BRONQUIOLITIS

 La bronquiolitis es una enfermedad inflamatoria aguda de las vías respiratorias

bajas, causada por agentes virales; siendo el más frecuente el Virus Sincitial
Respiratorio (VSR), el cual produce hasta el 80% de los casos en las epidemias.
 Afecta a niños menores de 2 años con predominio en niños de 3 a 6 meses de
edad; puede presentarse de forma esporádica o epidémica, principalmente en los
meses de noviembre a marzo.
 Su tasa de mortalidad es baja en niños previamente sanos, sin embargo, el riesgo
de morir aumenta hasta un 70% en aquellos niños con alguna enfermedad
subyacente.
 Es una enfermedad respiratoria aguda de etiología viral que afecta a la vía aérea
pequeña, en particular los bronquiolos; caracterizada por inflamación, edema y
necrosis de las células epiteliales con aumento de la producción de moco y
broncoespasmo.
 La duración promedio de la bronquiolitis es de 12 días en niñas/niños menores de
2 años.
PREVENCIÓN PRIMARIA
1. La alimentación al seno materno tiene un efecto protector contra la enfermedad de
el/la niño/a con antecedentes de prematurez (33 a 35 semanas de edad
gestacional), cuando es causada por VSR en la época epidémica.
2. El tabaquismo puede incrementar la frecuencia de enfermedad de vías
respiratorias inferiores.
3. Evitar el hacinamiento en el domicilio de el/la niño/a.

4. Aislamiento
FACTORES DE RIESGO
 Son factores de riesgo para desarrollar episodios graves de infección por VSR:
prematurez, cardiopatías congénitas, enfermedad pulmonar crónica del prematuro,
hipertensión pulmonar, inmunodeficiencia y enfermedad neuromuscular.
 El antecedente de peso bajo (1,500-2,500 gramos) o muy bajo peso (<1,500
gramos) al nacimiento incrementa el riesgo para desarrollar episodios graves de
infección por VSR.
 Se ha descrito un efecto sumatorio, con un mayor riesgo de desarrollar
enfermedad grave o muerte por infección de VSR, en las siguientes condiciones
clínicas:
 Inmunodeficiencia
 Fibrosis quística
 Síndrome de Down
 EL antecedente de atopia no tiene una asociacion como factor de riesgo para la
presentación de enfermedad grave.

 Identificar los factores de riesgo relacionados a bronquiolitis grave desde la

primera consulta, como son:
  El/la niño/a con antecedentes de prematurez y bajo peso al nacer
<2,500gramos.
 Cardiopatías congénitas.
 Enfermedad pulmonar crónica del prematuro.
 El/la niño/a procedentes de familias con recursos bajos;
 particularmente durante la época de invierno y principios de primavera.
DETECCIÓN
 La prueba virológica rápida para bronquiolitis , es de ayuda ya que permite decidir
las medidas de aislamiento que corresponden a los pacientes con sospecha de la
enfermedad.
 El diagnóstico de la Bronquiolitis es clínico, la prueba rápida permite identificar el
agente causal.
 La incidencia máxima es entre los 3-6 meses de edad. El 90% de los casos que
requieren hospitalización son menores de 12 meses de edad.
 Durante la época invernal, considerar la posibilidad de bronquiolitis en el/la niño/a
menor de dos años con síntomas respiratorios.
 En bronquiolitis aguda, la rinorrea y la tos seca o húmeda precede frecuentemente
a otros síntomas como taquipnea y dificultad respiratoria.
 El incremento en la frecuencia respiratoria es un síntoma importante en
bronquiolitis y neumonía por VSR.
 La presencia de estertores finos respiratorios, es un dato común (pero no
universal) en los casos de bronquiolitis aguda.
 La disnea, el tiraje intercostal, subcostal y supraclavicular son frecuentes en el/la
niño/a menores de un año con bronquiolitis aguda.
 Las sibilancias se observan comúnmente en el/la niño/a con bronquiolitis; sin
embargo, su presencia no es un dato universal en la exploración clínica.
 La dificultad para la alimentación es más frecuente en pacientes con Bronquiolitis
que presentan disnea.
 La apnea puede presentarse en pacientes con bronquiolitis, y particularmente en
lactantes menores y prematuros, así como en aquellos niños con bajo peso al
nacer.
 Se recomienda sospechar bronquiolitis en el/la niño/a menor de 2 años con:
 Rinorrea.
 Tos.
 Dificultad respiratoria.
 Sibilancias o estertores crepitantes finos.
 Hiperinsuflación y dificultad respiratoria.
 La fiebre no es síntoma cardinal de la bronquiolitis, su presencia o ausencia no
descarta la posibilidad de infección.
 Cuando la temperatura es mayor a 39º C (axilar), se recomienda buscar
complicaciones u otras posibles enfermedades como diagnósticos diferenciales
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Los diagnósticos diferenciales son:
 Neumonía.
 Laringotraqueomalacia.
 Aspiración de cuerpo extraño.
 Reflujo gastroesofágico.
 Falla cardíaca congestiva.
 Anillo vascular.
 Reacción alérgica.
 Fibrosis quística.
 Masa mediastinal
 Quiste broncogénico
 Fistula traqueo-esofágica

