PLAN DE INGRIJIRE IN ATI

CAZUL NUMĂRUL I

NUME: M.C.
VÂRSTA: 45 ani
SEX: F
STARE CIVILĂ: căsătorită
RELIGIE: ortodoxă
NAȚIONALITATE: română
PREGĂTIRE PROFESIONALĂ: liceul
OCUPAȚIA: agent vânzări
DOMICILIUL: Timișoara
CONDIȚII DE VIAȚĂ: bune, locuiește cu familia la bloc, apartament cu trei camere
OBIȘNUINȚE DE VIAȚĂ: fumează ( 10-15 țigări/zi ), o cafea zilnic
SEMNE PARTICULARE:
 înălțime: 1,77 cm
 greutate: 76 kg
 grup sanguin: A II, Rh negativ
 nu se știe alergică la nici un medicament
FUNCȚII VITALE:
 TA = 110/ 75 mm Hg
 AV = 100b/min
 R = 24 r/min
 T0 = 38,7 C
FUNCȚII VEGETATIVE:
 apetit  inapetență
 scaun melenic
 diureza: scăzută
 vărsături postprandiale
 astenie fizică
 durere la nivelul etajului abdominal superior
ANTECEDENTE PERSONALE:
 bolile copilăriei
 antecedente personale patologice semnificative de ulcer duodenal
ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE:
 neagă boli importante.

DATA INTERNĂRII: 17.01.2016

OBSERVAȚII:
 sistem osteo- articular integru
 tegumente curate, intacte, ușor congestionate
 stare generală ușor alterată
DIAGNOSTIC MEDICAL:
 HDS moderată cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic
MOTIVELE INTERNĂRII:
 greață
 vărsături
 astenie
 scaun melenic
 febră moderată (38,70C )
 durerea.
ISTORICUL BOLII:
 pacienta, cu antecedente personale patologice semnificative de ulcer duodenal, se internează în
clinica noastră cu semne clinice de hemoragie digestivă (scaune melenice, astenie fizică)
 TA = 110/75, AV = 100/min
 diagnosticul la internare fiind de HDS moderată cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic
 examenul endoscopic efectuat relevă un mic ulcer bulbar fără semne de sângerare recentă și
stomac fără conținut hematic.
 cu toate acestea, la 72 de ore de la internare apar semne de șoc hemoragic sever; se decide
intervenția chirurgicală de urgență, iar diagnosticul intraoperator este de HDI severă prin ulcer de
diverticul Meckel cu fistulă vasculară activă și șoc hemoragic
 se execută o enterectomie segmentară cu entero-enteroanastomoza, iar evoluția postoperatorie
este favorabilă.
DIAGNOSTICE DE NURSING PRECIZATE
 melena – confirmată prin TR (tuseu rectal) hemoragică
 alterarea stării de sănătate
 risc de șoc hemoragic
În cazul unui diagnostic pozitiv de HDS activă sau probabilitate mare se impune:
 2 linii de abord venos periferic - flexulă cu diametru mare
 Soluții cristaloide administrate  în ritm rapid, în funcție de parametrii hemodinamici. NU se
administrează soluții macromoleculare înainte de obținerea probei de compatibilitate și
determinarea grupului de sânge
 recoltare: hemoleucograma, grup de sânge Rh,  probe hepatice (TGP, TGO  bilirubina albumina,
probe de coagulare  pentru evaluarea gradului insuficienței hepatice),  uree, creatinină, glicemie.
 uree= 240 mg %
 creatinina=6,1 mg %
 CPK=981 MG%
 LDH=715 MG %

