Entrevista y examen mental

Mtra. Ma. A- GRISELDA YÁÑEZ GARCIA

 LA ENTREVISTA

Es la principal herramienta a la hora de llegar a la

comprensión y conocimiento de la persona que
precisa una intervención.

El éxito de la entrevista se influencia

directamente con el grado de desarrollo de un
sentimiento de comprensión mutua entre
entrevistador y entrevistado.

La función principal del entrevistador es escuchar

y comprender, con el objetivo de ayudar.
LA ENTREVISTA

Una buena relación es un primer paso

indispensable para conseguir una eficacia en
el tratamiento, tanto psicoterapéutico como
farmacológico.

Esto sólo se consigue mediante un buen

contacto con el paciente.

Cuanto mas conocimientos se tengan de las

enfermedades psiquiátricas, más datos
relevantes se pueden obtener de utilidad
diagnóstica y terapéuticas.
LA ENTREVISTA

Es fundamental durante la entrevista

no atender únicamente a lo que el
sujeto nos relata, sino también tener
en cuenta toda la transmisión a
través de la conducta no verbal

OBSERVACIÓN
Los principales objetivos de la entrevista
son:

1. Obtener información sobre el padecimiento

del paciente
2. Estudiar actitudes y los sentimientos del
paciente ante la enfermedad
3. Observar la conducta no verbal del paciente
que nos amplía la información sobre él y la
naturaleza de los problemas.
4. Observar el tipo de relaciones interpersonales
que maneja el paciente y estudiar de que
forma se han alterado debido al actual
trastorno
 TIPOS DE ENTREVISTA
No directiva

El objetivo es conseguir una mínima

contaminación de parte del entrevistador.

Ofrece la ventaja de aportar muchos datos sobre la

personalidad del paciente.

No es aplicable en situaciones de urgencia o

cuando no se va a seguir un vínculo profesional.
 TIPOS DE ENTREVISTA
Estructurada y semi-estructurada

üSe trata de hacer una evaluación estandarizada de la

psicopatología del paciente.
üSe busca ofrecer una uniformidad de criterios en la
recopilación global de los datos psicopatológicos.
üEn la clínica puede ser una herramienta de apoyo a la
hora de identificar los síntomas más importantes y
realizar diagnósticos sindromático.
ü útil a la hora de tomar decisiones concernientes a la
medicación.
üRequiere de un buen juicio clínico la hora de su
interpretación
ASPECTOS RELEVANTES A CONSIDERAR

Modo de acceso

Espontaneidad al momento de consultar (consulta por que cree que

necesita ayuda).

Derivación de otro profesional (otro profesional solicita evaluación

sobre la posible naturaleza psicológica de sus síntomas).

Asiste en forma más o menos forzada (traído por familiares, fuerza

pública, juzgado, etc.)

Todas estas condiciones deben ser consideradas ya que tienen

importantes implicaciones a la hora de llevar a cabo la entrevista.
ASPECTOS RELEVANTES A CONSIDERAR

Lugar de la entrevista

Comodidad (consulta ambulatoria, hospitalización) en

ambos casos tiene que garantizar la confidencialidad.

Se sugiere asientos a la misma altura.

Se debe guardar la seguridad del profesional.

Precaución con objetos que puedan resultar peligrosos

tanto para el paciente como para el profesional.
 ASPECTOS RELEVANTES A CONSIDERAR

Duración

Variable según se trate de primera entrevista o

subsiguientes. El tiempo a emplear depende del tipo de
tratamiento escogido y la complejidad del paciente.
Es recomendable planificar la duración de la entrevista y
transmitir al paciente una idea del tiempo que se
dispone.
Se debe tener en cuenta la actitud del paciente en relación
a la puntualidad en la consulta suele rebelar aspectos
importantes de su personalidad y del afrontamiento de
situaciones.
RECOMENDACONES EN LA RECOLECCIÓN DE
LA INFORMACIÓN

