Sunteți pe pagina 1din 135

A.M.G.

  URGENŢE MEDICO-CHIRURGICALE

Definitie: 
Notiunea de urgenta înglobeaza sindroame clinice ce apar brusc sau care se agraveaza
brutal punând viata în pericol si care necesita un tratament activ imediat, cu scopul normalizarii
functionale si salvarii vietii.
Criterii de care trebuie sa se tina seama pentru a rezolva cât mai bine urgentele:
 Criteriul fundamental trebuie sa fie cel al gravitatii. Trebuie sa se cunoasca urgentele
foarte grave si implicit mijloacele indispensabile de actiune în atari cazuri(pierderea de
cunostinta, insuficientele respiratorii si circulatorii acute severe).
 în al doilea rând trebuie sa stie sa recunoasca si sa trateze prompt si eficient, o serie
de afectiuni acute grave care pot ajunge la decompensarea functiilor vitale(ictusuri
cerebrale, infarctul miocardic, edemul pulmonar acut, embolia pulmonara,
pneumotoracele acut), la fel sa se comporte prompt si corect în cazul unor urgente bine
definite prin etiologia lor(în hemoragii, în stari infectioase acute, în stari de soc,
insolatie, înec, intoxicatii acute exogene).
 în fine, sa rezolve neaparat si bine problemele abdomenului acut, a abdomenului suferind
neclar initial, dar care poate fi expresia unei afectiuni foarte grave initial.
Cele patru entitati de extrema gravitate: oprirea cardio-respiratorie, colapsul vascular, asfixia,
comele.
1.  Oprirea cardio-respiratorie(„urgenta urgentelor”), nu are nevoie de precizari etiologice, de
ezitari diagnostice. Ea impune în orice conditii punerea în aplicare a mijloacelor de reanimare
cardio- respiratorie(tehnici cunoscute). De remarcat ca aceste tehnici trebuie cunoscute atât de
medici cât si de personalul mediu, pentru ca oricare din ele sa le poata pune în aplicare la nevoie,
izolat sau în echipa.
2.  Colapsul circulator(prabusirea functiei circulatorii), comporta masuri imediate de sustinere si
redresare a acestei functii: restabilirea masei circulante, stimularea circulatiei periferice capilare
si în masura nevoii în anumite conditii. Este nevoie de a preciza daca este vorba de un colaps de
origine centrala sau periferica, si mai departe a se preciza  forma etiopatogenetica a colapsului.
3. Asfixia exprima insuficienta respiratorie grava, comporta punerea în actiune imediata a
mijloacelor de reanimare respiratorie.indiferent de substratul insuficientei respiratorii, se recurge
la mijloacele generale de reanimare respiratorie:
Se asigura permiabilitatea cailor respiratorii, se asigura mobilitatea peretelui toracic, se
administreaza oxigen, se foloseste respiratia asistata
4.Comele  în come nu exista un tratament general, comun, decât pentru a mentine functiile vitale
si a corecta defectiunile lor. Tratamentul trebuie sa fie adaptat fiecarei come, în raport cu
etiopatogenia, este nevoie sa se ajunga la acest diagnostic. În primul moment se iau masuri de
îngrijire elementara si de sustinere a functiilor vitale, corectându-se tulburarile hidrice si
electrolitice.
De retinut ca dupa primul ajutor, care vizeaza în primul rând sustinerea functiilor vitale,
pacientul va fi evacuat înspre un centru cu mijloace adecvate de reanimare. Transportul cere
conditii adecvate, continuarea tratamentului instituit pe parcursul transportului, apoi atentie la
transport în anumite cazuri(infarctul miocardic, ictusul cerebral, edemul pulmonar acut), în care
transportul neglijent cu zdruncinaturi poate agrava starea pacientului.
Perioada prespitaliceasca cuprinde intervalul de timp de la debutul simptomelor pâna în
momentul internarii într-o unitate spitaliceasca de profil. Acest interval de timp poate fi cuprins
între 30 minute si mai multe ore, în functie de organizarea asistentei medicale si de calitatea
acesteia.
Organizarea asistenţei medicale cuprinde:
- Sistemul de comunicare;
- Ambulante echipate cu dotare performanta -electrocardiograf, defibrilator, instrumentar si
medicamente;
- Personal instruit în urgente majore si asistente care au instructie pe probleme de urgente
- Spitale care pot prelua urgentele.

Principalele urgente medico-chirurgicale:

Cardiovasculare: angina pectorala , infarctul miocardic, aritmii, crize HTA, sincopa, lipotimia,
stopul cardiac.
Respiratorii: criza de astm bronsic, edemul pulmonar acut, tromboembolia pulmonara,
pneumotoraxul, hemoptizia, insuficienta respiratorie acuta.
Digestive: apendicita acuta, colica biliara, pancreatita acuta, melena, infarctul mezenteric,
peritonita acuta.
Renale: colica renala, pielonefrita acuta, glomerulonefrita acuta, retentie acuta de urina,
insuficienta renala acuta.
Neurologice: criza de lombosciatica, sindr. vertiginos, convulsiile, meningita, AVC-urile, coma
de origine cerebrala/extracerebrala.
Ginecologice: sarcina extrauterina, avortul, eclampsia, hemoragii genitale.
Metabolice: coma diabetica, hepatica, renala, tetania, hipoglicemia, criza tireotoxica.
Dermatologice: erizipelul, edemul Quincke, eruptiile specifice bolilor infectocontagioase
Oftalmologice: ochiul rosu, criza de glaucom.
ORL: epistaxisul, otita acuta, edem glotic.
Intoxicatiile: monoxid de carbon, organofosforice, alcool etilic, benzodiazepine, opiacee.
Altele : socul, diateze hemoragice, septicemia, arsuri, degeraturile, traumatismele.
In cazul unei urgente va trebui sa se puna un diagnostic initial cat mai rapid .
Astfel, in cazul unui bolnav care prezinta tegumente palide, extremitati reci, puls filiform,
transpiratii reci profuze, polipnee, hipotensiune arteriala , se va orienta spre diagnosticul de
soc.
Prin excluderea altor tipuri de soc -arsi, traumatic, septic- se va avea in vedere socul
hipovolemic.
Pana la stabilirea unui diagnostic etiologic si internarea bolnavului intr–un serviciu de
specialitate va trebui sa se trateze rapid hipovolemia, acidoza , hipoxia si sa se sustina
presiunea de perfuzie a tesuturilor prin aplicarea unei perfuzii cu ser fiziologic, Ringer,
bicarbonat de sodiu, glucoza, administrarea de oxigen si vasoconstrictoare(dopamina,
dobutamina, noradrenalina).
In cazul intepaturilor de insecte sau administrarii intravenoase a unor substante(penicilina)
poate sa apara socul anafilactic, caz in care este necesar administrarea de urgenta de
adrenalina si hemisuccinat de hidrocortizon .
In intoxicatiile acute va trebui sa se administreze rapid pacientului antidotul
corespunzator ca de exemplu atropina in intoxicatiile cu pesticide(compusi organo-fosforici)
precum si efectuarea de spalaturi gastrice .
Trusa de urgenta trebuie sa contina :
- aparate si materiale = stetoscop, tensiometru, seringi, vata, alcool sanitar, garou, atele, ace
chirurgicale, ata chirurgicala, pense, EKG , alcool iodat, comprese sterile
- medicamente = nitroglicerina, scobutil, NO – SPA, glucoza, fenobarbital, diazepam, miofilin,
furosemid, hemisuccinat de hidrocortizon, algocalmin, adrenalina etc.

1. URGENŢELE APARATULUI RESPIRATOR

INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA (I.R.A)

Definitie: I.R.A. reprezinta incapacitatea plamanilor de a face fata schimbarilor fiziologice de


gaze, in conditii de repaus si efort. In felul acesta are loc o hipoxemie(scaderea O2 din sange),
asociata sau nu cu hipercapnie(cresterea CO2 din sange)
Cauze:
a) de origine bronhopulmonara:
-stenoze functionale ale C.A.S.(laringe, trahee): corpi straini, edem Quincke, laringite acute, crup
difteric(angina laringiana=false membrane-inf. bacil difteric), neoplasme, traumatisme mecanice,
chimice (intoxicatii cu corozive), termice, afect. neuromusculare;
-bronhoalveolite de aspiratie(regurgitare in caile aeriene cu continut gastric)
-crize de astm bronsic
-reducerea acuta a campului respirator: pneumotorax spontan, pleurezie masiva hipertoxica,
bronhopneumonie, tuberculoza miliara, emfizem mediastinal(dilatarea cu aer a mediastinului;
cavit. madiala a toracelui intre cei 2 plamani);
-BPOC acutizata
b) de origine cardiaca:
-astmul cardiac
-I.M.A
-E.P.A
-embolia pulmonara
-cordul pulmonar acut(HTA pulmonara acuta cu dilatarea/supraincarcare a ventricului drept +
tulb. ac. de ischemie miocardica -coronara dr.→accentuarea HTA pulmonara);
c) de origine extrapulmonara
-alterarea functiei centrului resp.: intoxicatii(barbiturice, opiacee, alcool metilic), acidoza
metabolica(coma diabetica, uremica), alcaloza matabolica, oxigenoterapia irationala, meningite,
meningoencefalite, tumori endocraniene, A.V.C.
-afectiuni paretice sau spastice ale muschilor respiratori: tetanos, poliomielita,
poliradiculonevrite(atingere difuza a radacinilor nervoase ale nervilor periferici prin disfunctia
mielinei -cu aspect de tetraplegie senzitivo-motorie), traumatisme medulare, come grave,
rahianestezie inalta, narcoza profunda, hipo-/hiperkaliemie severa;
-boli ale cutiei toacice, defecte neuromusculare: miastenia gravis, fracturi costale, operatii pe
torace, traumatisme toracice si toraco-abdominale;
-boli ale sis. nervos: traumatisme cranio-cerebrale, leziuni cerebro-medulare, sindroame de
H.T.I.C.;
-afect. abdominale: ascite acute masive, peritonite acute, operatii laborioase pe abdomen
d) generale:
-intoxicatii acute: medicamente sau toxice deprimante ale SNC, medicam. sau toxice
convulsivante (compusi organo-fosforici, CO2, CO, scaderea O2)
-afect. sanguine: anemii
-alte alfectiuni: obezitate, trichineloza, stare de soc.
SIMPTOMATOLOGIE:
a) Dispneea:
- bradipnee inspiratorie, insotita de tiraj(retractia spatiilor intercostale), cornaj(inspiratie lenta si
zgomotoasa) traduce obstacole in CAS;
-bradipnee expiratorie (criza de astm bronsic);
-bradipnee –(intoxicatii cu deprimante ale SNC) ;
-polipnee;
-respiratie Kussmaul –resp. in 4 timpi: inspiratie-pauza, expiratie-pauza(acidoza metabolica);
-resp. Cheyne-Stokes: respiratie(polipnee) cu amplitudini crescande pana la maximum si apoi
scazand pana la apnee ce dureaza 10-20 sec., apoi se reia(apare in: HTIC, hipoxemia centrilor
nervosi, aterio-scleroza cerebrala).
b) Cianoza:
-exprima desaturarea de O2 a sangelui arterial, respectiv cresterea hemoglobinei in sange
-se manifesta initial la buze, unghii, pavilionul urechii si apoi se generalizeaza.
-cianoza poate lipsi in: stari de soc, hipovolemie, intoxicatii cu CO si cianuri, alcaloza.
c) Modificarea amplitudinii miscarilor respiratorii:
Acestea pot fi:
-rare si ample,
-frecv. si superficiale(fracturi costale)
-misc. numai ale unui hemitorace(paralizia musculaturii unui hemitorace, colectii pleurale
abundente, pneumonie masiva, obstruarea unei bronhii principale, hemitorace bolnav,
pneumotorax spontan)
-respiratia paradoxala(turtitea plamanului de partea lezata in inspiratie si expansiunea acestuia in
expiratie) –in plagi pleuro-pulmonare; volet costal.
d) Tahicardia: apare ca fenomen compensator.
e) Alte semne clinice:
-Durerea toracica. Sediul poate fi: precordial sau retrosternal(afectiuni coronariene,
mediastinale, traheita, embolie pulmonara etc.); la baza hemitoracelui(infarct pulmonar,
pneumotorax spontan etc.). Caracterul poate fi constrictiv, intens(embolie pulmonara,
coronaropatie), junghi toracic violent (pneumotorax spontan).
-Tegument cald si umed, acoperit cu transpiratii abundente
-Hipersalivatie(datorita hipoxiei, hipercapniei)
-Hipersonoritate(pneumotorax, emfizem pulmonar),
-Matitate(pneumonii, colectii lichidiene in pleura),
-Raluri(zgomote patologice care iau nastere in alveole sau bronhii). Pot fi:
crepitante(asemanatoare zgomotului pe care-l auzim cand frecam intre degete o suvita de par sau
cand aruncam sare pe o plita incinsa –apar in pneumonii, edem pulmonar etc.), ronflante(groase
ca niste sunete de contrabas –se datoresc secretiilor abundente in bronhii),
sibilante(asemanatoare tiuitului vantului), subcrepitante(seamana cu zgomotul care se aude cand
se sufla intr-un tub de sticla plin cu apa –in bronsite, supuratii pulmonare).
-Intoleranta la efort
-Ortopnee
-Anxietate sau somnolenta, confuzie, delir.
[- hipercapnie: hipersalivatie, cefalee, agitatie, acidoza, transpitatii abundente;
- hipoxie: cianoza, tahicardie, HTA, confuzie/somnolenta, delir, coma].
CONDUITA DE URGENTA:
a). Controlul si asigurarea libertatii cailor respiratorii (± linistirea pacientului):
In obstructiile supraglotice(caderea limbii, patrunderea lichidului de varsatura sau regurgitatie
in caile aeriene sau acumularea de cheaguri de sange, secretii, patrunderea unor corpi straini din
cav. buc.) se controleaza vizual si se combat prin manevrele cunoscute –vezi reanim. resp.;
- pt. a impiedica caderea limbii inapoi:
-asezarea bolnavului in decubit dorsal cu capul in hiperextensie.
-impingerea anterioara a mandibulei si sustinerea ei(aceasta manevra, impreuna cu
hiperextensia capului indeparteaza pericolul de obstr. prin alunecarea posterioara a limbii la boln.
inconstienti).
In cazul inundarii cailor aeriene cu lichid de varsatura, primul gest este inclinarea laterala a
capului victimei.
- Curatarea orofaringelui de secretii sau de varsaturi cu ajutorul degetelor infasurate in tifon, cu
tampoane sau prin aspiratie orofaringiana sau nasofaringiana.
- Daca nu se permeabilizeaza C.A., se aplica bolnav. asezat in poz. semiventrala, aplecat inainte,
lovituri cu palma(de cateva ori) in regiunea interscapulovertebrala si continua incercarile de
scoatere a corpilor straini prin introducerea deget. in cav. bucofaringiana a bolnavului;
- Tractiunea limbii se face cu mijloace improvizate sau pensa speciala;
- Se face intubatie orofaringiana cu canula Guedel, care plasata in cav. bucofaringiana,
impiedica de asemenea alunecarea posterioara a limbii.
b). Permeabilizarea cailor resp. in obstr. subglotice:
In obstr. subglotice(secretii traheobronsice), daca actul deglutitiei este tulburat sau la bolnavii
inconstienti, dezobstruarea se face prin asezarea pac. in pozitie de drenaj postural: decubit
ventral sau lateral, cu capul mai jos fata de trunchi, intors intr-o parte; se poate introduce in reg.
inghinala un suport format din perna sau sul de paturi. Prin aceasta se mareste eficacitatea
drenajului.
-secretiile -care nu se elimina prin drenaj postural -vor fi aspirate cu seringa Guyon, trompa de
vid, aspirator de oxigen. Aspiratia se face totdeauna cu instr. sterile.
- In obstr. căilor resp. cu alimente sau alti corpi straini se mai recomanda manevra Haimlich:
apasarea diafragmului de jos in sus, a.î. acesta, ca un piston, sa impinga aerul existent in bronhii
si trahee, favorizand apoi eliminarea corpilor straini.
-Obstructiile subglotice, in cazul pac. constient, se mai combat prin provocare de tuse artificiala
dupa ce secretiile bronsice au fost fluidificate cu medicamente.
! În obstr. laringo-traheale severe se practica I.O.T. sau traheotemie, dupa care se face aspiratia
secretiilor prin mijloacele sus-amintite, la care se racordeaza sondele de aspiratie.
c). Respiratia artificiala:
Dupa asigurarea permeabil. căii bucofaringiene, as. med. verifica daca pac. are sau nu resp.
spontana (observa mişc. cutiei toracice, apropie urechea si obrazul de gura pac. pt. a surprinde
miscarea aerului).
-Daca pac. nu are resp. spontana se trece imediat la respiratie artificiala, folosind: metoda
“gura-la-gura/nas”, trusa de ventilatie tip Ruben sau dispozitivul de resp. artif. cu burduf –
actionat manual.
NOTA: Aceste metode se folosesc la domiciliul bolnavului, in cam. de garda a serviciilor
ambulatorii/spitalicesti si, la nevoie, inainte de instituirea ventilatiei mecanice.
d) Oxigenoterapia:
Se utilizeaza in toate formele de insuf. resp. ac.
! Cadrul mediu:
- se asigura ca in prealabil au fost dezobstruate C.A.
- sa aiba la dispozitie sonde nazale sterile(metoda de administrare pe sonda nazala este cea mai
utilizata: eficace);
- sa asigure umidificarea oxigenului(2/3 apa si 1/3 alcool etilic).
- as. med. va introduce sonda nazala pana la faringe(o lungime egala cu distanta care separa
nasul de lobul urechii =tragus)
-se verifica debitul(16-18 l/min.).
NOTA: As. med. trebuie sa stie ca O2-terapia irationala, prea indelungata sau concentrata
poate sa duca la efecte nedorite.
e) mijloace terapeutice ajutatoare:
- evacuarea revarsatelor pleurale sau peritoneale prin punctii. Evacuarea aerului in pneumotorax.
-fixarea voletelor costale –in traumatismele toracice.
-stimularea medicamentoasa a centrilor respiratori in cazul deprimarii primare a
acestora(intoxicatii, leziuni cerebrale); cofeina, micoren(karion) si ahypnon(megimid).
In prezent folosirea analepticelor respiratorii este din ce in ce mai putin recomandata din cauza
riscurilor pe care le comporta(cresc consumul de O2, provoaca crize de tahicardie)
- combaterea acidozei resp.(p.e.v. cu bicarbonat de sodiu 14,5‰ 200-300ml).
- tratam. simptomatic al unor manifestari patologice suparatoare(durere, anxietate, tuse etc.).
- brohodilatatoare cu actiune moderata(papaverina, sulfat de Mg -i.v. lent 10-20ml).
f) Masuri terapeutice etiopatogenice:
-scoaterea din mediu, resp. artif., oxigenoterapie in insuf. resp. aparute in conditii de aer viciat
-tratam.(la indicatia medicului) cu hemisuccinat de hidrocortizon(100-300mg) intravenos in
perfuzie in cazurile de edem laringian alergic, laringite edematoase, intox. cu corozive, bronho-
alveolita de deglutitie etc. Se pot adauga calciu clorat(1f =10ml) sol.10%, 10-30ml i.v., calciu
gluconic(sol. 20% 10-20ml i.v.).
- ser antidifteric –in crup difteric.
- spasmolitice in cazul spasmului glotic: miofilin 2-3 fiole in 24 ore.
! Atentie: pe langa tratam. etiologice indicate de medic, as. med. se va ingriji de linistea
bolnavului, asezarea lui in pozitie comoda –eventual semisezand; va creea o atmosfera
umeda(vas cu apa la fiert cu ceai de musetel), va aplica comprese calde pe gatul bolnavului, se
va ingriji de aerisirea camerei.
! Morfina si barbituricele vor fi evitate, date fiind efectele lor deprimante respiratorii.

