Sunteți pe pagina 1din 36

Abdomenul acut chirurgical non-traumatic

Alexandru Carâp, Bogdan Socea, Vlad Constantin

1. Definiție și epidemiologie

Termenul de abdomen acut se referă la un sindrom ce prezintă, ca simptom


dominant, durerea abdominală și care necesită intervenție rapidă. Simptomatologia trebuie
să fie de scurtă durată, unii autori oferind o limită superioară de o săptămână. Abdomenul
acut poate fi produs de patologie intra-abdominală sau de patologie extra-abdominală, poate
avea cauze ce necesită tratament chirurgical sau poate fi cauzat de probleme medicale.
Este un scenariu clinic complex care necesită diagnostic și tratament rapid. Pe parcursul
pașilor diagnostici și al intervențiilor terapeutice, pacientul este îngrijit de mai multe categorii
de medici (medicină de urgență, chirurgie, medicină internă și cardiologie pentru diagnostic
diferențial și optimizare preoperatorie, radiologie, anestezie și terapie intensivă) și este
necesar ca îngrijirea să se facă coordonat și rapid, întârzierile la orice nivel crescând
mortalitatea.
Durerea abdominală este simptomul principal în aproximativ 5% din prezentările la
camera de gardă. Abdomenul acut este motivul principal pentru care chirurgul este solicitat
în departamentele de primiri urgențe iar etapa diagnostică extrem de importantă, întârzierea
diagnosticului fiind cel mai frecvent incriminată în creșterea mortalității.
Cauza abdomenului acut variază cu sexul pacientului și vârsta acestuia. Majoritatea
diagnosticelor sunt rezultatul infecțiilor, obstrucțiilor digestive, ischemiei sau perforațiilor.
Următoarele situații sunt asociate cu prognostic prost: abdomenul acut de cauză
cardiovasculară (ocluzie arterială mezenterică, ischemie mezenterică non-ocluzivă, ruptura
de anevrism aortic), abdomenul acut asociat cu modificări ale semnelor vitale, abdomenul
acut cu necroză intestinală din cauza strangulării, abdomenul acut la vârstnici. Cauzele non-
chirurgicale sunt redate în Tabelul 1 iar o parte din cele chirurgicale în Tabelul 2.

2. Durerea abdominală

Durerea abdominală poate fi împărțită în durere viscerală și durere parietală.


Observarea diferențelor dintre cele două tipuri de durere precum și o eventuală succesiune
a celor două tipuri pe parcursul unei boli pot oferi informații importante pentru diagnostic.
Durerea viscerală este vagă și prost localizată în epigastru, regiunea periombilicală
sau hipogastru, în funcție de originea de la nivelul tubului digestiv. Următoarele structuri duc
la durere epigastrică: tubul digestiv până la duoden, ficat, căi biliare, splină pancreas.
Durerea periombilicală apare la afectarea tubului digestiv de la nivelul ileonului până la
nivelul primelor ⅔ din colonul transvers, inclusiv apendicele cecal. Restul tubului digestiv
duce la durere la nivelul hipogastrului. Durerea viscerală este rezultatul distensiei, ischemiei
sau fenomenelor inflamatorii de la nivelul organelor cavitare.
Durerea parietală este mai puternică și mai bine localizată și este rezultatul
inflamației peritoneului și a rădăcinilor nervoase segmentare ce îl inervează.
Descrierea durerii de către bolnav poate aduce informații importante și poate ajuta la
clasificarea durerii. Durerea identificată cu un singur deget sugerează durere parietală față
de durerea pe o zonă, arătată cu palma, mai sugestivă pentru durere viscerală.
Durerea iradiată este durerea percepută la distanță față de localizarea anatomică a
viscerului responsabil de durere. Un exemplu este durerea în umăr la iritarea diafragmului.
Iradierea în umărul drept poate sugera patologie a ficatului, căilor biliare și a
hemidiafragmului drept. Iradierea în umărul stâng poate sugera patologie cardiacă, a cozii
pancreasului, a splinei, a hemidiafragmului stâng. Iradierea la nivelul scrotului și testiculelor
poate fi dată de patologia ureterelor.
Integrarea clinică a tipurilor de durere și a succesiuni acestora în timp poate forma
tablouri clinice extrem de sugestive cum ar fi o durere viscerală periombilicală urmată de o
durere parietală în fosa iliacă dreaptă în apendicita acută.

3. Anamneza

Anamneza este o parte esențială în diagnosticul abdomenului acut și în formularea


unui plan terapeutic. Progresele recente realizate în domeniul imagisticii nu pot înlocui
anamneza și examinarea clinică. Ideal este ca anamneza să fie extrem de detaliată și bine
organizată. Pentru situațiile în care anamneza este greu de obținut (pacient instabil
hemodinamic, dureri extrem de intense, pacienți care nu pot coopera suficient) se poate
folosi acronimul SAMPLE
- Symptoms - Simptomatologie (Ce vă supără? Ce v-a adus la spital?)
- Allergies - Alergii (Cum reacționați dacă folosiți ceva la care sunteți alergic?)
- Medications - Medicamente (Ce medicamente luați? Pentru ce boli luați
medicamentele? Când ați luat ultima oară medicamentele?)
- Past medical history - Istoric medical (Ați mai avut astfel de dureri? Ce alte boli știți
să aveți?)
- Last oral intake - Ultima ingestie de alimente
- Events leading up to the incident - Evenimente premergătoare (Cum v-ați lovit? Cum
s-a ajuns la problema asta?)
Întrebările ar trebui să fie întrebări deschise, de fiecare dată când se poate, și
structurate astfel încât să afle debutul, caracterul, localizarea, durata, iradierea și cronologia
durerii. Întrebările închise, cu răspuns da/nu, au avantajul de a fi mai rapide dar pot rata
detalii importante.
Intensitatea și severitatea durerii se corelează cu leziunea viscerală subiacentă.
Debutul brusc al unor dureri violente sugerează perforații intestinale sau ischemii
mezenterice cauzate de embolie. Durerile care se intensifică treptat de la debut, pe
parcursul a câtorva ore, sugerează infecții sau inflamații progresive cum ar fi ocluziile
intestinale, colecistita, colita. Caracterul colicativ al durerii se întâlnește mai frecvent în
ocluziile intestinale, colici biliare sau obstrucții ale aparatului urinar. Durerea continuă care
durează mai mult de 6 ore indică puternic necesitatea intervenției chirurgicale.
Localizarea durerii oferă elemente importante pentru diagnostic. În tabelele 3-10 se
pot observa patologiile care duc la durere abdominală în diferite localizări. La pacienții la
care durerii abdominale i se asociază și durere lombară sau la care durerea abdominală
iradiază posterior trebuie luate în calcul patologii ale viscerelor retroperitoneale, cu accent
sporit pe patologiile vasculare cum ar fi anevrismul de aortă abdominală rupt și disecția de
aortă, patologii cu prognostic extrem de prost dacă diagnosticul este întârziat. Durerea
centrală asociată șocului este cauzată de pancreatită acută, ischemie mezenterică,
hemoperitoneu, ruptură de anevrism aortic, disecție de aortă, perforații digestive, sindrom
coronarian acut, sarcină extrauterină.
În timpul anamnezei și a examenului clinic trebuie observate și notate activitățile care
accentuează sau ameliorează durerea. Ingestia de alimente va agrava durerea din
pancreatită, ocluzie intestinală, diverticulită, colică biliară. Pentru durerea din gastrita acută
sau ulcerul gastric, ingestia de alimente poate duce la ameliorare. În timpul anamnezei și
inspecției generale a pacientului se pot observa elemente sugestive pentru iritația
peritoneală: pacientul cu peritonită evită orice activitate care întinde sau mișcă peritoneul,
descriu o accentuare a durerii la mișcări bruște și reduc intensitatea durerii dacă țin coapsele
în flexie pe abdomen.
Fenomenele care însoțesc durerea pot oferi informații diagnostice. Vărsăturile pot să
însoțească orice durere abdominală de intensitate mare sau pot fi consecința ileusului sau
ocluziei mecanice a tubului digestiv. În majoritatea situațiilor non-chirurgicale vărsăturile
preced apariția durerii. În abdomenul acut chirurgical durerea este prima manifestare și
stimulează vărsăturile prin mecanism nervos. Diareea se întâlnește în enterita infecțioasă,
boli inflamatorii intestinale și parazitoze. Diareea cu sângerare poate să apară și în condițiile
de mai sus dar și în colita ischemică. Anamneza trebuie să noteze dacă pacientul are tranzit
pentru materii fecale sau gaze.
Istoricul medical al pacientului poate oferi foarte multe informații. Litiaza renală,
litiaza biliară, ulcerul peptic gastroduodenal sunt boli la care recurența este frecventă.
Identificarea acestor patologii la o anamneză completă poate orienta mult diagnosticul iar în
situația în care nu se poate realiza o anamneză completă este important să se afle dacă
pacientul a mai avut dureri cu caractere similare în trecut. Istoricul chirurgical trebuie aflat în
întregime, orice intervenție chirurgicală putând să excludă patologii din diagnosticul
diferențial (ex: excluderea colecistitei la pacientul colecistectomizat) și poate oferi ca
patologie actuală sindromul aderențial.
Pentru diagnosticul diferențial al durerii din etajul abdominal inferior la femeile de
vârstă tânără este foarte important să se obțină informații despre ciclul menstrual. Pot fi
obținute detalii care să conducă spre diagnosticul de sarcină ectopică, boală inflamatorie
pelvină, mittelschmertz sau endometrioză. Un diagnostic diferențial important este cel de
sarcină. Întrebări care pot orienta clinicianul asupra diagnosticului de sarcină sunt: Există o
întârziere a ciclului menstrual? Au apărut simptome asociate unei potențiale sarcini, cum ar
fi vărsăturile (greață matinală)? Pacienta folosește mijloace contraceptive (care)? A existat
oportunitatea ca pacienta să rămână însărcinată? A urmat pacienta tratament pentru
infertilitate?
Dintre medicamentele care pot influența etapa diagnostică și parcursul clinic ulterior
merită menționate:
- Analgezicele opiode; în doze mari pot duce la constipație sau ocluzie, pot duce la
spasm de sfincter Oddi și accentua durerea de origine biliară sau pancreatică, pot
reduce durerea și pot altera statusul mental, circumstanțe care îngreunează
diagnosticul.
- Antiinflamatoarele nesteroidiene în doze mari pot duce la perforații digestive iar
steroizii pot bloca răspunsul inflamator la infecții, inclusiv în peritonitele vechi.
- Imunosupresoarele predispun pacienții la o varietate de infecții bacteriene și virale și
pot să reducă răspunsul inflamator și durerea asociată.
- O proporție crescândă de pacienți consumă anticoagulante. E necesar să existe
protocoale specifice de management pentru reversia anticoagulării, terapie de
substituție temporară (bridging) și pentru reluarea post-procedurală a anticoagulării.
Consumul lor poate duce la sângerări digestive, sângerări retroperitoneale sau
hematoame în teaca dreptului abdominal.
- Drogurile recreaționale; consumul de alcool e asociat frecvent cu coagulopatie și
hipertensiune portală. Cocaina și metamfetamina pot duce la un vasospasm sever ce
poate cauza hipertensiune cu valori extrem de mari, precum și ischemie cardiacă sau
intestinală.

