EVALUAREA

FUNCȚIEI HEPATICE

STRUCTURA FICATULUI

Laboratorul chimic central al organismului

Cel mai mare organ glandular (1,2 – 1,5 kg)
4 sisteme:
- Parenchim hepatic
- Sistemul biliar
- Sistemul vascular
- Sistemul monocito-macrofagic

I. PARENCHIMUL HEPATIC

Unitatea structurală și funcțională = lobulul hepatic

- Triada vasculară:
- Vena portă
- Arteră hepatică
- Duct biliar
- 3 grupe de enzime:
- Enzime de secreție (pseudocolinesteraza, factori de coagulare)
- Enzime de excreție (FA, GGT etc.)
- Enzime de citoliză
- GPT, Aldolaza, LDH (citoplasma)
- GOT, GLDH (microsomi)

Funcții metabolice:
1. Metabolismul Glucidelor
2. Metabolismul Lipidelor
3. Metabolismul Proteinelor
4. Depozitare
5. Detoxifiere

II. SISTEMUL BILIAR

Producție zilnică 800-1000 ml

- Compoziție:
- Apă
- Electroliți
- Săruri
- Bilirubină conjugată
- Lecitină
- Colesterol
- IgA
- acțiune de detergenți și emulgatori ai grăsimilor
- Favorizează absorbția lipidelor și vitaminelor liposolubile (effect hidrotrop)
- Prin reducerea tensiunii superficiale

III. SISTEMUL VASCULAR

Sânge venos din regiunea splahnică – vena portă

- 2/3 din volumul de sânge provine din sistemul port
- 1/3 din volumul de sânge provine din artera suprahepatică
- Rezervor de sânge

IV. SISTEMUL MONOCITO – MACROFAGIC

-Prin celulele Kupfer – ficatul deține 90% din sistemul monocito-macrofagic al organismului
- Modularea proceselor de repararare, restructurare
- Eliminarea agenților patogeni și antigeni
- Aproximativ ½ din cantitatea de limfă a organismului se produce la nivelul ficatului

IMPORTANȚA ȘI CLASIFICAREA TESTELOR HEPATICE

A. În conformitate cu funcția hepatică

- Metabolică (GPT, GOT)
- Excretorie (bilirubinei directe și indirecte)
- Sinteză (albumină, colesterol)
B. În funcție de tipul de variabilă
- proteine (albumină, factori de coagulare, Ig, ceruloplasmina)
- teste enzimatice (gamma-glutamyl transferaza, fosfataza
alcalină, colinesteraza)
C. În funcție de tipul bolii hepatice
- Fibroză hepatică (colagen)
- Colestază (bilirubină)
D. Markeri tumorali (alfa feto-proteina)

Evaluarea funcției hepatice:

- Diagnosticul bolilor hepatice
- Clasificarea bolilor hepatice
- Urmărirea bolilor hepatice
METABOLISMUL BILIRUBINEI

Sursa de bilirubină
- 70-80% din producția zilnică rezultă din descompunerea RBG; restul din eritropoieză ineficientă și
degradarea altor proteine care conțin hem
- Producția zilnică de bilirubină 450 -550 ymol/zi
Formarea bilirubinei
- Hb este degradată în globină și hem
- Hemul este descompus în CO2, fier și bilirubină neconjugată (<1 mg/dL)
- Moleculă hidrofobă, legată de albumină
- Preluată de ficat și conjugată de către acidul glucuronic
Eliminarea bilirubinei
- Bilirubina conjugată (<0.3 mg/dl )este hidrosolubilă (urină și bilă)
- Flora bacteriană intestinală => urobilinogen
- Flora bacteriană colonică => urobilin și stercobilin

TULBURĂRI HEPATICE ȘI ICTERUL PREHEPATIC

Hemoliză
- Eritropoieză ineficientă
Modificări de laborator
- Bilirubina indirectă crescută
- Bilirubina directă normală
- Absența bilirubinei în urină
- Funcție hepatică normală
- Reticulocite crescute

TULBURĂRI HEPATICE ȘI ICTERUL INTRAHEPATIC

I. Defect de preluare
- Sindrom Gilbert:
- Expresia scăzută a UDPGT I; nivele moderat crescute de bilirubină neconjugată, înrăutățite de
infecții virale și înfometare
- Sindromul Criggler-Najjar
II. Defecte de excreție
- Sindroamele Dubin-Johnson și Rotor

TULBURĂRI HEPATICE ȘI ICTERUL POSTHEPATIC

Obstrucție intraluminală
Obstrucție parietală
Obstrucție extraparietală
- Particularități clinice și biochimice
- Icter pronunțat, urină închisă la culoare, scaun deschis la culoare
- Nivele crescute de bilirubină directă în plasmă și urină

ENZIMELE HEPATICE

Enzime care reflectă citoliza hepatică

- Enzime care sunt eliberate din celulele lezate
- Transaminazele
- Aspartat transaminaza (AST) <40 U/L are o distribuție largă la nivelul țesuturilor (ficat,
RBC, mușchi scheletic și cardiac); nu este specifică; se găsește în citosol și mitocondrie
- Alanin transaminaza (ALT) <50 U/L este mult mai specifică, se găsește în citosol; este
importantă în formarea amino-acizilor non-esențiali.
- Raportul ALT/AST:
- Valoare normală 1
- ALT/AST > 1 injurie hepatică
- ALT/AST < 1 specifică pentru boala cardiacă
- ALT/AST = 1, mai des în hepatită virală
- Lactat dehidrogenaza 135-200 – are o distribuție tisulară largă (ficat, RBG, mușchi scheletic și
cardiac)

