Ghiduri de practica medicals Evaluare gi interventie nutrifonalé tn Boala Cronica de Rinichi Sintezi1 EVALUAREA STARII DE NUTRITIE [SE STN ‘Scopute evaluar stan de nutrite in Boala croica de rnichi sunt 1. Desiierea stafus-ulu nutsijonal al bolnavalu la un anumit momeny 2. Identffcarea boinavilr la rsc de malnutrije protein-energetica (screening nutional. 3. Determinarea cauzelor malnutibel proiein-energetice, dacs aceasta este prezents 4 Monitotzarea efciente interventie etiologce gi nutifonale [Grad ¢] [eee SET Evaluarea sti de nutite in Boala cronicd de inch rebuie efectuatprint-un set minim de {determina complementare: 1. Evaluarea globala subiectva generata de bonav (ESG GB), 2. Indivele de mass corpora, 8. Suprafaja mase musculare a brafuui: 4. Forfa de stringere a maint; 5, Abbumina seria; 6. nPNA: 7. Chestonar de consum alimentar obigniut in 24 ore. (Tabelul 1). [Grad ¢] SoS TS 1. Stara de nui ebule evaliat la momenta ulin evden de cite nefrolog a acientului cu Boald cronica de rinichi in stadille 4-5 (FG<30mLimin sau dializa) [Grad a 2. valuarea ijl ncude stu minim de determina [cna] EEE 1. Monitoizarea star de nuttie se relizeaza cel putin anual prin seul minim de {determina i lunar prin componenta generata de pacient a ESG PG. [Grad c] 2. Daca le vreuna dintre determinate lunare componenta generata de pacient a ESG PG devine 22 sau apar modifica ale datemninaor uzuale (albumina seica, ure, ‘teatinind, colesterol) este indicatéextinderea eval a intreg setl minim 51 ‘cercetarea cauzei (vezi RecomandanieIl-t ~ 18) [Grad c] 3. Bolnavi cu ateriri ale sti de nutriie demonstrate prin anomali al determinaiilor din ‘setul minim s/Sau supuslinterventeirutijonale trebuie investiga cuo frecvent4 mat mare (vezi Tabelul 1), ar cauza mainutiei protein-energeticetrebue cercetaté (vezi Recomandarile it ~ IL-6). [Grad ¢] SEE ‘Trebule 8 fe standareizate, ast pentu ale creste cAt mai mul otiectiviatea, cats pentru a lita varabiltateainter-examinator. Detalile de tehnicd a evalu, valorie normale g Interpetarea rezuitatelor sunt prezentate in Anexole HV. [Grad ¢) EVALUAREA SUBIECTIVA GLOBALA A STARII DE NUTRITIE ST ERLE Evaluarea subiectva global a star de nutrije este o metoda valida gi ut clinic pentru ‘aprecerea staie nutite in Boala conic’ de nich, [Grad C] ¢ adMETODELE ANTROPOMETRICE DE EVALUARE A STARII DE NUTRITIE Weloeleanoporetice-mase corporal actual i paramet dra, roimea purer Cutarate, proce entra do mssdadpoasa, supa, supra sa eerie ase Fuso‘ obra goa ce svangere a maint sun hdaor ve, th cn sar de Fut n Boat tron de tie Tord] TY ‘Masa corporal actualé si parameti deriva sunt indicator val, clinic util ai stride nutiie Jn Boala cron de rnichi [Grad ¢] SA ee EET pies Masa corporala adipoasé si masa corporal non-adipoass, estimate prin masurarea plurlor cutanate, sunt indicator vali, ul clinic al tari de nutrije in Boala cronicd de rnichi [Grad Cy TTT ‘Masa musculard evaluat prin crcumferinfa, iametrul sau aria muscular brafuli in portiunea mecie este un indicator utl cnc al stutielproteinelorsomatice in Boala cronica de Frichi [Grad C] x re ea indicator vali, clinic util al stari functionale a masei musculare in Boala cronica de See ee 1. Valoarea jit individuald este 24.09 serindldL.(metoda colormatria cu verde de bbromerezo)) gi trebuie tina Is cel putin 60% dintre bolnav [Grad 8) 2 Reducerea serinemiel sub 4 Op/dL sugereazA malnutie proten-energetic si impune cercetarea cauzelr, [Grad 8) Cee) eee Reducerea sub SOmg/dLa preaburmine! sugereaza manutife proten-energetica $1 impune cercelarea cauzelor. [Grad ¢] Do Seren “endinjala scddere sau valotle colesteolulul cuprinse intre 150-180mg/cL in ipsa ‘ratamentuiuihipocolesterolemiant ~ sugereaza malnutiie proteiy- energetic siimpune cercetarea cauzelor. [Grad ¢] oe Full line al start de nutrt [Grad Scéiderea creatinine serice sub 10mg/dL. la bolnavi calizal stabil sugeregza malnutiie protein-energetica si impune cercetarea cauzelor. [Grad ¢] ~on Serre (Norma crenata By Peace saty Cen) TPNA oat! Yebue 8 fe 0 6 Eghgraiacenesaleay el pu Toker os datz. {ensc) INTERVIURILE DIETETICE oO a ee ro Peotone sree tee eee ee no CSS eerste este hr et ere METODE TEHNICE DE EVALUARE A STARII DE NUTRITIE ETC ‘Absorbtiometria razelor X cu energie dualé a Intregulli oganism (DEXA), analiza bioimpedanfel electice (BIA), analiza activarii neutroniior in vivo pot masura cu mai mults precizie unele aspecte ale compozitei corpulul, dar ru sunt recorrandate ca determing de rutin. [Grad C] |, EVALUAREA ETIOLOGIE! MALNUTRITIE! PROTEIN-ENERGETICE [SSNS DN TT Ere aco eT or Reeser nn ete erent ne sen rn nin stil fontncns SS ee ean Cre sa fore ere nc ero ea eee onta amalnutie prot ee ne ere eee Cie ete ta proten-ene enteMe eon aie 20See a Se rere (catie} eee aan i, Ser TS Sores ". Masurile de proflaxie se adreseaz3 factorior etiologic discutal| In Recomandarile ILA -IL7, iar tratamentul impune, pe lang’ cotectarea acestora, suplimentare utsonala TGrad C] 2. Principalele masuri de profilaxie a mainutrite sunt [Grad C} = Consiierea dietetics = Corectarea aporului de proteine gi de energie = fnijerea a timp a cializel > Optimizarea tratamentului prin ais = Depistarea gitratarea sureelor de inlamati, 3. Abordarea malnuirijiei protein-energetice poate fi orienta de scorul ESG-PG. [Grad 0} ~ Tratarea factoior de rise pentru mainutie gi consiierea nutijonala sunt \deobicel suficiente In cazul pacienor lars de malnutiie (ESG-PG=2-3) + Pacienfiimalnutt (ESG-PG>4) au nevoie, pe lang consilere nutrijonaid gide interventi specifce; = Pactenfi spitalizaji, mai ales daca sunt mainutrij au nevoie de consiiere rutrijonala institu rapid grepetats cu frecventa mai mare in funcie de gradul mmainutijel Secs cconsiliere nutriionala 2) Planul nutijonal trebuierealzat in primele 1-2 séplamani de la inijerea dialze, evaluat gi revizuit periodic la fecare 3-4 lun ») La pacienti sptaizat,planulnutrijonal rebuie fe stabil n primele 3 zile dela intemare gi trebuie revizuit zinc, In cazul pacientior curse mare de malnutie sau la ‘0 séptimind in cazul celor cu rise mic. ©) Consierea gi urmérirea nutijonala trebuie facut de preferinta de un dietetican, iar in fipsa acestula de un specialist nefrolog avizal [Grad C] ee nes Sew) i Ste ee See ee mene | See eer Dea RRR Litt Bee Ee edon erry /amincacizilor esential poate indicaté pentru a incebni progresia Bali cronice de cin Seer Mier tan er icee rt nt ee iyo, fon (eek Se a er eee Eeitasenene es rte ‘Deobicei tratametnul pin cali este inciat la @RFGsOmLmiv1. 73m. Alunci cand exists ‘mainutiie proten-energeticd recorectabia,dalzatrebuie init la valor mai mari ale eRFG., [Grad c] Frauen coven pin data pre espe. coniae nants ns De seeea isbuharl daisa)Yabue ure geaecste udourn comer 3 Dawa de ai eKUV nae safe de cel pu 12 a paient HO anu att Borge gui cc pule te fecere pe sapanand Doze al men png ia eda peters leemel ql cu Comerlsay mule seu eve La ani De RTI ao uelotT gendcst labo wy Ranbloece und sapnant ater Hovortal aera Asoc feamelaety c) Cale de abord. FAV nativa la >40% dintre pacientii HD; d) Membrane biocompatibile pentru hemodializa; Se ee er tall nu etude ok dptgoaach eae ee eet oreatainensconra 025 fmt) f) — Menfinerea diurezei reziduale '9) Corectarea acidozel, hy) Corectarea tulburdrilor endocrine (hiperparatiroidism) $i a anemiei, mai ales la bolnavii DP; [Grad c] SEEN ‘Deoarece exista o relaje stransa biunivoca inte minute s!infamatie, cauzele Inflamati!- legate de pacient sau de procedura de dializ’ - trebule depistate gi, n masura posibiluul, ebminate, [Grad C} IV, TRATAMENTUL MALNUTRITIEI PROTEIN-ENERGETICE ;comandarea IV-1. Tratamentul mainultitei protein-energetice presupune corectarea Desi eeaetenc tats ie eee eee etre. eee ee Ere eos rr Se malnutitie protein-energetica prin hemodializa zilnica poate firecomandata pentru o eet oe oy ast ees ee eet petit scdzut dupa eliminarea cauzelor curabile. eb)EY '2) Daca in urma consilerl nutrionale aporul dietetic nu atinge nivelutle minime Fecomandate, este necesara introducerea de suplimente nutitonale orale ) Daca prin consiiere nurijonala gi suplimentare orala aportul dietetic nu atinge rivelurile minime recomandate, este indicaté administrarea alimentatiei pe tub nazo-gastrc. ©) Este de preferatutiizarea suplimentelor formulate specific pentru pacienti rena [Grad 0) Sa Reet 2) Nutri parenterala nvadialtica poate frecomandalaatunci c&nd consiierea ‘utriporala $i terapia supimentarea oral sau entoralé nu au dat rezutate, ») Terepia parenteral intadialtica poate fi recomandaté la pacieni malnutrii, numa daca aportul energetic spontan este >20kcalg corp si aportl de protene este de 21 putin 0.89 corp. In lipsa acestui aport este incicata terapia parenteral total {Grad D] ee eT oe eT TTY Sitiemiene een 2) In cazuri de malnutitie severa,rezistenta la ale interven, poate fi acministrata 0 ‘cura de androgeni, timp de 3-6 luni: b) Androgeniitrebuie administraji saptamanal sau de 2 of pe lund ©) Pacienitrebuie monitorizati la intervale regulate pentru efecte adverse ale androgeniior (hirsutism, priapism, hepatotoxicitate, neoplazit hepatice sau prostatice). [Grad D] oe Aor ‘Nu sunt suficiente date pentru a recomanda tratamentul malnutrjel severe uremice cu hormoni de erestere, [Grad D] SSS eT Pernt ‘NU sunt suficente date pentru a recomanda tratamentul malnutriei proter-energetice cu stimulator al apettul, [Grad D] ESE ARTEL ENTI Nu sunt sufciente date pentru a recomanda strategi antinflamatoni in etamentul malnutiie protein-energetice. [Grad D]AL Ghiduri de practica medi Evaluare 1 interventie nutritionala in Boala Cronica de Rinichi RecomandariCADRUL NOSOLOGIC In functie de indicele de masa corporalé (IMC), pot fi definite subunutiia (IMC<18, alm), subpenderaliatea (18SIMC<20kgfm’), optimum ukional (20SIMC<25.kgim), supraponderaliates (25sIMC<30kgin) si obeziiaiea (203IMCkgim’) Maluttia desemneaza condija mesicala produsa de o diet improprie,insuicientS sau excesva In raport cu necesita, caracteizaté clinic prin scadererestere in sreutate, Dec, subnutitia ~ care rezuité din aport alimeniar scazut, digestiefabsorbyie {eficitara sau pierderi de nutrient ~ denutitia ~ care reprezinta subnuriia cu maniestar Clinic = ¢obeztatea, care rezuts dite-un apor crescut fala de necesita, sunt de fapt expresile mahnuti, imbaiul medi tr erature, termenul de malnutiti este asimiat denuiii ist doud forme de malnutfe (denutiie): 1. Malnutrija protein-energetica se referd la aport sau dgestilabsorbie deficitare de proteine silsau de energe cu manifesta cnice evidente; 2, Malnutiba micronutrients - denumit astel deoarece sunt necesari organismulul in canta mic ~ se referd la aportulinadecvat de vitamine side element minerale cu manifesta cine evidente Mecanismele de adaptare ale organismului la scaderea aportului alimentar sunt reprezentate de () foame (i folosiea iia a rezervelor energetice cu reducerea masel adipoase $i conservarea pind in stadi finale a cclei proteice, ceca oe prezerva masa ‘muscularé' ~ 91 (i) scdderea metabolsmului energetic bazal. Aceste modifcéri sunt ‘eversiba, in anu limite, la elvarea almentatie normale Mecanismele de adaptare ale organismulii la 0 boalé activ inflamatorie sunt teprezentate de () scAderea apetitui, (i) folosicea intiala a rezervelor de proteine - cu pierderea masei musculare - si conservarea timp mai indelungat a celor energetice sii) tresterea metabolismului energetic bazal. Dacd nu este trataté boala activa inflamatorie, aceste anomali nu sunt, de regula, reversible la supimentarea alimentai Cagexia este termenul folosit pentru condijia medicala. caracterizaté prin scddere ponderala.neintenfonata, in contextul unet boll inlamatori active, este insojt de fcdderea apetiull, astenie gi reducerea importanta a maselor musculare. O definiie mai Scurtd a cagexiei, folosita uneor In iteratura nefrologica, este de “pacient cu topire \ wasting’ ~ In iba engleza) a maselor musculare" Ciiterle de diagnostic ale cagexie| acceptate in teraturs sunt prezentate in Tabelul Tabelul |. Criterile de diagnostic ale cagexio! 