Rhumatologie Dr.

Saliba

Groupe #1 séance #1 25 / Sep. /

2017

 Rhumatologie (ou rheumatology) :c’est une spécialité médicale qui traite les
pathologies correspondantes aux: os, pathologies abarticulaire (ligament,
tendon, muscle…)….

 L’articulation est formée de :

1. Cartilage
2. Membrane synoviale et liquide synovial
3. Capsule
4. Ligaments
5. Tendons

 Toute pathologie au niveau d’une articulation est dite une : arthropathie.

 La différence entre arthrite (arthritis) et arthrose (osteoarthritis):

o arthrite : cause inflammatoire (rhumatoid arthritis), une synovite est
le point de départ d’une arthrite.
o arthrose : cause mécanique au niveau du cartilage. (osteoarthritis).

 Avant, La médecine est observationnelle c’est à dire la médecine se base

dans son traitement sur l’observation, tandis que la médecine expérimentale
traite la cause.

 Il ne faut jamais traiter avant de diagnostiquer.

 Il faut informer et éduquer le patient.

 la rhumatologie n’a rien à voir avec le rhume, c’est une pathologie qui traite
les inflammations.

 Rheuma = inflammation en latin.

 Rhumatisme : la douleur au niveau des articulations, pour cela « early

Diagnosis  early Treatment », car plus le Diagnostic est tard –plus on a des
destructions et des déformations.
 Alors, les pathologies articulaires sont chroniques (chronic diseases) et sont
plus difficiles que les maladies métaboliques (ex : diabète) car on n’a pas un
critère précis qu’on peut toucher, on a seulement ce qu’on appelle ‘’indice
composite’’ pour mesurer l’activité de la maladie (mais ce n’est pas très
délicat) et cet indice nous permet de faire des classifications.
 On ne peut pas jamais traiter une déformation articulaire.
 T2T : Treat to Target.
 le consentement éclairé : c’est le devoir du médecin de mettre le patient au
courant de toutes décisions qu’il prend lors du traitement du dernier.

 La médecine a développée du paternalisme vers le partenariat.

o Le paternalisme : c’est que le médecin décide sans participer le
patient avec lui alors que le partenariat est le contraire.
o Toutes les études se dirigent vers l’observance thérapeutique et
l’adhérence pour que le patient comprend de quoi il souffre et pour
prendre bien son médicament, car dans la rhumatologie le
traitement ne se ressemble jamais à un traitement d’un rhume pour
une à 2 semaines, dans la rhumatologie, le traitement se fait à long
terme. De même avant de faire aucun acte (ponction…) il faut
informer le patient de tous ce qu’il passe pour qu’il sache tous les
complications. c’est le partenariat.

 Dans la rhumatologie, on est en relation aussi avec les os autres que les
articulations pour cela toute pathologie osseuse s’appelle ‘’ostéopathie’’.

 Ab articulaire = tendon, ligament, capsule et Articulaire = les

articulations.

 Il est très important de faire distinguer entre atteinte articulaire central,

périphérique et rhizomélique.
o Centrale : atteinte axiale du rachis (colonne vertébrale).
o Périphérique : les petites articulations (métacarpo-phalangien, inter
phalangien proximal).La main et le pied sont le miroir du rhumatisme.
o Rhisomélique : atteinte de ceinture (hanche, épaule).
 ‘’Rhisos’’ en Latin=ceinture.

 Et dans toute pathologie rhumatismal on doit explorer toute les articulations

une par une : de la temporo maxillaire jusqu’à métastaso phalangien.
C’est l’amplitude articulaire. (peut être que le patient ne souffre d’aucune
atteinte articulaire mais l’amplitude est limitée).
  On est très pauvre en sémiologie (signes cliniques), on a une seule chose qui
est la douleur. Et l’interrogatoire est très important car d’après ceci on peut
savoir si ce patient souffre d’une douleur inflammatoire ou mécanique
dégénérative.

o La différence entre les deux est que chaque douleur inflammatoire est
inquiétante car il y a une inflammation au contraire du dégénérative.
o pour distinguer entre les deux on pose la question : est-ce que la douleur
est nocturne et le patient souffre d’une raideur matinale (morning
stiffness).
Et cette raideur se caractérise par une durée de une à 2 heures pour que
le patient puisse reformer les actions normales.

