Hemoragiile Digestive

Hemoragiile digestive reprezintă pierderea de sânge în lumenul

digestiv de la nivelul regiunii faringo-esofagiene, până la nivelul anusului.

Hemoragiile digestive se clasifică astfel:

După cantitatea de sânge pierdut, acestea pot fi:
- mici (uşoară), când avem o pierdere de până la 10 % din cantitatea totală
(pierderi mici, repetitive);
- mijlocii: 20 % din cantitatea totală de sânge;
- mari: 30 % din cantitatea totală de sânge;
- cataclismice, când se pierde > 50 % din cantitatea totală de sange.

După ritmul de pierdere, se intâlnesc:

- Hemoragii acute se pierde o cantitate mare de sânge într-un timp scurt;
- Hemoragii cronice se pierd cantitaţi mici şi repetate, pe perioade îndelungat

După sediul sursei de sângerare, hemoragiile pot fi:

- Hemoragii digestive superioare, în care sursa se sângerare se află până la
unghiul duodeno-jejunal;
- Hemoragii digestive inferioare, de la nivelul unghiului duodeno-jejunal până
la nivel anal.
Fiziopatologia:
Mecanismele de producere a sângerărilor sunt variate si specifice
fiecărei afecţiuni în parte, şi declanşează din partea organismului o serie de
modificări şi anume:
Modificări hemodinamice, care sunt de importanţă majoră şi sunt
imprevizibile si au drept consecinţă hipovolemia şi ↓ transportului eritrocita
de oxigen, ambele consecinţe ducând la scăderea perfuziei tisulare.
Modificări locale şi generale, legate de prezenţa sângelui în lumenul
digestiv, care pot fi: - inundaţia traheo-broşică; - modificări de motilitate;
- modificări ale echilibrului ecologic al florei microbiene intestinale.

Atitudine şi timp de decizie în cadrul hemoragiilor digestive:

Hemoragiile digestive, datorită potenţialului de evoluţie gravă şi
imprevizibilă, pot pune probleme deosebite, şi din acest motiv este necesară o
ierarhizare foarte exactă a atitudinii fată de fiecare caz de hemoragie digestivă.
 Conduita în urgenţă se referă la:
a). Efectuarea unor gesturi care să ofere posibilitatea stabilirii gravit
ţii hemoragiei:
- măsurarea pulsului (> 120 bătăi/min reprezintă primul semn de colaps);
- măsurarea TA (scăderea maximei < 80 mmHg semnifică intslarea colapsului
- dozarea hematocritului şi hemoglobinei. şi a şocului hipovolemic);

b). Gesturi care vizează tratamentul simptomatic de urgenţă:

- determinarea grupei sangvine şi a testelor de compatibilitate;
- montarea unui cateter central pentru perfuzii, transfuzii şi măsurarea presiuni
venoase centrale;
- montarea unei sonde uretro-vezicale, care permite supravegherea diurezei.

c). Stabilirea gravitatii unei hemoragii digestive:

- scăderea TA sistolice < 80 mmHg sau cu 40 mmHg la pers.2 hipertensive,
elemnt care poate să trădeze o stare de colaps;
- Ht < 30 % sau Hb < 10 mg;
- necesitatea unei transfuzii de sânge mai mare de 5 unităţi pt. restabilirea şi
menţinerea unei TA normale;
- recidiva unei hemoragii în primele 4-5 zile de la debut.

Hemoragia digestivă superioară reprezintă pierderea de sânge

produsă de la niv. reg. faringo-esofagiene până la nivelul unghiului duodeno-
jejunal.

Epidemiologie: Frecvenţa hemoragiilor digestive este cuprinsă între

50-90 la 100.000 locuitori, iar dintre acestea 2/3 se produc la pesoane > 60 ani.
In ordinea frecvenţei endoscopice a sursei de sângerare, cauzele
cele mai frecvente sunt: - ulcere ( duodenale şi gastrice) – 31 %;
- afecţiuni erozive difuze gastrice sau duodenale – 34 %;
- varice esofagiene şi gastrice – 16%; - tumori (benigne şi maligne) – 2%;
- dilacerări ( sindrom Mallory Weiss) – 6%; - surse necunoscute – 11%.
Este de remarcat faptul că în unul din 10 cazuri endoscopia nu
reuşeşte să deceleze cauza hemoragiei.

