CANCERUL PULMONAR

Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti

Clinica Medicină Internă-Gastroenterologie
Prof. Dr. Carmen Fierbinţeanu
1
Dr. Laura Tribus
definiţie - neoplasmul ce se ezvolta din epit. tractului resp.:
bronhii, bronhiole şi alveole
- 90% din totalitatea Ca.pulm.

= restul, 10%: orig. în alte

• tumorile stromale celule,
• limfoamele neepiteliale
• mezotelioamele

2
Noţiuni introductive

- înainte de 1900 - rar

2010 - peste 220.000 pacienţi
dg. cu neo pulm. în S.U.A.
- Determină:
➢de 3x mai multe decese la ♂ decât CA de
prostată
➢de 2x mai multe la ♀ decât CA de sân

3
ETIOLOGIA ?
Factorii de risc
unul dintre puţinele cancere prevenibile
A. fumatul - 90% din cazuri

▪nefumători (< 100 ţigări în timpul vieţii) - 1 din 5 ♀

şi 1 din 12 ♂ cu neo pulm. nu au fumat niciodată
▪foşti fumători (>100 ţigări în timpul vieţii, cel puţin
1 an)

4
 ?
• 15 ţigarete fumate induc 1 mutaţie genetică
• fumătorii activi - risc de 20x mai ↑ de
apariţie a ca. pulmonar/nefumătorii
• fumătorii pasivi - risc mai mic comparativ
cu fumătorii activi
• foştii fumători - risc de 9 ori mai ↑ de ap. a
ca. pulmonar/nefumătorii
• după 15 ani de la oprirea fumatului→risc ~
cu nefumatorii

• Fumatul - se asociază cu orice tip

histologic de ca.pulm.
5
oprirea fumatului

▪ ↓ riscul de cancer pulmonar cât şi al altor

neoplazii
▪ la pacienţii diagnosticați cu neo pulm.:
- ↑speranţa de viaţă
- mai puţine efecte secundare ale
chimioterapiei - ameliorează calitatea vieţii

6
medicii trebuie să încurajeze renunţarea la fumat

metode de oprire a fumatului

• consiliere psihologică
• farmacoterapie:
linia I de tratament:
1. antidepresive-bupropion
2. substituienţi ai nicotinei
varenicline-agonist parţial ai
receptorului α4β2
nicotinic acetilcolinic
linia a II-a de tartament: ! cresc riscul suicidar
1. Nortriptilina

7
B. expunerea profesională:
• asbest
• arsenic
• hidrocarburi aromate policiclice
C. dieta:
• aportul redus de fructe şi vegetale
• rol protector carotenoizi şi retinoizi
D. radiaţiile ionizante
ca.pulm.la supravieţuitorii bombardamentelor de la
Hiroshima
E. BPOC, TBC pulm.- legături cu neo pulm.
F. cancerul pulmonar congenital
polimorfismul genetic al sistemului enzimatic P450
- rudele de gradul I ale pacienţilor cu Ca. pulm.-
risc de 3x mai mare de ap. a Ca. pulm., inclusiv
la nefumători

8
 ANATOMIE PATOLOGICĂ

definiţie
= cancerul ce provine din epiteliul tractului
respirator: bronhii, bronhiole şi alveole
= 90% din totalitatea Ca.pulm.
= restul, 10%:
• tumorile stromale
• limfoamele orig. în alte celule neepitel.
• mezotelioamele

9
 clasificare
▪ diseminat în
momentul dg.
▪ răspuns cancerul
favorabil la
chimioterapie
pulmonar

non poate fi rezecat la 30%

microcelular
microcelular dintre pacienţi

carcinom
carcinom cu
adenocarcinom cu celule
celule mari
scuamoase

Histologia: unică/mixtă
10
 adenocarcinom
scuamos

marii fumători: cel. mari

• carcinom microcelular şi scuamos
cel. mici

nefumători orice tip histologic, cu

femeile predominenţa adenocarcinomului

introducerea filtrelor selective în ţigări:

adenocarcinomul - cel mai frecvent tip histologic
în S.U.A. , frecvenţa carcinomului microcelular ↓

