ABCESUL PULMONAR

Dr. Laura Tribus

Spitalul Universitar de Urgență Bucuresti,
Clinica Medicină Internă II-Gastroenterologie

1
Definitie:
necroza parenchimului pulmonar determinată de infecțiile bacteriene
în trecut - pneumonie necrotizantă,
pentru a defini abcesele pulmonare
mici, multiple

în prezent: nu - leziunile cavitare

unice = reprezintă același process cu
pneumonia necrotizantă
2
CLASIFICAREA ABCESULUI PULMONAR
A. funcție de comorbidități:
1. AP PRIMAR (80% din totalitatea AP): pacienți anterior sănătoși
2. AP SECUNDAR: pacienți cu comorbidități (neo bronșic,
imunodeprimați - HIV, transplantați)

B. funcție de agentul etiologic, AP determinate de:

1. Pseudomonas
2. Aspergillus,
3. anaerobi (60% din totalitatea abceselor)

C. funcție de durata simptomelor:

1. AP ACUT - simptome debutate sub o lună
2. AP CRONIC (40% din totalitatea abceselor) - simptomatologie cu
durata de peste o lună
3
 Etiologie

FACTORI DETERMINANTI FACTORI FAVORIZANTI

4
FACTORII DETERMINANȚI - BACTERIILE = infecții polimicrobiene
bacterii bacterii agenți pacienți
anaerobe aerobe nonbacterieni imunocompromiși
din crevasele (uzual,
gingivale asociate
anaerobilor)
▪ Peptostreptococcus ▪ Streptococcus ▪ Aspergillus ▪ Pseudomonas
▪ Bacteroides anginosus ▪ Cryptococcus aeruginosa și alți
▪ Fusobacterium spp ▪ S. aureus ▪ Mycobacterium bacilI gram negativi
▪ K. pneumoniae tuberculosis ▪ Nocardia
▪ Streptococcus ▪ Mycobacterium ▪ Mycobacterium
pyogenes nontuberculosis tuberculosis
▪ Legionella ▪ Pneumocistis carinii
▪ Nocardia - pneumonie - poate
fi confundată cu AP
datorită capacității
de a produce chiste
pulmonare 5

1. sursa de infecție:
FACTORII FAVORIZANTI
- periodontite
- gingivite
3. obstrucția mecanică
bronșică - aspirația de:
- cheaguri de sânge,
- fragmente tumorale
- resturi alimentare (achalazie,
cancer esofagian)
- corpi străini
2. reducerea mecanismelor de
apărare - aspirarea bacteriilor:
- alterarea stării de conștiență
(alcoolici, droguri, anestezie)
- b. neurologice: miastenia gravis
- expectoratie ineficientă- bătrâni
- an. ale mucusului: fibroza chistică
4. diseminare hematogenă de la
distanță:
- sepsis intraabd. (abces hepatic)
- endocardita tricuspidiană
- folosirea de droguri i.v.
- sdr. Lemierre - tromboflebita venei
jugulare interne (abces tonsilar) -
difuzare sistemică, pulmonară
- canule infectate
6
 PATOGENIE

1. bacteriile aspirate - infectia bronhiei sau

bronhiolei respective ce se extinde la
plamânul adiacent: PNEUMONIE

2. 7-14 zile - ABCEDARE

3. țesutul de granulație din jurul abcesului

împiedică ruperea abcesului în pleură -
interesare pleurală și PLEUREZIA apar prin:

a) inflamație de vecinătate;
b) fistule directe bronhopleurale

7
 ANATOMIE PATOLOGICĂ

localizarea -frecvent periferică

bronhia principală dreaptă este

situată în prelungirea traheei
iar cea stânga se desprinde
lateral din aceasta - AP se
localizează predilect in
plamânul drept,
segmentele declive

8
 LOB SUPERIOR DREPT

segment apical

9
segment anterior segment posterior
 LOBUL MEDIU DREPT

segment lateral segment medial

10
 segm. superior

segm. anterobazal segm. mediobazal

segm. posterobazal segm. laterobazal

LOBUL INFERIOR DREPT

11
 aspirarea în clinostatism

segmentul
posterior al
lobului
superior

segmentul
superior (apical)
al lobului inferior
drept
12
aspirarea in ortostatism
segmentele bazale LID

13
 EVOLUTIE MORFOPATOLOGICA
evacuare pleurală - rar
→ 7-14 zile infecția
parenchimului pulmonar →
necroza → EVACUARE:
▪ bronșică
▪ pleurală - rar - empiem
rupere în bronhie
invadarea cavității restante

