Tumorile pancreasului

Tumorile pancreasului pot si fi clasificate in:

- tumori benigne; - tumori maligne; - tumori solide; - tumori chistice;
- tumorile ale pancreasului exocrin;
- tumori derivate din componenta endocrina pancreatica (insulele lui Langerha
- T.P. primitive; - tumori secundare (metastaze ale unor cancere cu alta
localizare - plaman).

Cancerul pancreatic (C.P.): Epidemiologie:

C.P. se situeaza pe locul 11 intre cancerele adultului;
- incidenta acestuia este in crestere.
- in prezent in SUA se inreg. 9 cazuri noi / 100.000 locuitori / an.
- incidenta maxima se inreg. intre 60-80 de ani.
- este mai frecv. intalnit la B decat la F (risc relativ de 35/1).
-- rasa neagra > rasa alba.
- doar 19 % dintre bolnavii cu acest dg. suprav. 1 an.
- suprav. la 5 ani este de aprox. 4 %.

Etiologie: e incerta, fiind mentionati unii F.R.:

- fumatul ↑ de 3 ori riscul de a dezvolta C.P.
- obezitatea si activ. fiz. redusa ↑2 riscul de aparitia C.P. (↓ in greutate si
activitatea fizica sustinuta reduc acest risc).
- dieta bogata in grasimi / colesterol. ciroza hepatica; colecistectomie;
- pancreatita cronica; - diabetul; cafeaua; alcoolul; solventii organici;
- unele produse petroliere.

D.Z. si P.C. sunt mai probabil complicatii ale C.P. (care distruge
parenchimul pancreatic, decat factorii etiolofici).
O metaanaliza a 20 de studii epidemiologice a evidentiat ca riscul
relativ de aparitie a C.P. la pers. cu o evolutie de > 5 ani a diabetului a fost
dublu fata de pacienetii nediabetici.

Factorul genetic: - riscul ↑ la persoanele cu antecedente heredo-

- exista o predispozitie familiala pt. C.P.: colaterale de C.P.
-- cand 2 / mai multe rude de gr. I prezita aceasta afectiune.

Au fost identificate urmatoarele sindroame genetice asociate cu un

risc ↑ de aparitie a C.P.:
a. C.mamar si ovarian familial – mutatii la niv. genei BRCA2 - creste
riscul C.P. de 3,5-10 ori.
 b. Sindromul melanoamelor multiple atipice familiale - mutatii la
nivelul genei p16 - creste riscul C.P. de 12-20 ori.
c. Sdr. Peutz-Jeghers - creste riscul C.P. de 130 de ori.
d. Sindromul cancerului colorectal ereditatr nonpolipozic – se asociaz
cu o incidenta mult mai mare a carcinomului pancreatic medular.
e. Pancreatita ereditara – mutatie la niv. genei PRSS1 – ↑ riscul CP de
50 de ori.
f. Sindrromul ataxie-telangiectazie – mutatii ale genei ATM se asociaz
cu risc ↑ de aparitie a altor cancere printre care si C.P.
g. Insuficirenta pancreatica si D.Z.: defectul genetic fiind la nivelul cr.
4q32-34.

Anatomie patologica: C.P. din componenta exocrina prezinta mai

multe variante histologice:
1. Adenocarcinomul ductal: cea mai frecv. 80 % din C.P.
- in 60-70 % din cazuri se local. la nic. capului pancreasului.
- restul tumorilor fiind localizate: - la niv. corpului; al cozii;
- afecteaza difuz pancreasul.

Macroscopic: Adenocarcinomul dulctal invaziv (ADI) are:

- pe sectiune un aspect albicios galbui; - consistenta ferma;
- margini imprecis delimitate; - comprima si dilata CBP si ductele pancreatice.

Microscopic: ADI = format din celule epiteliale maligne.

- dispuse sub forma unor structuri pseudoglandulare.
- de diferite forme si dimensiuni; - inconjurate de tes. conj. reactiv fibros, dens.
- au nuclei: hipercromi; cu marcat pleiomorfism; nucleoli proeminenti.
- gradul de diferentiere al tumorii este apreciat in functie de gradul de formare
a structurilor pseudo-glandulare.
Factorii de prognostic nefavorabili - infiltratie tumorala:
- perineurala; limfatica; vasculara.