1. Pierdere neinfenfonatd in greutate 5% din masa corporal uzuala 2. IMC <20 la pacient <65 ani 3. IMC <22 la pacienti peste 65 ani 4. Albumina series <3.5a/dL 5. Mas musculara redusa cu <10% 6._Exces de citokine (oregterea PCR) _ IMC — indice de masa corporala = [masa corporala (ka)finalime (mF PCR ~ proteina C reactva La pactonti cu Boalé cronicd de rinich, mai ales la csi dakzay, se inregistreaz’ o revalen(a inalté a denutrije!(malnutrifa) protein-energetice. In acelag\ timp, la aceasté ‘categorie de boinai, ifiamatia est inal prevalent. e aceea, termenul de malnutite In Sens stctetimologc nu este corect la toi pacieni renal, In cele ma mule situa find 1 wat, wang et wen oat foie nea sg bar pay 8, ee scien cron pc sve. mance ms cee nce ol soup gv ce BE Ne 3Vorba despre 0 combinaje de modificari ale start de nutrije determinate de reducerea _aportul de proteine gi energie, cu cele determinate de inflame. Denutiia are o prevalenfa inalta (18-75%) la bolnavi uremici, desi aportul protec gi de energie al acestor bolnavi este relatv adecvat. De aceea, complicate uremiel au un rol palogenic iar aceasta forma speciala de denubite, este definta ca malnutitie uremica. Observarea unei asocieri frecvente Inlre subnutije, inflamalle si alerosclerozs, la ppacientii cu Boslé cronics de rinichi In stadii avansate, a determinat introducerea conceptuui MIA (malnutrtie - inlamale — aleroscleroza) gi, ca urmare, malnutriia pacienfilor uremic a fost clasficata ir. = MIA 14, care se refera la componenta subnutie’ indusa de scaderea aportul fara infamatie asociata, implicit fr8 reducer majore ale proteinelor viscerale, reversibla prin aport - MIA 2, care se referd la componenta subnutijel indus de inflamafie, cu scderea secundard a aportului si reduceri ale proteinelor viscerale, putin reversibila prin aport (Tabelul I), 5 Tipu de marti protnenrgetes lpi atzat Tol (sl proeienegtizs pra estas trom uremic a 1 Aoonette sete + Ties SSmactavte de aburinel seco { Resinrea metabolaratyenegete Sara 1 Reveals 9 Sais deere Tipu gmanave= inflame = nororlroxs sau snromul compas malnurie- inna ‘Moca cuneate co merit pepe sess ‘ic scteae ae abomine see ‘rogisenmtaboloma eeu baz Pairowwabia pe dete aes terior, din cauzaintereatilor strénse malnutije -infamati sa infuent! lor asupra imultor parametinutijonal a prognosticulu pacienior renal, a ost propus termenul de ‘SCMI (sindromul complexu!inlamatie = main). Pent 2 sublnla asocierea cinic ‘elevanta dine inlamajesipierderea maselor Muscular ntl constant in malnuttia Bonar renal cu components ntamalone, SCM ete exo, woot ca SMIC nom le Gu acelag! Scop, a fost propusa recent ilocurea Sting SiC ai KDW (ny daease wast, pont’ dure pocenh co BOR la care ‘este observa reducerea maselacipoase gia celel muscular. Spre deosebire de bolle infamatori acute (de exemplu, SIDA), in care cagexia se inslaloazd raped 3! conduce la moarte, pin mecanism dec, in popuaia renal ffamafia teste cronica, cagexia se nsalear® lent, nu conduce la moarte prin mecanism direct, indtect, prin favorizarea, de exempu, @ boli cardio-vasculare (caleiicari valvularo, atero-,arteriascleroza). Din acest motiv, un alt termen utilzat este cel de cagerie cl {nstalare lets. (Tabetul th Tabet To Maru wemea Matra sama -sltosceroct) GBM eon pent niente) Cages cu nsttore ont In recomandan, va fflosit termenul generic de malulriie protein-energetica, indiferent de mecanismele patogenice ale acesteia, detalind, dupa caz, forma palogenica. 44Referinjo 1 Kalantar-Zadeh K, tkzler AT, Block G, Avram MM, Kopple JD. Malnutrition Inflammation complex syndrome in dialysis patients: causes and consequences, 2003 42(5):864-881 Stenvinkel P, Heimburger O, Lindholm 8, Kaysen GA, Bergstrom J. Are there two types of mainutnton in chronic renal taiure? Evidence tor relationships between rmainutition, inflammation and atherosclerosis (MIA syndrome). Nephrol. Dial Transplant, 2000;18:953 - 960. Pupim LB, Ikizler AT. Uremic Malnutrition: New Insights Into an Old Problem, ‘Seminars in Dialysis. 18 (3):224-232;2003. TTejinder S. Ahuja TA, Mitch WE. The Evidence Against Malnutiion as a Prominent. Problem for Chronic Dialysis Patients. Seminars In Dialysis 17(8):427-431, 2004, Kalantar-Zadeh K. Recent Advances in Understanding the Malnutrition- Inflammation-Cachexia Syndrome in Chronic Kidney Disease Patients: What is. Next? Seminars in Dialysis, 18(5)265-369, 2005 ‘Avesani CM, Carrero J 4, Axelsson J, Qureshi A R, Lindholm 8, Stenvinkel P: Inflammation and wasting in chronic kidney disease: Partners in crime. Kidney Intemational 70, 88 - S13, 2008. ‘Mak, RH; Cheung, Wei. Cachexia in chronic kidney disease: role of inflammation ‘and neuropeptide signaling. Current Opinion in Nephrology&Hypertension.18(1):27- 531, 2007. ‘Mitch WE. Insights into the Abnormalities of Chronic Renal Disease Attributed to. Malnutition. J. Am. Soc. Nephrol, 2002;13:22-27. Kaysen GA. The Microinflammatory ‘State in Uremia: Causes and Potential Consequences, J. Am. Soo. Nephrol, 2001;12:1549-1557.1. EVALUAREA STARI DE NUTRITIE Recomandares rt, Scopurie eval star de nue Seren en rn Perec eat Comentari Degradarea stiri de nutijie este documentalé la reducerea FG sub 35mLimin. La 18-75% nie boinaiciakzali poate fi evidenjats malnutije protein-energeic, ar aerarea star de nuts est» un factor de prognostic negativ important in Boala cronicd de inch ‘Alterarea stanide nurfe se instaleazs progresiv, numai lao parte a bohnavior. in prezen, este vomorstrala infuenja prognostica neyalva» ralnuije pote energetic () le inijerea tatamentuli substtutv renal gi (0) la belnawi diaza dar nu fvsld 0 desctre stacald a aller starii de nutije, factor de rise sunt rela putin inevidualaf, at cauzele incomplel descrse Pentru a supine precoce modiicarea stiri de nutrife, satus nutifonal tebuie evaluat ea momentul lua: boinavalu in evident nefologicd. Daca starea de nutiie fete bund, menitorzarea se face prin screening, ummdrind aparja scului nutional, ar acd Ia eveluarea ini exista seme de maiutije proten-energetica, pagll umaton ‘sunt identifcatea eventualelor cauze, talarea lor, casi montorzarea. intorventci nutfonale proprizise Figura 1). rico Figura 1. Etapele evaluari stait de nutrtie Roferinge 1. Iki2ler TA, Greene JH, Wingard RL, Parker RA, Hakim RM. Spontaneous dietary protein intake during progression of chronic renal falure. J Am Soc Nephrol 11005;6:1388—1301 2. Leavey SF, Strawderman RL, Jones CA, Port FK, Held PJ. Simple nutritional indicators as independent predictors of martalty in henodialysis patents..Am J Kidney Dis 1998;31:997—1006. le3. Iseki K, Kawazoe N, Fukiyama K. Serum albumin is a strong predictor of death in ‘chronic dialysis patients. Kidney nt 1993:44:115—119, 4. Herseiman M, Moosa MR, Kotze Ty, Kitzinger M, Wuister S, Mostert D. Protein— energy malnutrition as a risk factor for increased morbidity in long-term hemodialysis, pationte. J Renal Nutr 2000;10:7-15. eee a B Ca a eee ater ete eet Sct oe oy [epee ee nea PSM TD ferris) Exist numeroase studi - In general retrospective, mai ales la bolnaviidialzalj - care emonstreaza asocieri puternice intre unii parametri ai sti de nutrije (ESG, indicele de mas corporala, serinemie, crealinind serica etc) i riscul de morbidtale sau de mortalitate. Niciuna dintre metodele actuale de evaluare nu poate descrie cu sufcienta acuratele, global, starea de nutiije din Boala cronicé de rinichi. In acelasi timp, fiecare dine ‘etodele utllzate curent poate investiga relativ precis doar unele dintie aspectele status- sui rutrijonal, cum ar fi aportul de nuttient, poot-ul de proteine viecerale sau somatice gi ‘masa adipoasé sau compoziia corporala (Tabelul IV) Pentru a creste acuratetea evaluat este indicat utlizarea acestor metode In asociere, dar nici setul optim de determina i nici intervalul dintre determinasi sau cresterea breciziel prognostice prin ulizarea lor cumulaté nu au fost incé demonstrate. Evaluatea subiectiva alobala_generata de bolnay (ESG GB) este un indicator de ansamblu, a Garui validate @ fost demonstrata In numeroase studi. Segmentul generat de Dacient (GB) este un instrument de screening bun, deoarece evalueaza parametri care au valoare predictiva precoce mare pentru apariia mainutitiel protein-energetice ~ cum este reducerea apetituui ~ exclude sublectivismul unui evaluator exter gi este ugor de aplice! ms 18 se coreleazé bine cu masa adipoasé, este un indicator acceptabil al aportulul de energie, ar procentul din masa corporala uzualé se coreleaz ‘mai bine cu masa proteinelor somatice 5 indica sinttictendin{a evolutiel start de nutri Suprafata masei musculare a bratului (crcumiferinfa masei musculare a braluli) este Ln indicator morfologic al situaiei proteinelor somatic, iar fora de sti2ngere & mab, ‘duce informatii complementare in termeni functional ‘Albumina sericd, desi este ifluentatd puternic de inflamae (reactant negativ de fez acuta) si are o dinamica relativ lenta (21 zile), a fost aleasa ca determinare de rutna pentru evaluarea proteinelor viscerale, deoarece numeroase studi fi probeaza valoarea redictva gi este larg accesibia ‘PNA (Normalized Protein Equivalent-Nitrogen Appearance — aPNA, echivalertul proteic al azotului total aparut normalizat) este modaltatea sintetica, relativ precisd gi Fecunoscuta de evaluare a aportului de proteine la bolnavi stabli metabolic, desi si ureea sericd prea redusd fala de gradul disfunctie renale sau efcienta dialzel, poate atrage atentia asupra reduceril aportulul de protein. CChestionarul de consum alimentar din ulimele 24 de ore estimeaza aportul de nutien nu numai pe cel de proteine sau de energie, §1 permite evaluarea complianjl la dieta BE # eee)prescrisd, mai ales daca este apticat seriat Insa, este dificil de implementat dacd nu exist Personal specializat 4e-ou 26008918 sesodin> cows earns nqued 29 dun UL oweSygo ueuMeG eaveuwsisa uobonto | Nou op gojueu SOG Ul ui op RE eovenensnawuod avez URURIEIOG A EGE)(vn -eouereoddy vobion vejennbs weg pezyeusoy)ayewrou we yore tsox UEEAES - YN dog go e1eUedLI0D ans Sse “dO - O83 20Referinge CCinical practice guidelines for nutton in chronic renal fallure. K/DOQI, National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2000; 38: S1-S140 ‘Schoenfeld PY, Henry RR, Laird NM, Roxe DM. Assessment o'nutrtional status of the National Cooperative Dialysis Study population. Kidney Int Suppr 41983;23:880-S88, “Thomas B. Manual of Dietetic Practice, Brit Dist Assoc, 3rd edn 2001:30-37. ‘Kioppenburg WD, Stegeman CA, Hooyschuur M, Van der Ven J, de Jong PE, Hulsman RM. Assessing dialysis adequacy and dietary intake in the individual hemodialysis patient. Kidney Int 1999; 85:1961~1989. Burrowes JD, Larive B, Cockram DB et al. Effects of dietary intake, appetite, and eating habits on dialysis and non-dialysis treatment days in hemodialysis patients: Cross-sectional results From the HEMO study. J Renal Nutr 2002;12:191-198. Lou LM, Gimeno JA, Paul J eal. Evaluation of food intake in hemodialysis using ‘a food consumption and appetite questionnaire. Nefrologia 2002:22: 436-447. Kopple JD, Zhu X. Lew NL, Lowrie EG. Body weight-for-height relationships predict mortalty in’ maintenance hemodialysis patients. Kidney Int 1999; 56: 1136-1148, Aparicio M, Cano N, Chaweau P ef al. Nutritional status of haemodialysis patients: a French national cooperative study. French Study Group for Nutrition in Dialysis. Nephrol Dial Transplant 1999;14:1679-1686. Leavey SF, Strawderman RL, Jones CA, Port FK, Held Pu. Simple nutritional indicators as independent predictors of mortalty in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1998;31: 997-1006. Leavey SF, McCullough K, Hecking E, Goodkin D, Port FK, Young EW. Body mass index and mortality in ‘healthier’ as compared with ‘sicker’ haemodialysis Patients: results from the Dialysis Outcomes and Practice Pattems Study (OPPS). Nephrol Dial Transplant 2001;16:2386-2304, ‘Abbott KC, Glanton CW, Trespalacios FC ef al. Body mass index, dialysis ‘modality, and survival: analysis of the United States Renal Data System Dialysis Morbidity and Mortality Wave Il Study. Kidney Int 2004; 65:597-605. Chauveau P, Combe C, Lavile M et al, Factors influencing survival in hemodialysis patients aged older than 75 years: 25-year outcome study. Am J Kidney Dis 2001; 37:997—1003. Chumlea WC, Dwyer J, Bergen C ef al. Nutitional status assessed from anthropometric measures in the HEMO study. J Renal Nutr 2003;13:31-38, Pifer TB, McCullough KP, Port FK ef al. Moraly risk in hemocialysis patients and changes in nutilional indicators: OOPPS. Kidney int 2002; 82: 2238-2245 Kalantar-Zadeh K, Kopple JD, Block G, Humphreys MH, Association among ‘SF38 quality of life measures and nutition, hospitalization, and mortality in hemodialysis. J Am Soc Nephrol 2001;12:2797-2806. Cooper BA, Bartlett LH, Aslani A, Allen BJ, Ibels LS, Pollock CA. Validity of subjective global assessment as a nutritional marker in end-stege renal disease, ‘Am J Kiiney Dis 2002;40:126—132. Oe B, de Fiter CW, Oe PL. Stevens P, de Vries PM. Four-site skinfold anthropometry (FSA) versus body impedance analysis (BIA) in assessing nutritional status of patients on maintenance hemodialysis: which method is to. 