ü Enfatizar en los aspectos no

verbales de la comunicación.
ü Realizar preguntas abiertas.
ü Utilizar técnica en “embudo”
ü Facilitación
ü Clarificación y dirección
ü Chequeo o corroboración
ü Revisión de problemas
adicionales
 RECOMENDACIONES PARA ESTABLECER
UNA MEJOR RELACIÓN CON EL PACIENTE
Ø Fortalecer la capacidad de empatía
Ø Reconocer las emociones del otro y luego
reflejarlas verbal y no verbalmente (me parece
que este tema le da pena)
Ø Respetar las emociones del paciente
(comprende el estado emocional aunque no se
esté de acuerdo), esto también se llama
legitimización.
Ø Apoyo personal
Ø Trabajo en equipo (nosotros)
Ø Respeto.

Importante es mantener una neutralidad, lo que no implica

indiferencia, es importante evitar los juicios de valor e imponer
nuestras propias creencias.
LA ESTRUCTURA DE LA ENTREVISTA

Principio de la entrevista

El saludo y la primera aproximación al paciente son

importantes tanto para crear un clima emocional
adecuado, como para comenzar a recolectar la
información.

Elementos para comenzar apropiadamente la

entrevista:
1. Contacto ocular
2. saludar dando la mano.
3. Llamar por su nombre al paciente
4. Identificarse
LA ESTRUCTURA DE LA ENTREVISTA

Principio de la entrevista
Comienza cuando se lleva a cabo
encuentro personal

Registrar presencia de
acompañante,
ü Postura
puntualidad, saludo, ü Mirada
tono de voz, etc. ü Marcha
ü Expresión facial
Es importante valorar el ü Actitud
aspecto global del ü Vestimenta
paciente: ü Forma de saludar
ü Postura al sentarse
 LA ESTRUCTURA DE LA ENTREVISTA

Principio de la entrevista

En la apertura de la entrevista es también a veces adecuado

aclarar los objetivos y propósito de la entrevista.
En la apertura se debe mostrar, tanto verbalmente como no
verbalmente el interés por el paciente.
Se debe asegurar la privacidad y confidencialidad, evitando
siempre las interrupciones.
Es importante detectar inicialmente, si el paciente tiene
problemas físicos o de otra índole que puedan influir en la
entrevista.
 LA ESTRUCTURA DE LA ENTREVISTA

Desarrollo de la entrevista

Es importante favorecer que el relato sea libre pero al mismo

tiempo modulado por la intervención, e ir obteniendo
información necesaria para el diagnostico.

VALORAR ASPECTOS GENERALES

EXAMEN MENTAL
EXAMEN MENTAL
 Aspectos a Valorar y/o explorar

Motivo de Consulta:

üEs importante detectar el motivo de consulta y establecer

las prioridades para dar curso al cuerpo de la entrevista.
üPermite focalizar la entrevista y la forma de registro.
üEs importante pedirle al paciente que explique en sus
propios términos lo que sucede.
üValorar en este momento la respuesta emocional del
paciente al hablar de su problema.
üEs importante no focalizar la entrevista automáticamente
en el problema inicial.
 Aspectos a Valorar y/o explorar

Historia actual de la enfermedad

:

üSe refiere a la organización cronológica de la aparición de

signos y síntomas, su evolución, respuesta a
intervenciones terapéuticas previas, asociadas a
situaciones vitales que agraven o alivien la
sintomatología.

üEs importante, de acuerdo al estado mental del paciente,

considerar la confiabilidad de la información entregada.
 Aspectos a Valorar y/o explorar

Historia psiquiátrica previa:

üEs el recuento de los episodios de enfermedades mentales

previas, aunque no fueran formalmente diagnosticados,
los tratamientos indicados, la eficacia y adherencia a
ellos (importante valorar razones de abandono a
tratamientos).

üEs importante revisar indicaciones dadas por otros

profesionales que puedan orienta a otros episodios.
 Aspectos a Valorar y/o explorar

Historia médica:

üEs la recopilación de la historia de cuadros médicos

relevantes (exámenes, hospitalizaciones, medicación).