ATITUDINE TERAPEUTICĂ:   
 plasare a unei sonde de aspirație gastrică încă din timpul intervenției (menținerea prelungită a
sondei poate provoca leziuni esofagiene peptice, datorită ascensionării sucului gastric acid în
esofag prin cardia menținută deschisă); asociere de lavaj gastric cu soluții bicarbonatate,
administrare de antisecretorii (blocante - H2 sau inhibitori de pompă protonică)
 deoarece în primele zile post-operator predomină reacția hipersimpaticotonă, se va administra de
rutină un amestec alfa-beta-blocant (Hydergin sau Clorpromazina plus Propranolol) la interval
de 2-4 ore
 dacă vărsăturile persistă și nu există o cauză organică pentru a le explica (gura de anastomoza
prost plasată sau prost calibrată, colecții intraperitoneale, etc.) → asociere de antiemetice tip
Torecan, Metoclopramid, Zofran, etc.
 dacă bolnavul are toleranță gastrică, dar pareza intestinală se prelungește, în afara unui obstacol
confirmat la nivelul tubului digestiv, se poate interveni pentru stimularea motilității
digestive farmacodinamic (Miostin, Prostigmina, soluții NaCl hipertone)
 reluarea peristalticii poate fi stimulată și de administrarea de ulei de ricin sau parafină (20-30
ml) în ziua a doua post-operator sau administrarea unei clisme sărate a treia zi postoperator.
 PLANUL DE NURSING
PLAN DE NURSING ZIUA INTERNĂRII
Data Aprecierea Diagnostic de Obiective Interventii Evaluare
nursing Autonome Delegate
17.01.2016 Pacienta, cu antecedente -vulnerabilitate fata de Calmarea durerilor pentru ca -bolnava  este  adusa cu salvarea la tiraj -diminuarea anxietatii;
h19 personale patologice pericole datorita durerii pacienta sa poata comunica si chirurgie; -diminuarea durerilor,
preoperator semnificative de ulcer si anxietatii prezenta sa fie echilibrata psihic; -la indicatia medicului administrez: -temperatura salonului 20°C;
duodenal, se interneaza in -risc de complicatii, soc. Bolnava sa nu mai prezintă PEV: glucoza 5% 1000 ml; SF 1000ml; pozitie confortabila in pat;
clinica de chirurgie cu -disconfort  datorita   varsaturi; Algocalmin f 1 , - pacienta respecta repausul
semne clinice de sondei nazogastrica   si   -Bolnava    sa-si satisfaca - Metoclopramid f 1, Vit K 2 f , digestiv si este echilibrat
hemoragie digestiva perfuziei endo-venoasa; nevoile fiziologice la pat; Etamsilat 2f .  hidroelectrolitic;
(scaune melenice, astenie Echilibrarea hidroelectrolitica -la indicatia mediculuio ii fac -durerile s-au diminuat;
fizica) TA = 110/75, AV a pacientei. pacientului o clisma pentu a vedea dacă -TA= 120/60 mmHg;
= 100/min, diagnosticul la mai persista melena. -P= 100 b/min
internare fiind de HDS -imobilizez bolnava la pat (repaus total
moderata cu suspiciune de fizic si digestiv);
ulcer duodenal hemoragic. -la indicatia medicului montez bolnavei
o sonda    nazogastrica   pentru    
colectarea continutului gastric;
-explic  bolnavului necesitatea
repausului
digestiv si importanta pastrarii sondei
nazogastrice;
-explic bolnavului tratamentul
intravenos;
-masor si notez in FO functiile vitale;
- insotesc pacienta la examenul
endoscopic
PLAN DE NURSING
ZIUA INTERVENTIEI CHIRURGICALE
Data Aprecierea Diagnostic de nursing Obiective Interventii Evaluare
Autonome Delegate
19.01 preoperat Pacienta prezinta o stara Vulnerabilitate fata de Pregatirea  fizica si psihica a -explic bolnavului necesitatea -rezultatul analizelor:
- postoperat. de agitatie datorata pericole datorita durerii pacientului pentru interventia interventiei chirurgicale; -Ht = 41.4%;
faptului ca se va interveni si anxietatii prezenta risc chirurgicala. -familiarizez bolnavul cu manevrele -Hb=8.6%;
chirurgical. decomplicatii, soc. -Asigurarea unui climat  ce vor fi efectuate; L= 12000 mmc;
Repaus digestiv Risc potential de favorabil postoperator; -recuperez rezultatul analizelor; Glicemie = 186
datorita sondei nazo- alterare a integritatii -Evitarea aparitiei -pregatesc tegumentele in zona in Amilaze = 317 uw;
gastrice   si  perfuziei pielii. complicatiilor; care se va face interventia TA  =  120/60mmHg;
endo-venoase; Ineficienta respiratorie -Pacientul sa respire eficient si chirurgicala; P = 88 b/min;
- se decide interventia cauzata de secretiile spontan dupa terminarea -masor functiile vitale; R = 18 r/min;
chirurgicala buco-faringiene. interventiei chirurgicale; supreveghez   pozitia bolnavului   in  -pacientul este pregatit  fizic 
 Disconfort major -Bolnavul sa fie echilibrat pat, pozitie de decubit dorsal cu si psihic pentru interventie
datorita  mictiuni hidroelectrolitic; capul intr-o parte; chirurgicala
fiziologicedeficitare, -Combaterea greturilor; -aspir secretiile buco-faringiene; -bolnavul respira eficient;
aspiratieinazo-gastrica si Calmarea durerilor; -la indicatia medicului administrez -diminuarea durerilor   in  
imobilizarii la pat; oxigen endo-nazal intermitent 4-6  urma calmantelor;
l/h; -pacientul prezinta un somn
-masor si notez in FO valorile eficient;
functiilor vitale;
- administram medicatia prescrisa
de medic respectand dozele
prescrise, modul si orarul
de administare:
-PEV SG5%- 1500 ml;
-PEV SF-lOOOml;
-Metroclopramid f i.v.;
-Algocalmin f i.v.;
Lansoprazol 30mg/zi iv
