UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„VICTOR BABEŞ” TIMIŞOARA

FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ

Noţiuni de ocluzologie

Îndreptar de lucrări practice pentru studenţii

anului III
Medicină Dentară

Corina Mărcăuţeanu Enikö Tünde Stoica

Daniel Negru

LITO UMF „Victor Babeş” Timişoara

2020

1
2
 CUPRINS

Abrevieri ........ ........ ........................................................................ 7

1. Noţiuni de morfologie ocluzală a dinţilor şi
a arcadelor dentare. Parametrii ocluziei. ......................................... 9
1.1. Relieful coronar pozitiv ........................................................ 9
1.1.1. Cuspizii .................................................................... 9
1.1.1.1. Cuspizii de sprijin (primari, activi) ............... 10
1.1.1.2. Cuspizii de ghidaj (secundari, pasivi) ........... 11
1.1.2. Crestele de smalţ ...................................................... 11
1.1.3. Tuberculii ................................................................ 15
1.2. Relieful coronar negativ ....................................................... 15
1.2.1. Şanţurile ................................................................... 15
1.2.2. Fosele ...................................................................... 16
1.2.3. Fosetele .................................................................... 17
1.2.4. Fisurile ..................................................................... 17
1.2.5. Depresiunile ............................................................. 17
1.3. Delimitarea funcţională a suprafeţelor ocluzale .................... 18
1.4. Curbele de ocluzie ................................................................ 19
1.4.1 Curba frontală ........................................................... 20
1.4.2. Curba sagitală de ocluzie (Spee – Balkwill) .............. 21
1.4.3. Curba transversală de ocluzie (curba lui Wilson) ...... 24
2. Stopuri centrice. Tipuri de contacte ocluzale ................................ 27
2.1. Stopuri centrice: clasificare, descriere, importanţă ................ 27
2.2. Tipuri de contacte ocluzale funcţionale şi nefuncţionale ....... 30
2.2.1. Contactele ocluzale funcţionale ................................ 30
2.2.2. Contacte ocluzale nefuncţionale ............................... 31
3. Examinarea clinică şi paraclinică a muşchilor mobilizatori ai
mandibulei şi a muşchilor cervicali ................................................... 33
3.1. Inspecţie ........................................................................ 33
3.2. Palparea muşchilor masticatori şi cervicali ........................... 34
3.3. Manipularea funcţională a muşchilor masticatori.................. 40
3.4. Electromiografia muşchilor masticatori ................................ 41
4. Examinarea clinică şi paraclinică a articulaţiei
temporo-mandibulare şi a mişcărilor mandibulare .......................... 47
4.1. Palparea şi manipularea funcţională a articulaţiei
temporo-mandibulare .................................................................. 47
4.2. Examinarea mişcărilor mandibulei
3
 şi ale coloanei cervicale .............................................................. 54
4.3. Imagistica articulaţiei temporo-mandibulare ......................... 59
4.4. Înregistrarea excursiilor condiliene ....................................... 61
4.5. Electrognatografia ................................................................ 64
5. Montarea modelelor de studiu în simulatorul semiadaptabil în
vederea analizei ocluzale .................................................................... 67
5.1. Confecţionarea unor modele de studiu precise ...................... 67
5.2. Montarea modelului de studiu maxilar într-un simulator
semiadaptabil cu ajutorul arcului facial ....................................... 70
5.3. Înregistrarea interocluzală cu condilii plasaţi în relaţie
centrică şi montarea modelului de studiu mandibular în
simulatorul semiadaptabil ........................................................... 73
5.4. Programarea înclinării pantei posterioare a tuberculului articular ..76
6. Examenul clinic al ocluziei dentare ............................................... 79
6.1. Examenul ocluzal general .................................................... 81
6.1.1. Evaluarea dimensiunii verticale de ocluzie ............... 81
6.1.2. Analiza planului de ocluzie ...................................... 84
6.1.3. Examinarea arcadelor dentare................................... 86
6.1.4. Semnele odonto-parodontale
ale disfuncţiei ocluzale ....................................................... 86
6.2. Examenul ocluzal specific .................................................... 87
6.2.1. Analiza contactelor în ocluzia de relaţie centrică ...... 88
6.2.2. Analiza raporturilor ocluzale în poziţia
de intercuspidare maximă .................................................. 91
6.2.3. Examinarea contactelor ocluzale în protruzie ........... 94
6.2.4. Examinarea contactelor ocluzale în laterotruzie ........ 96
7. Parametrii ghidajului anterior şi influenţa lor asupra
morfologiei ocluzale a dinţilor laterali .............................................. 99
7.1. Relaţiile interincisive ........................................................... 100
7.2. Caracteristicile unui ghidaj anterior corect............................ 102
7.3. Tipuri de ghidaj anterior şi influenţa lor asupra
morfologiei ocluzale a dinţilor laterali......................................... 103
8. Şlefuirea selectivă ........................................................................ 107
8.1. Obiectivele şlefuirii selective ............................................... 108
8.2. Indicaţiile şlefuirii selective ................................................. 109
8.3. Anticiparea rezultatelor şlefuirii selective ............................. 110
8.4. Analiza ocluzală şi şlefuirea selectivă pe modele de
studiu montate într-un simulator semi-adaptabil .......................... 111
8.4.1. Analiza ocluzală şi şlefuirea selectivă în ocluzia de .
relaţie centrică şi poziţia de intercuspidare maximă ..................... 113
4
 8.4.2. Analiza ocluzală şi şlefuirea selectivă
în protruzie ........................................................................ 117
8.4.3. Analiza ocluzală şi şlefuirea
selectivă în laterotruzie ...................................................... 118
8.4.4. Analiza ocluzală şi şlefuirea selectivă
în mişcările parafuncţionale ............................................... 120
9. Principiile şi tehnica şlefuirii selective endobucale ....................... 121
9.1. Echilibrarea contactelor ocluzale în ocluzia de
relaţie centrică şi obţinerea intercuspidării maxime ..................... 122
9.2. Crearea unui ghidaj protruziv şi laterotruziv adecvat ............ 128
9.3. Echilibrarea contactelor ocluzale în ortostatism .................... 132
9.4. Echilibrarea contactelor ocluzale în timpul
mişcărilor parafuncţionale ........................................................... 133
10. Determinarea şi corectarea planului de ocluzie prin tehnica
Pankey – Mann – Schuyler, cu ajutorul unui „drapel”
Broderick/Broadrick individualizat………………………………… 135
10.1. Descrierea tehnicii Pankey – Mann – Schuyler….…………135
10.2. Avantajele tehnicii Pankey – Mann – Schuyler ................... 147
11. Tehnica de confecţionare a unei şine ocluzale
de relaxare musculară din folie termovacuumformabilă
şi răşină acrilică autopolimerizabilă ................................................. 149
11.1. Indicaţii ........................................................................ 149
11.2. Tehnică de confecţionare .................................................... 150
11.3. Instrucţiuni pentru pacient privind purtarea
şinei de relaxare musculară. Obiectivele controlului periodic ...... 159
12. Tehnică modernă de confecţionare a unei şine ocluzale
de relaxare musculară cu ajutorul sistemului Eclipse
(Dentsply)………………………………………………………..……..161
12.1. Descrierea sistemului Eclipse ............................................. 162
12.2. Etape clinico-tehnice de realizare a şinei ............................ 164

Bibliografie selectivă ........................................................................ 173

5
6
 ABREVIERI

ABT – axa balama terminală

ATM – articulaţie temporo-mandibulară

CVM – contracţie voluntară maximă

DTM – disfuncţie temporo-mandibulară

DVF – dimensiune verticală fonetică

DVO – dimensiune verticală de ocluzie

DVP – dimensiune verticală de postură

EMG – electromiografie

HTA – hipertensiune arterială

IM – intercuspidare maximă

IRM – imagistică prin rezonanţă magnetică

ORC – ocluzie de relaţie centrică

PIM – poziţie de intercuspidare maximă

PMS – Pankey – Mann - Schuyler

PP – poziţie de postură

RC – relaţie centrică

SCM – sternocleidomastoidian

SNC – sistem nervos central

SNS – sistem nervos simpatic

SSG – sistem stomatognat

7
8
 1. NOŢIUNI DE MORFOLOGIE OCLUZALĂ A
DINŢILOR ŞI A ARCADELOR DENTARE.
PARAMETRII OCLUZIEI.

 Relieful coronar pozitiv

 Relieful coronar negativ
 Delimitarea funcţională a suprafeţelor ocluzale
 Curbele de ocluzie

Morfologia dinţilor şi a arcadelor dentare prezintă o importanţă

deosebită în determinarea raporturilor ocluzale statice şi dinamice, cu
răsunet asupra funcţionalităţii întregului sistem stomatognat (SSG).

1.1. RELIEFUL CORONAR POZITIV

Relieful pozitiv al unei coroane dentare este reprezentat de: cuspizi,

tuberculi, creste de smalţ. Acestea din urmă determină existenţa unor
versante şi pante, care au roluri funcţionale deosebite. Majoritatea
detaliilor de relief pozitiv (cuspizi, creste) se află pe suprafeţele ocluzale.

1.1.1. CUSPIZII
Cuspizii reprezintă extremitatea liberă a unui lob dentar. Ei sunt
proeminenţe piramidale ce se proiectează pe suprafeţele ocluzale ale dinţilor
laterali şi pe marginea incizală a caninilor.
Numărul şi situarea cuspizilor permite diferenţierea caninilor (dinţi
monocuspidaţi) de premolari (în general bicuspidaţi) şi de molari (dinţi
pluricuspidaţi).
În funcţie de situarea lor pe suprafeţele ocluzale, cuspizii sunt
vestibulari şi orali (palatinali sau linguali), meziali sau distali.
Cuspizii pot avea o formă mai rotunjită (cuspizii palatinali ai
premolarilor şi molarilor maxilari şi cuspizii vestibulari ai premolarilor şi
molarilor mandibulari) sau mai ascuţită (cuspizii vestibulari ai premolarilor
şi molarilor maxilari şi cei linguali ai omologilor mandibulari). Acestor
diferenţe morfologice le corespund roluri funcţionale diferite. Krauss,
Jordan şi Abrams (1969) descriu, din acest punct de vedere, două tipuri de
cuspizi:
 cuspizi primari (activi) sau de sprijin;
 cuspizi secundari (pasivi) sau de ghidaj.

9
 1.1.1.1. CUSPIZII DE SPRIJIN (PRIMARI, ACTIVI)
Cuspizii de sprijin asigură, prin integritatea şi poziţia lor, stabilitatea
ocluziei şi a dimensiunii verticale de ocluzie (DVO). Ei sunt reprezentaţi de
cuspizii palatinali ai premolarilor şi molarilor maxilari şi de cuspizii
vestibulari ai premolarilor şi molarilor mandibulari.

Din punct de vedere morfologic, cuspizii de sprijin prezintă o serie de

caractere comune (fig. 1.1.):
 vârful lor este mai rotunjit şi crestele lor sunt mai line decât cele
ale cuspizilor de ghidaj;
 versantul lor extern este foarte înclinat;
 oclud la nivelul unei zone receptoare antagoniste (fosă centrală,
fosă marginală sau ambrazură ocluzală), stabilizând ocluzia.
Arhitectura robustă a cuspizilor de sprijin
face ca ei să deţină cea mai mare parte din
dimensiunea vestibulo-orală a coroanei dentare
(circa 4/7) – fig. 1.1.
Din punct vedere funcţional, cuspizii de
sprijin participă la:
 fragmentarea şi triturarea particulelor
alimentare (de aceea se numesc „activi”);
 îndepărtarea particulelor alimentare
triturate din spaţiul interocluzal;
Fig. 1.1. Cuspizii de  stabilizarea mandibulei prin stopuri
sprijin sunt mai rotunjiţi centrice în poziţia de intercuspidare maximă –
decât cei de ghidaj şi PIM (de exemplu în timpul deglutiţiei, ceea ce
reprezintă 4/7 din permite contracţia muşchilor suprahioidieni şi
diametrul vestibulo-oral faringieni) - de aceea se numesc „de sprijin”;
maxim al coroanei
dentare.
 conservarea DVO;
 transmiterea forţelor masticatorii în
axul lung al dinţilor laterali, datorită poziţiei pe care o au, mai apropiată de
centrul dintelui în comparaţie cu cuspizii de ghidaj;
 stabilizarea poziţiei dinţilor laterali pe arcadă.
Cuspidul vestibular mandibular are o importanţă mai mare decât
cuspidul palatinal maxilar. De aceea, dacă apare un conflict între cei doi
cuspizi de sprijin antagonişti, se va prefera ori de câte ori este posibil
corectarea cuspidului palatinal maxilar în cursul echilibrărilor ocluzale prin
şlefuire selectivă.

10
 Afectarea cuspizilor de sprijin prin leziuni carioase, uzură dentară,
modelaj ocluzal incorect al restaurărilor, prejudiciază stabilitatea contactelor
ocluzale. Absenţa cuspizilor de sprijin este urmată de migrarea dinţilor
antagonişti, denivelarea curbelor de ocluzie şi chiar „prăbuşirea” DVO.

1.1.1.2. CUSPIZII DE GHIDAJ (SECUNDARI, PASIVI)

Cuspizii de ghidaj sunt reprezentaţi de cuspizii vestibulari ai
premolarilor şi molarilor maxilari şi de cuspizii linguali ai premolarilor şi
molarilor mandibulari. Prezintă următoarele caractere comune:
 vârfurile lor sunt mai ascuţite şi crestele mai accentuate,
comparativ cu cele ale cuspizilor de sprijin;
 versantul lor extern nu este niciodată funcţional, fiind puţin
înclinat;
 oclud cu o ambrazură vestibulară sau orală sau cu un şanţ de
descărcare vestibular sau oral;
 depăşesc cuspizii de sprijin în sens vestibulo-oral şi cervico-
ocluzal (overjet şi overbite lateral) – fig. 1.2.
Cuspizii de ghidaj sunt mai
puţin voluminoşi decât cei de sprijin,
ocupând doar 3/7 din dimensiunea
vestibulo-orală a dinţilor (fig. 1.1 şi
1.8).
Caracteristicile de mai sus
justifică rolul funcţional al
Fig. 1.2. Cuspizii de ghidaj cuspizilor de ghidaj:
realizează cu cuspizii de sprijin
antagonişti un anumit grad de  ghidează mişcările de
supra-acoperire verticală (overbite laterotruzie ale mandibulei spre PIM,
lateral) şi o treaptă sagitală (overjet fiind numiţi şi cuspizi „de ghidaj”;
lateral)  contribuie la poziţionarea
alimentelor între suprafeţele ocluzale ale dinţilor;
 asigură protecţia părţilor moi (limbă, obraji) în timpul actului
masticator.
Absenţa unor cuspizi de ghidaj adecvaţi se manifestă în primul rând
prin „muşcarea” buzelor şi a obrajilor de către pacient în timpul masticaţiei
şi deglutiţiei.

1.1.2. CRESTELE DE SMALŢ

Pe suprafeţele ocluzale ale dinţilor (inclusiv pe cuspizi) se întâlnesc o
serie proeminenţe de smalţ alungite, cunoscute sub numele de creste. Există
mai multe tipuri de creste:
11
 A. Crestele marginale sunt proeminenţe liniare care se pot observa
pe feţele orale ale dinţilor frontali (în special maxilari) şi pe suprafeţele
ocluzale ale premolarilor şi molarilor (fig. 1.3). Ele delimitează mezial şi
distal aceste suprafeţe. Crestele marginale ale dinţilor laterali prezintă o
muchie care separă doi versanţi: unul central (ocluzal), care aparţine tablei
ocluzale şi altul periferic (proximal), orientat spre dintele vecin, aparţinând
suprafeţei ocluzale externe. Versantul periferic al crestei marginale
contribuie la delimitarea ambrazurii ocluzale (fig. 1.5).

Fig. 1.3. Suprafaţa ocluzală – relief pozitiv şi negativ: CML – cuspid mezio-lingual; CDL
– cuspid disto-lingual; CMV – cuspid mezio-vestibular; CCV – cuspid centro-vestibular;
CDV – cuspid disto-vestibular; FMM – fosă marginală mezială; FMD – fosă marginală
distală; FCM – fosă centrală mezială; FV – fosetă vestibulară; FCD – fosă centrală distală;
SP – şanţ principal; SS – şanţ secundar; SVD – şanţ vestibular de descărcare; CMM –
creastă marginală mezială; CMD – creastă marginală distală; SM- segment mezial al
crestei sagitale; SD – segment distal al crestei sagitale; CE – creste esenţiale; SV – segment
vestibular al crestei ocluzo-vestibulare; SO – segment ocluzal al crestei ocluzo-vestibulare
(ocluzo-orale); FCP – fosă centrală propriu-zisă.

12
 B. Crestele cuspidiene sunt de mai multe tipuri (fig. 1.4):
1. crestele mezio-distale sau sagitale sunt orientate mezio-distal şi
delimitează vestibular şi oral suprafaţa ocluzală externă de cea internă;
aceste creste prezintă două pante: una mezială şi alta distală, dispuse angular
cu deschidere cervicală, întâlnindu-se la nivelul vârfului cuspidului;
2. crestele ocluzo-vestibulare (pentru cuspizii vestibulari) şi
crestele ocluzo-orale (pentru cuspizii orali) pornesc de pe versantul intern
al cuspidului, intersectează creasta sagitală în vârful cuspidului şi se termină
pierdut pe versantul vestibular, respectiv oral al cuspizilor. Aceste creste
sunt alcătuite din două segmente: ocluzal, cunoscut şi sub numele de
creastă esenţială (triunghiulară) şi vestibular, respectiv oral. Creasta
esenţială împarte versantul intern al cuspidul în două pante: mezială şi
distală.

Fig. 1.4. Crestele cuspidiene

Crestele ocluzale rezultă din prelungirea segmentelor ocluzale ale

crestelor ocluzo-vestibulare cu cele ale crestelor ocluzo-orale. Crestele
ocluzale pot fi creste transversale sau creste oblice:
a) crestele transversale sunt dispuse în sens vestibulo-oral, fiind
perpendiculare pe crestele sagitale; ele rezultă deci din continuitatea
13
crestelor esenţiale a doi cuspizi situaţi faţă în faţă;
b) creste oblice unesc crestele esențiale a doi cuspizi diametral
opuşi (situate de obicei pe suprafeţele ocluzale ale molarilor primi şi secunzi
maxilari); de exemplu cuspidul mezio-palatinal și cel disto-vestibular.
3. crestele accesorii au dimensiuni mai reduse decât precedentele,
fiind dispuse de o parte şi de alta a crestelor esenţiale. Pentru fiecare cuspid
al dinţilor laterali există în general două creste accesorii.
Descrierea crestelor de smalţ permite înţelegerea detaliilor reliefului
cuspidian, care prezintă importante implicaţii funcţionale.
Prin urmare, cuspizii au formă de piramidă quadrangulară, care
prezintă doi versanţi:
- versantul extern (vestibular sau oral);
- versantul intern (ocluzal).
Versantul intern al cuspidului este subîmpărţit de creasta esenţială
într-o pantă mezială şi una distală. La rândul său, versantul cuspidian
extern este divizat de segmentul vestibular sau oral al crestei ocluzo-
vestibulare (sau ocluzo-orale) într-o pantă mezială şi una distală.
În rezumat, cuspidului i se descriu următoarele detalii de relief
pozitiv:
Versanţi:
 extern (vestibular sau oral):
- pantă mezială;
- pantă distală;
 intern (ocluzal):
- pantă mezială;
- pantă distală.
Creste:
 creastă mezio-distală (sagitală):
- segment mezial;
- segment distal;
 creastă ocluzo-vestibulară (pentru cuspizii
vestibulari):
- segment ocluzal (creasta esenţială);
- segment vestibular;
 creastă ocluzo-orală (pentru cuspizii orali):
- segment ocluzal (creasta esenţială);
- segment oral;
 creste accesorii.

14
 1.1.3. TUBERCULII
Tuberculii dentari sunt formaţiuni mamelonate ce apar pe feţele
vestibulare sau palatinale ale molarilor temporari sau permanenţi, având
semnificaţia de lobi supranumerari. După o serie de autori, tuberculii dentari
sunt formaţi exclusiv din smalţ (spre deosebire de cuspizi). Sunt muguri
dentari reduşi, putând fi consideraţi fenomene atavice. Un tubercul dentar
nu atinge niciodată planul de ocluzie.

1.2. RELIEFUL CORONAR NEGATIV

Relieful coronar negativ este constituit din şanţuri, fose, fosete,

depresiuni şi fisuri.

1.2.1. ŞANŢURILE
Şanţurile sunt depresiuni liniare longitudinale situate pe diferite feţe
ale coroanelor dentare şi iau naştere prin juxtapunerea convexităţilor
coronare (fig. 1.3).
Şanţurile prezente pe suprafeţele ocluzale sunt principale şi
secundare, iar cele situate pe feţele axiale ale coroanelor sunt cunoscute sub
numele de şanţuri de descărcare (favorizează pasajul salivei pe feţele
vestibulare, orale sau proximale).
Şanţurile principale sunt cele intercuspidiene. Dacă direcţia lor
principală este mezio-distală şi separă cuspizii vestibulari de cei orali, atunci
poartă numele de şanţuri centrale. Dacă direcţia lor este vestibulo-orală şi
separă cuspizii meziali de cei distali, li se atribuie numele de şanţuri
periferice.
Şanţurile secundare (sau accesorii) sunt situate pe versantele
cuspidiene interne. Aceste şanţuri sunt situate de o parte şi de alta a crestelor
esenţiale, separându-le pe acestea de crestele accesorii. Şanţurile secundare
delimitează pe versantul intern al cuspidului trei lobuli de creştere (unul
central şi doi laterali). Delimitarea lobulilor de creştere se regăseşte în
special pe versantele cuspizilor vestibulari.
Şanţurile secundare au un traiect caracteristic: pornesc din şanţul
principal, urcă pe versantele cuspidiene interne, pierzându-se treptat şi
ramificându-se adeseori la extremitatea lor liberă. Alte şanţuri secundare
pornesc din fosele ocluzale marginale spre crestele marginale,
intersectându-le uneori şi împărţindu-le în două sau mai multe segmente.
Aceste şanţuri se pot continua pe versantele periferice ale crestelor
marginale şi pe feţele proximale, sub forma unor şanţuri de descărcare.
Şanţurile secundare deţin un rol important în masticaţie, permiţând
15
particulelor alimentare să reflueze din fundul şanţurilor principale spre
vârfurile cuspidiene sau crestele marginale.

1.2.2. FOSELE
Fosele sunt elemente morfologice reprezentative pentru relieful
negativ, fiind prezente doar pe suprafeţele ocluzale. Se descriu două tipuri
de fose:

 fose centrale, ce iau naştere la intersecţia a două sanţuri

principale (central şi periferic) – fig. 1.3.; ele prezintă trei sau patru pereţi
laterali, în funcţie de varianta morfologică ocluzală a dinţilor laterali;
numărul foselor centrale variază şi el în funcţie de dinte şi de varianta sa
morfolgică ocluzală
(între una şi trei);

 fose marginale
(proximale), care se
formează în locul în
care un şanţ central
întâlneşte o creastă
marginală; ele au o
formă de piramidă cu
trei feţe laterale
reprezentate de:
versantul intern al
Fig. 1.5. Secţiune mezio-distală la nivelul a doi crestei marginale şi
premolari maxilari: 1. fosa marginală; 2. versant central versanţii interni ai
al crestei marginale; 3. versant periferic al crestei
marginale; 4. arie de contact; 5. papila interdentară; 6.
cuspizilor adiacenţi
muchia crestei marginale. (fig. 1.3. şi fig. 1.5.).

Adâncimea maximă a reliefului negativ, faţă de planul ocluzal, se

găseşte la nivelul foselor.
Fosele centrale şi cele marginale reprezintă zone receptoare pentru
cuspizii de sprijin în PIM (fig. 1.6.a şi 1.6.b). Versantele acestor fose
contribuie la realizarea stopurilor centrice, cu un rol funcţional deosebit.

16
 a b
Fig. 1.6. Linia zonelor receptoare maxilare (a) şi mandibulare (b) şi cuspizii de sprijin
antagonişti corespunzători.

1.2.3. FOSETELE
Fosetele se situează exclusiv pe feţele vestibulare şi orale, fiind
depresiuni mai mult sau mai puţin exprimate. Incisivii superiori prezintă
adeseori o fosetă situată la joncţiunea cingulum-ului cu zona concavă a feţei
palatinale, cunoscută sub numele de foramen caecum. Alte exemple în acest
sens sunt fosetele situate aproximativ la jumătatea înălţimii feţelor
vestibulare ale molarilor primi permanenţi, maxilari şi mandibulari.

1.2.4. FISURILE
Fisurile sunt adâncituri liniare, înguste, mai profunde decât şanţurile,
situate în grosimea smalţului, care uneori ajung până la joncţiunea amelo-
dentinară. Fisurile reprezintă locul de coalescenţă a lobilor dentar, marcând
locurile de unire a doi lobi insuficient calcificaţi la nivelul suprafeţelor lor
de coalescenţă.
1.2.5. DEPRESIUNILE
Depresiunile sunt elemente de relief negativ abia schiţate. Ele apar
mai ales pe suprafeţele vestibulare ale incisivilor, caninilor şi chiar ale
premolarilor, marcând delimitarea lobulilor de creştere.
17
 Relieful coronar negativ poate fi rezumat astfel:
1.Şanţuri
 pe suprafeţe ocluzale:
 principale (intercuspidiene):
- centrale, mezio-distale;
- periferice, vestibulo-orale;
 secundare (accesorii) – pe versantele interne ale
cuspizilor
 pe suprafeţe axiale – şanţuri de descărcare

2. Fose – plasate exclusiv pe suprafeţele ocluzale

 centrale (propriu-zise, centrale meziale şi/sau centrale distale);
 marginale (meziale şi distale);
3. Fosete – localizate pe feţele vestibulare şi orale
4. Fisuri
5. Depresiuni.

1.3. DELIMITAREA FUNCŢIONALĂ A SUPRAFEŢELOR

OCLUZALE

Suprafaţa ocluzală totală este delimitată de ecuatorul anatomic al

coroanelor premolarilor şi molarilor. Această suprafaţă ocluzală totală se
compune din:
1. suprafaţa ocluzală externă;
2. suprafaţa ocluzală internă, propriu-zisă, activă sau tabla
ocluzală.
Cele două suprafeţe sunt separate de o linie continuă formată din
crestele cuspidiene mezio-distale şi din muchiile crestelor marginale.
Crestele mezio-distale împart cuspizii într-un versant intern şi unul
extern. Suprafaţa ocluzală activă sau tabla ocluzală este formată de
versantele interne ale cuspizilor vestibulari şi orali.
O linie continuă frântă care trece prin vârfurile cuspizilor dinţilor
laterali, crestele de smalţ sagitale şi muchiile crestelor marginale delimitează
tabla ocluzală şi sugerează forma de „gură de peşte” (P.K.Thomas) – fig.
1.7.b.
În sens vestibulo-oral, diametrul maxim al tablei ocluzale reprezintă
50 – 60% din diametrul maxim coronar, iar în sens mezio-distal 85% (fig.
1.7.). Cu alte cuvinte, tabla ocluzală formează 4/7 din suprafaţa ocluzală
totală în sens vestibulo-oral (fig. 1.8.). Se observă că tabla ocluzală este
18
deplasată spre cuspidul de ghidaj.
De remarcat că marginile libere ale incisivilor maxilari ocupă doar 1/6
din diametrul vestibulo-oral coronar şi aproximativ 9/10 din diametrul
coronar în sens mezio-distal.

Fig. 1.7. Delimitarea funcţională a suprafeţelor ocluzale în sens: a. vestibulo-oral

şi b. mezio-distal.

Fig. 1.8. „Regula celor 7 şeptimi” vizează

împărţirea suprafeţei ocluzale totale de-a lungul
diametrului vestibulo-oral al coroanei dentare în
şapte părţi egale:
- 1/7 corespunde versantului extern al cuspidului
de ghidaj; protejează mucoasa jugală şi linguală
împotriva pătrunderii acestora între suprafeţele
ocluzale în timpul actului masticator;
- 2/7 corespund versantului intern al cuspidului
de ghidaj; 1/7 adiacentă crestei sagitale asigură
prehensiunea bolului alimentar şi menţinerea sa
în perimetrul tablei ocluzale; 1/7 adiacentă
şanţului central ghidează cuspizii activi spre
PIM în faza finală a ciclului masticator;
- 2/7 corespund versantului intern al cuspidului
de sprijin;
- 2/7 corespund versantului periferic al cuspidului
de sprijin.

1.4. CURBELE DE OCLUZIE

Axele longitudinale ale dinţilor implantaţi în osul alveolar nu sunt

paralele între ele, ci prezintă o convergenţă apicală în cazul dinţilor
maxilari şi o convergenţă incizală, respectiv ocluzală, pentru dinţii
mandibulari. Prelungite superior, axele dinţilor maxilari şi mandibulari
converg spre o zonă situată la nivelul apofizei crista galli a etmoidului.
19
Excepţie de la această regulă anatomică clasică face grupul frontal
mandibular.
Datorită acestei orientări funcţionale, arcada dentară maxilară
circumscrie arcada mandibulară. În PIM marginile incizale ale dinţilor
frontali, cuspizii caninilor şi cuspizii vestibulari ai dinţilor laterali maxilari
depăşesc în sens vertical şi orizontal marginile incizale ale frontalilor,
cuspizii caninilor şi cuspizii vestibulari ai dinţilor laterali mandibulari
(overbite şi overjet frontal şi lateral).
Nivelul la care se intercuspidează dinţii mandibulari cu cei maxilari se
numeşte plan de ocluzie. Această denumire este aproximativă, deoarece
contactele ocluzale nu se realizează niciodată în acelaşi plan drept. Există
motive pentru acest aspect:
- morfologia complexă a suprafeţelor ocluzale, care determină
realizarea de contacte ocluzale „punctiforme” situate la înălţimi diferite
chiar şi în cadrul unei singure perechi de antagonişti;
- axele de implantare ale dinţilor, care determină „curbarea planului”,
atât în normă frontală, cât şi în normă sagitală.
În aceste condiţii, denumirea de plan de ocluzie rămâne o aproximare
didactică şi practică.
Curbele de ocluzie (frontală, sagitală şi transversală) sunt consecinţa
orientării corespunzătoare a unităţilor dentare în vederea satisfacerii
cerinţelor funcţionale.

1.4.1 CURBA FRONTALĂ

Curba frontală se apreciază în plan orizontal şi în plan vertical.
În plan orizontal, ea este determinată de succesiunea feţelor
vestibulare ale dinţilor frontali maxilari, respectiv mandibulari. Diametrul
acestei curburi este mai mare la maxilar decât la mandibulă. Ea este
determinată de poziţia de implantare a dinţilor interesaţi, condiţionată la
rândul ei de:
– antagonismul presiunilor exercitate de limbă, pe de o parte şi chinga
musculară labio-jugală pe de altă parte;
– anomalii morfologice la acest nivel.
Gradul curburii frontale în plan orizontal influenţează estetica, fonaţia
şi ghidajul anterior.
Curbura frontală în plan vertical prezintă, la nivelul dinţilor maxilari,
aspecte diferite în funcţie de poziţia şi lungimea frontalilor (fig. 1.9):
– convexitate inferioară – întâlnită mai ales la femei şi la tineri,
imprimând fizionomiei un caracter vesel şi deschis;
– linie dreaptă – mai frecventă la bărbaţi şi la persoanele adulte;
20
conferă un aspect hotărât, dârz;
– convexitatea superioară – corespunde unei situaţii patologice (de
exemplu uzură dentară exagerată) şi este inestetică.