üSe debe revisar la historia sexual y reproductiva, cuadros

neurológicos, alergias, reacciones adversas a fármacos,
condiciones que generen dolor.

üImportante valorar al paciente de acuerdo sus

características demográficas.
 Aspectos a Valorar y/o explorar

Historia de uso y abuso de

drogas:

üEs la historia actual y pasada de uso de sustancias

psicoactivas legales e ilegales. Hay que considerar
cantidad de uso, última dosis, vía de administración,
patrón de uso, consecuencias de uso, asociación con
psicopatología, síntomas de tolerancia y dependencia.
 Aspectos a Valorar y/o explorar

Historia personal (psicosocial y desarrollo):

üSe deben revisar hitos relevantes de la biografía y la

adaptación a las crisis normativas.

üLa historia escolar formal e influencias significativas se

deben evaluar. La aparición de problemas antisociales o
legales, descartar cualquier experiencia de abuso o trauma.

üDebe conocerse el nivel de competencia actual y pasado, en

los roles sociales y familiares.
 Aspectos a Valorar y/o explorar

Historia social

üSe refiere a la condición social actual y sus relaciones

significativas, particularmente si están involucrados en
la enfermedad actual o son recursos importantes en los
que apoyarse en el tratamiento.
 Aspectos a Valorar y/o explorar

Historia laboral

üEs la secuencia de los puestos de trabajo tenidos

por el paciente, su rendimiento, razones de los
posibles cambios e interferencia en ellos de los
problemas psicopatológicos. En ocasiones el
trabajo actual puede ser causa de exigencias
físicas o psicológicas inusuales que se deban
considerar.
 Aspectos a Valorar y/o explorar

Historia familiar

üEs recopilar la información disponible sobre problemas

médicos y psiquiátricos en familiares cercanos,
particularmente los que influyen en la dinámica
familiar. Debe preguntarse por enfermedades del ánimo,
psicosis, suicidio y abuso de drogas.
 Aspectos a Valorar y/o explorar

Examen físico y revisión de sistemas

üSu profundidad dependerá de las circunstancias, pero se

hace fundamental para:
1. Evaluar en propiedad los síntomas psiquiátricos y sus
posibles causas.
2. Determinar la necesidad de cuidados médicos
generales
3. Tomar una mejor decisión sobre el tratamiento a elegir
üLa revisión de sistemas es importante para complementar
la información obtenida en la enfermedad actual. Es
importante conocer el ritmo vigilia-sueño, apetito,
síntomas vegetativos y del ánimo, síntomas generales
como fiebre o fatiga o síntomas neurológicos no cubiertos
previamente.
 Aspectos a Valorar y/o explorar

EXAMEN MENTAL:

Consiste en la observación, exploración y posterior

descripción sistematizada de todas las áreas de la
actividad mental del paciente durante la
entrevista.
 Examen mental: Apariencia y conducta general:

Es una descripción Incluye:

del paciente de ülas características físicas relevantes,
modo que uno üla vestimenta,
pueda hacerse un üel cuidado de su apariencia,
retrato de él. üla edad que representa en relación a la edad
cronológica,
üla forma de saludo,
üel contacto visual,
üla postura,
ügestos,
ümanierismos (movimientos o posturas que
tienen una finalidad, pero que resultan
exageradas y extravagantes),
üestereotipias (movimientos o palabras
repetitivas que no tienen una finalidad)
conductas extrañas (raras o inapropiadas).
 Examen mental: Actitud
Es una descripción de
la relación que ha
establecido el Puede ser:
paciente con su üDe cooperación,
examinador. üDesinterés,
üDefensiva,
üTensa,
üSuspicaz,
üHostil,
üSeductora.

Es de gran importancia
porque nos ayuda a
saber como dirigir la
entrevista.
 Examen mental: Psicomotricidad
Es una evaluación de la conducta motora.

