RELAȚIA MEDIC-PACIENT

Bolnavul este adevaratul "stapan" în medicina. (Scripcaru)

Profesor: Conf. Dr. Ștefan Ionuț

Student: Rusu Cristina Mihaela

Amg III Gr 4
COMUNICAREA CU BOLNAVUL
Comunicarea cu pacientul este esențială în relația medicpacient si trebuie sa fie sincera.
T. Parsons(1964) susține ca în fața omului bolnav medicul poate
adopta 5 tipuri de atitudini:
1. de competență tehnică,( implică cunoașterea unor noțiuni non-medicale)

2. universalismul,(existența unor relații cu pacientul bazate pe reguli formale și nu pe

legături personale)
3. de specificitate funcțională,(îngrijirea sănătății și a cazurilor de boală cu mijloace și
tehnici specifice)
4. de neutralitate afectivă, (existența unei relații obiective, fără implicare emoțională)
5. altruistă.

în stabilirea atitudinii pe care pacientul o are față de medic si actul medical, o mare
importanță o are contextul primului contact cu medicul, felul în care se desfășoară prima
consultație medicală.

PRIMA CONSULTAȚIE

Calitatea informațiilor obținute de medic în timpul consultațiilor este strâns legată de

abilitatea de a pune întrebări pacientului si de a crea o relație cu el. Intre 60 si 80% din
informațiile necesare stabilirii diagnosticului primar sunt obținute în timpul interviului cu
pacientul.

La rândul sau, pacientul trebuie sa primească informații pentru a putea fi capabil sa ia o

decizie.

Întâlnirea dintre medic si pacient este o întâlnire dintre două personalități diferite, care stau
pe poziții diferite .

Bolnavul poate veni cu diferite prejudecați la medic dar si medicul are propriile aspirații,
dorind ca pacientul să corespunda acestora.

Aceste așteptări ale medicului țin de temperamentul sau. Daca medicul este
autoritar el își va dori un pacient docil, daca este foarte ocupat își va dori un caz mai simplu
etc.

în relația dintre medic si pacient trebuie sa intervină ceea ce numeroși cercetători denumesc
cu termenul de acomodare.

Obligațiile medicului:

• concentrarea întregii atenții asupra pacientului;

• crearea unui mediu care sa protejeze demnitatea bolnavului;
• confidențialitatea (nedezvăluirea către alte persoane a
informațiilor intime legate de pacient);
• preocuparea permanenta pentru starea de bine a pacientului;
• respectarea rolului pe care îl are pacientul sau familia
acestuia.

Obligațiile pacientului:
• stabilirea unei liste de întrebări pe care vrea sa le adreseze medicului;
• la nevoie, desemnarea unui membru al familiei sau alta persoana de încredere care sa-
1 reprezinte în discuțiile cu medicul;
• dialogul deschis cu medicul;
• prezentarea cât mai obiectivă a simptomelor pe care le are.

Comunicarea interpersonală directă este cea mai eficientă, și are o mare încărcătură afectivă.
Neînțelegerea dintre medic si pacient este datorată stării de anxietate în care se află
pacientul în acel moment dat dacă pacientul nu înțelege sau este prost informat, va fi
necooperant și orice act medical devine un fiasco.
Și o atitudine "realistă" a unor doctori de a spune pacientului că nu este bolnav poate induce
ostilitatea pacientului care poate fi exprimată sau ascunsă.

O comunicare deficitară între medic și pacient poate fi determinata de:

1. Starea de anxietate a pacientului;

2. Ignoranța pacientului;
3. Circumstanțele în care bolnavul a ajuns la medic ;

Boala este un sistem regresiv în care apare o stare de alertă si hipersensibilitate, cu rezonanță
emoțională dinamică și în acest context este foarte greu pentru medic să știe exact ce
trebuie să spună.

,,Sivadon” subliniază că bolnavii "se lasă" și sunt influențați de boală până la o anumită
intensitate a simptomelor, acest lucru depinzând de temperamentul bolnavilor și de normele
culturale în care trăiesc, fiecare individ reacționând într-o modalitate specifică .