-Mialgin 30 mg divizat i.v.;
PLAN DE NURSING
ZIUA I POSTOPERATOR
Data Aprecierea Diagnostic de nursing Obiective Interventii Evaluare
Autonome Delegate
20.01 -Pacientul se afla in Comunicare deficitara Ameliorarea disconfortului -   asiguram pacientei repaus fizic si - durerea   s-a ameliorat;
salonul de postperator datorita anxietate si prin  reducerea crizelor de psihic la pat; - pacienta afiseaza
fiind atent supravegheat agitatie; durere si a anxietatii -explic bolnavului necesitatea incredere fata de personal;
dupa interventia Vulnerabilitate fata de Combaterea socului hemoragic. tuburilor de dren si refacerea -pansamentul plagii
chirurgicala  pericole datorita durerii si Prevenirea complicatiilor pansamentului zilnic; operatorii   nu   este imbibat;
Postoperator pacienta are anxietatii prezenta risc pulmonare; -masor si notez functiile vitale; -TA= 120/60 mmhg; 
o evolutie favorabila chiar decomplicatii, soc. Hidratarea   si mineralizarea -efectuez   toaleta   plagii  operatori -P=88 b/min; R= 18 r/min;
daca mai persista starea Risc de  soc organismului; i si a tuburilor de dren; -pacientul s-a reluat functia de
de stres. hemoragie  prin -Restabilirea functiilor - comunicam medicului eventualele termoreglare: T= 36°C
Se incearca sa se evite pierdere   de sange respiratorii; valori -bolnavul nu prezinta  
aparitia socului hemoragic datorata   interventiei -Calmarea durerilor; perturbate pentru functii vitale, Incarcare pulmonara,
post op. chirurgicale. Bolnavul  sa isi satisfaca   dezechilibru hidroelectrolitic; -nu prezinta semne
Posibilitata aparitiei nevoile fiziologice la pat; -la indicatia medicului recoltez: Ht, de atrofie musculara
complicatii Hb, L, bilirubina, uree; -bolnavul     intelege necesitatea
pulmonare   in  urma - administram medicatia prescrisa repausului  
interventiei de medic respectand dozele digestiv postoperator;
chirurgicale, prescrise, modul si orarul de -bolnavul mictioneaza spontan
administare: la pat;
-explic  bolnavului importanta  repa D= 1400 ml/24h;
usului digestiv pana la reluarea -bolnavul este curat
tranzitului; si ingrijit;
 -la indicatia medicului administrez -bolnavul prezinta un somn
pe 24 h: eficient;
-PEv'sG10%-2000ml;
-PEVSF-1500ml;
-Zantac f i.v.;
-Gentamicina f i.v.;
-Rocephine gl i.v.;
-Metroclopramid f i.v.;
-Algocalmin f i.v.;
-Fenobarbital f i.m.;
-supraveghez PEV;
respect orele de tratament conform
FO; -urmaresc sonda naso-gastrica;
-masor functiile vitale si le notez in
FO;
-creez un climat de incredere
incurajand
pacientul si favorizand odihna,
-explic  bolnavului  evolutia favora
bila  a operatiei;
-facilitez vizita familiei;
PLAN DE NURSING
ZIUA  III POSTOPERATOR
Data Aprecierea Diagnostic de nursing Obiective Interventii Evaluare
Autonome Delegate
Pacienta cu evolutie buna. Mobilizare deficitara -Schimbarea pansamentului -efectuez toaleta plagii operatorii -plaga operatorie este
-Pacienta are o evolutie cauzata de prezenta zilnic; zilnic; curata fara supuratie;
favorabila ,dar mai tuburilor de dren si a  -Calmarea durerilor; -masor functiile vitale si le notez in -tuburile de dren au
prezinta inca riscuri durerii. -Scoaterea firelor  la sapte FO; fost scoase in a 5-a zi
postoperatorii. Repaus digestiv cauzat  zile de  la operatie; -las tuburile de dren in pansament in de la operatie,
Vulnerabilitate fata de de conduita -Bolnavul sa fie echilibrat a 4-a zi de la operatie; -firele                 plagii
pericole datorita postoperatorie; hidroelectrolitic prin regim cu -scot firele plagii operatorii in a 7-a operatorii     au     fost
anxietatii, durereii   si lichide, zi de la operatie la indicatia scoase in a 7-a zi de
risc de complicatii -Bolnavul sa inceapa medicului; la operatie,
postoperatorii; realimentarea (supa, ceai, -scot tuburile de dren in a 5-a zi de - functiile vitale sunt
Pacientua este compot) si reluarea al operatie; normale:
incapabila  de   a  se tranzitului pentru gaze, -administram medicatia   -TA= 120/60 mmHg;
misca datorita -bolnavul sa-si efectueze  prescrisa de medic respectand -P= 80 b/min;
tuburilor de dren, singur igiena; dozele prescrise, modul si orarul -R=18 r/min;
aspiratie nazo-gastrica -bolnavul   sa   semiste    de administare -bolnavul respecta regimul
si durerilor singur  in urmatoarele doua zile; -alimentatie hidrica in a 4-a si a 5-a alimentar,
-bolnavul  sa fie echilibrat   zi postoperatorie (compot, supa -bolnavul elimina spontan si
psihic si   sa   comunice cu     strecurata,ceai); singur;
 echipa de ingrijire, - administram   medicatia   -D= 1500 ml/zi;
prescrisa   de medic respectand -S= 1 n/zi;
dozele prescrise, modul si orarul de -bolnavul este curat si ingrijit;
administare: -bolnavul se mobilizeaza singur;
-PEV SF - 1000 ml pentru 2 zile; -bolnavul comunica
-PEV SG 10% - 1000 ml pentru 2 eficient cu echipa de ingrijiri,
zile;
-Algocalmin f i.v. pentru 4 zile;
-Zantac f pentru 4 zile;
-Gentamicina f i.v. pentru 4 zile;
-Rocephine gl pentru 4 zile i.v.;
-explic bolnavului importanta
regimului alimentar;
-ajut bolnavul sa se ridice din pat si
sa faca plimbari scurte in salon in
primele doua zile;
-explic bolnavului importanta
renuntarii la vicii (fumat, cafea,
alcool);
 
