Peritonita

Peritonita reprezinta inflamatia seroasei peritoneale.

- inflamatia poate fi determinata de agenti septici / aseptici, care actioneaza
direct asupra acestei membrane, declansandu-i reactiile de aparare.
- inflamatia seroasei peritoneale poate fi locala / generalizata;
- termenul de peritonita si “infectie intraabdominala” nu sunt sinonimi.
- supuratia = formare si scurgere de puroi = formarea de puroi = este o reactie
normala de aparare a unui organism in fata unei agresiuni microbiene.

Clasificare: Clasificarea Hamburg: I. Peritonite primare:

- peritonita primara a copilului / adultului;
- peritonita pacientilor cu dializa peritoneala continua.

II. Peritonite secundare: 1. Peritonite prin perforatie (supurative:

- perforatii ale tractului gastrointestinal;
- necroza tubului digestiv: pelviperitonita; peritonita prin translocatie bacterian

2. Peritonite postoperatoeii: - dehiscenta completa a unei anostomoze;

- dehiscenta unei linii de anostomoza; - dehiscenta unui bont digestiv;
- alte cauze.

3. Peritonite posttraumatice:
- peritonite dupa traumatisme abdominale inchise / deschise.

N.B. “Societatile pentru studiul infectiilor chirurgicale´au exclus din

aceasta categorie urmatoarele entitati: - ulcerul perforat sub 12 ore de la debut;
- perforatiile enterale sub 24 de ore de la producere;
- apendicita acuta fara perforatie; - colecistita acuta fara perforatie;
- necroza peretelui intestinal fara perforatie.

III. Perforatiile tertiare: - peritonita fara agenti patogeni evidentiabili;

- peritonite cu bacterii cu patogenitate ↓; - peritonite produse de fungi.

IV. Abcese intraabdominale cu peritonita primara / secundara / tertiara

Clasificarea etiopatogenica a peritonitelor:

1. Peritonite primare: - peritonita la un cirotic;
- peritonita spontana la copilul cu sindrom nefrotic;
- peritonita granulomatoasa / tuberculoasa / streptococica;
- peritonita primara pneumococica la fetite.
 II. Peritonite secundare: - perforatia unui viscer intraabdominal;
- peritonite posttraumatice / postoperatorii; - necroza peretelui intestinal;
- pelviperitonita; - infectii ale viscerelor intraperitoneale;
- dializa peritoneala ambulatorie continua.

III. Peritonitele tertiale: - peritonita fara agenti patogeni evidentiabili;

- peritonite cu bacterii cu patogenitate ↓; - peritonite produse de fungi.

Clasificarea anatomo-patologica: - inflamatia acuta a peritoneului;

- exudat purulent / fecaloid; - necroza tisulara; - boala granulomatoasa;
- abcese intraabdominale.
Pentru primele 4 forme anatomo-patologice, dupa tipul de extindere al
procesului, peritonita poate fi localizata / difuza, in timp ce pentru abcese vorbi
de localizari unice / multiple.

Etiopatogenia peritonitelor:
- peritonitele pot fi determinate de agenti septici / aseptici, care actioneaza dire
acestei membrane => reactiile de aparare.
- din punctul de vedere al mecanismului de contaminare al cavitatii peritoneale
agentii agresori pot accede la acest nivel fie ca urmare a unor traumatisme
accidentale sau iatrogene fie ca urmare a unor cauze interne.
- agentii aseptici sunt aseptici in faza initiala a actiunii lor, iritatia pe care o
produc la nivelul peritoneului fiind determinata de structura lor chimica.

La aceasta categorie a agentilor aseptici intra:

- HCl din sucul gastric ajuns in cavitate care urmare a perforatiei gastroduoden
- iritatia enzimatica ce apare initial in pancreatitele acute;
- sarurile biliare in cazul coleperitoneale.
Foarte rapid insa aceste tipuri de peritonite iritative si initial aseptice
ce transforma in peritonite septice.

