SINDROME PARANEOPLASICO

Los síndromes paraneoplásicos son síntomas que aparecen en localizaciones alejadas de

un tumor o sus metástasis. Aunque no se ha esclarecido la patogenia, estos síntomas
pueden ser secundarios a sustancias secretadas por el tumor o a anticuerpos dirigidos
contra tumores que presentan reacción cruzada con otro tejido. Los síntomas pueden
aparecer en cualquier órgano o sistema fisiológico. Hasta el 20% de los pacientes con
cáncer presenta síndromes paraneoplásicos pero, a menudo, no son reconocidos.
Los cánceres más frecuentes asociados con síndromes paraneoplásicos son

 Carcinoma de pulmón (el más común)

 Carcinoma de células renales
 Carcinoma hepatocelular
 Leucemias
 Linfomas
 Tumores de mama
 Tumores ováricos
 Cánceres neurales
 Cánceres de estómago
 Cánceres de páncreas
Síndromes paraneoplásicos generales
Los pacientes con cáncer suelen presentar fiebre, sudoración nocturna, anorexia y
caquexia. Estos síntomas pueden aparecer por liberación de citocinas que intervienen en
la respuesta inflamatoria o inmunitaria, o por mediadores involucrados en la muerte de
células tumorales, como el factor-alfa de necrosis tumoral. Cuando se padece cáncer, se
suele tener fiebre, sudoración nocturna, inapetencia y adelgazamiento.
Los síndromes que aparecen a continuación son menos habituales.
Pueden aparecer lesiones cutáneas pigmentadas o queratosis, como acantosis nigricans
(cáncer digestivo), melanosis dérmica generalizada (linfoma, melanoma, carcinoma
hepatocelular), enfermedad de Bowen (cáncer de pulmón, digestivo, genitourinario) y
queratosis seborreicas grandes y múltiples, es decir, signo de Leser-Trélat (linfoma,
cáncer digestivo). Es posible observar herpes zóster secundario a la reactivación del virus
latente en pacientes con depresión o disfunción del sistema inmunitario.
Síndromes paraneoplásicos endocrinos
Los síndromes paraneoplásicos a menudo afectan el sistema endocrino.

El síndrome de Cushing (exceso de cortisol que causa hiperglucemia, hipopotasemia,

hipertensión, obesidad central, cara de luna llena) puede deberse a la producción ectópica
de ACTH o moléculas similares a la ACTH, la mayoría de las veces en casos de
carcinoma microcítico de pulmón.
Puede haber alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico, incluida hiponatremia, debido a
la producción de vasopresina y hormonas similares a la parathormona por cáncer
microcítico y no microcítico de pulmón.

La hipoglucemia puede deberse a la producción de factores de crecimiento semejantes a

la insulina o a producción de insulina por tumores de las células de los islotes
pancreáticos, hemangiopericitomas o tumores retroperitoneales grandes.

La hiperglucemia refractaria puede ser debida a los tumores de páncreas productores de

glucagón.

Puede sobrevenir hipertensión por secreción anormal de adrenalina y noradrenalina

(feocromocitomas) o por exceso de cortisol (tumores secretores de ACTH).

Otras hormonas producidas de manera ectópica son el péptido relacionado con

parathormona (PTHRP, en el carcinoma epidermoide de pulmón, cáncer de cabeza y
cuello, cáncer de vejiga), la calcitonina (en el cáncer de mana, el cáncer microcítico de
pulmón y el carcinoma medular de tiroides) y la tirotropina (en el coriocarcinoma
gestacional). El PTHRP causa hipercalcemia y sus síntomas asociados (poliuria,
deshidratación, estreñimiento, debilidad muscular); la calcitonina provoca un descenso de
la concentración de calcio sérico, que genera fasciculaciones musculares y arritmias
cardíacas.

Síndromes paraneoplásicos digestivos

La diarrea acuosa con deshidratación y desequilibrios electrolíticos consiguientes puede
deberse a la secreción de prostaglandinas o péptido intestinal vasoactivo relacionada con
el tumor. Los tumores implicados son tumores de las células de los islotes pancreáticos
(gastrinoma) y otros.