11
 carcinomul microcelular
▪ carcinom slab diferenţiat, asociat
fumatului
▪ localizare-centrala
▪ dezvoltare endobronşică
▪ evolutie rapida
▪ metastaze precoce
▪ sdr.paraneoplazice: secerţie de
ACTH, ADH, factor natriuretic atrial

▪ M.O.
-celule mici, citoplasma ↓
-granulatii intracitoplasmatice-originea
neuroendocrina-sinteza de
polipepeptide→caracter hormonal
12
 carcinomul scuamos
▪ localizare-zona
centrala→ramolire→
cavităţi cu pereti groşi,
anfractuoşi
▪ fumători

M.O.
▪ globi de celule epiteliale,
cu aspect scuamos
▪ punti intercelulare ce
leaga celulele între ele
13
 adenocarcinomul
▪ localizare-periferica
▪ fumători şi nefumători

▪ origine - epiteliul glandular ce

secreta mucus din bronhiile
periferice sau alveolele adiacente-
carcinom bronhoalveolar - secreţie
mucus → expectoraţie vâscoasă

▪ tipuri:
inel în pecete
celule clare
mucinos

• forme de prezentare:
- nodul pulmonar solitar
- noduli multipli 14
- infiltrat lobar, difuz
 carcinomul cu celule mari
▪ localizare, periferica,
mase tumorale
gigante→abcedare
▪ M.O.-celule cu nuclei
mari, cu nucleoli,
citoplasma
abundenta,
membrana distincta

15
 carcinom cu celule mari
2 subtipuri
carcinom cu
celule mari

carcinom carcinom
basaloid limfoepitelioid

asociat inf. cu
t.neuroendocrine
v. Epstein Barr
16
 tumori carcinoide

▪ origine neuroendocrina
▪ tineri
▪ clinic-obstructie bronsica localizata
▪ rar-metastaze

17
 Patogeneza

orice celulă tumorală:

• anomalii ale factorilor de creştere celulară
• anomalii ale factorilor ce opresc creşterea
necontrolată
• anomalii ale apoptozei
• angiogeneza
• invazia tisulară
• metastazele

18
• celula de origine-controversată
• comună ? pentru orice tip histologic
• din momentul aparitiei neoplaziei→expresia ei
clinica→tumora strabate cea mai lunga
perioada din evolutia sa

19
 timpul de dublare-necesar dublării volumului tumoral:
▪ microcelular~1 lună
▪ adenocarcinom~6 luni

de aceea, ptr a ↑ durata de supravieţuire în CA bronșic

screeningul - prin testări periodice ale persoanelor

asimptomatice ptr.dg. bolii în faza preclinică
supraveghere (pacienții deja dg. cu CA bronșic) - diagnostic
- trat. precoce
1. Radiografia pulmonară,
2. examenul de spută - nu sunt eficiente ptr. de screening
3. CT toracic spiral
- nou instrument
- apreciate beneficiile/riscurile legate de iradierea pacientului20
 Tabloul clinic
prototipul pacientului cu cancer
bronşic:
• fumător/fost fumător/nefumător
• indiferent de sex

• tuse cronică cu/fără hemoptizie necesită explorări

(mecanism: efect iritativ al tumorii suplimentare, chiar cu
asupra filetelor vagale din per. br.) Rgf. pulm. Normală!!!
• schimbarea caracterului tusei la
pacienţii peste 40 ani,

• pneumonie recurentă, fără răspuns

la trat.atb. 21
 Tabloul clinic

simptomele/semnele aparţin:

1. tumorii primare
2. extensia locală
3. invaziei struct. de vecinătate
4. metastazelor
5. sdr.paraneoplazice

