
Biopsia pulmonară la vedere este o procedură diagnostică invazivă utilă în stabilirea
diagnosticului atunci când celelalte metode de diagnostic nu au putut stabili diagnosticul.

Diagnosticul diferential
1. Metastaze pulmonare de la un cancer mamar, renal, pancreatic, colon, testicul.
2. Limfom malign localizat mediastinal
3. Tumori pulmionare benigne; neurofibroame, lipom, adenom
4. Tuberculoza pulmonara
5. Abces pulmonar
6. Pneumopatii atipice
7. Silicoza
8. Histoplasmoza
9. Maladii ale peretelui toracic

Evolutie naturala
Diseminare
-pe cale limfatica in ganglionii mediastinali si peritraheali si prin diafragm in ganglionii

6
paraaortici si pararenali.
-pe cale sanguina venoasa: metastaze cerebrale, hepatice, suprarenala, osoase, renale,renale.
Complicatii
-Sindrom Pancoast Tobias pentru tumorile apexului:invazia pleurei, coastelor.
-metastaze la distanta
-sindroame paraneoplazice
-sindrom de vena cava superioara: edem cianoza faciala, hipertensiune venoasa, circulatie
venoasa toracica colaterala
-sindrom mediastinal
-suprainfectie bronhopulmonarsa
-pleurezie si pericardita neoplazica
-paralizia nervului frenic
Pentru stadializare se recomandă: istoric, examen clinic complet, hemoleucogramă, teste
biochimice renale şi hepatice, radiografie pulmonară, C.T. torace şi abdominal,
mediastinoscopie, ultrasonografia abdominală.
C.T. toracic şi abdominal are rol important în stadializarea bolii identificând invazia în
ganglioni mediastinali, invazia locală a tumorii la peretele toracic, corpii vertebrali, structurile
mediastinale, pleurezii mici sau noduli pleurali mici, metastaze în ficat, rinichi şi suprarenal.
Mediastinoscopia este utilă în evaluarea ganglionilor limfatici mediastinali, subcarinali,
pre şi paratraheali, deci pentru evaluarea categoriei N. Se efectuează la pacienţii cu tumori
centrale şi cu carcinom nediferenţiat. Nu se efectuează în caz de radiografie pulmonară normală,
tumori bine diferenţiate. Este cea mai exactă metodă de a diferenţia N2 rezecabil de N2
nerezecabil sau N3 şi de a confirma malignitatea în ganglionii limfatici mediastinali. Pacienţii cu
boală ganglionară pozitivă la mediastinoscopie au un prognostic mai prost ca cei cu boală
ganglionară pozitivă descoperit prin examen histologic postoperator. Se efectuează înaintea
intervenţiei chirurgicale la pacienţii care se consideră rezecabili.
Boala N2 minimală include pacienţii cu C.T. pulmonar normal dar la mediastinoscopie au
o singură staţie ganglionară invadată numai microscopic.
Boala N2 clinică (sau avansată, „bulky”) cuprinde pacienţii cu adenopatie mediastinală
descoperită preoperator evidentă la radiografia pulmonară şi C.T. pulmonar.
Markeri biochimici specifici: calcemie, fosfatază alcalină, transaminaze.
Scintigrafia osoasă şi C.T. cranian se recomandă numai când sunt prezente semne şi
simptome de boală.
C.T.pulmonar cu biopsia ganglionilor limfatici mai mari de 1 cm în diametrul transvers
cel mai mic.
Examen citologic al lichidului pleural sau biopsia pleurală, examen citologic prin puncţia
ganglionilor limfatici, nodulului tumoral hepatic. Orice tumoră în suprarenală sau în ficat
detectată prin C.T. sau ultrasonografie trebuie confirmate prin biopsie cu ac înainte de a o
clasifica ca metastază.
Examenul măduvei hematogene prin biopsie osoasă este utilă în cancerul cu celule mici,
fiind pozitiv în 24% din cazuri, dar nu are valoare în carcinomul cu celule non-mici.
Stadializarea intraoperatorie constă în inspecţia vizuală şi tactilă a plămânului,
diafragmului, pleurei, ganglionilor mediastinali ipsilaterali care trebuie biopsiaţi sau înlăturaţi.
În concluzie, pentru stadializare se recomandă: istoric, examen fizic, hemoleucogramă, teste
biochimice renale, hepatice, (fosfatază alcalină, calcemie, transaminaze), radiografia pulmonară,
C.T. pulmonar, scintigrafia osoasă şi radiografie ale zonelor anormale, mediastinoscopia

7
înaintea intervenţiei chirurgicale dacă tumora este rezecabilă, C.T. abdominal superior.