Los tumores carcinoides producen productos de degradación de serotonina que generan

sofocos, diarrea y dificultad para respirar. Las enteropatías perdedoras de proteínas
pueden deberse a inflamación de la masa tumoral, particularmente en los linfomas.

Síndromes paraneoplásicos hematológicos

Los pacientes con cáncer pueden presentar aplasia eritrocítica pura, anemia de la
enfermedad crónica, leucocitosis (reacción leucemoide), trombocitosis, eosinofilia,
basofilia y coagulación intravascular diseminada. Además, la trombocitopenia inmune y la
anemia hemolítica Coombs-positiva pueden complicar la evolución de cánceres linfoides y
linfoma de Hodgkin. Puede observarse eritrocitosis en diversos cánceres, en especial
cánceres renales y hepatomas, debido a producción ectópica de eritropoyetina o de
sustancias similares a la eritropoyetina, y a veces puede haber gammapatías.

Los mecanismos demostrados de alteraciones hematológicas son sustancias generadas

por el tumor que simulan o bloquean señales endocrinas normales para el desarrollo de la
línea célula hematológica y generación de anticuerpos que presentan reacción cruzada
con receptores o líneas celulares.

Síndromes paraneoplásicos neurológicos

Entre los síntomas paraneoplásicos neurológicos, hay varios tipos de neuropatía
periférica. También aparecen síndromes cerebelosos y otros síndromes paraneoplásicos
neurológicos centrales.

La neuropatía periférica es el síndrome paraneoplásico neurológico más frecuente. Por lo

general, es una polineuropatía sensitivomotora distal que causa debilidad motora leve,
pérdida sensitiva y abolición de reflejos distales.

La neuropatía sensitiva subaguda es una neuropatía periférica más específica, pero rara.
Se observa degeneración de los ganglios de las raíces dorsales y pérdida sensitiva
progresiva con ataxia, pero escasa debilidad motora; el trastorno puede ser invalidante.
Se detecta anti-Hu, un autoanticuerpo, en el suero de algunos pacientes con cáncer de
pulmón. No hay tratamiento.

El síndrome de Guillain-Barré, otra neuropatía periférica ascendente, es un hallazgo raro

en la población general y probablemente sea más frecuente en pacientes con linfoma de
Hodgkin.

El síndrome de Eaton-Lambert es un síndrome de mecanismo inmunitario similar a la

miastenia, en el que la debilidad suele afectar los miembros y respetar los músculos
oculares y bulbares. Es presináptico y se debe a una alteración de la liberación de
acetilcolina de las terminaciones nerviosas. Participa un anticuerpo IgG. El síndrome
puede preceder al diagnóstico de cáncer, o aparecer simultáneamente con éste o
después. La mayoría de las veces, afecta a hombres con tumores intratorácicos (el 70%
tiene carcinoma microcítico o de células en avena de pulmón). Los signos y síntomas son
cansancio, debilidad, dolor en los músculos proximales de los miembros, parestesias
periféricas, sequedad bucal, disfunción eréctil y ptosis. Hay disminución o abolición de los
reflejos tendinosos profundos. El diagnóstico se confirma mediante el hallazgo de una
respuesta cada vez mayor a la estimulación nerviosa repetitiva. La amplitud del potencial
de acción muscular compuesto aumenta > 200% con frecuencias > 10 Hz. El tratamiento
se dirige, primero, al cáncer subyacente y, en ocasiones, induce remisión. La guanidina
(incialmente, 125 mg por vía oral 4 veces al día, con aumento gradual hasta un máximo
de 35 mg/kg), que facilita la liberación de acetilcolina, a menudo reduce los síntomas,
pero puede deprimir la médula ósea y la función hepática. Algunos pacientes se
benefician con corticosteroides y plasmaféresis.