2. Pancreaticoblastomul este posibil ca aceste tumori sa fie difere

genetic de alte tumori pancreatice, inclusiv de adenocarcinomul ductal.
- este o tumora intalnita la copii si adolescenti mai mult (pana la 15 ani).
- poate avea un prognostic mai favorabil fata de adenocarcinomul pancreati
(suprav. de pana la 75 % la 4 ani).

3. Carcinomul acinar se insoteste de: - necroza grasimii s.c.; rash;

- piliartralgii; eozinofilie periferica; - genetic aprox. pancreatico-blastoamelor.
- supravietuirea asemanatoare adenomului ductal pancreatic;
 4. Neoplasmul solid pseudopapilar apare mai ales la F la 30 ani.
- majoritatea pac. suprav. multi ani dupa rezectia completa a neoplasmului.
- par sa fie diferite genetic de adenocarcinoamele ductale.
- mutatii ale genelor K-ras si p53, frecv. intalnite in adenocarcinomul ductal,
nefiind contastate la acest tip de tumora.

Stadializare:
- Tx – tumora primara nu poate fi apreciata.
- To – fara dovezi ale tumorii primare.
- Tis – carcinom in situ.
- T1 – tumora limitata la pancreas < 2 cm.
- T2 – tumora limitata la pancreas > 2 cm.
- T3 – tumora depaseste pancreasul, dar nu invadeaza trunchiul celiac sau
A.mezenterica superioara.
- T4 – tumora invadeaza trunchiul celiac sau A.mezenterica superioara (tumora
nerezecabila).
- Nx – invazia ggl. nu poate fi apreciata.
-N0 – fara metastaze ggl. regionale.
- N1 – cu metastaze ggl. Regionale.

- Mx – metastazele la distanta nu pot fi apreciate.

- M0 – fara metastaze la distanta.
- M1 – cu metastaze la distanta.

Stadiul 0 – Tis, N0, M0. Stadiul IIA – T3, N0, M0.

Stadiul IA – T1, N0, M0. Stadiul IIB – T1-3, N1, M0.
Stadiul IB – T2, N0, M0. Stadiul III – T4, oricare N, M0.
Stadiul IV – oricare T, oricare N, M1.

Manifestari clinice: In C.P. exista semne si simptome comune C.P.;

- specifice diverselor localizari ale tumorii.
A. Manifestari clinice comune:
Scaderea ponderala e intalnita la 90 % din bolnavi; se dat. malabs
Durerea e local. la niv. epigastrului; difuza; profunga; se dat. obstr.
tumorala a Wisung-ului urmata de distensia sist. canalar pancreatic;
- de intens. scazuta; surda; cvasi permanenta asem. durerii din boala ulceroasa;
ameliorata de admin. de aspirina.
In invazia plexului nervos celiac/mezenteric sup., durerea devine:
- severa; iradiata lombar/toracal inf.; mai frecv. intalnita in localizari corporeo-
caudale; de cele mai multe ori aceste tumori sunt nerezecabile.
 Anorexia se datoreaza in principal insuficientei pancreatice exocrine;
- aceasta din urma este responsabila si de aparitia maldigestiei si diareei cu
steatoree.
Astenia fizica si psihica marcata sunt frecv. intalnite.

D.Z. / toleranta alterata la glocoza se in intalnesc la 15 % din

pacientii cu C.P.; - debutul brusc al D.Z. la in pac. nonobez de > 40 ani,
implica o evaluare dg. pt. C.P.

Sdr. paraneoplazice cel mai frecv. intalnita = tromboflebita migratorie

(semnul Trosseau).
Manifestari in fazele avansate ale bolii:
- permit stabilirea cu usurinta a diagnosticului.
- posibilitatea aplicarii unui tratament curativ este nula.
- aceste semne includ: a. T.P. palpabila.
b. Splenomegalia (secundara HTP produsa prin compresia tumoral a
V.splenice).
c. Ascita neoplazica (secundara carcinomatozei peritoneale).
d. Adenopatia supraclavic. Stg. (semnul Virchow-Troisier).
e. Metastaza ombilicala (semnul Joseph).

