Patologia chirurgicala a Intestinului Subtire - contine o mucoasa cu structura identica cu cea a ileonului;
- uneori sunt insule de mucoasa ectopica: gastrica, pancreatica, duodenala;
Diverticulii I.S.: - diverticulii sunt mici pungi rotunde/ovalare;
- sunt formaste din prelungiri ale peretelui intestinal; sunt pediculate sau sesile;
- sunt in comunicare cu lumenul intestinal;
- se pot intalni la orice nivel al tubului digestiv.
Diverticulii se clasifica in:
Diverticuli congeniatli: - se intalnesc mai mult la tineri;
- sunt de obicei solitari; - sunt situati in orice punct al circumferintei intestinale
- peretele este alcatuit din: mucoasa, submucoasa, musculara, seroasa.
- se mai numesc si diverticuli adevarati.
Diverticulii dobanditi: - sunt mai rar la tineri;
- frecventa loc creste odata cu varsta; - de obicei sunt multiplii;
- sunt situati pe marginea mezostenica;
- cu peretele format format numai din: mucoasa, seroasa.
Fiziopatologie: - se produc prin puncte slabe din structura peretelui intestinal (de
la nivelul patrunderii vaselor de sange), la care se asociaza si ↑ presiunii endoteliale; - cu
inaintarea in varsta => slabirea stratului muscular;
- bresele se largesc; - permit hernierea mucoasei intestinale.
Tabloul clinic: - simptomatologia - absenta in majoritatea cazurilor;
- dg se pune incidental: -- radiologic - pt alta suferinta intestinala;
-- chirurgical - intraoperator.
Suferinta clinica devine manifesta cand apar complicatiile:
a. inflamatorii = diverticulita: - se produce prin exacerbarea florei intestinale stagnante la
nivelul diverticulului;
- evolutia este spre: -- abcedare => perforatie in cavitatea peritoneala => peritonita acuta
generalizata.
- hemoragia diverticulara caracterizata printr-o sangerare masiva;
- ocluzia poate fi: adevarata; pseudoocluzie;
- tulburari de absorbtie intestinala.
Tratament: - in formele asimptomatice - niciun fel de tratament;
- in cazul complicatiilor: tratamentul este chirurgical: consta in enterectomii + anastomoze
in diverse montaje.
Diverticulul Meckel e un rest embrionar al canalului omfalomezente-ric - este cel
mai frecvent diverticul adevarat al tractului intestinal;
- apare pe marginea antimezostenica a ileonului terminal;
- apare la 40-100 cm de valvula ileo-cecala;
- de cele mai multe ori tradeaza existenta diverticulului;
- determina existenta unei simptomatologii nespecifice.
Simptomatologie: - este asimptomatic de multe ori;
- este o descoperire intamplatoare: intraoperatorie / autopsica;
- rar putem avea: - durere: - cu localizare periombilicala;
- mai frecvent pe partea stanga;
- prezenta unei mase palpabile situata subombilical.
- complicatii: hemoragia, inflamatia, obstructia, prezenta diverticulului Meckel intr-un sac
hernial (hernia Littré).
Tratament: - in cazurile asimptomatice - tratamentul nu e necesar;
- cand in cursul unei laparatomii cu un alt obiectiv se descopera un diverticul Meckel fara
niciun fel de complicatii: - unii recomanda abstinenta;
-- altii ablatia - pt prevenirea complicatiilor ulterioare.
Important: cand in cazul in care se intervine chirurgical la un pacient la care
diagnosticul preoperator a fost apendicita acuta si intraoperator aspectul apendicului nu
explica fenomene clinice, este obligatoriu derularea ultimelor anse intestinale pt a
identifica eventuale complicatii ale unui diverticul Meckel.
Boli inflamatorii:
Boala Crohn: - e o boala granulomatoasa a tractului intestinal;
- e caracterizata prin inflamatia: -- predominanta a submucoasei;
-- cu extindere spre mucoasa si seroasa;
--prezentand caracter transmural.
- ulceratia mucoasei e insotita de: -- o rctie conjunctiva disproportionata;
-- => stenoza lumenului intestinal;
-- asociata cu formarea de fistule.
- au fost folositi diferiti termeni pt descrierea bolii:
-- enterita granulomatoasa; -- enterita transmurala; -- ileita regionala;
 Epidemiologie: cel mai frecvent e afectat I.S.;
- boala Crohn afecteaza rasa alba; - adultii tineri ≈ 30 de ani;
- o usoara predominenta la femeile din merdiul urban.