→ cavitatea hidroaerică restantă - invadată de epiteliul normal al

bronhiilor de vecinătate sau de cel scuamos metaplaziat iar periferia
abcesului se fibrozează datorită țesutului de granulație
→ abcesele mici: se retractă și dispar prin fibrozare cicatricială
mari: persistă
→ tratamentul incorect, drenajul insuficient → cronicizarea abcesului
14
cu plamân în "fagure" (trasee fistuloase și spații chistice)
PLĂMÂN ÎN FAGURE 15
 Tabloul clinic (1)

▪ debut - la 1-3 zile după aspirare-brusc

febră,
frison,
tuse,
junghi toracic

▪ obiectiv-semnele specifice unei pneumonii

16
 Tabloul clinic (2)

după 10 zile de la debut

▪ vomică - expectorație abundentă 100-150ml sau

- fracționtă
- purulentă, fetidă când sunt implicate bacteriile
anaerobe (pacienții cu pioree alveolară, gingivită determinate de
anaerobi; abcesele cu anaerobi - rare la edentați)

▪ abcesele cu Gram-negativi, Stafilococ auriu - debut fulminant

febră↑, tuse cu expectorație purulentă, fără miros fetid

obiectiv - suflu amforic, cavernos+/-pleurezie (25% empiem)

17
 Tabloul clinic (3)

• ruptura abcesului in cavitatea pleurală

junghi toracic intens

obiectiv: semne de revărsat pleural sau piopneumotorax

• in absența tratamentului apare cronicizarea

- scădere ponderală
- anemie
- hipocratism digital
- amiloidoză

18
 DIAGNOSTIC PARACLINIC (1)
Radiografia pulmonară

▪ opacitate cu aspect
pneumonic
▪ cavitate cu nivel
hidroaeric - semn că
abcesul comunică cu o
bronhie
19
 DIAGNOSTIC PARACLINIC (2)

CT torace

20
 DIAGNOSTIC PARACLINIC(3)
Bronhoscopia
• indicată -in absența răsp. la tratamentul medical corect efectuat
• decelează - neoplasme bronsice, corpi străini

21
 DIAGNOSTIC PARACLINIC (4)

Examenul sputei
▪ fibre elastice și germeni
▪ culturi pe medii aerobe si anaerobe
▪ pentru acuratețe - recoltarea prin bronhoscopie sau puncție
transbronșică

Hemoculturile
• agentul etiologic

Examenul lichidului pleural

pentru identificarea bacteriilor implicate
22
 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL (1)

NEOPLASMUL BRONȘIC
CAVITAR

- peretii cavității: groși,

neregulați
- bronhoscopia și citologia

23
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL (2)

ALTE INFECTII PULMONARE ABCEDATE

Cavernele tuberculoase
▪ localizare apicală
▪ fără aspect hidroaeric
▪ au pereti subțiri
▪ sechele TBC – fibroza, calcificări

24
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL (3)

Aspergilomul
❑ Aspergillus (fungi)
❑ pneumonii și infarcte
hemoragice prin tendința de
invazie a pereților vasculari
❑ cultura sputei-pozitivă in 30%
din cazuri
❑ Rx- sfera fungica (necroza
centrala cu inel hemoragic
periferic)

25
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL (4)

Chistul hidatic

▪ are pereti subtiri

▪ se modifică cu respirația

26
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL (5)

Chistul bronhogen infectat (anomalie congenitală

bronhopulmonară)
- nu se decelează condensare la periferia imaginii hidroaerice

Hematomul pulmonar
- istoric recent de traumatism toracic
- se vindecă spontan în câteva27săptămâni
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL (6)

Infarctul pulmonar abcedat

28
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL (7)
Hernia hiatală
- arsuri retrosternale la aplecarea bolnavului

- Radiografia

- Tranzitul baritat - imaginea hidroaerică aparține

tractului digestiv
29
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL(8)
Pneumoconioza cavitara

istoric de expunere profesională la pulberi

30
 COMPLICAȚII
• stadiul acut • stadiul cronic
1. pneumothorax 1. anemie
2. empiem 2. scădere ponderală
3. hemoptizii 3. amiloidoză
4. abces cerebral prin
tromboza septică a venelor
pulmonare

31
 1. MEDICAL
2. BRONHOSCOPIC
TRATAMENT 3. DRENAJUL POSTURAL
4. CHIRURGICAL

32
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
- antibioterapia empirică
utilă - izolarea bacteriană este dificilă,
timp lung necesar pentru dezvoltarea bacteriilor
- antibioticele trebuie să penetreze parenchimul pulmonar, să fie
active pe bacteriile aerobe și anaerobe - se folosesc:
Ampicilină Sulbactam 3g i.v. la 6 ore sau
Carbapeneme (Imipenem, Meropenem)

