Accidentul vascular cerebral

Suferinţe grave ale sistemului nervos central, A.V.C. sunt determinate de modificări circulatorii
cerebrale şi se caracterizează prin pierderea motilității unei părţi din corp, asociată sau nu cu
tulburări de echilibru, senzitiv-senzoriale şi de limbaj.

A.V.C. care se instalează brusc în plină sănătate aparentă este denumit şi ictus apoplectic (ictus =
brusc, subit; apoplexie = lovitură, suprimarea bruscă a funcţiilor unui organ). Aceste tulburări de
motilitate (a funcţiei motorii musculare) pot fi de diferite grade, de la pareze (diminuarea forţei
musculare) până la paralizii (dispariţia totală a funcției motorii = plegie). Alături de tulburările
de motilitate apar şi alte tulburări: de sensibilitate, senzoriale, sfincteriene, trofice etc., care vor fi
descrise la simptomatologie.

Accidentele vasculare cerebrale pot fi clasificate din punct de vedere al sindroamelor

anatomoclinice (V.Voiculescu) în:

I. Ischemia cerebrală (suspendarea temporară sau definitivă a circulației cerebrale pe o anumită

zonă a creierului) în care sunt cuprinse:

A. Infarctul cerebral care poate fi dat de tromboza arterelor cerebrale și embolia arterelor
cerebrale.

B. Ischemia cerebrală tranzitorie (fără infarct).

II. Hemoragia cerebrală. Concepţia actuală precizează că A.V.C. hemoragic la răndul său poate fi
dat de două afecţiuni complet diferenţiate (Muncitorul sanitar din 11 martie 1986, C. Arseni).

a) Hemoragia cerebrală - revărsat sanguin difuz în ţesutul cerebral

b) Hematomul intracerebral - colecţie sanguină bine delimitată localizată în substanţa

albă.

III. Hemoragie subarahnoidiană - revărsat sanguin situat în spaţiul subarahnoidian produs de o

ruptură vasculară. Revărsatul este în stare fluidă şi nu are efect compresiv asupra encefalului.
Hemoragia subarahnoidiană constituie a treia cauză importantă de accident vascular cerebral,
după cele de tip ischernic şi de tip hemoragic. Mai pot fi cuprinse în A.V.C. şi:

IV. Encefalopatia hipertensivă

V. Tromboflebitele venelor cerebrale - sunt procese inflamatorii ale venelor şi sinusurilor

cerebrale.
Printre cauzele accidentului vascular cerebral putem enumera : ateroscleroza, hipertensiunea
arterială ,cardiopatii emboligene (cardiopatie valvulară, fibrilaţie atrială, infarct de miocard,
cardiopatie ischemică), traumatisme craniene, malformaţii vasculare .

Alte cauze pot fi : etilism acut ,diabet ,intoxicaţie acută , tumori cerebrale , sindrom hemoragipar.

Orientativ pentru cadrele medii sunt necesare căteva precizări asupra modului de producere a
A.V.C. prin ischemie cerebrală şi anume asupra infarctului cerebral (determinat de tromboza
arterelor şi embolia arterelor).

Infarctul cerebral este o necroză a unei părţi din ţesutul cerebral, provocată de suprimarea
fluxului sanguin ca urmare a obliterării vasului:

a)prin tromboză (este o obliterare vasculară printr-o alterare locală a peretelui vascular cu
depunere de hematii şi leucocite = formarea trombusului roşu).
Trombusul roşu, puternic fixat de perete, duce la stenoza persistentă a lumenului
vascular.
b) prin embolia arterelor (este o obliterare vasculară printr-o particulă solidă, lichidă sau
gazoasă vehiculată de la distanţă de circulaţia sanguină).
Se deosebesc:
- tromboemboliile în care particulele solide sunt trombi roşii (porniţi de la inimă în cadrul
cardiopatiilor emboligene);
- ateroembolii (placă de aterom ulcerată provenită de la arterele mari, aortă, artere de la
baza gătului);
- embolii grăsoase, uleioase;
- embolii aerice.

Infarctele cerebrale mai pot fi date şi de tromboză venoasă cerebrală şi de unele surse embolice
foarte variate: septicemii, neoplazii etc.

Diagnosticul se bazează în general pe bruscheţea debutului (debut brusc în majoritatea cazurilor).

Printre simptomele A.V.C se regăsesc :

• Hemiplegie (paralizia unei jumătăţi a corpului — stânga sau dreapta) sau hemipareza, hemi-
parestezii (parestezii = furnicături) — în partea hemiplegică extremităţile ridicate cad rapid
inerte.

• Tulburările senzitive: subiective: tot ceea ce spune bolnavul că simte - arsuri, furnicături,
senzaţie de căldură, rece etc.; obiective: se pun în evidenţă (se obiectivează) de examinator.