'be preferred in routine patient care? Clin Nephrol 1998;49: 180-185,21 2, 2 2s, 2%. 27 28 2». 30, 31 2 3 Kaysen GA, Chertow GM, Adhikarta R, Young B, Ronco C, Levin NW. Inflammation and dietary protein intake ‘exert competing effecis on serum albumin and creatinine in hemodialysis patients. Kidney Int 200 60:333-340, Dayer JT, Lative B, Leung J ef al Are nutitional status Indicators associated with mortality in the Hemodialysis (HEMO) Study? Kidney Int 2005;68: 1760— 176, Lowtie EG, Lew NL. Death risk in hemodialysis patients: the predictive value of commonly measured variables and an evaluation of death rate differences between faites. Am J Kidney Dis 1990;15'458-482, Isoki K, Yamazato M, Tozawa M, Takishita S. Hypocholesterolemia is a significant predictor of death in a cohort of chronic hemodialysis patients. Kidney ‘Int 2002, 61:1887~1893, Foley RN, Parfrey PS, Harett JO, Kent GM, Murray DC, Barre PE. Hypoabuminenia, cardiac morbidity, and mortaity in end-stagerenal disease. J ‘Am Soc Nephrol 1996; 7:728-736. ‘Owen WF, Jr, Lew NL, Liu Y, Lowrie EG, Lazarus JM, The urea reduction ratio ‘and. serum albumin ‘concentration as. predictors of morality in. patients ‘undergoing hemodialysis. N Engl J Med 1993;328: 1001-1006. ‘Owen WF, Lowrie EG. C-reactive protein as an outcome predictor for maintenancehemodialysis patients. Kidney int 1996;64627-636, 29, Beddhu 5, Kaysen GA, Yan G ef al, Association of serum albumin and atherosclerosis in chronic hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2002; 40: 24-727. 30. Lowrie EG, Huang WH, Lew NL. Death risk predictors emong peritoneal dialysis and hemodialysis pationts: a preliminary comparison. Am J Kidney Dis +1996; 26: 220-228, Stenvinkel P, Barany P, Chung SH, Lindholm 8, Heimburger 0. A comparative analysis of nurional parameters as predictors of outcome in male and female ESRD patients. Nephrol Dial Transplant 2002;17:1266~1274. Kaysen GA. Biological basis of hypoalbuminemia in ESRD. J Am Soc Nephrot 11998;9:2368-2376. ‘Avram MM, Mittman N, Bonomini L, Chattopadhyay J, Fein P. Markers for survival in’ dialysis: a' seven-year prospective study. Am J’ Kidney Dis 1995,26:200-219. Goldwasser P, Michel MA, Coller J et al. Prealbumin and lipoprotein(a) in hemodialysis: relationships with patient and vascular access survival. Am J Kidney Dis 1983:22:215-226. Chertow GM, Ackert K, Lew NL, Lazarus JM, Lowrie EG. Prealbumin is as important as. abumin in the nutritional assessment of hemodialysis patients Kidney int 2000;88:25 12-2517. Mittmen N, Avram MM, Oo Ki, Chattopadhyay J. Serum prealbumin predicts survival in hemodialysis and ‘peritoneal dialysis: 10 years of prospective observation. Am J Kidney Dis 2001;38:1358~1364. Degoulet P, Legrain M, Reach | et al. Mortality risk factors in patients treated by Chronic hemodialysis. Report of the Diaphane collaborative study. Nephron 1982; 31:103-110,Se TY eee acer ie ace ah ae Geary Fete [cen pees tit eee nee ae eee nee Sn Comentarit Dectinu funcje renale este Insoft de reducerea spontand a aportulu de poteine pana la ren 21, cea ce expune boinavi cu BCR stace 2 fa isc de malnutipe proten- nergeticd. Starea nutionala defictard a inijerea dializei este asorialé cu rise crescut de ‘orbitate gide moraltate, in plus, modif\earea diate apert de sae, cali, foetal, Froteine gi energie) poate infuenta viteza de progresie a Boli cronie de nich. De aceea, fvaluarea si asistenfanutijonala rebue late eBt mai precace, de preferat inainte de Thoeperea Wratamentuui de substitute a funcfilor rene. Evalvarea inal trebule sf sufiient de extins& pentru a: + identifica rscul de malnutrie; Diagnostica perturbarea sta de nui: + Fumiza date de referin(S pentru evaluarie uterioare; {_Fundamentainervenianutiionla ‘Stu minim de determina (vezi Recomandarea 1-2) raspunde acestor deziderate Referinte 1. Ikizler TA, Greene JH, Wingard RL, Parker RA, Hakim RM, Spontaneous dietary protein iniake during progression of chronie renal failure. JAm Soe Nephrol 11995;6: 1386-1391 2. Leavey SF, Stravderman RL, Jones CA, Port FK, Held PJ. Simple nuttional indicators as independent predictors of mortality hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1988;31- 9971008. 3, Waugh NR, Robertson AM. Protein restriction for diabetic renal disease. Cochrane Database Syst Rev (2000) CD002181 4, Hansen HP, Tauber-Lassen E, Jensen BR, Parving HH. Etfect of dietary protein restriction on prognosis in patients with diabetic nephropathy. Kidney Int (2002) 62:220-228, eta veer Sid fecets vated See se octet eee eben ead [cee Sette ‘Comentarit Evaluarea nutijonala consuma timp si resurse. Componenta generata de bolnav a ESG. PG are valoare predicva suficient de mare pentru alterarea starli de nutij, este sufcient de obiectiva gi de simplu de efectuat pentru a constitul un instrument de screening adecval 2Un scor mai mare de 2 al acestei componente impune extinderea explorari la Intreg setul minim $i, dacd apar modificri fafa de valotile individuale de referintS, cercetarea cauzel. Aceeasi atitudine este indicata daca apar modificari ale investigatilor de rutina (Categoria 3, Tabelu! CGresterea frecvenfel evaluarii si cercetarea cauzelor sunt indicate, de asemenea, la bolnavi care au mainutrie protein-energeticd, inainte de ierea interventiei nutijonale, Referinge 1. Ben Desbrow, Judith Bauer, Claudia Blum, Amutha Kandasamy, Alison McDonald, Kate Montgomery: Assessment of nutional status in hemodialysis patients using subjective global assessment. patient genarated: Journal of Renal Nutrition; 2005, 15(2) 211-216. 2. Katrina L. Campbell, Susan Ash, Judith D.Bauer, Peter SW. Davies ‘Evaluation of Nutrition Assessment Tools Compared With Body Cell Mass for the Assessment of Mainutition in Chronic Kidney Disease: Joumal of Renal Nutntion, 2007 17(3),169- ete: eet eae er eaeees teers Comentarit ‘Aga cum a fost diecutat anterior, nu exist o meted care £ permita evaluarea precis’ gi ‘valida a stiri de nutiije. Descrierea sfafus-ului nutrijonal este reaizatS prin metode complementare, care evalveaza diferitele componente ale organismuiui uman. Desi exist teoretc, posibiltatea de a evalua cu mai multé precizie compozitia organismului uman, metodele utiizabile curent (OEXA) au adresabiltate redusd, iar parametri de evaluare nu sunt validaji pentru pacienfii cu Boal& conic& de rinichi, sau sunt dsponibile numai In Context de cercetare (studi de metabolism). De aceea, cea mai mare parte a datelor Continua sa fe objinuta prin metode clinice. ‘In acest context, peniru a objine rezuitate valide si comparabile, insusirea tebniclor corecte de examinare i standardizarea metodelor sunt fundamentale. EVALUAREA SUBIECTIVA GLOBALA A STARII DE NUTRITIE Comentarii Evaluarea sublectiva globala a starii de nutrije (ESG) se bazeaza pe o combinatie simpla de date subiectve - obtinute din istoricul medical al pacientulul~ gi de date obiective ~ fobfinute la examenul fizic_sumar al pacientulu Dacd evaluator sunt antrenafi Ccorespunzat, reproductbiltatea nu consttuie 0 problems. Are utltate predictva pentru ‘iscul de malnutje relaiv redued, iar pentru malnutrija manfesté, puterea de discriminare Inte formele ugoare ~ moderate este scazuta Desi in acest moment exist cinci variante ale ESG, nici una dinre ele nu este validats pentru bolnavii hemodializal. Studii recente demonstreaza validates mare a ESG cu 7 Punete,folosit In studiul CANUSA pentru bolnavi calizati peritoneal, Avantajele si dezavantajele estimari subiectve globale a stati de nutiie sunt prezentate in Tabelul V. wir 24 Ys“TaboulV. Avantaje sc ‘Avaniale Matec sinpia Rela compet, bazat ps date anamnastce Ny evalusandepostle de proteine vaceale ido examen obieciv Feproducisaa Peni abjineo producti bund, Pujn corsumatoare de tire ste necesara fommarea vauatorior Utiite prognesied Semoraals Nu deren auton de pecs malnuya _roisinsnergeca medie-modersta ESG personalizat si-a demonstrat validtatea, reproductbiliatea si practbiitatea la holnavi oncologic. Teoretic, acest scor ar avea 0 serie de avantaje gi in populatia diakzata Deosrece are 0 componenta completaté direct de pacient, este redusa subiectvtatea de aprecierea a unui examinator exter. In plu, iain discute simptome aseméndtoare cu cele pe care le au curent gi bolnavi diaizali, cv un numar mai mare de crite. De accea, ‘aloarea predict a riscului de malnutiie este superioar. In plus, permite identiicarea Uunor cauze frecvente de melnutifje. Pe de alta parte, evaluarea clinics a start de nutitie este mai comple. Din aceste moive, utitatea ca test de screening este mai mare, iar imparierea in grupe de ESG este mai rigurosa, permitnd un ti nutritional superior. Valditatea cinica {st do absmind), «crore (af de ESG) sl rproductblates au fost demonstrate it~ tun singur studiu efectuat pe 60 pacieni HD (Desbrow si cola). In urma acestui study a priit un nivel de evidenta de Il-2 (echivalent cu gradul C) in diagnostic. “Tehrica efectuarii ESG-PG si nterpretarea rezultatelor sunt prezentate in Anexa | Referinte 1. Wigains KL. Guidelines for Nutition Care of Renal Patients. Renal Dietetic Practice Group, Am Diet Assos, 3rd edn 2001:1~101 2. Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. K/DOQI, National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2000; 36: 1-840 3. Schoenfeld PY, Henry RR, Laird NM, Roxe OM. Assessment of nutttonal status of the National Cooperative Dialysis Study population. Kidney int Suppl 1983;23: SB0- ‘$88. 4, Cooper BA, Bartlett LH, Asiani A, Allen BJ, lbels LS, Pollock CA. Validity of subjective global assessment as a nutitional marker in end-stage renal disease. Am 23mEqjL se asociazd cu cresterea risculul de deces, Aceasta asociere dispare dupa corectarea pentru prezenta inlamatie, astfelincat valor ale bicarbonatului >22mEq/L scad riscul de moriltate Evaluarea echilbrulul acido-bazic trebuie s8 fac parte integranté din evaluarea nutrionala a pacienflor cu BCR din stadiul 5 gia cel dializal. Aceasta se realizeaz prin determinarea bicarbonatuui seric, lunar si menfinerea acestuia la valori 222mEqlL, inctusiv la bolnavi nedializat. Referinte 1. Kalantar-Zadeh K, Mehrotra R, Fouque D, Kopple JD. Metabolic Acidosis and Malnutrtion-Infiammation Complex Syndrome in Chronic Renal Failure. Seminars In Dialysis, 17(6):455-485,2004 2. Szeto CC, Chow KM. Metabolic Acidosis and Malnutrition in Dialysis Patients. ‘Seminars In Dialysis, 17(6):371-375;2004 3. Uribart J. Mild Metabolic Acidosis and Protein Metabolism in Dialysis Patients: A Reasoned Approach to Alkali Therapy. Seminars In Dialysis, 12(9):278-28', 1999. 