BILET DE EXTERNARE
Bolnava internată pe data de 17.01.2016 în secția de chirurgie, având diagnosticul de HDS moderată cu suspiciune de ulcer duodenal hemoragic,
pentru tratament și investigații, este supusă intervenției chirurgicale în data de 19.01.2016, având o evoluție favorabilă. Bolnava se externează cu
stare generală bună, cu indicația de a respecta regimul alimentar și de a reveni la control peste 30 de zile.
 PLAN DE INGRIJIRE IN ATI

CAZUL NUMĂRUL II

NUME: S.A
VÂRSTA: 63 ani
SEX: M
STARE CIVILĂ: căsătorit
RELIGIE: ortodoxă
NAȚIONALITATE: română
PREGĂTIRE PROFESIONALĂ: studii superioare
OCUPAȚIA: pensionar
DOMICILIUL: Timișoara
CONDIȚII DE VIAȚĂ: bune
OBIȘNUINȚE DE VIAȚĂ: fumează (un pachet /zi), o cafea zilnic, alcool relativ frecvent
SEMNE PARTICULARE:
 înălțime: 1,70cm
 greutate: 68 kg
 grup sanguin: O I, Rh pozitiv
 nu se știe alergic la nici un medicament
FUNCȚII VITALE:
 TA = 80/ 50 mm Hg
 AV = 130b/min
 R = 24 r/min
FUNCȚTII VEGETATIVE:
 apetit  inapetență
 scaun melenic
 diureza: scăzută
 astenie fizică
 durere la nivelul etajului abdominal superior.
ANTECEDENTE PERSONALE:
  bolile copilariei, pacient cu antecedente personale patologice semnificative (rezecție gastrică
pentru ulcer hemoragic, eventrație gigantă postoperatorie, ciroză hepatică decompensată
parenchimatos și vascular).
ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE:
 neagă boli importante.