22
 1. simptome determinate de tumora primară
(dezvoltare endobronșică)
simptome ~ PNEUMONIEI:
• tuse- frecventă în t.centrale, rară în cele
periferice
- uscată, iritativă
- expectoraţie abundentă, gust
sărat-ca.bronhioloalveolar

• hemoptizie - carcinom nonmicrocelular (cel

microcelular se dezvoltă submucos, fără a
ulcerara mucoasa)
- redusă cantitativ, striuri de sange
- durează cateva zile
- capricioasă-apare/dispare la
intervale neregulate
- masivă - ameninţă viaţa pacientului 23
durerea toracică - primul simptom (semn de inoperabilitate =
tumora extinsa - apare prin interesarea filetelor nervoase
din afara parenchimului pulm. (lipsit de sensibilitate) din:
- trahee, bronhii mari, pleura parietală, perete toracic,
mediastin

▪ localizare - torace posterior/anterior, retrosternal, abdomen

▪ iradiată-umăr-pleura diafragmatică
-nevralgie bahiala-plex brahial-sdr.Pancoast
▪ accentuată de respiraţie şi tuse-lez.nv.intercostali
▪ surdă/vie, persistentă, ↑progresiv în intensitate

24
dispneea-simptom tardiv
iniţial la efort/repaus
apare:
▪ atalectazia unui
lob/plămân prin obstrucţie
bronşică

▪ revărsat pleural masiv

▪ infiltrare limfatică difuză

▪ spasm reflex, generalizat

al ms.bronsice-t.mici
 1. Localizarea tumorii primare
2. Extensia locala a tumorii
3. Extensia intratoracica/mediastinala
EXAMEN OBIECTIV
4. Metastaze

1. obstructia bronşică
incompletă

wheezing localizat
percutie-emfizem localizat-
hipersonoritate
localizata
auscultatie-focar de
sibilante, in aceeasi
zona de auscultatie
pneumonie recurentă
26
2. obstrucţia bronşică
completă=
atelectazia
lob/segment
▪ retracţia hemitoracelui
▪ ↓mişcărilor respiratorii
▪ absența vibraţiilor
vocale
▪ absenţa M.V.

27
2. simptome/semne determinate de extensia
locală(in parenchimul pulmonar/pleura) a tumorii
▪abces pulmonar-necroză tumorală
▪revărsat pleural- pleurezie cu lichid serofibrinos sau hemoragic
- tendinţa de refacere rapidă după
toracocenteză

3. simptome/semne date de invazia structurilor de

vecinătate
▪obstrucţie traheală - stridor
▪invazie esofagiană - disfagie
▪paralizie de recurent laringeu stâng - disfonie
▪paralizie de frenic - dispnee şi ascensiunea hemidiafragmului
▪sdr. Horner-invazia plexului simpatic

-ptoză palpebrală
-mioză
-enoftalmie 28
-anhidroză
3. simptome/semne prin invazia struct. de vecinăt.
a) sdr. Pancoast-prin extensia locală
a tumorilor vf. pulm. -plex brahial
• durere umăr, cu iradiere ulnară
• deseori, sdr. Horner se asociază cu
sdr.Pancoast
• Rx.-distrucţia primelor două coaste

b) sdr. de venă cavă sup. -obstr. VCS

▪ cefalee matinală
▪ edem facial
▪ edeme periorbitale
▪ edem toracic superior-în “pelerină”
▪ circ. colaterală pe per. toracic ant.
▪ jugulare dilatate, nepulsatile
29
3. simptome date de invazia struct. de vecinătate
c) extensia cardiacă:
• tamponadă
• aritmii
• insuficienţă cardiacă

d) extensia limfatică pulm. - limfangita carcinomatoasă

• dispnee
• hipoxemie

simtome nespecifice:
• anorexie
• ↓G
• transpiraţii nocturne
• febră

NU EXISTĂ SIMPTOME CARE SĂ = CA.MICRO/NONMICROCELULAR

!!!
30
4. simptome/semne det. de metastaze
cerebrale:
• cefalee
• vărsături
• deficite neurologice
• tulburări de comportament