4. Examenul clinic

La sfârșitul examenului clinic diagnosticul diferențial ar trebui să cuprindă un număr


mic de patologii și să fie formulat un plan pentru investigațiile ulterioare și, eventual, un plan
de management. Chiar dacă imagistica a progresat foarte mult și a devenit din ce în ce mai
accesibilă, aceasta nu trebuie să înlocuiască anamneza și examenul clinic.
Examenul clinic începe cu aprecierea stării generale și cu inspecția generală a
pacientului după care continuă cu inspecția abdomenului. Pacienții care nu se mișcă și nu
schimbă poziția în pat sugerează iritația peritoneală. Pacienții care se mișcă continuu și nu
găsesc o poziție antalgică sugerează ischemie intestinală, colică biliară sau ureterală. Se pot
observa și alte semne de suferință sistemică cum ar fi paloarea și cianoza. La inspecția
abdomenului trebuie notate gradul de distensie, prezența formațiunilor tumorale, se pot
observa defecte parietale care pot fi caracterizate mai bine după palpare și se notează toate
cicatricile observate pentru a întregi istoricul chirurgical. Eritemul și edemul cutanat pot
sugera celulită a peretelui abdominal iar echimozele se observă în infecții profunde ale
țesutului subcutanat și în necroze și sângerări retroperitoneale ca în pancreatita acută.
Tuturor pacienților cu durere abdominală li se vor monitoriza semnele vitale:
temperatura, tensiunea arterială, pulsul și frecvența respiratorie. Tahicardia, hipotensiunea și
febra se corelează cu severitatea și prognosticul infaust. Tahipneea crește probabilitatea
pneumoniei, insuficienței cardio-respiratorii și a bacteriemiei. Pentru a observa consecințe
mai subtile, în stadii mai precoce ale unor boli, se pot observa modificările pulsului și
tensiunii arteriale la trecerea în ortostatism. Pe lângă elementele oferite pentru realizarea
diagnosticului, modificările semnelor vitale pot ghida natura și gradul de urgență al terapiei
inițiale.
Palparea oferă cele mai multe informații în timpul examenului clinic. Apreciază mai
exact localizarea și severitatea durerii, poate identifica organomegalii sau mase tumorale și
poate confirma prezența iritației peritoneale. Palparea trebuie să crească progresiv în
intensitate, începând cu o palpare ușoară, departe de locul durerii. Dacă durerea inițială are
intensitate mare, palparea va duce la apărare musculară voluntară. Pentru a distinge între
apărarea musculară voluntară și cea involuntară se aplică presiune constantă pe abdomen,
departe de locul dureros, și se roagă pacientul să inspire lent și profund - dacă apărarea
musculară este involuntară, abdomenul va rămâne contractat. Palparea abdomenului la
pacientul cu suspiciune de anevrism de aortă abdominală nu duce la o creștere a riscului de
ruptură. Închiderea ochilor în timpul palpării abdomenului sugerează creșterea în intensitate
a durerii și prezența unei patologii intra-abdominale față de o patologie extra-abdominală.
Percuția este folosită pentru a identifica distensia cu gaz a tubului digestiv, aerul liber
intraperitoneal, prezența lichidului și iritația peritoneală. Timpanismul la percuție indică
existența gazului în anse destinse de intestin fiind prezent în tot abdomenul cu excepția
hipocondrului drept unde percuția va găsi matitatea hepatică. Dispariția matității hepatice
sugerează aerul liber intraperitoneal. Dacă se decelează o zonă de matitate, alta decât cea
hepatică din hipocondrul drept, trebuie luat în calcul un proces tumoral care deplasează
ansele de intestin subțire. Percuția poate ajuta și la confirmarea iritației peritoneale: percuția
fermă a crestei iliace, flancurilor abdominale sau a călcâiului unui membru inferior în
extensie va duce la deplasarea viscerelor în interiorul abdomenului și la provocarea durerii.
Percuția ușoară și nemediată a peretelui abdominal care produce durere indică iritație
peritoneală.
Majoritatea tratatelor recomandă de rutină tușeul rectal pentru pacienții cu durere
abdominală pentru a detecta o masă tumorală pelvină sau intrarectală, durere pelvină sau
prezența de sânge intraluminal. Publicații mai recente nu susțin efectuarea de rutină din
cauza disconfortului produs pacientului, dar susțin efectuarea orientată de situația clinică -
când este necesar să se examineze aspectul materiilor fecale și când sunt luate în calcul
patologii ano-perianale: hemoroizi, fisură anală, hemoragie digestivă, cancer de rect sau de
prostată, prostatită. Se recomandă tușeul vaginal pentru toate femeile care prezintă durere
subombilicală.