La degeneración cerebelosa subaguda causa ataxia progresiva bilateral de piernas y

brazos, disartria y, en ocasiones, vértigo y diplopía. Los signos neurológicos pueden
consistir en demencia, con signos del tronco encefálico o sin ellos, oftalmoplejía, nistagmo
y signos plantares extensores, con disartria y compromiso de brazos prominentes. Por lo
general, la degeneración cerebelosa evoluciona en semanas o meses y, a menudo,
provoca una discapacidad acentuada. Puede preceder al diagnóstico del cáncer en
semanas a años. Se detecta anti-Yo, un autoanticuerpo circulante, en el suero o el líquido
cefalorraquídeo de algunos pacientes, en especial mujeres con cáncer de mama u ovario.
La RM o la TC pueden mostrar atrofia cerebelosa, especialmente en estadios tardíos de la
enfermedad. Las alteraciones anatomopatológicas características son pérdida
generalizada de las células de Purkinje y formación de manguitos linfocíticos alrededor de
los vasos sanguíneos profundos. En ocasiones, el líquido cefalorraquídeo presenta leve
pleocitosis linfocítica. El tratamiento es inespecífico, pero puede haber cierta mejoría
después de la terapia exitosa del cáncer.

La opsoclonía (movimientos oculares caóticos espontáneos) es un síndrome cerebeloso

raro, que puede acompañar al neuroblastoma infantil. Se asocia con ataxia cerebelosa y
mioclonías del tronco y las extremidades. Puede detectarse anti-Ri, un autoanticuerpo
circulante. A menudo, el síndrome responde a corticosteroides y al tratamiento del cáncer.

La neuronopatía motora subaguda es un trastorno raro que causa debilidad indolora por
compromiso de las neuronas motoras inferiores de los miembros superiores e inferiores,
por lo general en pacientes con linfoma de Hodgkin u otros linfomas. Hay degeneración
de las células del asta anterior. Suele observarse mejoría espontánea.

La mielopatía necrosante subaguda es un síndrome raro en el que se observa pérdida

sensitiva y motora ascendente, rápida, en la sustancia gris y blanca de la médula espinal
y que provoca paraplejía. La RM ayuda a descartar compresión epidural por tumor
metastásico, una causa mucho más frecuente de disfunción rápidamente progresiva de la
médula espinal en pacientes con cáncer. La RM puede mostrar necrosis de la médula
espinal.

La encefalitis puede aparecer como un síndrome paraneoplásico y adoptar diferentes

formas, lo que depende de la región encefálica comprometida. Se ha postulado una
encefalitis global para explicar la encefalopatía observada la mayoría de las veces en el
cáncer microcítico de pulmón. La encefalitis límbica se caracteriza por ansiedad y
depresión, que causa pérdida de memoria, agitación, confusión, alucinaciones y
alteraciones conductuales. Puede haber anticuerpos anti-Hu, dirigidos contra proteínas de
unión a RNA, en suero y líquido cefalorraquídeo. La RM puede revelar zonas de mayor
captación de contraste y edema.

Síndrome paraneoplásico renal

Puede observarse glomerulonefritis membranosa en pacientes con cáncer de colon,
cáncer de ovario y linfoma como resultado de los inmunocomplejos circulantes.

Síndromes paraneoplásicos reumatológicos

Los trastornos reumatológicos mediados por reacciones autoinmunitarias también pueden
ser una manifestación de síndromes paraneoplásicos.

Pueden aparecer artropatías (poliartritis reumática, polimialgias) o esclerosis sistémica en

pacientes con cánceres hematológicos o con cánceres de colon, páncreas o próstata. La
esclerosis sistémica o el lupus eritematoso sistémico también pueden afectar a pacientes
con cánceres de pulmón o ginecológicos.

La osteoartropatía hipertrófica es prominente en ciertos cánceres de pulmón y se

manifiesta por tumefacción dolorosa de las articulaciones (rodillas, tobillos, muñecas,
articulaciones metacarpofalángicas) con derrame y, a veces, hipocratismo digital.

Puede haber amiloidosis secundaria en mielomas, linfomas o carcinomas de células

renales.
Se considera que la dermatomiositis y, en menor grado, la polimiositis son más frecuentes
en pacientes con cáncer, en especial aquellos > 50 años. Por lo general, la debilidad
muscular proximal es progresiva, con inflamación y necrosis muscular demostrable por
anatomía patológica. Puede aparecer un exantema eritematoso en mariposa, con un
matiz de heliotropo, en las mejillas y edema periorbitario. Los corticosteroides pueden ser
útiles.