• Tulburări senzoriale: (tot ceea ce ţine de organele de simţ): de văz( pierderea monoculară sau
binoculară a vederii, scăderea acuităţii vizuale), diplopie (vedere dublă), de auz, de gust, de tact,
de miros.
• Tulburări de vorbire în leziuni ale hemisferei stângi (disfazie, afazie).

• Tulburări sfincteriene (bolnavii nu-şi pot controla emisiunea de urină, de scaun).

Simptomatologia are multe particularităţi în funcţie de etiologia A.V.C. Astfel, este bine ca şi
cadrele medii să cunoască - în mare - câteva semne mai caracteristice ale ischemiei cerebrale, ale
hemoragiei cerebrale sau ale hemoragiei subarahnoidiene, pentru a putea informa cât mai exact
medicul, în vederea diagnosticului diferenţial. Prezentarea unor elemente de diagnostic (chiar
sumar) al acestor afecţiuni pot oferi câteva date clinice care să constituie criterii de diferenţiere.
Asistenta medicară trebuie să ştie modalitatea de instalare a debutului, care are o mare valoare în
orientarea medicului solicitat să acorde asistenţa de urgenţă.

Astfel, ischemia cerebrală apare la bolnavi în vârstă de peste 60 de ani, cu ateroscleroză

cerebrală, cu cardiopatii emboligene, cu antecedente de ischemie cerebrală tranzitorie.

Semne prodromale : pareze sau parestezii ,defecte de vorbire ,tulburări de vedere ,vertij. Aceste
semne prodromale nu precedă hemoragia cerebrală. Debutul poate fi acut sau intermitent
progresiv.

Semnele pot să apară noaptea în somn. Bolnavii care nu-şi pierd starea de conştienţă se trezesc

dimineaţa cu deficit motor de tip hemiplegic.

Dacă apare, coma este superficială.

Lichidul cefalorahidian clar se pune în evidenţă după puncţia rahidiană, pe care o execută
medicul.

Ischemia prin embolie apare mai frecvent la bolnavi mai tineri sau de vârstă mijlocie

cu valvulopatii reumatice, în fibrilații atriale, trombofeblite, după traumatisme, după operaţii.

Hemoragia cerebrală apare la bolnavi- în vârstă de 50-60 de ani cu hipertensiune arterială.

Debutul este brusc (ictal, apoplectic) cu instalarea rapidă şi totală a hemiplegiei.

• Cefalee violentă unilaterală, ameţeli care precedă coma.

• Comă profundă.

• Apare în plină activitate (efort, stres psihic)

Tulburări vegetative grave:

— vărsături,

— transpiraţie profuză,
— facies vultuos,

— respiraţie steatoroasă sau Cheyne-Stokes,

— tahicardie.

Aceste tulburări vegetative nu apar în ischemia cerebrală .

• Semne neurologice:

— reflexe osteotendinoase dispărute,

— semn Babinski prezent bilateral (la excitarea prin atingere uşoară a tălpii apare ca răspuns

un reflex: ridicarea degetelor şi răsfirarea Ior),

— pupile dilatate, nu reacţionează la lumină.

• Semne de iritaţie meningiană

• L.C.R. hemoragic se poate pune în evidenţă după intemarea în spital.

Majoritatea autorilor consideră că trebuie luate în considerare în stabilirea diagnosticului de

hemoragie cerebrală şase din elementele clinice: hipertensiunea arterială; debutul ictal cu

instalarea unei come profunde; cefalee violentă ce produce apoplexia; instalarea rapidă şi totală a

hemiplegiei; declanşarea simptomatologiei în condiţii de activitate, efort, stres psihic; L.C.R.

sanguinolent.

Aceste elemente nu sunt caracteristice pentru ischemia cerebrală.

Hemoragia subarahniodiană

Debutul supraacut este rar şi se caracterizează prin comă profundă şi crize de rigiditate prin
decerebrare (apariţia unei contracţii - rigidităţi în extensiune) .

Debutul acut este forma cea mai frecventă şi se caracterizează prin: cefalee violentă urmată de
instalarea comei , comă superficială (1 -2 zile),sindrom meningian: vărsături, cefalee; fotofobie,
rigiditatea cefei, semnul Kernig (flexia coapselor pe bazin şi a gambelor pe coapse Ia încercarea
de ridicare a trunchiului în poziţie şezândă), semnul Brudzinski (flectarea puternică, la un
membru inferior, a gambei pe coapsă şi a coapsei pe bazin determină, în mod reflex, o mişcare
similară la membrul opus).

Debutul subacut şi insidios se caracterizează prin cefalee, cu accentuare progresivă şi discret

sindrom meningian. În perioada de stare, hemoragia subarahnoidiană se caracterizează
prin:cefalee violentă, sindrom meningian, L.C.R. hemoragic.
Tomografia computerizată este metoda cea mai precisă pentru diferenţierea hemoragiei cerebrale
(revărsat sanguin difuz sau hematom) de infarctul cerebral (ischemie cerebrală). De asemenea,
tomografia computerizată relevă hemoragia subarahnoidiană.