osoase:
• dureri osoase
• fracturi
• ↑ calcemiei, ↑FAL

măduva osoasă:
• citopenii
• leucoeritroblastoză

hepatice
• durere hipoc.dr.
• hepatomegalie
• citoliză

glandele suprarenale

31
 5. simptome/semne det. de sdr. paraneoplazice

• manifestari clinice extrapulmonare,

nemetastatice
• în t. pulm. microcelulare, cu secreţie hormonală
activă
a)primul semn de boală - dg.precoce - vindecarea
bolii - tumora de ↓ dimensiuni, rezecabilă
b)tratarea tumorii - remiterea sdr.paraneoplazice
c) primul semn de recurenţă după tratament

32
 sdr. paraneoplazice

simptomele de ordin sdr. paraneo. endocrine

general:
• anorexie hipercalcemia - substanţe
• ↓G like-PTH
• febra ▪ vărsături, dureri
abdominale, constipaţie
sdr. paraneo hematologice ▪ poliurie,
• CID ▪ stare confuzională
• sdr.hemoragipare
• anemie
CARCINOMUL
SCUAMOS

33
secreţie inadecvată de secreţia ectopică de
ADH-SIADH sau ACTH
peptid natriuretic
atrial • ↓K-emia
• ↓Na-emia • ↑cortisolului seric
• tratamentul: • tratament:
- restricţie de lichide - Ketoconazol
- chimioterapie - adrenalectomie
- Demeclociclynă - bilaterală
Tetraciclină
34
sdr. la nivelul t.conjunctiv
osteopatia hipertrofică
▪ dureri, tumefacţii art.
pumni, genunchi
▪ radiologic-osteogeneza
periostală-opacităţi
liniare, paralele cu
suprafaţa osului
▪ asociază hipocratism
digital
sdr. neurologice
▪ encefalopatia difuză
▪ mielita
▪ nevrita periferică
▪ polimiozita-astenie, atrofie
musculară
▪ sdr.miastenic-sdr. Eaton
Lambert:
- slăbiciune ms. distală
- afectare nv.cranieni
- afectarea ms. respiratori
trat. CHIMIOTERAPIE 35
sdr.cardiovasculare tulburări dermatologice
▪ tromboflebita ▪ dermatomiozita-
migratorie recurentă- erupţie cutanată
sdr. Trousseau violacee
▪ endocardita ▪ acantozis nigricans-
marasmica- hiperpigmentare
endocardita trombotica cutanată,leziuni
nebacteriana→embolii papilomatoase-pielea-
arteriale aspect catifelat

36
Diagnosticul paraclinic al cancerului bronşic
Rgf. PULMONARĂ

37
BRONHOSCOPIA
eficienţa diagnostică depinde de:
• localizarea t.
• dimensiunea t.
• aspecte tehnice: experienţa bronhoscopistului

t. cu localizare centrală: ca scuamos, ca cu cel. ↓

BRONHOSCOPIA (bio: periaj bronșic, lavaj br.-
alveolar, aspiraţie cu ac fin)
t. cu localizare periferică: adenoca, ca cu cel.↑
BIOPSIE TRANSTORACICĂ AC FIN - FNA

38
 Diagnosticul paraclinic al
cancerului bronşic
evaluare ggl - fcţ. de localizare:
• eco endoscopie esofagiană
• eco endoscopie transbronşică
• mediastinoscopie
• toracotomie exploratorie

dg. metastazelor:
• hepatice
• rev. pleurale - toracocenteze repetate

examen spută:
metodă ieftină, neinvazivă, minim 3 probe de spută
dg. pozitiv: t. mari, cu localizare centrală 39
 Stadializarea cancerului pulmonar