5. Valori de laborator

Valorile de laborator investigate de rutină au rolul de a diagnostica stări inflamatorii și


infecții, să aprecieze severitatea acestora și să dicteze urgența managementului, și să
identifice patologiile medicale care duc la abdomen acut.
Hemograma completă se recoltează de rutină chiar dacă nu toate inflamațiile au
leucocitoză sau neutrofilie. Procalcitonina are utilitate în diagnosticul formelor perforate și cu
formare de abces ale apendicitei acute. Are rol și mai mare pentru evaluarea severității
pancreatitelor acute și peritonitelor.
Ionograma, ureea serică și creatinina pot să aprecieze amploarea unor fenomene ca
vărsăturile și pierderile lichidiene în spațiul trei și pot să ghideze resuscitarea lichidiană.
Amilaza și lipaza se recoltează pentru a diagnostica pancreatita acută deși pot fi crescute și
în ocluziile intestinale, ischemiile intestinale și perforațiile duodenale. Testele recoltate
pentru funcția hepatică sunt bilirubina totală și directă, TGO, TGP și fosfataza alcalină - utile
pentru a diagnostica cauze hepatice și biliare de abdomen acut precum și pentru a
diagnostica și stadializa insuficiența hepatică, insuficiență de organ care face parte din
diagnosticul sepsisului.
Gazometria sangvină este o metodă simplă și rapidă de a obține elemente care să
ghideze diagnosticul. Măsurătorile excesului de baze, pH-ului și nivelului seric al acidului
lactic au rol important mai ales la pacienții cu suspiciune de ischemie mezenterică și la
pacienții hipotensivi. Acidul lactic crește tardiv în evoluția unei ischemii mezenterice, în faze
avansate ale bolii, și are o utilitate mică în momentele inițiale ale bolii.
Sumarul de urină poate diagnostica cistita acută, pielonefrita și unele tulburări
endocrine cum ar fi diabetul zaharat, diabetul insipid și boala de parenchim renal. Culturile
urinare dau rezultat tardiv și nu sunt utile pentru diagnosticul rapid al abdomenului acut.
Determinarea urinară a β-HCG poate sugera sarcina ca diagnostic sau poate structura, în
funcție de prezența sarcinii, terapia ulterioară. Sănătatea fetusului este îngrijită cel mai bine
dacă este îngrijită bine sănătatea mamei cu abdomen acut, inclusiv prin practicarea unor
intervenții chirurgicale necesare.
Testarea coproparazitologică sau testarea pentru Clostridium difficile pot fi folosite
dacă simptomatologia cuprinde diaree.
Tuturor pacienților cu durere abdominală li se va efectua o electrocardiogramă.
Pentru cei cu dureri în abdomenul superior pentru a exclude sindroamele coronariene acute
iar pentru cei cu dureri cu altă localizare pentru a identifica factori precipitanți, cum ar fi
fibrilația atrială, și pentru aprecierea stării generale preoperator.
6. Imagistica pacienților cu abdomen acut

Progresele recente în domeniul imagisticii permit diagnosticul precoce al multor


patologii ce constituiau dileme diagnostice în trecut. Diagnosticul mai rapid al unor afecțiuni
ca apendicita la femeile tinere sau ischemia mezenterică la pacienții vârstnici a dus la
intervenții chirurgicale mai eficiente, soldate cu morbiditate și mortalitate mai mici.
Radiografia abdominală simplă are valoare diagnostică limitată și nu trebuie folosită
de rutină. În situațiile în care nu se pot efectua ecografie sau tomografie computerizată se
poate folosi, cu valoare diagnostică, pentru: sindroame ocluzive, ileus, perforații
gastrointestinale (figura 1), litiază urinară, leziuni emfizematoase, corpi străini. Radiografia
pulmonară se folosește pentru diagnosticul perforațiilor gastrointestinale sau pentru
diagnosticul unor patologii intra-toracice (pneumonie, pericardită, embolie pulmonară).
Pentru diagnosticul pneumoperitoneului radiografia pulmonară în ortostatism poate detecta 1
ml de aer în peritoneu iar radiografiile abdominale în decubit lateral pot detecta 5-10 ml de
aer (standardul de aur pentru detectarea pneumoperitoneului rămâne tomografia care poate
detecta cantități extrem de mici de aer - figura 7). Detectarea pneumoperitoneului la pacienții
cu suspiciune clinică de ulcer perforat permite transferul de urgență către blocul operator
fără alte investigații diagnostice. Radiografia abdominală simplă este utilă pentru
diagnosticul sindroamelor ocluzive. Pot determina dacă ocluzia de intestin subțire este
completă (fără gaz în colon) sau incompletă (cu gaz în colon). Gazul din colon poate fi
diferențiat de cel din intestinul subțire prin prezența haustrelor. În ocluziile colonice se poate
asocia și distensie aerică a intestinului subțire dacă valva ileocecală este incompetentă. Pe
radiografiile simple se poate observa volvulusul sigmoidian sau cecal.
Ecografia abdominală este recomandată în special în situațiile în care suspiciunea
diagnostică este ruptura de anevrism de aortă abdominală sau colecistita acută. Ecografia
are sensibilitate mare pentru vizualizarea litiazei biliare, îngroșării peretelui colecistic și
prezenței de lichid pericolecistic. Poate, în același timp, și să vizualizeze dilatații ale
canalelor intra și extrahepatice (figura 2). Detectarea lichidului în peritoneu poate completa
tabloul unei peritonite. În anumite situații, cercetări recente arată că se poate diagnostica cu
acuratețe mare și aerul liber în peritoneu. Existe limite ale tehnologiei (ecografia este
inferioară CT pentru diagnosticul apendicitei acute) și limite care țin de experiența
tehnicianului (factorul care limitează cel mai mult utilizarea ecografiei în diagnosticul
abdomenului acut). Pe măsură ce computer tomografia devine mai accesibilă, aceasta
devine extrem de frecvent a doua linie imagistică, după radiologia convențională.
Sunt numeroase dovezi care atestă utilitatea computer tomografiei pentru
diagnosticul abdomenului acut. CT poate detecta majoritatea cauzelor de abdomen acut cât
și complicațiile acestora (figura 8). Printre cele mai studiate patologii se numără apendicita
acută pentru care CT duce la cea mai mare rată de diagnostic. CT poate diferenția ocluzia
intestinală mecanică (figurile 3 și 6) de ileusul paralitic și identifică, de cele mai multe ori,
punctul de tranziție și localizarea ocluziei. Pentru diagnosticul și caracterizarea mai exactă a
patologiilor se recomandă folosirea de contrast pentru suspiciunile de ischemie viscerală
(figura 4), leziune vasculară sau pancreatită acută (figura 5). Examinarea CT poate fi omisă
dacă diagnosticul a fost stabilit de o tehnică imagistică folosită anterior (radiologie
convențională sau ecografie).

7. Alte elemente diagnostice


Lavajul peritoneal diagnostic este folosit rar în practica actuală. Păstrează utilitate în
condițiile în care nu există acces la anumite mijloace diagnostice sau în situațiile în care
diagnosticul rămâne neclar în urma imagisticii de înaltă calitate. O tehnică simplă pentru
lavajul peritoneal diagnostic este să se introducă sub control vizual un tub de calibru mic în
cavitate peritoneală printr-o incizie minimă, pe linia mediană, subombilical. Procedura se
poate face sub anestezie locală la patul bolnavului. Se introduc 1000 ml de ser fiziologic în
abdomen și se colectează lichidul care se scurge, pasiv, pe tub. Lichidul este trimis pentru
probe hematologice, biochimice și citologice. Lavajul peritoneal diagnostic este considerat
pozitiv în următoarele situații:
- Exteriorizare de sânge franc (hemoperitoneu), lichid bilios (perforație digestivă,
colecistită perforată), puroi franc (peritonită), lichid colorat introdus prin sonde
endocavitare (ex: albastru de metil injectat pe sonda nazogastrică sau sonda
urinară), materii fecale (perforație colonică)
- Mai mult de 250 de leucocite pe ml - peritonită
- Mai mult de 300 000 de eritrocite pe ml - hemoperitoneu
- Nivelul bilirubinei mai mare decât cel plasmatic (perforație digestivă, colecistită
perforată)
- Nivelul creatininei mai mare decât cel plasmatic (uroperitoneu)
Creșterea presiunii intra-abdominale poate fi consecința unui proces acut sau poate
cauza un proces acut. Presiunea crescută scade perfuzia viscerală și poate duce la
insuficiență de organ, apasă pe diafragm și crește presiunile respiratorii și crește staza
venoasă. Există mai multe variante de măsurare a presiunii din abdomen dar standardul de
aur actual este măsurarea prin vezica urinară. Presiunea normală variază între 0 și 5 mm Hg
și este în jur de 11 mm Hg la pacienții din terapie intensivă. Valorile peste 11 mm Hg se
consideră hipertensiune intra-abdominală, iar valorile peste 20 mm Hg asociate cu apariția
unei noi insuficiențe de organ (sau agravarea uneia pre-existente) se consideră sindrom de
compartiment abdominal. Sindromul de compartiment abdominal netratat duce la
insuficiență multiplă de organ și exitus. Există multe mijloace de prevenție propuse, cum ar fi
sedarea, blocada neuromusculară, asigurarea unei balanțe hidrice negative, analgezia
perfectă care nu au dovezi clare și se folosesc doar pentru hipertensiune intra-abdominală.
Diagnosticul de sindrom de compartiment abdominal obligă la laparotomie de decompresie
și o metodă de închidere temporară a abdomenului.
Laparoscopia diagnostică are avantajul că poate să asocieze și manevre terapeutice
pentru un număr mare dintre patologiile responsabile de abdomen acut. Este extrem de utilă
la pacienții din terapie intensivă pentru că poate evita o laparotomie și pentru că, în unele
situații, poate fi realizată în terapie intensivă, la patul bolnavului. Nu este justificată teama că
laparoscopia ar putea agrava patologii pulmonare deja existente mai mult decât laparotomia.
Pe modele animale de ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) are consecințe nocive
mai mici față de laparotomie. Acuratețea diagnostică a laparoscopiei diagnostice este mare,
cu valori între 90 și 100%.
Laparotomia exploratorie rămâne ultima armă în procesul diagnostic. Deși nu este
situația ideală, chirurgul trebuie să accepte incertitudinea în anumite situații, înțelegând că e
mai probabil să ajungă la un rezultat nedorit dacă întârzie intervenția terapeutică pentru a
continua procesul diagnostic.