Etiologia: Cauzele producerii HDS se împart in cauze digestive şi

cauze extra-digestive.
I. Cauzele digestive pot fi:
1. Leziuni ale tubului digestiv, la nivelul:
a. Esofagului: tumori benigne, tumori maligne, corpi străini,
diverticuli, varice esofagiene, sdr. Mallory Weiss, esofagite.
 b. Stomacului: U.G., tumori maligne, tumori benigne, gastrite, polipi,
diverticului, hernii diafragmatice, hernii hiatale, stomac operat.

c. Duodenului: - U.D., duodenite, diverticuli, tumori wateriene,

- polipoză, cauze iatrogene.

2. Afecţiuni ale glandelor anexe:

a. Ficat şi căi biliare: -traumatisme hepatice, traumatisme căi biliare,
- HTP, după rezecţii hepatice.
b. Pancreas: afecţiuni benigne (pancreatite ac. şi cr.) şi c.pancreas.

II. Cauzele extra-digestive sunt:

1. Boli ale altor organe cu răsunet asupra mucoasei gastrice deter-
minând ulcerul de stress: traumatisme cranio-cerebrale, arsuri grave, şoc
toxico-septic, operaţii neurochirurgicale.
2. Boli de sânge: - policitemia vera, leucemii, limfoame;
- anemia pernicioasă, hemofiliile.
3. Boli sistemice:- amiloidoza, mielomul multiplu, periartrita nodoasă;
- insuficienţa renală cu uremie, infecţii grave.

Tablou clinic:
Simptomele clinice şi efectele fiziopatologice ale HDS depind de:
- Gradul hemoragiei (cantitatea de sânge pierdută în total);
- Rapiditatea hemoragiei (cantitatea de sânge pierdută în unitatea de timp);
- Cantitatea de Hb existentă înainte de debutul hemoragiei.

Modalităţile de exterioarizare a HDS (depind de localizarea leziunii

hemoragice, cantitatea de sânge şi timpul de tranzit) se fac prin hematemeză,
melenă şi hematochezie.

Hematemeza reprezintă evacuarea prin vărsătură a sg.lui din stomac.

Pentru ca HD să se manifeste prin hematemeză trebuie să se piartdă aprox.
800-1.000 ml sânge şi întotdeauna hematemeza este urmată de melenă.
Aspectul vărsăturii este de sânge digerat (zaţ de cafea), dar sunt situaţii în care
aspectul este de sânge roşu, proaspăt, atunci când rata de sângerare este mare.

Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu hemoptizia, în care sângele

este proaspăt, aerat (spumos), exteriorizat prin cavitatea bucală provenit de la
nivelul tractului respirator.
 Melena se caracterizează prin scaun negru ca păcura, moale, lucios.
Pentru ca HDS să se exteriorizeze prin melenă este nevoie de o sângerare de
80 ml de sânge şi un tranzit de 8 ore.

Hematochezia reprezintă exteriorizarea unei hemoragii pe cale trans-

anală, apare când sângerarea > 1 litru de sânge, cănd tranzitul este „<” 8 ore şi
sângele eliminat este parţial digerat, lucios.

Tabloul clinic este dominat de: transpiraţii reci, hTA, tahicardie.

Anamneza şi examenul clinic permit orientarea diagnosticului către

leziunea care produce HDS.
Examenul obiectiv va începe cu:
Inspecţia tegumentelor, care pot evidenţia: purpure tegumentare,
echimoze, circulaţie colaterală, eritem palmar.
Palparea abdomenului permite descoperirea: hepatosplenomegaliei;
- a unor regiuni dureroase bine sau difuz localizate;
- decelarea unor formaţiuni palpabile.
In 80 % din cazuri anamneza şi ex.obiectiv ne poate orienta diagnostic
în cadrul HDS.