 Douleur inflammatoire:
Elle signifie anatomopathologiquement qu’il y a une atteinte de la synoviale.
Toute atteinte de la synoviale, (toute arthrite) provoque une douleur inflammatoire.
 Douleur mécanique: =Toute atteinte du cartilage,
(Toute arthrose) provoque une douleur mécanique.
Il y a une douleur quand je suis fatigué et quand je me repose, il n’y a plus de
douleur  elle n’est pas dangereuse.

__________________________________________________________________
_____
 C’est quoi la CONSULTATION MEDICALE?
Au Liban, la loi est “ le libéralisme”. Le patient choisit son médecin (non socialiste /
non guidé)). C’est très important d’entretenir une bonne relation médecin-malade.
Pourquoi cette relation est très importante? Pour la confiance entre eux  ce qui
conduit à l’humanisme (relation humaine)
Le métier du médecin est une vocation, c’est pour cela quand on prend de l’argent
pour notre travail, on l’appelle honoraire. C’est pour cela c’est très important que le
médecin sache imposer ses honoraires.
C’est pour cela il y a beaucoup de différence dans la médicine entre éthique et
déontologie.
- Déontologie : les devoirs des médecins imposés par l’ordre des médecins.

 Syndicats: les gens peuvent ne pas y s’inscrire.

 alors que
 l’ordre est obligatoire car il y a de l’éthique, morale.
Le plus important pour le médecin d’avoir de l’éthique car il traite avec la santé du
patient. C’est pour cela il faut que le médecin ait une éthique, morale et une bonne
déontologie.
Pourquoi le médecin doit être humain? Car le malade est une personne fragile, ayant
une altération de l’état de santé et le médecin a une dominance. C’est pour cela
c’est très important que le médecin assimile, confronte le malade pour qu’il se
repose.
Pourquoi il faut reposer le malade? Pour entretenir la consultation. Le médecin doit
respecter le malade, l’informer, et l’éduquer. Il faut lui respecter loyalement, ne pas
le dominer.
 Comment commence la consultation?
I. Par l’interrogatoire.
La plupart des nouveaux médecins ne prennent pas le temps pour interroger le
malade.
Un bon interrogatoire fait un bon médecin peut tirer des conclusions très
importantes.
 Le plus important dans l’interrogatoire est de savoir:
o La profession:

Pour le reclassement professionnel. Certains rhumatismes inflammatoires chroniques

obligent le médecin à changer le métier du malade. Ex: un malade qui a un travail
manuel ne peut plus le supporter pour cela le médecin lui change le métier.
o Age:

Les rhumatismes peuvent se trouver chez les enfants, les adolescents, en âge pré
ménopausique, et chez les personnes âgées.
(3asabe: atteinte articulaire, peut exister chez n’importe quel âge)
o Il faut demander le patient s'il a dans sa famille du rhumatisme parce qu'il
existe une susceptibilité génétique, non seulement HLA qui a été découvert
en 1973.

HLA : C'est le 2 eme système d'histocomptabilité ; Il se trouve sur le chr 6 bras *

.court p21 ; il existe 3 types sachant que le 1er code pour les locus A B C

Mais aujourd'hui, il y a une susceptibilité de plusieurs systèmes d'histocomptabilité

Ex : B27 beaucoup plus favorisant pour un rhumatisme axiale.

 o Sexe:

Il y des rhumatismes beaucoup plus fréquents chez le sexe féminin et d’autres plus
fréquent chez le sexe masculin.
+ Et il existe des rhumatismes qui peuvent être chez les enfants.
- Arthrites juvéniles idiopathiques: chez les enfants.
- Lupus érythémateux disséminés: chez les jeunes.
- Polyarthrites rhumatoïde: en pré-ménopause.
- Spondylarthrite: chez les hommes jeunes.

 Il ne faut pas laisser le patient être logorrhéique. (parler beaucoup)

II. Examen Clinique:

Il faut être toujours symétrique (de part et d’autre, controlatéral même si le patient
n’a pas de douleur) et didactique  examiner tous les articulations rapidement
pour faire l’amplitude articulaire.
+ Il faut toujours être numérique. Ex: si le malade avait signe de Lasègue 90 il
devient 70.
Il faut documenter le dossier médical.