4. WuDY, Shinaberger CS, Regidor DL, McAlister CJ, Kopple JD, and Kalantar- Zadeh K. Association between Serum Bicarbonate and Death in Hemodialysis Patients: It Better fo Be Acidotic or Akalotc? Clin J, Am. Soc. Nephrol, 2006,1:70-78. aS Skea heer iti Sateen: riieabi ect Comentaril 4oLa pacienti renal, rAspunsul fesutuflor periferice la hormonul anabolic major, insulina, este deprimat chiar din stadiul 3 al BCR. Aceasta poate conduce la dezechilbre ale metabolismulul protec, prin scéderea sintezel si cresterea catabolismului. Administrarea Inaulinel anuiaaré acasta modifies, aga ctim ati demonstrat Lim gi lab intrsin studs cu leucind marcata la pacienti predializal si calizat. Studi recente au demonstrat asocierea intr rezistentala insuling gi diabetul zaharat cu malnutriia, Astfel, la 21 pacienti non-diabetici cu BCR in stadiul § nedialzaj, masa muscular& evaluat prin DEXA a fost mai mica la pacienti cu rezistenf& crescuta la Insulind apreciatd prin testul HOMA, Un alt studi, efectuat la pacienti HD non-diabetic, {8rd semne de inflamatie, a ardtat c3 rezistenfa la insulind apreciala prin testul HOMA a fost mai mare la cei cu masa muscularé mai micd. La pacienti cu DZ hemodializap, pierderea de mas musculara in primul an de dializa a fost mai mare decat la cei non Aiabetic Hiperparatroiismul poate negativa balanta azotaté si prin cresterea catabolismulu proteic. Astel, Cuppari gi colab. au demonstrat cresterea metabolismului energetic bazal in caz de hiperparatiroidism sever, cu ameliorare dupa paratioidectomie Evaluarea rezistenfei la insulind nu face inc parte din explorarea nutrijonalé a pacientului renal, dar impactul asupra start de nutite, chiar Tn lipsa inflamafel, gi ‘éspunsul anabolic demonstrat a administrarea insulinel, fac aceasta delerminare nevesara, Hiperparatiroidismul apare din stadiul 4 al BCR. Dozarea PTH este, deci, indicatd gi din punct de vedere nutritional, cu determinare la 12 luni Tn stadiul 4, la 6 lun! in stadiul § tn redializg gi la 3 luni la pacientul dalzat. Referinge 4. Seoung Woo Lee, Geun Ho Park, Seung Won Lee, Joon Ho Song, Kee Chun Hong, and Moon-Jae Kim Insuline resistance and muscle wasting in non-diabetic. end-stage renal disease patients. Nephrol. Dial. Transplant, 2007; 22:2554-2562 2. Fliser D, Pacini G, EngelleterR, etal, Insuline resitance and hyperinsulinemia are already present in patients wit incipient renal disease. Kidney Int 1998,53:1343- 1347. 3. Lim VS, Yarasheski KE, Crowley JR, et al.Insuline is protein-anabolic in chronic, renal failure patients. J Am Soc Nephrol 2003 14:2287-2304 4. Siew ED, Pupim LB, Majchrzak KM, Shintani A, Flakoll PJ, Ikizler TA. Insuline resistance is associated with skeletal muscle protein breakdown in non-diabetic ‘chronic hemodialysis patients. Kicnoy int 2007 71:146-152. 5. Shoji T, Emoto M, Nishizawa Y. HOMA index to assess insuline resistance in renal failure patients. Comentarit 1 Rezistena a insulina poate f estiata folosnd indexul de evaluare a madeliui homeostazie ‘lucozel (HOMAiR), bazat pe concentrapile a jeun ale gluceze(mg/a.) gi nsulinei (erm), Sorter orm gic tesa) HomaReducerea actvitaifizice apare destul de frecvent in stadile avansate ale BCR inainte de dalizi, dar este mal evidenta ta bolnavii diaizati Contribuie la malnutitle protein- ‘energatice, prin scdderea sintezei protelce care intretine, ulterior, limitarea capacitai de fefort, inchizand un cere vicios. La bolnavil hemodiaizal, exerciiul fzic de rezistenta fefectuat, de regula, In cursul gedinfei de dializi, a amelirat atat cantitatea gi caitalea ‘masei musculare, cts inflamatia, Referinfe 1, Kirsten L. Johansen, KL. Exercise in the End-Stage Renal Disease Population. J. ‘Am. Soc. Nephrol, 2007.18: 1845-1854, 2. Johansen K.L., Painter 'P.L., Sakkas GK, Gordon P., Doyle J., and Shubert T. Erfects of Resistance Exercise Training and Nandrolone Decanoate on Body ‘Composition and Muscle Function among Patients Who Receive Hemodialysis: A Randomized, Controlled Trial. v. Am. Soe: Nephrol, 2008; 17:2307-2314. 3. Chooma B, Abas H., Smith 8. O'Sullivan A., Chan M., Patwardhan A., Kelly J., Gilin A., Pang G., Lloyd B., Fiatarone Singh M: Progressive Exercise for Anabolsm in Kidney Disease (PEAK): A Randomized, Controlled Trial of Resistance Training during Hemodialysis. J. Am. Soc. Nephrol, 2007;18:1594-160'. Comentarit \Varsta influenteaza negativ prognosticul pacientior hemodialzaj lar malnutrija contrbuie la cresterea riscului de deces. In studiul HEMO, pacienti cu varste >50 ani au avut un port mai scazut de proteine gi de energie, iar valorile albuminei serice au fost mai mii, fala de cei <50 ani, deg! tratamentul prin dializa era adecvat la ambele grupe. Durata mare in dial are un impact negathv asupra status-ului nutrijonal. Aste, nt tun studiu efectuat pe 3 009 pacienfi HD, Cherfow a demonstrat c& durata in dialzé se ‘asociazA cu decinul parametrior nuttional gi c& flecare an in HD este asociat cu 0 ‘regtere cu 6% a riscului de deces. In studiul HEMO, pacienti cu durata in HD mai mare de 5 ani au avul parametri nutiionali mai modifica faté de cei cu durata mai scurté tn dialza, De aceea, monitorizarea unul pacient cu varsta >60 ani gi cu durata in dializa >5 ani trebule 8 fle mai frecventa(preferabi la 3 lun. Referingo 4. Chertow GM, Johansen KL, Lew N, Lazarus JM, Lowrie EG. Vintage, nutitional ‘tats, and survival in hemodialysis patients. Kidney Int 2000, 87:1176-1181, 2 Jager Ki, Merkus MP, Huisman RM et al. Nutftonal status over time in hemodialysis and peritoneal dialysls. J Am Soc Nephol 2001;12:1272-1279. 3, Johansen KL, Kaysen GA, Young BS, Hung AM, da SM, Chertow GM. Longitudinal ‘study of nutritional status, body composition, and physical function in hemodialysis patients. Am J Clin Nutr'2003:77:842-846.IIL, PROFILAXIA $I TRATAMENTUL MALNUTRITIEI PROTEIN-ENERGETICE ee co factoror etiologic dscutatiin Recomandatile ee [Grad C] Terk Seer ener poate ree Se ea ee ener ry deobicel sufciente in eazul pacienbio Beata ecco Peart teeta eee ees , mai ales daca sunt malnut au navola de consiere Se oe nee ers Eres Comentarit ‘A delimita prevenirea de tratamentul malnutitel Ia pacienti renal este dificil si dezavantajos clinic. Abordarea nutrijonala @ pacientulul renal ttebuie 88 fie dinamica gi continu adaptaté modificior metabolce si cernjelor nutonale. Desi consiierea gi urmarirea nutrijonala, ca gi dializa adecvata, au un rol eric In prevenirea malnutrijel, alte masuri — cum sunt interventia farmacologic8, corectarea acidozei. si terapia nutrijonalé ~ pot 8 fie eficente In prevenirea sau corectarea ‘malnutije, n functie de faza in care sunt foosite, ‘Sensibiizarea specialistului nefrolog asupra rscului nutitonal al pacientului renal pare 8 fi, In acest moment, cea mai importanta masura de prevenire a detetioréi status-ului nutritional Referinge 1. Kuhlmann MK, Kribben A, Wittwer M and Hérl WH. OFTA - malnutiton in chronic renal failure. Nephrology Dialysis Transplantation. 2007 22(Suppl 3):i'13.19. 2. Bossoia M, Tayya L, Tortorel A, Malnutrtion in Hemodialysis Patients: What Therapy? Am J Kidney Dis., 4:371-386, 2008 meres pesseeenet toe ot SES re ee ery See nee ae er al lien eta Cae nem ater eet cetiet a een ee Pee tet Saree ce ye orc Sener [errle}Comentarii © evaluare extins’ nutritional, dietetic gi a apettulul, este indicaté In stadile 45 ale BCR, pentru identifcarea pacientior la risc de malnutre si a celor malnutij. Evaluarea nutifionald este realizaté de preferingS de un nutionist ‘sau, Tn lipsa acestuia, de un medic specialist neirolog avizat. Depistarea 51 indepdrtarea barierelornutrjionale - medicale (apetit sczut, dificult la mestecarea alimentelor, co-morbiditafi asociate), legate de cunostinjele nutniionale ale pacientului sau socio-economice (suport social, suport economic) - a permis ameliorarea Stari de nutri a pacientior dializati, aga cum este demonstrat de cateva studi, Un studiu condus de Sehgal a identiicat la 298 pacienfi HD trei bariere medicale (apetitul scazut, dializa inadecvats si co-morbid), dou de cunogtinte nuttionale (lipsa de cunostinje nutrijonale, c&stig ponderal interdialic crescut) si un facter socio economic (faré ajuor la cumparat si gail), care sunt réspunzatoare de aportul nutional redus. Pe de altd parte, cresterea albuminei serice a fost mai mare dupa gase luni la bolnavii HO care au primit educatie nutrijonalé intensiva, decat fa bolnavii HD tratali cu suplimente nutrijorale. La fel, Leon a demonstrat la 52 pacient) HD o orestere a aburine! sefice dupa 6 luni chiar in prezenta ivlamatiel, dupa corectarea unor bariere nutijionale ‘medicale (dfcultae la Inghifit) i socio-economice (cumparare gi preparare alimert. Planul nutiional trebuie realizat la toll pacienfi in stadile 4-5 ale BCR gi In interval de maxim 1-2 s8ptimani de la infierea dialzei, deoarece odata cu inljierea diaizei necesarul nutrijonal se modifies Spitalizarea este un alt un factor de rise pentru malnutrije. Astel, Steibera gst c& mai putin de 25% din pacienti cu BCR (in predializé sau dializat) internal Intr-un sptal ating "75% din aportul nurifonal recomandat. De acees, planul nutitional este necesar i pentru fiecare pacient intomat, iar urmarirea celor cu risc mare de mainutrife sau malnuti ‘tebuie $8 fe mal atenta Referinje ‘Sehgal AR. Leon J, Soinski JA. Barriers to adequate protein nutitton among haemodialysis patients. J Renal Nutr 1998,8:179-187_ Leon JB, Majeris AD, Soinski JA, ef al. Cana nuttion intervention improve albumin levels among hemodialysis patients? A pilot study. J Renal Nutr 2001;11:9~'5. ‘Axpele L, Bally JL. Nutrition counseling impacts serum albumin levels. J Renal Nutr '2004;14.143-148, ‘Sharma M,Ra0M, Jacob S ef al. A dietary survey in Indian hemodialysis patients. J ‘Renal Nutr 1999:9:21-25, ‘Stelber AL. Clinical indicators associated with poor oralintake of patients with chronic renal failure. J Renal Nutr 1999; 9:84-88. Ee er eee my cere eee Cem ed [cerns] Sc or eae enc) eet Comentarii ‘Studi la bolnav in prediaiza au demonstrat capacitatea acestora de 2 si menti Dolanfa azotuls, Ir absenfa unu stimu catabole (acidoza, inlamate), cu un apert miggh ade proteine (0.6ghkg corp), In conditile unui aport adecvat energetic, prin reducerea degradari si cresterea sintezelor proteice. Pe de alta parte, un aport protec crescut poate contibui la progresia BCR si la aparijia complicatilor metabolice (hiperkaliemie, hiperfosfatemie, acidoz8, anemie, HTA, toxicitate uremicd). De aceeea, in stadil 3 $4 al BCR este recomandata reducerea aportului protec la 0.6-0.8ghkg corp asigurand, ins, cel putin 35 keallkg corp aport energetic. ‘Aportul proteic cregte odata cu inerea dializei. Aceasta se datoreaza atét corectéil parfiale a toxicitai uremice, ct gi pierderl de nutrenfi in cursul gedinjelor de HD (10-13 grame aminoacizi gi 20-30 grame glucozaisedin\s) si dialzei peritoneale (10 grame proteine/24 ore). Cel pulin In cazul HD, se adaugd efectu catabolic muscular si scaderea sintezei proteice in Tntregul organism, exprimand tentativa de a compensa pierderie gi a reduce concentrafia plasmaticd a aminoacizilo. Desi Inca sunt controverse privind aportul minim si maxim protei, cel putin la pacientii HD este nevoie de cel putin 1g proteinelkg corp/zi, iar doua studi recente nu au demonstrat un beneficu al unul aport mai mare de *Aghkg corplai ‘Aportul proieic este tn relate directa cu fosfatemia, factor de rise cardio-vascular