ASTMUL  BRONŞIC

Astmul bronsic: criza de dispnee paroxistica expiratorie provocata de stenoza functionala


spastica a mucoasei bronsice. Bronhospasmul se datoreaza contractiei musculaturii mucoasei,
edemului si hipersecretiei bronsice, fenomene ce duc la obstructie bronsica, ce stanjeneste in
special eliminarea aerului in expiratie.
Factori determinanti si predispozanti:
 factori alergici (astmul extrinsec sau alergic)
Alergeni: praf, polen, parul de animal, alergene alimentare(carne, albus de ou, lapte, peste), unele
medicamente(peniciline, analgetice), detergenti, coloranti.
 factori nealergici (astmul intrinsec):
- Factori infectiosi(bronsite cr., sinuzite etc)
Aparitia crizelor poate fi favorizata de expuneri la frig, ceata, umezeala, trecerea brusca de la aer
cald la aer rece precum si de factori emotionali.
Simptomatologie:
Criza de astm incepe de regula brusc, survine mai frecv. noaptea. Accesul este precedat uneori de
o stare prodromala(stranut, rinoree, tuse uscata).
Criza se caracterizeaza prin:
-dispnee cu caracter expirator prelungit: bradipnee, cu expiratie fortata(laborioasa si
zgomotoasa), suieratoare, urmata de:
- tuse si expectoratie mucoasa, filanta, eliberatoare.
Bolnavul este gasit in pozitie sezand(ortopnee), cu capul inclinat spre spate si sprijinit in maini.
- faciesul exprima spaima si sete de aer: exoftalmie, gura intredeschisa.
- tegument palid-cenusiu acoperit de transp. reci.
- hipersonoritate pulmonara, murmur vezicular diminuat, raluri sibilante si ronflante.
- tahicardie(~ 120 b./min.).
-semne de insuficienta ventriculara dreapta(turgescenta jugularelor, hepatomegalie dureroasa,
edeme.
Criza are o durata variabila(1/4 ora-3 ore) si se termina relativ brusc.
CONDUITĂ TERAPEUTICĂ:
In prima faza:
1.  Pozitie semisezânda; linistirea pacientului -care va fi sters de transpiratii.
2.   Oxigen pe masca/sonda(↓ prin narile boln. pana in faringe -6-8cm.); oxigenul se admin.
umidificat cu debit de 6-8 l/min. -daca avem.
3. Vor fi date bolnavului:
- antispastice: papaverina(2-4 f. admin. i.m./24h; lizadon -oral(1f = 40mg.)
- dilatatoare ale bronhiilor: eufilina, miofilin
- simpaticomimetice: tab. de efedrina, asmofug, asmopent, alupent, berotec in inhalatii sau sub
forma de spray(Ventolin spray 2 puff-uri care se pot repeta la 10-15 min. sau Albuterol spray 2
puff-uri care se pot repeta la 3-5 min.)
- Aerosoli cu Bricanyl(2ml, 5mg), Atrovent(2ml., 5ml.)
Atentie! Simpaticomimeticele sunt contraindicate la hipertensivi, coronarieni, hipertiroidieni.
4. Linie venoasa periferica
Medicatie de urgenta:
- miofilin(bronhodilatator) 2 fiole; aprox.6mg/kg(1f. =10ml=240mg.), admininstrate i.v. lent(3-5
min.), sau fiole 2ml=48mg.(efectul dupa aprox.10').
- H.H.C.: i.v. 2mg/kg bolus(1fiola=25mg=5ml), de obicei 50-200mg i.v., in cazul in care nu
cedeaza la miofilin(aminofilina)
- Adrenalina(epinefrina) s.c. 0,3-0,5ml din sol. 1‰(0,3-0,5mg.) la pacientii fara afectiuni cardio-
vasculare sau efedrina(fiole a 1ml 5% in injectii s.c. 1-2 fiole).
In caz de ineficienta se recurge si la alte medicamente: sulfat de Mg inject. i.v. lent(10-
20ml).
Urmarire TA, puls, starea aparatului respirator(frecventa respiratorie, auscultatie), culoarea
tegumentelor.
Daca criza nu cedeaza, chemare salvare si internare.
DE   EVITAT:
-sedarea pacientului
-folosirea diureticelor pentru tratamentul insuficientei ventriculare drepte(turgescenta
jugularelor, hepatomegalie dureroasa, cianoza, edeme).
-folosirea Teofilinei -risc de supradozaj.  
-injectarea i.v. rapida a Aminofilinei -poate provoca palpitatii, aritmii severe, dureri precordiale,
convulsii, varsaturi.
De retinut:
as. med. trebuie sa stie sa diferentieze astmul bronsic de astmul cardiac sau de edemul pulmonar
acut, pt. a evita greselile fatale in caoduita de urgenta. Se diferentiaza in primul rand prin
caracterul dispneii. Astfel, in astmul cardiac dispneea este polipneica, predominant inspiratorie,
bolnavul este inclinat inainte, rezemat in maini, cu umerii ridicati; tahicardie. Criza poate evolua
sub o forma grava: edem pulmonar, cand sufocarea se agraveaza, zgomotul suierator este prezent
atat in inspiratie, cat si in expiratie; cianoza, expectoratie spumoasa, rozata.

STAREA DE RĂU ASTMATIC

Este stadiul clinic cel mai sever al astmului bronsic. Se manifesta printr-un sindrom asfixic
(crize prelungite). Poate sa dureze chiar peste 24 ore.
STABILIRE DE DIAGNOSTIC :
-antecedente: pacient cunoscut cu astm bronsic
-acces astmatic cu durata >24 ore, care nu raspunde la medicatia bronhodilatatoare curenta
Cauze declansatoare:
- inf. bronsica difuza(bacteriana, virotica),
- reactii alergice imediate, provocate de medicam., de prafuri alergizante etc.,
- abuzul de simpaticomimetice, bronhodilatatoare.
- medicam. sedative, opiacee, tranchilizante, prin deprimarea centrului resp.,
- suprimarea brutala a corticoterapiei,
- utilizarea necorespunzatoare a oxigenului
CLINIC :
- bolnavul sta in pozitie sezanda(+ folosirea muschilor respiratori accesorii), cu toracele impins
inainte, cu fata anxioasa si semne de insuf. resp. accentuata,
-dispnee severa cu polipnee(>30 respiratii/min) prelungita si tiraj -care împiedica vorbirea si
somnul,
-senzatie de asfixie,
-transpiratiile profuze chinuiesc boln. care este „lac de apa”,
-cianoza,
-somnolenta si coma,
-diminuarea extrema a a murmurului vezicular; raluri bronsice mari si mici la auscultatie
-puls paradoxal, tahicardic,
-semne de insuf. ventriculara dr.(turgescenta jugularelor, hepatomegalie dureroasa, edeme),
-debit expirator maxim(cu peak-flow-metru)<120 l/min.
CONDUITĂ TERAPEUTICĂ        
1. Pozitie semisezânda
2. Linistirea pacientului(cand starea pac. nu este critica, se explica necesitatea de a tusi si
expectora si nevoia de a ramane in stare de veghe pana la instalarea echilibrului respirator)
3. Oxigen -daca avem, pe masca sau sonda nazala(6-8 l/min) -inca de la domiciliu!
4. Nebulizare:
-Atrovent(2ml, 0,5mg)       
-Bricanyl(2ml, 5mg)
-Ventolin(5mg diluat în ser fiziologic)
5.  Abord venos periferic
6.  Miofilin(Aminofilin) 1-2 fiole i.v. lent(3-5 min) sau 2 fiole(~5,6 mg/kg) in p.i.v. cu ser
glucozat 5%.(1fiola = 10ml=240mg.).
7.  Hemisuccinat de hidrocortizon 50mg i.v., apoi cate 25mg(1fiola) din 4 in 4 ore, timp de 24 de
ore. In cazuri mai grave doza initiala este mult mai mare(100-250mg apoi cate 50mg, respectiv
100mg din 4 in 4 ore(in cazul in care criza nu cedeaza la miofilin)
8.  Epinefrina(adrenalina) i.v. 0,4ml din sol.1/1000
9. Antibiotice si chimioterapice -se admin. numai in cazuri de suprainfectii bronsice, conform
antibiogramei.
Se pot folosi:
- biseptol de 3 ori o tab./zi,
- vibramicina 200mg in prima zi si apoi cate 100mg/zi(1caps.),
- tetraciclina 2g/zi.
! Se evita penicilina care este unul din antib. cele mai alergizante.
! Nu vor fi admin. : morfina, mialgin si nici sedative sau tranchilizante.
10. Psihoterapie sustinuta de incurajare a bolnavului aflat in criza.
Tratam. de fond(intre crize) indicat de medic cuprinde:
- inlaturarea cauzei care a determinat alergia(masuri antialergice: vaccinari, desensibilizari,
subst. antialergice);
- prevenirea si tratam. inf. bronsice;
- viata linistita in aer uscat, gimnastica respiratorie;
- cure balneo-climaterice
- educatie sanitara

PNEUMOTORAX  SPONTAN

Pneumotoraxul = afectiune caracterizata prin prezenta unei colectii gazoase in cav. pleurala.
Aerul ↓ in pleura printr-o perforatie patologica a seroasei.
Cauze:
- TBC pulmonar 60-70%
- emfizem pulmonar,
- chisturi aeriene pulmonare
- bronsiectazii,
- bronsite cr.,
- tuse convulsiva,
- pneumotoraxul idiopatic benign(cu etiologie necunoscuta, apare mai ales la tinerii de 18-35 de
ani)
- pneumotoraxul traumatic poate sa survina prin:
-plagi penetrante(se insoteste de hemotorax),
-fracturi costale(un fragment osos ascutit poate perfora plura),
-acte chirurgicale(voluntar sau involuntar).
De retinut: Cand orificiul de perforatie este larg, pleura comunica permanent cu arborele bronsic
(cu exteriorul). In cazul plagii penetrante pleuro-pulmonare cu torace deschis, in care cav.
pleurala comunica larg cu exter., aerul intra si iese la fiecare miscare respiratorie cu un suierat
caracteristic. In aceste cazuri este vorba de pneumotorax deschis.
O alta varietate este pneumotoraxul cu supapa compresiv (provoaca tulb. resp. si circulatorii
de tipul asfixiei si colapsului vascular, care pot fi urmate de moarte).
STABILIREA  DIAGNOSTICULUI:
-durere toracica intensa, sub forma de junghi toracic violent(”lovitura de pumnal”), accentuata la
inspir profund si la modificarile de postura.
-dispnee f. accentuata si polipnee
-tuse iritativa seaca, chintoasa si semne de insuf, respiratorie ac.,
-agitatie si angoasa.
- uneori fenomene de soc(soc pleural), tahicardie, puls mic si rapid, alteori fenomene de colaps,
paloare cu cianoza extremitatilor, transpiratii reci;
-imobilizarea toracelui afectat.
-emfizem subcutanat →bombarea hemitoracelui afectat,
-diminuarea sau abolirea murmurului vezicular, hipersonoritate sau timpanism cu disparitia
matitatii cardiace, crepitatii.
De retinut: Pneumotoraxul spontan in special cel „cu supapa” provoaca tulburari resp.si
circulatorii de tipul asfixiei si colapsului vascular, care pot fi urmate de moarte(vezi: consecinte
in pneumotoraxul compresiv cu supapa la capitolul traumatisme toracice).
CONDUITA TERAPEUTICĂ
1. Pozitie semisezânda.
2. Linistirea pacientului -repaus complet, inclusiv repaus vocal.
3. Oxigen pe masca(2-4 l/min) -daca avem.
4. Abord venos periferic, glucoza 5% -250ml.
5. Atropina i.v. 0,25mg(1/4 fiola), lent(în 3-5 min.) pentru prevenirea socului, daca nu exista
contraindicatii(glaucom, adenom de prostata, tulburari de ritm cardiac).
6. Decomprimarea plamânilor(exsuflatie decompresiva) cu o seringa de 20ml cu ac gros cu bizou
scurt introdus în cavitatea pleurala sub anestezie locala cu Xilina, în spatiul 2-3 intercostal stg.,
pe linia medio-claviculara; Se foloseste un ac cu lumen larg si bizou scurt care se leaga de un tub
scufundat in S.F. sau sol. Dakin. O exuflatie eficienta necesita folosirea unui trocar prevazut cu
supapa. Cadrul mediu va asigura materiale sterile si va respecta cu strictete masurile de asepsie,
pt. prevenirea riscului infectiei.
7. Calmarea durerii:
-Algocalmin i.v. 1-2 fiole.
- fortral 1-2 fiole(1f = 30mg ) i.m.;
- sintalgon –oral;
- exceptional(in caz de dureri socogene):
- mialgin 1 fiola(100mg) i.v./i.m. sau
- morfina s.c.(0,01-0,02g);
8. Anxiolitice:
- plegomazin(clorpromazina) inj. i.m./i.v.,(1f = 25 mg/5ml);
- hidroxizin inj. i.m.(1 fiola=100mg),
- nitrazepam, diazepam(1f. =10mg) i.v. lent,
- romergan(1f. = 50mg)strict i.m.
9. Sedative ale tusei: codeina(2-3 tab. odata), dionina sau calmotusin(10-12 pic.; se pot repeta la
2 ore interval);
10. În caz de detresa vitala(persistenta semnelor respiratorii, tulburari de constienta, convulsii)→
IOT cu sonda de 7,5-8 mm si ventilatie mecanica.
11. Transportul boln. la spital se va face cu menajamente deosebite.
DE EVITAT:
-sedarea pacientului înainte de ventilatie.
-nu se face ventilatie mecanica fara drenaj pleural.

HEMOPTIZIA

Def: este expectorarea unei cantitati de sange provenind din caile respiratorii.
CAUZE:
-TBC pulmonara
-Bronsita cronica sau bronsiectazie
-Cancerul bronho-pulmonar
-Stenoza mitrala
-Staza pulmonara din insuf. card.
-Anevrismul aortic
-Traumatisme toracice
-alte afect. ale ap.resp., afect. cardiovasculare, intoxicatii etc.
SIMPTOMATOLOGIE:
-senzatie de gadilare a laringelui
-caldura retrosernala
-gust de sange in gura
-tuse iritativa care expulzeaza sangele(aspect: rosu-aprins, aerat, spumos); sangele este amestecat
cu un continut mucos sau mucopurulent.
Hemoragiile mari si mijlocii determina:
-transpiratii, paloare, anxietate, tahipnee, tahicardie, ↓T.A
Dg. diferential se face cu hematemeza, epistaxisul sihemoragii rinofaringiene,
dentare(gingivoragii).
Spre deosebire de hemoptizie, hematemeza este precedata si insotita de greturi si varsaturi,
survenind la boln. cu antecedente gastrice; sangele din hematemeza este negru, macerat,
amestecat cu resturi alimentare, iar hemoragia se opreste de obicei brusc. Hemoragiile
rinofaringiene si epistaxisul sunt diagnosticate prin ex. local.
CONDUITA DE URGENTA:
-hemoptizia e o urgenta: in orice moment evolutia poate lua aspect grav si foarte grav!
-repaus absolut, in pozitie semisezanda, in incapere bine aerisita;
-repaus vocal absolut;
-resp. pe nas, lenta si profunda;
-se da boln.sa bea lichide reci in cantitati mici si repetate;
-se aplica punga de gheata pe regiunea sternala sau presupus sangeranda(sau chiar pe regiunea
scrotala -la barbati si pe vulva -la femei; induce vasoconstrictie periferica reflexa);
-monitorizarea pac.: P, T.A.,Temp.
 In hemoptiziile abundente(stenoza mitrala) se poate face ligatura celor 4
membre(alternativ) pt. a diminua intoarcerea venoasa(20-30 min.). Se poate face de mai
multe ori in decursul unei zile. Dezlegarea se va face progresiv, lent si alternativ, pt. a nu
mari intoarcerea venoasa la inima.
 se combate tusea cu codenal(2-3 tab. odata), dionina sau calmotusin(10-12 pic.; se pot
admin. la 2 ore interval).
As.med. pregateste medicatia prescrisa de medic si o administreaza:
 se va evita admin. preparatelor morfinice, care au riscul parezei bronhiilor si retentiei
sangelui in arborele bronsic.
 Se dau sol. hipertonice i.v.(NaCl 10%, 10-20ml) si sol. de glucoza 40%, 40-50ml sau in
lipsa, o lingura de sare la un pahar cu apa, peroral;
 medicatie hemostatica:
-clorura de calciu sol. 10% i.v. lent 10-30ml;
-vit. C(0,5-1g inj. i.m. sau i.v.),
-clauden, coagulen, venostat(admin. inj. i.m./s.c. sau i.v. f. lent -fiole a 1ml),
adrenostazin(1f. a 1ml = 0,3mg Carbazocrom, i.m./i.v./s.c.) 1-2-4 fiole/zi
[(etamsilat: 250mg/2ml sol. inj. i.m./i.v.; in urgente=1-3 fiole(0.25-0,75g) odata, apoi cate 1f. din
4 in 4h pt. controlul hemoragiilor din vasele mici; Fitomenadion(vit. K1) 1ml/fiola sol. apoasa
coloidala =10mg admin. inj. i.m./i.v. f.lent 1-4f/zi],
 novocaina = procaina 1% 5-10ml i.v. f. lent(testarea sensib. i.d.!);
 vasopresina 20 UI in 200ml sol. glucozata % inj. i.v. lent(timp de 20 min.) sub controlul
continuu al T.A. [vasopresina=hormon antidiuretic (A.D.H.) secretat la nivel hipotalamic
impreuna cu neurofizina (proteina transportatoare); la nivel renal determina reabsorbtia
apei. Asupra sist. vasc. determina vasoconstr. arteriolara => ↑ T.A. La oamenii sanatosi
are efect presor minim. Nivelul de A.D.H. crste liniar cu cresterea osmolaritatii
plasmatice dar si odata cu ↓ T.A. si volemiei. Ex.: ↓cu 15-20% din vol. sanguin determina
o ↑ marcata a nivelului de A.D.H. Greata si voma ↑ deasemeni nivelul de A.D.H.];
 Extract de hipofiza posterioara i.m./i.v.,1 fiola(indicat in forme grave, rebele la alte
tratamente).
 transfuzii mici de sange proaspat, in functie de posibilitatile primului esantion medical(50-
100ml).
* In cazuri exceptionale se incearca creearea unui emfizem subcutanat pe fata anterioara a
hemitoracelui afectat, prin introducerea a 400-600ml aer sau oxigen cu o siringa de 20ml.
- schimbarea boln., igiena corporala se vor face reducandu-se la minimum mobiliz. pac.
- Cu menajamente deosebite, supravegheat strict, se transporta la spital, desi este de dorit
evitarea deplasarii. Spitaliz. este necesara in toate cazurile de hemoptizii medii si mari, precum si
in cele in care dg. nu este precizat. In spital tratam. general hemostatic se completeaza cu trat.
etiologic.
Alte metode de oprire a hemoragiei care se pot incerca, pe rand, in spital cand masurile de
mai sus nu dau rezultate:
 pneumoperitoneu(sunt ↓ in cavitatea peritoneala 500-1000 cm³ aer cu ajutorul aparatului
de pneumotorax);
 pneumotorax artificial hemostatic(de partea plamanului afectat, 500-700 cm³ de aer cu
aparatul de pneumotorax;
 in hemoptiziile persistente din stenoza mitrala: sangerare, 400-500ml.
- Trat. chirurgical este indicat uneori de urgenta: traum. toraco-pulm., eroziuni arteriale, varice
bronsice, TBC pulmonara, chist hidatic, cancer bronsic.