Diagnosticul paraclinic stabileste leziunile hemoragice, aprecierea

gravităţii hemoragiei şi confirmarea bolii de bază.
I. Diagnosticul de laborator în cazul hemoragiilor digestive are
3 direcţii principale, şi anume:

1. Investigaţii hematologice:
- hemoleucograma cu: Hb, Ht, numărul de reticulocite;
- teste de coagulare cu rol în aprecierea statusului pacientului (timpul de
sângerare, timpul de coagulare, timpul Howel, timpul Quick).

2. Investigaţiile funcţiei hepatice aprecieaza prognosticul şi

diagnosticul, deoarece ficatul este esenţial în metabolismul proteic.
- Testele care includ explorarea funcţiei hepatice sunt: mucopreoteine serice,
transaminaze, bilirubina, sideremia, amoniemia.

3. Investigaţiile funcţiei renale se pot diagnostica şi trata precoce

orice alterare funţională renală, pt. combaterea efectelor insuficienţei renale,
pentru ajustarea dozelor medicamentoase şi pentru aprecierea riscului
anestezico-chirurgical. Se urmăresc: ureea sangvină, creatinina, ionograma
modificata acido-bazice, serică (Na, K, Cl).
 II. Investigaţiile imagistice cuprind o serie de explorări:
Endoscopia digestivă superioară, reprezintă examenul de elecţie în
cadrul explorărilor HDS, poate preciza locul leziunii hemoragice, dacă
sângerarea continuă sau este oprită, dacă există una / mai multe surse şi dacă
resângerarea este posibilă.

Dpdv endoscopic leziunile hemoragife sunt clasificate de Forrest în:

Tip I – sângerare activă:
- F.Ia – sângerare în jet cu origine arterială.
- F.Ib – scurgere lentă, continuă, în pânză.
Tip II – stigmate de sângerare recentă:
- F.IIa – vase vizibile; - F.IIb – cheag aderent.
- F.IIc – cheag de culoare neagră la bază leziunii.
Tip III – leziune cu potenţial hemoragic:
- fără stigmate de sângerare, se vede numai leziunea care ar fi putut sângera.
Această clasificare a lui Forrest este foarte importantă în aprecierea
prognostică şi evolutivă a bolnavului. Astfel în stadiile F.I, F.IIa, F.IIb
prognosticul este cel mai rezervat, şi tot în aceste stadii îtâlnim şi mortalitatea
cea mai crescută.

Examenul radiologic: tranzitul baritat poate pune diagnosticul intr-o

serie de cazuri de leziuni cu potenţial hemoragic (ulcer, tumoră gastrică, varice
esofagiene). Radiologic nu se poate specifica sursa de sângerare în cadrul
leziunilor superficiale, nu poate face discriminarea între 2 leziuni cu potenţial
hemoragic şi nu poate fi utilizată în urgenţă. Metoda cu dublu contrast creşte
acurateţea în cadrul depistărilor surselor hemoragice până la aprox. 80-85 %.

Arteriografia selectivă reprezintă o metodă de explorare de excepţie

pt. stabilirea sursei de sângerare în cazul hemoragiilor de cauză neprecizată, în
special în caz de: angiodisplazii, diverticul Meckel, tumori de I.S.

Scintigrafia e una din metodele cele mai precise de diagnostic, putând

preciza hemoragii: - cu rată foarte mică de sângerare; - cu caracter intermitent.

Splenoportografia este utilă pentru evidenţierea arborelui portal în

vederea unor derivaţii porto-cave.

Aprecierea gravităţii hemoragiei se face în funcţie de cantiatea de

sânge pierdut, ritmul pierderilor, repetarea sângerării cât şi posibilitatea de
compensare a pierderilor şi se iau în calcul o serie de criterii:
 1. Criterii clinice: - anamneza: se apreciază cantitatea. de sg. pierdut;
- starea generală a bolnavului;
- apariţia / agravarea semnelor de ischemie in teritorii vitale: miocard, cerebral
- diureza < 40 ml/ora;
- prezenţa şi intensificarea semnelor care indică o hipovolemie acută (sete,
vertij, lipotimie, paloarea tegumentelor, TA < 100 mmHg, AV > 100/min).