Bolnavul trebuie obligatoriu să știe și să înțeleagă diagnosticul, programul terapeutic și

evoluția bolii pentru a le putea recifra în sistemul sau personal de informații.

Medicul trebuie să se impună astfel încât bolnavul să îl vadă puternic, cu mare autoritate,
capabil de a ajuta, iar în cazul copiilor să fie singura persoană considerată mai puternică
decât părinții.

S-au descris mai multe atitudini pe care medicul le poate adopta în discuția cu pacientul:

1. atitudine de imparțialitate obiectivă și științifică;

2. atitudine de empatie și înțelegere;
3. poate impune pacientului sentimentele și complexele sale și chiar să "pedepsească"
pacientul;
4. să recunoască că nu este la înălțime;

În ceea ce privește reacția pacientului în comunicarea cu medicul sunt posibile următoarele

tipuri de reacție:

1. bolnavii își afirmă în mod deschis anxietatea și așteaptă ca medicul să fie activ, și s-o
combată;
2. bolnavii devin pasivi, executori scrupuloși;
3. bolnavii vor prezenta o mască de indiferență și obiectivitate;
4. bolnavii au față de medic atitudine exigentă mai mult sau mai puțin agresivă;
,,Sivadon” individualizează următoarele tipuri de reacție ale pacienților în cadrul bolii :

1. personalități care refuză boala datorită fricii, pierderii integrității persoanei (ignorarea
unui simptom care poate indica un cancer);
2. personalități care reacționează și caută să aplice prin acest mod simptomele (prin
surmenaj de exemplu) sau deplasare (starea s-ar datora slăbiciunii inimii, de exemplu);
3. personalități care vor exprima plângerile psihice (de fapt diferite forme de manifestare
a anxietății) prin plângerile fizice și uneori proiecția acestor tulburări asupra altor persoane
(de obicei psihiatrul);
4. exprimarea marcată a bolnavului prin "beneficiu secundar", boala creând impresia de
iresponsabilitate si degajare totală față de responsabilitățile lui anterioare;
5. compensarea din partea altor organe și utilizarea energiei latente, ceea ce după
Sivadon ar duce la dezvoltarea unor aptitudini fizice si a unei vieți interioare care altfel ar
rămâne latentă;
6. evoluția spre cronicizare datorită măsurilor de control si neîncredere, atitudini
culpabilizante impuse uneori mai ales de expertizele la care sunt supuși bolnavii.
7. personalități care refuză regresiunea de frica abandonării mijloacelor de apărare
(refuză somnul, odihna etc);

,,Delalay și Pichot” alcătuiesc o lista cu principalele calități cerute de către publicul francez
medicilor. Aceste calități, în ordinea frecvenței ar fi următoarele:
1. conștiința profesională, devotament, exactitatea diagnosticului (între 51-66%)
2. cunoștințele științifice (33%),
3. franchețea (12%) si la urma
4. dezinteresul material (11%)
5. autoritatea (9%).

Se pot distinge astfel 2 grupe de calități ale medicului:

1. calitățile relaționale care facilitează relația medic bolnav și
2. calitățile etice.

Reacția pacientului la boala constă dintr-o reacție psihologică de regresiune. Relația medic-
pacient în această stare constă dintr-o relație marcată printr-un atașament afectiv particular al
bolnavului fată de medic. Acest fenomen a fost denumit de către Freud cu termenul de
transfer.

Ea reprezintă raportarea asupra medicului a atitudinilor emoționale inconștiente dezvoltate în

perioada copilăriei față de părinți. Este vorba de o raportare asupra medicului a acestui tip de
reacții. Pentru psihanaliză, transferul este o repetiție în viața actuală a situațiilor inconștiente
dezvoltate în cadrul relațiilor sale cu părinții.

Astfel, bolnavii raportează la medic atitudinile lor afective, ostilitatea lor si relațiile
ambivalente pe care pacientul le-a avut anterior în relațiile cu părinții sau cu alte persoane
semnificative din anturajul lor.