2. URGENTELE APARATULUI CARDIOVASCULAR

ANGINA PECTORALA

A.P. este un sindrom clinic care tradeaza o suferinta miocardica datorita unui dezechilibru intre
necesitatea de oxigen a muschiului inimii si aportul coronarian.
SE CARACTERIZEAZA PRIN:
-crize dureroase paroxistice localizate de cele mai multe ori in spatele sternului cu iradieri in
cazuri tipice in umarul stg., bratul si antebratul stg. pana la ultimele 2 degete.
Criza dureroasa apare dupa:
-efort
-emotii
-mese copioase
-dureaza 2-3 min, pana la 10-15 min si dispare spontan sau la adm. de Nitrogligerina
sublingual(in 2-3 min.)
CAUZE:
-ateroscreloza coronariana
-cardiopatii valvulare(stenoza aortica, mitrala -mai rar; cord pulmonar cr. cu HTA etc.)
-coronarita reumatismala
CAUZE FAVORIZANTE:
-diabet zaharat
-H.T.A
-tulburari de ritm
-boli abdominale: litiaza biliara, ulcer gastric/duodenal, hernia diafragmatica, colecistite cr.
-adm. de medicamente(extracte tiroidiene)
-tabagismul
ALTE CAUZE:
-efort fizic
-frigul
-H.T.A
-colesterolul
-stresul
SIMPTOME:
- durerea
Caracteristici:
- localizata retrosternal 80-90% din cazuri, de unde se raspandeste catre reg. precordiala,
cuprinzand difuz reg. toracica anterioara; iradiaza in umarul stg., bratul stang
- bolnavul indica sediul durerii toracice cu intreaga palma sau cu ambele palme, niciodata
cu un singur deget. Alteori boln. plaseaza pumnul strans al mainii dr. in plin stern(semnul
„pumnul strans”).De cele mai multe ori durerea da senzatia de constrictie, de gheara. Alteori
poate lua aspect de arsura, de presiune.
De retinut: o durere foarte limitata in suprafata pe care boln. o poate indica cu varful unui deget,
nu este, de cele mai multe ori, de origine coronariana(anginoasa).
- durerea dureaza 2-3 min pana la 15 min.
- proba terapeutica cu Nitroglicerina:
Daca durerea nu trece in 2-3 min este un semn clinic major. Nu trece => POSIBIL INFARCT.
In majoritatea cazurilor criza dureroasa de angor pectoral se instaleaza concomitent cu: un
efort fizic, digestiv, emotional etc. Frigul este un alt factor precipitant al durerii mai ales
iarna(trecerea de la cald la frig/ger).
Durerea inceteaza dupa repaus fizic. De aici descrierea clasica a atitudinii”spectatori de
vitrina” la anginosii care vor sa ascunda criza survenita pe strada.
- panica
- anxietate
- senzatia de moarte iminenta
De retinut: in afara formei clasice de angor se mai descriu:
- angina pectorala Prinzmetal(sau „spontana”, „cu orar fix”), crize care apar la ore aproximativ
fixe. Durerea survine in repaus sau in timpul unei activitati obisnuite;
- angina pectorala instabila(sindrom intermediar) se caracterizeaza prin modificarea
caracterelor atacurilor de angor in ceea ce priveste frecventa, intensitatea, ineficienta terapeutica
a nitroglicerinei (precedand cel putin cu doua saptamani instalarea unui I.M.A.).
CONDUITA DE URGENTA:
-repaus
-evitarea efortului
-adm. de Nitroglicerina 0,5mg sublingual
-ex.paraclinice
-EKG -in angor nu are semnificatie- poate fi normal
-recoltarea probelor biologice(CK-MB, transaminaze, glicemie, leucocite, V.S.H.),
-radioscopie toracica etc., pt. Dg. dif. cu I.M.A.
TRATAMENTUL MEDICAL:
-este o terapie de urgenta datorita durerii severe si posibilitatii evolutiei crizei anginoase catre
IMA impune caracterul de urgenta al afectiunii.
TRATAMENTUL DE DURATA:
-dieta cu evitarea alimentatiei grase
-reducerea consumului de alcool, tutun, cafea
-indepartarea stresului
-evitarea efortului fizic intens
-adm. medicatiei antianginoase conform recomandarii medicului
Medicatia antianginoasa:
 Nitritii.
a) nitriti cu actiune rapida si de scurta durata:
a.1. Nitroglicerina –tab. a 0,5mg– sublingual,
- sol. alcoolica 1% 2-3 pic. sublingual,
- spray –flacoane de 10g; se aplica pe limba 1-2 doze.
De retinut: in criza anginoasa nitroglicerina este medicam. de electie. (Se poate folosi si pt.
prevenirea crizei anginoase). In cazul ca durerea nu a disparut dupa prima tab., se admin. in
continuare 1-4 tab., cate o tab. la interval de 2-3 min. Nu exista pericol de supradozaj.
a.2. Nitrit de amil –fiole continand 0,15 g. Se inhaleaza 2-5 pic. Efectul este mai rapid(10-15
sec.), iar durata sa mai scurta, 5-10 min.
b) Nitriti cu actiune mai intarziata si prelungita(retard).
b.1. Izoket –care se administr. pe cale orala(nu sublingual): izoket retard –tab. a 20mg si izoket
retard forte, caps. a 40mg.
b.2. Isodril –caps. a 10mg si 20mg
b.3. Pentalong –compr. a 20mg(se admin. 2 compr. dimineata, 1-2 compr. inainte de culcare).
b.4. Nitroglicerina retard, admin. peroral(nu sublingual).
b.5. Unguent cu nitroglicerina 2%. Absorbtia lenta pe cale transcutanata confera unguentului o
eficacitate sporita, mai ales pt. cazurile de angor pectoral nocturn.
 Beta-blocantele
Efectul anti-anginos al β-blocantelor consta in diminuarea consumului de oxigen de catre
miocard.
- Propranolol(Inderal) –tab. a 10mg sau a 40mg, de 2-3 ori/zi.
Contraindicatiile majore ale β-blocantelor: astmul bronsic, insuf. cardiaca, bradicardia
sinusala(sub 60 b./min.),.
- Trasicor –tab. a 40mg si a 80mg(3 ori/zi),
- Visken –tab. a 5mg(3 ori/zi).
 Antagonistii calciului:
- Corinfar(nifedipin) draj. a 10mg,
- Isoptin(verapamil) tab. a 40mg si 80mg.
 Alte coronaro-dilatatoare:
- Dipiridamol(persantin) draj. a 25mg si 75mg. Se admin. peroral 50-150mg/zi sau 10mg i.v./i.m.
(1fiola =10mg). Pe langa efectul vasodilatator are actiune si asupra adezivitatii plachetare,
diminuand tendinta la formarea trombilor plachetari.
- Carbocromena(intensain), tab. a 75mg, se poate admin. de 3-6 ori 75mg/zi peroral sai i.v. 1-2
ori 40mg/zi(1fiola = 40mg).
 Glicozizi digitalici.
Se admin. la bolnavii care, pe langa angor pectoral au semne de insuf. cardiaca latenta sau
manifesta(digoxin -in doza de 0,25mg cate 1-2 tab./zi).
 Medicatie auxiliara:
-Sedative:
-diazepam -2mg de 3-4 ori/zi; exista tab. a 2mg si a 10mg.
-Oxazepam –cate 10mg de 2-3 ori/zi.
-Nitrazepam –cate 25mg de 2-3 ori/zi
-si altele: napoton, meprobamat, hidroxizin
 Medicatie antiagreganta plachetara:
-dipiridamol -100mg de 3-4 ori/zi
-aspirina –doze mici 3 x 0,25 g
NOTA: Tratam. medical al angorului pectoral instabil(sindrom intermediar) este o terapie
intensiva data fiind severitatea durerii si posibilitatea evolutiei crizei anginoase catre infarctul
miocardic.
 Tratam. chirurgical: Se poate indica in angorul sever, invalidant, rebel la medicatia
corect recomandata.

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT (I.M.A.)

I.M.A. = zona de necroza ischemica in miocard, produsa prin obliterarea unei ramuri
coronariene.
STABILIRE DIAGNOSTIC:
 Anamneza(de la pacient sau apartinatori): daca exista antecedente cardio-vasculare
 CLINIC:
1. Durerea:
-cel mai frecvent cu localizare retrosternala, dar poate fi si retroxifoidiana sau epigastrica;
-iradierea: membrul superior stâng, umeri, baza gâtului, mandibula, interscapulovertebral, etc.
-foarte intensa(dar câteodata poate lipsi);
-prelungita(zeci de minute > 20-30 minute, ore);
-nu cedeaza la Nitroglicerina sau alti nitrati;
2. anxietate extrema, agitatie
3. senzatie de moarte iminenta
4. paloare, transpiratii reci, adinamie, astenie si ameteli
5. greturi, varsaturi(în infarctul inferior),
6. distensie abdominala, senzatie de plenitudine gastrica
 Examenul obiectiv:
- stare generala alterata
- dispnee
- TA scazuta si mai rar crescuta(precedata de o usoara crestere a T.A. -datorita actiunii stresante
a durerii). Cand TA scade brusc, pericolul socului cardiogen este iminent; este insotita de regula
de tahicardie);
- AV: zgomote cardiace tahicardice sau bradicardice sau diferite aritmii
 EKG: În functie de evolutie putem surprinde urmatoarele aspecte:
- unde T pozitive, ample, simetrice si subdenivelarea ST initial, evoluând spre supradenivelarea
ST si înglobarea undei T (primele 4 ore).
- persistenta supradenivelarii ST, aparitia undei Q de necroza, unda Tse desprinde treptat din
supradenivelarea ST devenind negativa, ampla(primele 2-3 saptamâni).
 Alte semne:
- Febra, absentă la inceput, apare la 12-24 de ore de la debut(in jur de 38ºC),
- Uneori starea de şoc domina tabloul clinic de la inceput, manifestat prin paloare, tegument rece
si umed, puls rapid filiform, alterarea starii generale, oligurie gravă.
Şocul „inexplicabil”, edemul pulmonar, insuficienta cardiaca rapid progresiva, tulburarile
de ritm -atrag atentia asupra unui infarct de miocard chiar in absenta durerii!
De retinut: debutul atipic este frecvent, indeosebi la varstnici; debut nedureros, mascat de unele
din simptomele si semnele mentionate anterior, care apartin complicatilor I.M.A.
CONDUITA TERAPEUTICA
 Solicitare salvare(asistenta la cabinetul medical sau apartinatorii la domiciliu cu
furnizarea tuturor datelor: nume, vârsta, sex, adresa exacta, date clinice)
 Interzicerea oricarui efort
 Linistirea pacientului.
 Pozitie semisezinda
 Oxigen pe masca sau sonda(4-6l/min), daca avem
 Nitroglicerina sublingual câte o tableta(0,5mg) la 15 min sau Nitromint spray 1-2 puff la
15 min.
 Abord venos periferic(obligatoiu in „terapia socului” pentru recoltari, refacere volemica,
T.A., administrarea medicatiei etc.)
 Nitroglicerina în perfuzie i.v. în ritmul de 10mcg/min.(10-40 pic./min.):1fiola de 2ml. sol.
0,5% de 10mg se dilueaza în 250ml. Glucoza 5% si se administreaza în ritmul de 4 pic./min. la
început, crescând cu 4 pic.la fiecare 3-5 min. pâna la 10-20 pic./min.
 Daca avem Morfina se dizolva 1 fiola(1ml.,20mg.) în 9ml. ser fiziologic din care se
administreaza i.v. 3-4ml.
Atentie! Morfina poate provoca o hipotensiune arteriala si deprimarea ventilatiei pulmonare.
Asocierea cu atropina poate preveni aceste fenomene:
 Atropina i.v. 1fiola sol.1/1000(1ml) pentru bradicardie pronuntata si hipotensiune
arteriala se administreaza ½ fiola, care se poate repeta dupa 10-15 min., cu urmarirea pulsului si
T.A.
Daca nu avem Morfina se administreaza:
 Mialgin 0,10g s.c./i.m., eventual i.v., diluat in 10ml S.F. sau glucoza 10% sau,
 1 fiola Fortral (o fiola de 1ml. contine 30mg.)
Daca durerile sunt de mai mica intensitate se poate incerca linistirea lor cu:
 Algocalmin sau Piafen i.v.(2 fiole) +/- Diazepam lent i.v. ½ fiola (1ml. sau 5mg.)
 Xilina i.v. în bolus 1mg/kg(1fiola de 10ml sol.1% continând 100mg.) –pt. corectarea
extrasistolelor. Fiola de Xilina se încalzeste în prealabil în palme.
 Tromboliza :
- cu cât dispensarul medical este mai la distanta de o unitate spitaliceasca, medicul de familie ar
trebui sa efectueze tromboliza coronariana pe cale venoasa generala.
Indicatii:
- diagnostic de infarct confirmat EKG.
            - debutul clinic sub 6 ore.
            - nu exista contraindicatii de tromboliza(hemoragie, ulcer gastroduodenal, neoplasm
cunoscut, AVC hemoragic în antecedente, HTA>200/120, insuficienta hepatica).
            - Protocol de administrare: HHC 100-150mg i.v. si Aspirina 350mg. p.o. urmata de
perfuzia cu Streptokinaza pe o cale venoasa separata în doza de 1.500.000 UI în 60min.
DE EVITAT:
- administrarea de Xilina când exista bradicardie(AV<50/min.)
- vasodilatatoare(Hidralazina, Minoxidil, Diazoxid, Nitroprusiat) când exista soc cardiogen.
Transportul pacientului se efectueaza(obligatoriu cu targa) sub control medical de
specialitate (S.M.U.R. sau U.C.M.), cu posibilitatea monitorizarii EKG, TA, puls si a interventiei
de urgenta în caz de complicatii: stop cardio-respirator(defibrilare si intubatie).
Asist. med. trebuie sa aiba pregatita o trusa de prim ajutor, care sa cuprinda:
- medicatie pentru calmarea durerii, sedativa, anticoagulante, xilina,
coronarodilatatoare(intensain), hemisuccinat de hidrocortizon(HHC)
- seringi sterile, solutii de perfuzat, aparat de perfuzie, deschizator de gura, pipe Guedel,
aspirator de secretii, aparat de resp. artificiala de tip Ruben, aparatura pt. monitorizare si
defibrilare.

 Ingrijirea in unitatile spitalicesti


1. Instalarea boln. in pat
- transp. boln. de la „salvare” se face direct in sectie(cardiologie, terapie intensiva sau interne),
direct cu targa, intr-un timp cat mai scurt.
- mutarea boln. de pe targa in pat o face personalul sanitar fara sa-i permita boln. nici o miscare,
pt. ca sa nu i se agraveze situatia.
- as. med. va avea grja sa-i fie asigurat un climat de liniste, salon bine incalzit, aerisit.
- pozitie cat mai comoda, in pat(este bine ca paturile sa fie prevazute cu somiere reglabile pt. a se
evita pozitiile fortate).
2. Aplicarea in continuare a masurilor de prim ajutor
La indicatia medicului:
- sedarea durerii: derivatii de opiacee(morfina, mialgin), fortral sau amestecuri litice(romergan +
largactil + mialgin).
- combaterea anxietatii: sedative(fenobarbital, diazepam). Pe cat posibilse evita admin.
sedativelor concomitent cu a opiaceelor.
- oxigenoterapie.
3. Supravegherea functiilor vitale
Nota: In lipsa de aparatura de monitorizare, supravegherea consta in masurarea T.A., frecventei
pulsului si a respiratiei la o ora, la nevoie mai des, in functie de starea boln., inregistrarea zilnica
a E.C.G., precum si a temperaturii -de cate ori este indicat de medic.

4. Recoltarea probelor de laborator


- As. med. va recolta sange pt. probe de lab. indicate de medic(pt. dozarile enzimatice, a
fibrinogenului, glicemiei, determinarea leucocitozei, a V.S.H., colesterolului, acidului uric).
5. Prevenirea complicatiilor tromboembolice
- Anticoagulante(heparina 300-400mg/24h); (1 f. = 50mg), cate 2 f. la 4-6 ore.
- Concomitent -trombostop(4-6 tab./zi initial, apoi in functie de timpul Quick).
6. Preintampinarea hiperexcitabilitatii miocardului
- Xilina -200mg i.m.(20ml 1%) sau i.v. ori in perfuzie.
7. Admin. medicatiei
Foarte important!
- se va face cu mare punctualitate, deoarece intarzierile pot provoca bolnavului emotii inutile
- tratam. medicamentos se va face la pat, in pozitie orizontala.
- as. med. va avea pregatite medicamente pt. eventualele complicatii.
- desi medicam. se dau strict la indicatia medicaului, in unele cazuri de urgenta, cadrul mediu va
trebui sa intervina cu unele medicamente(nitroglicerina) si oxigen.
8. Alimentatia bolnavului
- Mesele vor fi fractionate pt. a se evita consumul de cantitati mari la o masa
- se va face alimentatie pasiva la pat, in primele zile in decubit dorsal. Treptat se va trece la
alimentatie activa la pat(numai la recomandarea medicului in pozitie sazanda). Dupa mobilizarea
boln., i se poate servi masa in sala de mese.
- Regimul alimentar va fi hiposodat si hipocaloric. In primele zile va fi alcatuit din lichide si
pireuri date lent, cu lingura, ceaiuri, compoturi, supe, lapte, sucuri de fructe, oua moi, dar si mai
tarziu vor fi eliminate alimentele care produc gaze sau intarzie tranzitul intestinal.
- Se interzice total fumatul!

9. Urmarirea evacuarilor de urina si fecale


- se va servi boln. cu bazinet si urinar, fara sa fie ridicat in pozitie sezanda.
- constipatia trebuie combatuta cu clisme uleioase sau laxative usoare.
- diureza si scaunul se noteaza pe foaia de observatie.
10. Igiena bolnavului
- Baia generala sau partiala se face la pat fara sa oboseasca boln.(in primele zile fara sa fie
ridicat).
11. Mobilizarea bolnavului
- Repaus absolut la pat in prima saptamana
- durata imobilizarii va fi adaptata in functie de evolutia simptomelor si de prezenta
complicatiilor
- daca boln. nu are dureri, febra sau alte complicatii, incepand chiar din primele zile, se pot face
miscari pasive ale degetelor de la maini si picioare. Treptat se permit schimbarea pozitiei in pat,
miscari active ale membrelor
- mobilizarea se face progresiv(sederea pe marginea patului, sederea in fotoliu, ridicarea din pat),
sub controlul pulsului si al tensiunii arteriale, initial in prezenta medicului.
12. Crearea mediului psihologic favarabil
- se vor evita discutiile cu voce tare, chemarile la telefon.
- se evita vizitele lungi si nu se va permite vizitarea in grup.
- nu se comunica vesti neplacute
- se va facilita contactul cu bolnavii restabiliti; are un efect psihic bun.
13. Educatia sanitara
Prin aceasta urmarim instruirea bolnavului asupra modului de viata la externare:
- modul cum trebuie luate medicamentele
- semnele supradozarii digitalice
- prezentarea la control periodic
Atentie: o buna educatie a boln. reduce sansele unei decompensari sau agravari.
- se va insista asupra respectarii regimului alimentar, nocivitatii fumatului, programului rational
de munca si viata.

TAMPONADA CARDIACA

Prin tamponada cardiaca intelegem acumularea anormala de lichid in spatiul


intrapericardic.
Are loc astfel o comprimare a inimii prin cresterea presiunii intrapericardice, care
impiedica umplerea cu sânge a inimii in timpul diastolei.
Cantitatea de revarsat capabila sa determine aceasta situatie critica depinde de viteza de
acumulare:
- in caz de acumulare lenta este nevoie de peste 1000ml pt. ca sa aiba loc tamponada, deoarece
pericardul are ragazul sa se destinda si sa se adapteze la dezvoltarea revarsatului;
- in caz de acumulare brusca, pericardul nu se poate destinde fiind suficient numai 200-300ml de
lichid.
 Cauze:
I. Hemoragia intrapericardica(hemopericardul acut este cea mai frecventa cauza a tamponadei
cardiace)
- Cauzele majore ale hemopericardului:
a) leziuni toracice penetrante si nepenetrante. Recunoasterea tamponadei in cazul plagilor este
uneori usurata prin descoperirea orificiului de intrare a agentului agrsor. Trebuie avuta insa in
vedere si posibilitatea plagilor cardiace la injunghierile abdominale. In plagile abdominale cu
cutitul lasat pe loc, miscarile acestuia, sincronice cu pulsul, sunt aproape patognomonice.
Atentie: in astfel de cazuri cutitul nu va fi niciodata extras inaintea interventiei chirurgului.
b) ruptura peretelui aortic(anevrism disecant al aortei),
c) ruptura inimii in cursul evolutiei infarctului miocardic acut,
d) perforarea peretilor inimii in cursul cateterismului cardiac sau prin alte procedee de
diagnostic(mai ales cand bolnavul este sub tratament anticoagulant),
e) contuziile cardiace violente si ruptura de atriu.
II. Pericarditele exsudative(virala, tuberculoasa, bacteriana etc.).
 Tablou clinic:
Simptomele si semnele in functie de modul de instalare a tamponadei(instalarea acuta sau
progresiva). In instalarea acuta a tamponadei aspectul bolnavului este dramatic, in instalarea
progresiva tabloul clinic este mai putin sever.
Semnele si simptomele sunt in raport cu etiologia tamponadei cardiace.
- durere precordiala in traumatismele inimii si in pericardite,
- dispnee -polipnee cu ortopnee,
- anxietate extrema,
- hipotensiune arteriala, provocata de scaderea debitului cardiac,
- cresterea ariei matitatii cardiace.
- puls paradoxal(disparitia batailor in inspiratie). Pulsul paradoxal este greu de detectat in
cazurile in care evolueaza cu hipotensiune arteriala severa si tahipnee.
- turgescenta jugularelor,
- hepatomegalie,
- cianoza a extremitatilor cefalice si a celorlalte extremitati
- transpiratii profuze,
- sunt evidente semnele colapsului cardiogen, puls mic paradoxal, prabusirea T.A., in contrast cu
valorile foarte mari ale presiunii venoase.
Detectarea prin inspectie a ↑ presiunii venoase centrale(P.V.C.) este dificila.
Masurarea PVC printr-un cateter ↓ pana in subclavie este un indiciu sigur pt. detectarea
tamponadei cardiace, insa aceasta explorare se poate face numai in stationare.
- traumatizatii cu tamponada cardiaca sunt frecvent in soc(vezi tamponada cardiaca din cadrul
traumatismelor toracice).
Nota: Echocardiografia este in prezent procedeul de electie pt. Dg. pericarditelor cu lichid.
 Masuri de urgenta
- Daca exista posibilitatea, se face de urgenta o punctie pericardica(vezi capitolul tehnici de
nursing) in scop decompresiv, singura masura care duce rapid la disparitia/diminuarea
fenomenelor. Asist. med. va avea grija ca materialul necesar sa fie pregatit steril si va servi
medicul, respectand masurile de asepsie.
- daca nu se poate face punctie, se instituie de urgenta primele masuri de combatere a
socului(perfuzii cu lichide, oxigen).
- transp. de urgenta intr-un serviciu de specialitate unde se va face tratam. bolii de baza,
tratamentul de sustinere si eventual tratamentul chirurgical.