Marea majoritate a peritonitelor au caracter septic, microbian, fie de la

inceput fie secundar.

Cauzele externe de peritonita sunt cele traumatice:

- plagi abdominale penetrante care prin materialul strain, extern organismului
pe care il introduc in cavitatea abdominala determina septicitatea peritoneului,
fie prin caracterul perforant al unor organe cavitare cu continut septic, sau prin
ambele mecanisme.
- traumatismele externe pot sa fie contuziile abdominale cu ruptura de organe
cavitare intraabdominale, dar la fel de bine sunt si traumatismele iatrogene ce
tin de manevre medicale de tip: endoscopie, rectoscopie, clisma, termometrizar
manevre chirurgicale, anala.
 Cauzele cele mai frecvente ale peritonitelor sunt cauzele interne ce tin
de perforarea unui organ cu continut septic natural, obisnuit sau dobandit in
cavitatea peritoneala: - apendicita acuta; - U.G/U.D. perforat;
- patologia infectioasa si obstructiva a CBP (colecistita acuta, litiaza coledocia
- patologia infectioasa genitala a femeilor. cu angiocolita)
- diverticulite perforate; - biala Crohn; - necroza intestinala;
- perforatia tumorilor maligne ale tubului digestiv;
- abcese ale unor organe parenchimatoase insamantate hematogen si rupte in
- abcese retroperitoneale de diverse cauze; cavitatea peritoneala.
- chiste hidatice cu diverse localizari.

Un alt tip de clasificare a tipurilor de peritonita o reprezinta clasificare

Peritonite primare: - putine reprezentate ca frecventa; in:
- mecanismul de insamantare a peritoneului este cel hematogen / limfatic;
- nu exista o solutie de continuitate intre cavitatea peritoneala si o sursa septica
- de regula sunt peritonite cu un singur germen (streptococ, pneumococ, entero
bacil Koch, bacteria)
Peritonitele secundare sunt cele mai frecvente; - sunt plurimicrobiene
- prezinta o solutie de continuitate depistabila macroscopic intre cavitatea
peritoneala si o sursa septica.

Peritonitele tertiare sunt peritonitele difuze in care reactia peritoneala

este slaba, fie datorita unei slabe antigenitati a agentului vulnerant, fie datorita
scaderii puterii de raspuns a organismului cum se intampla in SDOM.

Peritonitele localizate apar ca urmare a oricareia din cele 3 tipuri de

peritonite mai sus mentionate, sau apar de la inceput ca peritonite localizate, ca
urmare a actiunii mecanismelor de limitare a procesului inflamator la nivelul
peritoneului, realizand abcesele / blocurile inflamatorii.
- ruperea secundara a acestor colectii purulente in cavitatea peritoneala =>
peritonita generalizata in 2 timpi.

Studiul bacteriologic al Peritonitelor acute difuze:

1. Peritonitele primitive cu inoculare sanguina / limfatica sunt:
a. Agentii cei mai des intalniti fiind: - la copil: streptococ, pneumococ.
- la adult: enterobacteriile; bacilul Koch.