8. Management inițial și pregătire pentru o intervenție chirurgicală de urgență


Tratamentul inițial al pacientului cu abdomen acut depinde de gradul de afectare
fiziologică. Evaluarea inițială urmează tiparul clasic ABCDE (Airway, Breathing, Circulation,
Disability - Glasgow Coma Scale, Exposure). Pentru pacienții cu semne vitale stabile, pașii
diagnostici pot fi structurați în maniera clasică, ampli și de durată relativ lungă. Pentru
pacienții cu semne vitale anormale, cei instabili hemodinamic, este nevoie de o resuscitare
lichidiană promptă și de identificarea rapidă a cauzei. Patologiile care duc la alterarea
semnelor vitale și pun viața în pericol imediat pentru care e nevoie de intervenție imediată
sunt: infarctul miocardic acut, ruptura de anevrism de aortă abdominală, embolia pulmonară,
disecția de aortă și tamponada cardiacă. Patologiile urgente, pentru care intervenția trebuie
să fie foarte rapidă sunt: leziunea hemoragică a unui viscer parenchimatos (ficat, splină),
sarcina ectopică ruptă, ischemia mezenterică, angiocolita severă și peritonita generalizată
cu șoc septic.
Pacienții care îndeplinesc criteriile de sepsis sau șoc septic vor fi resuscitați conform
ghidurilor elaborate de Surviving Sepsis, cele mai recente fiind din 2016.
Chiar și în situația în care semnele vitale sunt normale, pacienții cu infecții
intraperitoneale vor primi lichide intravenos, cu următoarele precizări:
- Stabilizarea parametrilor hemodinamici are prioritate la pacienții șocați (fie
resuscitare lichidiană corespunzătoare, fie intervenție care restabilește fiziologia; ex -
laparotomie și controlul sângerării din anevrismul de aortă rupt).
- Se folosesc cristaloizi (ser fiziologic, Ringer) pentru resuscitarea lichidiană.
- Soluțiile coloide pe bază de amidon au eșuat, în repetate rânduri, să arate o
îmbunătățire a supraviețuirii la pacienții hipovolemici sau cu șoc septic; au dus la o
creștere a evenimentelor adverse în ciuda unui control tensional inițial mai bun; nu se
recomandă folosirea coloizilor pe bază de amidon pentru a resuscita pacienții cu
abdomen acut și semne vitale alterate.
- Folosirea soluțiilor de albumină trebuie luată în calcul la pacienții care au nevoie de
volume mari pentru resuscitarea lichidiană sau la pacienții cu hipoalbuminemie.
- Transfuziile de masă eritrocitară se iau în calcul pentru pacienții cu Hgb mai mică de
7-9 g/dl.
Indiferent de cauza abdomenului acut se recomandă administrarea precoce de
analgezice, înaintea stabilirii unui diagnostic final. Administrarea intravenoasă a 1 g
acetaminofen este recomandată indiferent de severitatea durerii după care se poate
completa analgezia cu narcotice. Antiinflamatoarele nesteroidiene pot fi de elecție pentru
durerile colicative din colica biliară și cea ureterală și trebuie încercate înainte de
administrarea opioidelor. În cazurile în care nu se poate atinge un control adecvat al durerii
se pot folosi opioide, cum ar fi morfina și fentanilul. S-a demonstrat că folosirea precoce a
analgeziei îmbunătățește diagnosticul și conduita terapeutică.
Dacă suspiciunea diagnostică este de infecție intra-abdominală este necesar să se
recolteze hemoculturi și să se administreze antibiotice. În cazurile cu șoc septic este
recomandat ca administrarea de antibiotice să se facă în prima oră de la prezentarea
pacientului. Dacă se intervine chirurgical se recomandă administrarea adițională de
antibiotice cu 1 oră (preferabil 30 minute) înainte de intervenția chirurgicală pentru a preveni
infecțiile plăgii.
Se vor realiza următoarele pentru a pregăti pacientul pentru o intervenție chirurgicală
de urgență:
- Se va obține acces venos
- Se va monta sondă nazogastrică pacienților care varsă sau au ileus pentru
ameliorarea simptomelor și pentru a reduce riscul de pneumonie de aspirație
- Se va monta o sondă urinară pentru evaluarea eficienței resuscitării lichidiene; se va
ținti spre o cantitate de urină de 0.5 ml/kg/oră
- Dacă nevoia de lichide pentru resuscitarea volemică sau corectarea
diselectrolitemiilor depășește capacitatea liniilor venoase periferice, se va obține
acces venos central
- Se vor recolta probe pentru determinarea grupului sangvin și a compatibilității
(indiferent de statutul hemodinamic sau valoare hemoglobinei; natura intervenției
chirurgicale este incertă și nu se poate estima perfect nivelul de pierderi sangvine)
Unele patologii necesită corectare operatorie înainte ca resuscitarea să fie finalizată.
Resuscitarea este un proces continuu care se poate continua și în timpul intervenției
chirurgicale și în perioada postoperatorie. Momentul în care s-a atins un beneficiu maximal
de la terapia preoperatorie este greu de cuantificat și ține foarte mult de experiența
chirurgului. Resuscitarea preoperatorie nu trebuie să întârzie intervenții chirurgicale urgente
(ex: resuscitarea lichidiană și cu produse sangvine nu este suficientă și nici eficientă la
bolnavii cu hemoragie; singurul tratament definitiv, în această situație, este oprirea
sângerării, resuscitarea asigurând doar menținerea fiziologiei pacientului până la momentul
hemostazei).

9. Categorii speciale de pacienți cu abdomen acut

a. Femeile însărcinate
- Laparoscopia este considerată mai sigură decât laparotomia în toate trimestrele
- Cel mai mare pericol pentru pacienta gravidă este întârzierea diagnosticului, iar
consecințele întârzierii sunt mai morbide decât intervențiile chirurgicale; motivele
pentru întârzierea diagnosticului sunt: simptomele sunt atribuite sarcinii, sarcina
poate schimba tabloul clinic al unor patologii (ex modificarea poziției apendicelui
cecal pe măsură ce sarcina progresează), poate face examinarea clinică mai dificilă
prin prezența uterului mărit în volum, poate modifica valorile unor investigații de
laborator; clinicienii sunt mai reticenți în a folosi imagistica necesară și sunt, în
general, mai reticenți să propună intervenții chirurgicale femeilor însărcinate
- Chirurgia nu este asociată cu malformații congenitale sau cu nașteri cu făt mort;
chirurgia este asociată cu nașterile premature mai ales în trimestrul al treilea
- Apendicita acută este cea mai comună patologie non-obstetricală care necesită
intervenție chirurgicală fiind raportat un caz la 1500 de sarcini; prezentarea este
„tipică” în aproximativ 50% din cazuri; deși un număr de leucocite de 16000/uL este
comun în sarcină și poate crește până la 21000/uL în timpul travaliului, se consideră
că, la o proporție semnificativă din cazuri, neutrofilia de peste 80% sugerează un
proces inflamator acut
- Prima linie în investigațiile imagistice este ecografia abdominală care are rezultate
satisfăcătoare pentru diagnostic; dacă ecografia nu este disponibilă se folosește pe
scară din ce în ce mai largă imagistica prin rezonanță magnetică; CT-ul rămâne
rezervat doar în cazuri excepționale iar protocoalele moderne și CT helical pot livra
fetusului valori mici de radiație
- A doua problemă chirurgicală ca frecvență este colecistita acută întâlnită cu o
frecvență de 1-6 la 10000 de sarcini; tabloul clinic și managementul nu diferă foarte
mult față de pacientele fără sarcină; majoritatea chirurgilor vor încerca tratament
conservator în trimestrele 1 și 3, urmând a programa colecistectomia în trimestrul 2
sau în perioada postpartum pentru a reduce riscul pentru făt; pancreatita acută cu
etiologie biliară este o patologie care duce mult mai frecvent la pierderea sarcinii, în
unele raportări în 60% din cazuri; dacă tratamentul conservator nu este eficient,
tratamentul chirurgical trebuie luat mai repede în considerare
- Ocluziile intestinale sunt a treia cea mai frecventă patologie chirurgicală la femeia
gravidă; majoritatea sunt cauzate de un sindrom aderențial în ⅔ dintre cazuri, iar în
aproximativ 25% din ocluzii cauza este volvulusul; distinctive sunt durerile colicative
și distensia rapidă a abdomenului; sunt trei perioade în care o schimbare rapidă în
dimensiunile uterului pot precipita o ocluzie: 16-20 săptămâni când uterul crește în
afara pelvisului, 32-36 săptămâni când capul fătului coboară și perioada imediat
postpartum