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA ACUTA


   
Encefalopatia hipertensiva = simptom clinic care consta in simptome si semne neurologie cu
caracter acut, tranzitoriu, determinat de o criza hipertensiva.
Apare cel mai frecvent la bolnavii cu T.A. cr., in cursul crizelor hipertensive, cu ↑
ambelor valori tensionale, dar indeosebi a celei diastolice(diastolica depaseste 130 mmHg sau
mai mult).         
Cauzele principale ale encefalopatiei hipertensive:
Hipertensiunea arteriala din:
-glomerulonefrita ac.,
-toxemia gravidica,
-HTA esentiala –forma maligna,
-feocromocitomul.
Encefalopatia hipertensiva se asociaza cu 3 mari modificari hemodinamice:
-↑ brusca a TA,
-↓ fluxului sanguin cerebral,
- vasoconstrictia arteriolara cerebrala.
Are loc deci o ischemie cerebrala raspunzatoare de fenomenele clinice de baza ale
encefalopatiei hipertensive.
Tablou clinic:
- cefalee intensa, violenta, pulsatila,
- varsaturi,
- convulsii,
- tulb. mintale(stare confuzionala),
- tulburari de vedere(fotofobie, diplopie, vedere intetosata) si tulb. de auz (acufene, hipoacuzie),
- ameteli, vertij, obnubilare si eventual coma.
De retinut: as. med. nu va putea face Dg. dif. cu diversele forme clinice ale AVC cu care se
confunda: cu ischemia cerbr. ac. tranzitorie sau cu hemoragia subarahnoidiana. Este important
insa sa se stie sa relateze medicului daca pac. este un vechi hipertensiv, o gravida cu fenomene
de disgravidie, boln. cu nefropatie cr. etc.
Conduita de urgenta:
- internarea de urgenta in spital, in toate cazurile,
- suprav. pac.,
- in caz de acces eclamptic, convulsii, se iau urmatoarele masuri: evitarea muscarii limbii,
evitarea accidentarii acestuia (se protejaza pac., se indeparteaza din jur obiectele de care acesta s-
ar putea lovi). Se control. si se scot protezele dent. Se aspira mucozitatile si secretiile bucale.
- pt. reducerea prompta a valorilor tensionale, scaderea si combaterea convulsiilor, combaterea
edemului cerebral, a starii de agitatie, as. med. va avea pregatita medicatia pe care o administra
la indicatia medicului.
 hipotensoare:
- Diazoxidul „Hiperstat”(este ideal cand exista posibilitatea, efectul hipotensor apare dupa 1
min. sau in primele 3-5 min.). Se administr. i.v. in bolus in doza de 300mg sau de 5mg/kg.
Injectarea trebuie facuta rapid in 10-20 sec.(1fiola =20ml continand 300mg subst. activa).
- Rezerpina(raunervil) 2,5mg(1 fiola) i.m. Se asociaza un diuretic cu actiune rapida: furosemid,
fiole a 20mg, 2-4 fiole i.v.
 Pt. combaterea edemului cerbral:
- sulfat de Mg 25% foarte lent, i.v. 2-4 fiole in 24 ore
- sol. hipertone: glucoza 33% sau 20%, 40-50ml i.v.
 Pt combaterea starii de agitatie si hiperexcitabilitate neuromusculara:
- fenobarbital 0,10-0,20g, i.m.(1fiola = 2ml = 200mg).
Nota: in spital, trat. encefalopatiei hipertensive, medicam. de electie recomandat este
nitroprusiatul de sodiu (niprid) atunci cand exista posibilitatea de monitoriz. atenta.
Cand monitoriz. pac. nu poate fi facuta, cea mai utila asociere terapeutica: diazoxid + furosemid.
 Tratam. de intretinere:
- raunervil, furosemid, p.i.v. cu sol. hipertone: manitol 10 sau 25%, glucoza hipertona,
dextran70: 300-500ml, in perfuzie lenta;
-sedative si hipnotice(fenobarbital: fiole a 200mg in 2ml i.m., plegomazin; fiole 25mg/5ml
i.m./i.v. x2mg/kgcorp, diazepam: 2mg x 3-4 ori/zi tab. a 2mg sau a 10mg)

EDEMUL PULMONAR ACUT

Def.: insuf. resp. survine prin inundarea brutala a alveololor de catre un transsudat sanguinolent
necoagulabil din capilarele pulmonare, inundare provocata de cresterea pres. sangelui in
capilarele venoase pulmonare, de cresterea permeabilitatii membranei alveolo-capilare si de alte
cauze.
Exista 2 tipuri principale: EPA hemodinamic(cardiogen), EPA leziunal(necardiogen).
Factori etiologici principali
a). EPA cardiogen:
-insuficienta ventriculara stg.,
-I.M.A.,
-cardiopatie ischemica,
-HTA,
-cardiopatiile valvulare
-tulb. de ritm paroxistice
b). EPA leziunal:
Poate fi provocat de cauze:
-toxice(gaze sufocante; clor, benzen, CO2, organofosforice, intox. cu oxig de carbon etc.)
-infectioase(inf. pulmonare, gripa, bronsiolita capilara)
-neurologice: leziuni ale S.N.C.[traumatisme, accidente vasc. cerebr.(A.V.C.), abcese, tumori
cerebrale, encefalite acute etc.]
iatrogenice(hipervolemie -prin incarcarea sistemului vascular: perfuzii, transfuzii)
-edemul pulmonar la inecati
-edemul pulmonar”uremic”
-edemul pulmonar in bronhoalveolita de deglutitie(inhalare de lichid gastric) la copii mici, etilici,
comatosi.
Alterarea permeabilitatii capilare este mecanismul fundamental al edemului pulmonar.
Acest mecanism este prezent in ambele tipuri de E.P.A.
STABILIRE DIAGNOSTIC
            -Anamneza(antecedente, tratamente urmate, mod de debut)
Clinic:
-dispnee brutala(adesea nocturna) survenita brusc -de cele mai multe ori in cursul noptii(E.P.A.
caediogen)
-tuse uscata(in prima faza) apoi productiva, cu sputa abundenta, spumoasa, rozacee  
-ortopnee cu polipnee, zgomotoasa, sete de aer
-raluri crepitante si subcrepitante care urca de la baze spre vârfurile toracelui +/- raluri sibilante
si wheezing
-anxietate extrema, agitatie,
-transpiratii reci
-tegumente palide si reci, cianoza extremitatilor si buzelor
-turgescenta jugularelor de la baza gatului(in EPA cardiogen)
-tahicardie, galop ventricular stâng, sufluri.
Observatie: in EPA leziunal -mai pot aparea si alte semne in functie de etiologie(febra, tuse cu
expectoratie mucopurulenta, dureri toracice).
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL:
-cu astmul bronsic (exista un istoric sugestiv, predomina bronhospasmul cu wheezing, MV
prelungit, sibilante, cardiac normal) Daca diagnosticul clinic este incert nu se vor administra
Morfina si nici amine simpatomimetice.
-cu embolia pulmonara (dispnee severa, durere toracica violenta,  plamânul este curat la
auscultatie; pot fi prezente semne de insuficienta dreapta acuta sau soc cardiogen, sincopa)
! In edemul pulmonar cardiogen (forma severa a astmului cardiac: dispnee polipneica,
predominant inspiratorie, bolnavul este inclinat inainte, rezemat in maini, cu umerii ridicati;
tahicardie. Criza poate evolua sub o forma grava: edem pulmonar, cand sufocarea se
agraveaza, cianoza, expectoratie spumoasa, rozata), dispneea este predominant respiratorie, iar
zgomotul suierator este prezent atat in inspiratie, cat si in expiratie.
Conduita de urgenta:
Tratamentul edemului pulmonar ac. cardiogen comporta masuri de extrema urgenta, care
trebuie aplicate la domiciliul bolnavului, in timpul transportului catre spital, in unitatile
ambulatorii si in spital(in ambele tipuri de EPA).
Tratamentul simptomatic:
-Instalarea bolnavului in pozitie sezanda pe scaun sau fotoliu, sau pe marginea patului cu
gambele atarnand. De altfel bolnavii isi aleg singuri aceasta pozitie(care nu este recomandata in
caz de hTA.)
-Se aspira expectoratia si se curata gura bolnavului.
Aplicarea garourilor la radacina a trei membre fara comprimarea arterelor. Din 10 in 10 min.,
unul din garouri se schimba la al 4-lea membru. Scoaterea garoului se face progresiv. Aceste
masuri scad circulatia de intoarcere si contribuie la descongestionarea plamanilor. Este un
tratament comun ambelor forme de EPA.
-Oxigen(pe sonda nasofaringiana) umidificat prin barbotaj 2/3 apa + 1/3 alcool.
Atentie! sonda nazala trebuie sa fie↓ pana in orofaringe(inainte de a o↓ se repereaza pe sonda o
lungime egala cu distanta dintre nas si lobul urechii).
-Aerosoli antispuma -cu alcool etilic si bronhodilatatoare.
-La nevoie, intubatia cu aspiratie si respiratie artificiala.
Tratamentul E.P.A. in functie de etiologie:
1). EPA hemodinamic(cardiogen)
a) cu: T.A normala sau usor crescuta:
1) Morfina 0,01-0,02 g i.m, sau i.v.(1 fiola de 1ml = 0,02g) ;
-in caz de reactie vagala(bradicardie, varsaturi) se va asocia Atropina 1mg(1fiola) i.m sau 0,5mg
i.v
! NU se adm. Morfina in caz de A.V.C., astm bronsic, B.P.O.C. –poate fi inlocuita cu mialgin 1f
=100mg. i.m. sau i.v.
2) digitalice -Digoxin 2f. a 0.5mg i.v.lent, repetata la 8 ore; deslanozid -doza initiala 2 f (1f. =
0,4mg); lanatozid 2 f. (1f = 0,4 mg);
3) diuretice -Furosemid 2 f. i.v. lent 20-40mg(1f.=20mg.);
4) venesectie(emisie rapida de sange) 300-500ml in 5 min.; ! este contraindicata in: IMA, si la
varstnicii cu ateroscleroza cerebrala;
5) ventilatie mecanica –prin intubatie traheala;
6) nitroglicerina: 1-4 tb sublingual; recomandata la coronarieni
7) antihipertensive(in fct. de TA).
b) cu T.A scazuta:
! contraindicate:
-emisia de sange
-Morfina
-hipotensoarele
* Cand T.A e prabusita total, pacientul se va aseza in decubit dorsal
2). EPA lezional (necardiogen):
a) din intoxicatii
-scoaterea din mediu
-antidotul –cand se cunoaste toxicul
-O2 si ventilatie artificiala
b) de origine infectioasa:
! contraindicata: Morfina 
Corticoterapie: H.H.C. i.v. 500-1000mg/24 h (perfuzie cu sol.glucoza 5%)
-Antib. cu spectru larg parenteral→ampicilina 2-4g/zi; tetraciclina 2g/zi;
-tonicardiace –Digoxin 1f. a 0.5mg i.v., repetata la 8 ore
-Oxigenoterapie
-se practica sangerarea de necesitate
c) de origine neurologica:
! contraindicata: Morfina
-trat. simptomatic
-sangerare abundenta 300-500ml
-diureza osmotica cu Manitol si Furosemid
d) de origine iatrogena: supraîncarcare lichidiana parenterala(exces de NaCl, ser glucozat,
transfuzii etc):
-emisia de sange(300-500ml)
-Furosemid pt. eliminarea lichidelor; doza initiala 3-5 f . i.v.;
e) la inecati:
-intubatie oro-traheala
-aspiratie
-ventilatie mecanica
-oxigenoterapie masiva
- la inecatii in apa dulce se face sangerarea masiva 300-500ml, + Furosemid i.m./i.v. –doza
initiala 2f.;
! la inecatii in apa sarata este containdicata sangerarea si diureticele(exista hipovolemie si
hemoconcentratie)
-la ei se corecteaza hipovolemia prin perfuzii cu Dextran70(500ml) sub controlul TA.
f) la uremici:
-O2-Terapie
-aerosoli antispuma –cu alcool etilic si bronhodilat.(miofilin1-2f.;1 fiola = 1ml = 240mg)
-tonicardice(Digoxin 1 f. a 0.5mg i.v., repetata la 8 ore; deslanozid 2 f. i.v. lent(1f.= 0.4mg)
-epuratie extrarenala(dializa)
! sunt contraindicate morfina si sangerarea –din cauza anemiei uremice.
g) EPA din bronhoalveolita de deglutitie:
-resp. asistata.

EMBOLIA  PULMONARA

Embolia pulmonara = obstr. unei artere pulmonare sau a unor ramuri ale acesteia; se dezv.
rapid o insuf. cardiaca dr., numita si cord pulmonar acut. Obstr. este datorata in 90% din cazuri
de mobilizarea unor cheaguri(trombi), care au ca pct. de plecare o tromboza venoasa profunda a
membrelor inf. si numai intr-un nr. restrans de cazuri, venele pelviene(flebitele pelviene).
Aparitia trombozei venoase este favorizata de:
- insuf. cardiaca, infarct miocardic,
- interv. chirurgicale(mai ales pe micul bazin si pe abd.), traumatisme(mai ales ale membr. inf. si
ale pelvisului), nasteri, neoplasme, boli inf., imobilizari prelungite(fracturi, sederi prelungite pe
scaun etc). Obstr. circul. arteriale pulmonare poate fi data si de embolie gazoasa prin: inj.,
perfuzii, catetere in vena subclaviculara sau vena cava superioara; in insuflatia de
aer(retropneumoperitoneu, histerosalpingografie, encefalopatii); interventii chirurgicale, mai ales
in regiunea gatului.
Obstr. arterelor pulmonare poate fi data si de o embolie grasoasa survenita in cazul fracturilor
osoase (in special ale femurului si tibiei), admin. i.v. a sol. uleioase.
- tulburari de coagulare
- Diabet zaharat
- contraceptive orale
 Clinic: 
-durere intensa retrosternala, constrictiva, intensa, sub forma de junghi; iradiaza uneori catre gat
si memb. super. si este acompaniata de anxietate marcata.
-dispnee cu polipnee(în jur de 30 respiratii/min).
-sincopa.
 Examenul obiectiv:
Stare de soc(alterarea starii de constienta, tahipnee, tahicardie, hTA, extremitati cianotice si
sudori reci),
- semne de cord pulmonar acut: cianoza, turgescenta jugularelor, hepatomegalie dureroasa,
semnul Harzer;
- de cautat semne de flebita(de gamba, pelviana: edem, durere spontana si provocata )
- de cele mai multe ori relatii normale la auscultatia pulmonara, dar pot exista semne de infarct
pulmonar: tuse hemoptoica, frecatura pleurala, pleurezie, raluri bronsice; apoi stare febrila,
tahicardie si hipotensiune arteriala.
 Evaluarea functiilor vitale:
-starea de constienta(agitatie, torpoare, confuzie, coma).
-tensiunea arteriala(scazuta <70-80/40-50).
-puls(poate fi rapid , filiform).
-frecventa cardiaca crescuta >90(100-160 b./min.).
-polipnee.
Pt. atestarea Dg. de embolie pulmonara se recurge si la explorari paraclinice:
- radiografie toracica, angiografie si/sau scintigrafie pulmonara, EKG(important pt. diagnosticul
diferential cu IMA.):
-bloc de ramura dreapta complet sau incomplet
-P pulmonar(unde P înalte >3mm.)
-deviatia axului QRS la dreapta
-extrasistole atriale, ventriculare, tahiaritmii atriale sau ventriculare.
-unde R ample în precordialele drepte.

Dg. diferential se face cu:


- infarctul miocardic, pneumotoraxul spontan, anevrismul disecant de aorta, emfizemul
mediastinal spontan si cu alte afectiuni care evolueaza cu durere toracica(Zona Zoster) si stare de
soc.
Observatii: De mare ajutor poate fi un cadru mediu care stie sa informeze medicul de existenta
unor circumstante etiologice ca afectiuni emboligene(flebite), boli cardiace, boli pulmonare
cronice etc.
Atitudinea de urgenta:
Orice bolnav cu embolie pulmonara trebuie internat, tinand seama ca evolutia emboliei
pulmonare poate fi f. grava, multi bolnavi decadand fie imediat, fie in cateva ore.
Masurile aplicate imediat sunt:
- repaus absolut si combaterea durerii severe prin analgezice:
 mialgin intramuscular(100mg = 1 fiola). Se poate repeta la nevoie de 2-3 ori in 24h
 fortral i.m.(30mg = 1 fiola) in formele hiperalgice socogene.
- oxigen pe sonda nasofaringiana 6-8 litri/min. sau pe masca 10-15 litri/min.
In stationar:
- substante vasoactive(in caz de soc):
-isuprel -in perfuzie cu ser glucozat 5% 1mg(5 fiole) in 200ml ser glucozat intr-un ritm de 20-30
de pic./min.
-dopamina -1f. in 500ml ser glucozat 5%
-norartrinal(cand tensiunea arteriala este prabusita) 1-2 fiole sol 4‰ in 500ml ser glucozat 5%
(izotonic)
Atentie! se masoara TA din 5 in 5 min.
- Anticoagulante: heparina -se inj. i.v. 50-100mg(1-2 fiole). Apoi in perfuzie 50mg in timp de 3h
(400mg in 24h).
- Trombolitice: streptokinaza si urokinaza pt. dezobstructie arteriala pulmonara prin liza
embolilor.
- Tratament chirurgical.
De retinut: In emboliile gazoase ale inimii drepte primul gest este asezarea bolnavului in decubit
lateral stang, cu capul mai jos decat corpul.
Pt. personalul mediu este de retinut faptul ca masurile de prevenire a trombozei venoase, de
evitare a emboliei gazoase in cursul injectiilor i.v., al recoltarii de sange, al transfuziilor etc. tin
de competenta lor.
CONDUITA TERAPEUTICĂ
1. Chemare salvare(asistenta medicala la dispensar sau apartinatorii la domiciliu, cu furnizarea
datelor personale ale pacientului, adresa completa si date clinice).
2. Pozitie semisezânda
3. Linistirea pacientului.
4. Administrare de oxigen -daca avem, pe sonda intranazala sau pe masca (4-6l/min.)
5. Linie venoasa periferica
6. Rehidratare cu solutii i.v. (ser fiziologic, 250-500 ml. glucoza 5%).
Daca rehidratarea nu corecteaza TA, se administreaza subst. vasoactive:
- Dopamina 4-5 micrograme/kg/min., astfel: continutul unei fiole de 10ml.(50mg.) se dilueaza în
250ml. sol. salina sau glucoza 5% (astfel 1ml.=20 picaturi=200 micrograme Dopamina). Se
administreaza în perfuzie i.v. începând cu 14-20 pic./min., crescând progresiv pâna la 40-45
picaturi/min.(doza calculata la un adult de 70kg.), sau
- Isuprel –in perfuzie cu ser glucozat 5% 1 mg(5 fiole) in 200ml ser glucozat intr-un ritm de 20-
30 pic./min.
-Norartrinal -cand TA este prabusita 1-2 fiole sol. 4‰ in 500ml ser glucozat izotonic.
Atentie! se masoara TA din 5 in 5 min.
7. Calmarea durerii si anxietatii :
-Algocalmin sau Piafen 1-2 fiole i.v.
-Mialgin i.m.(100mg=1 fiola). Se poate repeta la nevoie de 2-3 ori/zi; fortral i.m. (30mg=1 fiola)
in formele hiperalgice socogene;
-Morfina i.v (1fiola de1ml. se dizolva în 9ml. ser fiziologic din care se administreaza 2-3 ml. lent
i.v.),
8. Anticoagulante: se poate efectua heparinizarea (posibilitatea explorarii sistemului de
coagulare: TQ, TH, IP, Tr.) si nu exista contraindicatii: hemoragie cerebrala, HTA severa,
interventii chirurgicale recente, ulcer gastroduodenal activ) se poate administra Heparina i.v. 100
u.i./kg.(1 fiola =1ml.= 5000 u.i.).
8. trombolitice: streptochinaza si urochinaza pt. dezobstructie arteriala pulmonara prin liza
embolilor.
9. Tratament chirurgical.
MONITORIZARE: TA, Puls, EKG.
IN ATENTIA AS. MEDICALI !
-in embolia gazoasa a inimii drepte, primul gest este asezarea pacientului in decubit lateral stg.,
cu capul mai jos decat corpul.
-evitarea emboliei gazoase in timpul executarii injectiilor, recoltarilor, transfuziilor

TULBURARILE DE RITM ALE INIMII

- manifestari clinice
o palpitatii
o dispnee
o ameteli
o lipotimii
o dureri precordiale
o jene retrosternala
o tulburari de vedere, mioza, midriaza
o tulburari de auz
o semne de excitatie neuro- psihica
o cefalee
o greturi, varsaturi
o diaree
o transpiratii
o sughit
o tulburari de irigatie cerebrala – anxietate, ameteli, lipotimie,
sincopa
o tulburari de irigatie mezenterica – greturi, varsaturi, distensie
abdominala
o tulburari de irigatie renala – oligurie, poliurie
o pot apare semne de insuficienta circulatorie acuta periferica –
hTA, stare de soc sau semne de insuficienta circulatorie cardiaca
congestiva – cianoza, jugulare turgescente
o diagnosticul se precizeaza pe baza de EKG
- tratamentul aritmiilor atriale
o aritmii sinusale
 in tahicardia sinusala – tratament cauzal se suspenda
alcoolul, cafeaua, fumatul
 sedative – barbiturice
 in bradicadia sinusala – tratamentul afectiuni care a
provocat bradicardia
 in starile fiziologice nu se face tratament
o aritmii extrasinuzale
 extrasistole atriale
 suprimarea toxicelor
 sedative si tranchilizante
 reducerea dozelor de digitala sau stoparea lor
 chinidina
 propranlol
 medicatia va fi prescrisa de medic
o tahicardia atriala paroxistica
 ATENTIE! – MIJLOACELE DE TRATAMENT ANTIRITMIC SE
VOR APLICA NUMAI LA INDICATIA MEDICULUI
 Stimulare vagala
o Compresiunea sinusului carotidian drept
o Compresiunea pe globi oculari bilaterali timp
de 20-30 de secunde
o Manevra valsva – expiratie fortatacu glota
inchisa, dupa o inspiratie profunda
o Inghitirea unui bol alimentar solid
o Provocarea de arsaturi prin excitarea mecanica
a peretelui posterior al faringelui
o Extensia fortata a capului
 Digitalizare rapida
o Deslanosid iv lent
o Digoxin iv lent
o Lanatozid C iv lent
 chinidina
 propranolol iv
 socul electric extern poate fi prevenit cu atropina iv
 socul electric extern are indicatie majora si de
urgenta in unitatile de specialitate de urgenta
 electrostimularea
 CE POATE FACE CADRUL MEDIU
o PREGATESTE MEDICAMENTELE SI
INSTRUMENTELE NECESARE
o ASIGURA REPAUSUL PACIENTULUI
o POATE ADMINISTRA SEDATIVE – DIAZEPAM
PER OS, 10 MG SAU ½ FIOLA IM,
FENOBARBITAL 100 MG PER OS SAU ½ FIOLA
IM, HIDROXIZIN 1-2 FIOLE /ZI IV SAU IM
 flutterul atrial – atita in formele severe cit si in
formele benigne este necesar tratamentul bolii de
baza sau a factorilor declansatori
 fibrilatia atriala – in functie de gravitate se
recomanda
o digitalizare rapida
o soc electric
o propranolol
o chinidina
o tratamentul bolii de baza
- aritmiile ventriculare – sunt tulburari de ritm al inimii, in care
mecanismul de producere al acestora se afla in ventricole
o extrasistole ventriculare – batai premature provocate de stimuli
care iau nastere in ventriculi
o tahicardia ventriculara paroxistica – de origine ventriculara cu o
frecventa de 100-125 / minut
o fibrilatia ventriculara – cea mai grava tulburare de ritm cardiac
- tratamentul
o extrasistole ventriculare
 xilina iv
o tahicardia ventriculara paroxistica
 se intrerupe tratamentul cu digitala
 uneori aplicarea unei lovituri usooare cu pumnul in
regiunea presternala pote duce la intrerupere crizei
 xilina este medicamentul de electie mai ales in infarctul
miocardic, doza se poate repeta de 2-3 ori la interval de 20
minute, se continua cu perfuzie lenta , se dilueaza 2 g
xilina in 500 ml glucoza 5% perfuzindu-se 2-4 mg xilina pe
minut
 soc electric extern
 procainamida- poate inlocui xilina, injectare iv lenta cu
supravegherea respiratiei, TA, si a ritmului cardiac
 propranololul – indicat in tahicardia ventriculara de origine
digitalica
 cind apapre pe fondul unei hiperkalemii sau hipokelemii ,
acste tulburari trebuie corectate imediat
o fibrilatia ventriculara
 monitorizare
 soc electric extern
 tratament cu xilina
 resuscitare cardio-respiratorie
- tulburari de conducere – se numesc blocuri si sunt datorate
intreruperii sau intirzierii undei de excitatie
o simptome
 ameteli
 lipotimii
 sincope
 moarte
 complexu de simptome adams stokes determinat de
fenomene de insuficienta circulatorie cerebrala acuta cu
tulburari de vedere, ameteli, urmate de tulburari
respiratorii, cianoza sau paloare, pierderea cunostintei si
convulsii
o tratament
 este in functie de gradul blocului
 impune internarea de urgenta
 administrare de
 atropina iv
 isuprel iv sau sublingual
 bronhodiladin sublingual
 corticoterapie
 stimulare cardiaca
 tratamentul crizei adams stokes cu resuscitare cardio-
respiratorie
 tulburari de ramura – consta in tulburari de conducere instalate pe una
din cele doua ramuri ale fasciculului HIS
 apare in suferintele cardiovasculare
 tratamentul se adreseaeaza factorilor etiolog

