Sunteți pe pagina 1din 1

FI A de monitorizare, de catre medicul de familie, a pacientilor cu COVID-19 izolati la domiciliu

N umele pn!nurnele pociontului •••.••••••


Data recdtari i...••...../........•J..........
jZ iua
!Ziua !Ziua ua !Ziua Ziua !Ziua !Ziua IZiua
... ......
a tz;ua jliua . /... lziua !Ziua
.f...f...... .../.../-...
.0.dte zile a)i fost oonflmlal: (printest RT-
-1-..f--.. -1-·1·--· ..f...f ..... ..f ...f
. ...-
.f
...f.-..
··1-1-- ..f ...f
......
../ / .f.../.-- ../ -1-- ..f...f......
-
l'cRl?
.Pr..-.entOII simptome/......e de boola?
NU

.Pe care dintr'e lol RespinJ!i e w


"rmlito.-ele fiwltate/sem:aJi e de
is'mptome/........,le de-
""eli?
S..bifeaawDA t>l Tuse intensa
e<Zie pr....,nte.)
)fd>rli

f!J Dureri de cap


) Dureri musculare

nOurerilnsAt
!JI !ipsa &<JStUui
N!ipsamirosullli
)Di..-ee

Oboseoll

If.Si omallolosiaeste mal acantuatllfajll


""'lilele anterio8fe? DA/NU

•Aori!Ji alte afe<!lunl aonice


mrdovaswlare, dabet, obelitate, boli
aonic:e, bali renQie croni , boli
epatiao aonice, amc:er)? DA/NU

Jsannkura meclmlui defemilie

FI A de monitorizare, de ditre medicu l de familie, a pacientilor cu COVID-19 izolati la domiciliu


Nume:le i prenumele pxientului....••. ...

Data reooltirii ........../........../..........

fZiua fZiua fliua fZiua iz;ua


. ../.-. fZiua
tz;ua !Ziua jziua
fliu a fliua fliua fZiu: a lziua
../.../... ..f-1---· .f...f.-- ..f .../ ...... ./ -1-·1·--· .f -.f ·- ..f ...f...- .f.../.-.. ../-...... . ./ . /.. ...... .f...f._, ../.../...-
... / · J..J....
• 0.dte zile a)i fost oonfirmat (prin test
RT-
.
peR)?
·"""'em.ti sirnptomefsemne de boalll?
NU

- Pe cared"'"' l RespinJ!ie w
nnltoarele difia.ttate/senza1ie de
is'mptome/semne le ipside-
eli?
Se bifeozll QJ [lA )Tuseintensl
e cele
prezente.) l Fel.-1

d) Oureri de cap

) Oureri musculare

f) Dureri in sit
8l Upsa sustu w
) Upsa mirosului

l Di..-ee
j)Obosealli

j4. Simptomatolosio este moi acasrtuatlif ii!A


e zilele anterioare? DA/NU

js. Aveli alte afeqiunl aonlce


oli cordovaswlare, dabet. obezitate, boli
ratorii cronic:e-, boli renale avnice, boli
p.epat;ce aonice, cancer)? [IA/MJ

jse mnr.tura mediCl.llui defamine