b. Pacienții din terapie intensivă


- Diagnosticul abdomenului acut la această categorie de pacienți este dificilă din
următoarele motive: status mental alterat, sedare și analgezie opioidă, antibioterapie
cu spectru larg de lungă durată, imposibilitatea comunicării
- Cele mai comune patologii sunt: colecistita acută alitiazică, ischemia mezenterică
non-ocluzivă, sindromul Ogilvie, pancreatita acută; o explicație frecvent întâlnită
pentru apariția acestor patologii este gradul de ischemie viscerală la care contribuie
drogurile vasoactive, ventilația mecanică, gradul de hipertensiune intra-abdominală
- Patologiile chirugicale dezvoltate la această categorie de pacienții au impact major
asupra rezultatelor și factorul care influențează cel mai mult supraviețuirea este
promptitudinea diagnosticului

c. Pacienții imunodeprimați
- Compromiterea moderată a imunității se întâlnește la: vârstnici, malnutriți, diabetici,
pacienții cu terapie de întreținere post-transplant, pacienții cu neoplazii, pacienții cu
insuficiență renală cronică și pacienții HIV cu CD4 peste 200/mm3; această grupă de
pacienți prezintă simptomatologie estompată
- Compromiterea severă se întâlnește la: pacienții cu transplant care au primit terapie
cu doze mari pentru rejet în ultimele 2 luni, pacienții neoplazici în tratament cu
chimioterapice (în special cei cu neutropenie) și pacienții HIV cu CD4 sub 200/mm3;
acești pacienți se prezintă foarte târziu în evoluția bolii, cu durere minimă sau
absentă, fără febră, simptomatologie urmată de un colaps sistemic extrem de greu
de surmontat
- Colita pseudomembranoasă este diagnosticată mai frecvent la pacienții
imunocompromiși; tabloul clinic cuprinde diaree, durere abdominală, semne ale
deshidratării, febră și leucocitoză, multe putând să nu apară la pacientul
imunocompromis; computer tomografia (normală la 14% din bolnavii cu colită
pseudomembranoasă confirmată intraoperator sau postmortem) este principala
investigație imagistică pentru a pune diagnosticul și pentru a face diagnosticul
diferențial
- Pacienții imunodeprimați pot prezenta infecții cu germeni oportuniști: fungi,
tuberculoză peritoneală, infecții virale cu citomegalovirus sau Epstein-Barr
- Dacă se produc infecții intra-abdominale acestea vor forma mai rar plastron sau
abces din cauza lipsei răspunsului inflamator
- Toți pacienții imunocompromiși cu dureri abdominale ar trebui consultați de un medic
chirurg
10. Principii de tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical este diferit în funcție de patologia care duce la abdomenul


acut și are elemente specifice de tehnică chirurgicală pentru fiecare boală. Se pot totuși
formula unele principii generale de tehnică chirurgicală care se pot aplica în mai multe
situații.
- Incizia mediană este cea mai versatilă; permite accesul în toate cadranele
abdomenului și permite o explorare rapidă a cavității peritoneale; este extensibilă și
potrivită pentru rezecția oricărui viscer intra-abdominal; incizia mediană este de
elecție pentru abdomenul acut chirurgical în care cauza nu este identificată sau în
care fiziologia pacientului este deteriorată; în situații particulare (etiologie clară,
multiple intervenții chirurgicale realizate pe linia mediană în antecedente) se poate
opta pentru alte incizii
- Intervențiile chirurgicale laparoscopice sunt contraindicate la pacienții instabili
hemodinamic; dacă fiziologia permite se poate folosi chirurgia laparoscopică dacă
există expertiză și resurse materiale adecvate (sutură mecanică, dispozitive de
sigilare vasculară); conversia la chirurgie deschisă are aceleași indicații ca pentru
orice intervenție laparoscopică: lipsa progresului, eșecul de a identifica o cauză a
patologiei, accidentele hemoragice, durată prea mare a intervenției