Tratamentul cancerului pulmonar cu celule non-mici (NSCLC)

Indicaţie terapeutică
Std.I A (T1N0M0) şi I B (T2N0M0)
Tratamentul recomandat este rezecţia chirurgicală. Supravieţuirea la 5 ani pentru
pacienţii rezecaţi complet este de 65-70% pentru T1N0M0 şi de 45-55% pentru T2N0M0.
Radioterapia se recomandă la pacienţii cu contraindicaţie chirurgicală sau care refuză
tratamentul chirurgical. Supravieţuirea la 5 ani pentru pacienţii trataţi prin radioterapie este de
15-25%.

Stadializare TNM pentru cancerul pulmonar

Tumoră primară (T)

Tx – tumora primară nu poate fi evaluată, sau tumoră dovedită prin prezenţa celulelor maligne în
spută sau lichidul de lavaj bronşic dar nevizualizată imagistic sau bronhoscopic.
T0 – nu există semne de tumoră primară
Tis- carcinom in situ
T1- tumoră  3 cm în diametrul cel mai mare, înconjurată de plămân sau pleura viscerală, fără
semne bronhoscopice de invazie mai proximal de bronhia lobară (exp. nu în bronhia principală)
T2 – tumoră cu una din următoarele caracteristici de mărime sau extensie:
• mai mare de 3 cm în diametrul cel mai mare
• implică bronhia principală,  2 cm distal de carină
• invadează pleura viscerală
• asociată cu atelectazie sau pneumonie obstructivă care se extinde la regiunea hilară dar nu
implică întregul plămân.
T3 – tumoră de orice mărime care invadează direct una din următoarele:
• peretele toracic (incluzând tumorile sulcului superior), diafragmul, pleura mediastinală,
pericardul parietal
• sau tumora în bronhia principală < 2 cm distal faţă de carină, dar fără invazia carinei.
• sau atelectazia sau pneumonie obstructivă asociată a întregului plămân
T4 – tumoră de orice mărime care invadează una din următoarele:
• mediastinul, inima, vasele mari, traheea, esofagul, corpii vertebrali, carina, sau
• tumoră cu efuziune malignă pleurală (Nota 2) sau
• noduli tumorali sateliţi în lobul pulmonar în care se află tumora primară. (Nota 3)
Ganglioni limfatici regionali (N)
Nx – ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi
N0 - nu există metastaze în ganglionii limfatici regionali
N1 – metastaze în ganglionii limfatici peribronhici, şi/sau ganglionii limfatici hilari ipsilaterali şi
ganglionii limfatici intrapulmonari invadaţi prin extensia directă a tumorii primare
N2 – metastaze în ganglionii limfatici mediastinali ipsilaterali şi/sau ganglionii limfatici
subcarinali.
N3 – metastaze în ganglionii limfatici hilari şi mediastinali controlaterali, scalenici ipsilaterali şi
controlaterali sau ganglionii limfatici supraclaviculari
Metastaze la distanţă
Mx – prezenţa metastazelor la distanţă nu poate fi evaluată