A. Stadializarea ANATOMICĂ = dg. t. primare

(localizare), eventual al metastazelor

B. Stadializarea FIZIOLOGICĂ = eval. comorbidităţilor

individualizarea trat. antitumorale ce pot fi aplicate

40
 Stadializarea TNM a
carcinomului pulmonar nonmicrocelular
T - ediţia VII, 2010 -
T1- t. ≤ 3 cm, înconjurată de parenchim
pulmonar normal, fără invazia
bronhiei lobare
T1a - t. ≤ 2 cm
T1b - t.> 2 cm, ≤ 3 cm

T2 - t. > 3 cm - 7cm
- localiz la > 2 cm de carina-
asociază oricare dintre:
•invazia partiala a bronhiei lobare -
atelectazie parţială, nu a întregului
plămân
•invazia pleurei viscerale
T2a - t. > 3 cm, dar ≤ 5 cm
T2b - t. > 5 cm, dar ≤ 7cm
41
T3 - t. cu diametru >7 cm,
- t. localizată la < 2 cm de carina, fără invazia
acesteia)
- asociată cu
a) atelectazia întregului plămân/pneumonie
obstructivă-
b) cu invazia oricăreia dintre:
➢ pleura mediastinală
➢ pericard parietal
➢ perete toracic

T4 - t.cu orice dimens., ce invad. oricare din mediastin:

•trahee, carina
•esofag, nervul recurent laringeu
•corpi vertebrali
•inimă, vasele mari
42
 Ganglioni

N0-fără afectare ggl.

N1-ggl. hilari ipsilaterali
N2-ggl.mediastinali ipsilaterali sau
subcarinari
N3-ggl. hilari sau mediast. controlaterali
sau supraclaviculari

43
Metastaze - M

M0 - fără metastaze
decelabile
M1 - metastaze la distanţă
M1a - noduli tumorali izolaţi
în lobii controlaterali
M1b - metastaze la
distanţă

44
 STADIALIZAREA TNM
stadiul supravieţuirea la 5 ani-%

IA T1a-T1b N0 M0 73
IB T2a N0 M0 58

IIA T2b N0 M0 46
T1 N1 M0 36
T2a N1 M0
IIB T2b N1 M0
T3 N0 M0

45
 STADIALIZAREA TNM
stadiul supravieţuirea la 5 ani-
%

IIIA T4N0M0, T3N1M0, T4N1M0, 24

T1-2-3 N2M0
IIIB T4N2M0, orice T N3M0

46
 STADIALIZAREA TNM

stadiul supravieţuirea la 5 ani-%

IV orice T, orice N, M1 13

47
 Stadializarea TNM a
carcinomului pulmonar microcelular
stadiul I - boală localizată: stadiul II - boală extinsă în afara
• tumora este localizată la un granițelor menționate
hemitorace - la 70% dintre pac.
• ggl.limfatici - există meta. la ex. clinic/ imagistice:
- regionali (inclusiv: hilari /
mediastinali controlaterali) datorită implicării org. vitale, şedinţele
- supraclaviculari ipsilaterali de Rx nu pot fi făcute în siguranță

48
 Stadializare fiziologică

• evaluarea comorbidităţilor
- individualizarea tratamentelor antitumorale
ce pot fi aplicate,
- aprecierea riscului chirurgical, pacienţii
având, deseori, comorbidităţi:
C.V. / B.P.O.C.

49
 1. EVALUAREA FCŢ. AP. RESPIRATOR

se apreciază:
FEV1 (VEMS)
• >2l sau > 80% din valoarea prezisă - pacientul tolerează
pneumectomia
• VEMS>1,5l - rezervă suficientă pentru lobectomie.