Fig. 1.9. Diferite aspecte ale curbei frontale de ocluzie: a şi b. convexă inferior; c.
concavă inferior.

Primele două variante se preferă, fiind optime sub aspect estetic,

fonetic şi ocluzal (ghidaj anterior).

1.4.2. CURBA SAGITALĂ DE OCLUZIE ( von SPEE)

Curbura sagitală a aliniamentului feţelor ocluzale mai este cunoscută
sub numele de curba lui von Spee sau curba de compensaţie antero-
posterioară. Abia schiţată în
dentiţia temporară, această curbă se
definitivează după erupţia dinţilor
permanenţi. Prezintă o convexitate
inferioară la maxilar şi o
concavitate superioară la mandibulă
(fig. 1.10.).
Curba lui von Spee poate fi
evidenţiată endobucal sau pe
modele prin aşezarea unei rigle pe
cuspidul vestibular al primului
premolar mandibular şi pe faţa
ocluzală a ultimului molar de pe
Fig. 1.10. Curba sagitală de ocluzie aceeaşi hemiarcadă. Adâncimea ei
maximă se află la nivelul molarului
prim permanent mandibular (1 – 3 mm) – fig. 1.11.
Adâncimea curbei sagitale se corelează cu alţi parametri ocluzali în
vederea asigurării eficienţei funcţionale (în special dezocluzia dinților
posteriori în protruzie). Este vorba despre:
21

Fig. 1.11. O riglă aşezată pe cuspidul
vestibular al primului premolar
mandibular şi pe faţa ocluzală a
molarului trei evidenţiază prezenţa
curbei von Spee, cu adâncimea maximă
la nivelul molarului prim mandibular.
– înălţimea și înclinarea
cuspizilor dinţilor laterali (gradul de
cuspidare) - fig. 1.12; cu cât curba
lui von Spee este mai accentuată, cu
atât dinţii laterali trebuie să posede
un relief ocluzal mai şters; cu cât
curba este mai aplatizată, cu atât
dinţii laterali pot fi mai cuspidaţi;
– înclinarea pantei posterioare a
tuberculului articular; o pantă
articulară mai abruptă permite o
curbă a lui von Spee mai accentuată
(fig. 1.13);

A
a

B
b
a
Fig. 1.12. Corelaţia curbei lui von Spee cu gradul de cuspidare al dinţilor laterali (înălțimea
și înclinarea cuspizilor), în prezenţa unui unghi de ghidaj anterior constant: A. o curbă
sagitală mai accentuată – cu o rază mai mică - impune un relief ocluzal mai şters al dinţilor
laterali; B. o curba sagitală aplatizată permite modelarea unor dinţi laterali mai cuspidaţi.

22
 - unghiul ghidajului anterior1 (fig. 7.6); cu cât overbite-ul frontal este
mai mare şi overjet-ul mai mic, cu atât unghiul ghidajului anterior este mai
mare și cu atât curba lui von Spee poate fi mai accentuată (adică poate avea
o rază mai mică); a se vedea pagina 105 pentru corelația dintre unghiul
ghidajului anterior și overbite-ul și overjet-ul incisivilor.
Curba sagitală asigură dezocluzia dinţilor laterali în mişcarea de
protruzie, contribuind la satisfacerea principiului protecţiei mutuale a
dinţilor frontali şi laterali (fig. 1.14); dinții laterali protejează dinții frontali
în IM și dinții frontali protejează dinții laterali în protruzie și în laterotruzie.
Prezenţa curbei sagitale de ocluzie face ca feţele ocluzale ale
premolarilor și molarilor să prezinte o poziţie optimă pentru preluarea şi
transmiterea forţelor masticatorii. Suprafeţele lor ocluzale sunt plasate
perpendicular pe direcţia rezultantei forţelor generate de contracţia
muşchilor ridicători ai mandibulei (fig. 1.15).

Fig. 1.13. Corelaţia curbei lui von

Spee cu înclinerea pantei posterioare a
tuberculului articular. Înclinarea
acestei pante se încadrează în
prelungirea curbei de ocluzie, pe un
cerc având centrul situat în zona de
convergenţă a prelungirilor axelor
dinţilor, la nivelul apofizei crista galli
(principiul lui von Spee).

Fig. 1.14. Importanţa curbei

sagitale de ocluzie în dezocluzia
dinţilor laterali în mişcarea de
protruzie: a. contacte multiple,
stabile, simultane şi echilibrate în
PIM; b. în protruzie, când frontalii
ajung în poziţia „cap la cap” se
constată dezocluzia dinţilor laterali
(fenomenul lui Cristhensen).

1
Unghiul ghidajului anterior este unghiul format de un plan orizontal de referință cu
traiectul protruziv parcurs de marginile incizale mandibulare pe suprafețele palatinale ale
frontalilor maxilari, din PIM până în poziția ˶cap la cap".
23
 Fig. 1.15. Reprezentarea schematică
a curbei sagitale de ocluzie în raport
cu direcţia forţelor exercitate de
maseter şi temporal. Săgeţile groase
indică direcţia şi sensul rezultantei
forţelor, iar săgeţile subţiri relevă
descompunerea acestora în
componente verticale, respectiv
orizontale.

Curba lui von Spee este considerată corectă dacă dinţii se desfăşoară
cu suprafaţa ocluzală în contact cu arcul curbei şi incorectă dacă există dinţi
în supra- sau infraocluzie (în raport cu restul unităţilor funcţionale de pe
arcadă).
În condiţii normale, curba sagitală de ocluzie trebuie să prezinte
simetrie stânga – dreapta şi un aspect armonios, fără întreruperi (edentaţii)
şi/sau denivelări (migrări dentare verticale, de tipul egresiei, extruziei sau
intruziei). O curbă a lui von Spee exagerată (accentuată) favorizează
apariţia unor interferenţe ocluzale de parte nelucrătoare în protruzie
(nu se produce dezocluzia tuturor dinților posteriori în protruzie).

1.4.3. CURBA TRANSVERSALĂ DE OCLUZIE

(CURBA LUI WILSON)
Feţele ocluzale ale dinţilor laterali au o orientare bine definită (fig.
1.16). Examinarea din normă frontală pune în evidenţă înclinarea linguală a
feţelor ocluzale ale molarilor mandibulari, care determină o poziţia mai
înaltă a cuspizilor vestibulari în raport cu cuspizii linguali. Acest aliniament
se poate aprecia uşor cu ajutorul unei rigle aşezate pe cuspizii vestibulari ai
molarilor omologi mandibulari. De asemenea, cuspizii palatinali maxilari
sunt situaţi mai inferior în comparaţie cu cei vestibulari.
Dacă unim printr-o linie imaginară proiecţia în plan frontal a
vârfurilor cuspizilor vestibulari cu cea a vârfurilor cuspizilor linguali ai
fiecărui molar prim mandibular permanent şi prelungim cele două linii spre
medial, obţinem un unghi obtuz, cu deschiderea superioară. Unind cu o altă
24
linie proiecţia în plan frontal a vârfurilor cuspizilor vestibulari ai celor doi
molari primi mandibulari rezultă o linie orizontală, care împreună cu cele
două linii oblice precedente formează un triunghi cu baza superioară –
triunghiul curbei transversale (fig. 1.17.A).

Fig. 1.16. Curba de ocluzie transversală

În morfologia primară, triunghiul are o înălţime de circa 5 mm şi

obiectivează existenţa curbei de ocluzie.

A B

Fig. 1.17. Curbă transversală de ocluzie: A. normală; B. inversă.

Curba transversală se mai numeşte şi curba de compensaţie a

mişcărilor de lateralitate a condililor mandibulari, deoarece uneori pantele
articulare au o înclinare asemănătoare cu cea a feţelor ocluzale ale dinţilor
laterali, luate în ansamblu de la primul premolar la ultimul molar.
Pe de altă parte, curba de ocluzie transversală asigură poziţionarea
dinţilor laterali cu axul apropiat de direcţia de acţiune a muşchilor ridicători
şi prezintă unele implicaţii legate de actul masticator:
– asigură dezocluzia dinţilor laterali de parte nelucrătoare
(partea dinspre care se execută deplasarea) și de parte lucrătoare (partea
spre care se execută deplasarea) în mişcarea de laterotruzie;
– permite accesul mai uşor al alimentelor dinspre cavitatea bucală,
25
limba repunându-le uşor pe tabla ocluzală.
În condiţii normale, curba transversală are concavitatea orientată
superior. Curba transversală poate fi aplatizată sau chiar inversată, cu
concavitatea spre inferior, în situaţii anormale în morfologie primară sau în
morfologie secundară (în urma fenomenelor de uzură dentară intensă) – fig.
1.17.B. Accentuarea şi/sau denivelarea curbei transversale apare
adeseori prin migrarea dinţilor care au ca antagonist breşe edentate
neprotezate. În asemenea cazuri există riscul unor interferenţe ocluzale
de parte lucrătoare şi nelucrătoare în laterotruzie.

26
 2. STOPURI CENTRICE. TIPURI DE CONTACTE
OCLUZALE

 Stopurile centrice
 Tipuri de contacte ocluzale funcţionale şi nefuncţionale

2.1. STOPURI CENTRICE: CLASIFICARE, DESCRIERE,

IMPORTANŢĂ

Stopurile centrice reprezintă un ansamblu de contacte dento-dentare

antagoniste realizare în PIM cu scopul principal de a menţine DVO.
Morfologia şi dispunerea lor spaţială asigură stabilitatea mandibulei
faţă de maxilar şi pe cea a raporturilor ocluzale.
Orice stop centric
prezintă două componente:
 cuspidul de sprijin;
 zona receptoare
antagonistă (o fosă sau o
ambrazură ocluzală).
Noţiunea de stop centric
(agreată de Glosarul de
Termeni Protetici 2017)
prezintă un nivel crescut de
specificitate în comparaţie cu
denumirea mai clasică de stop
ocluzal.
Între cuspizii de sprijin şi
zonele receptoare antagoniste
se pot stabili două grupe de
stopuri centrice, ierarhizate
după importanţa lor în
stabilizarea mandibulei. În
condiţiile unor relaţii inter-
Fig. 2.1. Localizarea cuspizilor de sprijin şi a arcadice ortognate, normale
zonele receptoare antagoniste. Fiecare punct (fig. 2.1 şi fig. 2.2):
negru din schemă implică un contact tripodic - primul grup de
sau unul de tip vârf cuspid – planşeu fosă. stopuri centrice este compus

27
din cuspizii vestibulari ai premolarilor şi molarilor mandibulari care oclud
cu zonele receptoare ale dinților laterali maxilari:
 fose centrale;
 versante periferice ale crestelor marginale maxilare (ambrazuri
ocluzale maxilare);
 fose meziale; excepţie de la această regulă face cuspidul disto-
vestibular al primului molar mandibular, care vine în contact cu fosa distală
a molarului antagonist;
- al doilea grup de stopuri centrice include cuspizii palatinali ai
premolarilor şi molarilor maxilari, care oclud cu ambrazurile ocluzale sau
cu fosele distale ale premolarilor şi molarilor mandibulari. Excepţie de la
această regulă fac cuspizii mezio-palatinali maxilari, care vin în contact cu
fosele centrale ale molarilor antagonişti.

Fig. 2.2. Pentru a putea urmări eficient

succesiunea stopurilor centrice nu trebuie uitat
că fiecărui dinte îi corespund doi antagonişti (cu
excepţia incisivului central mandibular şi a
molarului trei maxilar). Prin urmare, majoritatea
dinţilor mandibulari sunt mezializaţi cu
„jumătate de dinte” faţă de omologii lor
maxilari.

Fig. 2.3. Marginile incizale

inferioare nu sunt considerate astăzi
cuspizi de sprijin.

28
 Tabel 2.1. Descrierea detaliată a stopurilor centrice
Zona receptoare antagonistă
Cuspizi de Fosă Varianta cea mai Fosă marginală
sprijin centrală frecventă -
Ambrazură
ocluzală între:
Grupul I
Cusp. V 34, 44 23 – 24 Fosa mezială 24, 14
13 -14
Cusp. V 35, 45 24 – 25 Fosa mezială 25, 15
14 – 15
Cusp. MV 36, 46 25 – 26 Fosa mezială 26, 16
15 – 16
Cusp. CV 36, 46 26, 16
Cusp. DV 36, 46 Fosa distală 26, 16
Cusp. MV 37, 47 Fosa mezială 27, 17
Cusp. DV 37, 47 27, 17
Grupul II
Cusp. P 14, 24 44 – 45 Fosa distală 44, 34
34 – 35
Cusp. P 15, 25 45 – 46 Fosa distală 45, 35
35 – 36
Cusp. MP 16, 46, 36
26
Cusp. DP 16, 26 46 – 47 Fosa distală 46, 36
36 – 37
Cusp. MP 17, 47, 37
27
Cusp. DP 17, 27 47 – 48 Fosa distală 47, 37
37 – 38
Unde: V – vestibular, P – palatinal, MV – mezio-vestibular, MP – mezio-palatinal, CV-
centro-vestibular, DV – disto-vestibular, DP – disto-palatinal.

Literatura de limbă franceză descria în trecut trei grupe de stopuri

centrice:
1. cuspizii vestibulari mandibulari – zona receptoare maxilară;
2. marginea liberă a dinţilor frontali mandibulari, care oclud cu
faţa palatinală a dinţilor frontali maxilari, într-o zonă situată incizal de
cingulum şi la nivelul crestelor marginale (fig. 2.3);
29
 3. cuspizii palatinali maxilari – zona receptoare mandibulară.
De cele mai multe ori, contactele ocluzale ale frontalilor nu sunt foarte
strânse în PIM, permiţând trecerea unei folii subţiri de celofan. Solicitările
ocluzale mari din PIM sunt preluate de dinţii laterali, protejând în acest fel
dinţii frontali (principiul protecției mutuale). Din acest motiv, la ora actuală,
marginile incizale ale frontalilor mandibulari nu sunt considerate cuspizi de
sprijin. În concluzie, se descriu doar două grupe de stopuri centrice. Primul
grup realizează stabilizarea propriu-zisă a mandibulei în PIM, fiind mai
important decât cel de-al doilea.

Importanţa stopurilor centrice trebuie înţeleasă din mai multe

puncte de vedere:
 Stopurile centrice contribuie la fragmentarea și triturarea
alimentelor.
 Prin stabilirea stopurilor centrice se realizează una din poziţiile
cele mai importante ale mandibulei: PIM, în care contactele ocluzale sunt în
numărul cel mai mare. Intercuspidarea maximă este cea mai stabilă poziţie
funcţională a SSG şi încheie fiecare ciclu masticator (deglutiție).
 Stopurilor centrice au un rol decisiv în menţinerea DVO.
 Stopurile centrice asigură o poziție stabilă a dinților pe arcade și
transmit solicitările ocluzale în axul lung al dinților laterali.

2.2. TIPURI DE CONTACTE OCLUZALE FUNCŢIONALE ŞI

NEFUNCŢIONALE

Într-o ocluzie funcţională, contactele ocluzale din PIM trebuie să fie

punctiforme, de tip cuspid – fosă (tripodic sau vârf cuspid – planşeu fosă),
cuspid – ambrazură (în două puncte). Ele trebuie să fie multiple, stabile,
simultane şi echilibrate (simetrice şi egale).

2.2.1. CONTACTELE OCLUZALE FUNCŢIONALE

Stopurile centrice se realizează în general printr-un contact ocluzal

funcţional tripodic (în trei puncte) – fig. 2.4. Contactul tripodic apare la
arcadele naturale cu cuspizi mai rotunjiţi, volumul cuspidului fiind mai mare
decât spaţiul oferit de fosă; astfel vârful cuspidului nu mai ajunge la nivelul
planşeului fosei, ci realizează contact cu pereţii acesteia; este un contact
ocluzal foarte eficient.
Contactul vârf cuspid – planşeu fosă (principiul „pistil - mojar”) –
fig. 2.5, o altă variantă de contact ocluzal funcţional, apare la arcadele ce
30
prezintă cuspizi mai ascuţiţi, iar fosele antagoniste sunt deschise larg. Acest
tip de contact ocluzal constituie adeseori rezultatul echilibrărilor ocluzale
prin şlefuire selectivă. De asemenea, contactul vârf cuspid – planşeu fosă
poate fi reprodus mai uşor pe restaurările protetice decât contactul tripodic.

Fig. 2.4. Contactul cuspizilor de sprijin cu zonele receptoare antagoniste poate fi: a. în trei
puncte, când este vorba de o fosă centrală sau marginală sau b. în două puncte, când zona
receptoare este o ambrazură ocluzală.

Contactele dento-dentare funcţionale pot fi

perturbate în timp prin lezarea cuspizilor de sprijin
sau a zonelor receptoare antagoniste. Procesele de
uzură dentară, leziunile carioase, breşele edentate,
restaurările protetice cu un relief ocluzal inadecvat
etc. conduc la apariţia unor contacte ocluzale
nefuncţionale (vârf cuspid – versant fosă, vârf
cuspid – vârf cuspid, versant fosă – versant fosă,
contact în suprafaţă). Contactele ocluzale
nefuncţionale se caracterizează prin instabilitate
Fig. 2.5. Contact vârf mandibulară, cu posibile consecinţe nocive asupra
cuspid – planşeu fosă tuturor componentelor SSG.

2.2.2. CONTACTE OCLUZALE NEFUNCŢIONALE

S-a afirmat că, pentru a fi funcţionale, stopurile centrice trebuie să fie

stabile şi eficiente. Astfel, după ce dinţii antagonişti stabilesc contacte
ocluzale la nivelul stopurilor centrice, mandibula nu va suferi nici un fel
de deplasare, iar triturarea alimentelor se va face cu un efort minim. Când
contactele ocluzale se realizează pe pante sau versante cuspidiene înclinate,
ele nu pot fi stabile.
Următoarele tipuri de contacte ocluzale sunt considerate
31
nefuncţionale, ducând la o instabilitate marcată a mandibulei şi la
ineficienţa actului masticator (fig. 2.6):
- contactul vârf cuspid - versant fosă;
- contactul versant cuspid - versant fosă;
- contactul vârf cuspid - vârf cuspid; dacă acest contact se face între
cuspizii vestibulari maxilari şi omologii lor mandibulari, pacientul acuză
muşcarea mucoasei jugale.
- contactul în suprafaţă; în urma uzurii accentuate a dinţilor, relieful
feţei ocluzale se transformă într-o suprafaţă aproape plană; contactele în
suprafaţă sunt instabile şi ineficente, ceea ce impune un efort suplimentar
pentru a reuşi o masticaţie satisfăcătoare.

Fig. 2.6. Tipuri de contacte ocluzale nefuncţionale: a. vârf cuspid - versant fosă, b. vârf
cuspid - vârf cuspid, c. contact în suprafaţă.

32
 3. EXAMINAREA CLINICĂ ŞI PARACLINICĂ A
MUŞCHILOR MOBILIZATORI AI MANDIBULEI ŞI A
MUŞCHILOR CERVICALI

 Inspecţie
 Palpare
 Manipulare funcţională
 Electromiografie

3.1. INSPECŢIE

Inspecţia muşchilor masticatori poate evidenţia hipertrofia

muşchilor maseteri (uni- sau bilaterală), provocată de practicarea unei
activităţi parafuncţionale (de exemplu bruxism) sau atrofia de inactivitate a
muşchilor temporali (de exemplu în cazul pacienților cu edentații întinse și o
DVO diminuată)..
Analiza posturală a pacientului urmăreşte identificarea poziţiei
anterioare a capului. Acest tip de postură este deficitară și se observă
adeseori la cei care lucrează mult pe calculator şi la medicii dentişti. În mod
normal, la pacientul privit din normă laterală, conductul auditiv extern se va
găsi pe aceeaşi verticală cu mijlocul umărului, cu şoldul şi genunchiul (fig.
3.1.A). Poziţia anterioară a capului se caracterizează prin plasarea
conductului auditiv extern anterior de linia respectivă (fig. 3.1.B şi C).
Deplasându-se anterior, craniul îşi modifică centrul de greutate, ceea ce
conduce la extensia compensatorie a coloanei cervicale superioare şi la
flexia celei inferioare. Consecutiv se instalează suprasolicitarea şi disfuncţia
muşchilor cervicali (în special sternocleidomastoidian, trapez, cervicali
posteriori), care prezintă corelaţii morfo-funcţionale strânse cu muşchii
masticatori şi articulaţia temporo-mandibulară (ATM). La aceşti pacienţi se
mai observă adeseori disfuncţia coloanei cervicale.
Cea mai frecventă formă de disfuncţie a muşchilor cervicali care
apare în caz de poziţie anterioară a capului este durerea miofascială.
Aceasta se caracterizează prin prezenţa în pântecele muscular a unor benzi
ferme şi sensibile la palpare denumite zone trigger miofasciale. Ele
reprezintă regiuni circumscrise în care se contractă un număr limitat de
unităţi motorii. Palparea zonei trigger miofasciale declanşează o durere
referită, la care sediul durerii nu coincide cu sursa sa. De exemplu o zonă
trigger miofascială din muşchiului trapez poate referi durerea la nivelul
ATM. De asemenea, suprasolicitarea muşchilor cervicali posteriori şi cea a
33
sternocleidomastoidienilor poate induce cefalee de tensiune. Durerea
referită de la nivelul muşchilor cervicali pune probleme diagnostice
deosebite medicului dentist. Din acest motiv, identificarea poziţiei
anterioare a capului este obligatorie.

A B C
Fig. 3.1. Analiza posturală din normă laterală. Pacientul stă cu spatele drept, braţele pe
lângă corp şi privirea îndreptată înainte: A. postura normală; B. şi C. postură anterioară a
capului.

3.2. PALPAREA MUŞCHILOR MASTICATORI ŞI CERVICALI

Un muşchi sănătos nu este dureros în timpul funcţionalităţii sale sau la

palpare. Deformarea prin palpare a unui muşchi compromis (prin
hiperactivitate musculară2 sau consecutiv unui macrotraumatism)
declanşează sensibilitate sau chiar durere. Mialgia este un simptom
important al disfuncţiei temporo-mandibulare (DTM)3 miogene.
Palparea muşchiului relaxat identifică sensibilitatea/durerea
generalizată în întregul pântece muscular, dar şi zonele trigger active4
caracteristice durerii miofasciale 5.

2
Hiperactivitatea musculară se referă la o creştere a contracţiei musculare neasociată
unei sarcini funcţionale. Ea caracterizează atât parafuncţiile (bruxism, obiceiuri orale
vicioase), cât şi creşterea tonusului muscular declanşată de stres, dizarmonii ocluzale acute,
supra- sau subevaluarea DVO, postură incorectă, frig etc.
3
Disfuncţia temporo-mandibulară este un termen colectiv pentru numeroasele probleme
clinice care afectează muşchii masticatori şi/sau ATM şi structurile asociate.
4
Zonele trigger miofasciale de la nivelul muşchilor masticatori pot determina şi ele durere
referită manifestată de obicei ca odontalgie (temporalul la dinţii maxilari, maseterul la dinţii
laterali).
5
Durerea miofascială este o formă de DTM miogenă.
34
 Palparea se execută cu suprafaţa palmară a degetului mijlociu, în
timp ce arătătorul şi inelarul testează zonele adiacente. Se aplică o presiune
uşoară, dar fermă de 1 - 2 secunde la nivelul pântecelui muscular, urmată de
o mişcare circulară de amplitudine mică. Interesează dacă pacientul simte
durere sau disconfort în timpul palpării. Pentru a aprecia cantitativ
percepţia dureroasă subiectivă a pacientului, la palparea musculară se
descriu patru grade:
0- nu apare durere sau sensibilitate la palparea musculară;
1- pacientul raportează sensibilitate şi un uşor disconfort;
2- pacientul raportează durere şi disconfort evident;
3- pacientul face o mişcare de evitare, lăcrimează abundent
sau solicită abandonarea palpării.

Durerea de la nivelul muşchilor masticatori apare prin

suprasolicitarea ţesutului muscular din bruxism sau în cazul unor dizarmonii
ocluzale de dată recentă (acute), introduse prin restaurări neadaptate ocluzal.
Relaţia dintre durerea musculară şi dizarmoniile ocluzale este
ilustrată în tabelul 3.1.

Tabelul 3.1. Corelaţia dintre durerea musculară şi dizarmoniile ocluzale

Sediul mialgiei Dizarmonia ocluzală

- Fasciculul profund al maseterului
- Marginea anterioară şi tendonul
temporalului
- Pterigoidianul medial
- Marginea anterioară a maseterului de
aceeaşi parte cu interferenţa
- Pterigoidianul lateral inferior de
partea opusă interferenţei
- SCM de aceeaşi parte cu interferenţa
- Pterigoidianul lateral inferior de
aceeaşi parte cu interferenţa
- Fasciculul anterior al temporalului de
aceeaşi parte cu interferenţa
- Pterigoidianul lateral inferior
- Maseterul superficial
- Contact prematur de aceeaşi
parte cu muşchiul dureros în
PIM
- Interferenţă ocluzală de parte
lucrătoare în laterotruzie
- Interferenţă ocluzală de parte
nelucrătoare în laterotruzie
- Interferenţă ocluzală de parte
nelucrătoare în protruzie

Evaluarea palpatorie a tonusului muscular se realizează pe

35
muşchiul contractat. Pacientul este invitat să strângă dinţii în PIM şi apoi
să se relaxeze. Manevra se repetă, simultan cu palparea muşchiului vizat.
Pentru a creşte eficienţa examinării, se palpează comparativ muşchiul de
partea stângă cu cel de partea dreaptă. Se constată creşterea tonusului
muşchilor ridicători la pacienţii care practică bruxismul. Hipotonicitatea
musculară se asociază adeseori cu pierderea stopurilor centrice în edentaţii
întinse.
Palparea muşchilor masticatori nu se poate face fără a cunoaşte rolul
acestora în realizarea mişcărilor mandibulei (tabel 3.2).

Tabel 3.2. Acţiunea muşchilor masticatori

Mişcarea Muşchi activi

mandibulară
Ridicare maseter, pterigoidian medial, temporal şi pterigoidian
lateral superior
Coborâre suprahioidieni (digastric, geniohioidian,
milohioidian), platysma şi pterigoidian lateral
inferior
Propulsie pterigoidieni laterali inferiori, în asociere cu
maseterul şi pterigoidianul medial
Retropulsie temporal (fasciculul mijlociu şi cel posterior) şi
digastric
Lateralitate pterigoidianul lateral inferior (de partea opusă
direcţiei de deplasare a mandibulei); maseterul (de
aceeaşi parte cu direcţia mişcării); pterigoidianul
medial (de partea opusă direcţiei de deplasare a
mandibulei).

Examinarea de rutină include palparea exo- şi/sau endobucală a

următorilor muşchi (fig. 3.2):
- temporalul (inclusiv tendonul temporalului, pe toată întinderea
inserţiei sale de pe apofiza coronoidă);
- fasciculul superficial şi cel profund al maseterului;
- sterno-cleido-mastoidianul (SCM);
- trapezul superior;
- cervicali posteriori.

36
 A B

C D
Fig. 3.2. Palparea exobucală a muşchilor: maseter superficial (A), temporal mijlociu (B),
sterno-cleido-mastoidian (C), cervicali posteriori (D).

Palparea endobucală paratuberozitară a pterigoidianului lateral

inferior nu se recomandă, deoarece manevra irită tendonul muşchiului
temporal şi dă naştere la erori de diagnostic. Statusul
funcţional/disfuncţional al acestui muşchi se evaluează prin testul de
rezistenţă la propulsie 6.
De asemenea, palparea mușchiului pterigoidian medial nu se

6
Pacientul se găseşte cu cavitatea bucală întredeschisă. El execută mişcarea de propulsie, în
timp ce examinatorul se opune mişcării prin plasarea adecvată a mâinii drepte pe mentonul
pacientului (a se vedea fig. 3.3). În mod normal o contracţie musculară izometrică puternică
şi prelungită nu provoacă durere. Disfuncţia muşchiului pterigoidian lateral inferior se
caracterizează printr-un test de rezistenţă pozitiv (declanşează durere în regiunea
pretragiană).
37
recomandă. Palparea exo- sau endobucală a acestui mușchi la nivelul
inserției sale pe fața internă a unghiului mandibulei poate da reacții fals
pozitive. Din acest motiv, evaluarea statusului funcțional/disfuncţional
al pterigoidianului medial se evaluează prin testul de rezistenţă la
închiderea cavității bucale7
Muşchiul temporal posedă trei fascicule cu funcţionalitate diferită,
care se palpează independent:
- fasciculul anterior, cu fibre predominant verticale, se examinează
deasupra arcadei zigomatice, anterior de ATM;
- fasciculul mijlociu, cu fibre oblice, se palpează deasupra arcadei
zigomatice şi a ATM;
- fasciculul posterior, cu fibre predominant orizontale se
investighează deasupra şi posterior de pavilionul urechii.
Pentru plasarea corectă a degetelor în timpul palpării, pacientul este
rugat să strângă dinţii în PIM. Temporalul se contractă şi fibrele musculare
pot fi simţite sub vârfurile degetelor. Se evaluează comparativ tonicitatea
temporalului de parte stângă şi dreaptă. Pacientul este chestionat dacă
percepe durere sau disconfort (evaluarea se face pe o scală de la 0 - 3).
Palparea tendonului muşchiului temporal este obligatorie. Inflamaţia
acestui tendon (tendinita temporală) poate să apară consecutiv
hiperactivităţii continue, prelungite, a muşchiului temporal. Pacientul acuză
durere în fasciculul muscular, sensibilitate la palparea tendonului şi o durere
retro-orbitară puternică. Pentru palparea tendonului respectiv, pacientul va fi
examinat cu cavitatea bucală întredeschisă. Arătătorul unei mâini se aplică
endobucal pe marginea anterioară a ramurii ascendente a mandibulei, iar
degetele celeilalte mâini exobucal în aceeaşi zonă. Degetul endobucal se
deplasează în sus pe marginea anterioară a ramurii ascendente până când se
percepe procesul coronoid şi tendonul temporalului.
Muşchiul maseter. Fasciculul superficial al maseterului se
examinează palpator în apropierea marginii inferioare a mandibulei (fig.
3.2.A). Fasciculul profund se palpează la nivelul inserţiei sale superioare pe
arcada zigomatică. Degetele examinatorului se plasează sub arcada
zigomatică, uşor anterior de ATM.
Palparea muşchiului relaxat poate pune în evidenţă o eventuală

7
Pacientul se găseşte cu cavitatea bucală întredeschisă. El execută mişcarea de ridicare a
mandibulei, în timp ce examinatorul se opune mişcării, cu indexul mâinii drepte plasat pe
marginile incizale mandibulare (a se vedea fig. 3.4). În mod normal o contracţie musculară
izometrică puternică şi prelungită nu provoacă durere. Disfuncţia muşchiului pterigoidian
medial se caracterizează printr-un test de rezistenţă pozitiv (declanşează durere pe faţa
internă a unghiului mandibular).
38
sensibilitate. Tonusul muşchiului maseter se apreciază comparativ dreapta-
stânga, în timp ce pacientul strânge dinţii în PIM.
Muşchiul sterno-cleido-mastoidian (SCM) nu face parte dintre
muşchii mobilizatori ai mandibulei. Cu toate acestea, el trebuie palpat
întrucât devine frecvent simptomatic în caz de DTM. Palparea se efectuează
bilateral şi debutează în apropierea inserţiei muşchiului de pe suprafaţa
externă a procesului mastoidian, posterior de pavilionul urechii. Cu policele
şi indexul se palpează prin pensare muşchiul pe toată lungimea lui, până în
apropierea originii sale de pe claviculă (fig. 3.2.C). Pacientul poate raporta
durere sau disconfort în timpul manevrei. Orice zonă trigger miofascială din
SCM trebuie depistată deoarece poate determina cefalee de tensiune
temporală (durere referită).
Trapezul superior este un muşchi voluminos al spatelui, umerilor şi
gâtului care, la fel ca şi SCM şi muşchii cervicali posteriori, nu afectează
direct funcţia mandibulară, dar constituie frecvent cauza durerii faciale. El
se palpează pornind posterior de SCM şi mergând infero-lateral pe umăr. În
trapez apar zone trigger miofasciale la persoanele cu o poziţie incorectă la
locul de muncă (de exemplu cu o poziţie anterioară a capului).
Muşchii cervicali posteriori (longissimus capitis şi cervicis, splenius
capitis şi cervicis) devin şi ei simptomatici în anumite forme de DTM şi se
palpează în cadrul examenului de rutină al SSG. Au originea în regiunea
occipitală posterioară şi se extind inferior de-a lungul regiunii
cervicospinale. Sunt dificil de identificat individual, deoarece sunt localizaţi
în straturi suprapuse. Pentru a palpa aceşti muşchi, degetele se plasează în
regiunea occipitală posterioară, la originea muşchilor şi se alunecă în jos pe
toată lungimea lor (fig. 3.2.D). Important de reţinut este faptul că o zonă
trigger miofascială de la nivelul muşchilor cervicali posteriori dă naştere la
cefalee frontală (durere referită).
O atenţie deosebită se va acorda muşchiului splenius capitis. El se
inseră pe craniu într-o mică depresiune aflată chiar posterior de inserţia
SCM. Palparea începe din acest punct şi se orientează inferior spre zona în
care splenius capitis se uneşte cu ceilalţi muşchi cervicali.

