Patologia Chirurgicala a Splinei

I. Splenopatiile congenitale:
1. Asplenia (sdr. Ivemark) reprezinta absenta congenitala a splinei;
- asociata cu alte malformatii grave;
- acesti copii mor in primii ani de viata datorita:
-- imunitatii scazute / asocierii cu alte malformatii severe.

2. Hipoplazia congenitala a splinei e cea mai frecventa;

- de cele mai multe ori fara consecinte clinice majore.

3. Fuziunea splenogonadica se realizeaza:

- prin unirea splinei de gonada prin intermediul unui cordon fibros in care
exista pline accesorii, care prin dezvoltarea lor comprima organele din jur;
- prin prezenta mai multor mase de tesut splenic atasate gonadei.
- astfel in cazul unor septicemii se explica tumefierea testiculara / ocluzia
intestinala.
Diag. preoperator se sustine pe baza scintigrafiei.
Tratamentul este chirurgical.

Splina accesorie reprezinta cea mai frecventa anomalie embriologi

- este prezenta la 20 % din populatie. a splinei.
- una sau mai multe spline accesorii pot aparea si la pacientii cu boli
hematologice (incidenta este in jur de 30 %).
- Cel mai frecvent apar sub forma unuia sau mai multor noduli de volum
variabil.
Localizate cel mai frecvent in: - regiunea hilului splenic;
- in axul pediculilor vasculari; - ligamentul gastro-colic; - in mezenter;
- la nivelul cozii pancreasului; - in marele epiplon; - ligamentul mezocolic;
- mezocolonul transvers.
- Activitatea lor este identica cu cea a splinei.
In cazul unor splenectomii este necesara si ablatia chirurgicala a acestora.

Splenoptoza: - ptoza splenica este izolata, favorizata de absenta sau

lungimea anormala a ligamentului frenosplenic si frenocolic.
In cazul aparitiei splenomegaliei + ptoza splenica => va alungi
pediculul vascular plenic si elementele de sustinere ale organului avnd 2
consecinte: accentuarea ptozei splenice; torsionarea pediculului vascular
splenic (completa / incompleta) manifestat prin: durere abdominala brusca,
cu sediu inalt, de intensitate mare si cu reactie peritoneala.
 Torsionarea pediculului splenic poate antrena si alte organe:
colon transvers; - epiploon => det. ocluzii intestinale prin volvulus.

Torsionarea pediculului splenic poate determina aparitia:

- infarctului splenic; - tromboza de V.splenica.
Extinderea trombozei V.splenice catre trunchiul portal s.n. piletro
mboza.
Tabloul clinic este cel al abdomenului acut chirurgical:
- durere abdominala intensa; - greturi, varsaturi; - ileus dinamic;
- semne de iritatie peritoneala; - prezenta unei tumori care ↑ in volum.

II. Splenopatiile inflamatorii:

Procesele patologice inflamatorii ale splinei pot fi:
- acute - abcesele splenice;
- cronice - TBC splinei; splenomegalia malarica / luetica.

1. Inflamatiile acute ale splinei:

a. Abcesele splinei sunt rare; - se intalnesc la 0,1-1 % la necropsie;
- apar mai frecvent in regiunile tropicale; - se asociaza cu:
-- tromboza vaselor splenice; -- infarct splenic la pacientii cu siclemie.

Abcesele splenice se formeaza prin urm. mecanisme:

- inseminare hematogena: septicemii; infectii puerperale.
- infectii prin continuitate: infectii urinare; plagi infectate; apendicita.
- congestie splenica, secundara: splenomegaliei sau a unor compresiuni
cu determinarea stazei sanguine si secundar abcesului. externe.
- traumatisme, cand abcesul apare secundar unor focare hemoragice sau cu
- imunosupresie. (infarct splenic) necroza.

Abcesele pot fi: unice / multiple.

Initial abcesul se dezvolta in parenchimul splenic care are tendinta
la superficializare si se va deschide in cele din urma in:
- cavitatea pleurala; bronhii; cavitatea peritoneala; colon; stomac.
Flora intalnita cel mai frecvent apartine cocilor G (+).
La pacientii imunotarati se asociaza si infectiile cu candida.
Antibioterapia prelungita si necontrolata reprez. un factor favoriza
al infectiilor cu candida.
Cele mai frecvente surse de infectie sunt: endocardita bacteriana;
- febra tifoida; malaria; infectiile de tract urinar.
- prezentarea la medic e de obicei intarziata;
- pac. prezinta simptome cu 16-22 zile anterior acesteia.
 Clinic, pacientii prezinta: febra; durere in hipocondrul stang;
- leucocitoza; splenomegalie; - hemoculturile sunt (+) in 50-60 % cazuri.