B. Manifestari clinice specifice diverselor localizari ale tumorii:

I. Tumorile capului pancreasului:
a. Sindromul de colestaza:
1. Icterul este cel mai adesea semnul pentru care pacientii cu C.P. se
prezinta la medic; - aparitia sa se produce tarziu in evolutia bolii;
- rata supravietuirii chiar dupa rezectii cu viza curativa asociate cu tratament
oncologic adjuvanct, ramane ↓.
- spre deosebire de icterul litiazic, cel din cancerul cefalopancreatic nu se
insoteste de dureri colicative, este progresiv (ajungand pana la nuanta verdinic)
si apiretic.
2. Pruritul apare secundar depunerii pigmentilot biliari in tegument;
- insoteste sau poate preceda icterul; la inspectie se constata leziuni de grataj.

3. Urina hipercroma ca urmare a prezentei unei cantitati ↑ de bilirubin

conjugata in urina.

4. Scaunele acolice ca urmare a absentei pigmentilor biliari de la nivel

intestinului.
5. Distensia V.B.: (semnul Courvoisier-Terrier): pusa in evidenta la
- exceptie fac: pacientii celistectomizati; -- persoanele obeze. palpare;
-- cei cu colecistita cronic scleroatrofica.
 6. Hepatomegalia: - uniforma – globale, produsa prin colestaza;
- neuniforma (ficat cu suprafata boselata), in cazul metastazelor hepatice.

b. Sindromul de stenoza digestiva inalta:

1. Varsaturile: alimentare; de staza; deseori fara continut bilios; apar
de obicei in stadii avansate ale bolii cand tumora atinge dimensiuni importante
si comprima duodenul => obstructie digestiva inalta.
2. Dilatatie gastrica.
3. Clapotaj matinal – pot fi evidentiate prin palpare si percutie.

II. Tumorile corpului si cozii pancreasului:

Tabloul clinic este nespecific.
Simptomele comune prezinta anterior.
Durerile abdominale sunt: intense; atroce; cu iradiere dorsala;
- apar in fazele avansate ale bolii; cand tumora ajunge la dimensiuni mari;
- invadeaza plexurile nervoase; - posibilitatea unei rezectii curative este mica;
- boala = avansata local +/- metastaze la distanta.

Explorari paraclinice: Investigatiile de laborator evidentiaza:

- un nivel ↑ al: - bilirubinei; Fal.; - GGT (gama-glutamil transpeptidaza);
- o ↑ moderata a transaminazelor;
- testele de coagulare – un statul hipocoagulant in cazul localizarii cefalice a
C.P. ca urmare a unei tulburari de absorbtie a vit. K in contextul absentei bilei
- cresterea amilazei si lipazei serice in C.P. de la nivelul duodenal.
- anemia moderata – de obicei normocroma; - hipoalbuminemie.
- CA 19-9 (V.N.: 0-37 U/ml): este markerul cel mai folosit in diagnosticul si in
monitorizarea postterapeutica;
-- acuratetea diagnostica e mult mai ameliorata cand este coborat cu ecografia,
CT abdominala / ERCP.

Ecografia: ar trebui sa fie prima investigatie paraclinica la un pacient

Poate aprecia: dilatatia cailor biliare intra- si extrahepatice; icteric.
- studiaza ecogenitatea capul pancreasului si ficatului.

T.C.: este testul de eletie pentru evaluarea intinderii leziunii si al reze-

cabilitatii.
Screening-ul TC in sectiuni subtiri si cu injectare i.v. de substanta de
contrast poate - delimita tumoarea; - poate evidentia relatiile acesteia cu:
-- A.mezenterica superioara; -- V.porta; -- trunchiul celiac;
- poate prezenta metastazele la distanta.
La 85 % din tumorile indicate ca fiind rezecabile de catre TC acest
lucru se confirma intraoperator.
 Colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP):
- nu este o investigatie folosita de rutina in diagnosticul C.P. potential rezecabi
- utila pentru a diferentia litiaza coledociana de o obstr. maligna a CBP distale;
- este indicala la bolnavii icterici la care TC nu evidentiaza o tumora cefalo-
pancreatica.