éemonstrat atat pentru bolnavi in precializs,c&t gi pentru cei diaizai, Desi la pacieni in predializé se disoutd valoarea unei dete hipoproteice in scdderea risculuihiperfosfatemiel, la pacienti diaizati caltatea diaizei gi absorbjiaintestinalé par mai importante pentru controla fosfatemia. Ins, hipofosfatemia Intalnité in absenta tratamentulul cu chelator al ‘osfatior si a unei durate prelungite a sedinfelor de cializa, poate fi privité ca un indicator de malnutrtie. Metabolismul energetic bazal la pacientirenali este egal sau chiar mai mic dupa unele studi, fa de cal din populatia general i cregte in condi de acidoza, inflamatie, deficit e camitin’ si hiperparatroidism. Majoritatea ‘studilor observationale au demonstrat un aport scdzut energetic la pacienfi dializat (20-22kcalkg corp), chiar in lipsa malnutrifei, ‘expicat prin diminuarea important’ a exerciiulu fzic si prin modul de raportare in jumalele dietetice. Pina la noi studi, aportul energetic indicat pacientior cu BCR stabil teste egal cu cel recomandat populafel generale, __Tabelul XL Aportu nutiiona indicat in Boala cronies inichin tac 5 “| Bolnaviinstedile 4S le | Boinavi hemodlalzat cr por protic (60 pana a G7sqRa core | 72 ala comp acing 30th valosrebtoged nats | sisi 250% ou valoare Botoge 250% cu valoae bitgica | nas Z _ inat _ ‘Apart energetic eieaiig co BO ai ‘Sskcalig cop <6 ani 7 30.35kea/hg 260 an 0.S6xeag corp >60 ani_| 30-35keaVe3 corp >60 an RAGA 25:388 Gn Waki de GAGA | 30% dn eal de clors | 30% in otal porta {esas = Caarieaurae | 7% dn oan se caer [Ra wa de cao ~ ‘cis 135 708 cn fol de eloni | 10% din ea de elo t 7D poinesstrat “acta oa TON an wallde cao | 1% dn wate caers = Rei ear non protice | Rest clorar non raw |= obgoslemente _ E _ “Sare de buss | YO00-3000naIz Tso.z0DoA Vari (rnaimarein cz de perder | (eivduatza) fe sare) aaa 20-70 TOsOREa a Faster “0mghg coma 0-17mghg coal B-itmgtg cop (etna cette de. esta =a 00 eo -000rg7Boo-s0oRgI [Boe 310-1ema ‘Varab in uneje de parce 16-15mg/a Ego engi ‘sngi Engi "y500-100m=7 750-1800 Varad infu 36 Bs (ndviuatza) hee Team Tama 13mg amg omega Samay ‘Sng engi aera ‘as6og Pena S-romgis “onal Wtaring 872 Bameys 2amoge Marina © 75-somgf 79-00 Shed oi 10mg 10mg ising 400:-00UTEL 200-600 “Wisming D |= intone de vate PTH * Dieta Webule aupimenias x aot canil Referinte 1 2 3 4. 1 12. 1. + Energy and protein requirements. Report of a joint FAOMWHOIUNU Exxert ‘Consultation, World Health Organ Tech Rep Sor 1985:724: 1-206, Rand WM, Pellett PL, Young VR. Meta-analysis of nitrogen balance studies for ‘estimatieg protein requizements in healthy adults, Am J Cin Nutr 2003; 77:108-127. lier TA, Flekoll Pd, Parker RA ef al, Amino acid and albumin losses during hemodialysis. Kidney Int 1994; 48: 830-837, Combamnous F, Tetta C, Celler CC ef al. Albumin loss in on-ine hemodiafitraton, Int J Art Organs 2002; 25: 203-208 Raj DS, Zager P, Shah VO ot al. Protein turnover and amino acid transport kinetics in end-stage renal disease. Am J Physiol Endocrinol Metab 2004; 286: E136-E143, Veeneman JM, Kingma HA, Boer TS ef al, Protein intake during hemodialysis ‘maintains a positive whole body protein balance in chronic hemodialysis patients, ‘Am J Physiol Endocrinol Metab 2003; 284:E954~£965. ‘Gutierez A, Alvestrand A, Wahren J ef al. Effect of in vivo contact between blood ‘and dialysis membranes on protein catabolism in humans. Kidney int 1990;38:487— 494, Ikizler TA, Pupim LB, Broulltte JR af al. Hemodialysis stimulates muscle and whole body protein loss and alters substrate oxidation. Am J Physiol Endocrinol Metab 2002, 282:E 107-E116, Lofberg E, Essen P, McNurlan M ef al. Effect of hemodialysis on protein synthesis, (Cin Nephro} 2000;54: 284-264, \Veeneman JM, Kingma HA, Boer TS ef al, The metabolic response to ingested protein is normal in long-term hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2004;43:230~ 341, Raj DS, Welbourne T, Dominic EA et al. Glutamine kinetics and protein turnover in end-stage renal disease. Am J PhysiolEndocrinol Metab 2005; 288:E37-E46, Lim VS, hkzler TA, Raj DS of al. Does hemodialysis increase protein breakdown? Dissociction between whole-body amino acid turnover and regional muscle kinetics. ‘J Am Soc Nephrol 2008;16:862-868, kloppenaurg WD, Stegeman CA, Hooyschuur M ef al. Assessing dialysis adequacy land dietary intake in the individual hemodialysis patient. Kizney Int 1990; 65:1861— 1968. .44. Belizi V, Di lorio BR, Terracciano V et al, Dally nutrient intake represents a ‘modifiable determinant of nutrtonal status in chronic haemodialysis patients ‘Nephro! Dial Transplant 2003; 18:1874~1881 1. Sherman RA, Cody RP, Rogers ME of al. Interdialytic weight gain and nutritional ‘parameters in chronic hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1995; 25:579-563. 16. Kopple JD, Shinaberger JH, Cobum JW ef al, Optimal dietary protein treatment during chronic hemodialysis. Transactions ~ Am Soc Art int Org 1969; 15:302—308. 17. Ikizler TA, Greene JH, Yenicesu M of al. Nitrogen balance in hospitalized chronic hemodialysis patients. Kidney Int 1996; 87:S53-S56, 18, Borah MF, Schoenfeld PY, Gotch FA ef al. Nitrogen balance during intermittent dialysis therapy of uremia, Kidney int 1978; 14:491~500. 19, Ohkawa S, Kaizu Y, Odamaki M et al. Optimum dietary protein requirement in nondiabetic maintenance hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2004;43:454~463, 20. Kloppenburg WD, Stegman CA, Kremer Hovinga TK et al. Effect of prescribing a high protein diet and increasing the dose of dialysis on nulition in stable chronic haemodialysis patients: a randomized, controlled trial. Nephrol Dial Transplant 2004; 9:1212-23 21. Cuppari L, Avesani CM. Energy requirements in patients. with chronic kidney disease. J Ren Nutr 200414; 121~126. 22. Monteon FJ, Laidlaw SA, Shalb JK ef al. Energy expenditure in patients with chronic renal failure. Kidney Int 1986; 30: 741-747. 23. kizler TA, Wingard RL, Sun M of al. Increased energy expenditure in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 1996;7:2646—2653, 24, Cuppari L, de Carvalho AB, Avesani CM ef a. increased resting energy expenditure in hemodialysis patients with severe hyperparathyroidism. J Am Soc Nephrol 2004;16:2933-2939, 25. _Kloppenburg WD, de Jong PE, Huisman RM. The contradiction of stable body mass despite low reported dietary energy intake in chronic haemodialysis. patients. ‘Nephrol Dial Transplant 2002;17:1628-1633, 26, Laville M, Fougue D: Nutiional aspects in hemodialysis. Kidney Int Suppl 2000:76:8133-S139. 27, Waugh NR. Robertson AM, Protein restriction for diabetic renal disease. Cochrane Database Syst Rev (2000) CD002181. 28. Hansen HP, Tauber-Lassen E, Jensen BR, Parving HH. Effect of dietary protein Festriction on prognosis. in patients with diabetic nephropathy. Kidney int (2002)62:220-228. 28. Chauveau P, Combe C, Rigalleau V, Vendrely B, Aparicio M. Restricted Protein Diet Is Associated With Decrease in Proteinuria. Jen. Nutr. 250-257,2007. 30. Mircescu G, Gammeats L, Capuga C, Stancu SH. Consequences on the Progression of Renal Failure Effects of a Supplemented Hypoproteic Diet in Chronic Kidney Disease. Ren. Nutr 179-188,2007. Recomandarea ls, Dieta sever hipoproteica suplimentata cu cetoanalogi al See eee eee ee eee co ie ee nt a eee ec ae fot) Comentarii De aproximativ un secol se stie c& reducerea aportuli proteic Imbunatateste mute din simptomele uremiel. In urma cu o jumatate de secol, au fost gasite indict ca dietele hipoproteice severe suplimentate cu aminoacizi pot atenua simptomatologia uremic8 si intazia iniferea diaze, 18r8 rasunet major asupra star de nutriie. Gu n-deceniy inrma, rezultatele studiului MDRD nu au fost in masurd 88 sustina un efect major al dietelor hipoproteice asupra declinulul eRFG. Daca acest efect a exisiat, el a fost inferior celui objinut prin controlul presiunil arterial. Mai recent, au fost definite stadile BCR si strategile ant-progresie. Des! dieta sdracé In proteine suplimentaté cu cetoanalogi ai aminoacizilor esentiali este menfjonatd, nu sunt Inc& suficiente dover! pentru ao susjne. ‘Studile controlate asupra dietel sirace in proteine suplimentate au avut rezultate contradictori, In general, cele cu numar mic de participant au raportatefecte bune, In timp ce acelea cu numar mare de participant, rezultate incerte, Metaanalize recente sustin ultatea acestel diste in scaderea progresiel Boll cronice de rinichi, atat prin mecanism direct (anularea hiperfitrari glomerulare $i reducerea proteinuril), cat gi prin mecanisme Indirecte (control mai bun al HTA, amelorarea complcajilor metaboice cum sunt hiperfostatemia gi acidoza). Astfel, Pedra’ si colab. au analizat studi controlate insuménd 1413 pacienti non-diabetic trata cu dieté foarte siracd in proteine suplimentaté. cu cetoanalogi. Riscul atingeri unui end-point compus din intierea dialzei gi deces a fost rodus cu 33% la cei aflali lao diet sever hipoproteia. in toate studile publcate, starea de nutiie a pacientilor a fost mentinuté, cosa ce explicd prognostioul la fel de bun in HD al pacenfior tralali in predialza cu dicta hipoproteica suplimentata cu cetoanalagi ai aminoacizilor esenfall, fala de cel trata ‘conventional (Aparicio $i colab). Problema centrala a dietelor hipoproteice suplimentate cu cetoanalogi este cea a ccomplanjei pacientlor. Dac sunt selectional bolnavi compliant, rezultatele sunt bune. Tehnica dietei foarte sirace in proteine suplmentats cu cetcansalogi al amino aciztor ‘eseniill este prezentata in Anoxa Vill Dietele sever hipoprotelce au mai fost incercate in sindroamele nefrotice, ca masura ‘complementara pentru reducerea proteinurei gin tratamentul bolnavilor care aveau Boala Cronica de rinichi si proteinure, cu rezultale promitatoare. Studile au numar mic de Participanti gi cele mal mule nu sunt controlate. De aces, aceasta indicate necesita Investigare suplimentara, Cetoanslogi au fost administra gi bolnavilor dializal, cu scopul reducer numérul de ore de dializé sau ca supliment nutritional. Experienfa publicata cu acest tip de interventie ‘este extrem de imitat Roferinjo 41. Mitch WE: Dietary protein restriction in chronic renal failure: auttional eficacy, ‘compliance, and progression of renal insuficiency. J Am Soc Nephrol 2:823 — 831,1991 2, Pedini MT, Levey AS, Lau J etal The Effect of Dietary Protein Restriction on the Progression of Diabetic and Nondiabetic Renal Diseases - A Meta-Analysis, Ann Int Med 124:627-632, 1996. 3, Fougue D, Wang P, Lavlle M et al: Low protein diets delay end-stage renal disease in non-diabetic adults with chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 116:1986-1992,2000. 4. Kasiske BL, Lakatua JD, Ma JZ, eta A meta-analysis of the effects of dietary protein restriction on the rate of decine in renal function. Am J Kidney Dis 31:954-61,1998, 5, KlahrS, Levey AS, Beck GJ, etal for The Modification of Dit in Renal Disease ‘Study Group: The Effects of Dietary Protein Restriction and Blood-Pressure Control onthe Progression of Chronic Renal Disease. N Engl J Med 330:877- 84,1994. 6. Walser M, Hil S: Can Renal Replacement Be Deferred by a Supplemented Very Low Protein Diet?. J Am Soc Nephrol 10:110-116, 1999. we 487. Mitch WE: Dietary therapy in uremia: the impact on nutriion and progressive renal failure. Kidney Int §7:S38-S43,2000. 8. Aparicio M, Chauveau P, De Précigout Vet al: Nutition and Outcome on Renal Replacement Therapy of Patients with Chronic Renal Fallure Treated by a ‘Supplemented Very Low Protein Diet. J Am Soc Nephrol 11:708~7 18,2000. 