HEMORAGIA DIGESTIVĂ

Hemoragiile digestive reprezintă extravazarea unor cantități diferite de sânge în

lumenul digestiv ca urmare a diferitelor tipuri de leziuni gastro-intestinale grevate de
manifestări clinice și complicații semnificative. Prin extravazare se înțelege trecerea unui
lichid organic ( sânge, limfă, urină) în țesuturi, după lezarea sau ruptura vaselor sau
organului care îl conține.
Hemoragiile digestive survenite ca urmare a diferitelor afecțiuni localizate în 1/3
distală a esofagului, stomacului și duodenului până la unghiul duodeno-jejunal reprezintă
hemoragia digestivă superioară ( H.D.S.), iar procentual reprezintă 90 % din hemoragiile
digestive.
Hemoragiile cu sursă de producere dincolo de valvula ileocecală reprezintă hemoragiile
tractului digestiv inferior ( H.D.I.) și sunt mai degrabă cronice, având însă și risc
vital,acut, ca de exemplu: în timpul traamentului anticoagulant sau hemoragie masivă în
colita ulceroasă.
Hemoragiile digestive intermediare corespund leziunilor pe ileon și colon drept.
Dintre cauzele principale ale hemoragiilor digestive enumerăm : leziuni
esofagiene, gastrice, duodenale, jejunoileale ,precum și leziuni colorectale, afecțiuni
generale cu sindrom hemoragic, leziuni medilamentoase.
Prin leziuni esofagiene înțelegem : varice rupte prin ciroză sau tromboză splenică,
esofagită corozivă și exulcerativă deseori de reflux, ulcere, tumori benigne și maligne,
traumatisme inclusiv post endoscopie,rupturi esofagiene spontane.
Din categoria leziunilor gastrice fac parte: ulcerul acut și cronic, gastrita
hemoragică, gastrita exulcerativă, tumori benigne și maligne, traumatisme prin corpi
străini post endoscopie, hernie hiatală, fistule vasculare, angiodisplazii gastroduodenale și
leziuni inflamatorii circumscrise, precum lues și T.B.C.
Din categoria leziunilor duodenale fac parte:ulcerul bulbar și post bulbar,
parazitozele, malformații,bulbita și duodenita difuză hemoragică, heterotopie pancreatică
și de mucoasă gastrică.
Prin heterotopie înțelegem amplasarea anormală a unor componente ale
organismului sau ale unor țesuturi.
În categoria leziunilor jejunoileale întâlnim : ulcerul primitiv și medicamentos, enterită
acută infecțioasă necrotică și ulceroasă, T.B.C, varice invaginate, infract, ulcer
jejunopeptic post operator.
De asemenea, din categoria leziunilor colorectale fac parte: rectocolită
hemoragică, colită parazitară, ulcere primitive, traumatisme, hemoroizi, tumori benigne și
maligne.
Prin afecțiuni generale cu sindrom hemoragie înțelegem: coagulopatii,
trombocitopatii, vasculopatii cauzate de septicemia, limfoame, boli cardiovasculare cu
insuficiență cardiacă severă, accidente tromboembolice, stările de șoc.
Leziunile medicamentoase sunt generate de : anticoagulante, antireumatice, cortizonice,
antiseptice , sulfamide, citostatice.
Pincipalele manifestări ale hemoragiilor digestive sunt : hematemeza, melena,
rectoragia și anoragia, scaune humoragice cu caracter mixt, hemoragia digestivă ocultă,
sindrom anemic.
Hematemeza reprezintă vărsătura cu sânge având conținut sanguin pentru
sângerările în curs sau recente, roșu rutilant sau de culoare neagră ,, în zaț de cafea “ prin
stagnarea sângelui și transformarea hemoglobinei în hematii de către HCl sau flora
bacteriană.Aceasta poate fi confundată prin ingestia de alimente și medicamente colorate
sau în condițiile refluxului biliar intragastric. Originea hematemezei poate fi localizată de
la esofac până la unghiul duodenojejunal sau chiar până la prima ansă jejunală.