DATA INTERNĂRII: 21.06.2016

OBSERVAȚII:
 sistem osteo- articular integru
 tegumente curate, intacte, ușor congestionate
 stare generală alterată
DIAGNOSTIC MEDICAL
 diagnosticul la internare a fost de HDS cu melenă masivă și suspiciune de varice esofagiene rupte. 
MOTIVELE INTERNĂRII:
 anemie acută severă
 astenie
 scaune  melenice multiple
 durerea.
DIAGNOSTICE DE NURSING PRECIZATE
 melena – scaune melenice multiple
 alterarea stării de sănătate
 risc de șoc hemoragic
 anemia acută severă
EXAMENUL ENDOSCOPIC RELEVĂ: 
 un esofag cu varice gr.I-II fără semne de sângerare
 stomacul cu conținut hematic proaspăt, dar și digerat, cu rezecție ½ și anastomoza G-J
 se pătrunde în ansa jejunală eferentă și la cca 8 - 10 cm se descoperă un ulcer hemoragic activ de
1-2 cm
 se injectează adrenalină 1/10000 4ml, cu oprirea hemoragiei. 
Diagnosticul la internare a fost de HDS cu melenă masivă și suspiciune de varice esofagiene rupte. 
Hg= 7g% la 24 de ore; Ag HBs prezent: ECG: tulburări de repolarizare primare difuze: ecografia
abdominală semnificativă pentru ciroză hepatică. Se menține risc de resângerare. Se efectuează intervenția
chirurgicală, iar diagnosticul intraoperator este de ulcer jejunal proximal hemoragic cu ciroză hepatică
decompensată parenchimatos și vascular. Operația a constat în visceroliza, gastro-jejunotomie exploratorie
și excizia ulcerului.
 PLANUL DE NURSING
PLAN DE NURSING - ZIUA INTERNARII
Data Aprecierea Diagnostic de nursing Obiective Interventii Evaluare
Autonome Delegate
21.06.2016 -pacientul se - HDS cu scaune melenice Pacientul sa fie imobilizat imediat la -Pacientul este trimis din camera de -diminuarea anxietatii;
interneaza de urgenta successive; pat(Hg=7g%); garda in sectia ATI chirurgie; - pacienta respecta repausul
cu diagnosticul de -alterarea starii de sanatate; Bolnavul   sa  fie echilibrat -explic   bolnavului necesitatea   inte digestiv si este echilibrat
HDS cu melena -anxietatea cu privire la hidroelectrolitic; rnarii si eficacitatea tratamentului; hidroelectrolitic;
masiva, agitat, cu iminenta unei interventii -Reducerea anxietatii; -pregatesc bolnava fizic si psihic; -colaboreaza cu personalul
paloare externa; chirurgicale; -Diminuarea scaunelor melenice; - accesul la 1 sau 2 linii de abord medical si accepta interventia
- suspiciune de varice -risc de soc hemoragic; Calmarea durerilor pentru venos; chirurgicala ;
esofagiene rupte ; ca   bolnavul  sa poata comunica - prelevarea de sange pentru - prezinta  semne  de anemie acuta
-prezinta tegumente si   sa   fie echilibrat psihic; explorare hematologica si umoral severa si de hipertensiune
palide si reci, anemie Calmarea durerilor si restabilirea biochimica (hemoleucograma, portala, cu o valoare a TA =
acuta severa, functiilor vitale; uree, electroliti, teste functionale 80/50mmHg si AV=130/min dupa
- Asigurarea repaosului fizic, psihic hepatice, grup sanguin, Rh, timp de scaune melenice repetate.
si intelectual; protrombina);
• repaus  strict la pat in pozitie
culcata cu punga de gheata pe
abdomen.
• efortul fizic va fi interzis (poate
accentua hemoragia sau agrava
tabloul clinic);
-la indicatia medicului montez
bolnavei o sonda nazo-gastrica;
-explic    bolnavei   necesitatea    
repausului digestiv si importanta
sondei nazo-gastrice;
-explic bolnavului tratamentul
intravenos si eficacitatea lui;
- administram medicatia
prescrisa de medic respectand
dozele prescrise, modul si orarul
de administarepe 24 h:
-PEV SG 5 %- 1500 ml
-PEV SF-l000ml;
-Hemacel 500ml;
-Vt K 2f;
-Etamsilat 2f;
- Algocalmin 2f;
- Losec 3fl/24h.
-masor si notez in FO functiile
vitale;
PLAN DE NURSING
ZIUA INTERVENTIEI CHIRURGICALE
Data Aprecierea Diagnostic de nursing Obiective Interventii Evaluare
►Autonome
●Delegate
22.06.2016 - pacientul prezinta -alterarea starii de sanatate; Calmarea -explic    bolnavei   necesitatea    int - Pacientul accepta interventia
Preop. soc hemoragic Hg=7g -anxietate preoperarorie ; durerilor          si erventiei chirurgicala si are increder in
% ;TA=80/50, -disconfortul datorat restabilirea chirurgicale si eficacitatea ei; echipa medicala;
tegumente palide si multiplelor scaune functiilor vitale; -facilitez vizita familiei; -postoperator bolnavul   prezinta
reci ; melenice; -bolnavul sa  fie -captez  increderea  in echipa  de  in urmatoarele    valori
Repaus           digesti -comunicare deficitara echilibrat grijire ale functiilor vitale:
v datorita       anxietatii, hidroelectrolitic; (medic si asistent); -TA= 120/60 mmHg
datorita  sondei nazo- agitatiei si durerii; 5-Bolnavul   sa -explic familiei faptul ca se va -P= 88 b/min;
gastrice   si  perfuziei -vulnerabilitate fata de respire    normal intervenii -R= 14 r/min;
endo-venoase; pericole ;       si eficient; chirurgical;
- se decide interventia Pregatirea  fizica -asigur un microclimat favorabil in -bolnavul    prezinta
chirurgicala ; si      psihica      a salon facies            normal
-pacienta se afla in pacientului (aerisesc salonul, schimb lenjeria, colorat                   si
imposibilitatea de a pentru incalzesc pansamentul   plagii
evita pericolele; interventia salonul); este curat;
chirurgicala. -transport bolnavul cu targa de la -durerile    au    fost
Bolnava   sa   fie sala de diminuate;
echilibrata psihic operatie la salon; -bolnavul              se
si   sa   comunice -supraveghez   functiile  vitale   pe    odihneste eficient.
cu    echipa    de timpul -bolnavul           nu
ingrijire; transportului; prezinta semne de
-pozitionez   bolnavul   in  pat   in    alterare                a
decubit integritatii
dorsal cu capul intr-o parte; tegumentelor      si
-masor functiile vitale si le notez in mucoaselor.
F.O.,
-aplic o compresa umeda pe buzele
uscate
ale bolnavului si efectuez aspiratie
nazo-
gastrica,
-la indicatia medicului administrez
pentru
24 h:
-PEV SG 10%- 1500 ml;
-PEV SF-1000 ml;
-Losec 3fl/24h;
-Algocalmin3f/24h
 -Metroclopramid 1 f;
-Mialgin 30 mg x 3/zi i.v.;
-Axetin 750mgx3/zi;
- Concentrat eritocitar 350 ml/ 0 I/ +
(s-a administrat intraoperator),