a. Ocluziile intestinale
- O proporție mare de pacienți cu ocluzie de intestin subțire pot fi tratați conservator în
timp ce majoritatea pacienților cu ocluzie de intestin gros vor avea nevoie de
intervenție chirurgicală și rezecție; astfel, devine extrem de important să se
diferențieze între cele două varietăți.
- Cauzele principale sunt aderențele inflamatorii sau postoperatorii pentru
ocluziile de intestin subțire și neoplaziile pentru ocluziile de intestin gros
- Tabloul clinic este de dureri abdominale colicative (viscerale) însoțite frecvent
de greață și vărsături pentru ocluziile de intestin subțire și crampe abdominale
însoțite mai rar de vărsături pentru ocluziile de intestin gros
- Examenul clinic care constată cicatrici postoperatorii înclină diagnosticul spre
ocluzia de intestin subțire
- La investigațiile imagistice, în ocluziile de intestin subțire, se observă anse
dilatate de intestin subțire cu nivele hidroaerice și gaze absente în colon sau
rect; în ocluziile de intestin gros se observă dilatație aerică a colonului cu sau
fără prezența de anse destinse de intestin subțire și nivele hidroaerice (figura
9)
- Există o literatură bogată care încearcă să găsească criterii obiective care să ajute
clinicianul să decidă ce pacienți cu ocluzie de intestin subțire se vor rezolva
conservator și ce pacienți vor avea nevoie de intervenție chirurgicală; în 2010,
Zielinski et al, au elaborat un algoritm pentru a diferenția cele două categorii de
pacienți; în analiza lor prezența următoarelor indică nevoia de intervenție
chirurgicală:
- Lichidul liber în peritoneu
- Istoricul de vărsături
- Edemul mezenteric
- Absența „fecalizării” la nivelul anselor de intestin subțire (contrar interpretării
până la acel moment, unde prezența acestui semn era considerat a indica
extrem de puternic intervenția chirurgicală)
- Pentru ocluziile de intestin subțire, în cazul în care tratamentul conservator a eșuat
sau există indicii clare că doar tratamentul chirurgical este indicat (elemente clinice
care să indice ischemia sau necroza intestinală: febră, tahicardie, iritație peritoneală,
leucocitoză), se recurge la laparotomie exploratorie în care strategia chirurgicală
presupune:
- Visceroliză cu instrumente ascuțite și rezecția segmentelor intestinale
necrozate; folosirea rară în timpul viscerolizei a dispozitivelor ce folosesc
energie pentru a evita lezarea intestinului
- Rezecția leziunii care duce la obstrucție
- Dacă leziunea are caractere de malignitate (sau dacă tabloul clinic sugerează
asta) se va recurge la rezecția cu margini de siguranță (8-10 cm proximal și
distal) și rezecția cuneiformă a bazinului limfatic din mezenter
- Pentru pacienții care au mai suferit rezecții de intestin subțire și se încearcă
evitarea sindromului de intestin scurt (boala Crohn) se pot practica
stricturoplastii
- Nu există dovezi suficient de puternice care să recomande o manieră anume
de anastomoză sau realizarea cu dispozitive de sutură mecanică sau manual;
unii autori recomandă folosirea suturii manuale invocând schimbările de
grosime ale peretelui digestiv după eliberarea obstrucției și reluarea
tranzitului
- Dacă la momentul explorării există dubii în ceea ce privește viabilitatea unui
segment intestinal, acesta poate fi învelit într-un câmp umed și inspectat
peste câteva minute - revenirea la o culoare normală și păstrarea peristalticii
pledează pentru viabilitate
- Abordul laparoscopic pentru ocluziile de intestin subțire
- Nu există comparații de calitate mare între abordul deschis și cel
laparoscopic; se consideră că avantajele tradiționale ale abordului
laparoscopic se vor regăsi și în această situație particulară a ocluziilor
intestinale iar abordul laparoscopic este considerat tehnic posibil și sigur;
abordul deschis sau laparoscopic rămâne, în momentul de față, o alegerea la
latitudinea medicului curant
- Rezervat operatorilor cu experiență mare care pot derula cu ușurință, în
întregime, intestinul și care folosesc de rutină elemente de chirurgie
laparoscopică avansată cum ar fi sutura intracorporeală, poziționarea mesei
în diferite unghiuri, folosirea dispozitivelor ce folosesc energie și a
dispozitivelor de sutură mecanică
- Laparoscopia este contraindicată în următoarele situații:
- Hipotensiune; pacienții au nevoie de o intervenție chirurgicală rapidă
pentru a ajunge repede în terapie intensivă iar pneumoperitoneul la
pacienții cu hipovolemie poate duce la perfuzie tisulară mai proastă
- Șoc septic
- Ischemie sau gangrenă intestinală
- Pacienți cu multiple intervenții chirurgicale abdominale
- Imposibilitatea de a realiza camera de lucru: se consideră că prezența
unor anse destinse peste 4 cm (obiectivată imagistic: radiologie
convențională, computer tomografie, ecografie) nu va permite
realizarea unui pneumoperitoneu suficient
- Suspiciunea de neoplazie
- Laparoscopia are cea mai mare rată de succes în următoarele situații
- O singură intervenție chirurgicală în antecedente
- Intervenția anterioară a fost limitată la o singură regiune a
abdomenului
- Operația anterioară a avut loc cu mai mult de un an înaintea
prezentării
- Obstrucția localizată proximal
- Pacienții cu fenomene ocluzive în antecedente care au fost rezolvate
conservator
- Elemente tehnice ale laparoscopiei pentru ocluziile de intestin subțire:
- Accesul prin tehnica deschisă (Hasson) este preferat acului Veress;
accesul inițial se face cât mai departe de cicatricile existente; pentru o
incizie mediană lungă locul cel mai potrivit este cadranul superior
drept sub rebordul costal (punctul Palmer)
- Trocarele ulterioare se introduc sub control vizual direct și, este de
preferat, ca primele trocare de lucru să trianguleze spre cadranul
inferior drept
- Se identifică cecul și ileonul terminal cu lumenul de dimensiuni reduse
și se derulează intestinul spre unghiul Treitz până la identificarea
punctului de obstrucție; intestinul dilatat, cel din amonte de punctul de
obstrucție, nu trebuie manipulat cu instrumentele - peretele extrem de
fragil predispune la rupturi și contaminarea cavității peritoneale; pentru
segmentele de intestin dilatat se preferă manipularea la nivelul
mezenterului sau mișcarea lor fără a le apuca cu pensa
- Visceroliza se face cu foarfeca și nu se va folosi energie pentru a nu
leza intestinul; herniile interne se vor reduce cu blândețe și se vor liza
aderențele care au dus la formarea lor
- Complicațiile legate de abordul laparoscopic sunt:
- Situațiile în care nu se poate identifica cu certitudine o etiologie a
obstrucției, situație în care se impune conversia la chirurgie deschisă
- Enterotomia, care apare în 3-18% din cazuri, poate fi recunoscută și
rezolvată în timpul aceleiași intervenții sau se poate manifesta, în
primele zile postoperator, cu durere abdominală, febră, tahicardie,
leucocitoză sau oligurie - în această situație se impune reintervenția
- Visceroliza insuficientă a aderențelor și reapariția fenomenelor
ocluzive
- Caracteristicile tratamentului chirurgical pentru ocluziile intestinului gros
- Cauza cea mai frecventă de ocluzie a intestinului gros este prezența unei
neoplazii, cel mai frecvent adenocarcinom; ordinea frecvenței obstrucției la
nivelul diferitelor segmente este: colon sigmoid, colon descendent, flexură
splenică, colonul transvers, rectul, cecul (zona ileocecală), colonul ascendent
și flexură hepatică - în această situație se impune rezecția segmentului ce
conține tumora respectând, dacă fiziologia bolnavului și modificările
anatomice permit, principiile de chirurgie oncologică
- A doua cauză, în ordinea frecvenței, de ocluzie la nivelul intestinului gros este
diverticulita sigmoidiană; obstrucția este cauzată fie de un abces care
generează efect de masă fie de stricturi lumenale cauzate de episoade
antecedente de diverticulită
- Obstrucția prin volvulus se poate localiza la nivelul colonului sigmoid (cel mai
frecvent), cecului sau colonului transvers; volvulusul cecal și cel de colon
transvers trebuie tratat chirurgical, preferabil prin rezecția segmentului
implicat și anastomoză primară; invaginațiile colonice ale adultului, fenomene
rare, presupun rezecție și anastomoză
- Obstrucțiile colonice cauzate de boala Crohn impun, în aproape toate
cazurile, rezecția
b. Peritonitele
- Peritonita primară este cauzată de microorganisme cu originea în afara cavității
abdominale (pacienți cu ciroză hepatică și ascită, pacienții cu dializă peritoneală)
- Peritonita secundară este cauzată de inflamația sau perforația unui viscer abdominal
- Peritonita terțiară este peritonita care apare la pacienți imunodeprimați după o
intervenție chirurgicală care a dus la un control adecvat al sursei de infecție și care
persistă peste 48 de ore; în culturi apar germeni comensali (mai degrabă servesc ca
marker al acestei forme și nu ca agent cauzator) și tabloul clinic este de sindrom
inflamator sistemic și insuficiență multiplă de organ
- Peritonitele acute pot să apară și fără prezența unei infecții (peritonita din momentele
inițiale ale ulcerului perforat); contaminarea peritoneală reprezintă deversarea de
conținut intestinal ce conține bacterii fără reacția inflamatorie a peritoneului
- O distincție cu rol practic este între infecțiile intra-abdominale rezecabile și cele
nerezecabile; cele rezecabile se rezolvă prin rezecția viscerului implicat și au un
control adecvat al sursei, astfel necesită antibioterapie pe perioade scurte; cele
nerezecabile se întind de la viscerul afectat inițial sau afectează viscere ce nu pot fi
rezecate (abces hepatic, necroze pancreatice infectate) și au un control al sursei mai
puțin eficient; au, astfel, nevoie de antibioterapie pe o durată mai lungă
- Controlul sursei este principalul obiectiv al tratamentului și al intervenției chirurgicale
- Implică proceduri simple în multe situații (apendicectomie, sutura ulcerului
perforat); ocazional este nevoie de intervenții de amploare mai mare
(gastrectomie pentru neoplazii perforate sau colectomie pentru diverticulită
sigmoidiană); amploarea rezecțiilor și formarea sau nu a unei anastomoze
sunt decizii ce țin de sursa anatomică a infecției, gradul de inflamație
peritoneală și rezervele fiziologice ale pacientului
- Scopul este oprirea deversării de bacterii, și de factori care antrenează
inflamația (bilă, sânge, materii fecale, bariu), în peritoneu
- Este cel mai important element al tratamentului chirurgical; dacă controlul
sursei nu este adecvat celelalte măsuri vor avea un impact extrem de mic
- Toaleta cavității peritoneale
- Lichidele infectate și contaminate se vor îndepărta prin aspirare iar
elementele mai solide se vor îndepărta folosind câmpuri moi, umede
- Deși nu există dovezi clare care să susțină lavajul cavității peritoneale, acesta
se practică de rutină în peritonite; există posibilitatea ca lavajul întregii cavități
în peritonitele localizate să ducă la o diseminare a germenilor; irigarea
peritoneală cu antibiotice nu pare să ofere avantaje iar adăugarea de
substanțe antiseptice la lichidul de lavaj poate avea efecte toxice; indiferent
de lichidul ales pentru lavaj este important ca el să fie aspirat în totalitate
înainte de închiderea abdomenului pentru că interferă cu mecanismele de
apărare proprii ale peritoneului
- Debridarea agresivă a fiecărui fragment de fibrină nu a dat rezultate mai bune
și a dus și la sângerare din suprafețele viscerale traumatizate
- Folosirea tuburilor de dren este controversată; folosirea tuburilor de dren este
cea mai utilă pentru drenajul unor cavități restante care nu se pot colaba sau
plomba cu epiploon sau structuri adiacente, pentru evacuarea unor potențiale
secreții viscerale (bilă, suc pancreatic) și pentru a dirija spre exterior o fistulă;
pentru a preveni leziunile de decubit se recomandă tuburi moi, montate la
distanță de structuri digestive și menținute o perioadă cât mai scurtă; folosirea
drenajelor închise scade rata de evenimente infecțioase iar folosirea
sistemelor aspirative pare să fie mai eficientă; judecând după datele obținute
de chirurgia colorectală electivă, folosirea tuburilor de dren peri-anastomotic
pentru eventualitatea în care fistulizează, va duce mai frecvent la probleme
anastomotice și nu la rezolvarea acestora; având în vedere numeroase
raportări care arată că tuburile intraperitoneale își pierd patența în câteva ore,
lavajul peritoneal postoperator pe tubul de dren este foarte puțin probabil să
aducă beneficii reale; una dintre problemele pe care le prezintă tuburile de
dren este senzația falsă de siguranță - având în vedere cât de repede își pot
pierde patența nu se pot considera tuburile ca având valoare predictivă
negativă de 100% pentru evenimente ca fistule anastomotice, hemoragii
postoperatorii - dacă există semne clinice care să indice nevoia reintervenției
acestea nu au nevoie de informații adiționale obținute de la sistemele de
drenaj
- În anumite situații se impune folosirea unor mijloace mai agresive de
management cum ar fi laparostomia sau laparotomiile repetate, programate:
- Pacient în stare critică la care nu se poate realiza în întregime
intervenția propusă pentru controlul sursei și se folosește conceptul de
„damage control” din chirurgia traumatică
- Edemul visceral important nu permite închiderea fără tensiune a
peretelui abdominal (riscând sindromul de compartiment abdominal și
apariția defectelor parietale)
- Pierderea masivă de perete abdominal
- Imposibilitatea de a elimina sau controla sursa infecției în cadrul
acestei intervenții chirurgicale
- Debridare incompletă a țesuturilor necrotice
- Nesiguranță în ceea ce privește viabilitatea intestinului restant
- Sângerare difuză, „în pânză” care obligă la meșare ca singura măsură
eficientă de hemostază
c. Hemoperitoneul
- Pentru pacienții stabili hemodinamic se poate opta pentru chirurgie laparoscopică
- Pentru pacienții instabili se indică laparotomia de urgență care este identică cu
laparotomia pentru hemoperitoneu traumatic:
- Incizia este mediană, lungă, xifo-pubiană; incizia pielii și a țesuturilor
subcutanate se face doar cu bisturiul; ideal se incizează, pe toată lungimea,
linia albă pentru a păstra cât mai mult efectul de tamponament pe care îl are
peritoneul intact
- Accesul în peritoneu se face bont, cu degetul, pe linia mediană, imediat
cranial de ombilic unde peritoneul este cel mai subțire; se taie peritoneul pe
toată lungimea inciziei
- Dacă există cicatrici pe linia mediană se va obține accesul superior sau
inferior de aceste cicatrici sau, în situații în care întreaga linie mediană este
compromisă, se pot face alte incizii cum ar fi incizia subcostală bilaterală sau
Pfannenstiel în funcție de localizarea presupusă a sângerării
- Următorul pas este eviscerarea intestinului subțire spre dreapta, pas esențial
pentru a transforma abdomenul într-un spațiu de lucru organizat; se
evacuează sângele și cheagurile (fără a folosi aspiratorul pentru că astfel va
crește cantitatea de sânge pierdut; aspiratorul se poate folosi doar după ce s-
a obținut controlul hemoragiei, pentru a curăța câmpul operator)
- După eviscerarea intestinului subțire se meșează cele patru cadrane ale
abdomenului pentru a obține controlul temporar al hemoragiei; dacă există
informații preoperatorii care pot localiza sângerarea se poate meșa doar în
regiunea respectivă; după meșarea celor patru cadrane, pentru identificarea
sursei se va demeșa progresiv și se vor examina sistematic toate cele patru
cadrane și etajele supra și submezocolic
- După obținerea controlului temporar al hemoragiei se va hotărî dacă se poate
practica o intervenție chirurgicală definitivă sau dacă se va practica „damage
control”, în funcție de amploarea intervenției necesare și fiziologia pacientului
- Dacă se constată intraoperator edem visceral masiv sau dacă se presupune
că se va forma postoperator (resuscitare lichidiană cu volum mare de
cristaloizi sau produse sangvine) se poate opta pentru una din metodele de
închidere temporară a abdomenului (vacuum, „Bogota bag”, meșe composite)
- pentru prevenirea sindromului de compartiment abdominal
Cauze non-chirurgicale ale abdomenului acut
Cauze endocrine și Cauze hematologice Toxine și droguri
metabolice