9. Prakash S, Pande DP, Sharma S et al: Randomized, double-blind, placebo- controlled trial to evaluate efficacy of ketodiet in predialytic chronic renal failure, ‘J Ren Nutr 14:88-96,2004, 10. Locatelli F, Albert D, Graziani G et al: A. Prospective, randomised, multicentre tal of effect of protein restriction on progression of chronic renal insufficiency. "Northern Italian Cooperative Study Group (see comments}. Lancet 397:1299- 7304,1991 41. Hansen HP, Tauber-Lassen E, Jensen BR etal Effect of distary protein {striction on prognosis in patients with diabetic nephropathy. Kidney Int 62:220— 228,202 12, Levey AS, Adler S, Caggiula AW et al and Modification of Diet in Renal Disease ‘Study Group: Effects of dietary protein restriction onthe progression of ‘advanced renal disease in the modification of diet in renal disease study. Am J ‘Kidney Dis 27: 652-603,1996 43, Johnson DW: Dietary protein restiction as a treatment for slowing chronic kidney disease progression: The case against. Nephrology 11:58-62,2006, 14, Chauveau P, Combe C, Rigalleau V, Vendrely B, Aparicio M. Restricied Protein Diet Is Associated With Decrease in Proteinuria, Ren, Nutr, 250-257,2007. 18, Mircescu G, Gameat’ L, Stancu SH, Capug C. Consequences on the Progression of Renal Failure Effects of a Supplemented Hypoproteic Diet in Chronic Kidney Disease. J.Ren. Nutr 179-188, 2007. 16. _VBellzzi, B R Diorio, LDe Nicola, R Minutoio, P Zambol, P Trucilo, F Catapano, C Cristofano, L Seal and G Conte on behalf of the ERIKA Study- ‘group Very low protein dit supplemented with ketoanalogs improves blood pressure contiol in chronic kidney disease Kidney Intemational (2007) 71, 245 251 Sere ee een ee Te Bey cers fori} ee ee ee a a eee ee) ‘mainutiie protein energetica necorectabila, diaiza trebuee iia la valori mai mar ale eR [oats Comentarii Prezena malnutijt la inijerea dialzei se asociaza cu cresterea riscului de morbiditate gi de mortaltate. Desi normele K DOO gi cele Europene de dializa iau in considerare citerul RFG pentru intierea dialzei, nu's-a observat in studile efectuate un avaniaj de supravieluire la cei cu eRFG mai mare fal de cei cu eRFG mai mic’ la inijere. Co- morbiditajle (mai ales diabetul zaharat) i varsta Inaintaté sunt cele care prezic supravietuireaulterioars Inifierea diaizei este indicat, n general, la valor ale eRFG <1OmL/min. insa, existent ‘malnutrjel - necorectabile prin aport $1 anularea celoralte mecanisme ello-patogenice - inifierea dialze! la valor ale €RFG >10mLImin. Cu alte cuvinte, inlieea dializel tebuie $& fie un compromis inte mentinerea calitatea viet pacienfilor f8ra dialzé si evitarea ‘complicafilor care scad caltatea vefl i supravie(uirea sub dializa Referinge1.“ Clinical Practice Guidelines for Hemodialysis Adequacy. Guidelines 1. ination of Dialysis, 2008. 2. Ells PA, Reddy V, BatiN, Caims HS: Late referral of end-stage renal failure. QJM 94:727-792, 1998, 3, Ifudu ©, Dawood M, Homel P, Friedman EA: Timing of ritation of uremia therapy and survival in patients with progressive renal disease. Am J Nephrol 18:183- 198;1098, 4, Roubicek C, Brunet P, Huiatt L, etal: Timing of nephrology referral: Influence on ‘mottalty and morbidity Am J Kidhey Dis. 36:35-41,2000, Porn ed Tend ai mati, pana Tee acca) Sear Snenee ane ee ee eee Oe Doe et Comentarii Conform ghidului European de adecvare a HD din 2007, do pacienfi HD anurii cu un mirimum 3 sedinje a 4 ore flecare pe saptamana este de 1.2, cu doze maj mar in cazul sexuiui feminin i In caz de co-morbditati multimple sau severe. O doz mai mare de dial 23 nu pare ainfluenfa status-ul nutrijonal in HD intermitentd. Astfel, studiul HEMO nu a demonstrat un benefic asupra parametrtornutrijonal prin cresterea eKTIV peste 1.3. in timpul celor rei ani de urmérce, nici nivelurle albuminel serice (care au scdzut cu 0.219), nici geutatea postdaliza (care a scdzut cu 2.7 kg), nu par af fost influertate de doza de dializ’, desi unii parametrinutiifonall - cum sunt aportul proteic, apettul ¢ circumferinfa brafwul — au avut un deciin mai putin pronuntat in lotul bolnavlor cu dozé de dializa mai mare, Insa, HD zllnica (noctuma si scurté zc) s-a asociat in ‘aproape toate studile (cu un numér mic de subiedii efectuate pand In prezent) cu Ctesterea aportului protec, a albuminei serice gi ameliorari ale parametrilor antropometic. Catabolismul procedurii de HD poate fi anulat prin administrarea_de_suplimente nulttionale orale sau parenterale. Astfel, Veeneman si colab. au demonstrat ca un pranz in timpul unel gedinfe de nemodializa - constand In 0.640.099 proteine/kg corp si ‘1542kcallkg corp - are un efect pozitiv asupra balanjei proteice. Catabotsmul proteinetor la nivel iniregulu organism este redusa cu 23, iar sinteza de proteine creste cu 125%. In cord ou aceste rezultate, strategia nutriionalé care urmBreste anularea efectului negativ ‘al dalizei asupra balanje! azotului prin administrarea unui pranz In cursul gedintel de hemodiali2’ creaza posibiliarea preveniri malnutritiei gi ar trebul insttuté la tof pacienti HD.Studile privind valoarea nutiionalé a exerctulul fic In HD au demonstrat benefic mai mutt in ceea ce priveste calitatea masei musculare decat in ceea ce priveste volumul ‘muscular. © explicate ar fi dezechiibrul dinve aportu alimentar gi consumul mare, cea 22 sugereaza c& o combinalie de dieté gi de exerci fic ar fi cea mai potrivts Calle do abord non-native (GoreTax, catotere) cunt curce polontiale do inflamatia, avind $1 impact nutitional, astfel Incat toate eforturiletrebuie indreptate pentru initierea dializelutlizand ci de abord native, create din timp. Ublizarea membranelor biocompatible a fost urmaté de cresterea albuminei gi a IGF1, comparatv cu membranele bioincompatible,Int-un studiu efectuat de Parker si colab. In sontrast, studiul HEMO nu a demonstrat un beneficiu net al membranelor cu flux inalt asupra status-ului nutritional, desi dectinu indicatorilor antropometici observata la 3 ani te mal putin pronunfata tn cazul folosii acestor membrane. Implicarea dovedita a cali. apei in compicafile pe termen lung ale pacientilor HD (amiloidoza asociata dializel, ateroscleroza, malnutriia), face din caltatea apel_un paramettu important de biocompatibiltate a diaizei. Folosirea apel ultrapure s-a asociat in aproape toate studile cu ameliorarea inflamatiei, cu impact nutrional pozitiv In unele dintre acestea Studile CANUSA si ADEMEX (la pacienti DP) si studiul NECOSAD (la pacienti HD) au demonstrat importanta diutezei reziduale pentru supravieluire, ca si neechivalenta dinire epurarea prin diaiza §| cea pe calea rinichiulul nativ. Functia renala reziduala este Importanta gi In menjinerea siafus-uluinutrijonal a pacieni dializaj, Studie efectuate in DP au precizat pe de o parte rolul functie!renale reziduale pentru mentinerea aportulul proteic gi de energie, utlizand chestionarul de frecvenja al alimenielor gi pe de até parte, lipsa relatiei dine aport si clearance-ul peritoneal. Evaluatea ditecti a parametrior rutitonall (ESG, masd. musculara) a ovidentiat © relate directé. cu functia renalé rezidualé, atat la pacienfi|DP, cét gla cei HD. Un studiu recent efectuat de Wang si cola la pacienti OP a demonstrat relaiia tntre pierderea funcjiei renale reziduale si cresterea metabolismului energetic bazal, parametru de supravieluire, independent de parametri inflamator. Utiizarea ca prima metoda de dializé a DP - cunoscu a mentine mai mult limp diureza rezidualé - poate fi o metoda valoroas’ sin preventia malnutijel. Ins, rezultatele bune objinute In conservarea functiei renale reziduale prin folosirea ‘membranelor high-flux sia apei ultrapure, sugereaza ca si hemodiaiza poate reprezenta 0 optiune terapeuticd pentru pacienji care nu au indicafi sau refuza OP. Nu sunt date care 88 demonstreze veloarea diureticelor in conservarea funciei renale reziduale, dar utlizarea IECA sau a BRA, desi in studii mici, a permis mentinerea diurezel reziduale. Ulrafitrarle excesive favorizeazé anularea diurezei rezduale, atét in HD cat si in OP. ins’, probabil c& mentinerea unui grad de hipethidratare In vederea conservarii diurezei reziduale nu este adecvala, avand in vedere consecintele cardio-vasculare ale excesului volemic. Referinte 4. Tattersall J, Martin-Malo A, PedriniL, Basci A, Canaud B, Fouque D, Haage P, Konner K, Kooman J, PizzareliiF, Tordoir J, Vennegoor M, Wanner C, ter Wee P, \Vanholder R. EBPG guideline on dialysis strategies. Nephrol. Dial Transplant 22:15-121;2007. 2. Krediet RT, on behalf of the European Best Practice Guideline working group on Peritoneal DialysisAdequacy of peritoneal dialysis Nephrol. Dial. Transplant 20:ix24- 1x27 2006. 3, Fouque D, Vennegoor M, Ter Wee P, Wanner C, Basci A, Canaud 8, Haage P, Konner K, Kooman J, Martin-Malo A, Pedrini L, Pizzaeli F, Tattersall J, Tordoir J, \Vanholder R. EBPG Guideline on Nutrition. Nephrol. Dial. Trensplant,2007;22:i45 - ‘gr, hn"4 Johanna T, Brett L, June L etal. Are nutritional status indicators associated with ‘morality in the Hemodialysis (HEMO) Study? Kidney Intemational 68,1766 — 17762005. 5, Berna C, Leila C,, Helen W and Ciro T Residual renal function and dialysis ‘modality Is it really beneficial to preserve residual renal function in dialysis. Patents? Nephrology, 11:(4): 282-206:2006, ee Doce cae mentor een Mic nero era St Sntienns eet ‘Comentarit ‘Sursele de inflamatic ale pacientului renal sunt reprezentate de: () co-morbidiayy obeziiate, DZ, boli cardiowasculare, inclusiv supraincércarea de volum), (i) infecti ‘cateodat# haparente clini, cum sunt paradontopatia - care are prevalenje de pana la ‘80% in stadiul 5 al BCR 51 a fost demonstratd a fi implicata in apariia malnuti hepatitele cconice virale, infectile cu Helicobacter pylori sau aparente clinic (tuberculoza) Si(i) procedura de dials ‘in acelagi timp, malnutrija poate fi ea Insagi o surs@ de inflamaje, de exemplu, prin ‘aport scazut de antioxidantl, Astfel, un studiu efectuat la bonavi HD, folosind chestionarul de frecventé al alimentelor, a pus in evidenta un aport aimentar scazat de vitamina C, iar ‘Hor $ colab. au demonstrat cregterea riscului de mortalitate la pacient cu nivelu serice ‘scdzute de vitamina C. Studi recente demonstreazA un rol antinflamator al L-carnitine, cu impact poztiv asupra status-ului nutrijonal al pacientlor HD. Principaia sursa de inflamatie dervata din procedura de dialza este calea de abord ‘vascular non-nativ. Aste, nivelurle PCR sunt mai tnaite iar cele ale lbuminemiei mai ‘ici Tn func de tipul cai de abord, in ordinea: cateter, fistula cu GoreTex, $i fistula natva (Lorenzo $icolab.), chiar in absenta unei complicafiinfectioase demonstrabil, Majortaiea studilor au probat diminuarea inflamafiel si ameliorare a star de nutnie, in ul folositt apei ultrapure, apa contaminatA find o all sutsa Importanta de stimul Inflamaton fa bolnavii HD. ‘in cazulbolnavilor DP, peritonitele,infectile (chiar inaparente ale cateteruui) si solute ‘de didiza paritoneala bioincompatibie sunt sursele demonstrate ale nflamatiei Referinye 1. Pupim LB, tkizler A. Uremic Mainutriton: New Insights Into an Oid Problem. ‘Seminars in Dialysis, 16(3) 224-292 2008. 2. Kelantar-Zadeh KRecent Advances in Understanding the Malnutriton- Inflammation-Cachexia Syndrome in Chronic Kidney Disease Patients: What is Next? Seminars In Dialysis, 18(5):385-369, 2005, 3. Kaysan GA, Eiserich JP. Characteristics and Effects of Inflammation in End-Stage Renal Disease Seminars In Dialysis, 16(6):438-448,2003, 4. Stenvinkel P, Alvestrand A. Inflammation in End-stage Renal Disease: Sources, Consequences, and Therapy. Seminars In Dialysis, 15(6):329-387,2002. 5. Wamer C, Richardson D, Fougue D, Stenvinkel P. OFTA - Influence of Inflammationfnfection on anaemia therapy in haemodialysis paints. Nephrol. Dial Transplant. 