Melena reprezintă scaunul cu sânge digerat, de culoare neagră,aspect lucios,,
păcura”, de consistență păstoasă sau semilichidă și miros fetid de putrefacție. Originea
melenei se situează de la esofag la unghiul drept al colonului și de cele mai multe ori
succede hematemezei, constituind de fapt timpul doi al unei hemoragii digestive
superioare.
Rectoragia și anoragia reprezintă pierderea de sânge roșu rutilant în cursul defecației
sau independent de efectuarea scaunului. Scaunele hemoragice cu caracter mixt sunt
reprezentate prin prezența fracțiunilor melenice și fracțiunilor de sânge roșu.
Hemoragia digestivă ocultă poate fi depistată prin reacții chimice, fiind necesară o
cantitate minimă de 5 ml sânge ( reacția Addler, Weber, etc. )
 Sindromul anemic reprezintă anemia evidențiată premergător exteriorizării sanguine
din tractul digestiv și constituie o gravă problemă de diagnostic, de obicei instalarea
sindromului anemic fiind bruscă în anemia acută sau cronică,în sângerările moderate.
În funcție de cantitatea de sânge pierdută , hemoragiile digestive sunt: hemoragii
digestive minore ( sub 500 ml sânge, lipsesc simptomele subiective și modificările
hemodinamice, pacientul prezentând amețeli,astenie, palpitații, transpirații, lipotimii.),
hemoragii digestive medii ( 500- 1000 ml sânge cu sindrom anemic evident, pacientul
prezentând amețeli, lipotimii,tahicardie, hipotensiune arterială și puls bine bătut.) și
hemoragii digestive masive ( 1500-2000 ml sânge, pacientul prezentând agitație,
astenie,sete intensă, obnubilare și chiar pierderea conștienței);atunci când pierderile
depășesc 2000 ml de sânge se instalează starea de colaps,pacientul prezentând dispnee
accentuată și absența pulsului.
Prezența de sânge în tubul digestiv conduce la accelerarea tranzitului digestiv prin
efectul iritativ sanguin, modificarea florei microbiene prin faptul că sângele constituie un
foarte bun mediu de cultură pentru flora saprofită a tubului digestiv, inundarea arborelui
respirator cu apariția insuficiențelor respiratorii obstructive datorită sângelui aspirat.
Explorările în cadrul hemoragiilor digestive se adresează în mare măsură gradului de
hemoragie și cauzei.
Din examinările complementare face parte și examenul hematologic complet
pentru hemoglobină, hematocrit, număr de eritrocite, reacție leucocitară, uree, creatinină,
glicemie, probe de coagulare, V.S.H., grup sanguin, Rh.
Examenul radiologic interesează explorarea ,intestinului subțire și a colonului
proximal, prin irigoscopie, tranzit baritat sau cu substanță de contrast după restabilire
hemodinamică, radiografie pe gol. Endoscopia de urgență este neagresivă și nu obligă la
mobilizarea pacientului.
Alte examinări constau în : esogastroduodenoscopie , colonoscopie și arteriografie
selectivă și supraselectivă, scintigrafie abdominală cu substanțe radioactive, laparatomie
exploratorie.
Conduita terapeutică și intervențiile asistentei medicale sunt diferențiate de
gradul hemoragiei.
Conduita corespunzătoare în hemoragia care pune în pericol viața pacientului:
 Indiferent de locul unde se află pacientul,la domiciliu, în timpul transportului către
spital , în spital, asistenta medicală poziționează pacientul în decubit dorsal fără pernă
și/sau în poziție Trendelemburg cu scopul de a menține circulația cerebrală adecvată,
favorizată și de factorul gravitațional.Pacientul este supravegheat în secția de terapie
intensivă prin monitorizare permanentă, în timp ce asistenta medicală asigură : abord
venos periferic multiplu pentru soluții cristaline indicate de medic în funcție de pierderile
sanguine,substituenți plasmatici, transfuzie sanguină până când hematocritul este peste 30
%; sondă gastrică moale și spălătură numai la indicația medicului; intubație înainte de
edoscopie pentru evitarea aspirației sanguine; în caz de oprire a hemoragiei pe cale
endoscopică prin injectare de Adrenalină sau bureți de fibrină, continua substituția de
volum; în hemoragia difuză introduce la indicația medicului Somatostatină Omeprazol 80
mg în bolus i.v. apoi la 8 ore, 40 mg; cateterism uretrovezical pentru colectarea urinei;
încălzirea pacientului și asigurarea unei oxigenări corecte cu eliberarea căilor respiratorii
în prealabil.