3.3. MANIPULAREA FUNCŢIONALĂ A MUŞCHILOR

MASTICATORI

Pe lângă inspecţie şi palpare, examenul muşchilor masticatori

include testul de rezistenţă şi cel de provocare.
 Testul de rezistenţă verifică starea funcţională a musculaturii
care nu poate fi evaluată eficient prin palpare. Pacientul se găseşte cu
39
cavitatea bucală întredeschisă. El execută mişcarea de deschidere, închidere,
propulsie sau lateralitate în timp ce examinatorul se opune mişcării. În mod
normal, o contracţie musculară izometrică puternică şi prelungită nu
provoacă durere. Dacă în timpul testului se declanşează durere (test pozitiv),
pacientul va indica cu degetul zona dureroasă. Cauza ei este probabil de
natură musculară. De exemplu, testul de rezistenţă este o metodă eficientă
pentru a examina statusul funcţional al pterigoidianului lateral inferior
(fig. 3.3). Pentru a exclude ATM ca sursă a durerii în cazul unui test de
rezistență pozitiv executăm consecutiv şi testul de compresiune (detalii la
examinarea ATM). Tot testul de rezistență se utilizează pentru evaluarea
statusului funcțional al pterigoidianului medial (fig. 3.4).

Fig. 3.3. Testul de rezistenţă în cazul muşchiului pterigoidian lateral inferior (a).
Medicul se opune propulsiei mandibulei; manevra respectivă nu trebuie
să producă durere în regiunea pretragiană (b).

a b
Fig. 3.4. Testul de rezistenţă în cazul muşchiului pterigoidian medial (a).
Medicul se opune închiderii cavității bucale; manevra respectivă nu trebuie
să producă durere pe fața internă a unghiului mandibular (b).

40
  Testul de provocare apreciază şi el statusul funcţional al
muşchilor mobilizatori ai mandibulei. Acest test este indicat atunci când
există faţete de uzură patologică excentrice. Pacientul deplasează mandibula
spre o poziţie în care faţetele maxilare coincid cu cele mandibulare şi
strânge dinţii 20 - 30 secunde în această poziţie. Apariţia durerii precizează
originea sa musculară. Pacientul este chestionat dacă durerea declanşată prin
testul de provocare se aseamănă cu cea pe care o percepe de obicei. Prin
acest test se confirmă bruxismul excentric ca şi factor etiologic al
mialgiei şi implicit al DTM. Se recomandă coroborarea rezultatelor testului
de provocare cu informaţiile oferite de celelalte teste funcţionale.

3.4. ELECTROMIOGRAFIA MUŞCHILOR MASTICATORI

Electromiografia (EMG) reprezintă o metodă de investigaţie

paraclinică care constă în captarea activităţii electrice a muşchilor scheletici,
sub forma potenţialelor de acţiune.
După achiziţia datelor, potenţialele de acţiune sunt amplificate şi
vizualizate pe ecranul unui osciloscop.
Electromiograful permite şi înregistrarea sub formă sonoră a
semnalului bioelectric amplificat. Aparatul posedă la ieşirea oscilografului
catodic un difuzor. După durata potenţialelor de acţiune se pot distinge
sunete ascuţite sau mai grave, a căror intensitate variază în funcţie de
intensitatea semnalului. Se înregistrează aşa numitul „limbaj sonor” al
muşchiului, care permite medicului să deceleze auditiv fenomenele
bioelectrice patologice. Simultan este posibilă înregistrarea traseelor
electromiografice pe hârtie fotografică.
Firma americană Bio-Research Associates (Milwaukee, Wisconsin) a
pus la punct un aparat computerizat pentru înregistrarea şi prelucrarea
traseelor electromiografice denumit BioPak.
În prezent se pune un accent deosebit pe EMG ambulatorie, realizată
cu ajutorul unor dispozitive miniaturale.

Tehnica de examinare EMG

Examenul EMG este de două tipuri: de detecţie şi de stimulodetecţie.
Electromiografia de detecţie se obţine în urma contracţiei voluntare a
muşchiului:
 Electromiografia elementară înregistrează biopotenţialele unei
singure unităţi motorii. Se utilizează electrozi de profunzime sau electrozi ac
(coaxiali), care se inseră în pântecele muscular. Acest tip de examen
41
electromiografic permite studiul fenomenelor de fineţe de la nivelul fibrei
musculare. Parametrii funcţionali ai biopotenţialelor musculare sunt:
amplitudinea, durata, forma şi frecvenţa. Din cauza caracterului invaziv al
electrozilor ac, electromiografia elementară nu se foloseşte în practică, ea
fiind însă foarte utilă în activitatea de cercetare.
 Electromiografia globală înregistrează potenţialele de acţiune
însumate ale tuturor unităţilor motorii active la un moment dat (fig. 3.5). Se
folosesc electrozi de suprafaţă (fig. 3.6). Acest tip de electrozi este preferat
în practica curentă pentru investigarea muşchilor masticatori şi cervicali,
localizaţi în planuri anatomice superficiale, deoarece:
- pot fi manipulaţi cu uşurinţă;
- examinarea este nedureroasă şi neinvazivă; ea permite desfăşurarea
normală a funcţiilor SSG;
- examinările EMG pot fi repetate la intervale de timp relativ scurte.
Din păcate, electrozii de suprafaţă nu pot fi utilizaţi în studiul
activităţii bioelectrice a muşchilor pterigoidieni.

Fig. 3.5. Elecromiografia

globală a muşchiului temporal
anterior.

Fig. 3.6. Electrozi de suprafaţă aplicaţi

perpendicular pe direcţia fibrelor
musculare la nivelul muşchiului
temporal anterior, maseter superficial,
sternocleidomastoidian şi trapez.

Electromiografele clasice dispun de cel puţin patru canale, ceea ce

permite înregistrarea simultană a activităţii bioelectrice a mai multor muşchi
masticatori. Electrozii de suprafaţă se plasează la nivelul pântecelui
muscular, perpendicular pe direcţia fibrelor musculare. Medicul palpează
pântecele muscular în timp ce pacientul strânge dinţii în IM. Pentru maseter,
42
electrodul se plasează la 3 cm supero-anterior de unghiul mandibular. Pentru
temporalul anterior, electrodul se va găsi într-o poziţie verticală, de-a lungul
marginii anterioare a muşchiului (corespunzător suturii fronto-parietale).
Pentru a reduce impedanţa electrozilor, tegumentul se curăţă cu grijă
cu alcool înainte de aplicarea lor. Apoi se aplică un gel electroconductor (de
exemplu Spectra 360 - Parker Lab. New Jersey, S.U.A.). Înregistrările se
efectuează 5 - 6 minute mai târziu, pentru a permite gelului să umezească
corespunzător suprafaţa tegumentului.
Electrodul de pământare va fi poziţionat în apropierea celor activi (la
nivelul lobului urechii sau în regiunea occipitală).
A mai apărut o alternativă la electrozii de suprafaţă pentru realizarea
electromiografiei globale. Este vorba despre electrozi ac care se introduc în
ţesutul subcutanat. Ei pot fi aplicaţi foarte uşor deoarece au fost destinaţi
iniţial pentru acupunctură. Acest tip de electrod este mai puţin sensibil la
modificarea distanţei interelectrozi comparativ cu electrozii de suprafaţă
clasici. Dar potenţialul de acţiune cules prin electrozii ac subcutanaţi are
valori mai scăzute decât cel cules prin electrozii de suprafaţă.
Electromiografia de stimulodetecţie se indică atunci când pacientul
nu poate efectua mişcări voluntare sau se urmăreşte investigarea
parametrilor funcţionali ai căilor de conducere nervoasă. Stimularea
nervului motor se realizează printr-un impuls electric unic sau prin şiruri-
„trenuri” - de impulsuri. În funcţie de caracterele stimulului se obţin date noi
de electrofiziologie a transmisiei neuro-musculare. Electromiografia de
stimulodetecţie este utilă în diagnosticul diferenţial al acelor afecţiuni
miogene şi neurogene care au o simptomatologie asemănătoare cu DTM.

Electromiografia în disfuncţia muşchilor masticatori

Electromiografia de detecţie globală permite investigarea simultană a
mai multor muşchi implicaţi în masticaţie, deglutiţie, menţinerea posturii
capului (maseter, temporal anterior, temporal posterior, digastric anterior,
sterno-cleido-mastoidian).
În DTM electromiografia se utilizează practic pentru:
- confirmarea diagnosticului de DTM miogenă;
- urmărirea evoluţiei în timp a pacienţilor disfuncţionali;
- aprecierea eficienţei diferitelor metode terapeutice aplicate în DTM
miogenă (purtarea de şine ocluzale, relaxarea musculară progresivă,
echilibrări ocluzale etc.);
- terapia prin biofeedback electromiografic în bruxism şi cefaleea de
tensiune.
Investigarea EMG se efectuează în diferite poziţii ale mandibulei
43
(poziţia de postură, PIM, activităţi funcţionale etc.). Ea permite aprecierea
forţei de contracţie musculară, simetria contracţiei muşchilor masticatori de
partea stângă şi dreaptă, precum şi tiparul de activare a acestor muşchi în
timpul diferitelor mişcări mandibulare. Se impune monitorizarea forţei
ocluzale prin intermediul unui dinamometru plasat între arcadele dentare.
Parametrii urmăriţi în examinarea electromiografică a pacienţilor cu
disfuncţia muşchilor masticatori sunt: amplitudinea medie a potenţialelor
de acţiune culese cu electrozi de suprafaţă, simultan la nivelul muşchilor
maseteri şi temporali anteriori (în poziţia de postură, PIM), precum şi
frecvenţa medie a acestora. Investigarea EMG a muşchilor pterigoidieni cu
electrozi ac este considerată mult prea invazivă pentru examinarea EMG de
rutină.

În prezent se pune un accent deosebit pe EMG ambulatorie a

mușchilor masticatori, în special a maseterului, realizată cu ajutorul unor
dispozitive miniaturale.
Dispozitivul EMG miniatural BiteStrip® (Scientific Laboratory
Products SLP Ltd.) permite monitorizarea activităţii muşchiului maseter pe
durata a 5 ore şi depistarea bruxismului din timpul somnului. Dacă pacientul
practică bruxismul, BiteStrip evaluează gravitatea acestuia pe o scală de la 1
la 3.
Dispozitivul BiteStrip a fost validat în raport cu înregistrări
polisomnografice (incluzând EMG muşchilor maseteri), realizate într-un
laborator de analiză a somnului.
BiteStrip este un dispozitiv electronic miniatural de unică folosinţă
(2 cm x 7 cm), ce cântăreşte 4 g, destinat scanării pacienţilor în vederea
identificării bruxismului activ. El constă din 2 electrozi EMG şi un
amplificator miniatural, care au rolul de a capta semnalele electrice cu punct
de plecare în muşchii maseteri. BiteStrip mai include: o unitate de procesare
centrală, cu un software pentru analiza în timp real a intensităţii
bruxismului şi a numărului episoadelor de bruxism; un ecran
electrochimic miniatural, care prezintă rezultatul monitorizării; o diodă
luminoasă şi o baterie cu litiu. Toate elementele componente sunt integrate
pe un singur substrat flexibil.
BiteStrip-ul se aplică înainte de culcare pe obrazul pacientului, la
nivelul unuia dintre muşchii maseteri (preferabil cel hipertrofiat). Pacientul
va verifica contactul perfect al dispozitivului cu tegumentul subiacent.
În continuare, pacientul activează BiteStrip-ul (fig. 3.7.a) şi execută
în mod voluntar o serie de 4 - 5 încleştări maxime ale dinţilor (contracţia
voluntară maximă - CVM) pe un separator de lemn de unică folosinţă,
44
pentru a stabili un prag individual pentru monitorizarea activităţii
muşchiului maseter (fig. 3.7.b). Acţiunea BiteStrip-ului se întinde pe durata
a 5 ore. Dispozitivul nu se va îndepărta însă decât după 7 ore de la activare,
deoarece pe ultimele două ore se face înscrierea rezultatului monitorizării pe
ecranul electrochimic miniatural. Particularităţile BiteStrip-ului se adaptează
perfect la durata medie de somn de 7 ore /noapte.
BiteStrip-ul depistează, numără şi analizează episoadele de bruxism
din timpul somnului, după care afişează dimineaţa la trezire „scorul B” (fig.
3.7.c). BiteStrip înregistrează fiecare „vârf” EMG a cărui intensitate
depăşeşte 30% din CVM (stabilită individual la începutul înregistrării) timp
de 5 ore.
Dispozitivul monitorizează continuu activitatea muşchiului maseter
şi înregistrează toate evenimentele EMG maseterine care ating sau depăşesc
pragul amintit și au o durată mai mare de 0,25 sec. Fiecare măsurătoare are
durata de maximum 1 secundă. Un episod mai lung de 1 secundă (depăşind
cu 0,25 sec evenimentul numărat anterior) este înregistrat ca un eveniment
suplimentar. De exemplu, un episod de încleştare sau scrâşnire a dinţilor
care durează 3,15 secunde este numărat ca şi 3 evenimente, în timp ce un
episod de 3,35 sec apare ca şi 4 evenimente.

a b

c
Fig. 3.7. Etape de utilizare a BiteStrip-ului: a. activarea dispozitivului; b. stabilirea
pragului individual de monitorizare a activităţii muşchiului maseter; c. citirea „scorului B”
= 2 (bruxism moderat) la 7 ore de la aplicarea BiteStrip-ului pe obrazul pacientei.
45
 Rezultatele posibile ale scanării cu dispozitivul BiteStrip („scorul
B”) sunt următoarele:
- L – absenţa bruxismului (comparabil cu depistarea a cel mult 39 de
evenimente parafuncţionale/ 5h în laboratorul de analiză a somnului);
- 1 – bruxism blând (40 - 74 evenimente);
- 2 – bruxism moderat (75 - 124 evenimente);
- 3 – bruxism sever (>125 evenimente).

Firma Medotech (Aarhus, Danemarca) a lansat şi ea un dispozitiv

Fig. 3.8. Grindcare - dispozitiv
electromiografic miniatural cu
biofeedback incorporat.
EMG miniatural Grindcare®, care are
incorporată şi funcţia de biofeedback (fig.
3.8). Este recomandat pentru diagnosticul
bruxismului din timpul somnului.
Dispozitivul include: electrozi EMG şi
electrozi de stimulare, un microprocesor,
un card de memorie pentru stocarea datelor,
un ecran pentru interfaţa cu utilizatorul,
diode luminoase, o baterie reîncărcabilă, un
cablu USB pentru transferul datelor pe un
calculator şi pentru conectarea cu un
încărcător al bateriei, o bandă pentru
aplicarea aparatului pe frunte. Grindcare®
permite: înregistrarea EMG online a
activităţii muşchiului temporal anterior;
procesarea online a semnalelor EMG,
pentru a detecta scrâşnirea sau încleştarea
dinţilor şi stimularea biofeedback, pentru a
reduce bruxismul din timpul somnului.
Grindcare® pare a fi un dispozitiv adecvat
pentru detectarea şi tratamentul
bruxismului din timpul somnului, deşi mai
necesită confirmarea ştiinţifică pe loturi
populaţionale mari.

46
 4. EXAMINAREA CLINICĂ ŞI PARACLINICĂ A
ARTICULAŢIEI TEMPORO-MANDIBULARE ŞI A
MIŞCĂRILOR MANDIBULARE

 Palparea şi manipularea funcţională a articulaţiei temporo-

mandibulare
 Examinarea mişcărilor mandibulei şi ale coloanei cervicale
 Imagistica articulaţiei temporo-mandibulare
 Înregistrarea excursiilor condiliene şi mandibulare

4.1. PALPAREA ŞI MANIPULAREA FUNCŢIONALĂ A

ARTICULAŢIEI TEMPORO-MANDIBULARE

Se urmăreşte depistarea artralgiei, a zgomotelor articulare şi a

excursiilor condiliene asimetrice. Acestea nu apar în mod normal într-o
ATM sănătoasă, fiind semne ale unei DTM 8 artrogene.
 Durerea sau sensibilitatea ATM se pot declanşa la palparea
articulaţiei atunci când mandibula se
găseşte în poziţia de postură9 şi pe
parcursul mişcării de deschidere
şi/sau închidere a cavităţii bucale.
Vârfurile degetelor mijlocii
se plasează simultan pretragian, la
nivelul suprafeţei laterale a ATM.
Pacientul este invitat să deschidă şi
să închidă cavitatea bucală de câteva
ori (fig. 4.1). Degetele trebuie să
perceapă polii laterali ai condililor,
care se deplasează antero - inferior
Fig. 4.1. Palparea pretragiană a ATM pe panta posterioară a tuberculului
articular.
După această verificare a poziţiei degetelor examinatorului,

8
Disfuncţia temporo-mandibulară este un termen colectiv pentru numeroasele probleme clinice care afectează
muşchii masticatori şi/sau ATM şi structurile asociate. Se diferenţiază o formă miogenă, artrogenă sau mixtă.
9
Poziţia de postură este poziţia mandibulei faţă de baza craniului şi maxilar, în care există un echilibru între
tonusul muşchilor ridicători şi coborâtori. Contracţia tonică este reflexă, antigravitaţională. Unicul stimul care
acţionează este greutatea mandibulei care tracţionează fusele neuromusculare. Se caracterizează printr-un spaţiu de
inocluzie fiziologică de 2 – 4 mm între arcadele dentare antagoniste.
47
pacientul este invitat să se relaxeze. La nivelul zonelor articulare se exercită
o presiune orientată medial. Pacientul este rugat să raporteze o eventuală
durere, care indică o capsulită temporo-mandibulară (fig. 4.2). Artralgia
va fi apreciată cantitativ printr-un cod numeric similar cu cel de la palparea
musculară:
0- nu apare durere sau sensibilitate la palparea articulară;
1- pacientul raportează sensibilitate şi un uşor disconfort;
2- pacientul acuză durere şi disconfort evident;
3- pacientul face o mişcare de evitare, lăcrimează abundent
sau solicită abandonarea palpării.

După palparea ATM în poziţie

statică, se trece la cea din timpul mişcării
de deschidere şi închidere a cavităţii
bucale. În momentul deschiderii maxime,
degetele examinatorului se rotesc uşor
posterior şi exercită o presiune pe
suprafaţa posterioară a condilului. Se
Fig. 4.2. Capsula fibroasă care
poate depista astfel inflamaţia ţesuturilor
„înveleşte” componentele retrodiscale (fig. 4.3. A şi B), care sunt
articulare. Inflamaţia capsulei dureroase la presiune.
generează durere la palparea Plasarea corectă a degetelor
ATM. deasupra polului lateral al condilului este
esenţială pentru corectitudinea examinării. Când degetele se găsesc deasupra
polilor laterali ai condililor şi pacientul este rugat să strângă dinţii în PIM,
nu se va percepe palpator nici o mişcare. Dacă însă degetele sunt plasate
incorect, cu 1 cm anterior de polul condilian lateral, la strângerea dinţilor în
PIM se percepe palpator contracţia pântecelui profund al muşchiului
maseter. Această mică diferenţă în poziţionarea degetelor poate falsifica
interpretarea originii durerii. Atenţie! O porţiune din glanda parotidă se
extinde în regiunea ATM şi poate constitui şi ea sursa durerii percepută de
pacient. Clinicianul va exclude patologia glandulară în colaborare cu
chirurgul maxilo-facial.

Nu se indică examinarea ATM prin plasarea degetelor în conductul

auditiv extern. S-a demonstrat că această tehnică poate împinge cartilajul
conductului auditiv extern spre zona posterioară a ATM, falsificând
rezultatele.

48
 A

Fig. 4.3. A. Morfologie

normală a ATM; B.
Ţesuturile retrodiscale
inervate sunt traumatizate de
către un condil poziţionat
B incorect.

 Zgomote articulare (cracmente, crepitaţii)

O ATM sănătoasă, nu prezintă zgomote articulare (fig. 4.4).
Zgomotele articulare se depistează prin plasarea degetelor deasupra
suprafeţei laterale a ATM, invitând pacientul să deschidă şi să închidă
cavitatea bucală (fig. 4.1). Interesează:
– tipul zgomotului (cracment, crepitaţie);
– mişcarea pe parcursul căreia apare zgomotul (de obicei la
deschiderea şi/sau închiderea cavităţii bucale);
– amplitudinea de deschidere/închidere a cavităţii bucale la care
se produce zgomotul (cracment precoce, intermediar, tardiv).
Auscultaţia cu stetoscopul a zgomotelor articulare nu oferă indicii
diagnostice utile.

Cracmentul este un zgomot unic, cu o durată relativ scurtă.

Pacientul acuză faptul că articulaţia „pocneşte”. Uneori zgomotul este
suficient de intens pentru a fi auzit de anturaj. Cracmentele nu sunt

49
patognomonice pentru DTM artrogenă şi au valoare diagnostică numai în
asociere cu durerea.

Fig. 4.4. Raportul funcţional normal dintre condilul mandibular şi zona intermediară subţire
a discului articular la deschiderea şi închiderea cavităţii bucale, precum şi integritatea
fibrocartilajului suprafeţelor articulare, explică absenţa zgomotelor articulare la „palparea”
ATM.

Deosebim în principal:
- un cracment unic care apare la deschiderea cavităţii bucale
(dislocarea anterioară parţială a discului articular) – fig. 4.5;
- un cracment reciproc, care este format dintr-un cracment
intermediar de deschidere şi unul tardiv de închidere, produs în poziția de
postură a mandibulei; cracmentul reciproc se asociază cu dislocarea
anterioară reductibilă a discului (fig. 4.6);
- un cracment dublu; cracmentul de deschidere se produce la acelaşi
grad de separare a arcadelor dentare ca şi cel de închidere; apare în cazul
aderenţelor din spaţiul articular superior sau al hipertrofierii localizate a
fibrocartilajului tuberculului articular (fig. 4.7).

Prezenţa cracmentelor oferă indicii privind poziţia discului articular

în raport cu condilul. Atenţie! Absenţa zgomotelor articulare nu certifică
întotdeauna o poziţie corectă a discului. Artrografia şi imagistica prin
rezonanţă magnetică au pus în evidenţă dislocări ale discului în absenţa
50
acestor zgomote.

Crepitaţia este un zgomot aspru, multiplu. Ea este produsă prin

frecarea a două suprafeţe articulare neregulate, rugoase. Crepitaţia se
asociază de obicei cu modificări osteoartritice ale suprafeţelor articulare
(fig. 4.8).

Fig. 4.5. Dislocarea anterioară parţială a discului articular. În poziţie de postură a

mandibulei (de repaus articular) condilul vine în raport cu marginea posterioară a discului.
La deschiderea cavităţii bucale, trecerea condilului spre zona intermediară a discului dă
naştere unui cracment unic (între poziţiile 2 şi 3). În continuare condilul menţine un raport
corect cu porţiunea intermediară a discului. La închiderea cavităţii bucale, dislocarea
parţială a discului se produce din nou în poziția de postură a mandibulei, fără a mai
declanşa un cracment.
51
 Fig. 4.6. În dislocarea anterioară reductibilă a discului, condilul vine în raport cu ţesuturile
retrodiscale în poziţia de postură a mandibulei (de repaus articular). La deschiderea cavităţii
bucale, condilul trece peste marginea posterioară a discului, ajungând pe porţiunea lui
intermediară (poziţia 4), moment în care apare un cracment intermediar. În continuare
condilul menţine un raport corect cu porţiunea intermediară a discului. La închiderea
cavităţii bucale, dislocarea discului se produce din nou în poziția de postură a mandibulei,
ceea ce dă naştere unui cracment tardiv (poziţia 8).

B
Fig. 4.7. Cracment dublu provocat de trecerea condilului peste un „obstacol” articular
reprezentat de: A. discul „fixat” prin aderenţe în spaţiul articular superior sau de B.
hipertrofia localizată a fibrocartilajului care acoperă tuberculul articular.
52
 Fig. 4.8. Distrugerea
fibrocartilajului ATM prin
osteoartroză dă naştere unor
suprafeţe articulare neregulate,
care generează crepitaţii în timpul
mişcărilor mandibulare.

 Controlul jocului articular (joint play)

Examinatorul execută manual mişcări de tracţiune şi translaţie pasivă
ale mandibulei, şi implicit ale condilului. Aceste mişcări pasive sunt
nedureroase în condiţiile unei ATM sănătoase. Testul reflectă în general
starea de sănătate a ţesuturilor periarticulare (ligamente, capsulă, sinovială).
Tracţiunea. În timpul manevrei, deschiderea cavităţii bucale este
minimă. Policele examinatorului exercită o presiune puternică la nivelul
ultimilor molari mandibulari, orientată în direcţie inferioară. Concomitent se
exercită o tracţiune în sus pe menton cu celelalte degete ale aceleaşi mâini.
Translaţia. Pacientul este relaxat şi cu capul bine fixat în tetieră.
Policele examinatorului se sprijină pe suprafaţa ocluzală inferioară şi
celelalte degete ale mâinii cuprind corpul mandibulei. Examinatorul execută
mişcări pasive de propulsie şi lateralitate ale mandibulei.
 Testul de compresiune
Dacă testul de rezistenţă şi cel de provocare aplicate musculaturii
masticatorii sunt pozitive, adică declanşează durere, se indică testul de
compresiune pentru a exclude o cauză articulară a durerii. Capul pacientului
se fixează bine în tetieră şi cavitatea bucală este întredeschisă. Policele se
aplică pe suprafaţa ocluzală a dinţilor mandibulari şi cu restul degetelor se
exercită o presiune pe unghiul mandibular în direcţie cranială. Se comprimă
astfel ATM. Pacientul trebuie să relaxeze muşchii ridicători, pentru a
exclude musculatura ca sursă a durerii. Dacă testul este pozitiv, durerea
percepută de pacient în regiunea ATM este de natură artrogenă (ţesuturile
retrodiscale inervate).

Rezultatele testelor de manipulare funcţională musculară şi

articulară (mobilizarea pasivă - a se vedea pagina 55, test de rezistenţă,
test de provocare, controlul jocului articular, test de compresiune) se
coroborează pentru a evalua statusul funcţional al componentelor SSG.
În cazul unui rezultat pozitiv, pacientul va indica întotdeauna cu
degetul zona dureroasă.
53
 4.2. EXAMINAREA MIŞCĂRILOR MANDIBULEI
ŞI ALE COLOANEI CERVICALE

Se evaluează efectul funcţiei/disfuncţiei musculare şi articulare

asupra mişcărilor mandibulare şi cervicale.

 Mişcarea de deschidere/închidere a cavităţii bucale

Amplitudinea mişcării de deschidere

Literatura de specialitate consideră că amplitudinea maximă de

deschidere a cavităţii bucale are valori normale cuprinse între 40 – 58
mm (fig. 4.9.A). Ea este mai mare la bărbaţi decât la femei.
Evaluarea acestui parametru se realizează în modul următor.
Pacientul este invitat să strângă dinţii în PIM. Cu un creion se trasează
conturul marginilor libere ale incisivilor maxilari pe suprafeţele vestibulare
ale celor mandibulari. Distanța de la linia trasată pe suprafețele vestibulare
ale incisivilor mandibulari până la marginile lor incizale poartă numele de
overbite. În continuare, pacientul este rugat să deschidă cavitatea bucală la
maximum. Cu o riglă se măsoară (în mm) distanţa dintre marginile incizale
superioare şi cele inferioare. La aceasta se adaugă valoarea overbite-ului şi
se obţine amplitudinea de deschidere a cavităţii bucale.
O metodă de examinare mai simplă permite individualizarea
amplitudinii mişcării de deschidere a cavităţii bucale în funcţie de sex,
vârstă, tipul constituţional al pacientului. Ea are o valoare normală dacă
pacientul poate introduce în cavitatea bucală trei degete îndoite (la nivelul
articulaţiei dintre falanga proximală şi cea mijlocie) (fig. 4.9.B.).
Mişcarea de deschidere maximă a cavităţii bucale nu trebuie să
declanşeze durere la nivelul structurilor SSG.

Mişcarea de deschidere este considerată limitată atunci când

amplitudinea sa scade sub 40 mm. În plus, pacientul observă la un
moment dat că nu mai poate deschide cavitatea bucală la fel de larg ca şi
până atunci.
Limitarea dureroasă a mişcării de deschidere poate fi provocată de:
- disfuncţia muşchilor ridicători ai mandibulei;
- disfuncţia ansamblului condil - disc (și anume dislocarea anterioră
ireductibilă a discului articular), aderenţe şi tumori intraarticulare.
Se face diagnosticul diferenţial între limitarea miogenă şi cea
54
artrogenă a mişcărilor mandibulei.

A. B.

Fig. 4.9. A. Amplitudinea normală de deschidere a cavităţii bucale este de cel puţin 40 mm.
Traiectul acestei mişcări trebuie să fie rectiliniu şi înscris în plan medio-sagital. Devierea
sau deflectarea deschiderii reprezintă abateri de la normal; B. Evaluarea amplitudinii
maxime de deschidere a cavităţii bucale.