8
M0- fără metastaze la distanţă
M1 – prezintă metastaze la distanţă
Nota 1. Tumora cu diseminare superficială neobişnuită de orice mărime, cu componentă invazivă
limitată la peretele bronşic, care se poate extinde proximal până la bronşia principală este de
asemeni clasificată ca T1.
Nota 2. Majoritatea efuziunilor pleurale sunt datorate tumorilor. La puţini pacienţi multiplele
examinări citopatologice sunt negative pentru tumoră, lichidul nu este exudat şi nu este
hemoragic. Când există aceste elemente şi judecata clinică dictează că efuziunea nu este legată
de tumoră, efuziunea trebuie sa fie exclusă ca element de stadializare şi pacientul trebuie
clasificat ca T1, T2 sau T3.
Nota 3. Nodulii tumorali separaţi în acelaşi lob sunt clasificaţi ca T4 iar nodulii tumorali
separaţi sincroni într-un lob diferit (ipsilateral sau controlateral este clasificat ca M1).
pTNM – clasificarea patologică
Categoriile pT, pN şi pM corespund la categoriile T, N, M.
pN- examenul histologic al ganglionilor hilari şi mediastinali va include obişnuit 6 sau mai
mulţi ganglioni.
Stadii:
Carcinomul ocult Tx N0 M0
Std.0 Tis N0 M0
Std.I A T1 N0 M0
Std.I B T2 N0 M0
Std.II A T1 N1 M0
Std.II B T2 N1 M0
T3 N0 M0
Std.III A T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Std.III B T1-3 N3 M0
T4 N1-3 M0
Std.IV orice T orice N M1

Std.II A (T1N1M0) Std. II B (T2N1M0; T3N0M0)

Se recomandă rezecţie chirurgicală asociată cu disecţia sistematică a ganglionilor limfatici.
Pentru tumorile T1N1M0 şi T2N1M0 supravieţuirea la 5 ani prin tratamentul chirurgical este
între 35-50%. Pentru tumorile T3N0M0 supravieţuirea la 5 ani este între 26-40%.
Pentru pacienţi cu std.I şi II complet rezecaţi sau boală N2 microscopică descoperită la examenul
histopatologic postoperator nu se recomandă tratament adjuvant.
Pentru pacienţii cu contraindicaţie medicală sau refuză tratamentul chirurgical se recomandă
radioterapie. Supravieţuirea la 5 ani a pacienţilor trataţi prin radioterapie este între 10-22%.
Pentru pacienţii în stadiul II complet rezecaţi nu se recomandă chimioterapie adjuvantă sau
radioterapie.
Pacienţii cu T1N1M0 au rata de recidivă locală de 12% iar rata metastazelor la distanţă de
33% iar pentru pacienţii cu T2N1M0 rata recidivelor locale este de 14% iar a metastazelor la
distanţă de 36%.

9
 Pentru pacienţii cu metastaze ganglionare la care nu s-a efectuat disecţie ganglionară sau
pacienţii cu margini de rezecţie pozitive, extensia extracapsulară a bolii ganglionare, ganglioni
limfatici pozitivi multipli, se recomandă radioterapie locoregională şi chimioterapie adjuvantă cu
toate că nu este clar dovedit rolul lor în ameliorarea supravieţuirii.
Std. III A (T3, N1, M0, T1-3, N2, M0)
A. Boala rezecabilă (T3, N1, M0 sau T1-2, N2 minimă, M0) constituie o mică parte din pacienţii
cu std. III. Există 3 opţiuni terapeutice:
a) Se recomandă rezecţie chirurgicală dacă este posibil.
b) Chimioterapie neoadjuvantă, 2-3 cure EP urmată de rezecţie chirurgicală.
c) Chimioradioterapie la pacienţii cu contraindicaţii chirurgicale sau la cei care refuză
tratamentul chirurgical.
Valoarea chimioterapiei pre sau postoperatorii nu este încă stabilită. Supravieţuirea la 5 ani
după rezecţia completă a bolii în T3N1M0 este de 20%, iar pentru T1-3N2M0 este de 10-20%.

B. Boala nerezecabilă std.III A (T1-3, N2 clinic, M0), std.III B (T4, N3, M0) reprezintă
majoritatea pacienţilor cu stadiul III:
a) Se recomandă chimioradioterapie concomitentă la pacienţii cu status bun de performanţă
(0,1,2) şi scădere ponderală <5%.
b) La pacienţii cu status de performanţă prost se recomandă numai radioterapie.