Diagnosticul se confirma prin CT si ecografie.

La diagnosticarea unui abces plenic se initiaza tratamentul antibioti
empiric care se ajusteaza pe parcurs dupa rezultatele culturilor bacteriene.

Tratamentul chirurgical consta in plenectomie.

2. Inflamatiile cronice ale splinei: pot fi mute clinic, fiinde depistat

in urma aparitiei plsnomegaliei.
Manifestari clinice: - ascensiunea termica cu curba continua.
- altererea starii generale; - splenalgia cu iradieri lombare si scapulare.
- splenomegalie moderata, de consistenta elastica, sensibila la palpare.

a. Tuberculoza splinei e rara; cel mai frecvent secundara unei leziu

Contaminarea se poate produce: pulmonare.
- pe cale sanguina; limfatica; prin contiguitate (tuberculoza peritoneala).
Anatomopatologic se descriu mai multe forme:
- granulatii tuberculoase localizate in splina; - abcese reci splenice;
- tubesculoza sclerocazeoasa (forma cea mai frecventa).
Concomitent acestor leziuni pot fi gasite si alte leziuni tuberculoas
in: plamani; ficat; intestin; ggl. limfatici.
Boala apare intre 20-40 de ani.
Splenomegalia este semnul clinic dominant.
Asociat poate apare: - febra; transpiratii profuze; ↓ ponderala;
- disconfort digestiv; hipersplenism.

b. Malaria splinei se caracterizeaza prin:

- splenomegalie mare ce determina: compresiuni si aderente la org. vecine.
- splina devine friabila fiind expusa la: rupturi, torsiuni, transformari chistic

c. Bilharioza splenica s.m.n si splenomegalia epipteaza;

- este produsa de un parazit numit Schistosoma mansoni care se localizeaza
in ficat unde determina ciroza.
- se prodece secundar un sdr. de HTP se secundar acesteia => splenomegali

d. Sifilisul splinei poate fi congenital / dobandit.

- este relativ rar intalnit astazi.
- anatomopatologic sunt descrise 2 forme: nodulara; hiperplazie interstitiala
- se poate complica cu: persplenita extinsa; tromboza V.splenice.
 Diagnosticul (+) se sustine prin serologie.

Tratamentul poate fi: - medicamentoasa in fazele incipiente;

- chirurgical = plenectomia, in formele avansate.

e. Chistul hidatic splenic reprez. cea mai frecv. boala parazitara a

- insidenta sa ajunge la 2-3 % in zonele endemice; splinei.
- parazitul ajunge in splina dupa ce a traversat filtrele hepatic si pulmonar.
- chistul poate fi: - unic / multiplu, de dimens. variabile,
- cu continut clar / purulent.
- se poate complica cu: calcifierea peretelui; - perforatie.
- compresiunea progresiva a parenchimului splenic => congestie si staza,
cu aparitia hipersplenismului secundar.

Manifestari clinice apar in faza de tumora abdominala: - jena;

- greturi, varsaturi; inapetenta; diaree; splenomegalie.

Diagnosticul se sustine pe baza reactiilor serologice: - rctiia Casson

- reactia ELISA
Tratamentul este chirurgical si consta in: - chistectomie;
- splenectomie partiala / totala.

III. Splenopatiile vasculare:

1. Anevrismele A.splenice: ocupa locul III dupa anevrismele aortic
- mai frecvente la femei; si cele iliace.
- cea mai freceventa localizare este pe: - trunchiul principal (2/3 din cazuri)
- ramurile de bifurcatie (1/3 din cazuri)

Etiologia: - ateroscleroza; traumatisme; endocardita bacteriana;

- lues; periarterita nodoasa.

Clinic: - majoritatea anevrismelor sunt asimptomatice;

- tumora pulsatila cu suflu sistolic in hipocondrul stang;
- uneori pot exista: dureri epigastrice / in hipocondrul stang accentuate de
efort fizic sau de flexia trunchiului;
- splenomegalie la palpare.
Majoritatea anevrismelor debuteaza clinic prin complicatiile lor:
- ruptura cu formarea unui hematom perianevrismal, sau hemoragie interna
in bursa omenrala / cavitatea abdominala.
- infarct splenic partial / total, sau prin emboli desprinsi din punga anevris-
mala.
 Tratamentul curativ depinde de momentul diagnosticarii si de loca-
- - splenectomie; - embolizarea prin cateter arterial; lizare:
- rezectia sacului anevrismal cu ligatura A.splenice si pastrarea splinei.