Limitarea musculară a mişcării de deschidere se explică prin

mialgia şi hipertonicitatea muşchilor ridicători ai mandibulei. Limitarea este
intensă, cu o amplitudine a mişcării de deschidere cuprinsă oriunde între 0 -
40 mm. Disfuncţia muşchilor ridicători nu limitează însă mişcările de
propulsie şi lateralitate, a căror amplitudine este normală.
Limitarea articulară a mişcării de deschidere se produce de obicei
prin rezistenţa opusă de discul dislocat anterior de condil în mod ireductibil.
Ea este mai puţin tributară durerii. Discul împiedică translaţia normală a
condilului, dar nu afectează mişcarea sa de rotaţie. Prin urmare, limitarea
articulară a deschiderii este mai puţin spectaculoasă decât cea musculară.
Amplitudinea deschiderii se găseşte în jurul valorii de 25 mm. Mişcarea de
propulsie şi cea de lateralitate (spre partea controlaterală) sunt afectate şi
ele.
Diagnosticul diferenţial dintre limitarea miogenă şi cea artrogenă a
deschiderii se bazează şi pe testarea mobilizării pasive - a „senzaţiei
55
 finale” (end feel). Pacientul este invitat să
se relaxeze. Medicul aplică o presiune
digitală uşoară, dar continuă, la nivelul
marginilor incizale ale incisivilor
mandibulari cu scopul de a creşte pasiv
amplitudinea de deschidere a cavităţii
bucale (fig. 4.10). Manevra se execută lent.
În mod normal amplitudinea de deschidere a
cavităţii bucale poate fi crescută pasiv cu 1 -
2 mm, fără a produce durere. Examinatorul
Fig.4.10. Testarea mobilizării
percepe o „senzaţie finală” elastică, datorită
pasive („senzaţiei finale”). rezistenţei opuse de capsula şi ligamentele
articulare. O „senzaţie finală” elastică-
moale, însoţită de durere, indică o limitare de natură musculară a mişcării de
deschidere a cavităţii bucale. Dacă amplitudinea mişcării de deschidere nu
poate fi crescută pasiv de către medic este vorba despre o „senzaţie finală”
dură. Aceasta se asociază cu un obstacol articular care limitează deschiderea
cavităţii bucale (adeseori este vorba despre discul dislocat anterior de condil
în mod ireductibil).
Amplitudinea maximă a mişcării de deschidere a cavităţii bucale
depăşeşte valorile normale în caz de laxitate capsulară/ligamentară. Ea
apare adeseori la femei şi se însoţeşte de luxaţia condilului mandibular.

Traiectul mişcării de deschidere/închidere a cavităţii bucale

Se observă traiectul punctului interincisiv inferior în timpul mişcării

de deschidere a cavităţii bucale. Într-un SSG sănătos, traiectul de
deschidere este rectiliniu, continuu şi înscris în plan medio-sagital. În
caz de DTM, mişcarea de deschidere/închidere poate fi
deviată/deflectată de la linia mediană şi este discontinuă (fig. 4.9.A).
Devierea se referă la deschiderea cavităţii bucale „în baionetă”.
Abaterea punctului interincisiv de la linia mediană dispare pe măsură ce
amplitudinea de deschidere creşte. De exemplu ea apare atunci când discul
articular este dislocat reductibil anterior de condil în una sau ambele ATM.
Devierea este rezultatul trecerii condilului peste marginea posterioară a
discului (reducerea dislocării). O dată ce condilul a depăşit obstacolul,
stabilind un raport normal cu porţiunea intermediară a discului, traiectul de
deschidere revine la linia mediană.
În cazul deflectării, abaterea punctului interincisiv de la linia
mediană se accentuează pe măsură ce amplitudinea de deschidere creşte. Ea
56
poate fi provocată de către limitarea/blocarea mişcării unuia dintre condili
printr-un disc dislocat anterior de condil în mod ireductibil (deflectare
ipsilaterală) sau de către hipertonicitatea muşchilor ridicători ai mandibulei.
Deflectarea este ipsilaterală dacă muşchiul în cauză este localizat lateral faţă
de ATM (de exemplu maseterul) sau este controlaterală dacă muşchiul
dureros şi hipertonic este plasat medial faţă de ATM (de exemplu muşchiul
pterigoidian medial).

 Mişcarea de propulsie şi cea de lateralitate a mandibulei

(dreaptă şi stângă) au o amplitudine normală de cel puţin 7 – 8 mm şi sunt
nedureroase într-un SSG sănătos.
Amplitudinea mişcării de propulsie se obţine însumând overjet-ul
frontal cu distanţa dintre suprafaţa vestibulară superioară şi cea inferioară a
dinţilor anteriori. Propulsia mandibulei este limitată în cazul unei disfuncţii
a muşchiului temporal (fasciculul mijlociu şi posterior) sau a muşchiului
digastric. Evaluarea amplitudinii mişcării de lateralitate se face în felul
următor: linia interincisivă superioară se trasează la nivelul suprafeţei
vestibulare a dinţilor anteriori în PIM şi în poziţia de lateralitate maximă;
distanţa dintre cele două linii reprezintă amplitudinea maximă a mişcării de
lateralitate. Propulsia şi lateralitatea controlaterală pot fi limitate de o cauză
articulară (adeseori de către un disc dislocat anterior de condil în mod
ireductibil).

 Examenul mişcărilor de la nivelul regiunii cervicale

În cadrul examenului mobilităţii coloanei cervicale pacientul este
invitat să efectueze următoarele mişcări (fig. 4.11):
- rotaţie maximă a capului la dreapta şi apoi la stânga (mobilitate
normală: cel puţin 70º în fiecare direcţie);
- extensie maximă a capului; pacientul priveşte în sus cu capul
aplecat cât mai mult spre spate (mobilitate normală: cel puţin 60º);
- flexie maximă a capului; pacientul priveşte în jos cu capul aplecat
cât mai mult înainte (mobilitate normală: cel puţin 45º);
- înclinarea capului dreapta-stânga (mobilitate normală: cel puţin
40º de fiecare parte).
Mişcările cervicale trebuie să fie nedureroase. Orice durere şi/sau
limitare a mişcării trebuie definită ca fiind de natură musculară sau
vertebrală. Dacă la pacienţii cu o mobilitate cervicală redusă amplitudinea
mişcării poate fi crescută în mod pasiv, cauza este de obicei de natură
musculară.
O limitare de natură vertebrală nu poate fi învinsă în mod pasiv.
57
Disfuncţia regiunii cervicale trebuie abordată împreună cu un medic
specialist şi nu va fi ignorată deoarece poate da simptome la nivelul
componentelor SSG (de exemplu durere în ATM).

Fig. 4.11. Evaluarea mobilităţii coloanei cervicale se face cu ajutorul goniometrului şi al

unei spatule de lemn de unică folosinţă pentru a marca sfârşitul mişcării. Se evaluează: (a şi
b) Extensia şi flexia maximă a capului. Corpul goniometrului se centrează pe conductul
auditiv extern. Braţul său proximal se plasează perpendicular pe podea. Cel distal va fi
paralel cu narinele de la începutul până la sfârşitul mişcării. (c) Înclinarea capului.
Fulcrumul goniometrului este centrat pe vertebra C7, baza sa este paralelă cu podeaua.
Braţul mobil este aliniat pe linia mediană dorsală a capului şi urmăreşte acest reper în
timpul mişcării.(d) Rotaţia capului. Fulcrumul goniometrului este centrat pe vertex. Braţul
mobil este orientat paralel cu vârful nasului. La sfârşitul rotaţiei braţul mobil va fi aliniat
paralel cu vârful nasului şi baza goniometrului paralelă cu acromionul pacientului.

58
 4.3. IMAGISTICA ARTICULAŢIEI TEMPORO-MANDIBULARE

Imagistica se indică atunci când anamneza şi examenul clinic al SSG

orientează diagnosticul spre o perturbare articulară funcţională şi/sau
structurală. Nu se recomandă însă în prezenţa unor zgomote articulare izolate,
neînsoţite de durere.
Precizia tehnicilor de imagistică nu este ideală. Modificările patologice
sunt uneori greu de deosebit de variaţiile anatomice normale şi de remodelările
adaptative ale componentelor articulare. Orice informaţie dobândită prin
imagistică trebuie interpretată în contextul datelor culese prin anamneză
şi examen clinic al pacientului disfuncţional. Numai în acest fel se poate
ajunge la un diagnostic corect.
Apelarea directă la imagistica prin rezonanţă magnetică nu se recomandă
ca o practică de rutină. Metoda respectivă este foarte costisitoare şi relativ
nouă. O primă evaluare a ATM se poate face foarte bine printr-o
radiografie convenţională. Se valorifică astfel experienţa acumulată în 40 de
ani de utilizare a metodei în diagnosticul DTM.
Tehnicile de imagistică investighează componentele articulare osoase şi
ţesuturile moi. Printre acestea din urmă cel mai important este discul articular.
I. Componentele osoase ale ATM pot fi redate în primul rând printr-o
tehnică radiologică convenţională, cum este: radiografia panoramică,
radiografia în incidenţă transcraniană laterală (tehnica Schüller, Parma),
transfaringiană şi transmaxilară antero-posterioară. Aceste tehnici
convenţionale asigură informaţii suficiente pentru o investigaţie de rutină.
Realizarea unei radiografii panoramice este obligatorie în cazul fiecărui
pacient, deoarece permite excluderea acelor afecţiuni care au un prognostic
nefavorabil (de exemplu neoplasme). Costul radiografiilor convenţionale este
redus şi ele expun pacientul la un nivel scăzut de radiaţii.
Investigarea componentelor osoase urmăreşte morfologia şi structura
internă a capului şi colului condilian, a osului temporal. Se depistează
anomaliile de formă şi modificările osoase degenerative din osteoartroză.
Se face diagnosticul diferenţial al DTM artrogene cu acele afecţiuni care
se manifestă printr-o simptomatologie asemănătoare (tumori, infecţii în
teritoriul maxilo-facial etc.).
Mult timp s-a crezut că evaluarea imagistică a poziţiei condilului în
raport cu cavitatea glenoidă şi tuberculul articular oferă informaţii foarte
exacte pentru diagnosticul de DTM artrogene. Recent s-a demonstrat că există
variaţii individuale mari în ceea ce priveşte dimensiunea spaţiului articular
măsurat radiografic şi implicit poziţia condilului. Prin urmare, utilizarea
poziţiei condiliene ca şi criteriu diagnostic sau obiectiv terapeutic trebuie
59
făcută cu prudenţă, în asociere cu datele clinice. În schimb radiografiile
convenţionale realizate cu cavitatea bucală deschisă la maximum şi cu ea
închisă oferă informaţii utile privind amplitudinea excursiilor condiliene.
La nevoie se poate apela la metode de imagistică mai moderne, cum este
tomografia computerizată. Aceasta oferă informaţii detaliate privind
forma şi structura internă a componentelor osoase articulare, precum şi
poziţia condilului în cavitatea articulară (mai exacte, întrucât tomografia
computerizată oferă o imagine laterală reală a ATM). Se obţin şi indicii
privind ţesuturile moi intraarticulare, care nu sunt însă la fel de precise ca cele
dobândite prin imagistică prin rezonanţă magnetică. Tomografele
computerizate permit şi construirea unei imagini tridimensionale a ATM pe
baza datelor culese printr-o serie de secţiuni.
II. Al doilea stadiu al investigaţiei imagistice vizează ţesuturile moi
ATM. Poziţia şi forma discului pot fi observate cel mai bine prin
artrografie şi imagistică prin rezonanţă magnetică.
Artrografia presupune injectarea unei substanţe de contrast radioopace
în spaţiile articulare. Se obţine astfel o imagine indirectă a discului şi a
celorlalte ţesuturi moi articulare. Atenţie! Substanţa de contrast conţine iod,
care poate declanşa reacţii alergice. Urmărind direcţia de scurgere a substanţei
de contrast injectată în spaţiul articular superior pot fi depistate perforări ale
discului, întreruperea continuităţii capsulei articulare, aderenţe
intraarticulare. Introducerea substanţei de contrast în ambele spaţii articulare
permite vizualizarea mişcărilor discului şi ale condilului în condiţii de
fluoroscopie.
Artrografia prezintă însă dezavantaje importante:
- este o tehnică foarte invazivă;
- substanţa de contrast poate determina reacţii alergice grave;
- expune pacientul la radiaţii ionizante;
- nu poate fi executată ca examinare de rutină în cabinetul de
medicină dentară;
- necesită personal cu pregătire corespunzătoare;
- este o metodă costisitoare.
Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) este o metodă
neinvazivă care nu expune pacientul la radiaţii ionizante. Ea se bazează pe
diferenţele care există în conţinutul de apă al ţesuturilor şi pe
proprietăţile magnetice ale protonilor din molecula de apă. Imagistica prin
rezonanţă magnetică foloseşte un câmp magnetic puternic pentru a modifica
nivelul energetic al moleculelor ţesuturilor (în pricipal protonii moleculei de
apă). Aceste modificări ale nivelului energetic permit crearea pe computer a
imaginii ţesutului respectiv.
60
 Imagistica prin rezonanţă magnetică furnizează date precise privind
forma şi poziţia discului aricular. Spre deosebire de artrografie, IRM este
neinvazivă. Datele IRM trebuie coroborate cu informaţiile culese prin
anamneză şi examen clinic funcţional al SSG. Simpla prezenţă a unui disc
dislocat pe IRM la un pacient asimptomatic nu permite formularea
diagnosticului de disfuncţie a ansamblului condil-disc.
Atenţie! Imagistica prin rezonanţă magnetică nu evidenţiază
ţesutul osos la fel de bine ca şi ţesuturile moi, deoarece el are un conţinut
mai redus în apă şi protoni. Radiografia convenţională sau tomografia
computerizată rămân tehnicile de elecţie pentru evaluarea contururilor osoase,
diagnosticarea fracturilor şi detectarea unor modificări osoase mai subtile cum
ar fi eroziunea corticalei.
Literatura de specialitate nu a comunicat eventuale efecte biologice
nocive ale IRM. Cu toate acestea, IRM prezintă o serie de neajunsuri şi
contraindicaţii:
 unele echipamente de resuscitare nu pot fi utilizate datorită
câmpului magnetic puternic; prin urmare, investigarea pacienţilor cu o stare
generală compromisă trebuie indicată cu multă prudenţă;
 femeile însărcinate nu vor fi supuse la IRM, întrucât efectele sale
asupra embrionului/fătului nu sunt cunoscute;
 pacienţii claustrofobi şi cei instabili psihic vor suporta mai greu
starea de imobilitate din timpul procedurii;
 protezele articulare sau cele ale urechii medii au proprietăţi
magnetice care perturbă examinarea;
 imagistica prin rezonanţă magnetică este contraindicată în mod
absolut la pacienţii cu pace-maker cardiac; câmpul magnetic puternic al IRM
poate deplasa obiectele metalice respective.

4.4. ÎNREGISTRAREA EXCURSIILOR CONDILIENE

Înregistrarea directă a excursiilor condiliene este utilă pentru evaluarea

funcţiei articulare normale şi pentru diagnosticul pozitiv şi diferenţial al DTM.
Cinematica condilului este măsurată şi analizată cel mai adesea prin
intermediul axiografiei.

Axiografia a fost preconizată de Lee şi apoi perfecţionată de către

Slavicek. Este o metodă de înregistrare grafică a excursiilor condiliene (cu
punct de plecare: axa balama terminală), care permite reprezentarea lor într-
un sistem cartezian tridimensional.
Axiografia computerizată a apărut din dorinţa de a îmbunătăţi
61
înregistrarea şi interpretarea traiectelor condiliene. Sunt folosite mai ales
axiografe electronice (Cadiax imaginat de Slavicek, respectiv SAM
Axiotron preconizat de Mack). Metoda permite înregistrarea excursiilor
condiliene şi oferă sisteme analitice pentru evaluarea acestora.
Particularităţile funcţionale ale celor două ATM pot fi explorate simultan.
Se utilizează un sistem dublu de arcuri faciale. De arcul mandibular
se ataşează stiletele înscriptoare, iar de arcul maxilar fix plăcuţele de
înregistrare. Arcul facial mandibular este reglabil bidimensional, permiţând
localizarea exactă a axei balama terminale. Înregistrarea mişcărilor se
realizează electronic, permiţând reprezentarea acestora în câte 2 planuri
ortogonale.
Prin axiografie se explorează excursiile condiliene din cursul
următoarelor mişcări mandibulare:
- mişcări limită de deschidere maximă, închidere, propulsie şi
lateralitate;
- mişcări funcţionale din deglutiţie, fonaţie, masticaţie;
- mişcări parafuncţionale din bruxism.

Indicaţiile axiografiei
Axiografia se recomandă în cazul oricărui pacient cu tulburări
funcţionale ale ATM. Este o metodă de explorare pe care practicianul o
poate folosi şi în cabinetul de medicină dentară. El poate înregistra şi
interpreta trasee axiografice standard normale sau caracteristice unei
anumite forme de DTM artrogenă. Rezultatele investigaţiei axiografice
trebuie coroborate cu datele anamnezei şi cu cele ale examenului clinic
pentru a preciza diagnosticul corect.

Contraindicaţiile axiografiei
Axiografia se contraindică relativ la pacienţii care acuză o durere
acută. În acest caz înregistrarea excursiilor condiliene este inutilă. Durerea
induce reflexe antalgice de evitare care falsifică rezultatele axiografice, la
fel ca şi pe cele ale altor teste diagnostice. Se recomandă suprimarea durerii
printr-un tratament simptomatic înainte de înregistrarea axiografică a
mişcărilor condiliene.

Interpretarea traseelor axiografice

Interpretarea traseelor axiografice se bazează pe evaluarea cantitativă şi
calitativă a mişcărilor condiliene de translaţie (fig. 4.12 şi 4.13). Diagnosticul
axiografic urmăreşte şi simetria mişcărilor unui condil în raport cu cel
controlateral.
62
 Dacă interpretarea rezultatelor axiografice este neclară, Slavicek
recomandă asocierea IRM. Imagistica se indică şi atunci când se
suspectează o modificare morfologică a ATM.
Utilizarea axiografiei în diagnosticul DTM artrogene se recomandă
numai în asociere cu datele anamnezei şi ale examnului clinic.

Fig. 4.12. Traseu axiografic normal în plan sagital. Traseele de deschidere (O), propulsie
(P) şi mediotruzie10 (M) se suprapun cel puţin pe primii 5 mm.

DESCHIDERE
PROPULSIE MEDIOTRUZIE

Fig. 4.13. Înregistrare axiografică normală în plan orizontal. Traseul de mediotruzie al

condilului orbitant prezintă o uşoară deviere medială şi apoi o translaţie anterioară şi
medială.

10
Deplasarea spre planul medio-sagital pe partea nelucrătoare se numeşte mediotruzie
63
 Cele mai utile pentru diagnosticul pozitiv şi cel diferenţial al DTM
sunt înregistrările axiografice în plan sagital (fig. 4.14).

deschidere

închidere

Fig. 4.14. Traseu axiografic în cazul unei dislocări anterioare reductibile a discului – în
formă de 8: (1) Condilul este plasat înapoia discului atunci când cavitatea bucală este
închisă. (2) La începutul mişcării de deschidere, condilul alunecă peste banda posterioară a
discului. Această mişcare provoacă o deviere inferioară a traseului axiografic la deschidere.
(3) Reducerea dislocării aduce condilul în zona intermediară, subţire a discului.
(4) Urmează translaţia normală a ansamblului condil-disc până la deschiderea maximă a
cavităţii bucale. (5) Raportul normal condil-disc este menţinut şi la închiderea cavităţii
bucale. (6) La finalul mişcării de închidere, condilul sare din nou înapoia benzii posterioare
a discului. Apare astfel cea de a doua deviere inferioară a traseului axiografic.

4.5. ELECTROGNATOGRAFIA

Această metodă paraclinică urmăreşte înregistrarea mişcărilor

mandibulare în cele trei planuri ale spaţiului. Principiu: o pastilă
feromagnetică se aplică cu un adeziv biocompatibil la nivelul incisivilor
centrali mandibulari. Extraoral este prezentă o reţea de senzori magnetici
(fig. 4.15).
Deplasările mandibulei produc variaţii ale câmpului magnetic,
receptate tridimensional de către reţeaua de senzori. Semnalele culese astfel
64
sunt digitalizate şi stocate în memoria unui calculator sub formă grafică.
Înregistrările în plan sagital şi frontal permit depistarea şi evaluarea
semnelor disfuncţionale, ca limitarea şi/sau devierea mişcărilor mandibulei
(fig.4.16).

Fig. 4.15. Electrognatograful.

Fig. 4.16. Deschiderea maximă a cavităţii bucale în plan sagital şi frontal

înregistrată electrognatografic.

65
66
 5. MONTAREA MODELELOR DE STUDIU ÎN
SIMULATORUL SEMIADAPTABIL ÎN VEDEREA
ANALIZEI OCLUZALE

 Confecţionarea unor modele de studiu precise

 Montarea modelului de studiu maxilar într-un simulator
semiadaptabil cu ajutorul arcului facial
 Înregistrarea interocluzală cu condilii plasaţi în relaţie centrică
şi montarea modelului de studiu mandibular în simulatorul
semiadaptabil
 Programarea înclinării pantei posterioare a tuberculului
articular (a înclinării traiectului condilian sagital)

5.1. CONFECŢIONAREA UNOR MODELE DE STUDIU PRECISE

În vederea analizei ocluzale pe simulatorul semiadaptabil se impune

confecţionarea unor modele de studiu care să reproducă cu fidelitate
detaliile arcadelor dentare.
Se recomandă amprentarea cu alginat în lingură standard
individualizată (metalică, cu şanţ de retenţie marginal).
Se măsoară cu un compas distanţa dintre suprafeţele vestibulare ale
molarilor secunzi maxilari, respectiv distanţa dintre suprafeţele linguale ale
molarilor mandibulari. Pe baza acestor măsurători se aleg lingurile standard,
maxilară şi mandibulară. Lingura potrivită va asigura materialului de
amprentare o grosime de 3 – 5 mm.
Se trece în continuare la individualizarea lingurii standard metalice.
Această manoperă este necesară deoarece:
 se asigură o grosime uniformă a materialului de amprentare, astfel
încât lingura metalică să nu transpară prin alginat;
 în momentul amprentării, permite aplicarea lingurii pe câmp pe o
direcţie perpendiculară pe planul de ocluzie; s-a observat că bascularea
postero-anterioară a lingurii (practicată pentru a preveni refluarea alginatului
spre vălul palatin) prejudiciază fidelitatea cu care este reprodusă zona distală
a arcadelor dentare.
Individualizarea lingurii standard creează premizele obţinerii unui
model de studiu precis. În acest scop se utilizează masă termoplastică şi un
silicon de consistenţă chitoasă. Etapele individualizării sunt ilustrate în
figurile 5.1 şi 5.2.
67
 Intermediarii protezelor parţiale fixe şi alte spaţii retentive ale
arcadelor dentare se deretentivizează cu silicon chitos sau cu ceară înainte
de amprentare. Astfel se evită desprinderea alginatului de pe lingură la
dezinserţia amprentei din cavitatea bucală.
Pacientul clăteşte cavitatea bucală, după care arcada dentară maxilară
se usucă blând cu un jet de aer. Pacientul stă cu capul drept şi este instruit să
respire pe nas în timpul amprentării.

A B

C D
A
Fig. 5.1. Individualizarea lingurii standard maxilare: A. În jgheabul lingurii maxilare se
aplică 3 stopuri din masă termoplastică cu grosimea de 3 mm (în zona lui 1.1, 2.1, 1.6 şi
2.6); marginea vestibulară a lingurii se „îmbracă” într-un strat de 3 mm din acelaşi material;
B. Se prepară silicon chitos şi se aplică pe lingură în regiunea bolţii palatine; lingura se
inseră în cavitatea bucală până la stabilirea unui contact între suprafeţele ocluzale ale
dinţilor şi stopurile din masă termoplastică; excesul de silicon chitos se elimină cu o lamă
de bisturiu; C. Se aplică masă termoplastică ramolită în regiunea distală a lingurii, care se
inseră din nou în cavitatea bucală; pacientul este invitat să execute manevra Valsalva şi
mişcări de modelare marginală; medicul contribuie şi el prin presiuni digitale exercitate
exobucal la modelarea marginală a masei termoplastice; se răceşte kerr-ul cu un spray de
apă şi se scoate lingura din cavitatea bucală; D. După eliminarea stopurilor din masă
termoplastică, lingura standard individualizată este pregătită pentru amprentare.

68
 Se alege un alginat cu un timp de priză normal (circa 3 minute).
Materialul se prepară respectând indicaţiile producătorului. Pulberea se
omogenizează prin răsturnarea recipientului înainte de fiecare utilizare.
Asistenta încarcă lingura cu alginat, în timp ce medicul aplică cu degetul
arătător alginat pe suprafeţele ocluzale ale dinţilor posteriori şi pe feţele
orale ale frontalilor. Lingura se inseră în cavitatea bucală, se orientează
paralel cu suprafeţele ocluzale ale dinţilor posteriori şi se aplică pe arcada
dentară după o direcţie perpendiculară pe planul de ocluzie. Lingura este
menţinută în cavitatea bucală până la priza completă a alginatului. Cu un jet
de aer se întrerupe închiderea de ventil, favorizând dezinserţia lingurii de pe
câmp. Aceasta se realizează pe o direcţie perpendiculară pe planul de
ocluzie, evitându-se mişcările de basculare (fig. 5.3). Se verifică dacă
amprenta reproduce cu fidelitate întreaga arcadă dentară şi dacă alginatul nu
este desprins din lingură.

A B
A din
Fig. 5.2. Individualizarea lingurii standard mandibulare: A. Aplicarea celor trei stopuri
masă termoplastică cu grosimea de 3 mm; B. Închidere marginală cu masă termoplastică,
care permite modelarea adecvată a fundului de sac vestibular, înpiedică refluarea
materialului de amprentare spre distal şi asigură grosimea uniformă a acestui material după
îndepărtarea stopurilor din masă termoplastică.

A B
Fig. 5.3. Tehnica corectă de dezinserţie a amprentei maxilare de pe câmp (A şi B)
69
 Amprentele cu alginat se spală sub un jet de apă, se dezinfectează şi se
păstrează într-un higrofor. Modelul de studiu se toarnă din ghips de clasa a
IV-a în maximum 30 de minute după amprentare. Medicii care nu au un
laborator în apropierea cabinetului vor învăţa să toarne modele de studiu.
Pentru a obţine un model de studiu cu suprafeţe netede se impune pregătirea
amprentei:
- pe suprafaţa alginatului se presară pulbere de ghips, care se umezeşte
cu apă; după 2 minute, timp în care ghipsul a înglobat mucina în exces aflată
pe suprafaţa alginatului, se spală amprenta;
- se aplică pe suprafaţa amprentei o soluţie pentru reducerea tensiunii
superficiale.
Modelul de studiu turnat se analizează cu lupa şi se elimină
eventualele mici plusuri (fig. 5.4). Prezenţa unor bule de aer impune
reluarea amprentei.

Fig. 5.4. Modele de studiu precise, fără plusuri sau bule de aer.

5.2. MONTAREA MODELULUI DE STUDIU MAXILAR ÎNTR-UN

SIMULATOR SEMIADAPTABIL CU AJUTORUL ARCULUI
FACIAL

Modelul de studiu maxilar va fi montat într-un simulator

semiadaptabil folosind ca element de referinţă planul definit de:
 axa balama terminală (care trece prin centrul celor doi condili
mandibulari plasaţi în relație centrică - RC);
 un punct de referinţă anterior; în funcţie de tipul de simulator şi de
arc facial folosit, acesta poate fi: orbitale (planul de la Frankfurt),
acanthion (planul lui Camper) sau vârful nasului (planul orizontal al
pacientului).
Raportul dintre arcada dentară maxilară şi planul de referinţă de mai

70
sus se înregistrează pe pacient cu ajutorul arcului facial. Manopera
respectivă include următoarele etape:
 identificarea punctelor axei balama terminale (ABT) în cazul utilizării
unui arc facial cinematic; pornind de la nivelul tragusului se măsoară 13 mm
pe linia care uneşte tragusul cu unghiul extern al ochiului; punctul ABT
localizat astfel se confirmă prin palparea polului lateral al condilului în
timpul deschiderii şi închiderii cavităţii bucale; mişcarea de deschidere se va
executa astfel încât distanţa interincizală să nu depăşească valoarea de 20 –
25 mm, pentru a evita coborârea condililor pe panta posterioară a
tuberculului articular şi părăsirea poziţiei stabile de RC; această etapă nu
este necesară în cazul unui arc facial anatomic;
 alegerea şi pregătirea furculiţei ocluzale adecvate; pe suprafaţa
furculiţei se aplică trei stopuri din masă termoplastică (două posterioare şi
unul anterior) – fig. 5.5.A; masa termoplastică se ramoleşte şi furculiţa se
inseră endobucal pe suprafeţele ocluzale maxilare (fig. 5.5.B); în masa
termoplastică vor rămâne impresiunile cuspizilor şi ale marginilor incizale
maxilare, fără ca metalul să transpară la acest nivel; se introduc două rulouri
de vată între suprafaţa inferioară a furculiţei şi dinţii mandibulari; în cazul
utilizării unor furculițe ocluzale din plastic se preferă aplicarea pe suprafața
lor a unui silicon cu reacție de adiție pentru înregistrări interocluzale (de
exemplu Futar D de la Kettenbach);

A B
A
Fig. 5.5. Furculiţa ocluzală pregătită (A) şi introdusă în cavitatea bucală a pacientei (B).

 la furculiţa ocluzală se ataşează arcul facial; arcul facial se orientează

în funcţie de planul de referinţă adecvat (fig. 5.6. și tabelul 5.1);

71
 A B
A

Fig. 5.6. Orientarea arcului

facial în funcţie de planul de la
Frankfurt (A), planul lui Camper
(B) sau planul orizontal al
pacientului (C)

C
A
Tabelul 5.1. Tipuri de arcuri faciale și planurile de referință
corespunzătoare
Planul de referință Punct de reper Exemplu
anterior
(indicator
tegumentar)
Planul lui Camper Subnasale Arcul facial cinematic
al sistemului Gerber
Planul de la Frankfurt Orbitale Arcul facial anatomic al
sistemului SAM
Planul orizontal al Vârful nasului Arcul facial anatomic al
pacientului sistemului Artex

 se îndepărtează din cavitatea bucală ansamblul furculiţă ocluzală – arc

facial.
Pentru a evita transportul întregului arc facial în laboratorul se tehnică
72
dentară se apelează la un dispozitiv de transfer.
Se montează modelul maxilar în simulatorul semi-adaptabil, urmărind
indicaţiile producătorului (fig. 5.7).

Fig. 5.7. Montarea modelului

maxilar într-un simulator semi-
adaptabil SAM folosind furculiţa
ocluzală fixată pe dispozitivul de
transfer.

Trebuie să existe o compatibilitate între arcul facial utilizat şi

simulatorul semiadaptabil pe care se va realiza analiza ocluzală.
Anumite tipuri de simulatoare/arcuri faciale impun montarea iniţială a
modelului de studiu mandibular (de exemplu cele ale sistemului Gerber).

5.3. ÎNREGISTRAREA INTEROCLUZALĂ CU CONDILII PLASAŢI

ÎN RELAŢIE CENTRICĂ ŞI MONTAREA MODELULUI DE
STUDIU MANDIBULAR ÎN SIMULATORUL SEMIADAPTABIL

În continuare se urmăreşte montarea modelului de studiu mandibular

în raport cu cel maxilar cu ajutorul înregistrărilor interocluzale.
În vederea analizei ocluzale pe simulatorul semiadaptabil, aceste
înregistrări vor satisface următoarele condiţii:
 cei doi condili mandibulari vor fi plasaţi în RC11; prin urmare se va
evita depăşirea valorii de 20 – 25 mm a distanţei interincizale, care coincide
cu debutul translaţiei ansamblului condil - disc pe panta posterioară a
tuberculului articular;
 dimensiunea verticală a etajului inferior va fi cu 1 – 2 mm mai mare
decât dimensiunea verticală a etajului inferior la care se realizează

11
Relaţia centrică este poziţia cea mai antero-superioară a condilului în care există o
contiguitate între condil – zona intermediară subţire a discului – panta posterioară a
tuberculului articular. Nu este o poziţie ligamentară. Este o poziţie limitată de structurile
osoase articulare. Relaţia centrică este reproductibilă, fiind de bază la montarea modelelor
în simulatoare.
73
primul contact ocluzal în ocluzia de relație centrică (ORC).