- se administreaza plasma proaspata.
- asigur repaus la pat postoperator;
PLAN DE NURSING
ZIUA I POSTOPERATOR
Data Aprecierea Diagnostic deObiective Interventii Evaluare
nursing Autonome
Delegate
23.06.2006 -Pacientul se afla inRisc potential de -Asigurarea unui Prevenirea -bolnavul           nu
salonul de post-alterare a integritatii climat   favorabil complicatiilor prezinta semne de
operator fiind atentpielii prin tegumente postoperator; pulmonare; alterare                a
supravegheat dupaumede si reci; -Evitarea - administram medicatia prescrisa de medic integritatii
interventia Vulnerabilitate fataaparitiei respectand dozele prescrise, modul si orarul tegumentelor      si
chirurgicala ; de complicatiilor; de administare: mucoaselor;
-Pacientul se afla inpericole datoritaPacientul sarespire -PEV SG5%- 1500 ml; -plaga este curata
imposibilitatea de adurerii si anxietatiieficient sispontan. -PEV SF-lOOOml; ca si pansamentul;
evita pericolele prezenta, -risc de -Bolnavul sa fie -Losec 3fl/24h; -durerile    au    fost
complicatii, soc ; echilibrat -Algocalmin3f/24h diminuate;
-Ineficienta hidroelectrolitic; -Metroclopramid 1 f;-bolnavul              se
respiratoriecauzata -Combaterea -Mialgin 30 mg x 3/zi i.v.;odihneste eficient.
de     secretiile greturilor si a durerii; -Axetin 750mgx3/zi; -bolnavul respecta
buco-faringiene. -Bolnavul saprezinte -   educam   pacientul pentru   respectarea repausul digestiv;
-deficit deun somncantitativ si pozitiei de repaus si odihna, -bolnavul    respira
alimentatie. calitativ; -ajut bolnavul   sa  se aseze  in  decubitul eficient pe nas;
- lateral drept; -TA=          130/60
Prevenirea ; -efectuez   toaleta   plagii  operatorii   si   a tuburilor mmHg;
complicatiilor de dren; -P=88 b/min;
pulmonare; -    comunicam medicului eventualele valori -R= 17 r/min;
-Deficit in mersul laperturbate        pentru      functii  vitale,dezechilibru -durerile au scazut
toaleta hidroelectrolitic; in intensitate;
-la indicatia medicului recoltez: Ht, Hb, L, bilirubina, -bolnavul
uree; comunica eficient
-explic  bolnavului  evolutia favorabila  operatiei; cu echipa de
ingrijire;
PLAN DE NURSING
ZIUA III POSTOPERATOR
Data Aprecierea Diagnostic de nursing Obiective Interventii Evaluare
Autonome
Delegate
25.06.2006 -Pacientul are o evolutieIncapacitate   de   a  se Bolnavul sa-efectuez toaleta plagii operatorii zilnic; -bolnavul           este
favorabila ,dar maimisca              datorita comunice -masor functiile vitale si le notez in FO; echilibrat  psihic   si
prezinta inca riscurituburilor de dren si dureriloreficient cu-las tuburile de dren in pansament in a 4-a are    incredere     inechip
postoperatorii. de efort; echipa dezi de la operatie; de ingriji
Vulnerabilitate fata de Comunicare deficitara ingrijire; -scot firele plagii operatorii in a 7-a zi de -plaga operatorie este
pericole            datorita datorita    agitatiei   si Bolnavul sa fiela operatie; curata fara supuratie;
anxietatii,   durereii   si anxietate. echilibrat -scot tuburile de dren in a 5-a zi de al -tuburile de dren au
risc     de    complicatii hidroelectrolitic; operatie ; fost scoase in a 5-a zi
postoperatorii; Bolnavul   sa   se -   administram  medicatia   prescrisa   demedic de la operatie,
Pacientul este poata mobiliza inrespectand dozele prescrise, modul -firele                 plagii
incapabil   de  a   se pat; si orarul de administare: operatorii     au     fost
misca              datorita Pacientul   sa -alimentatie hidrica in a 4-a si a 5-a zi scoase in a 7-a zi de
tuburilor de dren, prezinte postoperatorie (compot, supa strecurata, la operatie,
aspiratie nazo-gastrica tegumente   si ceai); - functiile vitale sunt
si durerilor de efort; mucoase curate; -reluarea alimentatiei complete din a 6-a normale:
Daca aspiratia este minima pezi    postoperatorie   pana    la    externare -TA= 120/60 mmHg;
SNG aceasta sa fie scoasa si sa se (branza de vaci, ou moale, carne de pui fiarta -P= 80 b/min;
inceapa reluarea alimentatiei pas sau la gratar, supa de zarzavat); -R=18 r/min;re;
cu pas, -aerisesc salonul; -   bolnavul   respecta
Reducerea -explic  bolnavului evolutia  favorabila  a regimul alimentar,
anxietatii; operatiei;
PLAN DE NURSING
ZIUA VI  POSTOPERATOR
Data Aprecierea Diagnostic de nursing Obiective Interventii Evaluare
Autonome
Delegate
28. Pacientul a depasit zilele Disconfort      digestiv -Bolnavul sa fie echilibrat -ajut bolnavul sa se ridice din pat si sa -bolnavul        elimina
06.2006 critice dupa interventiacauzat        de regimul hidroelectrolitic prin    regim    cufaca plimbari scurte in salon in primele spontan si singur;
chirurgicala urmind a se alimentar   cu   lichideapoi lichide, -Bolnavul        sa inceapadoua zile; -D= 1500 ml/zi;
relua aportul alimentar ,ade realimentare sirealimentarea (supa,          ceai,-scot tuburile de dren in a 5-a zi de al -S= 1 n/zi;
incepe miscarea prinreluarea      tranzitului compot)            si reluarea operatie ; -bolnavul este curat
salon , ajungindu-se lapentru gaze; tranzitului pentru gaze, -ajut bolnavul sa se plimbe si in afara ingrijit;
reluarea tranzitului siAlterarea   confortului Bolnavul          sa elimine singur sisalonului in urmatoarele 4 zile; -bolnavul se mobilize
finalizind cu externarea . datorita   anxietatii   si spontan; -explic bolnavului importanta renuntarii singur;
diaforezei(transpiratie -bolnavul  sa fie curat; la vicii (fumat, cafea, alcool); -bolnavul este cooperan
abundenta) -bolnavul     sa-si -explic   bolnavului  necesitatea   igienei inteles si a  acum
efectueze   singur igiena; zilnice si cum se efectueaza; cunostinte noi;
-bolnavul   sa   semiste   singur  in -explic bolnavului respectarea regimului -bolnavul    comunica
urmatoarele zile; alimentar; eficient cu echipa
-bolnavul   sa   semiste   singur  in -discut zilnic cu bolnavul;ingrijiri,
urmatoarele doua zile; -favorizez discutiile cu alti pacienti;
anunt familia pentru externare si efectuez
manevrele necesare pentru
externare;
BILET DE EXTERNARE