Enzime care reflectă colestaza

- Fosfataza alcalină <120 are o distribuție largă (ficat, oase, placentă și tractul G)
- Gamma-glutamyl transpeptidaza (GGT) <60 este mult mai specifică pentru ficat
- Este implicată în transportul amino acizilor de-a lungul membranei hepatocitului
- Nivele crescute sunt întâlnite în colestază, în consumul cronic de alcool, barbiturice, fenitoină

PROTEINELE PLASMATICE

Toate proteinele plasmatice sunt sintetizate la nivel hepatic; (excepție

imunoglobulinele)
- Albumina este scăzută în boala hepatică cronică
- Factorii de coagulare – PT și APTT sunt prelungiți în bolile hepatice
datorită sintezei scăzute sau a absorbției scăzute de vitamina K
- Imunoglobulinele sunt în mod general crescute
- IgM – ciroza biliară primitivă
- IgA – ciroza alcoolică
- IgG – hepatita cronică autoimună activă
- Alfa fetoproteina (forma embrionică a albuminei) – cancer
- Alfa 1 antitripsina
- Feritina = nivele crescute în necroza celulelor hepatice
HEPATITELE INFECȚIOASE

Hepatita A
- Antigen HAV = infecție curentă
- Anticorp IgM HAV = infecție curentă
- Anticorp IgG HAV = infecție curentă sau expunere
Hepatita B
- HbsAg = infecție curentă (dacă persista > 3 luni = purtător)
- HBeAg = infecție curentă (dacă persistă > 3 uni = purtător activ)
- HBcAB IgM = infecție curentă
- HBsAb, HBeAB, HBCAB IgG = expunere și non-carrier
Hepatita C
- Anticorpi HCV

INSUFICIENȚA HEPATICĂ ACUTĂ

= este caracterizată de o disfuncție hepatică amenințătoare de viață, cu

debut brusc – fără a se suprapune pe o boală hepatică preexistentă;
manifestările principale fiind coagulopatia (INR≥1,5, encefalopatie)
Forme ale insuficienței hepatice
Hiperacută ≤7 zile
Acută 7-21 zile
Subacută 21 zile – 26 săptămâni

Encefalopatia hepatică
Este caracterizată de alterarea conștienței și a activității neuromusculare
4 stadii
I – euforie, confuzie ușoară, tulburări de concentrare, creșterea
tonusului muscular, tulburări ale ritmului somn-veghe
II – tulburări de personalitate, apatie, letargie, somnolență,
dezorientare
III – amnezie, dezorientare temporo-spațială, tulburări de vorbire,
hiporeflexie
IV – comă, midriază, convulsii
Cauzată de toxine (amoniac, citokine, glutamina,
benzodiazepine) și de edem cerebral cu pericol de angajare;
Tulburări de coagulare
Sinteza scăzută a factorilor de coagulare
Trombocitopenie și trombocitopatie

Insuficiența renală acută

În fazele inițiale, este atribuită injuriei care a provocat insuficiență
hepatică
Dezvoltarea tardiva a IRA este atribuită dezvoltării sindromului
hepatorenal (vasoconstricție renală intensă într-un context de
vasodilatație sistemică)
Cauzele sunt hipovolemia, necroza tubulară, intoxicațile, sindromul
hepatorenal
Infecția
Evoluția septică la acești pacienți nu este rară
Infecții pulmonare, urinare sau peritonită bacteriană spontană

CAUZE

Medicamentoase
Afectare intrinsecă (paracetamol)
Reacții idiosincrazice (halotan, tetraciclina, anabolizante, fitofarmaceutice)
Metabolice
Boala Wilson
Anemia hemolitică
Imunologice
Vasculare
Budd-Chiari
Obstrucția vaselor sinusoidale

Virale
Virusuri hepatotrope (Virus B, C, E)
Virusuri non-hepatotrope
Asociate sarcinii
Sindrom HELLP
Ficatul gras de sarcină

Anamneza (boli asociate, antecedente familiale, consum de alcool,

droguri, medicamente
Teste de laborator
Coagulare
Biochimie
Hemoleucogramă
Analiza gazelor sanguine
Virusologie
Toxicologic
Screening autoimun
Culturi
Ecografia abdominală
Marimea, forma și consistența ficatului + vasele sanguine (Doppler)
Biopsie hepatică – în etiologia neclară, atenție la tulburările de
coagulare
CT/RMN cranian și/sau abdominal

Stabilizare hemodinamică și respiratorie

Encefalopatia hepatică și edemul cerebral
Lacutoza 20ml x 3 /24h
Rifaximina per os
Aminohepa
Poziționarea capului la 30 de grade
Normalizarea valorii sodiului
Manitol o,3-1g/kg
Protejarea căilor aeriene dacă este cazul
Dacă este necesară sedarea pacientului, evitarea benzodiazepinelor
Hemofiltrare în cazurile refractare

Nutriția
Asigurarea 30kcal/kg/zi
Proteine 1,2-1,5 g/kg/zi
Atenție la hipoglicemie (depozite de glicogen scăzute și gluconeogeneză hepatică
scăzută)
Coagularea
Vitamina K IV
Substituția factorilor de coagulare (PPC, etc)
Insuficiența renală
Asigurarea unui volum intravascular normal
Renal rescue therapy
Terapie de înlocuire a funcției renale

Intoxicația cu paracetamol
ACC 150mg/kg în G5% în 15-30 minute, apoi 12,5mg/kg în 4 ore, apoi 6,25 mg/kg în 16 ore
Cărbune activ 1g/kg
Hepatita autoimună
Prednisolon 40-60 mg/zi IV
Măsuri de suport artificial a funcției hepatice – ca si terapie de bridging pentru transplantul hepatic,
folosește dializa cu albumină;
M - MOLECULAR
A - ADSORBENT
R - RECIRCULATION
S - SYSTEM