33
AP produse de anaerobi
a) PENICILINA
▪ antibiotic de elecție
▪ 10-20 milioane u administrate la 12 ore, i.v , 4-6 săpt.
▪ la sfârșitul perioadei de trat., se poate administra Ampicilina,
Amoxicilina 500 mg la 6 ore

b) CLINDAMICINA
pacienții alergici sau cei cu anaerobi rezistenti la Penicilina
600 mg la 6 ore i.v. până la scăderea febrei, apoi
300 mg la 6 ore, oral

c) PENICILINA(dozele de mai sus) asociata cu METRONIDAZOL,2g/zi

(se evită Metronidazolul în monoterapie -acționează doar pe bact.
anaerobe, nu și pe cele facultativ anaerobe din etiologia AP)

34
AP produse de Streptococul  hemolitic
▪ PENICILINA

AP produse de Stafilococul auriu

▪ CEFALOSPORINA - rezistentă la penicilinaza (prima generație)
▪ OXACILINAa 2g i.v. la 4 ore
▪ LINEZOLID 600mg i.v. la 12 ore
▪ VANCOMICINA
▪ CLINDAMICINA

AP produse de bacili Gram-negativi

▪ CEFALOSPORINA de generația 2 sau 3 asoc. cu AMINOGLICOZID
sau
▪ PENICILINA cu spectru larg (Ticarcilina-Pseudomonas)
35
DURATA TRATAMENTULUI
▪ controversată
▪ continuarea antibioterapiei până când Radiografia decelează
leziuni mici, stabile sau se normalizează
▪ în general, luni de tratament
▪ se poate continua cu antibiotice p.o.: Amoxicilină-Acid clavulanic
Moxifloxacină
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI
▪ ameliorare subiectivă
a) ↓ febrei - după3 zile și afebrilitate după 7 zile de trat.
b) dispariția mirosului fetid al sputei (după 3-10 zile)

▪ ameliorare radiologică - imaginea radiologica evol. lent

a) uneori la debutul trat. putind apărea extensia opacitații sau chiar
noi cavități (Rgf. control după 2-3 săpt.)
b) în final-fibroza reziduală sau chist cu pereți subțiri
36
II. TRATAMENT BRONHOSCOPIC

aspirarea secretiilor vâscoase

în absența răspunsului la tratamentul medical corect – neoplasm
sau corp strain

III. DRENAJUL POSTURAL

37
 IV. TRATAMENT CHIRURGICAL

Indicatii
1. hemoptizii grave
2. obstructii bronsice- neoplasm bronsic
3. lipsa de răspuns la tratamentul medical datorită:
▪ dimensiunilor mari ale abcesului
▪ începerii tardive a tratamentului medical
▪ infecția cu Gram-negativi
4. empiem-drenaj chirurgical

• Lobectomie

38
 PROGNOSTIC (1)

• era preantibiotica mortalitate 33%

• reducerea mortalitatii la 10% si a complicatiilor in era

antibiotica

39
 PROGNOSTIC(2)

factori de prognostic rezervat

1. aparitia la persoane debilitate

2. asocierea cu BPOC
3. AP cu diametru peste 6 cm
4. începerea trat. la peste 6 săptămâni de la debutul simptomelor
5. prezenta bacteriilor aerobe (Stafilococ auriu, bacili Gram-negativi)
în etiol.- apariția pneumoniei necrotizante (mai multe abcese mici)

40
 PROFILAXIA AP

• eradicarea infecțiilor în tractul respirator superior

• evitarea situațiilor ce favorizează aspirația - golirea stomacului
înaintea intervențiilor chirurgicale cu anestezie generală
• extracție bronhoscopică imediată a corpilor străini inhalați
• tratamentul corect și precoce al pneumoniilor
• tratament preventiv cu Penicilina când există suspic. de aspirație

41
 ALTE CAUZE DE ABCES PULMONAR

1. obstructia bronsica partiala sau completa

corp strain→retentia secretiilor bronsice→infectie secundara

2. tumori abcedate-abces cu pereti alcatuiti din tesut tumoral

3. pneumonii abcedate-Stafilococ auriu, Klebsiella

4. traumatismele pulmonare→hematoame→suprainfectie

5. infectia infarctelor pulmonare prin embolizare de material

septic prin catetere sau solutii perfuzabile contaminate

6. extensia de la o sursa subfrenica-abces hepatic sau

subdiafragmatic→propagare42pulmonara (LID)
43