Supravieţuirea pacienţilor la 3 ani trataţi prin chimioradioterapie este de 6-16%.

Boala N2 minimă este considerată atunci când:
- nu există invazie mediastinală depistată prin C.T. pulmonar sau PET, dar există invazie
microscopică la ex. histopatologic postoperator sau la biopsia ganglionară prin mediastinoscopie
- există invazie microscopică numai într-o singură staţie ganglionară
Boala N2 clinic (voluminoasă) este considerată atunci când boala ganglionară mediastinală
este evidentă la radiografia pulmonară şi C.T. pulmonar. Este stadiul considerat inoperabil şi
constituie cea mai mare parte a pacienţilor cu stadiul III A.
Stadiul IV (orice T, orice N, M1)
a) La pacienţii cu status bun de performanţă se recomandă polichimioterapie
b) La pacienţii cu status prost de performanţă se recomandă tratament de susţinere
Prin tratament polichimioterapic s-a demonstrat un avantaj de supravieţuire faţă de pacienţii
trataţi numai cu terapie de susţinere. La pacienţii trataţi cu polichimioterapie supravieţuirea
medie a fost de 8-9 luni cu o rată de supravieţuire la 1 an de 33-39%.
Prin tratament de susţinere supravieţuirea medie a fost de 4-5 luni iar rata supravieţuirii la 1 an
a fost de 10-14%.

Modalităţi terapeutice
1.Tratamentul chirurgical.
Procedeele chirurgicale includ segmentectomia, lobectomia, pneumectomia, asociată cu
biopsia staţiilor ganglionare de drenaj şi disecţia ganglionară în cazul invaziei ganglionare.
Pentru pacienţii cu boală N2 minimă se recomandă disecţie ganglionară mediastinală completă.
Contraindicaţii operatorii: prezenţa metastazelor la distanţă, inclusiv metastazele
ganglionare supraclaviculare, pacienţii cu boală N2 clinică, pleurezie cu examen citologic
pozitiv, paralizia nervului laringian recurent de partea leziunii, invazia venei cave superioare,
invazia bronhiei principale la mai puţin de 2 cm de carină.

10
 Tratamentul chirurgical este indicat la pacienţii cu stadiul I, II şi III(N2 minimă). Se mai
indică în metastazele cerebrale izolate urmat de radioterapie cu o supravieţuire la 5 ani de 10-
20%.
2.Radioterapia se foloseşte ca tratament definitiv la pacienţii cu stadiul I şi II cu contraindicaţii
medicale sau la pacienţii care refuză intervenţia chirurgicală. Doza totală administrată este de
4000 cGy la mediastin şi 5500-7000 cGy la tumora primară. Supravieţuirea la 5 ani a fost de 27-
36%.
La pacienţii cu stadiul IIIA şi IIIB se recomandă chimioradioterapia cu:
Cisplatin 100 mg/m2 iv, ziua 1 şi 29 plus
Vinblastina 5 mg/m2 iv săptămânal x 5 săptămâni asociat cu radioterapie în doză de 55 Gy.
Radioterapia în scop paliativ se foloseşte în tratamentul metastazelor cerebrale, ţesuturilor moi,
oaselor, sindromului de obstrucţie a venei cave superioare, compresiunea măduvei spinării. Se
mai foloseşte în tratamentul unor simptome precum hemoptizia, durerea, tusea, dispneea. Dozele
utilizate în scop paliativ sunt de 30Gy în 10 fracţiuni.

3.Chimioterapia
Chimioterapia este recomandată în asociere cu radioterapia în tratamentul pacienţilor cu
stadiul III A şi III B şi ca tratament paliativ la pacienţii cu stadiul IV status bun de performanţă şi
scădere ponderală < 5%.
Este clar demonstrat avantajul în supravieţuire al pacienţilor trataţi prin polichimioterapie
(supravieţuirea medie de 9-10 luni şi supravieţuirea la 1 an de 30-40%) faţă de pacienţii trataţi
prin tratament de susţinere (supravieţuirea medie de 4 luni iar supravieţuirea la 1 an este de
10%).

