Curs 4

TRANSFUZIA DE SÂNGE. TULBURĂRI DE HEMOSTAZĂ ÎN TI

GRUPELE SANGUINE
 pe membrana eritrocitelor umane s-au identificat aproximativ 200 determinanți
antigenici
 s-au identificat cel puțin 20 de sisteme antigenice de grup sanguin
 organismul uman produce anticorpi împotriva alelelor antigenelor pe care nu le
exprimă
 anticorpii se produc natural sau prin sensibilizarea la antigene pătrunse prin transfuzii
anterioare sau sarcină

SISTEMUL A0B

 grupele de sânge în sistemul A0B sunt determinate de prezența sau absența pe

suprafața eritrocitelor a antigenelor A și B:
o grupul A – antigen A
o grupul B – antigen B
o grupul AB – antigenele A și B
o grupul 0 – nu exprimă antigenele A și B
 aproape toți indivizii exprimă natural, în primii ani de viață, anticorpi (Ig M) împotriva
antigenului absent:
o grupul A – anticorpi anti B
o grupul B – anticorpi anti A
o grupul AB – nu produc anticorpi anti A și anti B
o grupul 0 – produc atât anticorpi anti A, cât și anti B
 SISTEMUL Rh

 s-au identificat 46 antigene ale sistemului Rh

 indivizii care exprimă antigenul D sunt considerați Rh – pozitivi
 indivizii care nu exprimă antigenul D sunt considerați Rh – negativi
 populația albă – 85% este Rh-pozitivă
 populația neagră – 92% este Rh – pozitivă
 anticorpii anti D se produc numai prin expunere anterioară la anigenul D (transfuzie
sau sarcină)! Probabilitatea de a dezvolta anticorpi anti D, după expunerea unică la
antigenul D, este 50 – 70%.

ALTE SISTEME DE GRUP SANGUIN

 Lewis, P, Ii, MNS, Kidd, Kell, Duffy, Lutheran, Xg, Sid, YK, Cartright, Chido
Rodgers , Ss

TESTELE DE COMPATIBILITATE SANGUINĂ

 prevenția reacțiilor transfuzionale antigen – anticorp

 cele mai severe reacții imune transfuzionale apar în sistemul A0B: anticorpii naturali
(aglutinine) reacționează cu antigenele (aglutinogenele) străine transfuzate, activează
sistemul complement (calea clasică) și produc hemoliza intravasculară
 testarea pentru sistemul A0B
o determinarea prezenței antigenelor pe suprafața eritrocitelor – testul utilizează
seruri test care conțin anticorpi anti A sau anti B
o confirmarea grupului de sânge A0B prin determinarea prezenței în serul
pacientului a anticorpilor anti A și anti B – testul utilizează eritrocite test ( cu
antigen de suprafață cunoscut)
 testarea pentru Rh
o utilizează seruri test care conțin anticorpi anti D

SCREENING-UL PENTRU ANTICORPI

 test Coombs indirect

 urmărește determinarea prezenței în ser a anticorpilor implicați în reacții hemolitice
transfuzionale non A0B
 serul pacientului este pus în contact cu eritrocite test (structură antigenică cunoscută)
 durează aproximativ 45 de minute

PROBA DE COMPATIBILITATE DIRECTĂ (CROSSMATCH)

 serul pacientului primitor este pus în contact cu eritrocitele donatorului

 confirmă tiparea corectă în sistemul A0B
 detectează prezența în serul primitorului a anticorpilor împotriva altor sisteme de grup
sanguin
 detectează prezența în serul primitorului a anticorpilor în titru mic sau care aglutinează
greu

OBȚINEREA DERIVATELOR DE SÂNGE

 screening-ul medical al donatorilor

 unitățile de sânge colectate sunt supuse tipării, screening-ului pentru anticorpi, testării
pentru agenți infecțioși (hepatită B, hepatită C, HIV, sifilis)
 unităților de sânge li se adaugă CPDA-1 (citrat, fosfat, dextroză, adenină) și pot fi
stocate până la 35 de zile
 prin centrifugare se separă concentratul eritrocitar (Ht = 70%) și supernatantul.
Concentratul eritrocitar se stochează la 1 – 6°C. Prin înghețare în soluție hipertonă de
glicerol, pot fi stocate până la 10 ani
 prin centrifugarea supernatantului se izolează trombocitele și plasma
 unitățile de concentrat trombocitar se păstrează la 20 - 24°C până la 5 zile
 plasma este procesată la plasmă proaspătă congelată (înghețarea rapidă previne
inactivarea factorilor V și VIII)
 prin topirea lentă a PPC se obține crioprecipitatul (CPP), care conține cantități mari de
factor von Willebrand, factor VIII și fibrinogen
 obținerea trombocitelor prin afereză de la un singur donator. 1 U de concentrat
trombocitar obținută prin citafereză este echivalentă cu 6 – 8 U obținute prin
procesarea sângelui integral.

