Sunteți pe pagina 1din 8

I.

ANAMNEZA
1. Date generale:
Numele Prenumele Patronimicul: Cotovici Svetlana Nicolai
Data nașterii: 15.10.1985
Vȋrsta: 33 ani
Sexul: feminin
Domiciliul: raionul Ungheni, orașul Ungheni, strada Ion Creangă 7
Starea civilă: căsătorită
Data internării: 17 mai 2019 ora: 12°°
Diagnosticul de trimitere: Alte nefrite tubule-interstițiale cronice
Diagnosticul la internare: Alte nefrite tubule-interstițiale cronice

2. Acuze la internare:
Pacienta acuză dureri lombare bilaterale, mai intense pe partea dreaptă, cu
iradiere în abdomen și regiunea inghinală, disurie, nicturie, polachiurie, astenie,
cafalee, virtej moderat și edeme pe membrele inferioare.

3. Istoricul actualei boli:


Din spusele pacientei, debutul bolii este de aproximativ 4 luni, cînd pentru
prima data au apărut primele dureri lombare colicative pe partea dreaptă, cu
iradiere în abdomen și în regiunea inghinală, disurie, nicturie, polachiurie, astenie
pronunțată a solicitat asistența medicală de urgență și a fost internată în secția
terapie în spitalul raional, unde a fost pus diagnosticul de nefrolitiază și pielonefrită
cronică

4. Anamneza vieţii:
1. Condițiile de trai: satisfăcătoare, căsătorită, 1 copil;
2. Antecedente personale patologice: boli infecţioase acute (rujeola, difteria) şi
cronice (tuberculoza, lues, toxoplasmoza, hepatita virală) pacienta neagă;

2
3. Antecedente personale patologice: epilepsie de la 18 ani, tratament cu Timonil.
4. Anamneza alergologică: alergie la medicamente neagă;
5. Antecedente eredocolaterale: neagă.
6. Deprinderi nocive(fumatul, alcool, droguri): neagă.

II.EXAMEN OBIECTIV
1. Inspecţia generală:
 Starea generală: gravitate medie;
 Tulburări de conștiință: (somnolență, delir, virtej) – sunt absente;
 Tipul constituţonal: normostenic;
 Tegumentele și mucoasele: în normă, de culoare roz-pal, umede curate;
(erupţii, leziuni, ulceraţii, fistule, cicatrice) – absente;
 Fanere: fără particularităţi şi dereglări trofice;
 Ţesutul celular subcutanat: edemele premaleolar;
 Sistemul ganglionar limfatic: palpator nu se determină, nedureroşi,
dimensiunile – fară particularităţi;
 Capul: fără particularităţi anatomice,
 Gȋtul: fără particularităţi anatomice; proporţonalitate corespunzătoare;
 Muşhii: fără particularităţi;
 Sisitemul osteoarticular: fără modificări

Aparatul respirator
1. Acuzele:
 Pacienta acuze nu prezintă.
2. Inspecţia:
 Secreţiile nazale absente;
 Nasul: ambele aripi nazale participă uniform la respiraţie;
 Vocea: neschimbată;
 Cutia toracică: simetrică;
 Tipul respirator: costal;
 Indicii vitali: FR – 18 resp/minut

3
3. Palparea:
 Determinarea elasticităţii cutiei toracice: la compresia antero-posterioară
cutia toracică elastică, la compresia laterală – elastică; fără particularităţi
specifice;
 Punctele dolore: la palpare fără dureri;
 Transmiterea vibraţiilor vocale: se transmit nemodificate pe ȋntreaga arie
pulmonară.

4. Percuţia:
 Percuţia comparativă: s-a determinat sunet clar pulmonar la examenul
regiunilor feţelor anterioare, laterale şi posterioare;
 Sonoritatea pulmonară: este nemodificată pe intraga arie pulmonară.
 Percuţia topografică: nu sunt devieri de la normă:

1. Limitele pulmonare
Dreapta Stînga
apexiene
a) anterioare 4 cm superior de 4 cm superior de
claviculă claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm

1. Limitele pulmonare
inferioare după liniile Dreapta Stînga
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 6
b) medioclaviculară Coasta a 6-a
c) axilară anterioară Coasta a 7-a Coasta a 7-a
d) axilară medie Coasta a 8-a Coasta a 8-a
e) axilară posterioară Coasta a 9-a Coasta a 9-a
f) scapulară Coasta a 10-a Coasta a 10-a
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th La nivelul vertebrei Th
11 11
2. Mobilitatea bazei
pulmonare pe linia 7 cm 7 cm
axilară medie
5. Auscultaţia:

 Auscultativ – murmurul vezicular pe întreaga arie pulmonară;


 Raluri – absente;

4
 Zgomote respiratorii supraadaăugate (crepitaţie, frotaţie pleurală, frotaţie
pleura-pericardiacă) – absente.

Aparatul cardiovascular
1. Acuze:
 Durere, palpitații, edeme, dispnee: la momentul examinării absente.

2. Inspecţia:
La examenul vaselor: - modificări patologice nu s-au determinat;
- modificări de formă a regiunii precordiale nu sunt;
- pulsaţii ȋn alte regiuni (regiunea epigastrică) – nu sunt;
Indicii vitali: TA – 100/60 mm/Hg.
Pulsul – 70 b/minut.
FCC – 87/min

3. Palparea:
 Şocul apexian se determină ȋn spaţul intercostal V, lateral de linia;
medioclaviculară cu 2,0 cm spre stînga;
 Şocul cardiac nu se determină;
 Alte schimbări patologice nu se determină.