Bolnavul se comportă față de medic ca și cum ar fi în fața părinților săi (dependența, senzația
de omniprezența medicului, necesitatea unei supuneri necondiționate ).Aceasta relație de
dependenta apare pregnantă în cursul transferului.
Transferul poate fi pozitiv, dar și negativ.
Cu cât bolnavii sunt mai gravi și boala este mai îndelungată, transferul si dependența sunt mai
intense.

Contratransferul constă din atitudinea medicului (dar si a altor persoane implicate în

tratamentul pacienților), de obicei fiind vorba de atitudini negative, exprimate direct sau
indirect (cum ar fi ranchiuna, răutatea, persecuția față de bolnav).

Această atitudine contratransferențială poate apare și la infirmiere și surori și ca și la medici

se poate exprima printr-un comportament negativ direct sau indirect față de bolnav (atitudini
răutăcioase, ranchiuni, persecuție ).

Gravitatea bolii este direct proporțională cu fenomenele de transfer, motiv pentru care
bolnavii mai puțin gravi sunt mai greu de îngrijit (datorită dependenței si regresiunii mai mici
la aceștia).

Apariția transferului si contratransferului sunt fenomene periculoase dacă medicul nu posedă

o formație psihologică corespunzătoare.

Pacientul vine la medic cu speranța că va fi înțeles, că suferința lui va fi ușurată, că medicul

va fi competent, că va găsi suficientă solicitudine din partea personalului medical.
În cadrul relației "intime" dintre medic si pacient, socotim că
trebuie ținut cont de o serie de aspecte arhaice, aspecte bine
studiate. Este vorba de conceptele privind așa zisul "teritoriu" și acela
de "distanță critică".

În ceea ce privește "teritoriul" se știe din psihologia animală că răspândirea unei anumite
specii se face pe un anumit teritoriu. Încălcarea acestui "teritoriu" provoacă neliniște,
agresivitate si anxietate.

În cadrul întâlnirii dintre medic și pacient , cabinetul medical, spitalul reprezintă "teritoriul
medicului", teritoriul pe care pacientul pășește cu anxietate și oricum se simte în
insecuritate .Acest lucru este resimțit și de medic atunci când efectuează un consult la
domiciliu si când este nevoit sa se afle pe "teritoriul" bolnavului.

În ceea ce privește "distanța critică" se știe tot din psihologia animală, că fiecare individ are o
distanță până la care acesta poate permite o apropiere fără a deveni agresiv sau a fugi.

La om, în cadrul consultului medical, medicul vine să violeze tocmai această distanță critică",
situație care pune de asemenea importante probleme psihologice.

EXAMINAREA BOLNAVULUI

Pacientul intrat în cabinetul medical va "oferi" medicului simptome, care sunt privite ca
oferte de diagnostic.
Medicul trebuie să răspundă prin diagnostic și tratament corespunzător.

Observația bolnavului
1. act spontan si deliberat al medicului
2. apare în mod automat din momentul în care pacientul vine în
contact cu medicul.
3. nu trebuie să se transforme însă în ceva jenant si ostentativ.

Medicul va reține:

1. aspectele mimicii bolnavului

2. atitudinea sa
3. postura
4. poziția mâinilor și a corpului
5. timbrul vocii
6. aspectele vestimentare
7. persoanele din anturaj care însoțesc pacientul
8. felul în care bolnavul vorbește
9. comportamentul pacientului în cadrul examinării și discuției
10. modul cum este abordat de către pacient

Aceste elemente sunt adesea și indicii ale dispoziției sufletești a pacientului.

După Leff, pacientul își poate exprima spontan simptomele dar nu în detaliu, iar anumite
preconcepții ale pacientului privind medicina pot influența perceperea patologiei proprii și
medicul, din acest punct de vedere, poate fi afectat de preconcepții proprii privind anumite
diagnostice și așteptările sale pe care le-a făcut, din cadrul experienței lui anterioare

Discuția cu bolnavul

Daca te rezumi în a pune întrebări vei obține doar răspunsuri.