Se debe observar con atención:

üEl grado de agitación (inquietud o aumento de la actividad
motora)
üDe retardo (enlentecimiento de la actividad motora espontánea y de
la expresividad o mímica) que puede llegar a la
üCatatonía (postura fija con rigidez muscular asociada y
resistencia al cambio postural).
üTambién se observa la presencia de acaticia (necesidad de estar en
constante movimiento, acompañada de una sensación desagradable de
tensión),
üakinesia (pobreza de movimiento)
üanormalidades posturales, alteración de la marcha
 Examen mental: Psicomotricidad
La existencia de movimientos involuntarios anormales como:
ü tics (movimientos o vocalizaciones bruscos y repetitivos que
reproducen gestos de la vida diaria),
ü temblor (movimientos rítmicos oscilatorios),
ü mioclonías (contracciones musculares breve, de intensidad
insuficiente para mover una extremidad),
ü distonía (contracción muscular sostenida, que provoca contorsiones o
posturas anormales), corea (movimientos involuntarios bruscos, sin
ritmo y de distribución irregular),
ü atetosis (movimientos lentos, retorcidos, reptantes y sinuosos de las
extremidades)
ü balismo (movimientos violentos, de gran amplitud y unilaterales de
una extremidad).
 Examen mental: Animo
Es la emoción mantenida y persistente que se experimenta de
manera subjetiva y que puede ser observada por los demás.

Se explora basándose en los

datos subjetivos referidos por el
paciente en cuanto a üSueño,
sentimientos o emociones üEnergia,
predominantes, sin obviar datos
mas objetivos como las üApetito,
funciones neurobiológicas: üCognición,
üLíbido,
üRitmos de la sintomatología
en el transcurso del día o en las
estaciones del año.
 Examen mental: Animo
Se debe investigar el tipo de emoción, la intensidad, la
duración, la presencia de fluctuaciones, la reactividad del
ambiente y la proporcionalidad con el contexto psicosocial
del paciente.

Ejemplos de estado de ánimo:

ü Eutímico (animo normal),

ü Disfórico (animo desagradable, de excesivo malestar),
ü Ansioso (ánimo dominado por la tensión,
inseguridad y miedo que ocurra algo malo),
ü Deprimido (ánimo disminudo con excesiva tristeza),
ü Eufórico (ánimo elevado, con excesiva alegría),
ü Expansivo (ánimo con la tendencia a la
desinhibición)
ü Irritable (ánimo que tiende fácilmente al enojo)
 Examen mental: Afecto

üEs la expresión de las emociones en la conducta observable

y es más cambiante que el ánimo.

üSe evalúa a través del lenguaje verbal y no verbal

(expresión facial, tono de voz, gestos, uso de manos,
movimientos corporales y posturas como reflejo de actitudes
y procesos psicológicos).

üDebe observarse la intensidad, el rango, la fluctuación y la

concordancia con el estado de ánimo.
 Examen mental: Afecto
Ejemplos de afecto son:

üAmplio y apropiado (expresión adecuada del espectro

completo de las emocionales en armonía con los
pensamientos que acompañan),
üAplanado (ausencia o disminución importante de
cualquier expresión afectiva),
üEmbotado (reducción de la intensidad de la expresión
emocional),
üRestringido (reducción de la gama e intensidad de la
expresión emocional),
üLábil (variabilidad anormal, con cambios repentinos,
intensos y repetidos)
üDisociado (afecto discordante con el contenido del
pensamiento).
 Examen mental: Pensamiento
üSe explora a través del lenguaje hablado evaluando como es la
entonación, el flujo, la forma y el contenido.

üLos trastornos del pensamiento deben ser distinguidos de los

trastornos motores del habla: disartria (dificultad para articular las
palabras debida a la falta de coordinación del aparato bucofaríngeo) y
disfonía (anormalidad del tono de voz).

üLa entonación puede mostrar inflexiones normales de voz, ausencia

(disprosodia o tono monocorde) o aumento de éstas.