Pacientul S.A de 63 de ani cu antecedente personale patologice semnificative (rezectie gastrica pentru
ulcer hemoragic,  ciroza hepatica decompensata parenchimatos si vascular) se prezinta la camera de
garda cu semne de anemie acuta severa si de hipertensiune portala, si cu o valoare a TA =100/60mmHg
si AV=130/min dupa scaune melenice repetate.

Este internat de urgenta cu diagnosticul  de HDS cu melena masiva si suspiciune de varice esofagiene
rupte. 
Hg= 7g% la 24 de ore; Ag HBs prezent: ECG: tulburari de repolarizare primare difuze: ecografia
abdominala semnificativa pentru ciroza hepatica. Examenul endoscopic a evidentiat un esofag cu varice
gr.I-II fara semne de sangerare; stomacul cu continut hematic proaspat dar si digerat, cu rezectie ½ si
anastomoza G-J; se patrunde in ansa jejunala eferenta si la cca 8 - 10 cm se descopera un ulcer
hemoragic activ de 1-2 cm; se injecteaza adrenalina 1/10000 4ml, cu oprirea hemoragiei. 
Se mentine risc de resangerare. Se efectueaza interventia chirurgicala iar diagnosticul intraoperator este
de ulcer jejunal proximal hemoragic cu ciroza hepatica decompensata parenchimatos si vascular.Operatia
a constat in visceroliza, gastro-jejunotomie exploratorie si excizia ulcerului. 

Pacientul se externeaza cu urmatoarele recomandari:

1.     regim alimentar si evitarea eforturilor fizice mari

2.     control peste 3 saptamani.

 PLAN DE INGRIJIRE IN ATI

Cazul 3
Identificarea bolnavului ingrijit
Nume: R., Prenume: O.
Varsta:                       61 ani
Sex:                             feminin.
Stare civila:               casatorita, 3 copii.
Ocupatie:                    pensionara.
Nivel de cultura:   12 clase.
Stare materiala: buna 
Nationalitate:                        romana.
Religie:                                    ortodox.
Obisnuinte de viata:      -alcool (vin, bere) cea 300. ml/sapt.
-consuma cafea - 2 cesti/zi= lOOml;
-fumeaza 1 pachet tigari/zi (cu filtru);
Semne particulare:                           nu prezinta.
Antecedente:        fosta operatie de hernie de disc., pacienta cunoscuta cu citomegalovirus.
Diagnosticul internarii: . - Ulcere gastrice multiple cu citomegalovirus complicate cu hemoragie digestiva
superioara cu soc hemoragic secundar ;
                                           - Esofagita candidozica.

         Motivele internarii:        dureri in etajul superior abdominal, greturi, astenie fizica progresiva, transpiratii,

inapetenta, scadere ponderala semnificativa,varsaturi , abdomen meteorizat.
          Istoricul bolii:      pacienta se  interneaza pentru dureri  abdominale
intense in etajul superior abdominal, cu stare generala alterata, febra 38,50 C, scaune melenice, paloare
accentuata  Se interneaza de urgenta.
          Examen local:      abdomen marit de volum, tegumente palide si reci, tuseul rectal pune in evidenta scaunul
melenic .
   