Angiografia este utila pentru a preveni leziunile vasculare care se pot

produce intraoperator in cazul anomaliilor arteriale (A.hepatica dreapta cu org.
in AMS).
- sau la pacientii operati in antecedente, la care disectie este mai dificila.

Biopsia / punctia aspirativa percutanata cu ac fin ghidata TC: reprezint

o metoda eficienta de confirmare histologica / citologica a diag. de C.P.
- posibilitatea insamantarii peritoneale in cursul acestei proceduri e posibila

Laparoscopia este o investigatie a carei utilitate in diagnosticul si

stabilirea C.P. este controversata.
- majoritatea autorilor o recomanda in cazul tumorilor corporeo-caudale,
datorita faptului ca > 50 % din pacientii cu C.P. cu aceasta localizare, aparent
rezecabil radical in urma investigatiei imagistice preoperatorii, prezinta in
momentul laparotomiei leziuni care contraindica rezectia.

Diagnosticul diferential:
In cazul cancerului de cap de pancreas diag. diferential se face cu:
- tumorile regiunii ampulare; tumori duodenale; tumorile coledocului terminal;
- adenopatiile compresive pe CBP; - litiaza CBP; - pancreatita cronica;
- oddita scleroasa; parazitii migrati in CBP (mai frecvent la copii).
In cazul tum. pancreatice cu localizare corporeo-caudala, diagnosticul
diferential se face cu: - P.C.; - neoplasmul gastric invaziv in plexul celiac;
- cancer de colon transvers; - cancerul renal.

Tratament: cel curativ:

A. Tumorile cefalopancreatice / ale procesului uncinat: aceasta consta
in rezectia: antrului gastric; a duodenului; - a primelor 10-15 cm. de jejun;
- si a portiunii distale a CBP; - a capului pancreasului (impreuna cu proc. uncin

Restabilirea continuitatii digestive se face prin urmatoarea modalitate:

a. Anastomoza pancreatico-jejunale (termino-terminal / termino-latera
anastomoza putandu-se efectua intre Wirsung si jejun sau intre jejun si intreaga
transa pancreatica (anastomoza poate fi preteza/nu cu stent);
b. Hepatico-jejunoanastomoza se face pe ansa jejunala la 10 cm
proximal de pancreatico-jejunoanastomoza.
 c. Anastomoza gastro-jejunala se face la 20 cm distal de cea bilio-
digestiva.
B. Tumorile ale corpului / cozii pancreasului:
- din cauza diagnosticarii tardive, probabilitatea efectuarii unei rezectii cu viza
curativa in cazul tumorilor cu aceasta localizare este scazuta, motiv pentru care
prognosticul C.P. corporeo-caudal este sumbru.
- daca la momentul diagnosticului interventiei imagistice (TC si IRM) nu
deceleaza metastaze la distanta, iar tumoarea nu invadeaza trunchiul celiac si
vasele mezenterice superioare, ea are indicatie de tratamentul chirurgical cu
viza curativa.
- majoritatea autorilor considera ca invazia limitata a V.porte nu mai este o
contraindicatie a rezectiei pancreatice, dupa cum nici invazia A/V. splenice nu
contraindica spleno-pancreatectomia.
- rata morbiditatii este 25 %, a mortalitatii de 1,9 %, dar suprav. mediana
variaza intre 7-14 luni, iar supravietuirea la 5 ani este de cel mult 15 %, valori
inferioare celor inregistrate dupa duodeno-pancreatectomia cefalica pentru C.P
cefalic.

Tratamentul adjuvant:
Terapia adjuvanta (T.A.) trebuie luata in considerare la bolnavii cu
C.P. cu urmatoarele motive: - supravietuirea la 5 ani este scazuta;
- 85 % din bolnavi fac recidive la nivelul zonei de rezectie;
- 70 % dezvolta metastaze hepatice dupa rezectia pancreatica;
- majoritatea autorilor recomanda ca T.A. Ch.T. + R.T.;
- se folosesc regimurile chimioterapice bazate pe 5-fluorouracil (5-FU);
- actioneaza si ca radiosensibilizator.