Uremie Criza din drepanocitoză Otrăvirea cu plumb

Cetoacidoză diabetică Leucemii acute Otrăvirea cu alte metale


grele

Criză Addisoniană Alte discrazii sangvine Sevrajul narcotic

Porfirie acută intermitentă Veninul păianjenului


„văduva neagră”

Febră Mediteraneană
ereditară

Tabelul 1. Cauze non-chirurgicale ale abdomenului acut


Cauze chirurgicale ale abdomenului acut
Hemoragie Infecție Perforație Obstrucție Ischemie

Traumatisme Apendicită Ulcer Ocluzie Boala Buerger


viscere gastrointestinal intestinală -
parenchimatoase perforat sindrom
aderențial

Anevrism arterial Colecistită Cancer Volvulus Tromboză sau


rupt gastrointestinal sigmoidian embolie
perforat mezenterică

Sarcină ectopică Diverticulită Sindrom Volvulus cecal Torsiune


Meckel Boerhaave ovariană

Diverticul Abces hepatic Perforație Hernii Colită ischemică


gastrointestinal cu diverticulară încarcerate
hemoragie

Malformație Diverticulită Boală Torsiune de


arterio-venoasă a acută cu inflamatorie testicul
tubului digestiv abces cronică
intestinală

Ulcerație Abces al Neoplasm Hernii


intestinală mușchiului gastrointestinal strangulate
psoas

Fistulă aorto- Invaginație


duodenală

Pancreatită acută
cu hemoragie

Sindrom Mallory-
Weiss

Ruptură spontană
de splină

Tabelul 2. Cauze chirurgicale ale abdomenului acut


Diagnosticul diferențial al durerii din cadranul superior drept
Cauze comune Esofag, stomac/duoden, patologie hepatobiliară

Patologie Colecistită, colelitiază, colangită, colită, diverticulită, apendicită,


gastrointestinală abces hepatic, hepatită, tumori hepatice, ulcer gastro-duodenal,
pancreatită

Patologie Sindrom coronarian acut, miocardită, endocardită, pericardită,


vasculară disecție de aortă, obstrucție a arterei mezenterice superioare

Patologie urinară Nefrolitiază, pielonefrită, calcul ureteral, infarct renal, infarct de


glandă suprarenală

Patologie Pneumonie, embolie pulmonară, empiem pleural


respiratorie

Alte cauze Sindrom Fitz-Hugh-Curtis

Tabelul 3. Diagnosticul diferențial al durerii localizate în cadranul superior drept


Diagnosticul diferențial al durerii epigastrice
Cauze comune Esofag, stomac/duoden, patologie hepatobiliară

Patologie Ulcer gastro-duodenal, ocluzie intestinală, colită, diverticulită,


gastrointestinală apendicită, colecistită, colelitiază, angiocolită, abces hepatic, tumori
hepatice, hepatită, pancreatită

Patologie Sindrom coronarian acut, miocardită, endocardită, pericardită,


vasculară disecție de aortă, obstrucție arteră mezenterică superioară

Patologie urinară Nefrolitiază, pielonefrită, calcul ureteral, infarct renal

Alte cauze Pneumonie, empiem, embolie pulmonară

Tabelul 4. Diagnosticul diferențial al durerii localizate în epigastru


Diagnosticul diferențial al durerii din cadranul superior stâng
Patologie Ruptură esofagiană, esofagită, spasm esofagian, ulcer gastric, infarct
gastrointestinală splenic, splenomegalie, ruptură splenică, abces splenic, diverticulită,
ischemie mezenterică, ocluzie intestinală, pancreatită, tumoră
pancreatică