STOP CARDIO-RESPIRATOR
Oprirea respiraţie – stop respirator. Oprirea inimii – stop cardiac. Încetarea atât a
funcţiei respiratorii, cât şi a funcţiei cardiace duc la stopul cardiorespirator care corespunde cu
moartea clinică. Între moartea clinică şi moartea biologică a ţesutului nervos – ţesutul cel mai
sensibil la lipsa de oxigen – există un interval de timp scurt de 30-90 secunde în care funcţiile
vitale pot fi restabilite. Oprirea respiraţiei este urmată la câteva minute de oprirea circulaţiei – a
inimii. Oprirea inimii este urmată la câteva secunde (30 secunde) de oprirea respiraţiei. Stopul
cardiac este un stop cardio-respirator ce necesită obligatoriu resuscitarea ambelor funcţii şi care
produce leziuni celulare, acidoză metabolică prin acumulare de deşeuri – acid lactic.
Cauzele stopului cardiac şi /sau respirator pot fi: hipovolemie, tahicardie
ventriculară, asistolie, tamponada cardiac, hipoxie, durere intensă, infarct de miocard, embolie
pulmonară, embolie gazoasă, emoţie puternică, fibrilaţie ventriculară.
Evaluarea rapidă a stării pacientului se face prin controlul pulsaţiilor cardiace (puls
femural, puls carotidian), controlul respiraţiei – semnul oglinzii; se va încerca ascultarea
respiraţiei direct lipind urechea de toracele bolnavului. Se observă prezenţa sau absenţa
mişcărilor respiratorii. Se face controlul reflexului pupilar. Se observă dimensiunile pupilelor,
culoarea tegumentelor., existenţa cianozei.

Stare de
Diagnostic Respiraţie Circulaţie Alte semne
conştiinţă
Stop cardiac Apnee Puls absent la Absentă Paloare
Stop respirator carotidă Midriază
Relaxare musculară.
Tensiune arterială 0
Cianoză tegumentară.
Lipotimie SuperficialăPuls slab Absentă Revenire spontană după
TA scăzută câteva secunde sau minute
Comă Profundă, Puls amplu, bine Stare de Semne specifice cauzei
zgomotoasă, bătut inconştienţă comei
deprimată Colaps vascular profundă
Şoc Păstrată Puls filiform Păstrată Stare generală alterată în
TA prăbuşită funcţie de cauza şocului

 SUPORT VITAL DE BAZĂ


Suportul vital de bază (SVB) reprezintă menţinerea libertăţii căilor aeriene, suportul
ventilaţiei şi circulaţiei fără ajutorul vreunui echipament cu excepţia dispozitivelor de protecţie.
Se asigură securitatea salvatorului, victimei şi a persoanelor din jur.

EVALUEAZĂ STAREA DE CONŞTIENŢĂ
Se evaluează starea de conştienţă a victimei - se scutură uşor de umeri şi se întreabă cu
voce tare: "s-a întâmplat ceva?" Dacă victima răspunde verbal sau prin mişcare se lasă în poziţia
în care a fost găsită (cu condiţia să fie în siguranţă), este evaluată starea victimei şi, dacă este
necesar, se solicită ajutor; se trimite o persoană după ajutor sau, dacă salvatorul este singur, se
lasă victima şi merge chiar el după ajutor; salvatorul reevaluează periodic victima.

STRIGĂ DUPĂ AJUTOR
Dacă victima nu răspunde, salvatorul trebuie să strige după ajutor.

DESCHIDE CĂILE AERIENE
Victima va fi aşezată în decubit dorsal; se deschid căile aeriene plasând o mână pe frunte
şi, cu blândeţe, se împinge capul spre spate, păstrând policele şi indexul libere pentru eventuala
pensare a nasului (dacă va fi necesară ventilarea); cu vârfurile degetelor celeilalte mâini plasate
sub menton se ridică bărbia victimei pentru a deschide căile aeriene. Menţinând căile aeriene
deschise, salvatorul încearcă să stabilească, timp de maxim 10 secunde, dacă victima respiră
normal (se exclud mişcările ventilatorii ineficiente, gaspurile) privind mişcările peretelui toracic
anterior, • ascultând zgomotele respiratorii de la nivelul căilor aeriene superioare, simţind fluxul
de aer pe obraz.

ABSENŢA VENTILAŢIILOR NORMALE
În primele minute după oprirea cordului victima mai poate respira slab sau poate avea
gaspuri rare, zgomotoase. Nu trebuie confundate cu respiraţia normală. Încercarea de a determina
existenţa unor respiraţii normale privind, ascultând şi simţind fluxul de aer, trebuie să dureze cel
mult 10 secunde. Dacă salvatorul nu este sigur că victima respiră normal, trebuie să acționeze ca
şi cum nu ar respira normal.

ALERTEAZĂ 112
Dacă victima nu respiră normal salvatorul va trimite pe cineva după ajutor, iar dacă este
singur, va lăsa victima şi se va duce după ajutor; la întoarcere va începe compresiile toracice.

30 COMPRESII TORACICE
Salvatorul îngenunchează lângă victimă şi plasează podul palmei pe centrul toracelui
victimei; podul palmei celeilalte mâini se plasează peste mâna care se află pe torace şi se
întrepătrund degetele mâinilor, evitând astfel compresia pe coaste. Poziţia mâinilor trebuie să fie
astfel încât să nu exercite presiune pe regiunea epigastrică sau pe apendicele xifoid. Salvatorul se
va poziţiona vertical deasupra toracelui victimei şi, cu coatele întinse, va efectua compresia cu 4-
5 cm a sternului; după fiecare compresie, toracele trebuie să revină la normal fără a pierde
contactul mâinilor cu sternul; compresiile şi decompresiile se continuă cu o frecvenţă de
100/minut (ceva mai puţin de 2 compresii/sec); compresiile şi decompresiile trebuie să fie egale
ca intervale de timp.

2 VENTILAŢII 30 COMPR]ESII
După 30 de compresii se redeschid căile aeriene prin împingerea capului şi ridicarea
mandibulei se pensează părţile moi ale nasului folosind policele şi indexul mâinii de pe frunte se
deschide puţin cavitatea bucală a victimei, menţinând însă bărbia ridicată salvatorul inspiră
normal, pune buzele în jurul gurii victimei asigurând o bună etanşeitate şi expiră constant în gura
victimei; în timpul expirului salvatorul va privi ridicarea peretelui toracic anterior şi va urmări
menţinerea ridicată a acestuia timp de 1 secundă, ca într-o respiraţie normală; aceasta reprezintă
o ventilaţie eficientă se menţine capul în hiperextensie şi bărbia ridicată, se îndepărtează gura de
victimă şi se urmăreşte revenirea toracelui la poziţia iniţială, pe măsură ce aerul iese din plămâni
salvatorul inspiră din nou şi expiră încă o dată în gura victimei, astfel încât să obţină două
ventilaţii eficiente. După aceasta, se repoziţionează rapid mâinile în poziţie corectă pe toracele
victimei pentru a executa încă 30 de compresii toracice.

Se continuă efectuarea compresiilor toracice şi a ventilaţiilor într-un raport de 30:2


întreruperea compresiilor şi ventilaţiilor pentru reevaluarea victimei este indicată doar dacă
aceasta începe să respire normal; altfel, resuscitarea nu trebuie întreruptă. Ghidurile actuale
recomandă ca resuscitatorul să administreze o ventilaţie într-o secundă, cu un volum de aer care
să determine expansionarea toracelui victimei, dar evitând ventilaţiile rapide sau bruşte. Aceste
recomandări se aplică tuturor tipurilor de ventilaţie din timpul RCP, incluzând atât ventilaţia
gură-la-gură cât şi ventilaţia pe mască şi balon, cu sau fără suplimentare de oxigen. Ventilaţia
gură-la-nas reprezintă o alternativă eficientă la ventilaţia gură-la-gură în situaţiile de traumă
facială severă sau dacă gura nu poate fi deschisă, atunci când victima este ventilată în apă sau
când este dificilă obţinerea unei bune etanşeităţi prin ventilaţie gură-la-gură. Nu există date
publicate care să evidenţieze siguranţa, eficienţa sau posibilitatea de a ventila gură-la-
traheostomă, dar poate fi folosită la o victimă cu tub de traheostomă sau stomă traheală dacă este
necesară ventilarea acesteia. Pentru aplicarea corectă a ventilaţiilor pe mască şi balon este nevoie
de aptitudini practice şi îndemânare.
Resuscitatorul trebuie să reuşească deschiderea căilor aeriene prin subluxaţia anterioară a
mandibulei fixând în acelaşi timp masca pe faţa victimei. Este o tehnică adecvată pentru
resuscitatorii laici care lucrează în anumite zone cum ar fi cele în care există risc de intoxicaţie
cu cianuri sau expunere la alţi agenți toxici. Există şi alte situaţii specifice în care persoanele
laice sunt instruite şi reinstruite să acorde primul ajutor care include executarea ventilaţiei pe
mască şi balon. În aceste situaţii ar trebui urmate aceleaşi reguli stricte de instrucţie ca şi în cazul
personalului medical.
Dacă ventilaţiile iniţiale nu au determinat ridicarea peretelui toracic, ca într-o respiraţie
normală, atunci, înaintea următoarei tentative: se verifică gura victimei şi se îndepărtează orice
obstrucţie vizibilă se verifică din nou dacă hiperextensia capului şi ridicarea bărbiei sunt
corecte, oricum, nu trebuie încercată efectuarea a mai mult de două ventilaţii, înainte de fiecare
reluare a compresiilor toracice
Dacă la resuscitare participă mai mulţi resuscitatori, aceştia ar trebui să se schimbe la
fiecare 1-2 minute pentru a evita epuizarea fizică. Efectuarea schimbului între resuscitatori se va
face cât mai rapid. Resuscitarea doar cu compresii toracice - poate fi efectuată, după cum
urmează: dacă salvatorul nu poate sau nu doreşte să administreze ventilaţii gură-la-gură, atunci
va efectua doar compresii toracice; în acest caz, compresiile toracice trebuie efectuate continuu,
cu o frecvenţă de 100/minut
Resuscitarea va fi oprită pentru reevaluare doar dacă victima începe să respire normal;
altfel resuscitarea nu trebuie întreruptă. Resuscitarea va fi continuată până când soseşte un ajutor
calificat care preia resuscitarea, victima începe să respire normal, salvatorul este epuizat fizic.
Respiraţiile agonice sunt prezente la aproximativ 40% din pacienţii în stop cardio-respirator şi nu
trebuie confundate cu respiraţia normală.
Suport vital de bază în spaţii înguste. În cazul SVB în spaţii înguste efectuată de un singur
salvator este recomandată efectuarea resuscitarea peste capul victimei, iar în cazul existenţei a
doi salvatori, se recomandă poziţia-călare. Resuscitarea cu doi salvatori. Deşi resuscitarea
efectuată de doi salvatori este mai puţin solicitantă, totuşi este important ca ambii resuscitatori să
cunoască complet algoritmul şi să fie antrenaţi. Chemarea ajutorului este o prioritate; astfel, un
salvator începe singur resuscitarea, iar celălalt pleacă după ajutor; se recomandă ca salvatorii să
stea de o parte şi de alta a victimei; (se utilizează un raport de 30 compresii la 2 ventilaţii; la
finalul fiecărei serii de 30 compresii, salvatorul respectiv va fi pregătit să administreze cele două
ventilaţii; pentru o mai bună coordonare, cel care face compresiile poate număra cu voce tare;
ridicarea bărbiei şi extensia capului vor fi menţinute tot timpul resuscitării; se administrează cele
două ventilaţii timp în care compresiile toracice se întrerup; acestea se reiau imediat după a doua
ventilaţie, aşteptând doar ca salvatorul să îndepărteze buzele de pe faţa victimei; dacă salvatorii
vor să facă schimb de locuri, pentru că de obicei, cel care face compresiile toracice oboseşte,
acesta trebuie să se facă cât mai rapid cu putinţă

. 3. URGENTE ABDOMINALE

PERFORAŢIILE DE ORGANE

Perforaţiile organelor cavitare abdominale sau ale org. abd. devenite cavitare prin
transformarea patologică, sunt urmate de iritaţie peritoneală, la început chimică, apoi septică,
care generează un sindrom de peritonită acută/abd. acut.
Este urgenţă maximă – necesită intervenţie chirurgicală în 5-6 ore de la apariţia primelor semne
de peritonită.
Factori etiologici:
- ulcerul gastric si duodenal –perforatie gastro-duodenala;
- apendicita gangrenoasa –perforatia apendiculara
- perforatii intestinale –boala Crohn,
-neoplasme de perete intestinal,
-infarct mezenteric avansat,
-ocluzii intestinale,
-ingestia de corpi straini(ace, oase etc.) poate sa duca la perforatia
intestinului subtire si al colonului,
-neoplasm de colon
-rectocolita necrozata
- colecistita ac. litiazica si nelitiazica:
-cancerul de cai biliare
-volvulusul colecistului
- perforatia vezicii biliare
- sarcina ectopica:
-piosalpinx rupt
-chist ovarian rupt, perforatia trompei uterine
Tablou clinic:
Perforatiile de organe dau tabloul clinic al peritonitelor ac., caracterizate prin:
 durere abdominala violenta, brutala, cu sediul si iradierea in fct. de organul perforat.
Astfel:
a) in ulcerul gastric si duodenal perforat:
- sediul durerii initial epigastric, iradiere dorsala, intensitate deosebita, pana la starea de soc
- durerea „ca o lovitura de pumnal”, urmata de „abdomen de lemn”(rigiditatea abd. nu apare in
nicio alta afectiune atat de brusc si atat de intens).
b) in apendicita ac. perforata:
- durerea este simtita de bolnav initial in fosa iliaca dr.; se generalizeaza mai tarziu.
c) in perforatia intestinului mezenterial si al colonului:
- sediul durerii este juxtapubian(in apropierea regiunii pubiene)
d) in perforatia vezicii biliare durerea este initial in hipocondrul dr.
Cand procesul inflamator determina perforatia veziculei biliare, intensitatea durerii din
hipocondrul dr. scade9prin disparitia distensiei veziculare), durerea generalizandu-se in tot abd.
datorita peritonitei biliare.
e) In sarcina ectopica, piosalpinx rupt, chist ovarian rupt, durerea abdominala, localizata in
abd. inf.(in flancuri), se generalizeaza pe masura ce peritoneul este invadat de
sange(hemoperitoneu in sarcina ectopica rupta, corp galben rupt, chist ovarian rupt) sau de puroi
in caz de piosalpinx rupt.
 Contractura abdominala:
- la inspectie: abd. retractat si imobil sau cu mobilitate redusa la miscarile resp.
- la palpare: rigiditatea musculara generalizata „abdomen de lemn”
 Varsaturi
 Oprirea tranzitului intestinal pt. fecale si gaze(uneori exista diaree)
Obs.: In ruptura de anexe, nu este suprimat tranzitul.
 Hipersensibilitatea abdominala se pune in evidenta prin durere de compresiune brusca
a acestuia (semnul Blumberg).
 Disparitia reflexelor cutanate abd.
 Disparitia matitatii hepatice (numai cand exista pneumoperitoneu) se pune in evidenta
prin percutie (mai sigur si mai evidentiabil prin ex. radiologic).
Observatie: in perfor.veziculei biliare nu apare pneumoperitoneu
- Hiperestezie cutanata (durerea pielii la cea mai mica atingere),
- Hiperestezia fundului de sac Douglas si uneori bombarea acestuia.
Punerea in evidenta se face prin tact vaginal sau rectal la femei, iar la barbati prin tact rectal;
durerea vie declansata de palparea chiar blanda a peritoneului prin intermediul tactului
vaginalsau rectal arata prezenta unei peritonite generalizate, cu lichid in peritoneu, care a ajuns
pana in fundul de sac Douglas.
 Semne generale(in peritonita avansata):
- facies caracteristic(suferind), facies „peritoneal”: paloare, cearcane, ochi infundati in orbite, cu
subtierea aripilor nasului, inspaimantat, transpirat;
- respiratii scurte, rapide si superficiale,
- tahicardie,
- hTA.
Conduita de urgenta:
 Pana in momentul in care se face transportul, bolnavul va fi:
-asezat in repaus absolut, la pat,
-daca este posibil se va pune o punga cu gheata pe abdomen
Atentie!
- se interzice orice alimentatie, inclusiv apa,
- se interzice admin. de purgative sau administr. de clisme,
- nu se admin. analgetice majore, deoarece prin efectul acestora se mascheaza semnele de
peritonita, ingreunand Dg. si indicatia terapeutica.
 La spital se va incepe deşocarea bolnav., vor fi facute ex. de laborator(VSH,
leucograma, ionograma, hematocrit etc.).
 Interventia chirurgicala(ca sa aiba sansa de reusita) trebuie sa se practice in
max. 5-6 ore de la aparitia primelor semne de peritonita. As. med. trebuie sa
cunoasca bine manifestarile clinice ale unui abd. ac.(perforatii de organe,
ocluzii intestinale, pancreatita ac. etc), pt. a nu temporiza trimiterea boln. la
un serviciu de specialitate(in cazul in care este nevoit sa decida singur). De
asemenea, trebuie sa stie ce sa nu faca, pt. a nu agrava starea boln. si pt. a nu
masca simptomatologia.

ABOMENUL ACUT MEDICO-CHIRURGICAL

În cazul unei dureri abdominale acute se ridica doua probleme: diagnosticul etiologic si
aprecierea gradului de urgenta medicala sau chirurgicala.
STABILIREA  DIAGNOSTICULUI :
CLINIC :
 Anamneza:
- antecedente personale patologice, administrare de medicamente(anticoagulante, antiinflamatorii
steroidiene si nesteroidiene, neuroleptice), ingestie de toxice.
    
  -Durerea:
Debut: brusc sau progresiv
Localizare:
-epigastru (gastrita, puseu ulceros, esofagita, IMA, ulcer perforat, pancreatita acuta)
-hipocondrul drept (hepatita, colica biliara, litiaza biliara, colecistita acuta, abces hepatic, chist
hidatic rupt, pneumonie bazala dreapta, tumora de unghi drept colonic, apendicita subhepatica)
-hipocondrul stâng (pancreatita, infarct splenic)
-flancul drept (colica renala, pielonefrita acuta, infarct renal, cancer renal)
-flancul stâng (colica renala, anevrism aortic complicat, tumora de colon stâng complicata,
ocluzie intestinala)
-fosa iliaca dreapta(colica renala, apendicita acuta, b.Crohn, chist ovarian complicat, sarcina
extrauterina)
-fosa iliaca stânga(sigmoidita, volvulus sigmoidian, tumora colica stânga complicata, chist
ovarian, salpingita acuta, sarcina extrauterina)
        -Semne asociate:
-febra
-greturi, varsaturi
-tranzit intestinal absent pentru gaze si materii fecale
-diaree
-hematemeza
-rectoragie
-melena
-semne urinare: disurie, anurie
-semne ginecologice: data ultimei menstruatii, hemoragie.                     
 Examenul obiectiv
La inspectie:
-starea generala
-culoarea tegumentelor si mucoaselor(paloare sau icter, coloratie albastruie periombilical care
indica un hemoperitoneu)
-cicatrice, tumefactie abdominala
-diminuarea miscarilor abdominale respiratorii
-semne de deshidratare(pliu cutanat, uscaciunea mucoaselor)
La palpare:  
-contractura, aparare musculara
-tumefiere
-formatiune pulsatila
-puls femural
La percutie:   
-timpanism
-matitate
La auscultatie:
-zgomote hidroaerice
-silentiu abdominal
-suflu vascular
Tuseu pelvian:
-fund de sac Douglas sensibil sau bombat.