2. EVAL. FCŢ. AP. CARDIOVASCULAR

50
 C.I. intervenţiei chirurgicale după
evaluarea fiziologică:

1. IMA în ultimele 3 luni

2. Aritmii necontrolate
3. HTP severă
4. VEMS <1l
5. PCO2 în repaus >45mm
6. Capacit. de difuzie a CO < 40%

51
 TRATAMENTUL
CANCERULUI
PULMONAR

CANCERUL CANCERUL
NONMICROCELULAR MICROCELULAR

52
 Tratamentul cancerului pulmonar
nonmicrocelular
Managementul stadiului ocult şi 0 al ca. pulm.

Radiografie pulmonară normală-cancer localizat

cu atipii celulare în:
• examenul de spută
• lavajul bronhoalveolar

Recomandă-evaluarea bronhoscopică-anestezie
generală ptr. identificarea tumorii-rezecţie
Supraveghere postrezecţie-risc recidivă: 5%/an 53
 Managementul terapeutic în cancerul pulmonar
nonmicrocelular stadiile I şi II (T1-T3; N0-N1;M0)
rezecţia chirurgicală radioterapia chimioterapia

•de elecţie în std.I şi II •nu are rol adjuvant •doar pacienţi în

•tehnici: postrezecţie în std. I şi II stadiile II şi III
1. lobectomia cu •folosită: •iniţiată la 6-8 săpt.
limfadenectomie - cei ce refuză operaţia după rezecţia chir. şi
mediastinală- elecţie - C.I. ptr. rezecţie adm. în 4 cicluri
2. segmentectomia- •tehnici noi ptr. nodulul •se adm.:
comorbidităţi pulm.solitar, la pacienţi ce Cisplatin-ef. sec.:
3. pneumectomia-t. refuză interv. chir.: IRen, lez.auditive
centrale şi fcţ. pulm.bună stereotaxie - t. 5cm - Carboplatin
•monitorizare: C.T. la 6 radiaţii direct pe leziune
luni-2 ani, apoi, anual crioablaţie - t. 3cm
•supravieţuirea: supravieţuire: 30%
50-80%

54
Managementul terap. în CA pulm. nonmicrocelular std III
(orice T, orice N, M0)

T3, N1-tratamentul de elecţie - chirurgical, urmat de chimioterapie

adjuvantă
orice T, N2, N3 - polichimioterapie

Managementul terap. în CA pulm. nonmicrocelular std IV

(orice T, orice N, M1)
supravieţuire 4 luni
- tratament simptomatic: antialgice
- radiochimioterapie paliativă
de prima linie : Cisplatin sau Carboplatin
a doua linie: Docetaxel-neutropenie
- agenţi inhibitori ai angiogenezei
Bevacizumab - primul agent antiangiogenic în trat. ca. pulm. avansat
55
 C.I. trat. chirurgical în ca pulm. nonmicrocelular

1. metastazele extratoracice
2. sdr. de v. cavă superioară
3. pareza corzi vocale
4. pareza frenic
5. revărsatul pleural malign
6. tamponada cardiacă
7. t. la mai puţin de 2 cm de carina
8. meta în pl. controlateral
9. meta în ggl. supraclaviculari
10. invazia art. pulmonare

56
• 1/3 dintre pacienţi sunt dg. iniţial cu boală
localizată - tratament curativ: chirurgical
• 1/3 dintre pacienţi sunt dg. cu boală locală
sau regională - tratament paliativ
• 1/3 dintre pacienţi sunt dg. cu boală
metastatică iniţială

57
 Tratamentul tumorilor Pancoast

• se formează la nivelul apexului

pulmonar şi invadează structurile
adiacente
• pacienţii cu N0 sau N1 se tratează
prin chimioterapie neoadjuvantă
sau chimioradioterapie
• tumorile Pancoast cu metastaze de la
diagnostic beneficiază de
chimioradioterapie în scop paliativ

58
 Managementul Ca pulm. nonmicrocelular
anamneză, examen obiectiv complet
explorări biologice: hemogramă, F, R, glicemie
PET, CT, PET-CT- hipercaptare t., evaluare mediastin şi metastaze
MRI cerebral
stadializare anatomica
fără simpt., semne, imagistică ptr. boală metastatică o singură lez. leziuni multiple
suspectă, imagistic
M0 imagistic
stadializare fiziologica
spirometrie, oximetrie
biopsia leziunii
eval. cardiovasculare complexe
M1
boală metastatică
eval.mediastinului ptr. posibilă rezecţie N pozitivă