Înregistrările interocluzale impun următoarele etape de lucru:

 ghidarea unimanuală a mandibulei în RC;
 pacientul este invitat să „ridice mandibula pe dinții posteriori” până la
primul contact ocluzal pe acești dinţi şi să indice partea pe care se produce
contactul respectiv (uni – sau bilateral); se evaluează spaţiul de inocluzie
existent în acest moment;
 o bucată de masă termoplastică se ramoleşte la lampa de spirt şi se
aplică pe marginile incizale maxilare (fig. 5.8.A); medicul ghidează
mandibula unimanual în RC, pacientul „ridică mandibula pe dinții
posteriori” şi se opreşte în momentul în care mai există 1 – 2 mm până la
producerea primului contact ocluzal în ORC (fig. 5.8.B); punctul
interincisiv mandibular trebuie să coincidă cu cel maxilar şi cu planul
medio-sagital al feţei;
 masa termoplastică se răceşte cu un jet de aer şi se îndepărtează din
cavitatea bucală;
 cu o freză montată în piesa dreaptă se modelează un platou palatinal
orientat perpendicular pe axul longitudinal al incisivilor mandibulari (fig.
5.9); se va evita exercitarea unor presiuni exagerate, care duc la încălzirea
masei termoplastice şi la „încărcarea” frezei;
 se verifică plasarea condililor în RC în momentul în care marginile
incizale mandibulare vin în raport cu platoul palatinal al stopului frontal din
masă termoplastică;
 pe suprafeţele ocluzale maxilare se aplică cu pistolul un silicon cu
reacţie de adiţie pentru înregistrări interocluzale (de exemplu Futar D –
Kettenbach); pacientul este invitat „ridice mandibula pe dinții posteriori”
până la contactul lejer al incisivilor mandibulari cu stopul frontal, în timp ce
medicul ghidează unimanual mandibula în RC (fig. 5.10);

A B
B masă termoplastică în RC (A şi B) A
Fig. 5.8. Crearea stopului frontal din
A
74
 Fig. 5.9. Modelarea platoului palatinal

Fig. 5.10. Înregistrări interocluzale din silicon cu reacţie de adiţie destinat special acestui
scop

 înregistrările interocluzale se îndepărtează din cavitatea bucală după

priza materialului; cu o freză montată la piesa dreaptă se îndepărtează
„amprentele” ambrazurilor ocluzale şi ale reliefului ocluzal negativ (şanţuri,
fose); rămân doar impresiunile vârfurilor cuspidiene, favorizându-se astfel
adaptarea perfectă a modelelor de studiu pe înregistrările interocluzale.
Înregistrările interocluzale se aşează pe suprafaţa ocluzală a modelului
de studiu maxilar montat în simulatorul semiadaptabil. În continuare,
modelul de studiu mandibular se aplică în impresiunile înregistrărilor
interocluzale şi se ghipsează modelul respectiv în simulatorul semiadaptabil
(Fig. 5.11.).
În literatura de specialitate, materialele recomandate pentru
înregistrările interocluzale sunt foarte diverse (ceruri armate, polieteri,
siliconi cu reacţie de adiţie, mase termoplastice etc.). În opinia noastră
tehnica descrisă mai sus, folosind siliconi cu reacţie de adiţie dă rezultate
foarte exacte şi reproductibile.

75
 Fig. 5.11. Montarea modelului mandibular într-un simulator semi-adaptabil SAM cu
ajutorul înregistrărilor interocluzale din masă termoplastică şi silicon cu reacţie de adiţie.

5.4. PROGRAMAREA ÎNCLINĂRII PANTEI POSTERIOARE A

TUBERCULULUI ARTICULAR (A ÎNCLINĂRII TRAIECTULUI
CONDILIAN SAGITAL)

Pentru analiza ocluzală a modelelor de studiu este suficient un

simulator semiadaptabil, care permite reglarea individuală a înclinării pantei
posterioare a tuberculului articular.
Unghiul pantei posterioare a tuberculului articular în raport cu planul
de la Frankfurt sau planul lui Camper se măsoară:
- direct, exobucal (de exemplu cu arcul facial al sistemului Gerber)
- a se vedea pagina 66 și 67 din notele de curs;
- indirect, prin înregistrări interocluzale în propulsie (fig. 5.12 şi
5.13).
Valoarea acestui parametru poate fi diferită pentru ATM stângă şi
dreaptă.
Valoarea unghiului Bennett12 (15 - 20°) este prestabilită pentru
simulatorul semiadaptabil SAM din imagini.
Prin urmare, ghidajul articular în propulsie este individualizat, pe când
ghidajul articular din lateralitate este condiţionat de o valoare medie a
unghiului Bennett.

12
Unghiul Bennett este format de traiectul condilului orbitant în lateralitate (spre anterior,
medial şi inferior) cu planul sagital (observat în plan orizontal).
76
 A B
B A
A B
A

C D
B B
A A
B B
A A

E
B
A
Fig. 5.12. Realizarea înregistrărilor interocluzale în propulsie: se trasează o linie verticală
care trece prin punctul interincisiv maxilar şi mandibular (A); seBmarchează mijlocul
caninului maxilar şi se mai trasează o linie verticală pe faţa vestibulară
A a primului premolar
mandibular (distanţă fiind de 5 mm între cele două repere) - B; pacientul execută o mişcare
de propulsie până în momentul în care reperul premolar ajunge în dreptul celui canin (C); se
fixează poziţia respectivă cu ajutorul unui stop frontal din masă termoplastică (restul
dinţilor este în inocluzie) - D; se realizează înregistrările interocluzale în propulsie din
silicon cu reacţie de adiţie (E).

77
 A B
B A
A B
B A
A

C D
B D
Fig. 5.13. Citirea înclinării pantei posterioare a tuberculului articular: se deblochează
A
boxele articulare şi modelul mandibular se aplică în impresiunile înregistrărilor B
B un contact permanent al capului condilian
interocluzale în propulsie (A); se menţine A cu
panta de ghidaj articular (B); se citeşte A
valoarea înclinării pantei posterioare a tuberculului
B
articular pentru ATM stângă (C) şi dreaptă (D). A
În continuare, simulatorul se închide până la primul contact ocluzal în
ORC şi analiza ocluzală poate începe.

78
 6. EXAMENUL CLINIC AL OCLUZIEI DENTARE

 Examenul ocluzal general:

- Evaluarea dimensiunii verticale de ocluzie
- Analiza planului de ocluzie
- Examinarea arcadelor dentare
- Semnele odonto-parodontale ale disfuncţiei ocluzale
 Examenul ocluzal specific în:
- Ocluzia de relaţie centrică
- Poziţia de intercuspidare maximă
- Protruzie
- Laterotruzie (stângă şi dreaptă)
- Mișcările parafuncționale

Ocluzia funcţională (cu protecție mutuală) poate fi definită prin

acele criterii care s-au dovedit a fi cel mai puţin patogene pentru un număr
mare de subiecţi (dentați, edentați parțial sau restaurați prin proteze parțiale
fixe de întindere mică), pe o perioadă de timp îndelungată:
 În ORC se stabilesc contacte ocluzale multiple, simultane şi
echilibrate (egale şi simetrice) ale tuturor dinţilor posteriori; condilii se
găsesc în RC, o poziței articulară stabilă (poziția antero-superioară a
ansamblului condil-disc pe panta posterioară a tuberculului articular); în
schimb contactele ocluzale din ORC sunt instabile la pacienții cu long
centric13, deoarece iau naștere între pantele meziale ale tuturor cuspizilor de
sprijin maxilari și pantele distale ale tuturor cuspizilor de sprijin
mandibulari; în momentul în care pacientul este invitat să strângă dinții,
mandibula alunecă anterior și superior din ORC în IM (alunecare în
centric);
 În PIM se realizează un număr maxim de stopuri centrice stabile,
simultane şi echilibrate (egale şi simetrice). Ele asigură transmiterea forţelor
ocluzale în axul lung al dinţilor posteriori. La nivelul dinţilor frontali
contactele ocluzale sunt mai slabe decât la nivelul dinţilor laterali, ele
neavând importanţă în menţinerea DVO;
 Coincidenţa ORC cu PIM (point centric14) combină stabilitatea
articulară cu cea ocluzală (stabilitate ortopedică);
 În prezenţa unui long centric, se tolerează o alunecare în centric

13
La pacienții cu long centric, ORC nu coincide cu PIM.
14
La pacienții cu point centric, ORC coincide cu PIM.
79
(slide in centric) anterioară şi superioară din ORC în PIM de maximum 2
mm, înscrisă în plan medio-sagital;
 Există o DVO corectă, în acord cu lungimea optimă de contracţie
a muşchilor ridicători;
 În mişcarea de protruzie există un ghidaj anterior eficient, cu
dezocluzia tuturor dinţilor posteriori;
 În mişcarea de laterotruzie se produce un ghidaj lateral adecvat
de partea lucrătoare şi dezocluzie de parte lucrătoare și nelucrătoare.
Ghidajul preferat este cel canin.
Nu toţi pacienţii satisfac criteriile ocluziei funcţionale. Unii dintre
ei posedă mici dizarmonii ocluzale, la care SSG s-a adaptat (ocluzia
habituală sau de obişnuinţă). Din acest motiv, şlefuirea selectivă
recunoaşte indicaţii foarte precise:
 dizarmonii ocluzale acute (de dată recentă), care au condus la
semne și/sau simptome de disfuncție ocluzală și/sau temporo-
mandibulară (ocluzie traumatică) - de exemplu dizarmonii ocluzale care
apar între dinții naturali consecutiv fenomenelor de uzură dentară exagerată
și/sau migrărilor dentare;
 dizarmonii ocluzale acute (de dată recentă) iatrogene
(obturaţii noi, restaurări protetice noi cu un modelaj ocluzal inadecvat),
care au condus la semne și/sau simptome de disfuncție ocluzală și/sau
temporo-mandibulară (ocluzie traumatică);
 dizarmonii ocluzale cronice, când toleranţa fiziologică
individuală a fost depăşită şi au apărut semne și/sau simptome de
disfuncție ocluzală și/sau temporo-mandibulară (ocluzie traumatică);
 echilibrarea ocluzală preprotetică, pentru a evita
introducerea unor noi dizarmonii ocluzale, care ar putea epuiza
capacitatea de adaptare a SSG;
 echilibrarea ocluzală a obturaţiilor şi restaurărilor protetice
noi (în momentul inserării în cavitatea bucală);
 stabilizarea contactelor ocluzale după tratamente ortodontice.
În unele cazuri, dizarmoniile ocluzale constituie efectul DTM
(malocluzia acută), nu cauza sa; diagnosticul diferenţial nu este întotdeauna
uşor de realizat; se impune o anamneză foarte atentă, un examen detaliat al
SSG şi purtarea unei şine ocluzale în scop diagnostic.
Prin urmare, examenul ocluzal este foarte important pentru un
diagnostic corect şi include următoarele etape:
 examenul ocluzal general, care identifică: modificarea
nefiziologică, în plus sau în minus, a DVO; denivelarea curbelor de ocluzie

80
(von Spee, Wilson); breşe edentate întinse, complicate cu migrarea dinţilor
vecini şi antagonişti; calitatea restaurărilor existente; un accent deosebit se
pune pe depistarea semnelor odonto-parodontale ale disfuncţiei ocluzale;
 examenul ocluzal specific vizează contactele ocluzale din ORC,
PIM, protruzie, laterotruzie (dreaptă, stângă) și în mișcările parafuncționale
(mai ales cele din timpul practicării bruxismului).
Prag de toleranţă Prag de toleranţă

Asimptomatic DISFUNCŢIE
Echilibrare
ocluzală

Dizarmonie Dizarmonie
ocluzală ocluzală
cronică cronică Ocluzie
(ocluzie (ocluzie terapeutică
habituală) traumatică)

6.1. EXAMENUL OCLUZAL GENERAL

Examenul ocluzal general cuprinde etape distincte, după cum

urmează: evaluarea DVO, analiza planului de ocluzie, examinarea celor
două arcade dentare, depistarea semnelor odonto-parodontale ale disfuncţiei
ocluzale.

6.1.1. EVALUAREA DIMENSIUNII VERTICALE DE OCLUZIE

Dimensiunea verticală de ocluzie reprezintă dimensiunea etajului
inferior al feţei (măsurată între două puncte de reper - subnasale şi
gnathion) atunci când pacientul realizează contacte ocluzale în PIM.
Dimensiunea verticală de ocluzie poate fi modificată în plus sau în
minus.
Dimensiunea verticală de ocluzie este diminuată la edentatul total şi
în edentaţii parţiale întinse, cu pierderea stopurilor centrice stabile din PIM.
81
Este vorba în special de edentaţiile clasa I-a Kennedy, uni- sau bimaxilare
(fig. 6.1). În aceste condiţii se constată aspectul îmbătrânit al pacientului,
diminuarea eficienţei masticatorii, dureri cervico-faciale, disfuncţii
musculare şi articulare etc. Uzura dentară exagerată generalizată, provocată
printr-o activitate parafuncţională, se poate asocia cu o diminuare a DVO
sau nu; în unele cazuri, egresia dinților uzați împiedică modificarea DVO
(compensație dento-alveolară). Corectarea DVO se va efectua printr-o
creștere cu maximum 3 mm, pentru a permite structurilor SSG să se
adapteze la noua situaţie. În cazurile mai dificile se va recurge la restaurări
protetice provizorii.
O DVO exagerată se observă mai ales în cazul unor restaurări
protetice incorecte. Ea se caracterizează prin: absenţa unei armonii faciale
(buzele se ating cu dificultate, faţa este crispată şi inexpresivă), tulburări de
fonaţie (la pronunţia bilabialelor m, p, b şi a labiodentalelor f, v), dificultăţi
masticatorii şi de deglutiţie. Prin suprimarea spaţiului de inocluzie
fiziologică se pot declanşa oboseala şi spasmul muşchilor ridicători ai
mandibulei.

Fig. 6.1. Edentaţie maxilară clasa I-a Kennedy (biterminală), combinată cu o

edentație mandibulară clasa a III-a Kennedy (intercalată) caracterizată prin pierderea
stopurilor centrice posterioare în PIM. Consecutiv apare diminuarea DVO şi migrarea
dinţilor frontali suprasolicitaţi.

Reevaluarea DVO se poate realiza prin mai multe metode, care se

coroborează în clinică:
 Metoda fonetică
În cursul pronunţării fonemei „S” limba ocupă poziţia cea mai înaltă
pe care o poate avea în cursul vorbirii, antrenând cu ea obligatoriu corpul
mandibulei (homotropie linguo-mandibulară). În acest moment se măsoară
dimensiunea verticală fonetică (DVF) între cele două repere (subnasale şi
gnathion). DVO se obţine scăzând din DVF valoarea spaţiului minim de
vorbire (Silverman) de 1 - 1,5 mm, adică distanţa dintre suprafeţele
ocluzale ale dinţilor când pacientul pronunță „pas cu pas”.

82
  Metoda determinării poziţiei de postură a mandibulei15
Pacientul este invitat să stea cu spatele drept, capul nesusţinut de
tetieră şi privirea îndreptată la infinit. Se recomandă crearea unor condiţii
propice pentru relaxarea pacientului. Medicul trebuie să fie calm şi nu
trebuie să se grăbească. Pacientul este încurajat să-şi relaxeze complet
muşchii masticatori şi faciali, în timp ce buzele se ating uşor. În aceste
condiţii de contracţie tonică minimă, echilibrată, a muşchilor ridicători şi
coborâtori, mandibula va fi plasată în poziţia de postură (PP). Cu un compas
se măsoară distanţa dintre subnasale şi gnathion. Această valoare reprezintă
dimensiunea verticală posturală (DVP).
Adoptarea PP poate fi verificată prin:
- pronunţarea fonemei „M”, izolată sau în cadrul unor cuvinte cum
sunt „mama”, „Ema”;
- măsurători faciale care evaluează satisfacerea unor proporţii
antropometrice:
 în PP a mandibulei trebuie să se stabilească un raport de
egalitate între distanţa dintre fanta labială şi unghiul extern al
ochiului şi distanţa dintre punctul subnasale şi gnathion;
măsurătorile se vor efectua cu ocluzometrul Willys (fig. 6.2);
 compasul proporţiei de aur permite să se aprecieze dacă există
un raport de 5:3 între dimensiunea etajului inferior al feţei când
cavitatea bucală este larg deschisă şi aceeași dimensiune când
mandibula este în PP;
- deglutiţie.

Fig. 6.2. Ocluzometrul Willys.

DVO se obţine scăzând din DVP valoarea spaţiului de inocluzie

fiziologică (Thompson), adică distanţa dintre suprafeţele ocluzale ale

15
Poziţia de postură este poziţia mandibulei faţă de baza craniului şi maxilar în care există un echilibru între
tonusul muşchilor antagonişti. Contracţia tonică este reflexă, antigravitaţională. Unicul stimul care acţionează este
greutatea mandibulei, care tracţionează fusele neuro-musculare. Poziţia de postură nu prezintă o activitate
electromiografică minimă. Aceasta din urmă caracterizează poziţia de repaus a mandibulei, aflată la circa 6 - 8 mm
de PP.
83
dinţilor când mandibula se găseşte în PP. În mod normal, valoarea medie a
acestui spaţiu este de 2 - 4 mm.
Atenţie! DVP nu este constantă în decursul vieţii. Ea variază în
funcţie de numeroşi factori: fizici (frig, căldură, presiune atmosferică),
analgezice, anxiolitice, starea de oboseală, nivelul stresului. Experienţa
clinică a demonstrat că ea poate varia și de la o măsurătoare la alta, la
acelaşi pacient.
Prin urmare, determinarea DVO pornind de la DVP trebuie privită
cu multă prudență şi coroborată întotdeana cu rezultatele metodei fonetice.

6.1.2. ANALIZA PLANULUI DE OCLUZIE

Se analizează endobucal nivelul şi direcţia planului de ocluzie. În
prezenţa unor cazuri mai dificile se recomandă şi examinarea modelelor de
studiu montate în simulator.
Planul de ocluzie este definit ca suprafaţa virtuală determinată prin
unirea marginilor incizale cu vârfurile cuspidiene ale dinţilor laterali. El
reprezintă curba medie a suprafeţelor ocluzale.
Planul de ocluzie este compus din:
- curba sagitală a lui von Spee;
- curba transversală a lui Wilson;
- curba frontală.
Se recomandă respectarea individualizată a acestor curbe.
Curba sagitală a lui von Spee trece prin vârfurile cuspizilor
vestibulari ai premolarilor şi molarilor mandibulari şi se continuă pe
marginea anterioară a ramurii ascendente a mandibulei (fig. 6.3).
Curba lui von Spee poate fi evidenţiată prin aşezarea unei rigle pe
cuspidul vestibular al primului premolar
mandibular şi pe faţa ocluzală a ultimului
molar de pe aceeaşi hemiarcadă (fig. 1.11).
Adâncimea ei maximă se află la nivelul
molarului prim permanent mandibular (1 –
3 mm).
Accentuarea și/sau curbei lui von
Spee poate fi provocată de:
Fig. 6.3. Curba lui von Spee
- migrarea verticală a dinţilor anta-
gonişti unor leziuni coronare întinse sau unor breşe edentate neprotezate;
- migrările orizontale (basculări, rotaţii) ale dinţilor limitanţi ai breşei
edentate (fig. 6.4);
- restaurări protetice cu relief ocluzal defectuos.
Accentuarea și/sau denivelarea curbei lui von Spee pot avea un efect
84
nociv în protruzie; pot să apară interferenţe ocluzale nelucrătoare la nivelul
dinţilor posteriori. Aceştia sunt obligaţi să suporte solicitări ocluzale para-
axiale, cu direcție orizontală sau oblică, care pot prejudicia parodonțiul de
susținere al dinților posteriori.

Fig. 6.4. Pierderea unui singur dinte poate

influenţa negativ stabilitatea ambelor
arcade dentare. 3.7 şi 3.8 au basculat mezial,
3.5 s-a distalizat, iar 2.6 a migrat vertical,
denivelând curba lui von Spee.

Corectarea curbei va fi precedată în mod obligatoriu de verificarea

ghidajului anterior, care este condiţionat la rândul lui de morfologia şi
poziţia dinţilor frontali. Curba lui von Spee poate fi cu atât mai accentuată
cu cât overbite-ul frontal este mai mare și overjet-ul frontal este mai mic. De
exemplu, în cazul relațiilor interincisive clasa a II-a, subdiviziunea II (a se
vedea pagina 92) curba lui von Spee accentuată nu va provoca interferențe
ocluzale de parte nelucrătoare în protruzie.
Remodelarea curbei lui von Spee se realizează prin: tratament
ortodontic, şlefuire selectivă, coronoplastie, extracţia dinţilor cu sau fără
alveoloplastie sau restaurarea protetică a morfologiei dinţilor cuspidaţi.
Se urmăreşte restaurarea stopurilor centrice în PIM şi eliminarea
interferenţelor ocluzale de parte nelucrătoare în protruzie.
Curba transversală a lui Wilson rezultă din înclinarea vestibulară a
dinţilor posteriori maxilari şi înclinarea linguală a dinţilor posteriori
mandibulari (fig. 6.5). Curba respectivă
are concavitatea orientată superior.
Curba lui Wilson poate fi mate-
rializată pe modelul de studiu prin
aplicarea a două rigle pe suprafeţele
ocluzale ale premolarilor sau molarilor
mandibulari. Cele două rigle delimitează
cu orizontala un triunghi cu înălţimea de
5 cm (fig. 1.17.A).
Fig. 6.5. Curba lui Wilson
Aprecierea concavităţii curbei lui
Wilson prezintă o importanţă deosebită
85
pentru anticiparea dezocluziei dinţilor posteriori în mişcarea de laterotruzie.
Accentuarea curbei (de exemplu prin vestibularizarea exagerată a dinţilor
posteriori maxilari) poate da naştere la interferenţe ocluzale de parte
nelucrătoare şi/sau lucrătoare în laterotruzie.
Înainte de corectarea curbei lui Wilson se va evalua overbite-ul și
overjet-ul caninilor, care influențează direcția și amplitudinea mișcării
mandibulare de laterotruzie.
Curba frontală normală (cu convexitatea în jos) asigură un ghidaj
anterior eficient, o fonaţie corectă şi un aspect estetic plăcut. Un aspect
concav al curbei perturbă adeseori funcţiile SSG.
Curburile planului de ocluzie sunt atenuate mult în cazul uzurilor
dentare patologice provocate de bruxism.

6.1.3. EXAMINAREA ARCADELOR DENTARE

Se urmăreşte:
- forma, simetria şi integritatea arcadei dentare;
- numărul dinţilor prezenţi pe arcade;
- numărul şi topografia breşelor edentate (clasificarea edentaţiei
parţiale după Kennedy);
- poziţia dinţilor pe arcadă, cu evidenţierea situaţiilor deosebite
(basculare, rotaţie, înghesuire, diasteme, erupţie parţială, extruzie/egresie);
- tipul şi calitatea restaurărilor.

6.1.4. SEMNELE ODONTO-PARODONTALE ALE

DISFUNCŢIEI OCLUZALE
Semnele odonto-parodontale ale disfuncţiei ocluzale sunt:
 reversibile: mobilitate dentară exagerată, fremitus 16, odontalgie,
migrarea dinţilor în absenţa parodontitei;
 ireversibile: faţete de uzură, abfracţii17, fisuri de smalţ, fracturi
dentare corono-radiculare, retracţii gingivale.
Manifestările izolate ale disfuncţiei ocluzale, provocate de o
dizarmonie ocluzală pe unul sau câţiva dinţi, trebuie diferenţiate de
manifestările generalizate ale suprasolicitării din cazul bruxismului. La
pacienţii cu bruxism se observă adeseori amprenta dinţilor pe marginile
limbii şi muşcarea obrazului de către pacient.
Manifestările parodontale ale disfuncţiei ocluzale sunt denumite

16
Fremitusul este „vibraţia” anormală a unui dinte care realizează un contact prematur în
PIM.
17
Abfracţia reprezintă pierderea patologică de țesuturi dure dentare cervicale din cauza
suprasolicitării ocluzale.
86
traumă ocluzală primară.

6.2. EXAMENUL OCLUZAL SPECIFIC

Analiza ocluzală urmăreşte depistarea dizarmoniilor ocluzale, care

împiedică realizarea unor raporturi stabile şi armonioase între arcadele
dentare, cu eventuale efecte nocive asupra tuturor componentelor SSG.
Contactele ocluzale nedorite sunt reprezentate de contacte premature
şi interferenţe ocluzale.
Contactul prematur este orice contact al dinţilor antagonişti care
perturbă PIM sau ORC.
Interferenţele ocluzale se referă la contactele dento-dentare
patologice care interferă sau împiedică mişcările mandibulare fiziologice,
armonioase (protruzie, laterotruzie).
Un contact ocluzal nedorit poate fi identificat clinic prin mai multe
metode:
- materiale colorante; se utilizează în special hârtia de articulaţie,
aplicată pe dinţii uscaţi în prealabil; în cazul pacienților cu dinți naturali se
recomandă hârtie de articulație cu grosimea de 40µ (de la firmele Bausch
sau Hanel); se mai poate apela la spray-ul de ocluzie;
- pacientul indică medicului zona în care percepe primul contact
ocluzal;
- inspecţia tiparului contactelor dentare în diferite mişcări voluntare
sau ghidate ale mandibulei; în prezenţa unei dizarmonii ocluzale,
mandibula deflectează de la traiectul său normal; această deflectare
afectează negativ funcţionalitatea muşchilor masticatori, a căror contracţie
este asimetrică; de exemplu alunecarea în centric care nu este înscrisă în
plan medio-sagital;
- folii de plastic, staniol sau mătase dentară; aceste materiale se
aplică între dinţii antagonişti şi asupra lor se exercită o tracţiune; dacă ele
sunt reţinute, înseamnă că există un contact interdentar la nivelul respectiv;
- zgomotul ocluzal; invităm pacientul să lovească dinţii, menţinând
buzele strânse. Poziţia de intercuspidare maximă trebuie să fie în
concordanţă cu contracţia musculară simetrică. Sunetul este clar, net, când
contactele ocluzale sunt stabile şi acţiunea musculară este echilibrată. În
schimb, un zgomot mat, surd, relevă prezenţa unui contact prematur în PIM;
- identificarea semnelor de disfuncţie ocluzală la nivelul unor dinţi
izolaţi.
La metodele clinice de mai sus se poate asocia analiza contactelor
ocluzale cu sisteme cu senzori mecanici.
87
 Sistemele cu senzori mecanici
(traductori de presiune, de exemplu T-Scan
III al firmei Tekscan) au drept componentă
esenţială o reţea de senzori tensometrici
înglobată într-un suport în formă de
potcoavă, inserabil între cele două arcade
Fig. 6.6. Reţea de senzori (fig. 6.6). Suportul este suficient de subţire
tensometrici. pentru a permite o analiză ocluzală exactă.
Pe măsură ce apar, contactele
ocluzale solicită în mod diferit senzorii de
presiune (tensometrici); semnalele provenite
de la aceştia sunt digitalizate şi afişate pe
monitorul sistemului sub forma unei „hărţi”
pe care se poate observa amplitudinea
forţelor ocluzale şi momentul - decalajul
temporal - al apariţiei contactelor ocluzale
(fig. 6.7). Rigurozitatea datelor obţinute
depăşeşte capacitatea de evaluare clinică
uzuală şi prin aceasta, examenul se
Fig. 6.7. Ocluzograma obţinută dovedeşte un ajutor preţios pentru analiza
cu T-Scan III. ocluzală de „fineţe”.

6.2.1. ANALIZA CONTACTELOR ÎN OCLUZIA DE RELAŢIE

CENTRICĂ
Relaţia centrică este definită ca poziţia mandibulei faţă de maxilar
şi baza craniului în care condilii se găsesc în poziţia antero-superioară, pe
panta posterioară a tuberculului articular, în raport cu porţiunea intermediară
subţire a discului articular (fig. 6.8). Mandibula poate executa o mişcare de
rotaţie pură în jurul axei balama terminale, care trece prin cei doi condili
plasaţi în RC (până la o distanţă interincizală de circa 20 – 25 mm). Pentru
aprecierea contactelor ocluzale în ORC, practicianul va ghida mandibula în
RC şi pacientul va fi invitat să „ridice mandibula pe dinţii posteriori”
până percepe primul contact ocluzal la nivelul acestor dinți.
Pacientul este rugat să relaxeze muşchii masticatori cu o voce
blândă, plină de înţelegere. Ghidarea mandibulei în RC se poate realiza prin
metoda unimanuală sau bimanuală (Dawson).
A. Metoda unimanuală. Medicul se plasează în faţa pacientului şi
aplică policele mâinii drepte pe suprafaţa vestibulară a incisivilor
mandibulari (fig. 6.9.C). Se va evita compresiunea dureroasă a buzei
inferioare. Celelalte degete ale mâinii drepte sprijină mandibula. Indexul şi
88
policele mâinii stângi se aplică pe suprafaţa vestibulară a caninilor maxilari.
Cavitatea bucală a pacientului este întredeschisă. Pacientul este invitat să
„ridice mandibula pe dinţii posteriori”, în timp ce medicul îşi retrage
progresiv policele dintre incisivi. În acest fel, rezultanta forţelor exercitate
de muşchii ridicători ai mandibulei plasează condilii în RC.

Fig. 6.8. Relaţia centrică este raportul

mandibulei faţă de maxilar şi baza craniului
în care condilii (C) se găsesc în poziţia
antero-superioară pe panta posterioară a
tuberculului articular (TA) şi articulează cu
porţiunea intermediară subţire a discului
(DA).

B. Metoda bimanuală. Pacientul este plasat în decubit dorsal, cu

mentonul orientat în sus (fig. 6.9.A). Medicul stă înapoia pacientului.
Policele ambelor mâini se sprijină pe simfiza mentonieră, iar celelalte patru
degete pe marginea inferioară a mandibulei (pe os, nu pe ţesuturile moi ale
gâtului). Cavitatea bucală a pacientului este întredeschisă. Policele
realizează o presiune postero-inferioară pe menton. Simultan, pe marginea
inferioară a mandibulei şi pe unghiul mandibular se exercită o forţă cu
direcţie superioară. Solicitarea rezultantă va conduce condilii în poziţia
antero-superioară pe panta posterioară a tuberculului articular (fig. 6.9.B).
Se recomandă ghidarea unimanuală a mandibulei în RC ori de câte
ori este posibil.
Atenţie! Determinarea RC nu este întotdeauna o manoperă uşoară.
Ea depinde de capacitatea medicului de a relaxa pacientul şi de gradul în
care medicul stăpâneşte tehnica de ghidare. Rezistenţa involuntară a
pacientului la ghidarea mandibulei în RC trebuie învinsă cu blândeţe de
către medic. Mandibula trebuie ghidată, nu forţată în RC!
În cazul hiperactivităţii muşchilor pterigoidieni laterali inferiori,
condilii nu pot fi plasați în RC. Pentru relaxarea acestor muşchi se
recomandă interpunerea unor rulouri de vată între dinţi timp de 3 – 5
minute; se şterg astfel engramele musculare generate de contacte ocluzale
nocive (decondiţionare neuro-musculară); un rezultat asemănător se obţine
prin purtarea unei şine ocluzale sau a unui plan ocluzal anterior timp de 24 -
48 de ore sau prin exerciţii rezistive de miogimnastică la domiciliu
(pacientul execută mişcarea de deschidere a cavităţii bucale sau cea de
propulsie în timp ce opune o rezistenţă manuală mişcării).