ATITUDINE TERAPEUTICĂ
1. Solicitare salvare (asistenta medicala, la dispensar sau apartinatorii, la domiciliu, cu furnizarea
datelor personale ale pacientului, adresa completa si datele clinice).
2. Pozitie antalgica
3. Masurare repetata TA, puls
4. Abord venos periferic
5. Sonda nazogastrica cu aspiratie (în caz de ocluzie intestinala, suspiciune de pancreatita acuta)
6. Sonda vezicala (cu diametrul 16-18 mm.), în retentie acuta de urina
7. Antialgice neopiacee (Algocalmin 1f. i.v. sau i.m.)
8. Antispastice i.v. (Papaverina 1 fiola =1ml = 40mg, Scobutil 1 fiola = 1ml.= 10mg, daca nu
exista contraindicatii: glaucom, adenom de prostata cu retentie urinara, tulburari de ritm cardiac).
9. Daca exista greturi si/sau varsaturi se admin. Metoclopramid 1 f. i.v./i.m.(2ml =10mg) sau un
supozitor de 20mg.
10. În caz de febra septica: Algocalmin 1-2 f. i.v. si antibiotic cu spectru larg(Ampicilina 1-2g
i.m. = 2-4 flacoane de 500mg..)

HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE – HDS

H.D.S. = sângerare care are loc în esofag, duoden, şi jejunul proximal exteriorizându-se prin
vărsătură –hematemeză, şi/sau scaun – melenă.
Varsatura cu sange (hematemeza) are aspect asemanator zatului de cafea, de sange negricios
neaerat, amestecat cu resturi alimentare, rareori are aspect rosu aprins.
Melena reprezinta eliminarea de sange prin scaun, care este negru ca pacura, lucios si lipicios.
Hematemeza apare brusc, adesea precedata de durere în epigastru, greaţă, ameţeli, slăbiciune,
transpiraţii, anxietate. Sg. eliminat prin scaun (melena) este negru ca păcura, fiind digerat pe
parcurs, de sucurile gastrice; ea apare cand in intestinul superior patrund cel putin 50-80ml
sange. Şocul si moartea consecutive unei H.D.S. abundente si rapide pot surveni in ainte de
exteriorizarea sangerarii.
Hematemeza şi melena: culoarea sângelui poate fi roşie deschisă dacă hemoragia este masivă şi
fulgerătoare.
Clasificare:
-HDS mică – pierderea de sg. este < 250 ml sg;
-HDS moderată – cant de sg. între 250–1000ml sg. (Hb>10);
-HDS mare/masivă – pierderea sg.>1000ml sg.(Hb <8%).

Aprecierea clinico-hemodinamica a gravitatii hemoragiei:


Forma de HDS Parametrul
Pierderi de sange % din volemie:
-Usoara <25% (1250 ml de sange}
AV< lOO batai/min.
TA<90mmHg
IS* <1
PVC** -N
Diureza -N
-Medie <35% (1750 ml de sange)
AV(Tahicardie)< 120 batai/min.
TA<70mmHg
IS* 1-1,5
PVC** -scazuta
Diureza –scazuta
Alte fenomene:
Tegumente:
•reci
•umede
•palide
-Severa(masiva) <50% (2500 ml de sange)
AV(Tahicardie)> 120 batai/min.
TA<60mmHg
IS* >1,5
PVC**-scazuta
Diureza –oligurie
Alte fenomene:
-Alterarea starii de constienta(anxietate, agitatie, apatie, somnolenta, coma).
-Dispnee cu tahipnee
-Buze uscate
-Cianoza periferica
-Facies palid cu privirea in gol
(Semne de soc hipovolemic: paloare intensa, polipnee, anxietate, extremitati reci, puls rapid si
filiform, sudori reci, sete intensa, greturi, adinamie, hipotensiune, tendinta de pierdere a
cunostintei).
* IS = Indice de soc = raportul puls/TA sistolica
** PVC = Presiune venoasa centrala
Cauze:
-boli ale esofagului(varice esof., ulcer peptic al esofagului, tumori benigne şi maligne ale
esofagului, sindromul Mallory-Weiss = fisura longitudinala a esofagului inferior dupa eforturi
repetate de varsatura, diverticul esofagian, hernie gastrica transhiatala); alte cauze.
-boli ale stomacului şi duodenului(ulcer gastric si duodenal -cauza cea mai frecventa: 80% din
cazuri, ulcer acut de stres, gastrite hemoragice(corozive si medicamentoase): acizi puternici,
hidrat de sodiu, medicamente cu risc hemoragic(corticoterapie, aspirina, fenilbutazona etc);
tumori maligne şi benigne, varice gastrice, traumatisme;
-boli ale intestinului subtire pana la unghiul Treitz;;
-hipertensiune portală(ciroza hepatică, tromboza a venei porte etc);
-cauze generale: boli ale vaselor(hemangioame, telangiectazia Rendu-Osler), boli de sange(sindr.
hemoragice prin trombocitopenie);
-boli ale altor org. învecinate: sg. înghiţit din gură, faringe, epistaxis, hemoptizie, ruperea unui
anevrism, abcese, tumori, etc.
Diagnostic diferential
- Hematemeza va fi diferentiata de: epistaxisul inghitit, hemoptizie, hemoragia buco-faringiana;
Melena trebuie diferentiata de scaunul negru ce apare dupa:
- terapie orala cu fier, carbune, bismut
- consum de: cafea, masline, spanac.
* Se vor exclude si hemoragiile digestive inferioare(anorectoragii), manifestate prin scaune
sanguinolente.
CONDUITA DE URGENŢĂ
-internare de urgenţă;
* până ajunge la spital
– repaus la pat in decubit dorsal, fara perna(in hemoragiile masive pozitia Trendelenburg, pt.
mentinerea unei circulatii cerebrale corespunzatoare).
-evitarea efortului fizic(poate accentua hemoragia sau poate agrava tabloul clinic).
Atentie: repausul la pat dureaza cel putin 3 zile dupa oprirea hemoragiei!
-colectarea sângelui eliminat
-igiena orală a pacientului(cu capul asezat intr-o parte, fara sa se deplaseze bolnavul).
-prevenirea şocului hemoragic(la orice esalon al asistentei medicale) Evolutia unei H.D.S. fiind
imprevizibila se recomanda perfuzie cu solutii cristaloide, fie de glucoza5%, fie S.F.
Indicatia de transfuzie se face mai tarziu, la aprecierea medicului(semne clinice grave, exam. de
laborator)
-se va efectua anamneza si examenul clinic mentionandu-se ora cand s-a efectuat si cele
constatate;
* în spital
– monitorizarea fct. vitale(se face din ora in ora)
- recoltarea de sânge pt. determinarea hematocritului, nr. hematiilor, hemoglobinei (HG.)
- recoltarea de materii fecale(in vederea punerii in evidenta a sangelui din materiile fecale(reactia
Adler sau Gregersen)
- in cazuri grave(stari de soc) se determina azotemia, ionograma, rezerva alcalina, testele de
coagulare. In clinicile mari se face si determinarea volumului sanguin cu metode izotopice.
Asistentul medical aplica:
- pungi cu gheaţă în regiunea epigastrică
- pregateste sange izogrup, izoRh si instaleaza transfuzia de sange.
- administrarea medicatiei prescrise(hemostatice i.m.: Adrenostazin, etamsilat, trombina, CaCl2,
gluconat de calciu, vitaminele K, C, sol macromoleculare(macrodex -dextran 70, rheomacrodex
-dextran 40., sol. cristaloide(S.F./ser glucozat 5%), dar acestea au actiune mai slaba pt. refacerea
volemiei.
- Pregateste si administreaza, in cazurile indicate, sedative(fenobarbital, diazepam) pt. calmarea
starii de agitatie.
- aspiraţie gastrică pt. evacuarea sg.(hemostaza reuseste mai bine pe un stomac colabat).
De precizat: Dg. cauzei H.D.S. poate fi precizat(in afara anamnezei si examenului clinic) prin
endoscopia digestiva, care trebuie sa se practice de urgenta -dupa ce bolnavul a iesit din socul
hemoragic.
- alimentaţia se suprimă per oral, bolnavul putând primi doar lichide f. reci/bucăţele de gheaţă;
- în fct. de evoluţie, a ll-a zi de la hematemeză sunt permise 12-14 mese compuse din 150- 200
ml lapte şi regim hidro-zaharat;
- din a 3-a zi regimul se îmbunătăţeşte: supe mucilaginoase, griş cu lapte, piureuri de legume,
budinci, creme, ouă moi, carne slabă;
- când hemoragia este prin ruperea varicelor esofagiene – se introduce în esofag pt. 24-36 ore
sonde speciale cu balonaş esofagian compresiv (Blackemore) sau se recurge la scleroza vaselor
esofagiene (cauterizare);
- se recom. evacuarea sg. din intestin dacă este posibil prin clisme, apoi cu spălături intestinale(in
special in hemoragiile din ciroza hepatica pentru prevenirea encefalopatiei portale -prin produsi
azotati toxici);
- în gastritele hemoragice se administrează pansament gastric amestecat cu trombină uscată
sterilă; in hemoragiile de orice sursa se administreaza 1 fiola Noratrinal peroral, cu 60ml ceai.
- dacă hemoragia nu cedează – se intervine chirurgical în formele de gravitate.
           * Ulcerul duodenal hemoragic la bolnavi de peste 45 de ani este bine sa fie tratat
chirurgical de la prima complicatie hemoragica, deoarece posibilitatea de a repeta hemoragia este
foarte mare, iar a 2-a sangerare le poate pune viata in pericol.              

                                                                          
COLICA BILIARĂ

Reprezinta o inflamatie a veziculei biliare ce se caracterizeaza printr-o durere violenta si


persistenta in regiunea hipocondrului drept cu iradiere pana in coloana vertebrala, umarul drept
sau in varful omoplatului produsa de spasmul musculaturii cailor biliare si vezicale -datorita unor
agenti mecanici(calculi, paraziti), infectii -fiind insotita uneori de greturi si varsaturi.
Colica biliara apare la pacienti in contextul unei afectiuni cronice biliare cum ar fi
colecistoze, tumori biliare sau diskinezii veziculare cistice/oddiene -in special dupa o masa
bogata in grasimi sau dupa consumul de alcool .
Colica biliara poate fi unicul simptom al litiazei biliare(prezenta de calculi in vezicula
biliara sau in caile biliare intra- si extrahepatice)
- Colecistita ac. este o inflamatie cu caracter acut a peretelui colecistic(congestie, supuratie,
gangrena). De cele mai multe ori survine din cauza obstructiei canalului cistic(litiaza cistica) si
infectiei peretilor veziculei biliare.
- Angiocolitele(colangite) sunt afectiuni inflamatorii ale cailor biliare extra- si intrahepatice(cand
este interesat si colecistul este vorba de angiocolecistite).
- Colecistita cronica si diskineziile biliare(tulburari ale motricitatii veziculei biliare).
- Parazitozele intraveziculare(giardia)..
Semne si simptome :
1 . Durere in hipocondrul drept sau epigastru(cu iradiere în spate pe sub rebordul costal drept la
nivelul scapulei sau umarului drept); Durerea atinge maximum de intensitate in aproximativ 15-
30 minute de la debut si poate sa dureze in general 4-5 ore. Intensitatea durerii este mare, ea fiind
continua, datorita cresterii presiunii in arborele biliar. Se accentueaza progresiv, atingand
intensitatea maxima in cateva ore si cedeaza brusc sau lent.
2. Discomfort epigastric, greturi, varsaturi bilioase/alimentare, transpiratii, balonare abdominala,
eructatii, pirozis, anorexie.
3. Febra si frisonul apare cand predomina infectia cailor biliare(colecistitele ac.) si angiocolite
secundare infectiei cu germeni microbieni; Sunt urmate de transpiratii abundente si stare
generala rea.
4. Sensibilitate la palpare in hipocondrul drept cu descoperirea unei formatiuni palpabile la
aproximativ 20 % din pacienti(hidrops vezicular)
5. Semne locale: vezicula biliara poate fi palpabila si foarte sensibila cand este inflamata. Semnul
Murphy pozitiv daca la inspirul profund sau tuse, durerea se exacerbeaza la palparea
hipocondrului drept.
6. Icter -apare uneori la 24 ore dupa colica fiind caracteristic litiazei coledociene; (coloratia se
datoreste unui edem, spasm reflex al sfincterului Oddi. Se poate instala si fara sa existe un
obstacol prin calcul pe coledoc).
Examenele paraclinice si de laborator:
- Recoltarea de sange pt. examinari de urgenta: numararea leucocitelor, bilirubinemie,
transaminaza, ionograma sanguina, rezerva alcalina, azot, glicemie, amilazemie;
-Examenul urinii(urobilinogen, pigmneti biliari)
Atentie: nu se face in crize tubaj duodenal sau colecistografie cu substanta de contrast!
-Ecografia abdominala poate determina prezenta calculilor biliari precum si prezenta unei mase
flegmonoase in jurul veziculei biliare.
Diagnostic diferential :
-Pancreatita acuta, Apendicita, Pielonefrita, Ulcerul duodenal, Hepatita si abcesul hepatic
Tratament :
1 . Regim igieno–dietetic(hidrozaharat -ceai de tei, musetel sau menta), repaus la pat + linistirea
pacientului/pozitie antalgica.
2. Medicatie antiemetica :
- Metoclopramid 1-2 fiole i.v.(2-4ml. sol. 0,5%) sau
- emetiral 2–3 cpr. pe zi sau supozitoare
- torecan fiole(= 6,5mg/ml) i.m/s.c. sau 2–3 cpr. pe zi
3. Administrare prin perfuzie de lichide si electroliti -in fct. de rezultatele de laborator
4. Medicatie sedativa: daca pacientul este foarte agitat se poate administra ½-1 fiola de
Diazepam i.m. sau
- hidroxizin 2–3 cpr. pe zi sau
- meprobamat 2–3 cpr. pe zi
- plegomazin(clorpromazina) fiole i.m. profund;i.v. lent 1f. = 25mg/5ml.
5. Administrarea de analgezice -numai dupa stabilirea cu precizie a Dg. pt. a nu masca evolutia
ac. a bolii sau o perforatie!:
- algocalmin i.m. 3–4 fiole pe zi, pentazocin, mialgin 100–150mg i.m. la interval de 6-8h,
medicament care are avantajul de a nu provoca spasmul musculaturii netede sau
- Piafen 1-2 fiole i.v.(5-10ml.)
- fortral(30mg/ml i.m./i.v.)
Punga cu gheata pe hipocondrul drept reduce inflamatia
6. Antispastice :
- Atropina i.v. 0,5mg. (½ fiola = 0,5ml.) sau i.m.1mg. (o fiola de 1ml) -max. 3mg/zi;
- Scobutil 1f. = 1ml. = 10 mg. 1-2 fiole i.m., s.c., sau i.v. lent sau Scobutil compus 1f. = 5ml =
20mg. i.v. foarte lent sau i.m. profund.
- Papaverina 1-2 fiole i.v. (1 fiola = 1ml solutie 4% = 40mg.) -max. 3–4 fiole pe zi sau
- Miofilin 1 fiola i.v. lent (240mg.), daca nu exista contrindicatii sau
- Drotaverina clorhidrat (NO-SPA) 20mg/ml 1–3 fiole pe zi sau
- Nitroglicerina 1-2 tablete sublingual, cu urmarirea T.A(reduce spasmul sfincterului Oddi si
contractiile hipertone ale veziculei biliare. Nu are nici un efect in hipotonii sau atonii..
8. Administrare antibiotice:
- Penicilina(se elimina putin prin caile biliare) 6-10 milioane U/zi;
- Tetraciclina(nu se elimina prin caile biliare) 2-3g/zi;
- Ampicilina(2-3g/zi, peroral sau i.m. -se elimina biliar); cefalosporine, aminoglicozide
La bolnavii cu boli asociate cum ar fi diabetul, infectiile sau cei cu debilitati se vor administra
antibiotice combinate, pentru a mari spectrul de activitate.
DE EVITAT: administrarea de Morfina ca si antialgic pentru ca produce spasm oddian/căilor
biliare!
9. Tratamentul definitiv al colicii biliare date de prezenta calculilor veziculari consta in
colecistectomie si va fi efectuata in decursul primelor 24–48 ore de la internare .
Complicatii :
-empiem
-hidrops vezicular
-gangrena
-perforatie
-fistulizare
-ileus
Observatie: cu exceptia peritonitei biliare(in caz de perforatie) in care este obligatoriu interventia
de urgenta, rareori se indica de la inceput interventia chirurgivala. Se urmareste bolnavul 24-36h
si daca fenomenele nu cedeaza, bolnavul necesita interventia chirurgicala.

PANCREATITA ACUTĂ

Pancreasul este o glandă cu dublă secreţie:


-endocrin -elaborează secreţia endocrină numită insulina, glucagonul(cu rol preponderent în
metabolismul glucidic dar şi alte acţiuni).
-exocrin -secreta fermenţi digestivi(tripsină, amilază, lipaza – eliminate prin sfincterul Oddi în
duoden, deasupra ampulei Vater, prin canalul Wirsung si Santorini).
D.pd.v. histologic pancreasul este alcatuit din doua parti: pancreasul acinar(exocrin) si
pancreasul insular(insulele Langerhans).
Organ retroperitoneal, este situat inapoia stomacului cu corpul, capul fiind inconjurat de cadrul
duodenal iar coada venind in raport cu splina.
Pancreatita ac, este o afectiune caracterizata anatomo-patologic, prin inflamatie edematoasa
(pancreatita acuta edematoasa), hemoragica(pancreatita hemoragica), necrotica sau necrotic-
hemoragica. Clinic se manifesta ca un sindrom dureros abdominal acut violent, insotit uneori de
stare de soc. Sindromul abdominal grav este datorat unui proces de autodigestie a glandei
pancreatice, determinat de actiunea enzimelor amilolitice, lipolitice si proteolitice, cu revarsarea
in sange(amilaza, lipaza crescute in sange si urina).
In faza de debut a bolii se produce un edem accentuat al glandei, apoi apare un revarsat sero-
sanguinolent, care este rezultatul leziunii hemoragice cu necroza consecutiva.
Cauze:
-litiază biliară;
-obstrucţia canalului pancreatic şi a ampulei lui Vater cu calculi, neoplasme, inflamaţii,
-consum excesiv de alcool, infecţii, cauze toxice(inclusiv cu ciuperci)
-modificarile vaselor pancreatice(tromboza capilarelor si venulelor, embolizari ateromatoase)
-ulcer duodenal, obezitate.
-Alti factori etiologici: hiperlipemia, hipercalcemia, traumatisme etc.
Simptomatologie
-debut brusc, cu durere abdominală în etajul superior în bară cu iradiere în spate, vărsături
alimentare şi bilioase, hemoragie, meteorism, tulb de tranzit, constipaţii sau ileus dinamic, stare
de şoc cu paloare, puls mic şi rapid, TA prăbuşită, transpiraţii, extremităţi reci, anxietate,
tahipnee; uneori bolnavul ia pozitii antalgice(flexiunea trunchiului, antebratele pe abdomen
apasand regiunea dureroasa)
-semnele locale sunt sărace; nu există apărare musculară, uneori o uşoară apărare epigastrică; pe
abd. apar uneori, în anumite cazuri petecianotice(formele necrotice).
ATITUDINEA DE URGENŢĂ
Este o urgenţă medicală –cu internare imediată;
-nu se adm. medicaţie orală; bicarbonat de sodiu 1 lingurita peroral?!
-calmarea durerii se face prin inj. i.m.(analgetice: algocalmin i.m.);
-aplicare de pungi cu gheaţă pe abd.;
-în şoc –perfuzii cu soluţii macromoleculare: Dextran 40% sau S.G. 5% până se ajunge la spital.
La spital –ex paraclinice:
-recoltare de sange. –care identifică ↑ amilazei, leucocitelor, a glucozei şi ↓ Ca -important în Dg.
-ex. radiologic abdominal pe gol –oferă diagnostic(semne de ileus dinamic sau poate exclude
semnele directe de ulcer perforat);
-calmarea durerii cu Mialgin 100-150mg la interval de 3-5h; la mialgin se mai adauga atropina
0,5-1mg; Papaverină 80mg(2 fiole) la 2h i.v.; Nitroglicerină 2-3 tb. sublingual, care anuleaza
efectele spastice ale mialginului; perfuzii cu xilina -in doza de 2-3g/zi in ser glucozat 5%, Fortral
im.
-combaterea stării de şoc(vezi socul);
-reechilibrare hidroelectrolitica: gluconat de calciu i.v.(hipocalcemie) 20-30ml din sol.de 10% in
24h;
- glucocorticoizi -H.H.C.(in cazurile grave pt. efectul antiinflamator, antisoc, antitoxic) in doza
medie 100g/24h;
-antibioterapie;
-inhibitori ai tripsinei:
- trasylol i.v. 1-2 fiole a 25.000 U la 6h;
- katein i.v. 500.000 U.J.K.(5 fiole) numai in formele edematoase la debut! appoi in perfuzie câte
50.000 U.J.K./ora;
Dacă trat. medical nu ameliioreaza net starea clinica a bolnavului, se intervine chirurgical
in scopul drenarii edemului congestiv sau limfatic.

