FISA DE CONSILIERE INDIVIDUALĂ

Numele şi prenumele...........................................................................................Tel..................................
Şcoala................................................................................................................. Clasa……….....................
Nume învățător/diriginte ....................................................................................Tel.................................
Data şi locul naşterii................................................................................................................
Domiciliul.....................................................................................................................................................
Numele părinților ……………………………………………………
Tel………………………………………………….……………………………………………………
Tel………………………………………………….
Ocupația părinților......................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Identificarea problemei cu care vine la consiliere
................................................................................... .......................................................................................
................................................................................ Consilierea este cerută de
..........................................................................................................................

1. Date despre familie;

• Componența:.......................................................................................................................................
• Condiții de locuit :………………………………………….....………………………………….…
• Situație materială:………………………………………………………………...............................
2. Climatul educativ în familie (se menționează şi sursa
informației)........................................................
....................................................................................................................................................................... ...
....................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
3. Climatul în familie
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
4. Investigarea inițială a problemei conform tabelului

Informații obținute Consemnările consilierului cu

din diferite surse privire la
Atitudinea persoanelor față de problemă Caracterizare succintă a persoanelor din
şi de elev jurul elevului

Cadre didactice

Părinți

Alte persoane (de

la cine?...)
 5. Teste aplicate şi prezentarea succintă a
rezultatelor ...........................................................................
........................................................................................................................................................................ ..
...................................................................................................................................................................... ....
....................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................ ..
...................................................................................................................................................................... ....
....................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................ ..
......................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
6. Însemnări despre şedință (se completează pentru fiecare şedință)

Criterii Consemnările consilerului

Data
Şedința nr.
Tema abordată

Trăsături comportamentale şi atitudinale

ale pacientului (punctualitate, stilul de
muncă,aroganță,sociabilitate-colegialitate ,
Sinceritate, autocritică, receptivitate-
colaborare, îngânfare ,perseverență-
consecvenȚă ,etc. )

Impresii /observațiile consilierului

Planul de intervenție -
Direcția propusă pentru terapiei

7. Profilul psihologic al pacientului. Recomandări:

....................................................................................................................................................................... ...
.....................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................ ..
......................................................................................................................................................................
(Notă: punctul 7, se competeaza obligatoriu pe o foaie distinctă la terminarea consilierii)

Data finalizării consilierii:..........................................................................................................................

Numele şi semnătura consilierului.............................................................................................................