-tabel nr. 10 Scheme de chimioterapie utilizate

în cancerul bronhopulmonar cu celule non-mici

-------------------------------------------------------------------------------
1). Cisplatin 100 mg/m2 iv ziua 1, la 4 săptămâni
Vinorelbin 25 mg/m2 iv, ziua 1,8,15, 22
Se repetă la 28 de zile. Rata de răspuns 26%.
4 cicluri
-------------------------------------------------------------------------------
2). Cisplatin 75 mg/m2 iv ziua 1, la 3 săptămâni
Vinorelbin 25 mg/m2 iv, ziua 1,8
Se repetă la 21 de zile. Rata de răspuns 26%.
4 cicluri

-------------------------------------------------------------------------------
3). Cisplatin 100 mg/m2 iv ziua 1.
Vinblastin 4mg/m2 IV zilele 1,8,15,22
Se repetă la 28 de zile. 4 cicluri
4). Cisplatin 100 mg/m2/zi iv ziua 1
Etoposid 100 mg/m2/zi iv zilele 1-3
Se repetă la 21 de zile. Rata de răspuns 14%-20%.
4 cicluri

11
-------------------------------------------------------------------------------
La pacientii cu comorbiditati se prefera

5). Paclitaxel 200 mg/m2 iv, ziua 1 în perfuzie de 3 ore, urmat de

Carboplatin AUC 6 IVziua 1 în perfuzie de 1-2 ore
Se repetă la 21 de zile. Rata de răspuns 22%.

Alte regimuri acceptabile:

------------------------------------------------------------------------------
Cisplatin 75 mg/m2 iv, ziua 1
Gemcitabina 1250 mg/m2 iv ziua 1,8
Se repetă la 21 de zile. Rata de răspuns 31%.
-------------------------------------------------------------------------------
6). Cisplatin 75 mg/m2 iv, ziua 1
Docetaxel 75 mg/m2 iv în ziua 1.
Se repetă la 21 de zile
La pacientii cu adenocarcinom sau carcinom cu celule mari, sau NSCLC NOS(fara alta
specificare)

7. Cisplatin 75 mg/m2 iv, ziua 1

Pemetrexed 500 mg/m2 iv în ziua 1.
Se repetă la 21 de zile
Prognostic:
1.Stadiul bolii. Supravieţuirea la 5 ani pentru std. pIA -67%,
std. pIB -57%, std. pIIB -39%, std. pIIA – 23%. std. cl. IIIB – 5%, std. cl. IV – 1%.
2.Mărimea tumorală > 4 cm factor prognostic prost
3.Prezenţa invaziei ganglionare – factor prognostic prost
4.Prezenţa mucinei – factor prognostic prost
5.Bărbaţii şi vârsta > 60 ani – factor prognostic prost
6. Statusul de performanţă: ECOG 0,1,2-prognostic bun
ECOG 3,4 – prognostic prost
7.Scădere ponderală > 5% cu 6 luni anterior diagnosticului este un factor prognostic prost.
8.Factori prognostici moleculari: supraexpresia oncogenelor C-myc, Kras, erb-B2 se asociază cu
prognostic prost.

Supravieţuirea la 5 ani pentru pacienţii cu NSCLC trataţi în funcţie de stadiu este de:
 67% în stadiul pIA,
 57% pentru stadiul pIB,
 55% pentru stadiul pIIA,
 39% pentru stadiul pIIB,
 23% pentru stadiul pIIIA,
 5% pentru stadiul cl. IIIB
 1% pentru stadiul cl. IV.

Urmărirea pacienţilor Recidivele locale apar frecvent pe bontul bronşic, pleură, orificiul

12
de dren sau cicatricea de toracotomie sau recidive mediastinale. Metastazele la distanţă cel mai
frecvent apar în creier, os, ficat şi plămân. Se recomandă istoric, examen clinic, radiografie
pulmonară la 3 luni în primii 2 ani şi apoi în funcţie de simptomatologie. La pacienţii cu
simptomatologie se recomandă: radiografie osoasă, scintigrafie osoasă, C.T. abdominală (ficat),
C.T. craniană. Urmărirea pacienţilor se recomandă la 3 luni în primii 2 ani şi la 6 luni în
următorii 3 ani.
Chemoprevenţia nu s-a dovedit eficientă nici la pacienţii cu risc crescut (bărbaţi fumători)
şi nici la pacienţii cu cancer pulmonar trataţi la care riscul de apariţie al celui de al II-lea cancer
pulmonar este de 1-3% anual în primii 5 ani.
Au fost evaluaţi beta carotenul şi retinoizii.