2. Criterii biologice: - Ht < 30%; - Hb < 8 g %.

3. Criteriile terapeutice permit calcularea retrospectivă a cantităţii de

sănge pierdut pentru atingerea şi menţinerea stabilităţii hemodinamice.

Criteriile Seufert stabileste gravitatea hemoragiei digestive:

- tahicardie > 100 batai/min; - T.A. sistolică < 100 mmHg;
- Hb < 8g; - Ht < 30; - presiunea venoasă centrală sub 2 cm H2O;
- diureză < 40ml/oră; - transfuzie de min 5 unităţi de sânge integral.

După Smith şi Weil, stabilirea clinico-hemodinamică a gravitații în

HDS o împart în 3 forme:
1. Hemoragii uşoare: pierderi până la 25 % (aprox. 1,2 L).
Clinic se întâlnesc: - tahicardie până la 100 bătăi/min;
- TA sistolică până la 90 mmHg; - indicele de şoc (IS) = puls/T.A. sistolică<1;
- presiunea venoasă centrală normală; - diureza normală.

2. Hemoragii medii reprezintă pierderi de sânge până la 35 % (1,7 L).

Clinic: - T.A. sistolică este de min 70 mmHg;
- Av până la 120 bătăi/min; - indicele de şoc este între 1-1,5;
- presiunea venoasă centrală este scăzută.

3. Hhemoragii severe reprezintă pierderi de sânge de până la 50 %

Semnele clinice sunt: - AV > 120 bătăi/min; (2,5 L).
- T.A. sistolică sub 60; - IS > 1.5; - presiunea venoasă centrală scăzută;
- oliguria; - instalarea elemntelor definitorii ale şocului hemoragic.
La aceste criterii un rol important îl are prezenţa patologiilor
asociate, iar dintre acestea amintim: - vârsta > 60 de ani; - ciroza hepatică;
- insuficienţa respiratorie; - HTA; - trat. cu inhibitori ai enzimei de conversie.

Evoluţii, complicaţii şi prognostic:

- 70-80 % din cazurile de HDS au tendinţă spre vindecare spontană;
- restul HDS netratate evoluează către exitus;
- mortalitatea se datorează bolii cauzale şi afecţiunilor cu risc preexistente.
 Complicaţiile HDS pot fi:
- hematologice = rezultatul anemiei posthemoragice acute;
- hemodinamice = rezultatul hipoperfuziei organelor vitale: I.M., I.R.A.,
ischemie cerebrală
Prognosticul depinde de o serie de factori:
Favorabili: reluarea tranzitului, hematemeza nu se mai repetă,
stabilitatea hemodinamică, diureza normală.
Nefavorabili: repetarea sângerării, creşterea AV > 120 bătăi/min,
- TA menţinută la valori scăzute, Hb şi Ht scad, ureea sangvină ↑.

Tratament: Conduita terapeutică în cadrul HDS implică o serie de

particularităţi impuse de riscul vital al afecţiunii, a.i. necesită un algoritm
standardizat care să asigure o intervenţie rapidă şi eficace.

HDS necesită internare obligatorie intr-un serviciu care are:

- secție de reanimare; - intervenţie endoscopică, diagnostică şi terapeutică;
- secţie de chirurgie cu regim de urgenţă, deoarece evoluţia unei HDS poate fi
oricând imprevizibilă.
Conduita terpaeutică vizează:
- oprirea sângerării; compensarea pierderilor;
- o serie de gesturi teraputice de urgenţă sunt obligatorii:
-- imobilizare la pat; -- stabilirea unei linii de abord venos (un cateter venos
central pentru hemoragiile medii / mari);
-- montarea unei sonde de aspiraţie nazo-gastrică;
-- oxigenoterapia; -- combaterea agitaţiei bolnavului;
-- montarea unei sonde urinare pentru monitorizarea diurezei;
-- administrarea de vaso-presoare şi repausul digestiv absolut.

