Sindromul începutului de sarcină

Disgravidia precoce

Se mai numește disgravidie de prim trimestru sau vărsăturile grave de sarcină.

Grețurile și vărsăturile sunt frecvente (apar la 50% dintre gravide) în primele luni de sarcină. În
general se instalează după săptămâna a 6-a de gestație și dispar la sfârșitul primului trimestru. Se
întâlnesc mai ales dimineața, dar uneori pot persista și pe parcursul zilei.

Atunci când aceste fenomene nu depășesc o anumită intesitate și nu duc la scăderea ponderală și
tulburări metabolice, fac parte din așa-numitul “sindrom al începutului de sarcină”.

Simptomatologie

Din punct de vedere al simptomatologiei, se disting manifestări digestive și psihonervoase, celelalte

manifestări clinice fiind secundare acestor simptome principale.

Sindromul digestiv se manifestă prin grețuri și vărsături, la care se poate adăuga sialoreea.

Tabloul clinic este dominat de scăderea ponderală marcată, tahicardie, hipotensiune, deshidratare,
febră, halenă cetonică. Scăderea ponderală de 15% față de greutatea inițială duc la apariția de:
emacierea, pulsul peste 120/min., oligoanurie, anemie, manifestări hemoragipare, icter, tulburări
neurologice și psihice.

Clasificare. Forme clinice.

- Forma clinică ușoară – în care se poate încadra sindromul începutului de sarcină, caracterizat
prin vărsături matinale (1-2), rare, nesistematizate, fără scădere ponderală și tulburări
metabolice.
- Forma clinică de gravitate medie – caracterizată prin grețuri și vărsături multiple, scădere
ponderală, tulburări metabolice acidobazice și hidroelectrolitice moderate, reversibile, fără
afectare parenchimatoasă celulară.
- Formă clinică severă – vărsăturile pernicioase.

Factorii psihoemoționali, psihosociali și conflictuali existenți în perioadele incipiente ale gestației pot
duce mai frecvent la apariția bolii.

Diagnosticul sarcinii se face prin mijloace clinice și paraclinice, diagnosticul disgravidiei pe baza
semnelor clinice, iar cel al formei clinice de gravitate pe baza semnelor clinice (vărsături incoercibile,
scădere ponderală, etc.) și a examinărilor de laborator care evaluează intensitatea tulburărilor
metabolice, acidobazice, hidroelectrolitice. Modificările paraclinice care apar sunt următoarele:
acidocetoza (corpi cetonici urinari, pH sangvin crescut), hemoconcentrație (creșterea hematocritului și
hemoglobinei), creșterea bilirubinemiei (directă și indirectă), creșterea osmolarității urinare, acidoza
metabolică, ionograma – arată scăderea principalilor electroliți (Na, K, etc), hipoglicemie, anemie (în
formele avansate), disproteinemie, alterarea testelor de coagulare, etc.

Diagnosticul disgravidiei se face cu afecțiuni digestive cauzatoare de grețuri și vărsături: cu ulcerul

gastric și duodenal, apendicită, colecistopatii, ocluzie intestinală, etc.

Sindromul începutului de sarcină are o evoluție ușoară, fără complicații, afecțiunea dispărând spre
sfârșitul trimestrului I de sarcină. Formele medii pot evolua spre forme severe, cu întreg cortegiul de
complicații menționat în lipsa tratamentului sau a unui tratament inadecvat.

Principalele complicații ale formelor severe sunt cele hidroelectrolitice (deshidratare) și metabolice
(acidocetoza, etc), care duc la o scădere ponderală, tulburări celulare în principalele parenchime
(insuficiență hepatorenală acută), tulburări neurologice (polinevrite) și psihice (insuficiența Korsakoff)
și chiar la deces.

Principalele mijloace terapeutice sunt:

- Generale – asigurarea repausului la pat, climat de liniște și încredere, scoaterea din mediul
familial sau profesional;
- Regim alimentar – constă în administrarea de alimente ușor digerabile, alimentație fracționată;
- Tratament medicamentos – este diferit în raport cu severitatea formei clinice.