Combaterea șocului hemoragic cuprinde următoarele măsuri terapeutice:
restablirea volemiei și masei eritrocitare prin administrarea de soluții macromoleculare și
transfuzii de sânge, corectarea tulburărilor hemodinamice , restabilirea funcției
principalelor aparate ( insuficiență respiratorie, cardiacă,renală, hepatică ), reechilibrare
metabolică și oxigenare eficace.
Asistenta medicală trebuie să cunoasca : modul cum a debutat hemoragia, modul
in care e evoluat hemoragia, simptomatologia, repetarea pierderilor mari de sânge.În
acest caz pacientul prezintă paloare, puls accelerat,transpirații reci, anxietate, agitație,
sudorație și sete. Asistenta permite alimentația pacientului în formele ușoare și medii ale
hemoragiilor digestive cu un regim alimentar bazat pe afecțiunea de bază și toleranța
pacientului. Regimul pacientului este lactat hidric, fracționat pentru prima zi și la
temperatura camerei. În următoarele zile îi sunt permise pacientului brânză dulce, suc de
fructe, smântână, unt, ouă, carne slabă, supe, legume fierte, iar pentru pacientul deșocat,
în a doua zi, regimul este hidrozaharat-lactat 200 ml ceai îndulcit cu zahăr și 500 ml lapte
, crescându-se în zilele următoare cantitatea de lapte și ceai, iar începând din ziua a4a se
îmbogățește cu cele de mai sus.În caz de evoluție favorabilă după 5-7 zile rația calorică
trebuie să conțină un minimum 1500-2000 calorii 24 h.
 În afara măsurilor igieno-dietetice riguroase și de repaus la pat ,asistenta
medicală are obiective și intervenții autonome sau la indicația medicului pentru :
combaterea grețurilor și vărsăturilor, efectuarea bilanțului hidroelectronic care trebuie
supravegheat zilnic, combatera stării de anxietate,neliniște a pacientului, administrarea de
medicație antiacidă,anticolinergică și sunstanțe vasoconstrictoare, hemostatice; continuă
tratamentul conservator dacă hemoragia digestivă a fost oprită în decurs de 24 h. Chiar
dacă starea circulatorie a pacientului este stabilizată, asistenta supraveghează permanent
funcțiile vitale, diureza, tranzitul intestinal și bilanțul pierderilor sanguine.

Conduita corespunzătoare în hemoragia varicelor esofagiene:

Asistenta medicală trebuie să diferențieze și să identifice :scaunul negru rezultat
ca urmare a ingerării de medicamente care îl înnegresc( cărbune, bismut), epistaxisul
înghițit și expulzat sau faringoragia, hemoptizia prin simptomatologie și semnele care o
preced, însoțesc, urmate de expulzia sângelui → jena/gâdilitura laringiană, tuse,
antecedente pulmonare, sângele este roșu,aerat , cu mici bule de spumă și continuarea în
zilele următoare de expulzar sanguină în cantități mici de sânge închegat cu/fără spută
mucopurulentă.
Față de hematemeza care este precedată de greață, eforturi de vomă, în
antecedente pacientul prezintă afecțiuni digestive, ulcerate, cirotice, diseptice cu dureri
epigastrice, balonare, diaree, sângele apare alterat, digerat, negru, neaerat, amestecat cu
mucus filant,resturi alimentare.
10 % din hemoragiile tractului gastrointestinal au evoluție letală, din această cauză
internarea se impune ca normă generală cu precădere în serviciu de terapie intensivă.