Societatea britanică de gastro-enterologie (BSG) prezintă următorul

algoritm de abordare a unei HDS:

I. DIAGNOSTIC POZITIV
- Hematemeza – verificare EDS→Nu→Acasă
↓
- Melenă Da
 II. GRAVITATE
- Uşoară sau medie - 60 ani Clinică de interne
↓
- fără hipovolemie - lichide p.o.
↓
- Hb > 10 g - EDS a doua zi

Fără HDS continuă → acasă după 5 zile

- Gravă: - 60 ani clinica de ATI

↓
- hipovolemie - TA < 100mmHg - lichide i.v.
- consult chirurgical
- hipo TA ortostatică
- Hb < 10 g
- boală asociată (ficat, cord respirator,renal)
- lichide p.o. → - clismă
- Teste - Hb, uree; - probe hepatice, AgHBs
- coagulogramă; - grup sanguin.

III. Restabilire Volemica.

IV. Stabilirea Sursei de Sangerare.
V. Hemostaza - medicale; - EDS terapeutică; - chirurgicală.
VI. Urmarire - medicale; - EDS terapeutică; - chirurgicală.

Hemostaza reprezintă principala direcţie în tratamentul hemoragiilor

şi cuprinde trei tipuri de metode:
Conservatorii: - Lavajul gastric cu lichide alcaline reci:
-- administrarea locală de substanţe cu acţiune hemostatică pe sonda nazo-
gastrică cât şi pe cale generală; -- vasopresina; -- propanolulul; -- somatostatin.
- medicamente antiacide neutralizante ale secreţiilor gastrice;
- blocaţi ai receptorilor H2 histaminergici; - prostaglandine;
- inhibitori ai pompei de protoni; - sucralfatul;
- sonde de compresiune utile în special pt. HDS de org. variceală.

Endoscopice: se folosesc pentru tratarea HDS de origine:

- variceală: -- injectarea de sb. sclerozante atât intravariceal şi perivariceal;
-- ligatura endoscopică.
- nevariceală se folosesc tehnici cu substanta vasoconstrictoare prin injectare /
-- tehnici termale; -- mecanice. pulverizare;
 Chirurgicale: terapia chirugicală este o problemă controversată
datorită posibilităţilor endoscopice în continuă creştere.
Tratamentu chirurgical se adresează unui număr mic de hemoragii
(18-20 %) deoarece hemostaza chirurgicala este încărcată de multe riscuri, şi
alegerea momentului chirurgical este un element deosebit de important, acesta
depinzând de confortul hemodinamic şi hematologic al pacientului. Pe cât
posibil o HDS trebuie operată la rece indiferent de cauza care a determinat-o.

Criteriile de intervenţie chirurgicală în urgenţă în cadrul

hemoragiilor digestive sunt:
- hemoragii grave de la început, când se pierd rapid > 30 % din cant. de sânge;
- hemoragii care nu se opresc printr-un tratament conservator corect
(transfuzia a > 5 unităţi de sânge); - hemoragii care se repetă în intervale scurt
- hemoragii în care stabilitatea hemodinamică nu se obţine, sau se obţine
pentru o scurtă perioadă de timp;
- hemoragii la care hemoastaza nu se obţine prin celelate metode conservatorii
şi endoscopice;

Compensarea pierderilor se referă la reechilibrarea: volemică,

hidroelectrolitică, acido-bazică, combaterea azotemiei. Pentru aceasta se folos
substante cristaloide şi macromoleculare, dar în unele situaţii transfuzia
sangvină are indicaţii absolute şi anume: in hemoragii grave de la început şi
survin la anemici, când nu se opresc sub tratament şi se repetă la intervale
scurte şi când survin la persoane cu tulburări de coagulare.

Hemoragiile digestive inferioare = prezenţa sângelui în tractul

digestiv de la nivelul unghiului duodeno-jejunal până la nivel anal, cu exterio-
rizare sângelui pe cale anală.