89
 A

Fig. 6.9. Ghidarea bimanuală

(A,B) și unimanuală (C) a
mandibulei în RC, conduc
condilii în poziţia antero-
superioară pe panta posterioară a
C tuberculului articular.

În prezenţa unei dislocări anterioare a discului articular, tentativa

de a ghida mandibula în RC este dureroasă, deoarece condilul comprimă
ţesuturile retrodiscale; în această situaţie, se recomandă tratamentul
disfuncţiei printr-o şină ocluzală înainte de a trece la şlefuirea selectivă; şina
favorizează vindecarea şi adaptarea ţesuturilor retrodiscale, ceea ce va
permite ghidarea nedureroasă a mandibulei în RC; uneori se reduce şi
amploarea dizarmoniilor ocluzale (dispare malocluzia acută18).

Identificarea primului contact interdentar în ORC. Manevra de

arcuire blândă se repetă până când mandibula se roteşte liber în jurul axei
balama terminale. În acest moment pacientul este invitat să „ridice
mandibula pe dinţii posteriori” până la primul contact dento-dentar şi să îl
indice cu degetul.
Hârtia de articulaţie roşie se plasează între dinţi cu ajutorul pensei
Miller. Medicul ghidează din nou mandibula în RC. Pacientul închide
cavitatea bucală până la primul contact din ORC. În mod normal, contactele
din ORC sunt simultane şi echilibrate (egale şi simetrice) la nivelul dinţilor
posteriori. Intră în contact pantele meziale ale tuturor cuspizilor de sprijin
maxilari cu pantele distale ale tuturor cuspizilor de sprijin mandibulari.

Malocluzia acută reprezintă modificarea bruscă a contactelor ocluzale, fără intervenţia

18

medicului dentist, cauza fiind reprezentată de o disfuncţie musculară sau articulară.

90
 Examinarea alunecării mandibulei din ORC în PIM. Pornind din
ORC, pacientul este invitat să strângă dinţii. Pot să apară mai multe situaţii:
- mandibula alunecă anterior și superior în PIM (long centric); este
vorba despre alunecarea în centric (slide in centric);
- mandibula nu alunecă anterior; în acest caz ORC coincide cu PIM
(point centric), iar pacientul beneficiază de stabilitate ortopedică.
S-a observat că alunecările antero-laterale ale mandibulei se asociază
frecvent cu disfuncţia articulară a SSG. Alunecarea în centric anterioară,
înscrisă în plan medio-sagital, sub 2 mm, este bine tolerată de SSG şi apare
frecvent la populaţia dentată asimptomatică. O alunecare în centric
anterioară de peste 2 mm este observată adeseori la pacienţii cu DTM
artrogenă.
Direcţia antero-laterală şi amplitudinea exagerată a alunecării în
centric pot fi determinate de un contact prematur în ORC (tabelul 6.1):

Tabelul 6.1. Localizarea contactelor premature şi caracteristicile

alunecării în centric a mandibulei
Localizarea contactului
prematur
pante meziale ale cuspizilor
palatinali maxilari / pante distale ale
cuspizilor vestibulari mandibulari
versant intern al cuspidului palatinal
maxilar / versant intern al
cuspidului vestibular mandibular
versant intern al cuspidului
vestibular maxilar/ versant extern al
cuspidului vestibular mandibular
sau versant extern al cuspidului
palatinal maxilar / versant intern al
cuspidului lingual mandibular
Alunecare în centric
alunecare în centric anterioară mai
mare de 2 mm
alunecare în centric antero-laterală
spre aceeaşi parte cu localizarea
contactului prematur
alunecare în centric antero-laterală
spre partea controlaterală contactului
prematur

6.2.2. ANALIZA RAPORTURILOR OCLUZALE

ÎN POZIŢIA DE INTERCUSPIDARE MAXIMĂ
Pacientul, plasat cu trunchiul în ortostatism, este invitat să se relaxeze
şi să „strângă dinţii”. Se obţine astfel PIM. Masticaţia şi deglutiţia se
efectuează în această poziţie.
La nivelul dinţilor frontali se urmăresc mai multe aspecte:
1. Coincidenţa punctului interincisiv mandibular cu cel maxilar şi cu
91
linia mediană a feţei.
2. Raporturile dinţilor frontali antagonişti (fig. 6.10):
o overbite - ul sau gradul de supraacoperire verticală;
o overjet - ul sau treapta sagitală.
Cu un creion se trasează pe suprafaţa vestibulară a frontalilor inferiori
o linie tangentă la marginea incizală superioară. Distanţa dintre această linie
şi marginea liberă a frontalilor inferiori reprezintă valoarea overbite-ului (în
mm).
Gradul de overjet se evaluează din profil, cu sau fără ajutorul oglinzii
dentare. Se măsoară (în mm) distanţa dintre suprafaţa vestibulară a
frontalilor inferiori şi marginea incizală superioară.
Pe baza acestor parametri se disting mai multe clase de relaţii
interincisive (fig. 6.10).
Fig. 6.10. Relaţiile interincisive:
- Clasa I cu overbite de 2-4 mm
şi overjet de 1-2 mm (situaţie
normală);
- Clasa a II-a subdiviziunea I sau
ocluzia adâncă în acoperiş, cu
overbite şi overjet mai mari
decât normal;
- Clasa a II-a subdiviziunea II
sau ocluzia adâncă acoperită, cu
overbite exagerat și overjet sub 1
mm;
- Clasa a III-a: ocluzia „cap la
cap” sau ocluzia inversă frontală;
- Ocluzia deschisă frontală;
unde OB=overbite; OJ=overjet.

„cap la cap” ocluzia inversă

3. Caninul mandibular este mezializat cu jumătate de dinte faţă de

cel maxilar.
În sens sagital, rapoartele dinţilor posteriori sunt definite de cheia
lui Angle. În condiţii normale, cuspidul mezio-vestibular al primului molar
maxilar vine în raport cu şanţul intercuspidian vestibular al molarului prim
mandibular. Pe lângă rapoartele neutrale de la nivelul dinţilor posteriori (în
ocluzia funcţională şi anomaliile clasa I Angle) (fig. 6.11.A. şi B.), se poate
descrie o ocluzie distalizată (clasa a II-a Angle) (fig. 6.12) sau mezializată
(clasa a III-a Angle) (fig. 6.13).
În sens transversal, cuspizii vestibulari ai dinţilor posteriori maxilari

92
trebuie să-i circumscrie pe cei mandibulari.
Cu ajutorul hârtiei de articulaţie de culoare albastră se obiectivează
numărul şi tipul contactelor dintre dinţii antagonişti în PIM.

A B
Fig. 6.11. Ocluzia funcţională (A) şi anomalie clasa I- a Angle (B)

Fig. 6.12. Clasa a II-a Angle Fig. 6.13. Clasa a III-a Angle.

La nivelul dinţilor posteriori, cuspizii de sprijin (palatinali maxilari

şi vestibulari mandibulari) vin în contact cu fosele şi crestele marginale
antagoniste, realizând stopuri centrice stabile, multiple, simultane şi
echilibrate (egale şi simetrice). În cazul unei ocluzii laterale inverse,
valoarea funcţională a cuspizilor se inversează.
În PIM nu este obligatorie realizarea unui contact ocluzal strâns între
marginile incizale inferioare şi suprafeţele palatinale superioare. Literatura
anglo-saxonă nu consideră contactele dintre dinţii frontali ca fiind stopuri
centrice. Migrarea verticală a frontalilor este împiedicată de către presiunile
funcţionale exercitate de limbă, în special în timpul deglutiţiei.
Cu cât stopurile centrice sunt mai numeroase, cu atât fiecare dinte va
suporta solicitări mai reduse. Dacă ocluzia este susţinută numai de unul sau
câţiva dinţi (care realizează contacte premature), aceştia vor prelua cea mai
mare parte a forţelor ocluzale generate de contracţia puternică a muşchilor
ridicători ai mandibulei. Consecutiv pot să apară semnele disfuncţiei
93
ocluzale şi/sau cele ale DTM (miogenă, artrogenă sau mixtă).
Contactele ocluzale sunt stabile dacă sunt aceleaşi la fiecare închidere
a cavităţii bucale în PIM.
Variaţii ale contactelor ocluzale din PIM pot fi provocate de: leziuni
carioase, fractura sau uzura dentară, breşe edentate, afecţiuni parodontale,
incongruenţe dento-alveolare, obiceiuri vicioase, restaurări incorecte,
echilibrări ocluzale defectuoase etc.
Un aspect foarte important în diagnosticul DTM este malocluzia
acută. Aceasta reprezintă modificarea bruscă a contactelor ocluzale fără
intervenţia medicului dentist. Cauza o reprezintă o disfuncţie musculară sau
articulară. Malocluzia acută poate fi provocată de exemplu de un spasm al
muşchiului pterigoidian lateral inferior, care tracţionează condilul
corespunzător în direcţie antero-medială. Rezultă dezocluzia dinţilor
posteriori de parte ipsilaterală şi contacte ocluzale prea intense pe dinţii
frontali controlaterali. Spasmul parţial al muşchilor ridicători modifică uşor
contactele ocluzale din PIM. Pacientul simte că „dinţii nu se mai ating cum
trebuie”. Disfuncţia care provoacă alterarea bruscă a raportului dintre
componentele articulare poate conduce şi ea la malocluzie acută. Aceste
situaţii pot fi reprezentate de:
- dislocarea anterioară a discului articular (reductibilă sau
ireductibilă) şi osteoartrita, care se asociază cu intensificarea contactelor
dinţilor posteriori ipsilaterali;
- inflamaţia ţesuturilor retrodiscale, care provoacă contacte ocluzale
mai puternice pe dinţii posteriori controlaterali; un efect asemănător îl are
injectarea substanţei de contrast în spaţiile articulare la artrografie.
În asemenea cazuri, contribuţia anamnezei la diagnostic este decisivă.
Pacientul trebuie să comunice medicului modificarea bruscă a
contactelor ocluzale, fără nici o intervenţie externă. În caz contrar,
medicul va considera că dizarmoniile ocluzale respective sunt cauza şi nu
efectul DTM. Echilibrarea ocluzală va fi un eşec. În schimb, contactele
ocluzale revin la normal după suprimarea disfuncţiei musculare sau
articulare.

6.2.3. EXAMINAREA CONTACTELOR OCLUZALE

ÎN PROTRUZIE

Pacientul este invitat să execute o mişcare de protruzie pornind din

PIM. Această mişcare se află sub influenţa ghidajului anterior. Marginile
incizale inferioare alunecă pe suprafaţa palatinală a frontalilor maxilari,
până în poziţia „cap la cap”.
94
 În prima etapă se evaluează prin inspecţie traiectul mişcării
protruzive. În mod normal acesta este rectiliniu şi înscris în plan medio-
sagital.
Medicul plasează apoi hârtie de articulaţie roşie între frontali şi invită
pacientul să realizeze protruzia. Examinând urmele lăsate de hârtie, se
apreciază care sunt dinţii ce participă la ghidajul anterior.
Distincţia dintre contactele din PIM şi cele din protruzie se face prin
folosirea unei hârtii de articulaţie de culori diferite. Contactele din PIM se
marchează cu albastru în timp ce pacientul este invitat să lovească dinţii în
mod repetat în PIM. Apoi între dinţi se introduce hârtia de articulaţie roşie
şi pacientul este invitat să execute mişcarea de protruzie. Contactele din
PIM sunt acelea în care cele două culori se suprapun. Semnele roşii indică
numai contactele din protruzie.
Mişcarea de protruzie trebuie să fie ghidată de cel puţin doi
incisivi centrali superiori (fig. 6.14). În mod ideal, protruzia va fi ghidată
de cei patru incisivi maxilari. Dacă un singur dinte frontal ghidează
protruzia, el realizează o interferenţă de
parte lucrătoare (fig. 6.15). Atenţie! Dacă
dintele respectiv este mobil, el trebuie
presat cu degetul dinspre vestibular pentru
a permite identificarea interferenţei cu
hârtie de articulaţie. Dinţii care preiau
Fig. 6.14. Ghidaj anterior
controlul mişcării din PIM trebuie să îl
corect păstreze până în poziţia „cap la cap”.
Orice dinte care nu participă continuu la
ghidaj, ci numai într-un anumit moment,
este considerat interferenţă ocluzală de
parte lucrătoare.
În principiu, în timpul mişcării de
protruzie dinţii frontali trebuie să
producă dezocluzia dinţilor laterali, care
nu sunt adaptaţi pentru a suporta solicitări
oblice (protecţie mutuală). Gradul şi viteza
dezocluziei sunt condiţionate de overbite-ul şi overjet-ul dinţilor frontali,
Fig. 6.15. Interferenţă ocluzală de precum şi de corelaţia acestora cu gradul
parte lucrătoare în protruzie. de cuspidare al dinţilor laterali şi cu
aspectul curbei lui von Spee.
 În cazul relațiilor inter-incisive clasa I şi clasa a II-a, diviziunea
II, ghidajul anterior provoacă dezocluzia imediată şi completă a dinţilor

95
posteriori în protruzie. Orice contact care apare între dinţii posteriori în
timpul mişcării este considerat interferenţă protruzivă de parte
nelucrătoare şi are un potenţial nociv pentru ţesuturile dure dentare,
parodonţiul de susţinere, muşchii masticatori şi/sau ATM. Asemenea
interferenţe apar între pantele distale ale cuspizilor palatinali maxilari şi
pantele meziale ale cuspizilor vestibulari mandibulari. O asemenea
situaţie anormală poate să apară la pacienții cu relații incisive clasa I în
condiţiile migrării dinţilor limitanţi sau antagonişti unei breşe edentate
posterioare, cu accentuarea curbei lui von Spee. Pacienții cu relații
interincisive clasa a II-a, diviziunea II prezintă un risc extrem de redus de
apariţie a interferenţelor protruzive de parte nelucrătoare.
 În cazul pacienţilor cu relaţii interincisive clasa a II-a, diviziunea
I, dezocluzia dinţilor posteriori în protruzie se produce mai lent din cauza
overjet-ului frontal mare. Riscul de apariţie a interferenţelor protruzive de
parte nelucrătoare este mai mare decât în
cazul relaţiilor interincisive clasa I şi clasa a
II-a, diviziunea II.
 Pacienţii cu relaţii interincisive
clasa a III-a nu prezintă practic ghidaj
anterior. Tendinţa de protruzie a acestora
este însă foarte redusă. În aceste cazuri,
contactele dinţilor posteriori în protruzie nu
Fig. 6.16. Interferenţă ocluzală sunt considerate interferenţe.
nelucrătoare în protruzie Depistarea interferenţelor ocluzale de
parte nelucrătoare se face cu hârtie de
articulaţie sau folii de plastic (fig. 6.16).
Atenţie! Dacă traiectul mişcării de protruzie este deviat de la planul
medio-sagital, trebuie identificată cauza. În acest scop, mişcarea de
protruzie va fi ghidată de către medic astfel încât traiectul său să nu devieze.
Numai astfel poate fi identificată eventuala interferenţă ocluzală de parte
lucrătoare sau nelucrătoare. Dacă pacientul execută singur mişcarea de
protruzie, el are tendinţa de a ocoli obstacolul ocluzal, care rămâne
nedepistat.

6.2.4. EXAMINAREA CONTACTELOR OCLUZALE

ÎN LATEROTRUZIE
Pacientul este instruit să strângă dinţii în PIM şi să execute apoi o
mişcare de lateralitate cu contact dento-dentar. Pentru obţinerea unei mişcări
de laterotruzie pură este preferabil ca medicul să asiste pacientul în
realizarea mişcării. În caz contrar, pacientul are tendinţa de a ocoli
96
eventualele interferenţe ocluzale existente.
Partea spre care se execută mişcarea poartă numele de parte
„lucrătoare”, iar cea controlaterală parte „nelucrătoare”. Mişcarea de
laterotruzie se execută până în momentul în care cuspizii vestibulari ai
dinţilor laterali ajung în poziţia „cap la cap”. Schemele ocluzale de ghidare a
laterotruziei în cazul dinţilor naturali sunt ghidajul canin (ocluzia cu
protecţie canină), ghidajul antero-lateral şi funcţia de grup (ghidaj de
grup).
 Ghidaj canin (fig. 6.17). În timpul mişcării de laterotruzie, vârful
caninului mandibular alunecă pe suprafaţa palatinală a caninului maxilar.
Este vorba de un ghidaj canin. Acesta provoacă dezocluzia dinţilor laterali
de parte lucrătoare şi nelucrătoare pe măsură ce mandibula se îndepărtează
de PIM. Unii autori acceptă participarea incisivului lateral de parte
lucrătoare la ghidaj (ghidaj antero-lateral).
Funcţia de grup (fig. 6.18). Caninul şi trei dinţi laterali de partea
lucrătoare realizează ghidajul mişcării de laterotruzie. Mişcarea este
controlată uniform de suprafaţa palatinală a caninului maxilar, de versantul
intern al cuspidului vestibular al premolarului prim, de versantul intern al
cuspidului vestibular al premolarului secund şi de versantul intern al
cuspidului mezio-vestibular al primului molar maxilar. Acest tip de ghidaj al
mişcării de laterotruzie este denumit funcţie de grup sau ghidaj de grup. El
asigură dezocluzia dinţilor posteriori de parte nelucrătoare. Ghidajul de grup
este mult mai greu de echilibrat ocluzal decât ghidajul canin.
Un pacient poate prezenta un ghidaj canin de o parte şi o funcţie de
grup de cealaltă parte.
În cazul unui pacient cu ghidaj canin se preferă reproducerea
acestuia prin restaurările protetice.

Fig. 6.17. Ghidaj canin în laterotruzie Fig. 6.18. Ghidaj de grup în laterotruzie
dreaptă dreaptă
Interferenţele de parte lucrătoare în laterotruzie apar între versantele
interne ale cuspizilor vestibulari maxilari şi versantele externe ale
cuspizilor vestibulari mandibulari sau între versantele externe ale
cuspizilor palatinali maxilari şi versantele interne ale cuspizilor linguali
mandibulari.
Distincţia dintre contactele din PIM şi cele din laterotruzie se
realizează prin folosirea hârtiei de articulaţie de culori diferite. Contactele
97
din PIM se marchează cu albastru în timp ce pacientul este invitat să
lovescă dinţii în mod repetat. Apoi între dinţi se introduce hârtia de
articulaţie roşie şi pacientul este asistat să execute mişcarea de laterotruzie.
Contactele din PIM sunt acelea în care cele două culori se suprapun.
Semnele roşii indică numai contactele din laterotruzie.
O modalitate eficientă de depistare a contactelor de parte
nelucrătoare în laterotruzie este folosirea unor folii din plastic. Pacientul
închide cavitatea bucală pe una din aceste benzi, care acoperă suprafaţa
ocluzală a dinţilor examinaţi. Asupra foliei de
plastic se exercită o tracţiune în momentul în
care pacientul execută laterotruzia. Dacă folia
scapă imediat dintre dinţi, înseamnă că dinţii
laterali care o reţineau în PIM au intrat în
dezocluzie. Dacă nu, înseamnă că la nivelul
respectiv apare o interferenţă ocluzală de parte
nelucrătoare în laterotruzie (fig. 6.19). Aceasta
este implicată adesea în disfuncţia SSG şi se
observă între versantele interne ale cuspizilor
Fig. 6.19. Depistarea
interferenţei ocluzale de palatinali maxilari şi versantele interne al
parte nelucrătoare în cuspizilor vestibulari mandibulari.
laterotruzie stângă cu o folie Mătasea dentară poate fi utilizată într-
de plastic. un mod asemănător. Se conformează o buclă
de mătase în jurul celui mai distal dinte de
partea examinată. Asupra buclei se exercită tensiune. Acesteia i se opun
contactele din PIM. Pe măsură ce pacientul execută o mişcare de
laterotruzie, mătasea va fi eliberată dintre dinţii care intră în dezocluzie şi se
agaţă de cel mai distal dinte care păstrează contact ocluzal în timpul
laterotruziei.
Inspecţia amănunţită a faţetelor de uzură patologică oferă informaţii
asupra dinţilor suprasolicitaţi. Acele faţete care nu intră în contact nici în
ORC, nici în PIM, trebuie analizate cu o atenţie deosebită. Pentru adaptarea
perfectă a faţetelor antagoniste, pacientul trebuie să execute o mişcare
combinată antero-laterală. Aceasta denotă existenţa unui bruxism excentric.
Cu această ocazie se poate realiza testul de provocare, pentru a pune un
diagnostic etiologic (bruxism).
Se recomandă la final analiza ocluzală din timpul mişcărilor
parafuncţionale (de exemplu mișcările mandibulare din timpul practicării
bruxismului excentric). Pe parcursul acestor mişcări este preferabilă
existenţa unui ghidaj dentar eficient, care să asigure dezocluzia tuturor
dinţilor posteriori.
98
 7. PARAMETRII GHIDAJULUI ANTERIOR ŞI
INFLUENŢA LOR ASUPRA MORFOLOGIEI OCLUZALE
A DINŢILOR LATERALI

 Relaţiile interincisive
 Caracteristicile unui ghidaj anterior corect
 Tipuri de ghidaj anterior şi influenţa lor asupra morfologiei
ocluzale a dinţilor laterali

Ghidajul anterior constituie o entitate aparte în cadrul fiziologiei

ocluzale. El reprezintă relaţia dinamică care se stabileşte între dinţii
frontali maxilari şi mandibulari în timpul mişcărilor mandibulare de
protruzie (fig. 7.1).

Fig. 7.1. Dinţii implicaţi în

ghidarea mişcării de
protruzie.

Prin structurarea parodonţiului de susţinere, morfologia funcţională a

suprafeţelor palatinale maxilare şi prin poziţia lor anterioară, departe de
zona de aplicare a forţelor musculare, dinţii frontali sunt apţi să reziste la
forţele oblice şi orizontale care apar în timpul mişcărilor de protruzie. Prin
contactele care se stabilesc între feţele palatinale ale frontalilor maxilari şi
marginile incizale mandibulare sunt ghidate toate mişcările mandibulare
protruzive.
Rolul dinţilor anteriori de a ghida mişcările mandibulei este foarte
important. Pe această cale se realizează dezocluzia dinţilor posteriori în
protruzie. Acest rol de protecţie a dinţilor posteriori este adeseori neglijat,
insistându-se mai mult asupra funcţiilor estetice, fonetice şi masticatorii ale
dinţilor frontali.
Dinţii laterali, care se găsesc în zona de acţiune puternică a
musculaturii ridicătoare şi aproape de punctul de sprijin posterior al
99
mandibulei - ATM, sunt adaptaţi pentru a suporta forţe ocluzale mari, cu
condiţia ca acestea să fie transmise în axul lung al dinţilor. Parodonțiul de
susţinere ale dinţilor laterali nu este adaptat pentru a prelua forţele cu
direcţie oblică sau orizontală care apar în timpul mişcărilor de protruzie. În
consecinţă, este necesară dezocluzia acestor dinţi în cursul mişcărilor
respective, sarcină care revine dinţilor frontali. Când nu există protecţie din
partea ghidajului anterior împotriva stresurilor protruzive, dinţii laterali vor
fi solicitaţi în timp dincolo de posibilitatea de rezistenţă şi de adaptare a
structurilor parodonţiului lor de susţinere. Prin urmare, dinţii laterali
protejează dinţii frontali în IM, iar dinţii frontali îi protejează pe cei laterali
în protruzie și laterotruzie (principiul protecţiei mutuale).
Necesitatea dezocluziei dinţilor laterali în protruzie se explică şi prin
faptul că ei nu au rol funcţional în secţionarea alimentelor. În plus,
contactele ocluzale ale dinţilor laterali nu au stabilitate în momentul în care
condilii mandibulari au părăsit poziţia lor antero-superioară pe panta
posterioară a tuberculului articular (RC).
Aspectele descrise mai sus nu sunt valabile în cazul protezelor
mobilizabile, care beneficiază de o schemă ocluzală diferită (ocluzia cu
balans general).
Pentru a putea evalua calitatea ghidajului anterior se impune în primul
rând observarea relaţiilor interincisive în PIM.

7.1. RELAŢIILE INTERINCISIVE

În PIM se pot stabili trei clase de relaţii interincisive.

La nivelul incisivilor şi caninilor se descriu în IM doi parametri (fig.
7.2):
– un anumit grad de supra-acoperire verticală: overbite;
– o treaptă sagitală, dată de înclinarea frontalilor în sens vestibulo-
oral: overjet.
Cu un creion se trasează pe suprafaţa vestibulară a frontalilor inferiori
o linie tangentă la marginea incizală superioară. Distanţa dintre această linie
şi marginea liberă a frontalilor inferiori reprezintă valoarea overbite-ului (în
mm).
Gradul de overjet se evaluează din profil, cu sau fără ajutorul oglinzii
dentare. Se măsoară (în mm) distanţa dintre suprafaţa vestibulară a
frontalilor inferiori şi marginea incizală superioară.

În relațiile interincisive clasa I, overbite-ul are valori normale de 2-4

mm şi overjet-ul normal este de 1-2 mm.
100
 Clasa a II-a a relaţiilor interincisive se caracterizează printr-un
overbite exagerat. Se descriu două subdiviziuni:
– clasa a II-a, div. I sau ocluzia adâncă în acoperiş: incisivii
superiori sunt vestibularizaţi, realizând o treaptă sagitală mai mare decât
în raporturile interincisive din clasa I-a (overjet exagerat);
– clasa a II-a, div. II sau ocluzia adâncă acoperită: incisivii
superiori prezintă o poziţie verticală sau uşor palatinizată; apare astfel un
overjet foarte redus (sub 1 mm), alături de un overbite mai mare decât în
clasa I-a.

În clasa a III-a relaţiile interincisive se traduc printr-un contact „cap

la cap” în PIM. Nu există overbite şi overjet. Dacă prognatismul
mandibular este mai pronunţat, poate să apară un overjet negativ, asociat cu
grade variabile de overbite. Este vorba despre o ocluzie inversă frontală.
Ocluzia deschisă se comportă asemenea relațiilor interincisive clasa a
III-a. Pacienții prezintă un overbite negativ și grade variabile de overjet.

„cap la cap” ocluzia inversă

Fig. 7.2. Relaţii interincisive

101
 7.2. CARACTERISTICILE UNUI GHIDAJ ANTERIOR CORECT

Ghidajul anterior se realizează în protruzie prin alunecarea marginilor

incizale mandibulare pe suprafaţa palatinală a frontalilor maxilari până în
poziţia „cap la cap”.
Mişcarea protruzivă depinde prin urmare de poziţia, angulaţia şi
relaţia incisivilor antagoniști (ghidajul anterior). În cursul acestei mişcări,
ansamblul condil-disc se mişcă antero-inferior pe panta posterioară a
tuberculului articular (ghidaj posterior – articular). Ghidajul articular
menţine dezocluzia în zona molară. Pe lângă ghidajul anterior şi cel
posterior, în conducerea mişcării de protruzie intervine și mecanismul
proprioceptiv neuromuscular.
Pentru o bună funcţionalitate a ghidajului anterior, acesta trebuie
să fie în armonie cu ghidajul posterior şi cu tiparul de contracţie al
muşchilor masticatori.

Un ghidaj anterior corect prezintă următoarele caracteristici

generale:
– traiectul mişcării protruzive este rectiliniu şi înscris în plan medio-
sagital;
– sub aspectul capacităţii de rezistenţă la efortul dinamic, situaţia
ideală este aceea în care toţi incisivii intră în contact simultan şi stabil
pentru a dirija mişcarea mandibulei în protruzie; acest ghidaj se întâlneşte
rar, chiar şi la arcadele echilibrate funcţional; de aceea, se tolerează ghidarea
mișcării de protruzie de cel puțin 2 incisivi centrali maxilari, fără ca în
aceste condiţii să apară disfuncţie ocluzală; dacă ghidajul anterior se face pe
un singur incisiv central şi un incisiv lateral sau numai pe cei doi incisivi
laterali, răspunsul dinţilor la solicitările funcţionale va fi nefavorabil (de
exemplu mobilitate dentară exagerată);
– dinţii care preiau controlul mişcării din PIM trebuie să îl păstreze
continuu până în poziţia „cap la cap”;
– în timpul mişcării de protruzie dinţii frontali trebuie să producă
dezocluzia totală, imediată sau progresivă, a dinţilor laterali, care nu
sunt adaptaţi pentru a suporta solicitări oblice sau orizontale; spaţiul de
dezocluzie va avea o valoare uniformă de circa 0,5 – 1 mm; gradul şi viteza
dezocluziei sunt condiţionate de overbite-ul şi overjet-ul dinţilor frontali,
precum şi de corelaţia acestora cu gradul de cuspidare al dinţilor laterali şi
cu adâncimea curbei lui von Spee.
Dacă condiţiile de mai sus sunt îndeplinite, ghidajul anterior va
asigura o stabilitate, o funcţionalitate şi un confort optime pentru pacient.
102
 7.3. TIPURI DE GHIDAJ ANTERIOR ŞI INFLUENŢA LOR
ASUPRA MORFOLOGIEI OCLUZALE A DINŢILOR LATERALI

Ghidajul anterior din mişcarea de protruzie variază în funcţie de

relaţiile interincisive.
 În cazul relațiilor interincisive de clasa I şi clasa a II-a,
diviziunea II, ghidajul anterior provoacă dezocluzia imediată şi completă
a dinţilor laterali în protruzie (fig. 7.3). Orice contact care apare între dinţii
posteriori în timpul mişcării este considerat interferenţă protruzivă de
parte nelucrătoare şi are un potenţial nociv pentru parodonţiul de susţinere
al dinţilor, muşchii masticatori şi/sau ATM. O asemenea situaţie anormală
poate să apară la pacienții cu relații incisive clasa I în condiţiile migrării
dinţilor limitanţi sau antagonişti unei breşe edentate posterioare, cu
accentuarea curbei lui von Spee. Pacienții cu relații interincisive clasa a II-a,
diviziunea II prezintă un risc extrem de redus de apariţie a interferenţelor
protruzive de parte nelucrătoare.
În cazul pacienţilor cu relaţii interincisive clasa a II-a, diviziunea I,
dezocluzia dinţilor posteriori în protruzie se produce mai lent din cauza
overjet-ului frontal mare (fig. 7.4). Riscul de apariţie a interferenţelor
protruzive de parte nelucrătoare este mai mare decât în cazul relaţiilor
interincisive clasa I şi clasa a II-a, diviziunea II.
Pacienţii cu relaţii interincisive clasa a III-a și cei cu ocluzie deschisă
nu prezintă practic ghidaj anterior (fig. 7.5). Tendinţa de protruzie a
acestora este însă foarte redusă. În aceste cazuri, contactele dinţilor
posteriori nu sunt considerate interferenţe.
În concluzie, pentru a evita apariţia unor interferenţe ocluzale de parte
nelucrătoare în protruzie, overjet-ul şi overbite-ul frontale vor fi corelate
cu gradul de cuspidare al dinţilor laterali şi cu adâncimea curbei lui
von Spee.
Cuspizii de sprijin ai dinţilor laterali realizează stopuri centrice în
IM, dar trebuie să se dezangreneze în timpul mişcărilor excentrice ale
mandibulei (protruzie, laterotruzie). Prin urmare, ei trebuie să fie suficient
de lungi pentru a realiza contacte în IM, dar nu atât de înalţi încât să
genereze interferenţe ocluzale în timpul mişcărilor excentrice ale
mandibulei. Cât de înalţi pot fi?
Pentru a exemplifica influenţa ghidajului anterior asupra mişcării
mandibulare de protruzie şi implicit asupra morfologiei ocluzale a dinţilor
laterali sunt prezentate mai jos diferite combinaţii de overbite şi overjet
frontal (fig. 7.6).
Modificarea overbite-ului şi a overjet-ului dinţilor frontali determină
103
alterarea tiparului mişcărilor mandibulare. Creşterea overjet-ului reduce
unghiul ghidajului anterior, scade amplitudinea mişcării mandibulare
verticale şi impune existenţa unor dinţi laterali cu un relief ocluzal mai
şters.