Etiopatogenie: - mecanismul de producere a bolii nu e cunoscut;
- sunt inscriminati urm. factori: genetici; infectiosi; imunologici; factori de mediu; factori
vasculari.
a. Fact. genetici: cromozomul 16.
b. Fact. infectiosi: micobacterii; virusuri;
- fact. infectios intervine doar secundar; - se grefeaza pe leziunile existente.
c. Componenta imunologica consta in aparitia unuor manifestari extra-intestinale:
colangita; uveita; artrita;
Manifestari autoimune pot fi tratate imunosupresiv.
Morfopatologie:- in 90 % din cazuri afecteaza ilionul terminal;
- intraoperator I.S. apare: -- ca un tub rigid; neregulat; cu pereti ingrosati; lumenul stenozat.
- leziunile initiale: se local. in submucoasa si sub forma de ulceratie atrofica;
- intr-un stadiu avansat: - ulceratia progreseaza intramural;
- apare obstruarea vaselor limfatice;
- ↑ ggl. mezenterici.
- in continuare leziunile progreseaza spre seroasa: - det. aglutinarea anselor intre ele;
- cu formarea unor pseudotumori inflamatorii; -- fistulele apar prin depasirea peretelui
intestinal;
cu progresiunea spre viscerele vecine: colon, vezica;
segm. din I.S. - ant. neafectat.
Microscopic:
- initial e stadiul de ulceratie aftoasa: - edem mucos si submucos;
- stadiul de inflamatie transmurala completa: edem, hiperemie; hiperplazia foliculelor;
- in stadiul final: - stadiul de aparitie a granulomului giganto-celular (granulom (reprez.
elem. caracteristic al acestei boli) crohnian).
- apare agregat nodular de celule: epiteliale; cel. gigante polinucleare de tip Langhans; - e
inconjurat de o coroana de linfo-plasmocite;
- avand un centru hialin se diferentiaza de cel. tuberculoase prin lipsa cazeificarii centrale.
Simtomatologie: debutul e insidios; e cu evolutie lenta;
- cu perid. de exacerbare; - intercalate de remisiuni partiale;
- niciodata insa de acalmie completa.
Durereua: - la inceput cu caracter de crampa; - ulterior persistenta;
- e localizata in abdomenul inferior.
Diareea: 85 % din cazuri. Febra: 1/3 din pacienti.
Pieredere in greutate. Astenie fizica. Stare generala de disconfort.
Complicatii:
Ocluzia: det. de ingustarea lumenului; poate fi partiala / totala.
Perforatia: mai rar in cav.peritoneala libera dat. aderentelor.
Complicatii infectioase: - abcesele;
- fistulele: entero-cutanate; entero-vezicale; - entero-enterale; - perineale.
Complicatii generale: - malabsorbtie; - infectii generale;
- sdr. de natura imuna: poliartrita; aritem nodos.
Diagnostic: Clinic: - pac. care prezinta episoade de lunga durata de:
-- dureri abd., diaree, pierderi ponderale.
Dg. Radiologic:
Examinare standard cu sb.baritata admin. fractionat;
- se urmareste progresia ei in intestin; - se fac in serie radiografii.
Enteroclazis: - intubatia si infuzia intestinului cu sb. de contrast;
- permite explorarea I.S. sub unghiul lui Treitz.
Clisma baritata (irigografia): poate evidentia ileonul terminal cand exista
incompetenta si rigiditate a valvulei ileo-cecale.
Dg. Endoscopic evidentiaza: ulcere aftoase-granulare, inconjurate de mucoasa
aparent normale; cu cat mai dese cu cat boala avanseaza;
- ulceratiile sunt heterogene; dau aspect de piatra de rau.
Tratamentul: - vindecarea nu e posibila nici prin terapie medicala si nici prin cea
chirurgicala.
Tratamentul medical: e indicat in timpul exacerbarilor acute ale bolii:
- vizeaza 2 aspecte: - trat. simptomatic se recomanda: combaterii durerilor abd;
controlul diareei; corectarea deficientelor nutritionale; tratarea infectiei.
Tratamentul patogenic: nu se cunoaste tratamentul. Se fol. mai mult empiric:
sulfasalazina; acid-5-aminosalicilic; imunosupresive; antibiotice.
Tratamentul chirurgical: e indicat in fazele tardive ale bolii;
- in lipsa de raspuns la tratamentul medical; - in faza de complicatii ale bolii;
- raspuns de scurta durata si numai partial.
- interventiile se pot face in urgenta si programat.
- interventiile programate: -- momentul optim e la fazele de acalmie;
-- sunt precedate de trat. medical in spital care urmareste:
--- restabilirea biologica si linistirea tulb. intestinale functionale.
- tehnicile operatorii fol. sunt: -- by-pass-ul se fol. cand starea generala sau conditiile locale
impiedica rezectia primara la bolnavii tarati biologic sau cu stenoze multiple, etajate.