OCLUZIA INTESTINALĂ

Prin ocluzie se înţelege oprirea completă şi persistentă a tranzitului intestinal şi, în


consecinţă, imposibilitatea evacuării de mat. fecale şi gaze. Se constituie un sindrom de abdomen
acut.
Clasificare
-Ocluzie mecanică –oprirea tranzitului poate fi din motivul unui obstacol mecanic situat oriunde
în intestinul subţire/gros(tumoră);
-Ocluzie dinamică/funcţională –datorată unei tulburări funcţionale a motilităţii intestinale, fie
prin exagerarea contracturii musculaturii peretelui intestinal/spasme, fie printr-o
pareză/paraplegie a acestuia.
Cauze :
-ocluzia mecanică :
- tumori maligne/benigne(prezente in interiorul intestinului sau in afara tractului intestinal, care
comprima ansele);
- stenoze(inflamatorii sau procese tuberculoase, care in stadiul de cicatrizare retracteaza peretii,
stenozand lumenul intestinal; sau stenoze cicatriceale posttraumatice sau postoperatorii)
- invaginaţie intestinala, cauza frecventa de ocluzie intestinala la copii f. mici, survine prin
intubarea (telescoparea) unei portiuni de intestin in altul, ca un deget de manusa;
- volvulusul, răsucirea unei anse intestinale in jurul axului sau mezenteric sau in jurul unei bride;
- bride(neoformaţiuni) în urma unor operaţii;
- diferite hernii externe si strangulari interne(un inel de hernie in care intra o ansa intestinala si
nu poate sa revina. Cu timpul se mareste continutul ansei si incepe strangularea, cu ischemie a
ansei). Ocluziile prin strangulare pot sa survina si in cadrul herniilor interne(angajarea peretelui
intestinal sau a unui segment de intestin intr-un orificiu normal sau anormal al cavitatii
abdominale).
De retinut: In ocluziile prin strangulare(volvulus, bride, hernii, invaginatii) este interesata si
circulatia mezenterica, astfel ca, in afara de obstructie, se dezvolta si un proces de ischemie a
peretelui intestinal, care duce la devitalizarea ansei intestinale, la necroza si perforatia acesteia.
De aceea, ocluziile prin strangulare sunt mai grave ca cele prin obstructie.
-ocluzia dinamică:
- afecţiuni abdominale[inflamaţii ale mucoasei,musculoasei sau seroasei intestinului, peritonite
(localizate/generalizate), hemoperitoneu, hemoragii digestive, pancreatita acută, infarct
mezenteric (frecvent dupa interventii chirurgicale pe abdomen)];
- afecţiuni ale SNC.(traum. craniene, medulare, boli neuropsihice);
- intoxicaţii(uremice, profesionale, toxicomanii);
- boli ale toracelui(traumatisme, embolii pulmonare, IMA),
- boli ale organelor retroperitoneale(colica nefretica, tumori retroperitoneale, hematom
retroperitoneal) - boli ale aparatului genital;
- tumori.
In ocluziile intestinale se instaleaza tulburari locale si generale. Datorita
cauzelor(enumerate anterior) care impiedica fluxul continutului intestinal, portiunea de intestin
situata deasupra obstacolului se dilata, ca urmare a acumularii de lichide si de gaze.
La locul obstacolului, compresiunea este urmata de congestie, staza si edem; daca se
prelungeste compresiunea se poate necroza si perfora.
Una din tulburarile cele mai frecvente ale ocluziei este pierderea de lichide, care
provoaca tulburari generale.
Datorita incetinirii circulatiei in ansa dilatata, o buna parte din lichidele plasmatice trec in
lumenul intestinal. Odata cu pierderea de apa, apare si un dezechilibru al continutului de saruri si
electroliti din sange.
De acest lucru trebuie sa se tina seama in aplicarea tratamentului.
Simptomatologie
-durerea abdominala -apare brusc, la locul leziunii, apoi este difuză; Este extrem de puternica
atunci cand ocluzia se instaleaza brusc(bride, volvulus, încarcerari etc.). In toate tipurile de
ocluzii mecanice durerile au cel ma ides caracter colicativ, intermitent, spasmodic, survenind la
10-20 de minute, fiind de intensitate extrem de vie in momentul in care musculatura intestinala
se contracta si creeaza miscari peristaltice prin care incearca sa invinga obstacolul.
De retinut: Dacă în plin sindrom ocluziv durerile dispar, este semn că musculatura a obosit,
survin complicaţii grave, gangrena –perforarea ansei intestinale → peritonită;
-vărsătura -survine de obicei dupa o criza dureroasa. Varsaturile apar dupa o perioada in care s-a
acumulat continutul in ansa de deasupra obstacolului, cu atat mai curand cu cat obstacolul este
situat cat mai sus. La inceput sunt formate din continut alimentar, apoi devin bilioase si ulterior
fecaloide;
-întreruperea tranzitului intestinal (oprirea evacuarii de materii fecale si gaze) este un simptom
cardinal in ocluzia intestinala. Daca sediul ocluziei este mai inalt, bolnavul poate avea emisiune
de gaze si mai ales de materii fecale din portiunea inferioara a intestinului;
- uneori scaune cu striuri sanguine(invaginatie intestinala, infarct enteromezenteric,
tumori);
-distensia abdominal(meteorismul abdominal) este deosebit de marcata cand obstructia este
situata la colon si indeosebi la colonul sigmoidian.;
-barborismele(clapotaj abdominal). Prin percutarea peretelui abdominal -cu toata mana- se pune
in evidenta un zgomot caracteristic celui pe care-l face lichidul amestecat cu aer, zgomot
hidroaeric;
- Examenul radiologic al abdomenului facut „pe gol” arata ca intestinul este plin de gaze si de
lichid intestinal. Se creeaza imaginea radiologica de nivele hidroaerice, in cuiburi de randunica
-gaze care plutesc deasupra lichidului.
-semnele generale lipsesc în prima fază a ocluziei; progresiv, starea generală se alterează, TA
scade, se instalează şocul si toxemia grava→exitus(fara interventie chirurgicala de urgenta).
CONDUITA DE URGENŢĂ
- internarea de urgenţă(intr-un serviciu de chirurgie) la orice suspiciune de ocluzie intestinală;
- se instalează o sondă nazo-gastrică de aspiraţie pt a evita staza;
- primele măsuri pt combaterea şocului –perfuziile;
Atentie: nu se adm. opiacee, nu se adm. nimic per oral, purgativele sunt interzise!
*În spital:
-ex de urgenţă: ionograma, RA, azotemia, leucocite;
-reechilibrare hidro-electrolitica si acido-bazica(rezultate ex. de laborator);
-tratament chirurgical de urgenţă -in ocluzia mecanica(atunci cand exista fenomene de
strangulatie sau de peritonita) şi îngrijiri postoperatorii.
- Tratamentul chirurgical, indiferent de cauza ocluziei mecanice, trebuie sa fie precedat si insotit
de tratamentul medical(rehidratare, reechilibrare) ori de cate ori sunt prezente tulburarile
generale mai importante.
- In ocluzia dinamica se va indeparta cauza determinanta(daca este stabilita).
- In cazul ocluziei paralitice se administreaza excitante ale peristaltismului intestinal: miostin 1
fiola i.m., clisma evacuatoare.
- In ocluzia dinamica prin spasm se administreaza antispastice sub forma injectabila: papaverina
4%(1f. de 1ml); scobutil(1f. a 5ml). Injectarea se face lent i.v. sau profund i.m.

4. URGENŢE RENALE ŞI UROLOGICE

INSUFICIENŢA RENALĂ ACUTĂ

Definiţie: este o suferinţă renală gravă, caracterizată prin suprimarea bruscă a funcţiilor renale
(excretoare, metabolice, umorale), exprimată clinic prin hiperazotemie, oligurie sau anurie si
acumulare de lichid extracelular, cu evoluţie către coma uremică.
Etiopatogenie: cauzele sunt multiple şi localizate:
 prerenal -in care agentii etiologici actioneaza indirect asupra rinichilor prin reducerea
fluxului sanguin renal, cu ischemie renala consecutiva si oprirea secretiei de urina:
-stări de şoc(hipovolemic, hemoragic, traumatic, obstetrical, insuficienţă cardiacă acută),
-mari deshidratări(varsaturi, diaree, transpiratii abundente),
-insuficienta periferica acuta(supradozaj de catecolamine presoare, septicemii, avort septic, soc
anafilacti etc)
 renal -in care agentii etiologici actioneaza direct asupra parenchimului(tubi, glomeruli, vase
sanguine, interstitii) producand leziuni anatomice:
-necroze tubulare acute, determinate de toate cauzele care dau insuficienta prerenala, expuse
anterior, de hemoliza intravasculara(transfuzie cu sange incompatibil),
-nefrotoxine(intoxicaţii acute cu tetraclorură de carbon, pesticide, parathion, sulfamide,
fenilbutazonă, salicilaţi, antibiotice),
-soc prelungit,
-arsuri grave,
-boli renale parenchimatoase(glomerulonefrite sau pielonefrite acute)
- boli vasculare ale rinichiului(ocluzia arterei renale -infarct renal, ocluzia venei renale).
 postrenal -I.R.A. survine consecutiv unui obstacol mecanic pe caile excretorii:
-calculoza ureterala bilaterala,
-tumori prostatice,
-procese ureterale inflamatorii, tumori stenozante etc.
* Mecanismul esential si constant prezent la aproape toate formele de insuficienta renala acuta
functionala este determinat in principal de scaderea fluxului sanguin renal, care duce la
scaderea presiunii de filtrare glomerulara.
Tabloul clinic
 Semnul esential al I.R.A. este oliguria pana la anurie.
* Exista cazuri cand diureza este pastrata, fiind deficitara d.p.d.v. calitativ: hipostenurie,
izostenurie(concentratie, respectiv densitate scazuta).
-Primul stadiu, preanuric(latent) cu durata 3-5 zile, predomină simptomele afecţiunii cauzale,
este urmat de faza oligo-anurică(8-l0 zile).
-Semnele clinice în stadiul doi sunt: oboseală, cefalee, anorexie, vărsături, meteorism, „limba
arsa”, halenă amoniacală, sughit, diaree, dispnee, tahipnee, respiraţie Kussmaul sau Cheyne-
Stokes, diateză hemoragică, somnolenţă sau agitaţie psihomotorie, convulsii, stari confuzive,
chiar comă -in formele foarte grave.
-Apoi, ultima fază, faza de reluare a diurezei -in caz de evolutie favorabila, cand I.R.A. nu se
cronicizeaza(se produce după 12-14 zile de anurie), însoţită la început de poliurie(3000-3500
ml/24 h).
Conduita de urgenta:
-Primele masuri de urgenta aplicate inainte de internare se adreseaza in special bolii de baza sau
cauzei declansatoare(intoxicatie, septicemie, soc, tulburari hidroelectrolitice etc.).
-Asist. med. va avea in vedere masurile care se iau in toate cazurile grave(vezi bolnavii in coma,
soc, intoxicatii etc). Va urmari si nota manifestarile patologice(hemoragii, varsaturi, diaree,
manifestari de comportament, contractii sau convulsii etc.) si le va raporta medicului in vederea
unui tratament simptomatic:
-combaterea varsaturilor, greturilor, diareei
-combaterea eventualelor convulsii, stari de agitatie
Important! Sa se evite unele greşeli terapeutice:
-nu se va forta diureza prin administrarea de lichide abundente(pericol de hiperhidratare celulara
si extracelulara),
-nu se va incepe corectarea dezechilibrului electrolitic fara rezultate de laborator,
-nu se vor administra diuretice(furosemid) inainte de core este obligatorie in toate cazurile.
Asist. med. va avea grija ca patul sa fie pregatit(eventual incalzit in prealabil cu
termofor), cu doua paturi daca este necesar.
Ingrijiri igienice: bolnavul cu insuficienta renala acuta este receptiv la infectii si deci
necesita precautii mai mari in privinta igienei si curateniei.
Explorările paraclinice:
Asist. med. va recolta sange pt. determinarea: ureei, creatininei, a rezervei alcaline, acidului uric,
Ht. (hematocrit), pH-ului sanguin; sodiu, potasiu, clor, magneziu, calciu.
Examenul sumar de urină, uree urinara
EKG pentru tulburările cardiovasculare
Prognosticul depinde de durata insuficienţei renale. Dacă funcţia renală se restabileşte către a
5-a sau a 6-a zi, bolnavul se vindecă. Dacă funcţia renală nu se restabileşte rapid, apar
tulburările biologice prezentate. Aplicate la timp, metodele moderne de epurare extrarenală
permit vindecare definitivă, rinichii recuperându-şi în întregime funcţiile.
Tratamentul
Se adresează la început cauzei (şocul hipovolemic, hemoragiile, deshidratările, înlăturarea
agenţilor toxici). În periaoda oligo-anurică se combate retenţia azotată printr-un regim gluco-
lipidic, cu aport redus de apă (500 - 700 ml/zi), cu sare şi potasiu în cantitate redusă. În cazurile
foarte grave se recurge la hemodializă. Se combate acidoza administrând alcaline sub formă de
lactat de sodiu, bicarbonat de sodiu sau citrat de sodiu. Se combate anuria cu perfuzii de
Manitol 20%, dar în speical cu Furosemid(2 g/24 de ore, la intervale de 3 ore), pentru forţarea
diurezei. Când este cazul, antibiotice cu toxicitate renală redusă(Penicilină, Ampicilina,
Oxacilină, Eritromicină), masă eritromicitară sau sânge integral proaspăt, Plegomazin 25 mg
i.m.(combaterea greţurilor şi a vărsăturilor), sedative.
Supravegherea bolnavului
Asist. med. va vizita bolnavul cat mai des, chiar fara solicitare.
- eliminarile de lichide(urina, scaun, varsaturi) le va nota volumetric
Recoltarea urinei la bolnavii agitati sau in coma se va face eventual printr-o sonda vezicala
permanenta(reguli de asepsie riguroasa)
Atentie! Evidenta exacta a diurezei este baza de pornire a tratamentului si criteriul de orientare a
medicului
-Asist. med. va determina densitatea fiecarei emisiuni de urina, notand rezultatele in foaie.
-va urmari pulsul, T.A., respiratia, temperatura.
-In caz de constipatie, asist. va face bolnavului o clisma evacuatoare.
Corectarea echilibrului hidroelectrolitic:
-se va urmari si nota(cu foarte mare exactitate) cantitatea de lichide pierdute(urina, varsaturi,
diaree, asppiratii gastroduadenale etc.) si vor fi administrate lichide, cate 50-60ml pt. fiecare grad
de febra deoarece cantitatea de lichide administrata in 24 de ore este in functie de pierderi, la
care se adauga 400-500ml.
-La calcularea aportului de lichide vor fi luate in considerare lichidele ingerate din bauturi sau
alimente, perfuzie, clisme hidratante(inclusiv apa formata din tesuturile proprii, apa endogena).
-Pt. a preveni hiperhidratarea se controleaza zilnic greutatea corporala(la nevoie va fi cantarit
impreuna cu patul).
Aportul de sodiu va fi redus la 1g de NaCl/zi.
Este ideal sa se obtina o pierdere ponderala zilnica in jur de 300g.
-Cand hidratarea perorala nu este posibila, cantitatea necesara de lichide se va administra i.v. in
perfuzie lenta, sub forma de glucoza 10-20%.
Atentie! Calea de administrare si compozitia lichidelor in vederea mentinerii echilibrului hidro-
electrolitic vor fi stabilite de medic in functie de ionograma.
Impiedicarea acumularii produsilor azotati in cazul anuriei si asigurarea regimului
dietetic:
-Pt. a diminua retentia de produsi azotati si catabolismul protidic se va asigura un regim
alimentar bogat in glucide(230-300g) si lipide(100-150g), care sa asigure un aport caloric de
2000calorii/zi. Regimul va cuprinde: orez fiert sub forma de piureu, paste fainoase, unt, ulei,
biscuiti zahar. Se exclud: painea, lactatele, ouale, carnea, pestele, alimentele cu continut mare de
potasiu: fructe uscate, sucuri de fructe. Daca bolnavul nu poate inghiti sau varsa, de cele mai
multe ori uremia producand intoleranta digestiva, nutritia se va asigura pe cale parenterala.
Necesarul de calorii se va acoperii prin perfuzii de solutii concentrate de glucoza 20-40% 500-
700ml/zi, avand in vedere restrictia de lichide la anurici, pe cateter central si foarte lent, pt. a
evita hiperglicemia, asociata cu insulina, 20-40 U.I. pt. fiecare flacon de glucoza administrata
subcutanat, fractionat la 6h. Necesarul proteic se acopera prin perfuzii de solutii de
aminoacizi(salviamin, leviamin etc.) in paralel.
Restabilirea diurezei in cazul oliguriei si tratamentul anuriei:
-Pt. restabilirea diurezei asist. med. va administra initial la indicatia medicului manitol(60-80mg
i.v. in sol. 20%, in 8-10 min.)si furosemid(150mg i.v. din 3 in 3 ore, timp de 12 ore).
Atentie! Diureticele se administreaza numai dupa corectarea volemiei. Asist. med. nu trebuie sa
actioneze independent in administrarea medicamentelor.
-Asist. med. va urmari si nota daca se reia sau daca are loc o crestere a diurezei. Se considera
tratamentul eficace numai daca se produce o diureza de 40ml/h.
Ingrijirile care privesc manifestarile supraadaugate
-Asist. med. va avea pregatite medicamente pt. combaterea simptomatica a varsaturilor, diareei,
convulsiilor, starilor de agitatie etc.
 in varsaturi rebele se va goli stomacul prin sonda si se va face spalatura stomacala,
eliminandu-se o cantitate de substante azotate din organism(ureea se elimina si prin mucoasa
gastrica).
 daca nu sunt prea masive, diareile nu vor fi oprite(si in acest fel se elimina o cantitate mare
de substante azotate).
 in caz de hiperkaliemie, asist. va avea pregatite urmatoarele medicamente: calciu gluconic
10%(50-100ml in 15min.), bicarbonat de sodiu 2-3%, in 10-15ml; solutie glucozata hipertona
asociata cu insulina(1U la 5g glucoza).
 in caz de acidoza, cand rezerva alcalina scade la 15mEq/l, iar pH sub 7.25 se face corectarea
acesteia prin administrarea de bicarbonat de sodiu 14‰, 200-300ml/zi sub control permanent
al pH.
- Complicatiile cardiovasculare(insuficienta cardiaca, edem pulmonar, H.T.A., tulburari de ritm),
respiratorii, complicatiile infectioase se previn printr-o administrare judicioasa a lichidelor.
Indepartarea produselor de catabolism; „epuratie extrarenala”
-Cand tratamentul obisnuit a ramas ineficace, se utilizeaza dializa extracorporala cu ajutorul
careia se poate elimina excesul de compusi azotati, de apa si electroliti.
Metodele de epurare extrarenala folosesc: membrane naturale(peritoneu, stomac, intestin,
pleura), membrane artificiale(celofan, rasini schimbatoare de ioni) si inlocuirea partiala a
mediului intern(exsanguinotransfuzie). In practica se folosesc mai des doua procedee:
hemodializa(rinichiul artificial) si dializa peritoneala.

COLICA RENALA

Colica renala este produsa de un spasm al musculaturii netede al cailor urinare excretoare
superioare si se manifesta ca o durere acuta paroxistica in regiunea lombara cu iradiere
uretero-vezico-genitala, insotita de polakiurie, disurie si hematurie microscopica sau
macroscopica.
Cauze:
1. Litiaza reno-ureterala
2. Inflamafiile urogenilale
- pielonefrita
- pielonefroza
- tuberculoza renala
3. Tumorile renale, de uter, colon si rect(pot provoca rar colici prin compresiune uretrala
extrinseca si spasm asociat)
Conduita de urgenta
In colica renala dupa precizarea Dg. se recomanda repaus la pat si se urmaresc cateva obiective.
- Suprimarea durerii prin:
- Mijloace fizice: aplicatii locale de caldura in regiunea lombara(sticle cu apa calda, perna
electrica, cataplasme , comprese fierbinti, bai fierbinti)
- Administarea spasmoliticelor produce o ameliorare a durerii dar de scurta durata:
Spasmolitice cu actiune neurotropa:
Anticolinergice: Atropina, Drotaverina(NO-SPA), Scobutil i.v. lent
Spasmolitice cu actiune musculotropa: Papaverina i.v. sau im.
Durerea in colica renala cedeaza mai repede la administrarea analgezicelor pirazolonice
Analgetice pirazolonice: Algocalmin (i.m.), Novalgin (i.v)
Analgetice de precum pentazocin (Fortral i.m.);
Piafen
Asocierea de analgetice cu spasmolitice este uneori eficienta: Scobutil compus, Buscopan
Uneori sunt eficiente si infiltratiile paravertebrale cu xilina 1%.
Administrarea esentelor volatile Cystenal sau Rowatinex cate 20-30 picaturi de 3-4 ori pe zi
calmeaza durerea prin reglarea motilitatii pielo-ureterale.
Daca durerea nu cedeaza se poate trece la administrarea medicamentelor din clasa opiaceelor:
- Morfina si derivatii ei (Hidromorfin); analgetice de tip morfinic: petidina (Mialgin)
- Combaterea varsaturilor abundente prin substitutie hidroelectrolitica
- Prevenirea recidivelor colicii: Scobutil compus (supozitoare) sau Scobutil + Algocalmin
- AINS in special indometacina comprimate sau supozitoare
In timpul colicii renale se impune restrictia hidrica de maxim 250 ml lichide pe 24 ore deoarece
aportul normal de lichide creste distensia bazinetala ceea ce amplifica durerea .
In cazul in care la colica renala se suprapune si o componenta infectioasa pana la efectuarea
antibiogramei se va administra:
- biseptol (TMP–SMZ), cpr. 480 mg: 2 cpr la 12 ore sau:
- ampicilina 1 g la 8 ore .

RETENŢIA ACUTĂ DE URINĂ (R.A.U.)