În formele ușoare se administrează antiemetice ușoare fără acțiuni nefavorabile asupra fătului –
Scobutilul, Atropina.

În formele medii se pot utiliza antiemetice mai puternice de tipul Metoclopramidului, precum și
sedative.

În formele severe tratamentul va fi intensiv, îndreptat spre corectarea tuturor dezechilibrelor:

- Reechilibrarea volemică și hidroelectolitică,

- Corectarea dezechilibrului acidobazic.

În cazurile deosebit de severe, în care evoluția nu poate fi controlată terapeutic, se recurge la

întreruperea cursului sarcinii (avort terapeutic) înantea apariției modificărilor parenchimatoase
ireversibile.

Disgravidia de ultim trimestru

Hipertensiunea arterială indusă de sarcină

Definiție:

HTA indusă de sarcină reprezintă un sindrom clinic caracteristic sarcinii (indus de sarcină), care apare
de cele mai multe ori în ultimul trimestru al acesteia, care se manifestă prin triada simptomatică : HTA,
proteinurie și retenție excesivă hidrosalină (edeme), care netratată evoluează spre eclampsie.

Hipertensiunea în sarcină este considerată:

- Creșterea presiunii sistolice cu 30 mmHg sau mai mult față de valorile anterioare sarcinii,
- Creșterea presiunii diastolice cu 15 mmHg sau mai mult, față de aceleași valori,
- Presiunea sistolică de 140 mmHg sau mai mare,
- Presiunea diastolică de 90 mmHg sau mai mare.

Modificările tensionale trebuie să fie persistente la determinări repetate și să apară de obicei în ultimul
trimestru al sarcinii. Valorile tensionale crescute apărute înainte de 20 SG sunt de obicei preexistente
sarcinii sau evidențiate de aceasta.

HTA indusă de sarcină înglobează două entități clinice dinstincte: preeclampsia și eclampsia.

Preeclampsia se caracterizează prin creșteri ale TA care survin tardiv (după 20 SG). Aceste creșteri
tensionale pot fi acompaniate de proteinurie (mai mare de 0,3 – 0,5 g‰/24h) și/sau de edeme
patologice (persistente după 12 ore de repaus la pat) de diferite grade sau de creștere ponderală
anormală (mai mare de 2 Kg săptămânal). În primele 6 săptămâni după naștere valorile tensionale
revin la normal, la fel ca și edemele și proteinuria.

În raport cu valorile TA preeclampsia poate fi clasificată în :

 - Ușoară – TA = 130 – 140/85 - 90 mmHg,
- Medie – TA= 140 – 160/90 – 100 mmHg,
- Severă – TA mai mare de 160/110 mmHg.

Edemele patologice pot fi împărțite în mai multe grade:

- Edeme de gradul I – creșterea ponderală peste limita superioară considerată normală (12 Kg),
- Edeme de gradul II – în zonele declive (gambiere) și la nivelul degetelor de la mâini,
- Edeme de gradul III – cuprind în totalitate membrele pelvine, regiunile suprapubiene și
dorsale; sunt edeme generalizate.

Alături de simptomele principale ( HTA, proteinurie, edeme) se mai întâlnesc o serie de simptome
care țin de intensitatea modificărilor hemodinamice și metabolice care se repercutează asupra
funcționalității diferitelor organe, a funcționalității celulare în ultimă instanță. Aceste simptome sunt:

- Cefaleea localizată frontal sau occipital rezistentă la terapia antialgică,

- Dureri epigastrice sub formă de bară sau în hipocondrul drept, care au la bază congestia
hepatică,
- Tulburări senzoriale – reducerea acuității vizuale, acufene, vertij, etc.

Eclampsia reprezintă o formă evolutivă gravă, caracterizată prin apariția convulsiilor tonico-clonice la
o gravidă cu preeclampsie.

Criza eclamptică apare de obicei pe fondul unei preeclampsii medii sau severe fie al unei hipertensiuni
preexistente. Tabloul clinic al crizei eclamptice evoluează clasic în patru faze și poate fi precedat de
multe ori de o stare prodromală, care cuprinde creșterea bruscă a TA, cefalee, manifestări senzoriale,
vertij, tulburări vizuale și dureri epigastrice în bară.