22: i7-i12:2007 6. Deicher R, Ziai F, Bioglmayer C, Schilinger M, Horl WH. Low Total Vitamin C Plasma Level Is a Risk Factor for Cardiovascular Morbidity and Mortalty in Hemodialysis Patients. J. Am. Soc. Nephrol, 2005;16:1811 - 1818. “Duranay M, Akay H, Vimaz FM, Sones M, Tekeli N, YUcel D. Effects of L carnitine infusions on inflammatory and nutritional markers in haemodialysis patients "Nephrol. Dial. Transplant 2006; 21:3211 - $214. Lamas JM, Alonso M, Sastre F, Garcia-Trlo G, Saavedra J, Palomares L. Ultrapure dialysate and inflammatory response in haemodialysis evaluated by darbepostin ‘equirements—a randomized study. Nephrol. Dial. Transplant, 2008;21:2851 - 2868. LiPing Chen, Chih-Kang Chiang, Chi-Po Chan, -Kuan-Yu Hung, _Chiung” ‘Shing Huang’ Does Periodontits Reflect Inflammation and Malnutrition Status in Hemodialysis Patients? American Journal of Kidney Disease 2006 47(5)'815-822.IV. TRATAMENTUL MALNUTRITIEI PROTEIN-ENERGETICE ee ee TT Pee eee eet er ee oe ee eou mee earner tienen ct ERS nisee scene aie Comentarit Unele dintre masurle terapeutice adresate malnutriie’ protein-ene'gelice se suprapun color proflactce, De aces, pentru evtarea suprapunerilor, vor fi cetalate numal recomandatile distincte de cele discutate in Sectiunea a ll-a- Profilaxia malnutritiel protein-energetice. Ca Regt erent unten eron a Ree ee Msc eect LM ere eS ane cd apetitscazut dupa eliminarea cauzelor curabile. Comenta Un program nutritional poate avea succes numai atunci cand a fost stabil 0 doz de dialaza optima, au eliminayi factori care crese catabalismul si inirerupte medicamentele cae interferd cu apt, Desi cresterea dozei de dializé sau flosirea membranelor cu fux inalt nu au condus in studiul HENO la Imbunatétirea parametrilor nutrijonall, marirea numarului de gedinte de dial, prin dializa scurté zilnica sau noctuma, s-2 asodat cu aneliorarea apetituui gi a ‘portuiui aimentar, ca gi cu Imbunatatiea parametilor nuttionall la pacient) cu malnutife, Aceste efecte bune pot fi explicate prin cresterea actvitai fzice, reducerea restictilor dietetics, scdderea necesarului de medicamente (chelatori al fosfafilor, antinipertensive), dar si prin ameliorarea epuréri substanjelor anorexigene sau prin reducerea iflamatiet ‘Mai multe studii cu un numar mic de bolnavi sustin aceste observa. Astfel HD zlnic& (@ ore de gase ofi pe saptamana) a determinat cresterea aporului de proteine si de ‘energie, ameliorénd parame:ri antropometrci (masa musculard si masa adpoasa) sau biochimici (albuminemie, colestero) la 12 bolnavi cu mainutrife moderala (Trager si colab ). Rezuitate asemBndtoare a raportat gi Galland pe 8 pacienti HD transforali din HO Intermitanta tn cea zinc. HD nocturna a condus la cresterea apetitulu gia aportuli alimentar. Astfel, O'Sullvan a remarcat cresterea aportulul de protsine de la 1.07 la 1.27g/kg corp dup 8 sSpt&mini de HD noctuma la 5 pacienti, iar MoPhatter a raportat crestarea apcrtuly proteic de la 76 la '80g/2i, dupa 6 luni de hemodializa nocturna, Pierratos § colab. au masurat azotu total al organismului (indicator de mas muscular8) la 6 luni de la interea HD nocturne la 24 acienfi. La 75% din acegtia s-2 observat cresiorea_masei musculare. Ate studii Comparative HD zinic&/nocturna au ardtat c& nivelul seric al albuminei gi citcumferinta ‘masei musculare a brajului cresc la pacienti care fac HD zilnicé scurta, dar nu sila cef care fac HD noctuma Rezultatele bune ale cresteri frecvente dializelor, inclusiv asupra status-uluinutifonal, ‘au determinat pe multi nefrologi sa considere aceasta metoda ma jogica $i mai eficienta ddecat terapia nutriionala enterala sau parenterald in tratamentul malnutiel ‘Spre deosebire de hemodializ8, hemodiafitrarea cu regenerarea on-line a ultrafitraful ru a ameborat inflamalia gi nu @ permis nici resterea albuninemie, ici cresterep colesteroluli sic. 4 BhCorectarea acidozei a permis ameliorarea unor parametrinutrijonali la pacient HD gi DP. Majoritatea studilor efectuate in HD care au urmarit amelorarea stéri de nutriie prin .gterea. concentratict bicarbonatuul in diaizat nu avut roxultate postive, In schimb, suplimentarea oralé cu bicarbonat (2.7£0.59/24 ore) timp de tel luni a determinat sterea sermnificava a albuminemie! (Movil si colab). Deci, administrarea continu’ a Dicarbonatuiui este mai eficienta decét terapia intradialticé in prevenicea si corectarea malnutriei. Corectarea bicarbonatului pare beneficé si la pacienfi DP. Astiel, Stein si olab. au randomizat 200 pacienti DP in gruputi tratate cu solulie de diaz’ alcalin’ gi acida. Au fost observate cresteri mai mari in greutate gale circumfe‘infei masei musculare a bratulu, ca gi 0 reducere a necesarului de sptalizare, ta pacienti din grupul tratat cu solute alcaina. Recent, Szeto si colab. au studiat efectul bicarbonatului oral la 60 pacienti DP. Pacienti au fost randomizati pentru tratament cu bicarbonat oral (0.99 de tel ori pe zi) i placebo, pentru 12 luni. Tratamentul cu bicarbonat a condus SGA, cresterea nPNA gi reducerea spitalzaror. Referinge 1. Blagg C, Lindsay RM. The London DailyiNoctumal Hemodialysis Study. Am J Kidney Disease. 2003;42(Suppl 1):1-73. 2, Tattersall J, Martin-Malo A, Pedrini L, Basci A, Canaud B, Fouque D, Hage P, Konner K, Kooman J, Pizzareli F, Tordoir J, Vennegoor M, Wanner C, ter Wee P, and Vanholder R. EBPG guideline on dialysis strategies. Nephrol. Dial’ Transplant 22:6-121;2007 3. Fouque D, Vennegoor M, ter Wee P, Wanner C, Basci A, Canaud 8, Haage P, Konner K, Keoman J, Martin-Malo A, Pedrini L, PizzareliF, Tattersall J, Tordoir J Vanholder R, EBPG Guideline on Nutrition. Nephrol, Dial. Trensplant., 2007; 22:45 187. 4. Kelantar-Zadeh K, Mehrotra R, Fouque D, Kopple JD. Metabolic Acidosis and ‘Malnutriion-Infammation Compiex Syndrome in Chronic Renal Failure. Seminars In Dialysis. 17(6)485-488, 2004, 5. Cheuk-Chun Szeto and Kai-Ming Chow. Metabolic Acidosis and Malnutrition in Dialysis Patients. Seminars In Dialysis, 17(5):371-275, 2004 FRecomandarea IV-3, Tratamentul malnutriliel pro Titec) ae nie eee eee eat os Cooter reir ere ren en seer) Grad 0) Comentaril Pacienti cu malnutrlfe care nu reugesc s& ating’ nivelul aportulul de proteine si energetic ppropus necesité suport nutronal. Suport nutritional trebuie institut in cateva zle, pand {a2 siptamini, in functie de condijia clinica a pacientulu, gradul de malnutrije si gradul de scdere a aportulul nutritional ‘Suplimentele orale nutritionale au forrulgri desemnate special pentru pacienti HD si se giisesc ca sursi de energie, de proteine sau combinati. Suplimentele sunt in forma de mincare solid, pulbere sau formule lichide, Studile iniiale non-randomizate si necontrolate au condus la rezullate contradictori, Recent au fost raportate un-numar de studi randomizate, Astfel, Eustace si colab. au rapottat c& HOtipoalbuminemici, supimentarea cu aminoaciz reste nivelului seric al abumine’, mareste fora de stingere a pumnului si ameloreaza caltatea vila. dar nu al indicator ‘antropometic. Un alt studi @ descrs cresterea albuminemiel si amelirarea unor inaicatorantropometic, dupa 6 luni de supimentare cu 12g de aninoaciiramifiali pe 2 Wison si colad. au demonstrat c8repletia nutiionala apare mai epede si este mentinuld © perioads mei lungé de timp la pacenti HD cu hiposerinemie medie care au primt ‘educate. nutfonala. si supiment oral decat la cel care au. primt numal od nutijonala. Ini-an alt studi, 62 adult HD cu malnutije moderaté (GMI <20kgim® 3 albumin <4g/dL) au fost randomizai int-un grup de contol (cate a primit educate ‘etetica) si un grup supus interven (care a primit un supienertnutijonal cu 500kcal g 415g proteine la sfrsitl gedinjel de diz, tmp de o lund). IMC a crescut in ambelo rupe, dar cresterea serinemiel a fost semificavd numai In cel supus intervene, De femarcat 08's! supimentarea oral In tmpul sedinfei de dlaiza (475 kcal si 16.6 9 proteine) poate amelioca setinemia, nivelutie preabuminei ¢ ESG, dupa 6 luni de tatamentTrebuie, ns, sublnit 8 in majortatea acestr studi fost raportat un procent mare de non-compliangé la suplmentcle orale. "Au fost invesigate 9 efectoe adel srice a unui polimer de plucoza la dietauzvala a pacientlor HD. Allman a administrat 100-150 grame polimer de glucoza (echivalent cu 4400-600kcal/2) pentru 6 luni, altur de deta uzuala, la 9 pacienj. Comparaty cu otal de contol caren pit supine fost remareats mes rei cu 3.12.9 (1.8kG ‘masa adipoasa gi .3kg masa muscular), ar IMC a crescut de la 21.3 la 23 kai nt-un at studi, suplmentarea cietei wzuale cu 100 grame glucoz’ timp de 6 luni a produs Crestare Th greutate cu 2.4kg, predominant pe seama masel adpoase. In ambele studi, beetiil a fost menfnut 6 lun dupa inseruperea supimentar acd supimentul oral nu 68 rezutate, este indcalS administarea pe tub nazo-gastc (ogi sunt numal doud studi (Sayce gi colab; Holey si colab.),sfectuate pe 18 pacieni, rezulatele par promifstoare © melaanaliza recenta,referioare la benefciul supimentii enteral (orale sau prin {ub) casa formullor soul standard comparatv cu cele spectice renal, a demonstrat 2 suportul enteral nutrijonal crete aportl protec gi energetic, cu marrea cu 0.23g/dL a niveleor albumine! serce, dar nua conluzionat asupra.impactuldi metodei asupra rognostcul $I nici asupra avantajle fornulelor nutijonale spectice fata de cele Standard Referinge 1. Stration RJ, Bircher G, Fougue D ef al. Multinutrient oral supplements and tube feeding in maintenance dialysis: a systematic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis 2008;46:387-405, 2. Eustace JA, Coresh J, Kutchey C et al. Randomized double-blind trial of essential amino acids for dlalysis-assodated hypoabuminemia. Kidney int £2000;57:2527-2538, 3. Caglar K, Fede L, Dimmit R, ef al, Therapeutic effects of oral nutitional supplementation during hemodialysis. Kidney int 2002:62 1054-1059, 4 Cackram DB, Hensley MK, Rodriguez M, et al. Safety and tolerance of medical rutitional products as sole ‘sources of nutrton in people on hemodialysis. J Renal ‘Nutr 1988; 8:25~33. 5. Milano MC, Cusumano AM, Navarro ET ef al. Energy supplementation in chronic hemodialysis patients with moderate and severe malnutrition. J Renal Nutr 11998 ;8:212-217. 6 Sayce H, Rowe P, McGonogle R: Percutaneous endoscopic gastrostomy feeding in hemaodialysis out patients. J Human Nutr Diet 2000; 13:383-341, Ral OH7. Kopple JD. Therapeutic approaches to malnutrition in chroric dialysis patients: the different modalities of nusitonal support. Am J Kidney Dis 1999;33:180-185. a eae iancr Baoan ie rut Sea b) Terapia parenterala intradialtica poate fi recomandata fa pacienti malnutril, mai Pee pe en ee eer ate ns re ea ec ee Cee Ee area orala oe Se ecey) Comentarit Nutra parenteral intradaliicd are avantajul administra n timpul gediniei HD, nefind necesar un caller venos central ‘Pupim si colab, au demonstrat c& terapia parenteral inradialic produce cresterea sintezeprotece la nvelulInregulil organism, scaderea semniicaiva a proteoizel $i marirea Sermniictva a sintezei de proteine ta nivel muscular. Aveiagi autor au gésit 0 Srestere a sintezeialouminei tn timpul HD dupa terapie parenterléinradiatca, efecte sare sunt ampliicate de exercijul fie. Studile care au evaluat impactul terapiei parenterale asupra starii de nutife au 0 serie de defecte (abserta unut lot de conto, ‘Asuras parametriornutijonali in evolufie fd evalverea impactlui esupra morbiitati 5 modaltai, aport protec energetic inadecvat) coea co face ca beneficite 68 nu post Fievaluate Ino analiza retrospectvaefectuatd pe mai mult de 1500 pacieti HO trata cu nutre parenteral, Chertow a demonstrat scdderea rsculii de deces, mai ales la pacienti cu Sloumina serca <3.5g/0l.