 Toujours dans un examen Clinique, il faut examiner les malades pour:

1- Le motif de consultation
2- Faire une consultation générale (terminer la consultation par l’auscultation
cardiopulmonaire et un bon examen neurologique (surtout en rhumatologie))

 Pourquoi en rhumatologie on doit dominer un bon examen neurologique?

Dans le rachis il y a le contenant et le contenu (l’os contenant la moelle épinière).
C’est pour cela il faut dépister tout déficit neurologique chez un patient qui est
atteint de lombalgie.

Et surtout insister sur :

- un examen Clinique vasculaire (mesure du pouls…)
 - et les réflexes ostéo-tendineux (il faut les faire toujours systématiquement)
dans un bon examen rhumatologique.

 Il faut mémoriser tous les amplitudes articulaires, rotations externes,

internes, épaule, hanche…

Après l’examen clinique, si n’on arrive pas à un diagnostic clair (si on est douteux, et
on a des diagnostics différentiels), on passe à la troisième étape de la consultation
médicale qui est la confirmation du diagnostic :
III. La confirmation du diagnostic :
Et cela se fait par :
III- a-examen biologique : un test sanguin.
III- b- examen radiologique :
i. Une radio standard simple : mais attention une radio simple n’est
jamais suffisante (Elle ne permet pas un diagnostic précoce) à
cause du retard radiologique :
Pour que les géodes et les érosions apparaissent on est déjà
devant un stade avancé.
Pour le diagnostic précoce d’une atteinte métacarpo-phalangienne par ex ; on a
recours a :
ii. Scan : pour les problèmes de l’os.
Il présente une coupe transversale.

iii. IRM : pour voir la partie molle (muscle, ligament, moelle

épinière…)
Il présente une coupe sagittale.
iv. ultrason : pour dépister précocement une hydarthrose.
 Une hydarthrose c.à.d. un épanchement intra articulaire qui est due à une
hypersécrétion du liquide synoviale (signifiant que l’articulation souffre).
-c’est diffèrent de l’hémarthrose quand l’épanchement contient du sang-

 Dans ce cas il faut vider l’articulation dans un double but :

1. soulager la douleur
2. pour faire le diagnostic sur ce liquide après l’envoyer au labo pour
dépister :

a- la cytologie : chiffrer le nb de globules rouges et de globules blancs.

- Si le nb de cellules < 1000 cellules/mm 3  c’est une atteinte

mécanique
 - Si 1000 < nb de cellules <10 000  c’est une atteinte inflammatoire
- Si 10 000<nb of cellules <100 000 : c’est septique (infectious)

 Septic arthritis and reactive arthritis :

 Arthrite septique : où la bactérie se trouve dans l’articulation,
Elle peut être causée par les germes banals (staphylococcie,
streptococcie) brucella et bacille de koch,
Ici il faut donner une antibiothérapie car c’est une urgence médicale
sinon on risque d’avoir une septicémie (ce qui est dangereux).
 arthrite réactive : où la bactérie est localisée autre part mais fait
une réaction immunologique secondaire dans l’articulation
Et qui est causée par : campylobacter, yersinia ou chlamydia.

 Les rhumatismes sont des maladies chroniques. Mais il existe des urgences
en rhumatologie : ARTHRITE SEPTIQUE + Une autre urgence rhumatologique
c’est la MALADIE DE HORTON qui est une vascularite temporo-mandibulaire.
 il faut directement cortisonner le malade sinon on risque d’avoir une cécité
( ‫ ) عمى‬chez le malade en Clinique .

 donc les rhumatismes peuvent exister chez les enfants ou chez les âgées ou
chez les adultes, et peuvent présenter des urgences médicales (paraplégies,
paralysies, paraparésies ) d’ où il faut intervenir avant une atteinte motrice
définitive , et pour cela il faut tjrs informer le patient et avoir un dossier
médical complet . (la responsabilité médicale)

b- la composition biochimique :
Doser le taux de protides : albumine, globuline,
et le taux du glucose
Ainsi que celui de l’acide lactique.
Si dans le liquide synovial, le taux du glucose est faible et celui de l’acide
lactique est élevé donc j’ai un germe : c’est un signe indirecte d’une arthrite
septique.