Fazele accesului eclamptic sunt:

1. Perioada de invazie – se produce pe neașteptate, durează câteva secunde și constă în contracții

scurte ale mușchilor feței, pleoapele se deschid și se închid convulsiv, fruntea se încrețește,
limba este scoasă și retrasă din gură,
2. Perioada convulsilor tonice – urmează rapid după prima, se caracterizează prin convulsii ale
feței, în timp ce toți mușchii corpului împreună cu diafragmul și mușchii respiratori sunt prinși
într-o contractură puternică, care va dura 15 – 30 secunde. Ochii sunt fixați în sus și lateral,
fața se congestionează, crește foarte mult TA = 250 – 270/140 – 150mmHg.
3. Perioada convulsilor clonice – se caracterizează prin apariția unei inspirații prelungi,
zgomotoase, urmată de un expir lung, după care toți mușchii corpului intră în contracții
clonice, adică mișcări convulsive rapide și frecvente. Durata acestei perioade este de 1-2
minute.
4. Coma – gravida apare complet insensibilă, fără cunoștință cu fața violacee, congestionată, cu
pupilele dilatate și reflexul corneean abolit.

Numărul acceselor eclamptice este variabil. În formele ușoare pot apărea de la 1 la 5 accese, iar în
cazuri severe 15 – 20. Urina acestor gravide este redusă cantitativ (oligoanurie), este concentrată,
brun-roșietică, conținând albumine, pigmenți biliari, urobilină, corpi cetonici, celule epiteliale.

După accesul eclamptic de cele mai multe ori vindecarea se produce în decurs de 1 – 2 zile, coma
dispare, bolnava recăpătându-și cunoștința, diureza se reia și crește progresiv.

Diagnosticul pozitiv al acestor afecțiuni (preeclampsia și eclampsia) se pune pe baza datelor clinice și
a investigațiilor paraclinice.

Diagnosticul preeclampsiei pare simplu, fiind bazat pe triada simptomatică clasică: hipertensiune,
proteinurie, edeme sau creștere ponderală excesivă.
Cercetările moderne au arătat că preeclampsia este un proces patologic cronic care se dezvoltă cu mult
înainte de apariția manifestărilor clinice, ceea ce constituie premizele unui diagnostic precoce al
acestei afecțiuni în special la gravidele cu risc hipertensiv: primipare tinere, sarcini gemelare, afecțiuni
vasculare sau renale preexistente, hidramnios.

Profilaxia

Pentru prevenirea preeclampsiei și eclampsiei sau pentru a evita formele severe și complicațiile
acestora este necesară o consultație prenatală corectă și competentă pentru a putea depista factorii
favorizanți, de mediu (frig, umezeală, muncă excesivă, etc.), factorii alimentari (deficiențe proteice,
vitaminice, regim hipercaloric, regim hipersodat), prezența unor afecțiuni vasculare sau renale
preexistente sarcinii.

Consultația prenatală se va efectua într-un ritm impus de evoluția sarcinii, se va apela și la consulturi
interdisciplinare (de interne sau cardiologie). Vor fi urmărite în mod obligatoriu următoarele elemente:

- Controlul valorilor TA,

- Controlul greutății gravidei,
- Examenul sumar de urină,
- Dozarea acidului uric în sânge,
- Dozarea transaminazelor,
- Numărarea trombocitelor,
- Efectuarea testului postural (se efectuează între săptămânile 28 – 32 de gestație la toate
gravidele cu risc hipertensiv. Gravida este plasată în decubit lateral stâng, se măsoară TA, din
5 în 5 minute (cel puțin de patru ori), până la stabilizarea valorilor tensionale. Gravida va fi
trecută apoi în decubit dorsal, iar TA este măsurată la 1 și 5 minute. Testul este pozitiv câ
- Monitorizarea ecografică a sarcinii.

Regimul alimentar va fi echilibrat, hiperproteic și normosodat.