§ reatinina serica 36mg/- a3 luni este asociaté cu 0 scddere cu 64% a morali la 2 ani, ca gi cu educerea spitalzarior. De aceea, in amelorarea matnutie, calea orald de adminitrare a suplimentelor nutiionale pare mai avaniajcasa decat cea parenteral, iar amelorarea nutijonala sub {ratament imbunaldjete prognosticul pacientlor cu malnutie. Utiizarea diakzstuui cu aminoaczi ca interenfe nutrijonalé ta pacientidilizati petitoneal malnutji a avut rezltate contaditer. Astel Jones si colab. au raportat Benefii,in sensulcesieri transferinei ga albumine, mai aes la pacinti cu val inal scAzule ale albumine!. Sunt ins studi care au Tnegisiatcrestr ale concentailor ures Gi exacerbarea simpiomelor uremic, ca fi cl aecentuarea acitozelelabolee, cao‘complicate & soluilor peritoneale cu aminoacizi. De aceea, utlizarea in scop nutrtjonal a solutlor ‘cu aminoacizi pentru dializA perioneala trebule rezenata pacieny ‘matnutriie sever Reforinge 1. Cano N Intradialytic parenteral nuttion: where do we go from here? J Renal ‘Nutr 2004; 143-5, 2, Foulks CJ. An evidence-based evaluation of intradialytc parenteral nutition. Am J Kidney Dis 1889; 33:186-192. 3. Chertow GM, Ling J, Lew NL ef al, The association of intadialtic parenteral ‘ution administration with survival in hemodialysis patients, Am J Kidney Dis 1934; 24:912-920, 4, Cano N, Labastie-Coeyrenourg J, Lacombe P of al. Perdialytic parenteral ‘sition with lipids and amino acids In malnourished hemodialysis patients. Am J Clin Nutr 1990; 62:726~730. 5, Pipim LB, Flakoll PJ, Broullette JR et al. Intradilytic parenteral nutition improves protein and energy homeostasis in chronic hemodialysis patients, J Cin Invest 2002; 410:483-492. 6 Pupim BL, Majchrzak KM, Flakoll PJ, Ikizler AT. Intradialytic Oral Nutrition Imaroves Protein Homeostasis in Chronic Hemodialysis Patients with Deranged Nuttional Status. J. Am. Soc. Nephrol, 2006,17:3149-3187. 7. Pupim LB, Flakoll JP, Iizler AT. Nutritional Supplementation Acutely Increases ‘Albumin Fractional Synthetic Rate in Chronic Hemodialysis Patients. J. Am. Soc. ‘Nephrol, 2004:18:1920-1926, 8. Cano NIM, Fouque D, Roth H, Aparicio M, Azar R, Canaud B, Chauveau B, Cembe C, Laville M, Leverve MX, the French Study Group for Nutrition in Dialysis. intradialvic! Parenteral. Nutition Does Not improve Survival in Mainourished Hemodialysis Patients: A 2-Year Multicenter, Prospective, Randomized Study J. Am. Soc. Nephrol, 2007; 18:2583-2501 rs ee eee ees Semester enon Son oe eerie er eee ee ta earn Peers ei Comentarit Stimularea anabolismulul protelc muscular se poate face cu steroizi androgenici ‘anabdizant (nandrolon decanoat, oxandrolon). Acegtia induc cresterea expresiei mRNA a receptorului androgenic In mugchi scleletici, rezultind cresterea ullizaitintracelulare de ‘aminoacii deriva din degradarea proteica gi simularea sintezel de proteine. Datele referitoare la utiftatea lor In tralamentul malnutritel la ecient diatzali sunt limitate. Astel Gascon gi colab. a administrat nandrolon (200mg/saptamana timp de 6 luni) la 14 pacien{i HD varstnici netratali cu epoietin gi au comparat rezultatele cu cole ‘nvegistrate a 19 pacient tratali cu epoietin. Cresterea greutai, a masei musculare gi a rivelulul henoglobinel a fost observaté numai In grupultratat cu nandrolon. Johansen $i ‘Colaba investigat 14 pacienfi care au primit 100mg/saptémans decanofort timp de 6 huni omparativ cu 18 pacienti, cérora li s-a administrat placebo. Pacianilor cdrora li s-a ‘administrat decanofort au avuto cresiere in greutate de 2.5kg, 0 crestere a creatinine gi 0 reducere @ obosel. Johansen a evaluat recent rolul anabolic’ al nandrolonulu, a 5Bexercitiululfzic sau al ambelor metode timp de 3 luni, la 78 pacienti HD. Cresterea masel muscular totale a fost inregistratd numai la pacienfi care au primit nandrolon. Cu toate ca hu a realizat cresterea masei musculare, exercijiul fizic a ameliorat foria musculard Asocierea a avut efecte anabolice superioare. esi rezultatele par bune, riscul reactilor adverse - vilizare gi hirsutism la fermel atrofie testicular 1 infertiltate la barbal, carcinom hepatocelular gi moarte subits - este Referinye 4. Barton Pai A, Chretion C, Lau AH. The effects of nandrolone decanoate on ‘nutritional parameters in hemodialysis patients. Cin Nephrol 2002; 58:38-6 2. Navarro JF, Mora C, Macia M of al. Randomized prospective comparison between erythropoietin and androgens in CAPO patients. Kidney int 2002; 61:1537~1544, 3. Johansen KL, Muligan K, Schambelan M. Anabolic effects of nandrolone decanoate in patients receiving dialysis: a randomized controlled trial. JAMA 1999; 281:1275- 1281, 4. Johnson CA, Use of androgens in patients with renal failure, Semin Dial 2000;3:36— 39. 5. Johansen LK, Painter LP, Sakkas GK, Gordon P, Doyle J, Shubert T. Effects of Resistance Exercise Training and Nandrolone Decanoate on Body Composition ‘and Muscle Function among Patients Who Receive Hemodialysis: A Randomized, Controled Trial. J. Am. Soc. Nephrol,2006:17:2307 - 2314. ST rgetice cu alli hormon| era ent ee eee Emre [Grad 0 Comentari Rezistenta la aciiunea hormonulul de crestere (HC), insulinei gi insulin growth factor 1 (IGF este frecventa la pacientii HD. Poate fi secundara acidoze! metabolce, inflamateis1 Bregtert concentratiel proteinelor care leaga IGF. Dupa studile care au raportat efecte pozitve ale hormonului de crestere asupra ‘compozitei organismul la pacienii cu deficient, mai recent, a fost evaluat gi rolul HC Th tratamentul malnutiijel i, in special, efectele asupra masel musculare. Desi HC a schilorat balanta azotulu gi a crescut nivelurie serce ale IGF1, nu a fost demonstrata o Imbunalaire semaifcativa dupa la 12 luni nici a parametilor antropomettici, nici a masel mmusculare. Rasmussen si colab. au raportat rezultatele administrarii HC timp de 6 luni la 70 aduli HO cu albumina sericd 10% in ultimele 6 luni este consideraté indicator de malnuti. Procentul din masa comporalé. standard (%MCS) se obtine prin reportarea masei corporale acluale la standardelo NHANES Il. Vaionile acceptate sunt intre 95-115%. Bolnaviicu %MCS sub 95% sunt considerali a avea malnutrije moderai, iar cei sub 70%, rmainutrije severé. Supraponderali sunt cel cu procent MCS 115-130. Obezitatea este moderata pentru valori de 130-150% si extrema peste 150% (Tabelele I-VI). Din cauza posibleior diferente intre popula, utlitatea acestui indicator este ciscutabila, mai ales in Boala cronica de rich, Indice'e de mas corporalé (IMC) pondereaza masa prin patratul inaitimii corporate: tM 1C(kg/Fm)Se coreleazé mai bine cu masa grisoasa, de aceea este un indicator mai bun al ‘obezitali decdt al malnutifel protei-energetice. In funche de valorea IMC, OMS defineste tre grade de subrutie: ee Grail t (edie) IMC=17-18.40k9in? 2 Gradul 2 (moderat) IMC =16-16.99 kal? 2 Gaul 3 (eevera) IMC66sic77 77 25-34 67 26.7579 79 35-44 67 >6.75<80 8.0 45-54 67 >675i<8.1 8.1 55-64 87 >6 758.1 8.1 65-74 67 26.7581 8.1 Femei 18-24 56 >565K6.5 65 25-34 57 >575ic68 68 35-44 87 >5.75i<7.1 7.1 45.54 87 >5.75c72 72 55-64 5B >5.85ic72 72 65-74 58 >5.89i<7.2 72 ©) Estimarea masei ardsoase 1on-grasoase (Durnin gi Womers! Principia Dumin gi Womersiey au stabil relajia matemalic dintre densitatea corpului uman, masa Corporaid total gi masa grasoas8, ir relatia dintre pure cutanate si densitate poate fi ‘asita in tatelele de referinja, in functie de dimensiunea corpului. Masa non-grasoasa este calculats prin dilerenta din masa gr8soasa gi cea total Tehnica determina Se afl varsta (an) gi masa corporald a bolnavului (ka); ‘Se masoara (mm) plurle:bicipltal,tricipital, subscapular si supraiac: ‘Se face suma color patru plug se logaritmeazs; Se aplic formulele din Tabelul Vill pentru a afla densitatea organismului (D; gimL), Se calculea7é masa comoralé arésoass ulliznd formula: Masa gr&soasé (kg) = Masa corporal (kg) x [¢,95/D) ~ 4,5} 6. Se calculeaza masa corporal non-ardsoasd: ‘Masa corporalé non-grdsoasa (kg) = Masa corporala (kg) ~ Masa corporalis cgrasoasa (kg)Anoxa IV. Estimarea ariel, smetrului si circumferinfei portiunii musculare a brafulul Principia Dimensiunile masei musculare reflect starea proteinelor somatice. Prin conventie, ca [Zona de referiniSa fost ales bicepsul, iar ca indicator pot fi folosi circumferinfa,diarmetrul ‘au aria poriunii musculare a bratull Pract, sunt masurate circumferinja brefulul gi plul cutanat trcipital, din care se afl prin seddere circunferinta porfunii musculare a bralulu. Rezutatele sunt interpretate prin ‘Comparare cu cele ale populatie: standard (NHANES), obfinute din tabelele de refernts Tehnica determinarit Valorie care permit compararea cu datele de referinja (NHANES) sunt masurétorile fefectuate in portinea medie a brafulu (a jumatatea distantei dine olecran gi acromion). Este folosit bralu. dominant, nu la cel cu fistula arterio-venoasd sau tribular teritoruist ‘venos in care este inserat cateterul venos central. Masuratorile se fac cu un centimetru ‘gradat flexi, der inextensibi Bolnavul in ortostatsm cu fata la examinator, cu brafele $i umeri retaxa Examinatorul se ageazs in spatele bolnavu Bolnavul fecteaza la 90° antebratul drept pe bral, cu palma in sus: Examinatorl localizesza extremitatea superioara a acromionuiui si marginea de jos 2 olecranuti: IMasoara dstanta dintre cele dou’ repere osoase, determina miocul intervalului gi ‘marcheaza pe tegumentul bolnavului, alat pe faa posterioard, cAt si pe cea anterioar 6. Aplica apo centimetrul peste semne, incojurénd circumferinga bratului, sufcient de ‘trans pentru a realiza un contact sirans, dar nu atat de stréns ca tegumentul s2 razbuzeze peste marginea centimetruui; IMasoara ca o precizie de 1mm Examinatorl repeta masuratoarea la membrul controlateral (Daca intre cele doud masurator este o diferenta mai mica de 4mm, se face media celor doud determina. Dacd diferenta este mai mare de 04cm, se fac ines doua ‘masuratorisi se Tnvegistreaza media celor patru determina. 10.Este obfinutaastfel creumferinta portiunli medi a bratulul(mid-arm circumference ~ MAC, in om); CCircumferia pofluni musculare medi a bratului(inclusiv osu ~ mid-arm muscle circumference - MAMC) este objnut cu ajutorul formule 1 MAMC (cm) = MAC (om) ~ (3x TSF) [unde TSF este pliulcutanat trcpital (em) Rezultatul obfinat este comparat cu datele din Tabelul IX (datele standard sunt cole pentru a 50-a percents, corespunzind grupului de mas& corporal, vérst si sex al boinavll). Prin corectare pentru eliminarea suprafatei oscase, poate fi calculaté suprafata ‘musculard far 08a brafului (AMA — arm muscle area): [AMA = [MAC(om) ~ 1x TSF (em)2/4n] - 10 (barbat) [AMA = [MAC(em) ~ 1x TSF (om)2/4m] 6,5 (femel)Interpretarea rezultatelor Datele sunt comparate cu cele din Tabelele VL Percentile selectate ale: masei corporale, pliurilor cutanato ‘wicipital, subscapular gi alo arioi musculare a brafului (AMA) la barbati i Femei cu dimonstuni corporale mici si varste de 25-54 ani (NHANES |, I) fomaes casa can TabelullV. Percentile selectate ale: masel corporale, pliurilor cutanate ‘ricipital, subscapular gi alo ariel musculare a brafului (AMA) fa barbati si femoi cu dimensiuni corporale medi gi varste de 25-54 ani (NHANES |. I) ‘TabelulV. Percentile selectate ale: masei corporate, pliurlor cutanate tricipital, subscapular gi ale ariei musculare a brafului (AMA) la barbati si femel cu "

S-ar putea să vă placă și

• APROBARI MS Actualizate Pana La Data de 3 August 2017

  

  Document165 pagini

  APROBARI MS Actualizate Pana La Data de 3 August 2017

  Botond Lukacs

  Încă nu există evaluări
• Medicina de Laborator 2020

  

  Document47 pagini

  Medicina de Laborator 2020

  Botond Lukacs

  Încă nu există evaluări
• Tematica S. Nefrologie 2020 1

  

  Document5 pagini

  Tematica S. Nefrologie 2020 1

  Botond Lukacs

  Încă nu există evaluări
• • Reviste
  • Podcast-uri
  • Partitură
• Rezultate Proba Scrisa Concurs de Titularizare

  

  Document66 pagini

  Rezultate Proba Scrisa Concurs de Titularizare

  Botond Lukacs

  Încă nu există evaluări
• Casa Fatada Nordica

  

  Document1 pagină

  Casa Fatada Nordica

  Botond Lukacs

  Încă nu există evaluări
• Casa

  

  Document1 pagină

  Casa

  Botond Lukacs

  Încă nu există evaluări