4. Percuția:

Limita Matitate relativă Matitate absolută


Dreaptă Sp IC IV, cu 1 cm lateral Sp IC V, linia sternală
de linia sternală dreaptă stîngă
Stîngă Sp IC IV, cu 1 cm Sp IC V, cu 2 cm medial
medial de linia de linia
medioclaviculară stîngă medioclaviculară stîngă
Superioară Sp IC III din stînga Sp IC III

Limitele cordului nu sunt modificate

4. Auscultaţia:
Zgomotele cardiace: ritmice clare, de sonoritate normală.

5
Aparatul Digestiv
1. Acuzele:
 Durerea: la momentul examinării absentă;
 Și din interogatoriul pacientului nu prezintă acuze ca vomă, greață, dureri
abdominale, diaree.

2. Inspecţia:
 Cavitatea bucală: fără ulceraţii, mucoasa intactă, fără particularităţi ale
mirosului;
 Limba: umedă, fără depuneri;
 Abdomenul: simetric;
 Mucoasa vălului palatin: roză, amigdalele – normă, fără particularităţi.

3. Palparea:
 Abdomenul nu este dureros.

4. Auscultația:
 Auscultativ nu se determină zgomote hidroaerice intestinale sau sufluri
vasculare. Peristaltismul intestinal nu este diminuat. Frotaţie peritoneală nu
se auscultă.

5. Ficatul:
Palpator nu proieminează; fără prezenţa pulsaţiilor ȋn hipocondrul drept;
Percuţia ficatului după metoda “Kurlov” în normă :
 Dimensiunile ficatului după Kurlov: între punctul 1 şi 2 – 9 cm; între punctul 3
şi 4 –8 cm; între punctul 3 şi 5 – 7 cm. Ficatul proemină de sub rebordul
costal cu 2 cm.
Palpația ficatului: - marginea este netedă
- consistența elastică
- sensibilitate instabilă

6. Splina:
Inspecţia:
- La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
Percuţia:
- La percuție dimensiunile splinei sunt în normă.
Palpaţia: Nu se palpează.

6
Aparatul uropoietic
1.Acuze:
- Disurie, nicturie, polachiurie, edeme pe membrele inferioare, dureri lombare
2.Inspecţia:
- La inspecţia regiunii lombare – eritem şi tumefiere se determină;
- Edeme ale pleoapelor si feței lipsesc.
- Edeme ale membrelor inferioare prezente.
3.Palpaţia:
- La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină.
4.Percuţia:
- Simptomul Giordani ( de topotament ) slab pozitiv bilateral.
- Semne e elongare negative.

Sistemul endocrin
Inspecţia:
- Inspecţia nu decelează modificări fizice şi psihice specifice;
- Ţesutul celulo-adipos subcutanat este este repartizat uniform;
- Hipertrihoză sau căderea părului nu se determină în regiunea axilo-genitală.
Palpator:
- Glanda tiroidă nu se determină.

Starea neuropsihică
Starea psihică: integrarea cu mediul înconjurător, dispoziţia, atenţia, memoria,
emoţiile sunt adecvate;
Conştiinţa: clară;
Dispoziţia: echilibrată;
Somnul: favorabil;
Cefaleea: absentă;
Pacientul: are memoria bună, nu prezintă slăbirea memoriei sau amnezie;
Pacientul: nu acuză parestezii, tremurici, senzație de răcire a membrelor;
Convulsii: convulsii cronice, tremurici, mișcări ale membrelor nu se depistează;
Dureri: dureri pe traiectul triunchiurilor nervoase nu se depistează;

7
Organele senzitive: mirosul, starea pupilelor, reacţia la lumină – fară devieri de la
normă;
Semnele meningiale: lipsesc.

Diagnosticul Prezumtiv

 În baza acuzelor din anamneză: dureri lombare bilaterale, mai intense pe partea
dreaptă, cu iradiere în abdomen și regiunea inghinală, disurie, nicturie,
polachiurie, astenie, cafalee, virtej moderat și edeme pe membrele inferioare.
 În baza istoricul actualei boli: debutul bolii este de 4 luni, cînd pentru prima
data au apărut primele dureri lombare colicative pe partea dreaptă, cu iradiere în
abdomen și în regiunea inghinală, disurie, nicturie, polachiurie, astenie
pronunțată.
 În baza examenului fizic al sistemului uropoietic:
- Disurie, nicturie, polachiurie, edeme pe membrele inferioare, dureri
lombare,
- Edeme ale membrelor inferioare prezente,
- Simptomul Giordani ( de topotament ) slab pozitiv bilateral.

Rezultă că Diagnosticul prezumtiv este: Pielonefrită cronică bilaterală în


acutizare, BCR gr.I K/DOQI?

Planul de investigaţii de laborator şi instrumentale

Pentru precizarea diagnosticului prezumtiv se recomandă efectuarea următoarelor


investigaţii:
1. Hemoleucograma.
2. Examenul biochimic.
3. Imunologie
4. Examen Urinii.
5. Investigatii imagistice: -

Rezultatele explorarilor de laborator, instrumentale şi suplimentare:

8
9