c- L’immunologie :

 Qu'est ce qu'on doit demander au laboratoire de doser en immunologie du

liquide synoviale?
  Dans l immunologie il faut doser les compléments a l'intérieur du liquide
synoviale C3 et C4 qui sont des complexes multi protéiques.
 Leur effondrement dans le liquide synoviale montre qu’il existe une
hyperconsommation au niveau locale, donc polyarthrite rhumatoide.
 C'est comme ca qu'on pose la diagnostic du polyarthrite rhumatoide dans le
temps. Mais actuellement on peut poser le diagnostique a un stade très
précoce grâce a la présence des auto-anticorps.

 Auto-anticorps : ce sont des AC diriges contre les propres cellules de

l'organisme dans les maladies auto-immune.
 Aussi il faut rechercher dans le liquide synovial les micro cristaux :
 l'acide urique qui entraine une arthrite inflammatoire et entraine une
hydarthrose au niveau des articulations.
 cristal calcique

selon la nature chimique du cristal calcique on peut avoir des atteintes articulaires *
.ou des atteintes abarticulaires

→Cristaux de Ca :

pyrophosphate de calcium : atteinte articulaire (CCA: chondro-calcinose -

articulaire=pseudo-gout)

hydroxyapatite de calcium : atteinte tendineuse ( tendinophatie – rhumatisme a -

apatite )

oxalate de calcium : lithiase rénale-

¨ Il y a les tests du sang qui sont tres important pour confirmer le diagnostic :
o bilan d'inflammation non spécifique
o bilan d'inflammation spécifique

*Cytokines :

pro-inflammatoire-

anti-inflammatoire-

 Dans l immunologie : on a 3 signales :

- 1er synapse immunologique : l’Ag avec TCR –CD3-
- 2eme check points inhibitors : PD ,PDL1,CD28,CD40,CD40L sachant que PD
signifie programing death : la mort cellulaire programme, l' apoptose
- 3eme le profil des cytokines (secretion) : par exp s’il y a IL12 on parle de
cellulaire.
…TH: 10 sous populations: TH1-TH2-TH17-TH9-TH22 *

polyarthrite rhumatoide est due a une hypersécrétion des TH1 *

TH1 secrete les cytokines pro-inflammatoires*

TH2 secrete les cytokines anti-inflammatoires*

*Actuellement, on parle d'une sous-population lymphocytaire LTH17 qui a

bouleverse la pathologie de psoriasis et les rhumatismes psoriasiques.

Le psoriasis ( ‫ ) داء الصدف‬peut causer une atteinte articulaire.

Ils ont même bouleverse les maladies inflammatoires intestinales chroniques ( chron
et recto-colique )

Le profil cytokine de LTH17 (3eme signal) est de secréter IL-17.

Donc le profile cytokine aide.

Les 2 le plus important sont LTH1 pro-inflammatoires : IL-1 , TNF-alpha et INF-

gamma. Ce sont les cytokines pro-inflammatoires.

La polyarthrite rhumatoïde est due à une hypersécrétion de LTH1 c.à.d. des

cytokines pro-inflammatoires (TNF-alpha).

Le traitement consiste à inhiber le TNF-alpha comme HUMIRA et REMICADE.

Il est important de comprendre l'etiopathogenie de toutes les maladies

rhumatismales inflammatoires chroniques parce que la thérapeutique est une
conséquence des effets thérapeutiques.

Le plus important en rhumatologie est de rechercher les cytokines pro-

inflammatoires (INF-gamma et TNF-alpha) pour les applications thérapeutiques.

-La famille de IL-12 est : 23 , 27 et E35.

-IL-22 est tres important actuellement et il est le plus recent en rhumatologie. Il

appartient à la famille d'IL-10.

-La famille de TNF-alpha : BAFF , B10 , CD40 et CD40L,RANKL.

 RANKL = receptor activator NF-kB ligand a bouleverse les pathologies

osseuses. Il y a une nouvelle entité en rhumatologie qui est l’osteo-
immunologie.