B
Fig. 7.3. Relaţiile interincisive clasa I-a (A) şi a II-a div.II. (B) permit dezocluzia eficientă
(imediată și completă) a dinţilor laterali în protruzie.

Fig. 7.4. Relaţiile interincisive clasa a II- a div. I asigură o dezocluzie mai lentă a dinţilor
laterali în protruzie din cauza overjet-ului exagerat. La aceşti pacienţi se recomandă o curbă
a lui von Spee cât mai plată sau un relief ocluzal cât mai şters al dinţilor laterali, pentru a
evita interferenţele ocluzale nelucrătoare în protruzie.

Fig. 7.5. La pacienţii cu relaţii interincisive clasa a III-a, frontalii nu participă la ghidarea
mişcării de protruzie.
104
 A B C

D E F
Fig. 7.6. Corelaţia unghiului ghidajului anterior19 cu overbite-ul şi overjet-ul frontal: A,B şi
C ilustrează raportul dinamic al dinţilor frontali atunci când overbite-ul este constant. Cu
cât overjet-ul este mai mare, cu atât unghiul ghidajului anterior scade; D,E, şi F
demonstrează raportul dinamic al frontalilor în prezenţa unui overjet constant şi a unor
grade variabile de overbite. Pe măsură ce overbite-ul creşte, creşte şi unghiul ghidajului
anterior.

Creşterea overbite-ului creşte unghiul ghidajului anterior,

amplifică componenta verticală a mişcărilor mandibulare şi permite
existenţa unor cuspizi laterali mai proeminenţi.
De asemenea, un overbite mare şi un overjet mic permit modelarea
unei curbe a lui von Spee mai accentuată decât în cazul unui overbite mic şi
a unui overjet mare. Atenţie! Când curba lui von Spee este accentuată,
relieful cuspidian al dinţilor laterali va fi mai şters, pentru a evita
interferenţele ocluzale nelucrătoare în protruzie.
În concluzie, orice restaurare a dinţilor frontali trebuie să satisfacă
criterii estetice şi fonetice, dar să asigure şi un ghidaj anterior corect.

19
Unghiul ghidajului anterior este unghiul format de un plan orizontal de referință cu
traiectul protruziv parcurs de marginile incizale mandibulare pe suprafețele palatinale ale
frontalilor maxilari, din PIM până în poziția ˶cap la cap".
105
106
 8. ŞLEFUIREA SELECTIVĂ

 Obiective
 Indicaţii
 Anticiparea rezultatelor şlefuirii selective
 Analiza ocluzală şi şlefuirea selectivă pe modele de studiu
montate într-un simulator semi-adaptabil

Şlefuirea selectivă este o metodă de terapie ocluzală ireversibilă care

se referă la remodelarea minimă a suprafeţelor ocluzale (naturale sau
artificiale) în vederea îmbunătăţirii tiparului contactelor ocluzale. Manopera
se realizează cu ajutorul unui instrument rotativ diamantat. Şlefuirea
selectivă a dinţilor naturali se va limita la grosimea stratului de smalţ. În
momentul în care se produce descoperirea dentinei, şlefuirea selectivă se
transformă în coronoplastie.
Şlefuirea selectivă va începe numai după stabilirea clară a indicaţiilor,
obiectivelor şi etapelor de lucru, precum şi după anticiparea rezultatelor
finale. Medicul trebuie să stăpânească foarte bine tehnica şlefuirii selective.
O şlefuire executată corect va îmbunătăţi funcţionalitatea SSG. Dimpotrivă,
o şlefuire inadecvată poate iniţia tulburări funcţionale, deoarece va accentua
acele dizarmonii ocluzale pe care sistemul neuro-muscular a reuşit „să le
treacă cu vederea” până în acel moment. Fenomenul apare mai ales la
pacienţii cu un nivel crescut al stresului emoţional, care reduce capacitatea
de adaptare a SSG.
Obiectivele şi etapele şlefuirii selective trebuie explicate cu multă
răbdare pacientului. În unele cazuri, eşecul sau succesul tratamentului este
condiţionat de acordul şi ajutorul oferit de pacient. El trebuie să înţeleagă că
există mici zone dentare care împiedică funcţionalitatea normală a SSG.
Scopul şlefuirii selective este tocmai acela de a elimina acele contacte
ocluzale nocive. Cu toate că manopera în sine durează destul de mult,
modificările aduse dinţilor sunt reduse şi greu de identificat în oglindă.
Înainte de începerea şlefuirii selective trebuie clarificate toate nelămuririle
pacientului.
Şlefuirea selectivă se execută într-un mediul care va favoriza relaxarea
pacientului (linişte, atmosferă destinsă). Pacientul va fi încurajat ori de câte
ori cooperează în mod adecvat. Ghidarea mandibulei se va face lent, cu
blândeţe, fără exercitarea de presiuni exagerate care să declanşeze o reacţie
de apărare musculară.

107
 8.1. OBIECTIVELE ŞLEFUIRII SELECTIVE

Şlefuirea selectivă urmăreşte îmbunătăţirea tiparului contactelor

ocluzale. În funcţie de caz, în urma şlefuirii selective se poate obţine o
ocluzie funcţională sau o ocluzie terapeutică.
Criteriile ocluziei funcţionale includ:
 În ORC se stabilesc contacte ocluzale multiple, simultane şi
echilibrate (egale şi simetrice) ale tuturor dinţilor posteriori; condilii se
găsesc în RC, o poziței articulară stabilă (poziția antero-superioară a
ansamblului condil-disc pe panta posterioară a tuberculului articular);
 În PIM se realizează un număr maxim de contacte ocluzale
stabile, simultane şi echilibrate. Ele asigură transmiterea forţelor ocluzale în
axul lung al dinţilor posteriori. Aceste contacte pot fi de tip tripodic sau
vârf cuspid – planşeu fosă. La nivelul dinţilor frontali contactele ocluzale
sunt mai slabe decât la nivelul dinţilor laterali, ele neavând importanţă în
menţinerea DVO;
 Coincidenţa ORC cu PIM (point centric) combină stabilitatea
articulară cu cea ocluzală (stabilitate ortopedică);
 În prezenţa unui long centric se tolerează o alunecare în centric
anterioară şi superioară din ORC în PIM de maximum 2 mm, înscrisă în
plan medio-sagital.
 Există o DVO corectă, în acord cu lungimea optimă de contracţie
a muşchilor ridicători.
 În mişcarea de protruzie există un ghidaj anterior eficient, cu
dezocluzia dinţilor posteriori.
 În mişcarea de laterotruzie există un ghidaj lateral adecvat de
partea lucrătoare şi dezocluzie de partea nelucrătoare. Ghidajul preferat este
cel canin.
Se recomandă obţinerea prin şlefuire selectivă a unei ocluzii
funcţionale la pacienţii cu ocluzie habituală 20 care solicită obturaţii şi/sau
proteze parţiale fixe de mică amploare (1 – 3 elemente). Realizarea acestor
restaurări în ocluzie habituală nu ar face decât să permanentizeze
dizarmoniile ocluzale existente, dizarmonii ce pot conduce la disfuncţie în
momentul epuizării capacităţii de adaptare a SSG.
Ocluzia terapeutică se va obţine în urma şlefuirilor selective la

20
Ocluzia habituală nu satisface criteriile ocluziei funcţionale, dar pacientul nu prezintă
semne şi simptome de disfuncţie ocluzală sau DTM.
108
pacienţii:
- cu ocluzie traumatică, ce prezintă semne şi simptome de
disfuncţie ocluzală şi/sau DTM;
- care solicită restaurări protetice de amploare ale arcadelor
dentare, ce modifică semnificativ tiparul contactelor ocluzale
existente;
- care au beneficiat de un tratament ortodontic.
Criteriile ocluziei terapeutice (care nu solicită în nici un fel
capacitatea de adaptare a SSG) sunt:
 dinţii posteriori realizează un număr maxim de contacte stabile,
simultane şi echilibrate (egale şi simetrice) de tip vârf cuspid – planşeu
fosă (mai exact zonă receptoare antagonistă aplatizată), atunci când condilii
se găsesc în RC; în RC condilul are o poziţie antero-superioară stabilă pe
panta posterioară a tuberculului articular şi vine în contact cu zona
intermediară subţire a discului; în RC adaptată, condilul are o poziţie
antero-superioară stabilă pe panta posterioară a tuberculului articular, dar
vine în contact cu ţesuturile retrodiscale adaptative (în cazul dislocării
anterioare reductibile sau ireductibile a discului);
 absenţa alunecării în centric (point centric); ORC coincide cu
PIM;
 în ortostatism, dinţii posteriori realizează contacte mai intense
decât cei anteriori în ORC;
 în protruzie, contactele dinţilor anteriori asigură dezocluzia
dinţilor posteriori;
 ghidajul canin (sau cel de grup) împiedică apariţia interferenţelor
ocluzale de parte lucrătoare şi nelucrătoare în laterotruzie; ghidajul canin
este preferat.

8.2. INDICAŢIILE ŞLEFUIRII SELECTIVE

Întrucât şlefuirea selectivă este o metodă de tratament ireversibilă,

aplicarea ei este condiţionată de indicaţii foarte precise:
a. tratamentul disfuncţiei ocluzale şi al acelor forme de DTM care au
ca factor etiologic dizarmoniile ocluzale (ocluzia traumatică);
b. îmbunătăţirea modului de transmitere a solicitărilor ocluzale în
cazul pacienţilor cu o disfuncţie ocluzală sau temporo-mandibulară
provocată de bruxism; în aceste situaţii, şefuirea selectivă nu vindecă
bruxismul, care este iniţiat de SNC în prezenţa unui nivel crescut al stresului
emoţional;
c. în cadrul tratamentului preprotetic;
109
 d. echilibrarea ocluzală a obturaţiilor şi a restaurărilor protetice noi;
e. stabilizarea contactelor ocluzale obţinute cu ajutorul aparatelor
ortodontice.
La pacienţii cu dureri musculare şi/sau articulare şlefuirea selectivă se
realizează numai după ameliorarea simptomatologiei prin purtarea unei şine
ocluzale , care elimină adeseori malocluzia acută (care este efectul DTM, şi
nu cauza disfuncției). În acest fel se va evita „mutilarea” inutilă a reliefurilor
ocluzale.
Atenţie! Şlefuirea selectivă nu se indică pentru profilaxia DTM la
pacienţii care nu necesită restaurări sau care nu acuză simptome
disfuncţionale.

8.3. ANTICIPAREA REZULTATELOR

ŞLEFUIRII SELECTIVE

Medicul trebuie să anticipeze rezultatele

şlefuirii selective înainte de începerea tratamentului. În
acest scop este de mare ajutor montarea modelelor de
studiu în simulator. Pe baza analizei ocluzale în
simulator se poate aprecia dacă ajustările ocluzale
minime permise de şlefuirea selectivă sunt suficiente
pentru eliminarea dizarmoniilor ocluzale. Se aplică
Fig. 8.1. „Regula „regula treimilor” şi se evaluează alunecarea în
treimilor”. centric.
„Regula treimilor” reflectă discrepanţa
vestibulo-orală a arcadelor dentare atunci când condilii sunt plasaţi în RC
(fig. 8.1). Versantul intern al cuspizilor palatinali maxilari se împarte în trei
părţi. Pacientul închide cavitatea bucală până la primul contact ocluzal în
condiţiile în care mandibula este ghidată în RC. În situaţia în care contactul
iniţial al cuspizilor vestibulari mandibulari se realizează în treimea din
vecinătatea fosei centrale antagoniste, şlefuirea selectivă va fi încununată de
succes. Cu cât contactul cuspizilor de sprijin este localizat mai aproape de
treimea antagonistă mijlocie, cu atât creşte riscul ca prin şlefuirea selectivă
să se descopere dentina (moment în care devine coronoplastie), ceea ce
implică protejarea ulterioară a dintelui respectiv printr-o proteză fixă. Dacă
în ORC vârful cuspidului de sprijin vine în contact cu versantul intern al
cuspidului de sprijin antagonist în treimea din vecinătatea vârfului
cuspidian, singura metodă de echilibrare ocluzală eficientă este tratamentul
ortodontic.
În continuare se observă alunecarea în centric. În timp ce medicul
110
ghidează mandibula în RC, pacientul este invitat să „ridice mandibula pe
dinții posteriori”. Apoi el strânge dinţii. Se va observa amplitudinea şi
direcţia în plan sagital a alunecării mandibulei din ORC în PIM:
 Cu cât traiectul mişcării este mai scurt, cu atât creşte şansa de a
realiza şlefuirea selectivă în limitele grosimii stratului de smalţ. O alunecare
în centric anterioară sub 2 mm poate fi eliminată cu succes prin această
metodă.
 O alunecare în centric cu o componentă orizontală amplă se
elimină mai greu prin şlefuire selectivă decât una aproape paralelă cu arcul
de închidere a cavităţii bucale (oblic antero-superior) - fig. 8.2.

Fig. 8.2. Reprezentarea în plan sagital a

alunecării în centric: A. Alunecarea este
predominant verticală în prezenţa unor
cuspizi ascuţiţi, înalţi; B Cuspizii aplatizaţi
conferă o direcţie mai orizontală alunecării în
centric; aceasta va fi eliminată cu dificultate
prin şlefuire selectivă.

Rezultatele şlefuirii selective sunt uşor de anticipat la pacienţii cu o

aliniere corectă a dinţilor în plan transversal şi o alunecare în centric foarte
scurtă sau la cei cu anomalii mari de poziţie a dinţilor şi o alunecare în
centric orizontală de 6 mm. Este evident că la aceştia din urmă se indică
ortodonţia pentru atingerea obiectivelor terapiei ocluzale. Problemele apar
în cazurile care se găsesc între cele două extreme. În aceste situaţii, medicul
va realiza mai întâi şlefuirea selectivă pe modelele de studiu montate în
simulator, pentru a vizualiza clar rezultatele finale. Dacă se impune
îndepărtarea unei cantităţi mari de smalţ, care descoperă dentina, pacientul
trebuie avertizat din timp asupra necesităţii unor protezări ulterioare.

8.4. ANALIZA OCLUZALĂ ŞI ŞLEFUIREA SELECTIVĂ PE

MODELE DE STUDIU MONTATE ÎNTR-UN SIMULATOR
SEMI-ADAPTABIL

Cazurile dificile, cu instabilitate ortopedică accentuată, impun analiza

ocluzală şi şlefuirea selectivă pe un simulator semi-adaptabil.
Modelele de studiu se toarnă, pe baza unor amprente cu alginat, dintr-un
111
ghips clasa a IV-a suficient de dur pentru a rezista la uzura produsă prin
suprapunerea repetată a modelelor. Modelele de studiu se montează într-un
simulator semiadaptabil cu ajutorul arcului facial și al unor înregistrări
interocluzale în RC.
Analiza ocluzală pe model urmăreşte aceleaşi obiective ca şi cea
endobucală, dar oferă o serie de avantaje:
- vizibilitatea optimă a arcadelor dentare dinspre oral;
- depistarea acelor dizarmonii ocluzale pe care sistemul neuromuscular
al pacientului reuşeşte să le ocolească;
- posibilitatea de a mima echilibrarea ocluzală pe model, ceea ce
familiarizează medicul cu eventualele dificultăţi ce pot să apară pe parcurs; se
poate evalua de asemenea cantitatea de substanţă dentară care trebuie
eliminată prin şlefuire selectivă şi se poate anticipa necesitatea unor intervenţii
terapeutice suplimentare cum sunt: pulpectomiile în scop protetic;
gingivoplastiile sau gingivo-alveoloplastiile; acoperirea cu restaurări a acelor
dinţi la care s-a produs perforarea stratului de smalţ, cu descoperirea dentinei;
tratamentele de mai sus prelungesc durata terapiei şi cresc costul acesteia; prin
urmare pacientul trebuie informat asupra lor înainte de a trece la echilibrarea
ocluzală endobucală.
Atenţie! Analiza ocluzală pe model nu suplineşte un examen
endobucal sistematic şi detaliat. Niciodată un simulator nu va putea să
reproducă complexitatea SSG.

Examenul ocluzal pe modele de studiu are o componentă generală şi

una specifică.
Examenul ocluzal general depistează:
 adâncirea sau aplatizarea curbelor de ocluzie (von Spee, Wilson,
frontală);
 migrarea dinţilor vecini sau antagonişti unor breşe edentate;
 calitatea restaurărilor existente;
 semne odonto-parodontale ale disfuncţiei ocluzale (localizare, întindere
în suprafaţă şi profunzime): faţete de atriţie, fisuri de smalţ, abfracţii, migrări
dentare în absenţa parodontitei, retracţii gingivale; aceste semne sugerează o
suprasolicitare ocluzală, care poate fi provocată de o dizarmonie ocluzală sau
de bruxism; analiza atentă a faţetelor de atriţie oferă informaţii preţioase
privind topografia dizarmoniilor ocluzale, respectiv tiparul mişcărilor
parafuncţionale.
Examenul ocluzal specific vizează contactele ocluzale din ORC, PIM,
protruzie, laterotruzie (stângă şi dreaptă) şi cele din timpul mişcărilor
parafuncţionale.
112
 8.4.1. ANALIZA OCLUZALĂ ŞI ŞLEFUIREA SELECTIVĂ ÎN
OCLUZIA DE RELAŢIE CENTRICĂ ŞI POZIŢIA DE
INTERCUSPIDARE MAXIMĂ
Pe modelele de studiu se trasează două linii orizontale paralele în
apropierea coletului incisivilor centrali maxilari şi mandibulari. Se închide
simulatorul în ORC şi se măsoară distanţa dintre cele două repere cu un
şubler de mare fineţe. Apoi se deblochează boxele articulare, modelele de
studiu se intercuspidează în ocluzia habituală a pacientului şi se evaluează
din nou distanţa respectivă. Şlefuirea selectivă trebuie oprită în
momentul în care distanţa dintre liniile orizontale este cu 0,2 mm mai
mică decât valoarea măsurată în ocluzia habituală. Articulatoarele
performante posedă o tijă de orientare anterioară gradată, destinată special
şlefuirii selective.
Suprafaţa ocluzală a modelelor de studiu se colorează cu un marker.
Se închide simulatorul până la primul contact ocluzal din ORC, care
va fi obiectivat mult mai uşor decât în cavitatea bucală a pacientului, unde
sistemul neuromuscular îl poate evita cu uşurinţă. Perechea de antagonişti
implicată în contactul prematur respectiv va fi localizată cu ajutorul unei
folii din plastic sau din staniol (shim – stock, groasă de 8 – 12 µm). Pantele
cuspidiene „vinovate” se marchează apoi cu hârtie de articulaţie albastră pe
ambele părţi, cu o grosime de 0,04 mm (40 µm) şi se notează pe lista
dizarmoniilor ocluzale. Pe baza acestei liste se vor desfăşura ulterior
etapele şlefuirii selective endobucale.
Contactul prematur din ORC poate să apară între:
 pantele meziale ale cuspizilor palatinali maxilari şi pantele distale
ale cuspizilor vestibulari mandibulari; care dintre ele trebuie corectate
prin şlefuire selectivă: cele maxilare sau cele mandibulare? Cuspizii
vestibulari mandibulari sunt mai importanţi pentru stabilitatea mandibulei
decât cuspizii palatinali maxilari. Prin urmare ar fi logic să se şlefuiască
selectiv panta mezială a cuspidului palatinal maxilar. Această abordare
conduce însă, adeseori, la „mutilarea” inutilă a reliefului ocluzal. Din acest
motiv, în alegerea pantei cuspidiene care trebuie corectată se impune
următorul raţionament. Se va remodela iniţial acea pantă care
favorizează aplicarea vârfului unuia dintre cuspizii de sprijin cât mai
aproape de zona receptoare antagonistă (fig. 8.3). Se evaluează care
dintre cele două marcaje albastre (maxilar sau mandibular) este plasat mai
aproape de vârful unui cuspid de sprijin; acest marcaj va fi „atacat” primul
prin şlefuire selectivă. Se repetă echilibrarea ocluzală până în momentul în
care vârful cuspidului corectat stabileşte un contact ocluzal cu panta
113
cuspidului antagonist în vecinătatea zonei receptoare. Acum se lărgeşte zona
receptoare antagonistă. Se obţine un contact ocluzal stabil între vârful
cuspidului de sprijin şi suprafaţa plată antagonistă;

Fig. 8.3. Etapele şlefuirii selective în ORC: A. Panta mezială a cuspidului palatinal
maxilar vine în contact cu panta distală a cuspidului vestibular mandibular; B. Contactul
este mai apropiat de vârful cuspidului vestibular mandibular decât de vârful cuspidului
palatinal maxilar; C. Panta distală mandibulară va fi şlefuită până când numai vârful
cuspidului mandibular vine în contact cu panta mezială maxilară în apropierea fosei; D. Se
lărgeşte fosa antagonistă; E. Vârful cuspidian mandibular vine în contact cu o suprafaţă
antagonistă aplatizată prin şlefuire. Obiectivul a fost atins pentru această pereche de
antagonişti.

 versantele interne ale cuspizilor palatinali maxilari şi versantele

interne ale cuspizilor vestibulari mandibulari (fig. 8.4.);

A B C

Fig. 8.4. Etapele şlefuirii selective în ORC (aspect dinspre ocluzal și mezial): A. În ORC
versantul intern al cuspidului palatinal maxilar vine în contact cu versantul intern al
cuspidului vestibular mandibular; zona de contact este mai apropiată de vârful cuspidului
de sprijin mandibular decât de vârful cuspidului palatinal maxilar; B. Versantul intern
mandibular este eliminat prin şlefuire, permiţând numai vârfului cuspidian mandibular să
vină în contact cu versantul intern al cuspidului de sprijin palatinal, în apropierea fosei
antagoniste; C. Fosa este lărgită prin şlefuire şi transformată într-o suprafaţă aplatizată, cu
care vine în contact vârful cuspidian mandibular

 versantele interne ale cuspizilor vestibulari maxilari şi

versantele externe ale cuspizilor vestibulari mandibulari (fig. 8.5.);
 versantele externe ale cuspizilor palatinali maxilari şi versantele
interne ale cuspizilor linguali mandibulari.
În ultimele 3 situaţii există întotdeauna două versante din care se poate
114
corecta: maxilar sau mandibular. Se va remodela întotdeauna acel versant
care favorizează aplicarea vârfului cuspidului de sprijin cât mai
aproape de zona receptoare antagonistă (fig. 8.4 şi fig. 8.5). Este vorba
de marcajul albastru al hârtiei de articulaţie poziţionat cel mai aproape
de linia care uneşte vârfurile cuspizilor de sprijin vestibulari sau orali.
Regula conservării cuspizilor de sprijin în general şi a celui vestibular
mandibular în particular nu se poate aplica întotdeauna la echilibrarea
ocluzală în ORC.

A B

Fig. 8.5. Etapele şlefuirii selective în ORC (aspect dinspre ocluzal și mezial): A. În ORC
versantul intern al cuspidului vestibular maxilar vine în contact cu versantul extern al
cuspidului vestibular mandibular; zona de contact este mai apropiată de vârful cuspidului
de sprijin mandibular; versantul extern mandibular este eliminat prin şlefuire, permiţând
numai vârfului cuspidian mandibular să vină în contact cu antagonistul; B. Fosa antagonistă
este lărgită şi transformată prin şlefuire într-o suprafaţă aplatizată; vârful cuspidian
mandibular vine în contact cu această suprafaţă antagonistă plată.

Contactul vârf cuspid de sprijin – zona receptoare antagonistă plată se

obţine adeseori prin şlefuiri selective repetate.
Eliminarea contactului prematur din ORC permite ca o altă pereche
de dinţi posteriori antagonişti să realizeze contacte în această poziţie.
Atenţie! Nu se trece la următoarea pereche de antagonişti care
realizează contact în ORC până ce folia de staniol nu trece printre
suprafeţele ocluzale ale dinţilor care au realizat primul contact prematur în
ORC. Abia în acest moment se coboară tija de orientare anterioară a
simulatorului şi se obiectivează noile contacte din ORC.
Fiecare contact ocluzal posterior va fi evaluat şi remodelat în contact
de tip vârf cuspid de sprijin - suprafaţă antagonistă aplatizată prin şlefuire
(contactul de tip vârf cuspid – planşeu fosă descris în capitolul 2). Toate
zonele de contact localizate pe versante/pante cuspidiene vor fi
eliminate.
La un moment dat, câţiva cuspizi de sprijin stabilesc contacte
ocluzale de tip vârf cuspid – planşeu fosă. Obiectivul acestei etape este însă

115
ca toţi cuspizii de sprijin să prezinte contacte adecvate cu zona
receptoare antagonistă. Se urmăreşte obţinerea unei intercuspidări
maxime, cu condilii plasaţi în RC (point centric).
Pentru a permite tuturor cuspizilor de sprijin să participe la
intercuspidare, medicul trebuie să aleagă între şlefuirea vârfului cuspidului
de sprijin şi adâncirea suprafeţei plate antagoniste. În general se preferă cea
de a doua variantă, deoarece păstrarea unor vârfuri cuspidiene proeminente
menţine DVO, asigură stabilitatea ocluzală şi eficienţa masticatorie (fig.
8.6). Vârful cuspidului de sprijin se corectează doar dacă realizează
atât un contact prematur în ORC, cât şi o interferenţă ocluzală
protruzivă sau laterotruzivă (fig. 8.7).
La final se vor elimina contactele ocluzale intense care apar la nivelul
dinţilor anteriori în ORC. Remodelarea dinţilor anteriori se va face în
contextul vizualizării parametrilor ghidajului anterior. Se poate şlefui atât
din dinţii frontali maxilari, cât şi din cei mandibulari, în funcţie de caz.

A B
Fig. 8.6. Crearea intercuspidării maxime: A. Cuspidul vestibular mandibular realizează un
contact prematur, care nu permite contactul cuspidului palatinal maxilar în ORC; în schimb
cuspidul mandibular respectiv nu interferă în timpul laterotruziei de aceeaşi parte şi de
partea controlaterală; B Se va şlefui din fosa antagonistă, nu din cuspidul vestibular
mandibular; consecutiv apare un contact şi la nivelul cuspidului palatinal maxilar.

A B
Fig. 8.7. Crearea intercuspidării maxime: A. Cuspidul vestibular mandibular realizează un
contact prematur, care nu permite contactul cuspidului palatinal maxilar în ORC, dar
interferă şi în timpul laterotruziei de aceeaşi parte şi de partea controlaterală; B. Se va şlefui
din vârful cuspidului vestibular mandibular; consecutiv apare un contact şi la nivelul
cuspidului palatinal maxilar.

116
 Această etapă a echilibrării ocluzale este finalizată când se obţine un
număr maxim de contacte stabile, simultane şi echilibrate în condiţiile
în care condilii sunt stabilizaţi în RC. La nivelul tuturor dinţilor
posteriori se vor stabili contactele ocluzale de tip vârf cuspid - suprafaţă
antagonistă aplatizată prin şlefuire. În condiţii optime, trebuie să existe 4
stopuri centrice pe fiecare molar şi 2 pe fiecare premolar

8.4.2. ANALIZA OCLUZALĂ ŞI ŞLEFUIREA SELECTIVĂ ÎN

PROTRUZIE
Obiectivul acestei etape de şlefuire selectivă este crearea unor contacte
ocluzale care să ghideze eficient mandibula în timpul protruziei.
Atenţie! Contactele stabile obţinute în ORC trebuie să rămână
nemodificate. Echilibrarea ghidajului mişcărilor excentrice ale mandibulei
va menaja sAtopurile centrice din ORC.
Cu hârtie de articulaţie albastră se marchează stopurile centrice din
ORC. Apoi se introduce hârtie de articulaţie roşie (pe ambele părţi) între
modelele antagoniste şi se simulează protruzia înscrisă în plan medio-
sagital. Se pot depista două categorii de interferenţe ocluzale (obiectivate
prin marcaje roşii):
 de parte lucrătoare: unul dintre incisivi ghidează singur mişcarea
respectivă; în acest caz se remodelează prin şlefuire selectivă suprafaţa
palatinală a dintelui maxilar (fig. 8.8). Excepţie! Dacă unul dintre incisivii
mandibulari a migrat vertical, denivelând curba frontală, se corectează şi din
marginea incizală mandibulară;

A B
Fig. 8. 8. Corectarea interferenţei ocluzale de parte lucrătoare în protruzie: A. Şlefuirea
selectivă a suprafeţei palatinale maxilare permite un ghidaj anterior corect, susţinut de cel
puţin doi incisivi centrali maxilari; B. Ghidaj anterior ideal realizat de incisivii centrali,
laterali şi panta distală a caninilor.

 de parte nelucrătoare: panta distală a unui cuspid palatinal maxilar

117
atinge panta mezială a unui cuspid vestibular mandibular în protruzie (fig.
8.9); de regulă se preferă corectarea pantelor distale ale cuspizilor
palatinali maxilari. Excepţie! Dacă cuspidul vestibular mandibular
denivelează foarte mult curba lui von Spee se va şlefui selectiv şi acest
cuspid. În caz contrar s-ar produce „mutilarea” inutilă a cuspidului palatinal
maxilar.

A B
Fig. 8. 9. Corectarea interferenţei ocluzale de parte nelucrătoare în protruzie: A. Se face
prin şlefuirea pantei distale a cuspidului palatinal maxilar; B. se impune protezarea breşei
edentate mandibulare pentru a evita recidiva egresiei dintelui maxilar.

8.4.3. ANALIZA OCLUZALĂ ŞI ŞLEFUIREA SELECTIVĂ ÎN

LATEROTRUZIE
Mişcarea de laterotruzie poate fi ghidată de:
- caninul de parte lucrătoare (ghidaj canin), la care se poate asocia
în unele cazuri şi incisivul lateral ipsilateral (ghidaj antero-lateral);
- caninul de parte lucrătoare, împreună cu cuspizii vestibulari
maxilari de parte lucrătoare (ghidaj de grup); este vorba despre cuspizii
vestibulari ai premolarilor maxilari şi de cuspidul mezio-vestibular al
primului molar maxilar, care au contact uniform şi simultan cu antagoniştii
pe tot parcursul mişcării.
Ghidajul lateral trebuie să realizeze dezocluzia tuturor dinţilor de
parte nelucrătoare.
Analiza ocluzală a mişcării de laterotruzie se face pornind din ORC şi
mergând până în poziţia „cap la cap” a caninilor de parte lucrătoare.
În laterotruzie se pot depista cu ajutorul hârtiei de articulaţie de
culoare roşie următoarele tipuri de interferenţe ocluzale:
- de parte nelucrătoare: pe parcursul mişcării sau la finalul acesteia
unul sau mai mulţi dinţi posteriori de parte nelucrătoare vin în contact; intră
în conflict versantul intern al cuspidului vestibular mandibular şi versantul
intern al cuspidului palatinal maxilar; de obicei se şlefuiește selectiv

118
versantul cuspidului palatinal maxilar (fig. 8.10). Excepţie! În cazul în care
cuspizii vestibulari mandibulari denivelează foarte mult curba lui Wilson, se
corectează şi aceşti cuspizi pentru a evita „mutilarea” inutilă a cuspizilor
palatinali maxilari; contactele de partea nelucrătoare se verifică din nou
după corectarea eventualelor interferenţe ocluzale de partea lucrătoare;

A B
Fig. 8. 10. Corectarea interferenţei ocluzale de parte nelucrătoare în laterotruzie dreaptă
(aspect dinspre oral): A. Se şlefuieşte din versantul intern al cuspidului palatinal stâng; B.
Se asigură dezocluzia de parte nelucrătoare.