2. Fistulele arteriovenoase ale vaselor splenice apar cel mai frecven

- afectiunilor pancreatice; - mai rar a anevrismelor rupte; in evolutia:
- sau postsplenectomie, daca se ligatureaza in bloc pediculul splenic.

Manifestari: - dureri abdominale colicative, cu sau fara diaree;

- suflu sistolic in epigastru / hipocondrul stang;
- sindromn de hipertensiune portala. (HTP).
- nu determina insuficienta cardiaca congestiva datorita intreruperii retelei
sinusoide hepatice.
Diagnosticul se pune cu ajutorul arteriografiei.

Tratamentul consta in: - separarea vaselor;

- repararea defectelor parietale sau ligaturii vasculare si rezectia comunicari
(aparute postsplenectomie) arteriovenoase.

3. Tromboza V.splenice apare: - secundar unei tromboflebite

- posttraumatic accidental / iatrogen; (pancreatita acuta);
- anomalii ale V.splenice; - toate predispun la formarea de trombi.
Secundar trombozei V.splenice se dezvolta:
- un sdr. de HTP (in teritoriul V.splenice) cu splenomegalie;
- si varice esofagiene care se pot rupe determinand HDS.

Clinic:
In formele acute apar: dureri abdominale, paloare, soc.
In formele cronice apare: sdr. de HTP, hipersplenismul.
Complicatia cea mai frecv. o reprez. ruptura varicelor esofagiene.

4. Infarctul splenic: apare ca urmare a obstructiei emboliforme a

A.splenice: - in totalitate (infarct total);
- a unor ramuri a acesteia (infarct parcelar).
- poate apare in evolutia unor boli emboliene: valvulopatii, endocardite, IM
sau prin blocarea circulatiei intrasplenice in unele boli de sistem: leucemii,
limfoame, pericardita nodoasa, LES (lupus eritematos sistemic).

Infarctul parcelar, are sediul cortical.

 Forma piramidala, poate evolua catre formarea de abcese,
pseudochiste, fibroza retractila.
Formele recidivante pot determina: atrofia progresiva a splinei cu
asplenie, hiposplenism.

Clinic se manifesta prin: greturi, varsaturi, splenomegalie dureroas

- dureri intense in hipocondrul stang.

Diagnosticul se sustine: C.T., angiografic, ecografic, scintigrafic.

Tratamentul: - splenectomie in infarctele totate;

- este conservator in infarctele parcelare cu remisiune in 7-14 zile.
- persistenta simptomatologiei dureroase / aparitia complicatiilor (abcese,
pseudochisturi) impune tratamentul chirurgical.

IV. Chistele si tumorile splinei: Clasificarea chistelor splenice:

1. Chistele adevarate: a. chiste parazitare: - splenice solitare;
- splenice si hepatice.
b. chiste neparazitare: - epiteliale – epidermoide si dermoide.
- chiste endoteliale - limfangiom, hemangiom,
- mezoteliom, boala polichistica.
2. Pseudochistele: posttraumatice; degenerative; inflamatorii.

1. Chistele splenice adevarate sunt leziuni rare; congenitate;

- cea mai comuna etiologie a chistelor splenice e cea parazitara, echinococi

Tratamentul este reprezentat de: - splenectomie;

- cazuri selectate beneficiind de aspiratie percutana.

Chistele neparazitare sunt cele mai frecvente;

- de ocicei rezultatul unui traumatism;
- cele mai frecvente sunt chistele seroase.

Tratamentul chistelor neparazitare depinde de simptomele pe care

acestea le produc: - chistele asimptomatice sunt urmarite ecografic pentru a
surprinde o eventuala crestere semnificativa in dimensiuni;
- chistele cimptomatice: -- mici - sunt excizate cu prezervarea parenchimul
(splenectomie partiala) splenic.
-- mari - tratamentul este reprezentat de fenestrare, laparoscopic.
 Pseudochisturile splenice sunt formatiuni chistice intrasplenice;
- fara perete propriu; - tapetat de endoteliu;
- cele mai frecvente sun pseudochisturile posttraumatice si:
-- apar ca urmare a lichefactiei unui hematom intrasplenic;
-- sunt inconjurate de un tesut fibros dens; - au continut serocitrin.
- pseudochisturile postnecrotice sunt foarte rare;
-- provin din transformarea chistica a infarctelor splenice;
-- sau sunt consecinta necrozei tumorale.
- multe dintre ele sunt asimptomatice.
- tratamentul este conservator / chirurgical, in special in cazul complicatiilo
(abces, hemoragie intrachistica, fistulizare).