2. Peritonitele secundare produse datorita perforarii unui organ cavitar

- sunt boli cu participarea unui polimorfism microbian.
- nivelul perforatiei determina adesea felul bacteriilor care vor fi prezente.
- in perforatiile esofagului intraabdominal culturile au pus in evidenta:
- in mod normal stomacul si duodenul sunt sterile. -- Candida, bacterii G (+).
- perforatiile ulceroase duodenale determina la debut o peritonita iritativa steril
- perforatiile ulcerelor gastrice se asociaza cu o hipoaciditate gastrica aduc cu
ele infectii cu: - specii de Candida; - anaerobi orali G (+); - uneori bacili G (-).
- perforatiile I.S. au indus pe culturi dezvoltarea Enterobacteriaceelor.
- cu cat coboram prin tractul G-I flora microbiana se scumba treptat pana la
cea mai populata, cea a colonului.
- atat ileonul terminal cat si colonul contin > 400 de specii diferite de bacterii,
atat aerobe cat si anaerobe, raportul anaerobi-aerobi fiind 100 la 1, in favoarea
anaerobilor.
- perforatiile de la acest nivel determina cel mai mare polimorfism microbian.
- colonul si rectul au dezvoltat pe culturi cu: Enterobacteriacee; Clostrida;
Bacteroides fragilis; Coci anaerobi.
- apendicita acuta a adus la dezvoltarea: anaerobilor, E.Coli., bacterii G (-).
- peritonitele de cauza genitala au avut cei mai multi anaerobi.
- perforatiile colecistului evidentiaza: anaerobi, enterococi, bacterii G (-).

O categorie importanta, o reprezinta peritonitele postoperatorii =

peritonitele nozocomiale.
- este cazul unor bolnavi care dezvolta o peritonita dupa o perd. de spitalizare
ce a cuprins tratament antibiotic.
- in acest tip de peritonite datorata translocatiei microbiene predomina bacteriil
multirezistente la diverse asocieri antibiotice creand adevarate probleme in
tratamentul acestor bolnavi.

Diagnostic: Manifestari clinice ale peritonitei acute difuze (simptome)

si obiectiv (semne).
I. Simptomele peritonitei acute difuze sunt:
1. Durerea este sindromul predominant daca nu este mascata de
calmante (opiacee) sau disimulata de o interventie chirurgicala sau traumatism
recent.
Durerea spontana se poate instala: - insidios; - brusc, brutal.
(perforatie de organ.
Localizarea initiala: - corespunde organului afectat in perforatii (U.D.
- este difuza la inceput, cand contaminarea peritoneului are alt perforat).
mecanism decat perforatia (apendicita acuta).
Evolutie: - in decurs de cateva orea durerea devine generalizata cu
maximum de intensitate in zona aorganului cauzal.

2. Alte simptome sunt: greturi, varsaturi; setea, anorexia; oliguria;

- tulburari ale tranzitului intestinal: absenta tranzitului pt. materii fecale si gaze
-- tranzit intestinal accelerat (semn al iritatiei peritoneale).
 II. Semne fizice:
1. Starea generala a bolnavului poate fi: influentata; alterata; febra;
- pulsul este rapid, slab batut (mai ales daca peritonita este veche).
- paloare accentuata sau facies hiperemic.
- facies peritoneal (in peritonitele vechi).

2. La inspectia abdomenului se poate constata aspecte diferite:

- abdomen hipomobil / imobil cu respiratia.
- abdomen excavat, la B. Slabi cu perforatie recenta de organ cavitar (U.G-D).
- abdomen destins, in peritonita veche cand s-a instalat ileusul dinamic.
- echimoze tegumentare (periombilicale – Cullen) in pancreatita acuta.

3. Palparea abdomenului pune in evidenta: - hiperestezia cutanata;

- contractura musculara localizata / generalizata; - aparare musculara;
- semnul Blumberg; - impastarea abdominala;
- formatiune pseudotumorala (in blocul inflamator = peritonita localizata);
- tuseul rectal si eventual vaginal sunt obligatorii si pot pune in evidenta
bombarea si sensibilitatea fundului de sac Douglas.

4. Percutia pun ein evidenta: - semnul clopotelului, (percutia directa

provoaca durere generalizata cu un maximum de intensitate in zona topografic
a organului a caruit afectiune a declansat peritonita in peritonita apendiculara,
maximum de sensibilitate provocata de percutia directa se constata in FID).
- matitate deplasabila pe flancuri (in cazurile de revarsat abundent).
- hipersonoritate, mai ales in peritonitele neglijate.