CANCERUL PULMONAR CU CELULE MICI

Carcinomul cu celule mici reprezintă 20-25% din cancerele pulmonare. Termenul este
utilizat pentru toate tumorile cu celule mici ce nu includ elemente celulare non-mici.
Subtipuri histologice
1. Carcinomul cu celule mici pur 90%. Este compus din celule mici ovale, rotunde şi fuziforme
cu citoplasmă puţină.
2. Carcinomul mixt cu celule mici şi celule mari 6%.
3. Carcinomul combinat, carcinom cu celule mici asociat cu carcinomul scuamos sau
adenocarcinom 1%.
Stadializarea în carcinomul cu celule mici are ca scop identificarea pacienţilor cu boală limitată,
care beneficiază de tratamentul local cu radioterapie plus chimioterapie şi au un prognostic mai
bun ca cei cu boală extensivă care au un prognostic prost şi se tratează numai cu chimioterapie.
În afara stadiului, factori prognostici importanţi sunt statusul de performanţă şi scăderea
ponderală în ultimele 3-6 luni.
Pentru stadializare se recomandă:
• istoric, examen fizic,
• hemoleucogramă, teste biochimice renale şi hepatice,
• radiografie pulmonară,
• examen citologic al efuziunii pleurale, al ganglionilor supraclaviculari,
• bronhoscopie,
• C.T. pulmonar,
• mediastinoscopie.
Pentru depistarea bolii la distanţă se recomandă radiografie osoasă, scintigrafie osoasă,
ultrasonografie sau C.T. abdominală, puncţie osoasă, biopsie osteomedulară, C.T. craniană.
Dacă un singur test este pozitiv nu se mai efectuează alte proceduri de a identifica boală la
distanţă.
Restadializarea se repetă după terminarea tratamentului, înaintea iradierii craniene
profilactice.
Stadializarea VALSG (Veteran’s Administration Lung Study Group) clasifică pacienţii cu
carcinom cu celule mici în două grupe:

A. Boală limitată (stadiile TNM I, II şi III) 30-40%.

a) în acest grup sunt incluşi pacienţii cu boală limitată la un hemitorace şi care sunt adecvaţi
pentru tratamentul combinat radioterapie, chimioterapie.

13
 În acest stadiu se includ pacienţii cu boală limitată la un hemitorace cu metastaze ganglionare
hilare, mediastinale şi supraclaviculare ipsilaterale şi controlaterale şi bolnavii cu efuziune
pleurala malignă. Numai 2-7% din pacienţii cu boală limitată au efuziune pleurală, iar când s-a
utilizat modalitatea de tratament combinată (radiochimioterapie) aceşti bolnavi au fost excluşi.
Supravieţuirea acestor pacienţi trataţi prin radioterapie şi chimioterapie este de 18% la 5 ani,
iar supravieţuirea medie este de 16 luni.
b) în acest grup există un subset de pacienţi cu boală „foarte” limitată fără extensie la
ganglionii mediastinali. Aceşti pacienţi beneficiază de tratament chirurgical şi dacă rezecţia a
fost completă supravieţuirea la 5 ani a fost de 50-60%.
B. Boală extinsă cuprind toţi pacienţii cu stadiul IV TNM şi reprezintă 60-70% din toţi pacienţii.