-- ileostomia se fol.: - cand rezectia si anastomoza ar fi riscante;
- pt. protectia unei anastomoze precare.
-- rezectia (enterectomia) se practica pt. segm. intestinal implicat in complicati
--- se ignora ariile intestinale adiacente afectate;
--- limita de rezectie e de 2-5-7 cm de marginile leziunilor macroscopice.
-- stricturoplastia (enteroplastia) e o tehnica conservatoare si evita rezectiile.
 Prognostic: ramane rezervat din cauza riscului de complicatii, care se pot produce
si in cazul unui trat. bine condus.
TBC intestinal: manifestarile ce apar in urma dezvoltarii infectiei specifice
tuberculoase in intestin; - poate apare la orice nivel G-I;
- apar cu predilectie in: -- I.S.; -- in portiunea lui terminala (ileo-cecala);
-- mai bogata in formatiunile limfatice.
- cel mai frecvent afectati sunt: - varstnicii, alcoolicii, imunodeprimati,
- pacienti cu HIV (+).
Etiopatogeneza: poate fi de 2 feluri:
a. Primitiva: - fara o leziune pulmonara existenta; - este rara;
- rezulta prin contaminarea cu bacilul Koch bovin.
b. Secundara se realizeaza prin inghitirea sputei proprii din TBC manifesta a
aparatului respirator;
- dintr-un focar ganglionar pulmonar stins de unde se poate propaga pe cale sanguina sau
limfatic.
Morfopatologie: - initial procesul tuberculos e localizat in foliculii limfatici;
- se formeaza granulatii ce merg spre cazeificare si ulcerare;
- se recunosc 3 categorii de morfologie:
1. Forma ulcerativa: are localizare pe I.S.
- ulceratiile sunt: -- de forma: lenticulara; ovalara; - cu dezvoltare lenta;
-- cu dispozitie: transversala sau longitudinala pe axul I.S.
-- cu instalare progresiva a unei reactii proliferativ-inflamatorii peritoneale;
-- perforatiile in cav. peritoneala sunt rare;
-- vasele din apropiere ulceratiei se trombozeaza ceea ce explica raritatea hemoragiilor.
2. Forma hipertrofica (sclerolipomatoasa) se caracterizeaza printr-un:
- proces de neoformatie; de natura inflamatorie; bine localizata.
- incepe in submucoasa cu: -- dimensiuni variabile; -- suprafata neregulata;
-- mobila mult timp; favorizeaza extirparea sa chirurgicala.
3. Forma ulcero-hipertrofica: specifica acestei forme este:
- o reactie peritoneala care formeaza un plastron; - poate abceda;
- are aspectul unui bloc fibrocazeos neregulat; - determina fistule intestinale.
Semne clinice:
a. Semne generale: - sdr. de impregnare bacilara, - cu debut insidios si de lunga
durata. Este caracterizat prin: alterarea starii generale, paloare, ↓ ponderala, subfebrilitate,
perid. febrile cu caracter intermitent.
b. Semne locale se manifesta prin:
- durere: cu caracter cronic; surda; jenanta; aspect colicativ la niv. terit. afectat.
- diareea: scaune abundente; aspect dizenteriform; de cul. inchisa; cu putrefacti accentuata;
- mai rar cu fermentatie.
Examenul obiectiv:
In stadiile avansate: - tegumestele apar palid murdare, pigmentate;
- la niv. abd. se obs.: un usor meteorism.
In cazurile severe: - peretele abdominal escavat; stare de deshidratare;
- o usoara aparare musculara cand se produc diseminari peritoneale; - aspect cadaveric.
Diagnosticul (+):
Examenele de laborator: teste de inflamatie (VSH ↑, PCR ↑);
- prezenta de BK in scaun nu dovedeste natura tuberculoasa intestinala pt. ca poate ajunge
accidental in intestin prin inghitire sau prin eliminarea se bila;
- testul de tuberculina.
Explorari paraclinice:
Radiografia: tranzit intestinal rapid; semne de iritatie intestinala.
Semnele radiologice ale TBC intestinale sunt:
- tranzit rapid; stenoze multiple; imagini ulcerative.
C.T.: ingrosarea prtl intestinal; adenopatii regionale importante.
Colonoscopia: se vad leziuni in mod direct; efect. biopsiei.
Diagnosticul definitiv al TBC e stabilit prin indentificarea agentului patogen
(BK) prin: vizualizare directa, si culturi din tesuturi.
Evolutie si complicatii:
Complicatii: stenoza intestinala cu subocluzie / ocluzie completa.
- mai rar: perforatiile, hemoragiile, fistulizarile.
Tratament:
Tratamentul tuberculostatic: izoniazida, etambutol, rifampicina.
Tratamentul chirurgical: e fol. pt. tratarea complicatiilor.