5. Punctia peritoneala cu sau fara lavaj peritoneal pot transa diagnostic

dificil de precizat.
- in peste 80 % din cazuri, diagnosticul unei peritonite acute difuze trebuie sa
fie un diagnostic clinic.

Diagnosticul paraclinic: a. Probele de laborator:

- glicemia la limita superioara a normalului. - ureea sanguina este moderat ↑.
- leucograma pune in evidenta leucocitoza cu limfopenie relativa si devierea
spre stanga a formulei Arnette.
- examenul sumar de urina poate pune in evidenta semne de suferinta renala -
cilindrii granulosi.

b. Examenul radiologic:
Rg. abdominala simpla este caracteristica pentru:
- pneumoperitoneul in cazurile cu perforatie de organ cavitar;
- imagini aerice / hidroaerice in cazul ileusului paralitic / a peritonitei-ocluzii;
- stergerea umbrelor psoasului, datorita lichidului peritoneal.
 C.T. are indicatii limitate in peritonite.
Ecografia abdominala pune in evidenta: revarsatul lichidian si ofera
informatii despre starea anselor (edem parietal, continut intestinal, peristaltica).

Principii de tratament in Peritomitele acute difuze:

1. Tratamentul profilactic: Profilaxia peritonitelor presupune:
- depistarea si sanctionarea in timp util a suferintelor apendiculare si diverticu-
intestinale, pastrand discernamantul de rigoare. lare
- tratamentul corect al U.G-D. in colaborare cu medicul internist, constand in
sanctionarea chirurgicala a ulcerelor vechi, rebele la tratament, cu tendinta la
complicatii sau dispensarizarea si tratamentul corect al ulcerelor acute la tineri.
- diagnosticarea precoce si tratamentul corespunzatori al afectiunilor ginecolog
cu potential piogen.
- diagnosticul si tratamentul precoce, in faza neobstructiva si/sau preperforativ,
a neoplasmelor tubului digestiv.
- discernamant si protectie gastrica in tratamentul antiinflamator.
- prevenirea peritonitelor si supuratiilor postoperatorii prin asepsie si antisepsie
riguroasa.
- acuratetea tehnicilor chirurgicale si adaptarea lor corecta la conditiile locale
lezionale biologice si anatomice.
- dranajul peritoneal sufiecient si corect.
- reechilibrarea hidroelectrolitica, hematica si proteica pre, intra si postoperator
- combaterea parezei intestinale postoperatorii.
- antibioterapia preventiva cu doza unica, de preferat cefalosposrina, introdusa
la inductie, eventual repetata in timpul interventiei, cand aceasta dureaza mai
mult de 2 ore, capata tot mai multi adepti chiar si pentru operatiile electiv
necontaminate si cu atat mai mult pentru cele moderat contaminate sau masiv
si sever contaminate, in cazul ultimelor situatii enumerate antibioterapia
devenind curativa.
- sanctionarea chirurgicala a litiazelor biliare simptomatice, previn peritonitele
biliare.
2. Tratamentul de reanimare-reechilibrare:
Agresiunea peritoneala, insa odata instalata, declanseaza atat prin
iritatie mecanica si chimica, dar mai ales prin cea bacteriana, un raspuns
inflamator sistemic cu rasunet clinic variabil, dependent pe de o parte de
virulenta si durata sa de actiune, iar pe de alta parte de puterea de aparare a
gazdei fiind depasita in afara interventiei chirurgicale, fapt ce duce spre instala
sindromului de disfunctie organica multipla (SDOM) si exitus.
Mijloacele de reanimare si terapie intensiva se realizeaza printr-un
complex de masuri care urmaresc stabilirea gradului deficitelor functionale si
compensarea lor si se sdreseaza mai multor obiective:
- punerea in repaos si decomprimarea tubului digestiv realizata prin sonda nazo
si suprimarea completa a alimentatiei orale in scipul imobilizarii gastrica
paralitice a intestinului si a golirii tubului digestiv, reducand astfel distensia
abdominala si micsorand efectele respiratorii ale peritonitei. Permite o mai
corecta contabilizare a pierderilor si necesitatilor de compensat.
Compresarea precoce si completa a hipovolemiei, ghidata prin presiun
de umplere a V.D. si V.S. sau prin volumul V.D. reprezinta un factor major de
prevenire a complicatiilor de mai tarziu din socul septic.
Pentru a putea supravietui, un B. al carui lichid circulant a ↓, are nevoi
in primul rand de reumplere vasculara ca volum, de combaterea stazei capilare
si permeabilizarea sectorului microcirculatiei. De aceea primele parghii cu care
trebuie actionat sunt substituentii volemiei si medicatia receptorilor α si β
adrenergici.
Substituentii volemici:
- fluidele eritrocitare: sange integral, masa eritrocitara.
- “fluide alimentare”: hidrolizate de proteine si emulsii lipidice.
- cristaloizii: sunt solutii de polielectroliti si solutii micromoleculare.
- coloizii: plasma cu derivatii ei si substituenti de plasma (dextranii, derivati de
(derivatii de amidon, gelatina).
- solutia micromoleculara de glucoza izotona, care nu lipseste din nici o combi
natie de repletie pentru ca reprezinta un pretios aport energetic si fixator de K.
Cantitatile si combinatiile necesare reanimarii se se stabilesc dupa
niste criterii clinice: masurarea diurezei orare (trebuie adusa si mentinuta intre
25-50 ml), masurarea pierderilor din ziua precedenta, evaluarea clinica a
gradului de deshidratare dupa aspectul B., dar mai ales dupa rezultatele de
laborator (Hemoconcentratie, anemie, hipoproteinemie, deficite electrolitice).