Conduita de urgență

Atitudinea imediată este legată de locul de manifestare a accidentului vascular cerebral.

Accidentele survenite la domiciliu impun discernământ referitor la altemativa transportării la
spital. Transportul unui bolnav cu accident vascular hemoragic, mai ales în primele ore, are
consecinţe agravante. Până la venirea medicului, cadrul mediu va efectua primele măsuri.

• Va elibera bolnavul de orice strânsoare la gât (desfacerea nasturilor, scoaterea cravatei).

• Scoaterea protezelor dentare

• Se va urmări respiraţia şi se vor lua măsuri de eliberare a căilor respiratorii

• Măsurarea T.A. - obligatoriu (în caz de bradicardie cu hipertensiune arterială se suspectează o

hipertensiune intracraniană).

• Poziţia bolnavului - ridicat în poziţie semişezândă (când nu a avut loc o ischemie cerebrală).

• Medicul va hotărî momentul transportării la spital. Este preferabil să se aplice asistenţa de ur-
genţă la domiciliu, cel puţin 24 ore. Aceasta în cazul că bolnavul nu manifestă tulburări de res-
piraţie gravă, care necesită internare în spital pentru respiraţie asistată).

Accidentele vasculare survenite pe stradă sau la locul de muncă impun transportarea cu

mijloace corespunzătoare la spital, unde se solicită obligatoriu examen neurologic.

Conduita în spital

• Examinări de urgenţă :

- oftalmoscopia (examenul fundului de ochi) pune în evidenţă edemul papilar, care traduce
tensiunea intracraniană;
- oftalmodinamometria - măsurarea tensiunii în artera centrală a retinei (T.A.C.R.);
- puncţia lombară pentru recoltarea de L.C.R. (este contraindicată când există semne de
hipertensiune intracraniană, când se suspectează o tumoare cerebrală);
- radiografia craniofacială este indicată în traumatisme craniocerebrale, tromboflebitele cere-
brale, tumori etc.;
- recoltarea sângelui pentru hemoleucogramă, hematocrit, rezerva alcalină, ionogramă,
V.S.H., glicemie, uree, teste de coagulare, colesterolemie etc.;
- arteriografie cerebrală (examen radiologic cu ajutorul substanţei de contrast introdusă în
carotidă);
- se indică în suspiciuni de hemoragie subarahnoidiană, hematom cerebral etc.;
- alte examinări: electroencefalogramă, scintigrafia cerebrală.

• Urmărirea funcţiilor vitale şi vegetative:

- respiraţia va fi ajutată prin aspirarea secreţiilor faringiene. Decubitul lateral uşurează uneori
eliminarea acestor secreţii. În acest caz de cianoză se administrează oxigen. La nevoie se va
face respiraţia asistată (după intubaţie sau traheostomie);
- se urmăreşte pulsul, T.A., se anunţă medicul la orice modificare;
- se urmăreşte diureza; în caz de retenţie se va cateteriza uretra;
- se va preveni apariţia escarelor (metodele cunoscute), se va asigura evacuarea intestinală.

• Menţinerea şi corectarea echilibrului hidroelectrolitic, acido-bazic:

- perfuzii i.v. de glucoză 10-20%, hidrolizate de proteine, administrări de electroliţi în funcţie

de ionogramă şi rezerva alcalină.

• Combaterea edemului cerebral (tratament depletiv). Asistenta medicală va efectua tratamentul

indicat de medic. Se utilizează:

- ser glucozat 33% 50-100 ml i.v. de 2-4 ori pe zi;

- manitol 0,5-2 g/kilocorp şi pe zi administrată sub formă de soluţie 20% în perfuzie i.v. lentă
(30-60 de minute).
- diuretice: furosemid 2 fiole i.v. sau în perfuzie;
- când valorile T.A. sunt foarte ridicate, se administrează raunervil 2,5 mg sau clonidin 0,15
mg i.m.

• Sedarea bolnavului la nevoie, la cei cu nelinişte psihomotorie se recomandă de 3 ori pe zi câte

1/3 din amestecul: l fiolă mialgin 1 fiolă plegomazin 1 fiolă hidergin i.m.

• In cazul în care diagnosticul etiopatogenic se poate preciza, se începe tratamentul indicat

(anticoagulante, fibrinolitice etc.)

În accidentele cerebrale ischemice, pentru a împiedica aglomerarea şi stagnarea hematiilor în

teritoriul ischemiat, se utilizează dextran 40 soluţie 10% administrat în perfuzie lentă 10 ml/kg
(500 ml la 12-24 ore).

În hemoragiile cerebrale, problema de diagnostic diferenţial între hemoragia cerebrală şi

hematom cerebral este de mare importanţă pentru aprecierea conduitei terapeutice, deoarece
hematomul impune evacuarea neuro-chirurgicală (obligatoriu), iar hemoragia cerebrală-
tratament conservator.