*Relation entre os et immunologie: dans l'os, il y a une cellule immune qui est
l'ostéoclaste. Ce dernier est un macrophage qui secrète le RANKL-RANK-OPG.
L'os n'est plus considéré comme un tissu rigide. Le tissu osseux est assimile a une
glande endocrine qui secrète le RANKL , RANK-OPG. : L'axe de remodelage osseux
agit au niveau des ostéoclastes et ostéoblastes.

Actuellement le traitement le plus nouveau de l'ostéoporose est l'inhibition de

RANKL. Il y a au Liban un médicament qui s'appelle prolia , denosumab. Ils sont
administrés en sous-cutané chaque 6 mois. Ce dernier traitement de l'ostéoporose,
grâce au développement du remodelage osseux, est une thérapeutique biologique.

Anciennement l'ostéoporose été traite par calcium, vitamine D ou biphosphonate …

Quand on pose une diagnostic clinique, il faut un traitement.

Le traitement symptomatique:

C'est de traiter les symptômes.

Il faut éloigner du traitement symptomatique (traitement de la douleur) c.à.d. il faut

éloigner de la cortisone.

Il ne faut jamais cortisonner les malades que lorsque l'atteinte est vitale c.à.d. si le
patient a un risque sur son atteinte vitale.

Quand on traite les symptômes, la douleur diminue et il y aura une hyperactivité au

niveau articulaire sans sentir la douleur. Ce qui peut augmenter les
microtraumatismes inflammatoires a l'intérieur des articulations.

Ce traitement symptomatique est les anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) et

stéroïdiens (cortisone), antalgiques et les relaxants musculaires.

Traitement du fond:

Actuellement il faut traiter les malades par un traitement du fond.

 La thérapeutique conventionnelle c.à.d. par voie orale.

DMARDs: disease modifying anti-rheumatic drugs.

 La révolution dans le traitement rhumatismale est le traitement biologique.

Ce sont les anticorps monoclonaux qui inhibent les cytokines pro-
inflammatoires.
Le mode d'administration du traitement biologique est soit en sous-cutané
soit en intraveineux ce qui nécessite une hospitalisation du malade en hôpital
du jour.
  Tout médicament qui se termine par mab comme infliximab , golimumab
et tocilizumab est un anticorps monoclonal c.à.d. qui ne peut pas être
administré par voie orale.
 Tout ce qui termine par xi comme rituximab est un médicament qui ne
peut pas être bu. C'est un chimérique.
 Tout ce qui termine par zumab comme tocilizumab veut dire humanisé.
Il est mieux que le chimérique mais il contient également des
anticorps d'origine animal.
 Tout ce qui termine par mumab veut dire full human.

Cette évolution dans la synthèse des anticorps monoclonaux (chimérique puis

humanisé puis full human) a eu lieu car il existe une immunogenesite envers les
anticorps d'origine animale. Pour que ces anticorps monoclonaux aient des effets
positifs, il faut essayer de les purifier autant que maximum avec des techniques.

Ces médicaments sont très chers car ils sont synthétises par des bio-technologie. Ils
ne sont des médicaments normaux et ne viennent pas de chimie organique ou
analytique mai9s de biotechnologie qui coute énormément cher.

 Il y a des medicaments qui se terminent par Cept qui veut dire qu'ils ont
des protéines de fusion (comme cellcept et etanercept…)
 Small molécules = les petites molécules. (TK :tyrosine kinase)

*Certains médicaments sont utilisés en rhumatologie mais pas en oncologie comme

les anti-TNF-alpha.

Voie de signalisation de la cellule:

Les cytokines viennent sur un récepteur au niveau de la membrane cellulaire.

Ensuite, par l'aide des facteurs de transcription, entrent jusqu'au noyau et il y aura
sécrétion des protéines.

on peut inhiber en dehors les cytokines par des anticorps monoclonaux et on peut
inhiber les cytokines pour ne pas sortir de la cellule par l'inhibition de voie de
signalisation de la cellule.

Toutes les maisons pharmaceutiques sont en cours d'utiliser les petites molécules
car ils ont une meilleure efficacité et un mode d'administration plus facile que le
parenteral.

Donc :

Le plus important est le diagnostique et le traitement.

Le diagnostique doit être précoce.

Le traitement doit être précoce par l'immunologie pour ne pas entrainer des
nuances.