N0 sau N1 N2, N3 boală metastatică

negativă
IA IB II, III
chimio şi
chirurgie ↓4 cm-chirurgie chirurgie şi radioterapie
chimioterapie
↑4 cm- chir.şi
chimioterapie
 Tratamentul cancerului pulmonar
microcelular-boala limitată
chirurgical chimioterapie radioterapie

•nu se face de rutină- •↑ supravieţuirea la •se combină cu

la momentul dg. există ~12 luni chimioterapicele
deja micrometastaze- •tipuri: Cisplatin şi Etoposide
trat. inutil Cisplatin cu Etoposide
în 4-6 cicluri •Iradierea craniană
Ciclofosfamid, profilactică- pacienţii
Doxorubicin şi cu cancer pulmonar
Vincristin cu celule mici care au
•boala rezistentă- răspuns la terapia
recăderi în primele 3 iniţială
luni de la înc. trat.
•boala sensibilă la
chimioterapie-fără 60

recăderi
 Managementul Ca pulm. microcelular
anamneză, examen obiectiv complet
explorări biologice: hemogramă, F, R, glicemie, calcemie
PET, CT, PET-CT-torace, abdomen, pelvis., evaluare mediastin şi metastaze
MRI cerebral

fără simpt., semne, imagistică ptr. boală metastatică o singură lez. leziuni multiple
suspectă imagistic
M0 imagistic

pacienţi fără C.I. de pacienţi cu C.I. de

chimio şi radioterapie biopsia leziunii
chimio şi radioterapie
M1
tearpie concomitentă de Platinium, terapie secvenţială cu
chimio şi radioterapie
cu Etoposide şi Radioterapie

boală metastatică boală metastatică

negativă pozitivă

chimioterapie unică
61sau
Rx-terapie scop paliativ
 Nodulul pulmonar solitar

• opacitate radiologică
înconjurată de ţesut
pulmonar normal
• bine delimitat
• dimensiuni: 1-6 cm

62
 Evaluarea riscului de cancer
la pacienţii cu nodul pulmonar solitar
RISCUL
variabile mic mediu mare
fumător niciodată fumător fumător
fumător ↓ 20 ţig./zi ↑ 20 ţig./zi

oprire fumat ↑ 7 ani ↓ 7 ani niciodată

vârsta-ani ↓ 45 45 - 60 ↑ 60
diametrul 1,5 1,5-2,2 ↑2,3
margini netede dantelate spiculate

63
 Radiografii, CT anterioare - compararea evoluţiei
dimensiunilor nodulului și prezența calcificărilor
(criterii radiologice)
malignitate
benignitate
1. noduli de dimensiuni mari
1. focar central dens
2. calcificări reduse
2. focare multiple de calcificare
3. asimetrice
3. pop corn ball
4. asocierea:
• simpt. respiratorii
• modificări Rx - pneumonie, atelectazie
2.
3. 5. ↑ în dimens. faţă de Rgf./CT anterioare
1.

64
 Evaluarea nodulului pulmonar solitar
Nodul pulmonar
identificat la CT

•Calcificări ?
DA Nu - investig.
•Dimens. similare
în ultimii 2 ani CT/Rx supliment.
NU

Există probabil. de CA 3.
probabilitate
care să nec. fact. de risc chirurgical
explor. suplim.? mare
DA
NU
1. 2. toracoscopie
probabilitate redusă probabilitate moderată eval.ggl.mediast.
bio nodul-lobectomie POZ
NEG. .
PET-nodul cu ø ↑1cm
CT cu subst.de contrast
CT seriate bio transtor.-ac fin-nodul periferic
testări suplimentare 65
la 3, 6, 12, 24 luni bronhoscopie- simpt. prezente
66