PRACTICA TRANSFUZIONALĂ CLINICĂ

 Concentratul eritrocitar
o la adult, 1 U MER crește Hb cu aproximativ 1 g/ dl și Ht cu aproximativ 3%
o eritrocitele transfuzate sunt deficiente în 2, 3 DPG
o tratamentul substitutiv în anemii

 Plasma proaspătă congelată

o conține toate proteinele plasmatic, inclusiv factorii de coagulare
o pentru a conserva factorii V și VIII, imediat după separare trebuie înghețată
o indicații: tratamentul substitutiv în deficitele de factori ai coagulării, corectarea
coagulopatiei asociate insuficienței hepatice, reversia anticoagulării induse de
antvitamine K, transfuzia masivă
o fiecare unitate administrată crește nivelul fiecărui factor al coagulării cu 2 – 3
%
 Crioprecipitatul
o conține factor VIII, factor von Willebrand, fibrinogen, factor XIII
o indicații:
 hipofibrinogenemii
 sângerare la pacienții uremici
 profilaxia prechirurgicală cu disfibrinogenemii, hemofilie A, boală von
Willebrand
 deficitul de factor XIII
 Concentratul trombocitar
o 1 U concentrat trombocitar crește numărul de trombocite cu 5000 – 10000/ µl
o 1 U concentrat trombocitar obținută de la donator unic prin citafereză, crește
numărul de trombocite cu 30000 – 100000/ µl
o timpul de supraviețuire al trombocitelor transfuzate: 1 – 7 zile

COMPLICAȚIILE TRANSFUZIEI SANGUINE

 Complicații imune

o Reacții hemolitice
 distrucția eritrocitelor transfuzate prin anticorpi prezenți în serul
primitorului
 unitățile incompatibile de concentrat trombocitar, PPC, CPP,
concentrate de factori de coagulare conțin mici cantități de anticorpi ant
A și anti B. Transfuzia unor volume mari din aceste derivate sanguine,
produce hemoliză intravasculară

 reacții hemolitice acute (intravasculare)

 evoluție clinică severă, amenințătoare de viață
 incompatibilități în sistemul A0B – identificarea greșită a
pacientului, probei de sânge, unității de transfuzat
  apar după administrarea unor cantități minime – 10 – 15 ml
sânge incompatibil
 clinic: frison, febră, greață, durere toracică și în falncuri, șoc,
CID, insuficiență renală acută
 conduită: întreruperea imediată a transfuziei, susținerea
funcțiilor vitale, lichide iv, vasoactive, diureză (diuretice de
ansă și osmotice, sondaj vezical (hemoglobinurie), reevaluarea
compatibilității

 reacții hemolitice tardive (extravasculare)

 sunt în general ușoare
 datorate prezenței de anticorpi anti antigene non-D în sistemul
Rh, Kell, Duffy, Kidd
 în timp acești anticorpi devin nedetectabili, dar postreexpunere,
se resintetizează , generând reacții hemolitice tardive la 2 – 21
de zile posttransfuzional
 clinic: icter, febră

o Reacții nehemolitice
 mecanism: sensibilizarea primitorului la leucocitele, trombocitele,
proteinele plasmatice ale donatorului
 reacții febrile – sensibilizare la leucocite și trombocite
 reacții urticariene – sensibilizare la proteine plasmatice
 reacții anafilactice – administrarea de unități transfuzionale care conțin
IgA la indivizi IgA deficienți (1: 600 – 800 în populația generală)
 TRALI – hipoxie și edem pulmonar non-cardiogen prin lezarea
membranei alveolo – capilare prin anticorpi anti-leucocitari și anti-
HLA
 boala grefă – contra – gazdă – limfocitele conținute în unitățile
transfuzionale inițiază răspuns imun împotriva primitorului
imunocompromis; prevenție: administrarea de unități iradiate
 purpura post-transfuzională – trombocitopenie severă post-transfuzionlă
(anticorpi anti-plachetari); tratament: IgG, plasmafereză
  imunomodularea post-transfuzională – crește riscul de metastazare,
scade riscul de rejet al grefei

 Complicații infecțioase
o infecții virale: VHB (1:200000), VHC (1: 1900000), HIV (1: 1900000), CMV,
EB
o infecții parazitare: malaria, toxoplasmoza, Chaga
o infecții bacteriene: stafilococ, Gram-negativi (Yersinia, Citrobacter)