COMPLICACIONES

En pacientes con bronquiolitis que cursan con temperatura axilar mayor de 39° C se debe
investigar complicaciones como otitis media, neumonía bacteriana o buscar otro foco
infeccioso como infección de vías urinarias.

 Se recomienda no realizar, de manera rutinaria, radiografía de tórax para

establecer el diagnóstico de bronquiolitis aguda.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

La nebulización de solución salina hipertónica al 3% mejora la hidratación de las vías

aéreas por movilización de agua del intersticio a las vías aéreas, con disminución del
edema intersticial y viscosidad de la mucosa, lo cual produce aclaramiento mucociliar de
las secreciones de las vías respiratorias y disminución de la estancia hospitalaria en el/la
niño/a con bronquiolitis no grave.

Antes de indicar nebulizacion de solución salina hipertónica al 3% debe descartarse

historia de atopia / asma.

En pacientes con antecedentes de atopia, asma o alergia, se recomienda aplicar una sola
dosis de salbutamol en aerosol (por medio del [1-2 disparos], si se cuenta con el recurso)
o por nebulizaciones.

Después de la aplicación de salbutamol, se recomienda examinar la respuesta clínica con

base en la disminución de las sibilancias y cambios en la calificación de la escala de
gravedad, para determinar si el/la niño/a con bronquiolitis puede continuar con el
tratamiento en su domicilio.

El uso de corticoesteroides inhalado no proporciona beneficios clínicos en el/la niño/a con

bronquiolitis aguda.

Se recomienda no utilizar corticoesteroides, inhibidores de leucotrienos (Montelukast)

antihistamínicos o descongestionantes (sistémicos, orales o inhalados), vasoconstrictores
nasales ni antibióticos en el tratamiento de el/la niño/a con bronquiolitis.
Puede prescribir paracetamol para el control de la fiebre cuando la temperatura (axilar)
sea igual o mayor a 38° C en el/la niño/a con bronquiolitis; a razón de 10 a 15 miligramos
por kilogramos de peso por dosis (sin exceder 60 mg por kg al día) cada 6 a 8 horas en un
tiempo no mayor de 3 días.

En saturaciones de oxigeno menor de 90% administrar oxígeno por medio puntas nasales
(3 a 5-10 l/min) o nebulizador ( FiO2 >30%) para mantener saturación entre 90 y 94%,
estabilizar al paciente y evaluar envío al siguiente nivel de atención, administrando una
dosis de adrenalina inhalada o salbutamol inhalado.

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

Se recomienda indicar a los padres (o tutores) las siguientes medidas para el manejo
ambulatorio de el/la niño/a con bronquiolitis leve:

 Suministrar líquidos en tomas pequeñas y frecuentes.

 Ofrecer alimentos de manera habitual.
 Aseo nasal con agua hervida (tibia) o solución salina para evitar la obstrucción.
 Colocar el/la niño/a en posición semisentado.
 Evitar la exposición al humo del tabaco.
 Evitar lugares concurridos.
 Mantener el/la niño/a en un ambiente tranquilo; evitando el arropamiento excesivo.
 Tomar la temperatura varias veces al día.