üEl flujo es la velocidad del habla y puede reflejar un pensamiento lento

(bradipsiquia), acelerado (taquipsiquia), o mostrar tartamudez
(repetición de silabas y/o bloqueos).
 Examen mental: Pensamiento

La forma es la manera cómo estan unidas las ideas y la direccionalidad

del pensamiento hacia una idea final.

Puede ser lógico, coherente y bien dirigido o haber alteraciones formales

como:

üCircunstancialidad (inclusión de detalles irrelevantes que impiden

entender el sentido del pensar),

üTangencialidad (respuestas apropiadas al tópico preguntado , pero no

responden a la pregunta),

üFuga de ideas (sucesión rápida de ideas pasando en forma abrupta de

una a otrapero manteniendo asociación entre ellas)
 Examen mental: Pensamiento

ü Asociaciones sonoras (pensamientos asociados con los sonidos de las

palabras),

ü Descarrilamiento o asociaciones laxa (falla en la asociación lógica de

las ideas y en su direccionalidad),

ü Neologismos (invención de nuevas palabras o de nuevos significados),

ü Bloqueos (quiebre súbito del flujo de ideas),

ü Perseveración (repetición excesivas de palabras, frases o ideas).

 Examen mental: Pensamiento
El contenido se refiere a aquello sobre lo que habla el paciente.

Incluye:

üPreocupaciones actuales,
üCulpas,
üAnsiedades o temores (preocupaciones por las incertidumbres,
amenazas o riesgos del futuro),
üAmbivalencias (coexistencia de pensamientos, sentimientos o actos
contradictorios respecto de una persona, objeto o situación),
üFobias (miedo gavillado por la presencia de un objeto o situación
específica, que provoca ante la exposición a éstos una respuesta
inmediata de ansiedad o pánico, pese a que se reconoce el miedo como
excesivo o irracional)
 Examen mental: Pensamiento

üobsesiones (ideas, impulsos o magines recurrentes y

persistentes que se experimentan como intrusitas y
perturbadoras, pero que se reconocen excesivas, irracionales
y producto de la propia mente),

ücompulsiones (conductas o actos mentales de carácter

repetitivo, que se realizan en respuesta a la obsesión, con el
objeto de reducir la ansiedad o evitar la situación temida)
 Examen mental: Pensamiento

üDelirio (creencia basada en una inferencia incorrecta de la

realidad externa, mantenida firmemente a pesar de
experiencia clara en su contra y que no forma parte de una
tradición cultural del paciente).

En las ideas delirantes debe evaluarse el grado de

comprensibilidad, la certeza, con que se afirman, la
modificación ante la crítica, el grado de organización, la
implicancia que tiene en la vida del individuo, la tendencia
a expresarlo, la conducta que se adopta y la relación con el
estado de ánimo.
 Examen mental: Alteraciones
sensoperceptuales
Se deben evaluar alteraciones tales como:

üDespersonalización (sensación de no ser uno mismo),

üDesrealización (sensación de que el ambiente es de
algún modo diferente),
üIlusiones (percepción errada de un objeto)
üAlucinaciones (percepción anormal sin que exista
objeto).
 Examen mental: Alteraciones
sensoperceptuales
Las alucinaciones pueden
ser: Alucinaciones
üAuditivas, verdaderas: Ocurren en el
üVisuales, espacio externo de la
mente
üTáctiles, Pseudoalucinaciones:
üOlfativas ocurren en el espacio
üGestatorias interno de la mente
Debe evaluarse cual de ellas predomina, cuales son sus características
generales,
si existe confusión mental, el consumo asociado de medicamentos, alcohol o
drogas, el estado de ánimo en el que ocurren, la relación con el sueño, si son
estereotipadas, otros síntomas acompañantes y la conducta que se toma
ante ellas.
 Examen mental: Cognición
Primero se debe evaluar el nivel de alerta (o grado de conciencia)
que puede estar alterado de manera cuantitativa:

ü…Desde la lucidez (normalidad),

üObnubilación (desorientación con pérdida de la capacidad de
atención y concentración),
üSomnolencia (tendencia al sueño con recuperación total de la
conciencia si es despertado),
üSopor (reacciona con recuperación parcial de la conciencia ante
estimulos verbales en las etapas superficiales y ante estimulos
dolorosos en las etapas profundas),
ü…Hasta el coma (no reacciona, presenta sólo algunas respuestas
reflejas)
 Examen mental: Cognición
Cualitativa:

üEstado confusional (disminución de la capacidad de atención y de las

funciones cognitivas debido a una enfermedad médica)
üEstado crepuscular (estrechamiento de la conciencia debido a la
exaltación de un afecto).
A continuación, teniendo en cuenta el nivel de alerta, se
debe evaluar
üla orientación,
üla atención y concentración,
üla memoria a corto plazo o de trabajo
üMemoria de largo plazo,
üel funcionamiento intelectual,
üla abstracción (uso de proverbios, semejanzas y
diferencias)
üel juicio (que haría el paciente en determinada situación).
 Examen mental: Cognición

üTambién se debe evaluar la presencia de afasia (pérdida o

alteración de la capacidad de usar o entender las palabras
debido a daño cerebral) según la fluidez del habla, la
repetición de palabras, la comprensión de órdenes simples, la
nominación de objetos y la lectoescritura.

üEn ocasiones se explora la existencia de agnosia

(incapacidad de reconocer objetos sin déficit sensitivo),
apraxia (incapacidad para realizar tareas motoras sin déficit
motor) y alteración de la función ejecutiva (capacidad de
planificar, organizar, secuenciar, iniciar, detener y evaluar
una conducta).
 Examen mental: Planes de suicidio
Se debe preguntar sistemáticamente acerca de desesperanza, ideas de
muerte, ideación suicida y planes de suicidio.

Deben tomarse en cuenta los factores de riesgo suicida que son:

Antecedente de conducta suicida previa, la presencia de trastorno del
ánimo o esquizofrenia, abuso o dependencia de alcohol o drogas, soltería,
viudez, la separación matrimonial, el desempleo, la enfermedad médica
crónica y los acontecimientos vitales negativos.

En caso de planes suicidas se debe evaluar el grado de impulsividad del

paciente, la letalidad y disponibilidad del método elegido y si se ha
despedido o ha dejado notas a sus seres queridos.

Hay que tener presente que el preguntar sobre suicidio no aumenta el

riesgo suicida y da la posibilidad de intervenir oportunamente.
Examen mental: Introspección o Insight

üEs la capacidad de auto observación y auto examen de los

propios sentimientos.

üSe explora evaluando el grado de conciencia de que se tiene

un problema o enfermedad, el alcance de la situación y sus
repercusiones.

üTambién se evalúa preguntando al paciente cuales son las

causas y posibles soluciones a su problema o enfermedad.

üPuede existir desde una completa negación de la situación

actual a una conciencia solo racional o también afectiva.
Examen mental: Confiabilidad de datos
Se deben explorar:
ü Las motivaciones del paciente para consultar
ü La presencia de ganancias secundarias
ü Negación
ü Disimulación
ü Simulación
ü Psicosis.

En caso de dudas acerca de la

confiabilidad de los datos se debe, con o
sin el consentimiento del paciente ,
contrastar la información que el paciente
nos entrega con la de sus cercanos.
 Examen mental: Reacción del entrevistador

üEs útil estar atento a las emociones conscientes

que genera el paciente en uno, ya que es probable
que éstas también ocurran en los cercanos a éste.

üEsto nos ayuda a comprender lo que genera el

paciente en su entorno Ej: simpatía, pena, rabia,
hostilidad, incredulidad, etc.
Todo lo anterior debe traducirse en alguna forma de
registro escrito, completo, claro, que refleje en forma
fidedigna lo evaluado en la entrevista. Con
frecuencia suele ser útil al escribir textualmente la
forma en que el paciente se ha referido a algún
aspecto de su vivenciar.