Trebuie în special să știi să asculți pacientul.

Ascultarea pacientului

 Tehnica foarte dificilă.

 Pacientul trebuie făcut să vorbească și să se exprime explicit și la obiect
 Este important și să știi când să-l oprești
 Pacientul trebuie lăsat liber să-și exprime simptomele.
 Sugerarea de simptome mărește gradul de subiectivitate
 Pacientul să povestească în maniera sa boala de care suferă
 Intervențiile medicului pot dirija mersul discuției
 Prima întrevedere este și cea mai importantă
 Discuția nu trebuie să se transforme într-un interogatoriu, ci să fie mai ales o ascultare
 Discuția poate dura de la câteva minute până la o ora (nu peste)
 Pacientul trebuie să dispună de libertatea de a organiza spontan lumea sa, timpul său
de angoasă, mecanismele lui de apărare.
 În multe cazuri diagnosticul este sugerat sau chiar stabilit de către bolnav.
 Problemele mai dificile, cum ar fi cele sexuale, conjugale, trebuiesc abordate natural.
 Uneori se poate începe cu probleme colaterale și apoi treptat să se ajungă la aspecte
mai sensibile.
 Dialogul cu pacienții trebuie să fie cat mai confidențial și dacă este posibil numai în
 doi.
 Numai în cazul existenței unor trăsături isterice este mai bine sa asiste și a treia
persoana.
 Probleme deosebite pot să apară la bolnavii psihici, precum si la aceia cu deficiente
sociale, sexuale, familiale.

Condițiile topografice ale dialogului sunt importante.

Medicul si pacientul nu trebuie să stea față în față, lucru fiind jenant și apărând adesea
o inhibiție, precum și fenomenul cunoscut sub denumirea de “fascinația privirii”.
Cea mai bună poziție ar fi cea ca pacientul să se așeze în unghi de 45 de grade, pentru
ca fața bolnavului să poată fi văzută din profil și la o distanță de 1 metru de medic (distanța la
care privirea pacientului își arată întreaga ei încărcătură expresivă).

Examenul fizic

Examenul fizic corect și amănunțit este esențial pentru stabilirea unui diagnostic.
Stabilirea diagnosticului are efect securizat, atât pentru medic cât si pentru bolnav.
Cel puțin într-o treime din cazuri, diagnosticul complet nu se poate stabili de la început, sau
nu se poate stabili corect.
Un diagnostic grav duce la “voluptatea catastrofei”, aceasta odată pus îl face pe pacient a nu
renunța la el nici în fața celor mai convingătoare argumente.
Fenomenul de “distanța critică” se aplică și la om și el ar reprezenta un cerc cu raza
de 80 cm. Violând acest spațiu arată Landis și Hunt se va redeștepta reflexul arhaic de
apărare, discret la adulți, dar foarte variabil la psihopați impulsivi și copii.
Medicul în cazul examenului fizic trebuie să țină cont de asemenea fenomene și în
consecință:
Apropierea față de bolnav să fie făcuta cu tact
Fără grabă
Să se dea explicațiile necesare pacientului
Anxietatea din cadrul procesului examinării fizice să scadă foarte mult.

Examenul fizic trebuie făcut:

 Sistematic
 Aparat cu aparat
 Se va evita punerea unor diagnostice pripite
 Se va evita solicitarea de explorări paraclinice cu mult peste necesar
 Se vor evita comentariile inutile privind semnificația diferitelor examene fizice
 Prescrierea investigațiilor și analizelor trezește la bolnavi frica, atât față de actul în
sine cât si de posibilele rezultate.
 Nu întotdeauna, ceea ce este interesant pentru medic este si pentru bolnav.
Erorile de diagnostic recunosc trei categorii de cauză care țin:
 De boala
 De medic
 De bolnav

Erorile care țin de boala se referă la:

 Claritatea simptomelor
  Acuratețea istoricului
 Forma tipică sau atipică de boală