Considerar criterios de referencia al segundo nivel (o urgencias, de acuerdo a las

condiciones del caso) para atención integral y admisión hospitalaria:
 Prematurez
 Edad (<3 meses)
 Gravedad de la enfermedad
 Bronquiolitis moderada o grave
 Saturación <90%
 Rechazo de alimento o intolerancia de la vía oral (ingesta aproximada inferior al 50% de
lo habitual)
 Deshidratación
 Letargia
 Historia o presencia de apneas
 Taquipnea para su edad
 Dificultad respiratoria moderada o grave
 Diagnóstico dudoso.
 Comorbilidad asociada
 Padres adolescentes
 Dificultad de la familia para cuidar a el/la niño/a
 Antecedente de un hermano muerto por enfermedad pulmonar (<5 años)
 Sin mejoría clínica posterior al inicio del tratamiento
 Situación socioeconómica del entorno, factores geográficos y dificultad de transporte
 Capacidad limitada de los padres o cuidadores para evaluar la gravedad de el/la niño/a.
 Tiraje intercostal
Los músculos intercostales están insertos en las costillas y normalmente se contraen y
elevan las costillas cuando inhalamos aire. A la vez, el diafragma desciende y los
pulmones se llenan de aire. Cuando hay un bloqueo parcial en las vías respiratorias
superiores o en las pequeñas vías respiratorias de los pulmones, el aire no puede fluir
libremente y la presión en esta parte del cuerpo disminuye. Como consecuencia, los
músculos intercostales quedan succionados en la caja torácica. A estos movimientos se
les conoce como tiraje.

El tiraje intercostal ocurre cuando se jalan hacia adentro los músculos que están entre las
costillas. A esto también se le conoce como retracción intercostal. Estos movimientos
indican que algo está bloqueando las vías respiratorias. Tanto el asma como la neumonía
y otras enfermedades respiratorias pueden ocasionar bloqueos.

Causas
Muchas afecciones pueden hacer que se bloqueen las vías respiratorias. Las siguientes
son algunas afecciones que suelen causar retracciones.

Afecciones respiratorias
Asma: Esta afección crónica hace que las vías respiratorias se inflamen y estrechen, lo
que da lugar a sibilancia, falta de aliento y presión en el pecho.

Neumonía: Esta afección ocurre cuando los pulmones se inflaman debido a una infección.
Puede ser muy leve en algunos casos y poner la vida en peligro en otros. También puede
dar lugar a complicaciones graves, especialmente en personas de mayor edad y aquellas
que tienen un sistema inmunitario debilitado.

Epiglotitis: Esta afección ocurre cuando el cartílago que cubre la parte superior de la
tráquea se inflama e impide que el aire llegue a los pulmones. Se le considera una
emergencia médica porque puede poner en peligro la vida.

Las siguientes enfermedades respiratorias ocurren principalmente en niños:

Síndrome de dificultad respiratoria: Esta afección ocurre cuando colapsan los pulmones
del recién nacido. La misma ocasiona graves dificultades para respirar. Es común en
bebés prematuros porque los pulmones no están completamente desarrollados. Se
presenta principalmente poco tiempo después del nacimiento y puede dar lugar a daños
cerebrales y otras complicaciones graves si no se trata a tiempo.

Absceso retrofaríngeo: Se trata de una acumulación de pus y otras materias infectadas en

la parte posterior de la garganta del niño. Se presenta principalmente en niños menores
de cinco años y requiere tratamiento médico inmediato para evitar que bloquee las vías
respiratorias.
Bronquiolitis: Esta afección ocurre cuando un virus infecta las pequeñas vías respiratorias,
o bronquiolos, en los pulmones del niño. Se presenta principalmente en bebés menores
de seis meses y es más común durante el invierno Generalmente se trata en el hogar y
desaparece en aproximadamente una semana.