TRATAMENT

Indicaţie terapeutică

a) Boală limitată (stadiul clinic I)

La pacienţii la care prin C.T. pulmonar şi mediastinoscopie se constată absenţa bolii
mediastinale se recomandă tratament chirurgical asociat cu 4-6 cure de chimioterapie.

b) Boală limitată (stadiul clinic II şi IIII) fără efuziune pleurală. La pacienţii cu boală limitată
fără efuziune pleurală se recomandă 4-6 cure de chimioterapie asociat cu radioterapie. Dacă
după terminarea tratamentului la restadializare nu se constată nici un semn de boală se
recomandă iradiere craniană profilactică.

c) Boală extinsă(STD.IV)
Se recomandă chimioterapie 4-6 cure. Dacă boala este în progresie se recomandă
chimioterapie alternativă.

Modalităţi terapeutice
Chimioterapia constituie principala modalitate terapeutică în carcinomul cu celule mici.
Rata de răspuns la diferitele regimuri chimioterapice este între 80-86% cu 30-40% răspunsuri
complete în boala limitată şi 15-20% răspunsuri complete în boala extinsă. Supravieţuirea medie
pentru pacienţii cu boală limitată a fost de 12-14 luni şi de 8 luni pentru boală extinsă.
Curele se repetă la 3 săptămâni, 4-6 cure atât în boala limitată, cât şi în boala extensivă.
Alternarea chimioterapiei
Alternarea a 3 cure EP cu 3 cure CAV este o strategie terapeutică acceptabilă în boala
limitată dar care nu este superioară chimioterapiei cu o singură schemă în boala extinsă.

Radioterapia
Este utilizată ca tratament local în boala limitată. Doza optimă totală este de 4500 cGy în 3
săptămâni cu o fracţionare de 150 cGy x 2/zi. Se recomandă radioterapie concomitentă cu
chimioterapia în boala limitată. Se administrează 2 cure tip EP pe perioada efectuării
radioterapiei şi 2 cure de chimioterapie după terminarea radioterapiei. Radiochimioterapia
concomitentă produce rezultate superioare faţă de radiochimioterapia secvenţială.
Prin adăugarea radioterapiei, supravieţuirea la 2 ani şi 3 ani s-a ameliorat cu 5%.
Iradierea profilactică craniană se administrează pacienţilor cu boală limitată la care s-a obţinut

14
remisiunea completă după tratamentul combinat radiochimioterapic.
Doza utilizată este de 25-30 Gy în fracţiuni de 2-2,5 Gy/zi.
Radioterapia paliativă este utilă în ameliorarea simptomelor la pacienţii cu metastaze
cerebrale, osoase, sindrom de compresiune mediastinală, compresiunea măduvei spinării. Dozele
utilizate sunt de 30 Gy în 10 fracţiuni.
-tabel nr. 11
Schemele de chimioterapie utilizate în cancerul bronhopulmonar cu celule mici
Boala Limita(maxim 4-6 cicluri:
1) Cisplatin 80 mg/m2 i.v. zilele 1
Etoposid 80-100mg/m2 i.v. zilele 1-3
Se repetă la 21 de zile.
------------------------------------------------------------------------
2) Carboplatin AUC 5-6 i.v. zilele 1
Etoposid 80-100mg/m2 i.v. zilele 1-3
Se repetă la 21 de zile.
----------------------------------------------------------------------------
In timpul chimioterapie + radioterapie este recomandata schema cisplatin plus etoposid
Boala Limita(maxim 4-6 cicluri:

3) Cisplatin 75-80 mg/m2 i.v. zilele 1

Etoposid 80-100mg/m2 i.v. zilele 1-3
Se repetă la 21 de zile.

4) Cisplatin 25 mg/m2 i.v. zilele 1,2,3

Etoposid 80-100mg/m2 i.v. zilele 1-3
Se repetă la 21 de zile.
5) Carboplatin AUC 5-6 i.v. zilele 1
Etoposid 80-100mg/m2 i.v. zilele 1-3

6) Cisplatin 60 mg/m2 i.v. zilele 1

Irinotecan 60mg/m2 i.v. zilele 1, 8, 15
Se repetă la 21 de zile.

7) Carboplatin AUC 5 i.v. zilele 1

Irinotecan 50mg/m2 i.v. zilele 1, 8, 15
Se repetă la 21 de zile.

15