Eliminarea sângelui poate avea mai multe aspecte:

- sânge negru asemănător melenei, provine din segmentele superioare ale
tubului digestiv / porţiunea proximală a colonului.
- sânge proaspăt, roşu, din segmentele inferioare colonice, rectale, reg. anală.
- sângerări oculte, când pacientul nu observă modificarea macroscopică a
materiilor fecale, dar prin anumite probe şi teste se detectează prezenţa de sg.
în tubul digestiv.

Etiologia: HDI se datorează următoarelor cauze:

- boli congenitale: polipoza rectocolică, duplicaţia de intestin, anginomatoza
hemoragică congenitală Randu-Osler.
- leziuni anale: hemoroizi, fusură anală, leziuni venerice, neoplasm ano-rectal.
- leziuni colo-rectale: -- tumori maligne / benigne;
-- leziuni inflamatorii: colite ischemice infecţioase; rectocolita ulecro-
hemoragică; boala Crohn.
-- leziuni rare: ulcerul solitar de rect; endometrioze.
-- iatrogene: dupa colonoscopie; rectoscopie; biopsii colo-rectale.
- leziuni ale I.S.: tumori maligne sau benigne, diverticul Meckel, invaginaţia
intestinală, boala Crohn.

Cauze medicamentoase: - tratamente cu anticoagulante;

- antiinflamatorii; - KCl.
Discrazii sangvine: în cadrul: - hemofiliilor, leucemii; - colagenoze,
- purpura trombocitopenică.
Boli infecţioase: enterocolite acute; TBC intestinală, febra tifoidă.

Diagnosticul se susţine pe baza elementelor clinice şi paraclinice.

Examenul clinic se începe cu anamneza bolnavului, în care se
stabileşte caracterele sângerării, debutul, frecvenţa, abundenţa, circumstanţele
în care apare sângerarea şi simptomatologia asociată (durere, tulburări de
tranzit, febră, alterarea stării generale).
Tuşeul rectal reprezintă principala examinare clinică a pacientului. Se
începe cu inspecţia regiunii anale la care se poate vizualiza prezenţa
pachetelor hemoroidale, a fisurilor anale cât şi explorarea ultimilor 6-7 cm din
rect cu vizualizarea aspectului scaunului pe degetul de mănusă.
Pe lângă investigaţiile de laborator descrise în cadrul HDS se adaugă
testul sângerărilor oculte, care evidenţiază Fe-ul din scaun şi testele hemoculte
1 si 2.
Explorările paraclinice şi imagistice sunt:
- Anuscopia permite vizualizarea afecţiunilor rectale inferioare.
- Rectoscopia se face cu rectoscop flexibil / rigid, şi e explorarea de bază pt.
patologia rectală.
- Colonoscopia permite vizualizarea întregului cadru colic, cât şi recoltarea de
biopsii, având şi caracter terapeutic.
- Arteriografia selectivă de arteră mezenterică inferioară permite decelarea
unor sângerări cu rată foarte mică.
- Examenul radiologic: irigografia care poate descoperi prezentă unor
formaţiuni tumorale sângerânde, ulceraţii, polipi.
 Tratament: Ca şi în cadrul HDS, tratamentul are acealeaşi 2 direcţii:
1. Hemostaza: HDI: tratamentul lor este reprezentat de tratamentul
bolii de bază, dar apar situaţii în care este necesară hemostaza de urgenţă:
- ruptura hemoroidală, când sângerarea > 1 ml/min este necesară ligatura
vasului.
- diverticuloza recto-sigmoidiană produce o sângerare abundentă care poate
necesita intervenţie chirurgicală.
- tumori ulcerate sunt cele mai frecvente cauze de HDI. Sângerarea este mică
şi nu necesită hemostază de urgenţă.
De cele mai multe ori sângerările digestive inferioare sunt mici şi nu
necesită interv. chirg. de urgenţă, permiţând explorarea şi o diagnosticare a
bolii de bază, iar tratamentul lor reprezintă de fapt tratamentul bolii de bază.

2. Compensarea pierderilor urmează aceleaşi principii ca şi în cadrul

HDS.