Gemcitabina: un chimioterapic de generatie noua cu care s-a obtinu

rezultate promitatoare in timpul testelor facute anterior introducerii sale in clini

Radio-chimioterapia: este folosit si ca tratament paliativ la pacientii

cu T.P. care nu pot fi rezecate radical din cauza bolii avansate local sau a
metastazelor la distanta.

Radioterapia paliativa spera in obtinerea unor supravietuirii mai

indelungate prin adaugarea brahiterapiei (RT locala ghidata prin catetere
introduse intraoperator) la regimurile radio-chimioterapice uzuale.

Tratamentul paliativ indicat in cazul pacientilor cu C.P. la care

investigatiile preoperatorii evidentiaza ca tumora nu se opune la o rezectie cu
viza radicala.
- la cei cu comorbiditati importante care contraindica rezectia pancreatica este
recomandabila.
- cand nerezecabilitatea se stabileste intraoperator se va recurge la mijloace
chirurgicale de paliere a simptomatologiei.

1. Tumorile cefalo-pancreatice: principalele obiective ale tratamentu

sunt: - palierea obstructiei biliare (incterului) si/sau a sindromului de obstructie
digestiva superioara.
Obstructia biliara: trebuie tratata, intrucat icterul poate determina
insuficienta hepatica si decesul rapid al pacientului.
- endoscopic: cu introducerea unui stent din material plastic in CBP (a carui
portiune proximala este plasata cranial fata de nivelul obstacolului iar cea mai
distala se situeaza la nivelul duodenului).
- risc de colmatarea stentului, motiv pentru care unii endoscopisti recomanda
inlocuirea acestuia la un intervat de 3-6 luni.
- drenaj percutanat transhepatic consta in introducerea, sub ghidaj ecografic,
a unui cateter in caile biliare intrahepatice, care ulterior va fi “impins” in CBP,
dincolo de nivelul obstructiei, capatul sau distal fiind pozitionat in duoden.
-- principalele complicatii sunt hemobilia si colmatarea stentului.
-- rata de succes a acestor metode non-chirurgicale de drenaj biliar este de
90-95 %, iar morbiditatea si mortalitatea sunt mai mici decat in cazul drenajulu
chirurgical.
- in cazul ineficientei acestor metode se va recurge la decomprimarea biliar
intraoperatorie care se realizeaza prin efectuarea unei anastomoze bilio-digesti
-- hepatico-jejunoanastomoza; -- coledoco-duodenoanastomoza;
-- colecisto-gastroanastomoza; -- colecisto-jejunoanastomoza.

Obstructia digestiva inalta este secundara comprimarii duodenului de

catre tumora pancreatica; - nu permite pacientului sa se alimenteze;
- poate determina decesul pacientului prin denutritie si deshidratare;
- gastro-jejunoanastomoza, de obicei transmezocolica posterioara;
- endoscopic - prin plasarea unei endoproteze metalice expandabile in duoden,
la nivelul zonei de invazie/compresie tumorala.

Durerea: Din neoplasmul cefalopancreatic nu se datoreaza invaziei

plexurilo peripancreatice cum se intampla in C.P. corporeo-caudal, motiv
pentru care pentru palierea durerii sunt suficiente analgeticele uzuale. Unii
recomanda ca, atunci cand se practica operatii paliative pentru C.P. cefalic, sa
se efectueze si alcoolizarea plexului celiac (splahnicectomie chimica), pentr
palierea durerii.
 2. Tumorile corporeo caudale: - la tratatamentul in tumorile nereze-
cabile corporeo-caudale este palierea durerii:
Durerea este generata de invazia plexurilor nervoase retropancreatice;
- de obicei este rezistenta la medicatia analgetica uzuala si la analgeticele opioi
- pentru aceasta se practica: alcoolizarea plexului celiac;
-- (splahnicectomie chimica) intraoperator / percutanat (ghidata ecografic/
tomografic).
- splahnicextomia toracoscopica: mai eficienta cu un efect mai durabil;
-- de obicei este suficienta pentru controlul eficient al simptomatologiei;
-- in majoritatea cazurilor nu este necesara completarea interventiei cu
splahnicectomia dreapta.