In situatia prezentei insuficientei cardiace este nevoie de administrat

un agent inotrop β-agonist asociat cu dopamina, adrenalina.

In caz de HTP severa cu hTA sistemica, numai noradrenalina ↑ D.C.

si functia de pompa dreapta, regland presiunea de perfuzie coronariana.

Cand se asociaza insuficienta renala, hemodializa continua se impune,

aceasta manevra prezinta 2 avantaje potentiale: reduce infiltratia hidrosodata si
elimina din circulatie numeroase toxine bacteriene si mediatori.

Mentinerea echilibrului coagularii presupune prevenirea / tratarea CID

si a efectelor sale: coagulopatia de consum si fibrinoliza.
Tratamentul se face sub controlul in dinamica al - coagulogramei,
- trombocitemiei,
- fibrinogenului.
 Tratamentul antibiotic: Scopul chimioterapiei specifice antibacteriene
este reducerea numarului de germeni prin distrugerea si impiedicarea multipli-
lor pana la un nivel la care mijloacele naturale de lupta ale organismului carii
pot face fata infectiei. Tratamentul trebuie sa fie: bactericid, sinergic si masiv.

Alegerea antibioticelor trebuie sa tina seama de:

- caracterul polimorf al florei bacteriene din peritonite;
- de imposibilitatea utilizarii caii orale de administrare datorita nefunctionalitat
tubului digestiv;
- de starea de functionare a organelor ce metabolizeaza si excreta antibioticele
ce urmeaza sa fie alese.
De aceea tratamentul se incepe prin asocieri de antibiotice care sa
cuprinda aerobii G (+) si (-) si anaerobii.
Calea de administrare este parenterala.
Sunt evidente pe cat posibil medicamentele nefro- si hepatotoxice
datorita frecventei deteriorarii a functiei acestor organe in peritonitele neglijate
sau la B. cu leziuni preexistente ale acestor organe.
Antibioterapia poate precipita instalarea socului prin eliminarea brutal
in circulatie a endotoxinelor provenite din moartea bacteriilor.
Ritmul de administrare este cel intermitent - terapie “pulsata” cu doze
discontinui - realizand varfuri de c % mare, mai active decat c % mica si
uniforma a ritmului continuu.
Durata tratamentului trebuie sa fie cel putin o saptamana, fara schimba
nejustificata a antibioticelor atunci cand evolutia este favorabila, chiar in
discordanta cu antibiograma care nu e intotdeauna fidela situatiei “de pe teren”
In acelasi timp, mentinerea unei antibioterapii cu spectru larg ce nu-si
dovedeste efectul bactericid fata de agentul in cauza, contribuie la selectarea,
in principal in tubul digestiv, de enterobacterii multirezistente cu consecinte
dezastruoase in scurt timp pentru pacient si in viitor pantru restul pacientilor.