Tumori solide splenice sunt rare, foarte variate dpdv morfologic si

1. Tumorile primare: pot fi primare si secundare.
a. Benigne: - disembrioplazii (hamartrom);
- vasculare (hemangiom, limfangiom, endoteliom);
- alte tumori (limfom, fibrom, condrom, osteom).

b. Maligne: - vasculare (hemangiosarcom, limfangiosarcom);

- pulpa alba (limfom gigantofolicular, plasmocitom);
- pulpa rosie (reticulosancom, histiocitom malign);
- alte tumori (teratom malign, fibrosarcom, leiomiosarcom, sarcom Kaposi)

Tumori maligne secundare: - limfoame;

- metastaze de carcinom: - melanic; - mamar; - ovarian; - pancreatic;
- bronhopulmonar.

V. Traumatismele splinei: - splina este organul parenchimatos cel

mai des afectat in contuzia abdominala;
- la 100 de traumatisme cu leziuni viscerale, splina este interesata in 25-60
- cel mai frecvent in urma accidentelor de circulatie (70-80 %). din cazuri.
Leziunile traumatice ale splinei pot fi grupate in functie de circum-
etiologica prin care se produc in: stanta
- traumatisme prin contuzii - directe / indirecte; - traumatisme prin plagi;
- traumatisme iatrogene; - rupturi spontane.

Splina poate fi lezata prin: - traumatisme directe de intensitate

variabila in hipocondrul stang (inchise; dschise – penetrante / nepenetrante)
- traumatisme indirecte: decelerare brusca; contralovitura.
- in cursul manevrelor diagnostice / terapeutice: punctii; laparoscopii.
- traumatisme minime ce actioneaza pe o splina: normala / patologica.
 Clasificarea traumatismelor splenice:
Gradul I: - hematom subscapular < 10 % din suprafata;
- laceratie capsulara < 1 cm in adancime.
Gradul II:
- hematom: - subcapsular neexpansiv, 10-50 % din suprafata;
- intraparenchimatos < 2 cm diametru.
- laceratie: - cu sangerare activa cu adancime de 1-3 cm;
- cu sangerare activa, care nu intereseaza vasele trabeculare.
Gradul III:
- hematom subcapsular > 50 % din suprafata sau expansiv;
- hematom subcapsular rupt cu sangerare activa;
- hematom intraparenchimatos > 2 cm sau expansiv;
- ruptura parenchimatoasa cu adancime peste 3 cm sau interesand vasele
trabeculare.
Gradul IV: - hematomintracapsular rupt cu sangerare activa;
- laceratie: - care intereseaza vasele segmentare / hilare;
- ce produce o devascularizatie majora > 25 % din splina.
Gradul V: - laceratie cu splina complet smulsa;
- leziune vasculara in hil cu splina total devascularizata.

Aceasta clasificare se bazeaza pe evaluare imagistica completa si

corecta preoperatorie / intraoperatorie / la autopsii.
- prezenta leziunilor multiple ale aceluiasi organ creste cu 1 grad scala.

Diagnosticul clinic al traumatismelor splenice se sustine:

- pe baza anamnezei; - a examenului fizic;
- luandu-se in considerare mecanismul rpin care a fost lezata splina.

Manifestarile clinice ale traumatismelor splinei:

- sunt variate; - dependente de: -- severitatea si rapiditatea hemoragiei.
- cea mai frecventa este forma cu hemoragie intraperitoneala, la care se pot
asocia si semnele socului hipovolemic.

Examenul fizic consta uneori semne de iritatie peritoneala (sangele

este un iritant peritoneal slab, cantitati mari de sange acumulate in cavitatea
peritoneala pot avea semne clinice estompate, neconcordante cu gravitatea
hemoragiei).
Semnele locale sunt reprezentate de:
- durere, care este localizata la nivelul hipocondrului stang;
- cu iradiere spontana sau la palpare in umarul stang (semnul Kehr) sau la
baza gatului (semnul Saegesser).
- rareori se palpeaza in hipocondrul stang o masa tumorala reprezentata de
un hematom perisplenic.
- la aprox. 25 % din B. Traumatismul splenic se asociaza cu fracturi costale

Diagnosticul poate deveni dificil ca urmare a:

- absentei semnelor locale;
- dificultatilor in descoperirea in antecedente a unui traumatism care sa
explice leziunea splinei: - intensitate minima a traumatismului;
- sau caracterul nespecific al traumatismului.
- evolutiei tratamentului splenic in cazul unui politraumatism;
- existentei in exclusivitate a semnelor de hemoragie interna, fara o cauza
certa.
Prezenta hemoperitoneului poate fi obiectiva:
Clinic - revarsatul peritoneal se exprima prin:
- distensie abdominala; - matitate deplasabila (semnul Ballance);
- diminuarea / absenta zgomotelor intestinale (ileus paralitic);
- bombarea fundului de sac Douglas;
- aparitia semnelor din iritatia peritoneala sugereaza mai curand lezarea
unui organ cavitar;
- instabilitate hemodinamica: - hTA; tahicardie; puls depresibil; paloare;
- ameteli; lipotimie.

Examinarile de laborator: - ↓ Ht;

- hiperleucocitoza precoce, evocatoare pentru hemoragie.

Rg. toraco-abdominala:
- ruptura sau ascensiunea si imobilitatea hemicupolei diafragmatice srangi
± deplasarea pungii cu aer gastrice si a imaginii aerice a unghiului colic
stang
± fracturi ale ultimelor coaste stangi sau opacifierea difuza a hipocondrului
stang.
Lavajul peritoneal este considerata (+) daca se exteriorizeaza la
spiratie > 10 ml sange sau daca, dupa introducerea in cazvitatea peritoneala
a 1 litru de solutie cristaloida, lichidul de spalatura contine:
- hematii > 100.000/ mm3; - leucocite > 500/ mm3.
Cateterul de spalatura peritoneala poate fi extras imediat sau lasat
pe loc cateva ore pentru supraveghere.
De la introducerea acestei metode, acuratetea diagnosticului a ↑
pana la 99 %.
 Evolutiv, dupa rapiditatea si abundenta hemoperitoneului, Quenu
descrie 4 forme clinice:
1. Hemoragie masiva prezenta in traumatismele importante, cu soc
hemoragic rapid ce impune laparotomie de urgenta.

2. Hemoperitoneu cert constituit:

- diagnosticat fara dubiu, cu excludere altor leziuni viscerale;
- fara rasunet hemodinamic major; - cu stabilitate circulatorie.

3. Hemoragia in 2 timpi, se caracterizeaza prin suspiciunea urm.

momente: - traumatismul cu sau fara elemente de soc hemoragic compensa
- perioada de acalmie care poate dura ore sau zile: perioada latenta.
- reluarea sangerarii, de aceasta data mult mai probabil cu soc hemoragic.
- frecventa acestei forme clinice este de 15-28 % din totalul traumatismelor

4. Episoade de hemoragii succesive, care succed unei hemoragii

imediate / succesive posttraumatice care pare stopata.
- dificultatea diagnostica este cu atat mai semnificativa, cu cat se pare ca
acest tip de ruptura splenica si hemoperitoneu este consecinta rupturilor
- laparotomia de urgenta se impune. spontane.

Diagnosticul paraclinic al traumatismelor splenice:

Ecografia poate evidentia:
- acumulare de lichid in cavitatea peritoneala;
- cresterea cantitatii in timp la examene repetate;
- pune in evidenta hematoamele subcapsulare.

C.T. da relatii mai concludente in legatura cu parenchimul splenic,

in legatura cu leziunile viscerale asociate.
- permite incadrarea acestora in grade de severitate.
- are dezavantaje legate de timpul de efectuare, de cost, de disponibilitate.
- ofera predictivitatea aupra posibilitatilor de salvare a splinei.

Laparoscopia diagnostica reprezinta ultima solutie diagnostica.

- in cazul in care celelalte metode sunt neconcludente.

Forme clinice:
1. Hematomul subcapsular: - capsula splenica este integra.
- apare dupa traumatismele exogene inchise; - poate evolua spre:
-- ruptura capsulei cu formarea unui hematom perisplenic, hemoperitoneu.
-- fie spre formarea de pseudochist, abces splenic.
- mai rara poate evolua catre rezorbtie si organizare conjunctiva, atunci
cand hematomul este de mici dimensiuni.

2. Hematomul perisplenic reprezinta urmarea rupturii capsulare,

- primara (in timpul unui traumatism); care poate fi:
- secundar (ruptura unui hematom subcapsular).
- de regula este limitat de structurile din jur, limitatnd ruptura splenica.
- evolutia acestor hematoame poate merge spre: inchistare; ruptura secunda
in marea cavitate peritoneala.