      Examenul sangelui periferic  arata(Hb = 7,0 g/dl, Hct = 18%), leucocitoza (43.500/mm3) cu limfocitoza
(65%), trombocitopenie (55.000/mm3)
 Endoscopia digestiva superioara a decelat multiple depozite aderente albicioase, confluente la nivelul esofagului
inferior , stomacul prezentand numeroase ulcere profunde cu diametre de 5- 20 mm la nivelul unghiului gastric,
portiunii orizontale si verticale a micii curburi, eroziuni si congestie marcata a mucoasei din vecinatate . Examenul
histopatologic al fragmentelor bioptice a pus in evidenta infectie cu CMV cu frecvente celule glandulare si stromale
cu aspect de citomegalie si incluzii nucleare caracteristice, infiltrare gastrica limfamatoasa , precum si esofagita
candidozica .
         Starea pacientei nu a permis explorarea completa a tractului digestiv, iar evolutia a fost rapid progresiva spre
exitus prin extinderea limfomului fara a se putea initia un tratament antiviral specific.
Diagnostice de nursing : - alterarea starii de sanatate ,
                                           -socul hemoragic ,
                                           - ulcere gastrice multiple cu cytomegalovirus ,
   
PLAN DE NURSING
ZIUA INTERNARII
Data Aprecierea Diagnostic deObiective Interventii Evaluare
nursing ►Autonome
●Delegate
15.03.2006 Pacienta se interneaza de- HDS cu scauneCalmarea -transport bolnava inStarea pacientei se
urgenta cu diagnosticul de: melenice successive; durerilor pentru degradeaza progresiv;
sectia de ATI;
Ulcere gastrice multiple cu ca   bolnava   sa poata TA= 85/50mgHg
citomegalovirus complicate cu-alterarea starii decomunica ;AV=120b/min
hemoragie digestiva superioara sanatate; si  sa     fie -administrez O2 pe sonda;Hg=7g/dl; instalindu-se
cu soc hemoragic secundar ; echilibrata endo-nazala; socul hemoragic  -
psihic; pacinta este intubata;
-comunicare deficitara
Se fac eforturi sustinute
                                          - -ridic bolnava cu toracele mai pentru
Calmarea oprirea
Esofagita candidozica. datorita       anxietatii, durerilor sus, cu perna
pentru hemoragiei si istituiurea
ca   bolnava   sa poatasub umeri; tratamentului adecvat.
Pacienta se afla in socagitatiei si durerii, comunica
hemoragic Hg=7g/dl si  sa     fie -la indicatia medicului
Ineficienta respiratorie echilibrata
  psihic; montez o sonda NG(care are
scopuri diagnostice,
cauzata de bradipnee
Calmarea urmareste evolutia si permite
durerilor          sirestabilirea lavajul gastric inaintea
(R=12r/min), functiilor vitale;
explorarii ) si efectuez o
-incapacitate de a se clisma ;
deplasa;
-explic bolnavei necesitatea
-    anxietatea.
imobilizarii la

pat si satisfacerea nevoilor

fiziologice la pat;

-asist si ajut la efectuarea

endoscopiei ;

- datorita socului
hemoragic masiv se decide
intubarea pacientei  IOT+VM,
pacienta fiind sedata si
monitorizata continiu ,

- administram medicatia
prescrisa de medic
respectand dozele prescrise,
modul si orarul
de administarepe 24 h:

-PEV SG 10%- 1500 ml

-PEV SF-l000ml;

-Algocalmin 3 f i.v.;

- Amoxicilina 3g/zi ;

- Losec 3fl/zi,

- transfuzia a 2 unitati CER in

primele 24 ore de la debutul
HD;

-masor si notez in FO
functiile vitale;

-la indicatia medicului

recoltez:

-Ht, Hb, L;

-amilaze;
 -Grup + Rh;

-glicemie;

-pacientei i se monteaza o
sonda urinara in vederea
monitorizarii urinii.
PLAN DE NURSING
ZIUA II A INTERNARII
Data Aprecierea Diagnostic deObiective Interventii Evaluare
nursing ►Autonome
●Delegate
16.03.2006 Starea pacientei esteVentilatia,inabilitatea Calmarea -masor si notez in FO functiile vitale; Prezenta hipotensiunii persistente si
foarte proasta , unei respiratii spontane durerilor          si a tahicardiei  este echivalenta cu
Hg=5g/dl ; Ht = 15%
restabilirea termenul de HDS insotita de soc
Se fac eforturiTulburari ale respiratieifunctiilor vitale; - administram medicatia prescrisa de hipovolemic si este considerata
sustinute pentru a ola intreruperea medic semn de severitate
mentine in viata, ventilatorului . Sa se  monteaze 1-2 respectand dozele prescrise, modul si
catetere / branule, cu Starea pacientei este foarte
orarul
Socul hemoragicAlterarea starii dediametru gros care sa proasta ,functiile vitale fiind
persista. permita administrarea de administarepe 24 h: sustinute doar de aparate .
sanatate . rapida de cantitati
Pscinta intra in soc convenabile de lichide. -PEV SG 10%- 1500 ml Intervine stopul cardio-respirator –
cario-respirator – exitu
exitus. Prevenirea -PEV SF-l000ml;

complicatiilor -Hemacel – 1000ml;

pulmonare; -Algocalmin 3 f i.v.;

- Amoxicilina 3g/zi ;

- Losec 3fl/zi,

- Dopamina pe injectomat .

- se urmareste diureza
Bolnava este resuscitata, TA= 50

mmHg, AV= 65/minut, dar apare o

cianoza generalizata, se

realizeaza conduita de terapie intensiva,

dar cu evoluþie nefavorabila

si deces.