Ca tipuri de asocieri uzuale sunt antibiotice active pe aerobii G (-)

(Gemtamicina, Kenamicina, Cefalosporina) cu antibiotice active pe anaerobi
(Cloranfenicol, Clindamycina, Metronidazol). De exemplu:
- cefalosporina cu gemtamicina; - sau ampicilina cu gemtamicina;
- sau penicilina cu gemtamicina.
La care se asociaza un antibiotic activ pe anaerobi, de tipul:
- Lincomycina; - Clindamycina; - Cloramfenicol; - Metronidazol.

Tratamentul chirurgical: - oricat de adecvate, energice si sustinute ar fi

reanimarea si antibioterapia, nu pot vindeca o peritonita in care contaminarea
continua, de aceea in aproape toate toate cazurile este nevoie de un tratament
chirurgical urgent instituit, cand semnele de peritonita acuta difuza sunt prezen
 Obiectivele interventiei chirurgicale sunt: suprimarea sursei de conta-
- curatirea cavitatii peritoneale si drenajul acesteia. minare.
Alegerea momentului operator este importanta si este de preferat sa
fie cat mai aproape de momentul prezentarii B. si de cele mai multe ori, este si
posibil in conditiile actuale de anestezie-reanimare-terapie intensiva cu excepti
cazurilor de soc septic ce necesita o energica pregatire preoperatorie ce are ca
scop obtinerea unor parametrii hemodinamici suficienti pentru ca B. sa suporte
agresiunea anestezico-chirurgicala.
Anestezia trebuie sa fie cat mai buna, de preferat generala cu intubatie
orotraheala si sa fie concomitenta cu tratamentul intensiv de reechilibrare.

Tratamentul curativ care rezolva cauza imediata a contaminarii

peritoneale cat si boala de baza a organului afectat, atitudine ideala, uneori
obligatorie (in apendicita, diverticulita, supuratie anexiala sau uterina, cauza
colecistica) si de cele mai multe ori posibila pentru toate leziunile in conditiile
actuale de terapie intensiva si antibioterapie, presupune rezectia organului
afectat, partiala / totala, in functie de importanta fiziologica a acestuia.

Sutura / infundarea perforatiei dupa o prealabila excizie cu sau fara

protectia unei epiplonoplastii, solutie mai des folosita in cazurile ulcerelor
perforate si mai putin recomandabile in restul leziunilor, existand riscul
desfacerii suturei sau recidivei perforatiei. Se adreseaza B. cu stare proasta ce
nu pot rezista unei interventii de amploarea unei rezectii.

Drenajul extern al organului perforat, adresat mai mult perforatiilor

intestinale, si rar colecistitelor acute, la B. cu stare generala alterata sau in
perforatiile colice, cu poluare masiva peritoneala, situatie in care suturile si
anastomozele digestive prezinta un risc ↑ de dehiscenta, impunand colostomie.

Drenajul declic al cavitatii peritoneale, care in cazul peritonitelor are

un caracter curativ si mai rar profilactic, si poate fi unic / multiplu.
Unic / multiplu, cu tub de cauciuc / de politen care este inert fata de
tesuturile cu care vine in contact, drenajul peritoneal are ca avantaje, unele
indispensabile, dar si dezavantaje, unele reductabile.