Erorile care țin de medic se referă la:

 Ignoranță
 Nepregătirea profesională
 Incompetența (cu formele ei rafinate cum ar fi adorația pentru diagnostice rare)
 Autoîncredere
 Îngâmfarea
 Supunerea față de diagnosticul șefului și pe care francezii îl numesc “mandarinat”
medical

Erorile în ceea ce îl privește pe bolnav:

 subiectivitatea lui este foarte mare, are o mare imaginație
 uneori este interesat de a induce în eroare, trecând cu vederea sau agravând intenționat
simptomele
 alteori redă simptome despre care a auzit de la alții.

Bolnavii impresionabili sunt inhibați în relațiile cu medicul, răspund mereu numai afirmativ,
la fel ca bolnavii care au un grad de cultură scăzut.

Comunicarea diagnosticului

Un studiu realizat în Romania în 1990 (Popovici - Marsu C) arată că 95% dintre cei
intervievați doreau să știe diagnosticul. Comunicarea diagnosticului mai ales când este vorba
de o maladie incurabilă, este unul dintre cele mai grele aspecte ale comunicării între medic si
bolnav. Fiecare pacient are o reacție față de lipsa de comunicare a medicului și caută
explicații cu orice preț.

În cele mai multe situații aflarea unui diagnostic grav îl deprimă ireversibil pe pacient,
îl face să renunțe la a mai lupta cu boala, îl determină chiar să recurgă la gesturi finale.
Desigur, toate aceste riscuri sunt posibile. Ele trebuie însă sensibil atenuate si chiar evitate
prin abilitatea medicului.

Este important si cum anume i se comunica diagnosticul. “Medicii prefera sa

comunice cu familia si sa stabilească împreuna cu membrii acesteia conduita viitoare fără să-l
consulte pe bolnav, ca si cum acesta n-ar fi implicat. Desigur, uneori rudele sunt cele care
afirmă că bolnavul nu trebuie sau nu vrea să știe. O atitudine corectă din partea medicului
presupune întrebarea directă a pacientului dacă dorește sau nu să știe.”

Înainte de a comunica diagnosticul, e bine ca medicul să știe cât mai multe detalii despre:
 pacient
 despre viața lui
 valorile sale
 abilitățile
 afectarea stării de sănătate
  condiția socială
 capacitatea sa de ordin financiar

Prezentarea diagnosticului grav trebuie să se facă într-un mod încurajator, subliniind

ce ar putea face pacientul pentru a-si ameliora starea. În practică este cu atât mai greu să
vorbească despre un diagnostic cu cat prognosticul este rezervat, iar pacientul este foarte
tânăr. Medicul poate apela și la sprijinul unui psiholog împreună cu care să facă o strategie de
comunicare cu bolnavul.
Ambiguitatea unei discuții cu medicul poate dezorienta și speria foarte tare un
pacient. Acesta crede că e ceva grav, poate incurabil, si că medicul îi ascunde asta. Pacientul
își va interpreta fiecare simptom, fiecare stare, se va documenta și va ajunge să se
diagnosticheze singur. Acest lucru poate fi extrem de periculos.

Scopul unui pacient care se prezintă la medic este:

 de a afla despre suferința sa,
 despre cauzele acesteia,
 consecințe,
 tratament,
 alternative etc.

În momentul în care pacientul nu primește informațiile dorite este nemulțumit și

suspicios, schimbă foarte des doctorii, adună toate investigațiile, au un dosar substanțial de
analize și recomandări de tratamente. Această categorie de pacienți se numesc ipohondri.
“Totuși, și alți oameni nemulțumiți de vizita la medic pot începe un "shopping" în căutarea
unui doctor care să le explice pe înțelesul lor și să le explice de ce trebuie să facă anumite
lucruri”.
Un alt pacient ar putea crede că dacă medicul nu a fost ferm, nu i-a interzis clar
anumite obiceiuri sau nu l-a trimis la spital înseamnă că nu are nimic grav și că probabil i-a
prescris o rețetă ca să nu plece cu mâna goală de la el.
Totuși chiar dacă atitudinea medicului este mai realistă", acesta nu trebuie să
transmită bolnavului cel puțin îndoielile sale, ci din contră va trebuie să transmită optimism și
încredere insistând mai ales asupra factorilor favorabili.
Informarea bolnavului trebuie să țină seama de personalitatea, caracterul și temperamentul
acestuia, iar în ceea ce privește informarea familiei toți autorii sunt de acord că aceasta
trebuie făcută cât mai exact.