Laringismo: Esta afección ocurre cuando la tráquea y las cuerdas vocales del niño se
inflaman debido a algún virus o bacteria. Ocasiona una tos ronca que puede sonar peor
cuando se trata de niños menores de tres años porque sus vías respiratorias son más
pequeñas. Por lo general se trata de una afección leve que puede tratarse en el hogar.
 HIPOTENSIÓN ARTERIAL ORTOSTATICA
 La hipotensión ortostática es una patología frecuente en el adulto mayor, además de ser
un problema de salud importante, desafortunadamente suele estar sub-diagnosticada y
pocas veces tratada de una manera adecuada.
 La hipotensión ortostática se define como una reducción sostenida de la tensión arterial
sistólica (TAS) mayor o igual a 20mm Hg o 10mm Hg de la tensión arterial diastólica (TAD)
en los 3 primeros minutos de pasar de la posición supina a la bipedestación, pudiendo ser
sintomático o asintomático. Aunque en el adulto mayor se suele presentar con frecuencia
la hipotensión ortostática tardía, ocurre después de los 3 minutos de ponerse de pie y se
caracteriza por una reducción lenta y progresiva de la tensión arterial al adoptar la
posición vertical, puede seguirse de taquicardia refleja.
 La hipotensión posprandial se define como disminución de la TAS mayor o igual a 20mmHg
o disminución a 90 mmHg o mayor cuando la TAS preprandial es de 100 mmHg o mayor,
dentro de un periodo de 2 horas después de una comida. El cambio de la TAD es menos
marcado.
 La hipotensión posprandial se define como la caída de la TAS > 20 mmhg o disminución a ≤
90 mmhg cuando la TAS preprandial es ≥100 mmhg entre 1 a 2 horas después de los
alimentos.
Clasificación:
Las variantes de hipotensión ortostática son:
1) Hipotensión ortostática clásica: se caracteriza por:
 Disminución de TAS ≥20 mmhg o TAD ≥10 mmhg en los primeros 3 minutos de ponerse en
bipedestación.
 Descrita en pacientes con disfunción pura del sistema nervioso autonómico, hipovolemia u
otras formas de disfunción del sistema nervioso autónomo.
2) Hipotensión ortostática inicial. Se caracteriza por una caída exagerada y rápida de la
tensión arterial acompañada por síntomas de hipoperfusión, definida por:
 Disminución transitoria de TAS >40 mmhg y/o TAD >20 mmhg dentro de los primeros 15
segundos.
 Es una causa no reconocida de síncope.
 Puede verse en adultos jóvenes y mayores.
3) Hipotensión ortostática tardía. La hipotensión ortostática tardía ocurre después de los 3
minutos de ponerse de pie. Se caracteriza por:
 Reducción lenta y progresiva de la tensión arterial al adoptar la posición vertical.
 Puede seguirse de taquicardia refleja.
 Más frecuente en la edad avanzada. Se atribuye a una pérdida relacionada con la edad de
los reflejos compensadores y a un corazón más rígido, sensible a reducción de la precarga.

La clasificación etiológica de la hipotensión ortostática es:

1) Aguda o reversible.
- Ejemplos de causas: Fármacos, deshidratación, depleción de volumen, crisis
adrenal, sepsis, hemorragia, tromboembolia pulmonar, arritmia cardiaca, reposo
prolongado en cama.
2) Crónica o irreversible.
- Ejemplos de causas: Lesión medular, autoinmune, síndrome de Guillain-Barré,
enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, fallo autonómico puro,
amiloidosis.

CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO

De manera fisiológica en individuos sanos, al ponerse en bipedestación se depositan de 500 a 1000

ml de sangre en las extremidades inferiores y en la circulación esplácnica-mesentérica, iniciando la
siguiente secuencia de eventos:
 Disminución rápida del retorno venoso.
 Reducción del llenado ventricular con disminución del gasto cardiaco y la tensión arterial.
 La reducción de la tensión arterial provoca un reflejo compensatorio por parte del sistema
nervioso central (estimulo simpático y reducción del parasimpático).
 El estímulo simpático aumenta las resistencias vasculares periféricas, el retorno venoso y el gasto
cardiaco lo que limita la caída de la tensión arterial. Si uno o más de los mecanismos anteriores
falla resulta en hipotensión ortostática.

1. ¿Cuáles son los cambios fisiológicos y los factores de riesgo predisponentes?

2. ¿Cuál es la presentación y las diferencias al cuadro clínico en los jóvenes?
3. ¿Cuál es el método más eficaz para realizar el diagnóstico?
4. ¿Qué enfermedades o síndromes geriátricos se incluyen en el diagnóstico
diferencial?
5. ¿Cuáles son las estrategias no farmacológicas útiles para su manejo?
6. ¿Cuáles son los fármacos más efectivos para reducir complicaciones?
7. ¿Cuáles son los criterios de referencia y contrarreferencia entre el primer,
segundo y tercer
nivel?