- de parte lucrătoare: un singur dinte posterior de parte lucrătoare

suportă laterotruzia (de exemplu primul premolar maxilar) şi prezintă de
obicei semnele disfuncţiei ocluzale; interferenţele pot să apară între:
 versantele interne ale cuspizilor vestibulari maxilari şi versantele
externe ale cuspizilor vestibulari mandibulari (fig. 8.11) sau
 versantele externe ale cuspizilor palatinali maxilari şi versantele
interne ale cuspizilor linguali mandibulari.
Versantele cuspidiene care interferă în laterotruzie (identificate cu
hârtia de articulaţie de culoare roşie) vor fi corectate. De obicei se şlefuiesc
selectiv versantele cuspidului de ghidaj. Excepţie! Dacă cuspizii de sprijin
denivelează foarte mult curba lui Wilson, se corectează şi aceşti cuspizi
pentru a evita „mutilarea” inutilă a cuspizilor de ghidaj.

A B
Fig. 8. 11. Corectarea interferenţei ocluzale de parte lucrătoare în laterotruzie
dreaptă(aspect dinspre oral): A. Se şlefuieşte din versantul intern al cuspidului vestibular
maxilar drept; B. Se asigură un ghidaj canin eficient, cu dezocluzia tuturor dinţilor
posteriori.

119
 Nu se ating stopurile centrice stabile din ORC, marcate cu hârtie de
articulaţie de culoare albastră. La finele şlefuirii selective, pe dinţii
posteriori se observă numai contactele albastre din ORC (cu excepţia
semnelor roşii de pe dinţii de parte lucrătoare care se asociază caninului în
ghidajul de grup), iar pe caninul de partea lucrătoare se observă marcajele
roşii lăsate de contactele produse în laterotruzie.

8.4.4. ANALIZA OCLUZALĂ ŞI ŞLEFUIREA SELECTIVĂ ÎN

MIŞCĂRILE PARAFUNCŢIONALE
Orice interferenţă ocluzală care apare în timpul practicării bruxismului
are efecte extrem de nocive asupra componentelor SSG din cauza
intensităţii, frecvenţei şi duratei mari a forţelor ocluzale generate. Direcţia
mişcării parafuncţionale se depistează prin suprapunerea faţetelor de atriţie
patologică maxilare şi mandibulare excentrice (care nu coincid în PIM). În
eliminarea interferenţelor ocluzale din timpul mişcărilor parafuncţionale se
aplică aceleaşi reguli de şlefuire selectivă ca mai sus.

În final, medicul trebuie să transpună cu meticulozitate manevrele

de şlefuire selectivă executate pe modele în cavitatea bucală a
pacientului. Se va apela la:
- lista dizarmoniilor ocluzale;
- modelele pe care s-a realizat şlefuirea selectivă, care se compară
permanent cu duplicatele modelelor de studiu iniţiale.
La finalul şlefuirii selective, DVO va fi cu maximum 0,2 mm mai
mică decât DVO măsurată în condiţiile ocluziei habituale iniţiale.

120
 9. PRINCIPIILE ŞI TEHNICA ŞLEFUIRII SELECTIVE
ENDOBUCALE

 Echilibrarea contactelor ocluzale în ocluzia de relaţie centrică şi

obţinerea intercuspidării maxime
 Crearea unui ghidaj protruziv şi laterotruziv adecvat
 Echilibrarea contactelor ocluzale în ortostatism
 Echilibrarea contactelor ocluzale în timpul mişcărilor
parafuncţionale

În tehnica şlefuirii selective se vor aplica următoarele principii:

1. Se vor utiliza materiale de înregistrare a contactelor ocluzale cât
mai fine şi eficiente (hârtie de articulaţie subţire bicoloră cu grosimea de
0,04 mm, adică 40 µm). Pentru depistarea dizarmoniilor ocluzale de pe dinţi
mobili, aceştia trebuie imobilizaţi prin presiune digitală aplicată pe suprafața
vestibulară.
2. Echilibrarea ocluzală se va realiza în şedinţe scurte, ce nu vor
depăşi 10 - 15 minute, deoarece pacientul oboseşte şi nu mai poate coopera
corespunzător; şedintele se repetă la interval de o săptămână şi se pot derula
pe o durată de 2 - 3 luni.
3. Se îndepărtează o cantitate cât mai redusă de smalţ (0,2 - 0,3 mm),
cu instrumente diamantate rotunjite (cu granulaţie fină) montate la turbină.
Se vor evita astfel vibraţiile exagerate la nivelul dintelui, care creează
disconfort pacientului. Suprafeţele şlefuite se lustruiesc bine cu un polipant
după fiecare şedinţă şi se acoperă cu un lac cu fluor.
4. Pe parcursul tratamentului se impune păstrarea sensibilității
proprioceptive. De aceea, şlefuirea se execută fără anestezie, dar cu o bună
răcire.
5. Nu se şlefuieşte vârful cuspizilor de sprijin decât atunci când
acesta realizează atât un contact prematur în ORC, cât şi o interferenţă
ocluzală protruzivă sau laterotruzivă. În general se preferă lărgirea zonei
receptoare antagoniste şi transformarea ei într-o suprafaţă plată.
6. La echilibrarea ocluzală în protruzie şi laterotruzie se realizează, ori
de câte ori este posibil, şlefuirea versantelor cuspizilor de ghidaj, cu
conservarea cuspizilor de sprijin.
Există mai multe tehnici care permit atingerea obiectivelor şlefuirii
selective. Cea descrisă în continuare este cea mai indicată pentru obţinerea

121
unei ocluzii terapeutice şi are următoarele etape:
A. Realizarea unui număr maxim de contacte ocluzale stabile,
simultane şi echilibrate atunci când condilii sunt stabilizaţi în RC;
B. Crearea unui ghidaj protruziv şi laterotruziv adecvat;
C. Echilibrarea contactelor ocluzale în ortostatism (dacă primele
două etape s-au desfăşurat cu pacientul culcat în fotoliul dentar) şi în timpul
mişcărilor parafuncţionale.

9.1. ECHILIBRAREA CONTACTELOR OCLUZALE ÎN OCLUZIA

DE RELAŢIE CENTRICĂ ŞI OBŢINEREA INTERCUSPIDĂRII
MAXIME
Obiectivul acestei etape este stabilirea unei intercuspidări maxime
atunci când condilii se găsesc în RC (point centric), adică suprimarea
alunecării în centric, ceea ce asigură stabilitate ortopedică. Dinţii
antagonişti vor realiza un număr maxim de contacte stabile, simultane şi
echilibrate atunci când condilii sunt stabilizaţi în RC. În acest scop, pantele
și versantele cuspidiene se remodelează astfel încât vârful cuspizilor de
sprijin să vină în contact cu o zonă receptoare antagonistă aplatizată
prin şlefuire (vezi contactele de tip vârf cuspid – planşeu fosă din capitolul
2). Acest tip de contacte este mult mai uşor de echilibrat decât contactele
ocluzale tripodice.
Cum se procedează practic?
În primul rând se impune ghidarea mandibulei în RC. Acest lucru nu
este întotdeauna foarte uşor. Cele mai mari probleme apar în caz de:
- disfuncţie a pterigoidienilor laterali inferiori; pentru relaxarea
acestor muşchi se recomandă interpunerea unor rulouri de vată între dinţi
timp de 3 – 5 minute; se şterg astfel engramele musculare generate de
contacte ocluzale nocive (decondiţionare neuro-musculară); un rezultat
asemănător se obţine prin purtarea unei şine ocluzale sau a unui plan ocluzal
anterior timp de 24 - 48 de ore sau prin exerciţii rezistive de miogimnastică
la domiciliu (pacientul execută mişcarea de deschidere a cavităţii bucale sau
cea de propulsie în timp ce opune o rezistenţă manuală mişcării);
- disfuncţie a ansamblului condil-disc; în prezenţa unei dislocări
anterioare a discului articular tentativa de a ghida mandibula în RC este
dureroasă deoarece condilul comprimă ţesuturile retrodiscale; în această
situaţie, se recomandă tratamentul disfuncţiei printr-o şină ocluzală înainte
de a trece la şlefuirea selectivă; şina favorizează vindecarea şi adaptarea
ţesuturilor retrodiscale, ceea ce va permite ghidarea nedureroasă a
mandibulei în RC; uneori se reduce şi amploarea dizarmoniilor ocluzale
(dispare malocluzia acută).
122
 După ce medicul a reuşit ghidarea mandibulei în RC, pacientul este
instruit să se oprească la primul contact ocluzal şi să indice cu indexul
partea de care îl simte. După aceea se recomandă pacientului să strângă
dinţii, observându-se cu multă atenţie direcţia în care alunecă mandibula
spre PIM. Pot exista trei posibilităţi de alunecare în centric incorectă:
- antero-superioară, înscrisă în plan medio-sagital, mai mare de 2 mm;
- antero-superioară deflectată spre vestibular;
- antero-superioară deflectată spre oral.
Fiecare dintre ele este determinată de pante/versante cuspidiene
specifice, care trebuie corectate prin şlefuire selectivă.
 Alunecarea în centric antero-superioară, înscrisă în plan
medio-sagital, mai mare de 2 mm este provocată de contactele premature
dintre pantele meziale ale cuspizilor palatinali maxilari și pantele distale ale
cuspizilor vestibulari mandibulari (fig. 9.1) (Mezial Superior, Distal Inferior
- M.S.D.I.; Mesial Upper, Distal Lower - M.U.D.L.). Cele mai frecvente
contacte premature apar pe panta mezială a cuspidului palatinal al primului
premolar maxilar.

Fig. 9.1. Alunecarea în centric antero-superioară, înscrisă în plan medio-sagital mai mare
de 2 mm provocată de contactul dintre pantele meziale ale cuspizilor palatinali maxilari şi
cele distale ale cuspizilor vestibulari mandibulari (M-mezial, D-distal).

Cuspizii vestibulari mandibulari sunt mai importanţi pentru

stabilitatea mandibulei decât cuspizii palatinali maxilari. Prin urmare ar fi
logic să se şlefuiască selectiv pantele meziale ale cuspizilor palatinali
maxilari. Această abordare conduce însă, adeseori, la „mutilarea” inutilă a
reliefului ocluzal. Din acest motiv, în alegerea pantelor cuspidiene care
trebuie corectate se impune următorul raţionament. Se va remodela iniţial
acea pantă care favorizează aplicarea vârfului unuia dintre cuspizii de
sprijin cât mai aproape de zona receptoare antagonistă (fig. 9.3). Se
123
marchează cu hârtie de articulaţie albastră versantele cuspidiene care
realizează contactul prematur în ORC. Se evaluează care dintre cele două
marcaje (maxilar sau mandibular) este plasat mai aproape de vârful unui
cuspid de sprijin; acesta va fi „atacat” primul prin şlefuire selectivă. Se
repetă echilibrarea ocluzală până în momentul în care vârful cuspidului
corectat stabileşte un contact ocluzal cu panta cuspidului antagonist în
vecinătatea zonei receptoare. În acest moment se lărgeşte zona receptoare
antagonistă. Se obţine un contact ocluzal stabil între vârful cuspidului de
sprijin şi suprafaţa plată a zonei receptoare antagoniste.
 Alunecarea în centric antero-superioară, deflectată spre
vestibular (de exemplu contactul prematur este de partea dreaptă şi
mandibula alunecă tot spre dreapta din ORC în PIM). De obicei intră în
conflict versantele interne ale cuspizilor palatinali maxilari cu versantele
interne ale cuspizilor vestibulari mandibulari (versantele care „privesc” spre
vestibular superior şi spre lingual inferior - V.S.L.I.; Buccal Upper, Lingual
Lower - B.U.L.L.) - fig. 9.2.A.
 Alunecarea în centric antero-superioară, deflectată spre oral
(de exemplu contactul prematur este de partea stângă şi mandibula alunecă
spre dreapta din ORC în PIM). În această situaţie contactul prematur se
realizează între (fig. 9.2.B):

Fig. 9.2. Versante cuspidiene implicate în alunecarea în centric deflectată de la planul

medio-sagital: A. Alunecare în centric antero-superioară, deflectată spre vestibular. Intră în
conflict versantele interne ale cuspizilor palatinali maxilari cu versantele interne ale
cuspizilor vestibulari mandibulari; B. Versantele cuspidiene care pot provoca o alunecare în
centric antero-superioară, deflectată spre oral.

- versantele interne ale cuspizilor vestibulari maxilari şi versantele

externe ale cuspizilor vestibulari mandibulari sau
- versantele externe ale cuspizilor palatinali maxilari şi versantele
interne ale cuspizilor orali mandibulari (versantele care „privesc” spre oral
superior şi spre vestibular inferior - O.S.V.I. sau Lingual Upper, Buccal
Lower - L.U.B.L).
124
 În cazul alunecării în centric antero-superioară deflectată spre
vestibular sau spre oral există întotdeauna două versante din care se poate
corecta: maxilar sau mandibular. Se va remodela întotdeauna acel versant
care favorizează aplicarea vârfului cuspidului de sprijin cât mai
aproape de zona receptoare antagonistă. Este vorba de marcajul hârtiei
de articulaţie poziţionat cel mai aproape de linia care uneşte vârfurile
cuspizilor de sprjin vestibulari sau orali (fig. 9.4). Regula conservării
cuspizilor de sprijin în general şi a celui vestibular mandibular în particular
nu se poate aplica întotdeauna la echilibrarea ocluzală în ORC.
Contactul vârf cuspid de sprijin – zona receptoare antagonistă plată se
obţine adeseori prin şlefuiri selective repetate.
Cunoaşterea localizării exacte a versantelor cuspidiene antagoniste
care vin în contact prematur în ORC facilitează considerabil tehnica şlefuirii
selective. Această localizare se modifică în cazul unei ocluzii inverse
posterioare.
În continuare, se poate trece la echilibrarea ocluzală propriu-zisă.
Medicul ghidează unimanual mandibula în RC. Pacientul este rugat să
„ridice mandibula pe dinţii posteriori” până la primul contact ocluzal,
să se oprească la primul contact ocluzal şi să indice cu degetul partea de care
acesta este perceput. În continuare, medicul usucă dinţii cu un jet de aer.
Hârtia de articulaţie albastră, menţinută într-o pensă Miller, este introdusă
interdentar de partea contactului prematur din ORC. Mandibula este ghidată
din nou în RC, iar pacientul loveşte uşor dinţii în mod repetat pe hârtia de
articulaţie de culoare albastră. Pe baza semnelor lăsate de hârtie medicul va
identifica pantele (meziale şi distale) - fig. 9.3, respectiv versantele
cuspidiene (vestibulare şi orale) - fig. 9.4, care intră în conflict.
Remodelarea acestora prin şefuire selectivă va elimina alunecarea în centric.
Se urmăreşte obţinerea unor contacte de tip vârf cuspid de sprijin - suprafaţă
antagonistă aplatizată prin şlefuire.
Eliminarea contactului prematur din ORC permite ca un număr din
ce în ce mai mare de dinţi posteriori antagonişti să realizeze contacte în
această poziţie.
Fiecare contact ocluzal posterior va fi evaluat şi remodelat în contact
de tip vârf cuspid de sprijin - suprafaţă antagonistă aplatizată prin şlefuire
(contactul de tip vârf cuspid – planşeu fosă descris în capitolul 2). Toate
zonele de contact localizate pe versante/pante cuspidiene vor fi
eliminate.

125
Fig. 9.3. Etapele şlefuirii selective în ORC: A. Panta mezială a cuspidului palatinal maxilar
vine în contact cu panta distală a cuspidului vestibular mandibular; B. Contactul este mai
apropiat de vârful cuspidului vestibular mandibular decât de vârful cuspidului palatinal
maxilar; C. Panta distală mandibulară va fi şlefuită până când numai vârful cuspidului
mandibular vine în contact cu panta mezială maxilară în apropierea fosei; D. Se lărgeşte
fosa antagonistă; E. Vârful cuspidian mandibular vine în contact cu o suprafaţă antagonistă
aplatizată prin şlefuire. Obiectivul a fost atins pentru această pereche de antagonişti.

Fig. 9.4. Etapele şlefuirii selective în ORC (aspect dinspre mezial): A. În ORC versantul
intern al cuspidului palatinal maxilar vine în contact cu versantul intern al cuspidului
vestibular mandibular; B. Zona de contact este mai apropiată de vârful cuspidului de sprijin
mandibular decât de vârful cuspidului palatinal maxilar. Versantul intern mandibular este
eliminat prin şlefuire, permiţând numai vârfului cuspidian mandibular să vină în contact cu
antagonistul; C. La următoarea închidere a cavităţii bucale, vârful cuspidului mandibular
atinge versantul intern al cuspidului de sprijin palatinal, în apropierea fosei antagoniste; D.
Fosa este lărgită şi transformată prin şlefuire într-o suprafaţă aplatizată; E. Vârful cuspidian
mandibular vine în contact cu această suprafaţă antagonistă plată. Obiectivul a fost atins
pentru perechea respectivă de antagonişti.

La un moment dat, câţiva cuspizi de sprijin stabilesc contacte

ocluzale de tip vârf cuspid – planşeu fosă. Obiectivul acestei etape este însă
ca toţi cuspizii de sprijin să prezinte contacte adecvate cu zona
receptoare antagonistă. Se urmăreşte obţinerea unei intercuspidări
maxime, cu condilii plasaţi în RC (point centric).
Pentru a permite tuturor cuspizilor de sprijin să participe la
intercuspidare, medicul trebuie să aleagă între şlefuirea vârfului cuspidului
de sprijin şi adâncirea suprafeţei plate antagoniste. În general se preferă cea
de a doua variantă (fig. 9.5), deoarece păstrarea unor vârfuri cuspidiene
126
proeminente menţine DVO, asigură stabilitatea ocluzală şi eficienţa
masticatorie. Vârful cuspidului de sprijin se șlefuiește doar dacă
realizează atât un contact prematur în ORC, cât şi o interferenţă
ocluzală protruzivă sau laterotruzivă (fig. 9.6).

Fig. 9.5. Crearea intercuspidării maxime: A. Cuspidul vestibular mandibular realizează un

contact prematur, care nu permite contactul cuspidului palatinal maxilar în ORC. B. şi C.
Cuspidul respectiv nu interferă în timpul laterotruziei de aceeaşi parte şi de partea
controlaterală. D. Se va şlefui din fosa antagonistă, nu din cuspidul vestibular mandibular.
E. Consecutiv apare un contact şi la nivelul cuspidului palatinal maxilar.

Fig. 9.6. Crearea intercuspidării maxime: A. Cuspidul vestibular mandibular realizează un

contact prematur, care nu permite contactul cuspidului palatinal maxilar în ORC. B. şi C.
Cuspidul respectiv interferă în timpul laterotruziei de aceeaşi parte şi de partea
controlaterală. D. Se va şlefui din vârful cuspidului vestibular mandibular. E. Consecutiv
apare un contact şi la nivelul cuspidului palatinal maxilar.

La final se vor elimina contactele ocluzale intense care apar la

nivelul dinţilor anteriori în ORC. Remodelarea dinţilor anteriori se va face
în contextul vizualizării parametrilor ghidajului anterior. Se poate şlefui atât
din dinţii frontali maxilari, cât şi din cei mandibulari, în funcţie de caz.
Această etapă a echilibrării ocluzale se consideră finalizată când se
obţine un număr maxim de contacte stabile, simultane şi echilibrate în
condiţiile în care condilii sunt stabilizaţi în RC. Alunecarea în centric a
dispărut, deoarece nu mai există contacte între pante/versante
cuspidiene, care să favorizeze alunecarea din ORC în PIM. La nivelul
tuturor dinţilor posteriori se vor stabili contactele ocluzale de tip vârf
127
cuspid - suprafaţă antagonistă aplatizată prin şlefuire.
În condiţii optime, trebuie să existe 4 stopuri centrice pe fiecare
molar şi 2 pe fiecare premolar.

9.2. CREAREA UNUI GHIDAJ PROTRUZIV ŞI LATEROTRUZIV

ADECVAT

Obiectivul acestei etape de şlefuire selectivă este crearea unor contacte

ocluzale care să ghideze eficient mandibula în timpul variatelor sale mişcări
excentrice (protruzie și laterotruzie).
Atenţie! Contactele stabile obţinute în ORC trebuie să rămână
nemodificate. Echilibrarea ghidajului mişcărilor excentrice ale mandibulei
va menaja stopurile centrice din ORC.
Dinţii posteriori nu sunt adaptaţi pentru a prelua solicitările orizontale
şi oblice care iau naştere pe parcursul mişcării de protruzie şi laterotruzie. În
schimb dinţii frontali îndeplinesc cu succes acest rol, asigurând în acelaşi
timp dezocluzia dinţilor posteriori (principiul protecţiei mutuale).
Mişcarea de protruzie este ghidată de marginile incizale mandibulare
care alunecă pe suprafaţa palatinală a frontalilor maxilari. Ghidajul anterior
este asigurat în mod normal de cel puţin 2 incisivi centrali maxilari.
Traiectul mişcării de protruzie trebuie să fie rectiliniu şi înscris în plan
medio-sagital. Dinţii frontali trebuie să asigure dezocluzia cât mai rapidă a
dinţilor posteriori pe parcursul protruziei. Amploarea şi viteza dezocluziei
depind de gradul de overbite şi overjet frontal.
Pacientul este invitat să execute mişcarea de protruzie pornind din
ORC şi mergând până în poziţia „cap la cap” a dinţilor frontali. În această
excursie a mandibulei se pot constata următoarele fenomene:
- situaţia este normală atunci când mandibula parcurge un traiect
rectiliniu înscris în plan medio-sagital, iar în poziţia „cap la cap” cel puţin
doi incisivi centrali maxilari suportă contactul cu antagoniştii (fig. 9.7);
- mandibula parcurge un traiect sagital rectiliniu şi în poziţia „cap la
cap” doi sau mai mulţi dinţi frontali iau contact; analizând însă pe parcurs
excursia cu hârtie de articulaţie roşie se constată că până să ajungă în poziţia
„cap la cap” numai faţa palatinală (de obicei o creastă marginală) a unui
singur dinte ia contact cu antagoniştii; avem de-a face cu o interferenţă
ocluzală de parte lucrătoare; în acest caz se remodelează prin şlefuire
selectivă suprafaţa palatinală a dintelui maxilar care a realizat interferenţă
ocluzală respectivă (fig. 9.8). Excepţie! Dacă unul dintre incisivii
mandibulari a migrat vertical, denivelând curba frontală, se corectează şi din
marginea incizală mandibulară;
128
 Fig. 9.7. Situaţie normală în protruzie

Fig. 9.8. Interferenţă de parte lucrătoare în protruzie la nivelul crestei

marginale distale a lui 1.1.

- mandibula parcurge acelaşi

traiect sagital şi rectiliniu, dar în
poziţia „cap la cap” un singur
dinte frontal susţine contactul cu
antagoniştii (fig. 9.9); este vorba
despre o interferenţă ocluzală de
parte lucrătoare, care trebuie
desfiinţată; corectarea se face de
obicei pe seama dintelui maxilar.
Fig. 9.9. Interferenţă lucrătoare în protruzie Excepţie! Dacă unul dintre
în poziţia „cap la cap” incisivii mandibulari a migrat
vertical, denivelând curba
frontală, se corectează şi din
marginea incizală mandibulară;
- traiectul protruziv al mandibulei deflectează de la linia mediană, spre
dreapta sau spre stânga, iar în poziţia „cap la cap” se realizează contacte
între mai multe perechi de dinţi frontali; dacă nu se observă această
deflectare, se poate considera în mod eronat că situaţia este normală; dacă
medicul ghidează însă mandibula pe un drum protruziv înscris în plan
129
medio-sagital, se observă că o interferenţă ocluzală nelucrătoare (realizată la
nivelul dinţilor posteriori) sau chiar lucrătoare (produsă între dinţii frontali)
este cea care deflectează mandibula; sistemul neuromuscular al pacientului a
creat engrame de ocolire a obstacolului ocluzal; prin şlefuire selectivă se
corectează interferenţele respective;
- în poziţia „cap la cap” există contacte normale în zona frontală, dar
în acelaşi timp unul sau mai mulţi dinţi laterali vin şi ei în contact
(interferenţe ocluzale de parte nelucrătoare) - fig. 9.10.

Fig. 9.10. Pantele cuspidiene care intră

în conflict în cazul unei interferenţe de
parte nelucrătoare în protruzie (P).
(M-mezial; D-distal)

În unele situaţii dizarmoniile ocluzale sunt atât de grosolane încât

împiedică realizarea contactelor la nivelul dinţilor frontali în protruzie. Dacă
aceste interferenţe sunt localizate la nivelul ultimilor molari, ele pot
declanşa fenomenul Thielemann (vestibularizarea incisivului lateral
maxilar atunci când molarul de minte inferior controlateral creează o
interferenţă ocluzală nelucrătoare în protruzie).
Dintre toate dizarmoniile ocluzale amintite se consideră că cele mai
patogene sunt interferenţele ocluzale de partea nelucrătoare. În protruzie, ele
trebuie căutate între pantele distale ale cuspizilor palatinali maxilari şi
pantele meziale ale cuspizilor vestibulari mandibulari (D.S.M.I. sau
Distal Upper, Mezial Lower - D.U.M.L.) – fig. 9.10. Interferenţele ocluzale
de parte nelucrătoare se obiectivează cu hârtie de articulaţie roşie şi se
elimină prin şlefuire selectivă. De regulă se preferă corectarea pantelor
distale ale cuspizilor palatinali maxilari. Excepţie! Dacă cuspidul
vestibular mandibular denivelează foarte mult curba lui von Spee se va
şlefui selectiv şi acest cuspid. În caz contrar s-ar produce „mutilarea” inutilă
a cuspidului palatinal maxilar.
Mişcarea de laterotruzie poate fi ghidată de:
- caninul de parte lucrătoare (ghidaj canin), la care se poate asocia
în unele cazuri şi incisivul lateral ipsilateral, dacă are parodonţiul sănătos
(ghidaj antero-lateral);
- caninul de parte lucrătoare împreună cu cuspizii vestibulari
maxilari de parte lucrătoare (ghidaj de grup); este vorba despre cuspizii

130
vestibulari ai premolarilor maxilari şi de cuspidul mezio-vestibular al
primului molar maxilar, care au contact uniform şi simultan cu
antagoniştii pe tot parcursul mişcării.
Ghidajul lateral trebuie să realizeze dezocluzia tuturor dinţilor
posteriori de parte nelucrătoare și lucrătoare, cu excepția celor care
intră în ghidajul de grup.
Analiza ocluzală a mişcării de laterotruzie se face pornind din ORC şi
mergând până în poziţia „cap la cap” a caninilor de parte lucrătoare. Pentru
a putea depista dizarmoniile ocluzale din timpul laterotruziei este absolut
necesar ca mişcarea să fie ghidată de medic. În caz contrar, pacientul va
executa o mişcare antero-laterală, mascând interferenţele ocluzale.
În laterotruzie se pot depista cu ajutorul hârtiei de articulaţie de
culoare roşie următoarele tipuri de dizarmonii ocluzale:
- interferenţă ocluzală de partea nelucrătoare - pe parcursul mişcării
sau la finalul acesteia unul sau mai mulţi dinţi posteriori de parte
nelucrătoare vin în contact; intră în conflict versantul intern al cuspidului
vestibular mandibular şi versantul intern al cuspidului palatinal maxilar
(versantele care „privesc” spre vestibular superior şi lingual inferior -
V.S.L.I. sau Buccal Upper, Lingual Lower - B.U.L.L.) - fig. 9.11; de obicei
se şlefuiesc selectiv versantele cuspidului palatinal maxilar. Excepţie! În
cazul în care cuspizii vestibulari mandibulari denivelează foarte mult curba
lui Wilson, se corectează şi aceşti cuspizi pentru a evita „mutilarea” inutilă a
cuspizilor palatinali maxilari; contactele de partea nelucrătoare se verifică
din nou după corectarea eventualelor interferenţe ocluzale de partea
lucrătoare;
- interferenţă ocluzală de parte lucrătoare - un singur dinte posterior de
parte lucrătoare suportă laterotruzia (de exemplu primul premolar maxilar) -
fig. 9.11; pot intra în conflict :
 versantele interne ale cuspizilor vestibulari maxilari şi versantele
externe ale cuspizilor vestibulari mandibulari sau
 versantele externe ale cuspizilor palatinali maxilari şi versantele
interne ale cuspizilor linguali mandibulari (versantele care „privesc” spre
oral superior şi vestibular inferior O.S.V.I. sau Lingual Upper, Buccal
Lower L.U.B.L.).
Versantele cuspidiene care interferă în laterotruzie (identificate cu
hârtia de articulaţie de culoare roşie) vor fi corectate. De obicei se şlefuiesc
selectiv versantele cuspidului de ghidaj. Excepţie! Dacă cuspizii de sprijin
denivelează foarte mult curba lui Wilson, se corectează şi aceşti cuspizi
pentru a evita „mutilarea” inutilă a cuspizilor de ghidaj.

131
 Fig. 9.11. Versante cuspidiene care se confruntă în interferenţele de parte lucrătoare şi
nelucrătoare din laterotruzie.

Nu se ating stopurile centrice stabile din ORC, marcate cu hârtie de

articulaţie de culoare albastră. La finele şlefuirii selective, pe dinţii
posteriori se observă numai contactele albastre din ORC (cu excepţia
semnelor roşii de pe dinţii de parte lucrătoare care se asociază caninului în
ghidajul de grup), iar pe caninul de partea lucrătoare se observă marcajele
roşii lăsate de contactele produse în laterotruzie.
În cazul unei vestibularizări exagerate a caninilor, ghidajul
laterotruziv este perturbat; el va fi asigurat numai de dinţii posteriori de
parte lucrătoare, care sunt vulnerabili la solicitările orizontale în absenţa
caninului; întrucât şlefuirea selectivă presupune exclusiv îndepărtarea de
substanţă dură dentară, ghidajul lateral nu poate fi corectat în această situaţie
decât printr-un tratament ortodontic sau printr-o restaurare directă/indirectă
a caninului.

9.3. ECHILIBRAREA CONTACTELOR OCLUZALE ÎN

ORTOSTATISM

Dacă până în acest moment etapele şlefuirii selective au fost realizate

cu pacientul plasat în decubit dorsal, se impune finisarea lor în ortostatism.
Se va ţine cont de influenţa pe care postura o are asupra poziţiei mandibulei
şi implicit asupra contactelor ocluzale. Şlefuirea selectivă continuă cu
analiza şi corectarea contactelor ocluzale în ortostatism.
Pacientul stă cu spatele drept şi este invitat să închidă cavitatea bucală
în mod repetat pe dinţii posteriori. Medicul trebuie să depisteze dacă
modificarea posturală a antrenat schimbarea pozi