TRATAMENTUL PACIENTULUI

Momentul tratamentului este o etapă culminantă în cadrul relației medic-pacient.

Tratamentul reprezintă scopul final al medicinii și întreaga ei necesitate de a exista.
Tratamentul s-a născut odată cu suferința.
 Dacă în trecut bolnavii credeau în puterea terapeutică a medicului, azi ei cred mai
degrabă în "magia medicamentului". Prima condiție a oricărei prescripții medicale este aceea
ca ea să fie acceptată de către bolnav cu încredere.

In prescrierea tratamentului trebuie avut în vedere:

 orice dereglare a organismului tinde a fi redusă (vindecată), si grație forțelor proprii
organismului
 factorul psihic joacă și el o mare importanță nu numai în cadrul apariției bolii dar și în
cadrul procesului terapeutic
 terapeutica actuală a trecut la neglijarea aproape totală a mijloacelor naturale
 terapeutica actuală neglijează de multe ori latura psihologică a relației medic-pacient.

Prescripția medicală trebuie să fie prezentată pacientului

 fără ambiguități
 amănunțit
 detailat,
 meticulos.

Medicul trebuie:
 să fie calm
 sa dea dovadă de tact și suplețe,
 înțelepciune și conștiință,
 milă și compasiune pentru bolnav
 să nu manifeste nici grabă nici ezitare.
 să dea bolnavului toate explicațiile detailat și în mod clar,
 să verifice dacă a fost înțeles.

Este important și prețul rețetei, felul de prezentare a medicamentului (injecțiile sunt

mai apreciate de unii pacienți).

McQueen descrie în cadrul medicinii existența a următoarelor concepte și direcții

terapeutice dar unele au doar o valoare istorică:

1. Homeopatia fondată pe lucrările lui Hahnemann (1755- 1843) se bazează pe

principiul diluției medicamentului și pe principiul individualizării.

2. A 2-a mare metodă de tratament după McQueen este aceea denumită "botanistă".
Medicii botaniști aveau un concept despre boală neconform cu realitatea fondată pe teoria
privind diminuarea căldurii corporale, tratamentul urmând să determine creșterea acestei
călduri și purificarea sistemului umoral prin băi calde, substanțe vegetale astringente.

3 Chiropraxia introdusă de Palmer care descoperă la sfârșitul secolului al XIX-lea că

prin manipularea rahisului se pot obține efecte curative. Boala ar fi o rezultantă a
compresiunii nervilor vertebrali de unde apoi pornesc impulsuri inadecvate, neregulate care
pot determina dilacerarea țesuturilor. Chiropraxia contemporană a lărgit noțiunea de boală și
sănătate pentru a introduce ipoteza ca o postură corectă a coloanei este esențială pentru
sănătatea organismului întreg, Chiropracticienii recomandă în tratamentul bolilor o
intervenție activă asupra structurii care stă la baza disfuncției.

O altă direcție terapeutică în SUA a fost Christian Science și este legată de fenomenul
mistic, respingând ideea cauzalității interne. Tratamentul constând din obținerea "echilibrului
spiritual" pentru a se creea "supremația spiritului asupra corpului".

În contrast cu aceste metode, McQueen subliniază că medicina alopatică concepe

tratamentul ca pe o eliminare sau distrugere a agentului care este responsabil de boală, prin
utilizarea unei largi game de substanțe sau proceduri capabile a influența favorabil diferitele
funcții ale organismului , a distruge sau antagoniza agenți cauzatori de boală.