Tumorile chistice pancreatice reprezinta: - 1 % din T.P.;

- 10 % din chistele pancreatice; - de 3 ori mai frecvente la femei;
- de obicei localizate la nivelul pancreasului distal;
- trebuie suspectate la orice pacient cu diagnosticul paraclinic de leziune
chistica pancreatica, dar fara antecedente de pancreatita acuta.

Cele 2 tipuri principale de tumori chistice pancreatice sunt:

1. Chistadenoamele seroase: - tapitate de un epiteliu seros;
- fara potential malign.
2. Tumorile chistice mucinoase: leziuni premaligne cu epiteliul mucin
din care se pot dezvolta.
3. Chistadenocarcinom mucinos: diferentierea celor 2 tipuri de tumori
este imposibil de realizat chiar si intraoperator;
- este necesara rezectia tuturor tumorilor chistice pancreatice;
- supravietuirea la 5 ani a bolnavilor cu chistadenocarcinom pancreatic supusi
rezectiei radicale este de 40-60 %.

Tumorile pancreatice neuroendocrine:

T.P. se pot dezvolta din celule endocrine de la nivelul pancreasului.
- prelevanta este de 1 la 200.000.
- dupa stadiul secretant se impart in: - functionale; - nefunctionale.
- sunt incadrate in categoria tumorilor neuroendocrine:
-- TPE - tumori pancreatice endocrine.

TPE pot fi clasificate in:

- entopice - daca produc hormoni secretati in mod obisnuit in pancreas -
insulina, glucagon, somatostatina, polipeptid pancreatic.
- ectopice - secreta hormoni / peptide care nu sunt proprii pancreasului -
gastrina, peptid intestinal vasoactiv, factor de eliberare a STH, neurotensin
 Gastrinomul si Sdr. Zollinger-Ellison.
Sdr. Zollinger- Ellison include: - hipersecretie gastrica;
- o forma severa de ulcer; - T.P. E. care nu produce insulina;
- ulterior s-a constatat ca sdr. este produs de tumori secretante de gastrina.
- majoritatea acestor tumori secreta si alti hormoni (insulina, PP, glucagon).

Epidemiologie: - mai putin de 0,1 % din pacientii cu ulcer si aprox.

2 % dintre cei cu ulcere recidivante au grastinom.
- 75 % din gastrinoame apar sporadic, in timp ce 25 % sunt asociate cu
sindromul de neoplazie endocrina multipla (NEM-I).
- apare mai frecvent la barbati, raportul pe sexe fiind de 1,5/1.
- varsta medie de aparitie este de 60 ani.
- gastrinoamele asociate NEM-I sunt cel mai des benigne, multicentrice si
localizate extrahepatic.

Manifestari clinice:
Boala ulceroasa severa: ulcere multiple, adeseori posttubulare (pana
dupa unghiul lui Tritz), recidivante.
Diareea apare la 50 % din pacienti (poate fi apoasa sau steatoree).
Malabsorbtia se intalneste la majoritatea pacientilor.
Perioada scursa de la debutul bolii pana la diagnostic este indelungata
(in medie 6 ani).

Explorari paraclinice:
Gastrinemia este cuprinsa intre 200-1.000 pg/ml la majoritatea pacient
(V.N.: 100-200 pg/ml), iar la 30 % din bolnavi aceasta depaseste 1.000 pg/ml.
Testul de provocare cu secretina la pacientii cu gastrinom este la limit
Debitul acid bazal > 15 mEq/ora / > 5 mEq/ora daca pacientul a suferit
o operatie pentru ulcer in antecedente.

Pentru localizarea tumorii se recomanda explorari imagistice:

C.T. cu administrare i.v. de substanta de contrast.
Angiografie selectiva se foloseste cand C.T. nu a permis localizarea
tumorii.
Eco-endoscopie – cu rezultate promitatoare.
Metodele de mai sus permit totodata confirmarea / infirmarea metastas
tazelor.