TRANSFUZIA MASIVĂ

 transfuzia care depășește cel puțin o dată volumul sanguin al pacientului (> 10 unități
concentrat eritrocitar) în 24 de ore
 complicații:
o coagulopatia
o hipotermia
o toxicitatea citratului
o dezechilibre acido – bazice
o hiperpotasemia
o hipocalcemia

TULBURĂRI DE HEMOSTAZĂ ÎN TERAPIA INTENSIVĂ

TULBURĂRI DE HEMOSTAZĂ LA PACIENTUL CU DISFUNCȚIE HEPATICĂ

 deficitul factorilor dependenți de vitamina K – II, VII, IX, X

 deficitul de factor V
 deficitul de fibrinogen
 CID
 fibrinoliza excesivă
 anticoagulanți circulanți
 disfuncție plachetară, trombocitopenie
 FIBRINOGENOLIZA PRIMARĂ

 tulburare de hemostază dobândită rară

 mecanism: activarea excesivă a plasminogenului → plasmină
 situații clinice: malignitate, intervenții chirurgicale – prostatice, neurochirurgicale,
pulmonare
 tratament: antifibrinolitice (acid tranexamic, acid epsilon-amino-caproic), PPC, CPP

COAGULAREA INTRAVASCULARĂ DISEMINATĂ (CID)

 tulburare dobândită gravă de hemostază – coagulopatie de consum

 etiopatogeneză:
o sepsis/ șoc septic – activarea macrofagelor și exprimarea factorului tisular
o traumă – leziune endotelială, hemoliză, eliberarea de fosfolipide din țesuturile
distruse
o malignitate – exprimarea factorului tisular pe suprafața celulelor maligne
o urgențe obstetricale – dezlipirea de placentă, embolie cu lichid amniotic,
retenție de făt mort
o patologie vasculară – hemangioame, anevrism aortic, vasculite autoimune
o incompatibilitate transfuzională
o veninuri
 fiziopatologie:
o activarea generalizată a coagulării sub acțiunea factorului tisular (exprimat
excesiv)
o producția excesivă de trombină și formarea rețelei de fibrină
o limitarea mecanismelor anticoagulante și fibrinolitice
o consecință: microcoaguli diseminați în tot teritoriul microcirculator →
ischemie tisulară, consumul trombocitelor și a factorilor de coagulare
o hemoragie (secundară) generalizată
 clinică:
o evoluție acută – fenomene ischemice asociate cu echimoze, peteșii, sângerări la
nivelul mucoaselor, sângerarea difuză la locurile de puncție (canule IV) și la
nivelul liniilor de incizie chirurgicală, hemoptizie, hematurie, hemoragie
digestivă, SNC
 o evoluția cronică – predomină fenomenele trombotice (CID în patologia
malignă)

 diagnostic:
o clinic – condiția patologică subiacentă predispozantă + tabloul clinic (vezi mai
sus)
o laborator:
 trombocitopenie
 prelungirea timpilor de coagulare – PT, APTT
 creșterea nivelurilor circulante de PDF (produși de degradare ai
fibrinei), D-dimeri (Atenție! PDF rezultă atât din degradarea
fibrinogenului, cât și a rețelei de fibrină; D-dimerii rezultă numai din
degradarea rețelei de fibrină stabilizate sub acțiunea factorului XIII)
 hipofibrinogenemie
  pe frotiul sanguin periferic – schistocite (fragmente eritrocitare rezultate
prin distrugerea eritrocitelor la ciocnirea cu rețeaua de fibrină/
microtrombi din sectorul microcirculator)
 tratament:
o tratamentul patologiei generatoare a CID-ului
o tratamentul substitutiv: concentrat trombocitar, PPC, CPP
o în situațiile clinice care evoluează cu fenomene trombotice se indică
tratamentul anticoagulant – heparină

TROMBOCITOPENIA INDUSĂ DE HEPARINĂ

 mai frecvent asociată cu expunerea la heparină nefracționată

 tipul I – mecanism non-imun, scăderea numărului de trombocite în primele 5 zile de la
inițierea terapiei (rar < 100000/ µl) și revenire spontană; nu este asociată cu risc
trombotic
 tipul II – mecanism imun – IgG anti factor 4 plachetar. Heparina formează complexe
cu factorul 4 plachetar → activarea și agregarea plachetară → trombocitopenie,
leziune endotelială, tromboză arterială și venoasă. Scăderea semnificativă (> 50%) a
numărului de trombocite în primele 5 – 15 zile de la inițierea tratamentului
anticoagulant cu heparină, mai rapid dacă pacientul a avut expunere anterioară la
heparină. Tratament: întreruperea administrării de heparină și inițierea anticoagulării
cu inhibitori direcți de trombină (argatroban, lepirudină)