Patologie Sindrom coronarian acut, miocardită, endocardită, pericardită,


vasculară disecție de aortă, obstrucție arteră mezenterică superioară

Rinichi Infarct renal, infarct de glandă suprarenală, pielonefrită, nefrolitiază,


stâng/glandă litiază ureterală
suprarenală
stângă

Alte cauze Patologie la nivelul hemitoracelui stâng - pneumonie de lob inferior


stâng, pneumotorax stâng, empiem stâng

Tabelul 5. Diagnosticul diferențial al durerii localizate în cadranul superior stâng


Diagnosticul diferențial al durerii din cadranul inferior drept
Cauze comune Patologie intestinală, patologie urinară, patologie ginecologică

Patologie Apendicită, colită, diverticulită, boală inflamatorie intestinală, sindrom


gastrointestinală de intestin iritabil, colecistită, pancreatită, hernie inghinală

Patologie urinară Prostatită, epididimită, litiază ureterală, infecție de tract urinar

Patologie Sarcină extrauterină, endometrioză, hemoragie ovariană, ruptura


obstetricală și unui chist ovarian, torsiune de ovar, plastron apendicular (trompă
ginecologică uterină, ovar), anexită

Patologie Disecție de aortă, ruptură de anevrism de aortă


vasculară

Alte cauze Abces iliopsoas, hemoragie retroperitoneală

Tabelul 6. Diagnosticul diferențial al durerii localizate în cadranul inferior drept


Diagnosticul diferențial al durerii subombilicale
Cauze comune Patologie intestinală, patologie urinară, patologie ginecologică

Patologie Apendicită, colită, diverticulită, boală inflamatorie intestinală, sindrom


gastrointestinală de colon iritabil

Patologie urinară Cistită, litiază ureterală, pielonefrită, retenție urinară

Patologie Sarcină extrauterină, endometrioză, fibrom uterin, tumoră ovariană,


obstetricală și torsiune de ovar, hemoragie ovariană
ginecologică

Tabelul 7. Diagnosticul diferențial al durerii localizate subombilical


Diagnosticul diferențial al durerii din cadranul inferior stâng
Cauze comune Patologie intestinală, patologie urinară, patologie ginecologică

Patologie Ocluzie intestinală (inclusiv hernie încarcerată), tumori intestinale,


gastrointestinală colită (ischemică sau infecțioasă), boală inflamatorie intestinală,
diverticulită

Patologie urinară Prostatită, epididimită, litiază ureterală, infecție de tract urinar

Patologie Sarcină extrauterină, endometrioză, hemoragie ovariană, ruptura


obstetricală și unui chist ovarian, torsiune de ovar, fibrom uterin, anexită
ginecologică

Patologie Disecție de aortă, ruptura unui anevrism arterial


vasculară

Alte cauze Abces iliopsoas, hemoragie retroperitoneală

Tabelul 8. Diagnosticul diferențial al durerii localizate în cadranul inferior stâng


Diagnosticul diferențial al durerii periombilicale
Cauze comune Patologia esofagului, patologie gastro-duodenală, patologie hepato-
biliară

Patologie Apendicită acută (simptom inițial), ocluzie intestinală, pancreatită


gastrointestinală

Patologie Ocluzie arteră mezenterică, sindrom coronarian acut, anevrism de


vasculară aortă abdominală

Alte cauze Chist restant de uracă

Tabelul 9. Diagnosticul diferențial al durerii localizate periombilical


Diagnosticul diferențial al durerii abdominale generalizate
Patologie vasculară Ruptura unui anevrism aortic, disecție de aortă, ocluzie arteră
mezenterică superioară, tromboză venă portă

Patologie Perforație gastrointestinală, ocluzie intestinală, gastrită acută,


gastrointestinală enterită acută, pancreatită

Patologie endocrină, Cetoacidoză diabetică, cetoacidoză alcoolică, porfirie acută


cauze metabolice

Alte cauze Intoxicație (plumb, arsenic), vasculită IgA (purpura Henoch-


Schonlein), pneumonie bilaterală

Tabelul 10. Diagnosticul diferențial al durerii abdominale generalizate


Figura 1. Pneumoperitoneu. (Capete de săgeată - hemidiafragmul drept; săgeată - aer sub
hemidiafragm)
Figura 2. a) dilatații de căi biliare intrahepatice; b) săgeată - cale biliară principală dilatată
Figura 3. Ocluzie intestinală, hernie inghinală strangulată; se observă: conținutul sacului
herniar, anse destinse cu nivele hidroaerice - stele, decalibrare bruscă - vârf de săgeată,
patognomonic pentru ocluzia intestinală mecanică
Figura 4. a) vârf de săgeată - întreruperea bruscă a substanței de contrast la nivelul arterei
mezenterice superioare, semn patognomonic pentru ischemia mezenterică; b) aspect
intraoperator cu intestin normal vascularizat și intestin ischemic; c) aspect intraoperator după
izolarea arterei și venei mezenterice superioare (artera este prinsă în lațuri vasculare
colorate) pentru tentativa de revascularizare
Figura 5. Pancreatită acută; stele - pancreas mărit, edemațiat; capete de săgeată - colecție
lichidiană acută și lichid liber intraperitoneal
Figura 6. Ocluzie intestinală, tumoră de rect superior perforată; a) stele - anse destinse pline
cu lichid, vârfuri de săgeată - lichid în cavitatea peritoneală; b) stele - formațiune tumorală
neomogenă la nivelul rectului superior
Figura 7 - Ulcer duodenal perforat, peritonită purulentă generalizată; săgeată goală - stomac
și sondă nazogastrică în interior, săgeți pline - aer în cavitatea peritoneală, extraluminal,
vârfuri de săgeată - lichid perihepatic și în spațiul Morison, stele - lichid în jurul stomacului și
duodenului
Figura 8. Calcul coraliform renal, hematom retroperitoneal; stea neagră - calcul coraliform,
stele albe - hematom perirenal, vârfuri de săgeată - hematom retroperitoneal
Figura 9. a) și b) ocluzii de intestin subțire - nivelele hidroaerice și ansele dilatate sunt
centrale și prezintă valvule conivente (plici Kerckring) care traversează lumenul în totalitate;
în același timp se observă absența gazelor din cadrul colic și rect; c) ocluzie de intestin gros
în care ansele dilatate respectă cadrul colic
Bibliografie
1. Townsend C M, Beauchamp D R, Evers M B, Mattox K L, Editors. Sabiston textbook
of surgery: the biological basis of modern surgical practice. Philadelphia, Elsevier,
2017.
2. Schein M, Rogers P N, Editors. Schein’s Common Sense Emergency Abdominal
Surgery. Berlin, Springer, 2005.
3. Mayumi T, Yoshida M, Tazuma S, et al. The Practice Guidelines for Primary Care of
Acute Abdomen 2015. Jpn J Radiol. 2016;34(1):80‐115.
4. Powers RD, Guertler AT. Abdominal pain in the ED: stability and change over 20
years. Am J Emerg Med. 1995;13:301–3.
5. Lederle FA, Simel DL. The rational clinical examination. Does this patient have
abdominal aortic aneurysm? JAMA.1999;281:77–82.
6. Greif WM, Forse RA. Cardiopulmonary effects of the laparoscopic
pneumoperitoneum in a porcine model of adult respiratory distress syndrome. Am J
Surg. 1999;177(3):216‐221.
7. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International
Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med.
2017;43(3):304‐377.
8. Manterola C, Vial M, Moraga J, et al. Analgesia in patients with acute abdominal
pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011.
9. Crawford RS, Harris DG, Klyushnenkova EN, et al. A Statewide Analysis of the
Incidence and Outcomes of Acute Mesenteric Ischemia in Maryland from 2009 to
2013. Front Surg. 2016;3:22.
10. Martin RF, Flynn P. The acute abdomen in the critically ill patient. The Surgical
Clinics of North America. 1997 Dec;77(6):1455-1464.
11. Zielinski MD, Eiken PW, Bannon MP, et al. Small bowel obstruction-who needs an
operation? A multivariate prediction model. World J Surg. 2010;34(5):910‐919.
12. Fischer J, Editor. Fischer’s Mastery of surgery. Philadelphia, Lippincott Williams &
Wilkins, 2012.
13. Hirshberg A, Mattox K, Editors. Top Knife - The Art and Craft of Trauma Surgery.
Harley, Shrewsbury, tfm Publishing Ltd, 2004.