Definitie: Retentia completa de urina este caracterizata prin imposibilitatea evacuarii prin
mictiune a continutului vezicii urinare pline cauzata de obstructie mecanica sau datorita unor
perturbari functionale ale muschiului vezicii urinare si ale sfincterelor uretrale.
Etiologie
Retentia acuta de urina poate fi produsa de cauze urogenitale sau extraurinare
Etiologia retentiei acute de urina:
a). obstacole mecanice:
 obstacole pe uretra:
- stricturi uretrale
- calculi inclavati in uretra
- tumori sau malformatii(care pot exista pe uretra)
- ruptura de uretra
 obstacole intravezicale:
- calcul sau cheag de sange care astupa colul vezical,
- tumoare care se dezvolta in colul vezical si astupa orificiul intern al uretrei,
- corpi straini inclavati
 obstacole extravezicale si extrauretrale:
- adenom sau cancer de prostata
- inflamatie acuta a prostatei
- cresterea volumului prostatei; colul vezical si portiunea initiala a uretrei sunt
strangulate(comprimate) si urina nu se mai poate evacua
- prolaps genital avansat
- tumori pelviene sau perineale
b). perturbari functionale:
 Retentii acute reflexe:
- postoperator: retentia acuta apare de obicei dupa operatiile facute in jumatatea inferioara a
abdomenului sau si pe organele genitale, anus(reactii reflexe pornite din focarul operator creaza
un spasm al sfincterului vezical uretral) etc.
- dupa rahianestezie
- in pelviperitonite
- posttraumatic(traumatisme ale abdomenului inferior, ale pelvisului sau organelor genitale)
- traumatisme cu compresiuni sau sectiuni ale maduvei spinarii
- tumori medulare si cerebrale
- accidente vasculare cerebrale(A.V.C.)
- come
- meningoencefalite.
Etiologia se poate clasifica si astfel:
I. Cauze urogenitale :
1. Subvezicale
- boli uretrale (uretrite, periuretrite, fimoza, parafimoza, stricturi uretrale, traumatisme uretrale,
litiaza uretrala, balanite, tumori de uretra)
- leziuni cervico-prostatice (prostatita acuta si cronica abcesul prostatei, hipertrofia benigna a
prostatei, adenocarcinomul de prostata)
2. Vezicale
- tumori vezicale
- litiaza vezicala
- scleroza de col
- vezica neurologica
3. Supravezicale
- TBC renala cu cistita
- traumatisme renale cu hematurie masiva
- pielonefrite acute
II. Cauze extraurinare:
1. Neurologice
- traumatisme medulo-rahidiene cu sindrom de sectiune
- herpesul si zona zoster
- boli cerebro-spinale
- leziuni ale SNV simpatic
- tabesul
2. Pelviene
- fibromul uterin
- tumori la nivelul pelvisului
- tumori retrovezicale la barbat
- retroversia sau retroflexia uterului gravid
3. Alte cauze:
- apendicita acuta
- ruptura uretrei
- pelviperitonita
CLINIC:    
- imposibilitatea de a urina sau mictiuni frecvente în cantitate redusa (prin supreaplin)
- durere vie hipogastrica sub forma de tenesme(senzatie imperioasa de mictiune)
- agitatie
EXAMENUL OBIECTIV:
-Facies palid, transpirat, încercanat
-În hipogastru se palpeaza o formatiune tumorala, ovala, elastica, sub tensiune, marime variabila,
sensibila la palpare(globul vezical).
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL:
-Anuria: lipseste globul vezical
CONDUITA TERAPEUTICĂ
1. Linistirea pacientului.
2. Comprese calde hipogastrice.
3. Tratamentul RAU:
Mai intai trebuie stabilita cauza care a produs RAU, dupa care se practica evacuarea vezicala
prin:
- Deblocare farmacodinamica cu:
• alfa blocante: prazosin, ergotoxin, hydergin, doxazosin, si/sau
• parasimpaticomimetice: Miostin, Prostigmen
• Papaverina 1 fiola i.v. (1 fiola = 1ml. = 40mg.)
- Sondaj vezical cu sonde Foley de 16-18 mm: se dezinfecteaza local cu solutie Betadine, se
introduce sonda pâna se obtine urina; se introduc 5ml. ser fiziologic în balonas si se ataseaza
colectorul de urina.
4. În situatia în care sondajul vezical este imposibil (ruptura de uretra, stricturi uretrale), este
indicata punctia suprapubiana evacuatoare: dupa prealabila anestezie locala cu Xilina plan cu
plan, se punctioneaza globul vezical cu un ac de 10 cm. lungime si 2 mm.diametru, introdus în
vezica perpendicular, strict pe linia mediana la 3 cm. deasupra simfizei pubiene.
5. Internare pentru precizarea etiologiei si tratament de specialitate.
DE STIUT:
- sondajul urinar este contraindicat în traumatismele recente ale uretrei (uretroragie si glob
vezical) si în caz de retentie vezicala completa febrila (prostatita acuta).
- Sondajul este imposibil de efectuat sau periculos daca exista o stenoza uretrala (antecedente de
interventie pe prostata sau de sondaj).
- Nu se elimina urina brusc si nu se goleste complet vezica!

5. URGENŢE NEUROLOGICE

COMELE
Coma = suferinta grava a creierului, caracterizata prin pierderea de lunga durata a starii
de constienta si alterarea pana la pierderea totala a functiilor de relatie(motilitatea voluntara,
sensibilitate, reflexivitate), cu conservarea partiala a functiilor vegetative (respiratorie,
circulatorie, termoreglare)
Etiologie:
A. Come deorigine cerebrala: agentul cauzal actioneaza direct asupra creierului:
- leziuni vasculare: tromboza, embolie, hemoragie cerebrala(parenchimatoasa), hemoragie
meningeana, inundatie ventriculara;
- endem cerebral difuz: eclampsie, encefalopatie hipertensiva, nefropatii acute;
- procese expansive intracraniene: tumoare, abces, chist;
- inflamatii: encefalita, meningta, meningoencefalita;
- traumatisme: comotie, contuzie, hematom, fractura de baza de craniu;
- factori fizici : insolatie, degerare, electrocutare ;
- tulburari nervoase predominant functionale: epilepsie, isterie.
B. Come de origine extracerebrala in care agentul cauzal actioneaza indirect asupra creierului
in tulb. metab. pe care le genereaza:
- intox. ac. exogene: cianuri, barbiturice, alcool, CO2, insecto-fungice, ciuperci etc.;
- come metabolice: diabetica, hipoglicemica, uremica, hepatica;
- come endocrine: tireotoxica(basedowiana), boala Addison(coma suprarenala), mixedematoasa
etc.;
- tulburari hidroelectrolitice si acido-bazice: deshidratare, hiperhidratare, hipercabnie cu acidoza
gazoasa etc.
Bineinteles ca la producerea unei come pot sa participe mai multi factori etiopatogenetici.
Stabilirea Dg. etiologic are o importanta fundamentala, deoarece in fct. de acesta se
stabileste tratam. cel mai potrivit.
In fata unei stari comatoase nu se vor temporiza masurile terapeutice de absoluta urgenta
pt. considerentul ca trebuie lamurit Dg. etiologic.
Indiferent de cauza care a dus la pierderea cunostintei, as. med. trebuie sa se orienteze -la
primul contact cu boln.- asupra complicatiilor care-i pun in pericol imediat viata(insuf. resp. ac.,
o sangerare, o insuf. circulatorie ac.).
In fct. de gravitatea ei, coma poate fi de 4 grade:
 coma superficiala: cunostinta nu este complet pierduta, reflexele, circulatia si respiratia
sunt normale;
 coma de profunzime medie se caracterizeaza prin: pierderea completa a cunostintei, boln.
nu raspunde la intrebari si nu executa ordine, reflexele osteotendinoase si corneean sunt pastrate;
functiile vegetative sunt pastrate(resp., circulatie);
Este important ca la boln. in coma de profunzime medie sa se urmareasca atent resp., mictiunea
si indeosebi deglutitia, deoarece aceste functii neurovegetative vitale se altereaza pe masura ce
coma evolueaza spre coma profunda;
 Coma profunda(carus) se caracteriz. prin pierderea totala a starii de constienta; reflexele
osteotendinoase, pupilare si de deglutitie se abolesc treptat. Deglutitia si mictiunea nu mai sunt
controlate de centrii cerebrali. Apar tulb. resp.(polipnee sau bradipnee, respiratie Cheyne-Stokes
sau Kussmaul), circulatorii(soc) si metabolice(deshidratare, acidoza sau alcaloza);
 Coma ireversibila(depasita). Apar tulb. cardiovasc. si resp. grave. Bolnavul este mentinut
in viata numai prin resp. mecanica.
Dupa un prealabil ex. neurologic se poate stabili gravitatea comei dupa reflexul de deglutitie.
Reflexul de deglutitie, examinat succesiv, da relatii valoroase asupra evol. progrsive sau
regresive a comei. Urmarirea se face prin introducerea unui lichid in cavit, bucala a boln. Intai nu
se obs. nicio miscare mai mult sau mai putin adaptata a buzelor in contact cu recipientul. Daca
coma se aprofundeaza, lichidul este pastrat mai mult timp inainte spre a fi dirijat spre faringe.
Intr-un grad mai avansat al comei, lichidul sta in gura un timp indelungat fara sa declanseze
miscari de deglutitie, scurgandu-se apoi in afara cav. buc. prin comisuri. In coma de profunzime
medie atingerea buzelor cu lingura nu declanseaza miscarea de apucare a alimentelor.
SCALA GLASGOW -elaborata în anul 1974- pentru stabilirea topografiei leziunii,
presupune evaluarea miscarilor ochilor, raspunsul verbal si raspunsul motor. Se acorda câte o
nota fiecarei evaluari si se face suma.
Deschiderea ochilor: 4 –spontana, 3 –la ordin, 2 –la stimuli durerosi, 1 –absenta.
Raspunsul verbal: 5 –orientat corect, 4 –confuz, 3 –cuvinte nepotrivite, 2 –cuvinte de neînteles,
1 –raspuns verbal absent.
Raspunsul motor: 6 –la ordin, 5 –localizeaza stimulii, 4 –în flexie, 3 –decorticare, 2 –
decerebrare, 1 –raspuns motor absent.
Scorul pentru coma propriu-zisa este sub 7. Coma grava are scorul sub 5.
Diagnosticul diferential se face cu alte stari in care survin tulburari ale fct. de relatie si/sau
vegetative:
-obnubilarea = bolnavul isi pastreaza partial cunostinta, sesizeaza numai partial evenimentele din
jurul său;
- starea de sopor = hipersomnie profunda, bolnavul poate fi trezit numaicu excitanti f. puternici;
- letargia se manifesta prin somn anormal profund si prelungit, din care bolnavul poate fi trezit
prin excitatii f. puternice;
- apatie = stare de dezinteres fata de mediu si de persoana proprie;
- stupoare = boln. sta in stare de imobilitate si insensibilitate, poate fi trezit, dar nu raspunde la
intrebari;
- lipotimie = scurta perioada de pierdere a cunostintei, care se termina prin revenirea completa;
- socul = se caracterizeaza prin prabusirea TA si accelerarea paralela a puulsului. Cunostinta este
pastrata.
Masurile de urgenta trebuie imediat acolo unde se afla boln. si privesc mai ales reabilitarea
functiilor vitale alterate si in primul rand:
1. Prevenirea si combaterea insuficientei respiratorii acute
Prevenirea si combaterea obstr. cailor aeriene prin:
- asezarea bolnavului in decubit lateral,
- curatirea cav. buco-faringiene de mucozitati, resturi alimentare si scoaterea protezelor dentare
mobile daca exista,
- hiperextensia capului –impingerea(subluxatia) anterioara a mandibulei,
- introducerea unei canule oro-faringiene(pipa Guedel). Prin aceste manevre se impiedica
caderea limbii inapoi in faringe.
- In caz de stop resp. se aplica resp. artif.”gura-la-gura”(atentie la toxice!) sau “gura-la-nas” sau
cu aparate manuale. Resp. artif. trebuie mentinuta pana boln. va fi intubat.
2. Crearea accesului la o vena si instituirea unei perfuzii.
Concomitent cu masurile de resuscitare resp. sunt necesare:
1. punctia venoasa sau denudarea venei,
2. recolt. unor esantioane de sange pt. determin. ureeei, glicemiei etc., necesare Dg.
etiologic;
3. instal. unei perfuzii(sol. de glucoza 5%).
Obs. : creearea accesului la o vena, eventual la ambele brate, trebuie aplicata in toate comele
profunde care se pot complica in orice moment cu o insuf. circulatorie periferica. In acest caz se
poate institui terapia socului care si-ar putea face aparitia.
3. Oprirea hemoragiei
Daca boln. pierde sange trebuie luate toate masurile de hemostaza si inlocuirea masei sanguine.
4. Aprecierea fuct. vitale si vegetative
Se suprav. permanent fct. vit. si veget.(respir., pulsul, TA, pupilele, deglutitia, tegumentul,
comportamentul bolnavului).
5. Cercetarea tuturor amanuntelor la fata locului
 interogatoriul care se adreseaza apartinatorilor/anturajului boln. pt. a afla antecedentele
boln.(boli, trat. urmate), locul unde s-a intamplat: garaj(gaze de esapament), camera cu soba
defecta(oxid de carbon).
 circumstantele in care a aparut coma (traumatisme, insolatie, ingestie de alcool sau alte
subst., ciuperci).
 debutul: brusc sau progresiv,
 mirosul aerului exppirat (halena), daca varsa sau nu (varsatura se pastreaza).
 se perchezitioneaza hainele (se cauta ambalaje de medicam., documente medicale). Toate
inform. se transmit medicului.
 se transp. la spital in decubit lateral,
 In stationar se vor recolta probele de lab. necesare in Dg. unei come: glicemie, glicozurie,
acetonemie, uree, probe toxicologice –suspiciuni de consum de toxice(alcool, barbiturice, toxice
industriale, oxi- si carboxihemoglobina, methemoglobina).
-atitudine în ambulatoriu:

a) masuri generale
1. - abord venos sigur

2. - recoltare de probe sanguine,urinare, din secretii înaintea administrarii medicatiei

3. - este contraindicata spalatura gastrica înainte de intubatia traheala

4. - sunt contraindicate hidratarea orala, administrarea orala a medicatiei si a opiaceelor

5. - aplicarea masurilor specifice de urgenta la locul unde este gasit comatosul

6. - transport adecvat, cu ambulanta cu sursa de O2 si însotitor instruit

7. - internare într-o sectie de terapie intensiva

b) masuri specifice

1. coma diabetica acido-cetozica

-abord venos si recoltarea glicemiei, rezervei alcaline, ionogramei serice

-sondaj vezical, monitorizarea diurezei,TA, frecventei cardiace

-hidratare parenterala cu ser fiziologic, 2000 ml în primele 2 ore

-insulina 20 U i.v. si 20 U s.c.

-antibiotic cu spectru larg→ampicilina 4 g/24 h

-internare obligatorie

2. coma hipoglicemica

-abord venos, recoltarea glicemiei

-sol. glucozata hipertona i.v.: 5-10 f. sol.glucoza 33% sau PEV cu sol.glucoza 20%, netamponata
cu insulina!

-glucagon 1f. a 1mg; i.m. sau i.v.

-internare obligatorie

3. coma barbiturica

-cea mai frecventa intoxicatie voluntara

-foarte periculoasa

-nu exista antidot

-tablou clinic de insuficienta respiratorie acuta


-diureza osmotica alcalina→PEV cu sol.glucoza 10%, sol. manitol 20% si sol. bicarbonat de Na
1.4%

-Karion 1f. a 50mg i.v. sau i.m.→stimuleaza centrul respirator

-internare în sectie ATI iar ulterior într-o sectie psihiatrica

4. coma din intoxicatia cu organo-fosforice

-coma convulsiva prin excesul acetilcolinei datorat blocarii colinesterazei de subst. toxica

-masuri de decontaminare la locul intoxicatiei→îndepartarea hainelor, spalarea tegumentelor


cu apa si sapun

-diureza osmotica neutra→PEV cu 2/3 sol. glucoza 10% si 1/3 sol. manitol 20%

-antidot specific: atropina (f. a 1mg)→2-4mg. i.v. la 10-30 minute, pâna la aparitia semnelor de
atropinizare: midriaza, tegumente uscate, tahicardie; doza totala: 20-30mg, pâna la 100mg pe
zi.

-toxogonin→reactiveaza colinesteraza blocata de toxic; se administreaza la 5 minute dupa


atropina; initial 1-2 f. (250-500mg i.v.), apoi 1f. la 6 ore

-combaterea EPA toxic→HHC 200-500mg i.v. si furosemid 40-80mg

-internare în sectie de terapie intensiva

5. come neurologice din AVC

-controlul TA, si al functiilor vitale

-combaterea edemului cerebral→HHC 2 * 100mg i.v.

-AVC hemoragic→hemostatic sistemic: Etamsilat 4 * 250mg i.v sau i.m.

-internare

6. coma hepatica

-abord venos, PEV cu sol. glucoza 5%

-HHC 500-1000mg i.v. în perfuzie

-internare

7. coma uremica

-controlul TA cu preparate care nu scad fluxul sanguin renal: hidralazina, metil-Dopa, chinidina

-combaterea edemului cerebral→HHC 50-100mg


-diuretice hipokalemiante: furosemid 20-40mg i.v., edecrin 50mg

-internare

8. coma addisoniana

-perfuzie i.v. solutii izotone: glucoza 5%, ser fiziologic

-HHC 100mg i.v. repetat la 2 ore

-internare în sectia endocrinologie

9. coma tireotoxica

-propranolol 2mg i.v. lent (1f. = 5mg)

-HHC 100mg i.v.

-internare în sectia de endocrinologie sau medicina interna

10. coma hiperosmolara

Osmolaritatea (mOsmol/kg = mmol/kg, estimare = 2 [Na] + Azot ureic /2.8 + glc/18)

Valoare Normala: 274-296 mOsmol/kg.

Crescuta: deshidratare, hiperglicemie (diabet zaharat, coma hiperosmolara noncetotica),


hipernatremie, uremie, diabet insipid (central sau nefrogen), toxine (etanol, metanol, etilen
glicol), medicamente (diuretice, Manitol), hipercalcemie.

Scazuta: hiponatremie, intoxicatie cu apa, hiperhidratare.

Coma hiperosmolara este o complicatie frecventa a diabetului zaharat noninsulino-dependent,


un sindrom de deshidratare accentuata în conditiile unui aport insuficient de apa.

Tratamentul se realizeaza urgent cu cantitati mari de lichide intravenos, potasiu, bicarbonat.

Sindromul hiperosmotic diabetic. Daca glicemia este peste 600mg/dl sau 33 milimoli pe litru,
conditia poarta numele de sindrom hiperosmolar diabetic. Când glicemia creste atât de mult,
sângele devine gros, asemanator unui sirop. Excesul de glucoza trece în urina, fenomen care
declanseaza procesul de filtrare care extrage o cantitate foarte mare de apa din organism. Lasat
netratat, sindromul hiperosmolar diabetic poate determina deshidratare amenintatoare de
viata si pierderea cunostintei. Sindromul hiperosmolar diabetic este mai frecvent la pacientii
vârstnici cu diabet zaharat de tip II.

 La un nr. mare de come poate fi stabilita cauza , cunoscand circumstantele in care a


survenit, fie cunoscand antecedentele patologiei bolnavului.
Ex: coma toxica exogena, coma traumatica si coma cu origine infectioasa.

COMA DE ORIGINE CEREBRALA                                          


Coma vasculo-cerebrala provocata de accidente vasculare cerebrale (A.V.C.)
Simptomele care pot insotii coma:
- hemiplegie (paralizia unei jumatati a corpului).
Daca se ridica ambele membre superioare de pe planul patului si sunt lasate apoi sa cada, cel de
partea paralizata cade mai repede(cu conditia sa nu fie o coma profunda).
- membrul inferior de partea paralizata este rotat in afara.
- devierea ochilor si a capului in sensul opus partii paralizate(bolnavul isi priveste leziunea).
- in timpul respiratiei obrazul de partea paralizata se bombeaza si aerul esteexpulzat in
vecinatatea comisurii bucale de acea parte (semnul „panzei de corabie” sau semnul „pipei”).
- semnul Babinski este prezent (la excitarea marginii externe a talpii cu un ac, apare ca raspuns
ridicarea degetelor, rasfirarea lor –nu strangerea si flexia lor, cum e normal)
- Afazia (tulb. de vorbire) este prezenta in cazul localizarii regiunii in emisferul dominent stang.
- Rigiditatea cefei in hemoragiile subarahnoidiene.
Conduita de urgenta
Coma prin A.V.C.: pozitia indicata este cea semisezanda, decubit lateral, pozitie care:
- favoriz. resp.,
- usureaza eliminarea secretiilor nazofaringobronsice,
- usureaza eliminarea continutului varsaturilor,
- diminua tensiunea intracraniana
Se vor evita manipularile bruste, nu vor fi apucati boln. de cap, ci numai prin spate,
sustinandu-se capul.
Masurile terapeutice privesc: tulb. resp. Se transp. la spital daca accidentul a avut loc pe
strada. Daca s-a intamplat la domiciliu, se cheama medicul pt. a hotara momentul potrivit pt.
transport.
- In stationar:
Transp. va fi complex(vezi AVC) si urmareste:
- combaterea endemului cerebral,
- reducerea val. tensionale la boln. hipertensivi,
- combaterea hiperpirexiei(invelire cu cearsaf rece),
- mentinerea si corectarea echilibrului hidroelectrolitic,
- tulb. de mictiune(instal. unei sonde „a demeur”= permanenta),
- protejarea globilor oculari, deoarece apar eroziuni corneene(4-6 ore) daca ochii boln. comatos
raman deschisi.
Examinari de urgenta:
- punctie rahidiana si ex. L.C.R.
- Oftalmoscopie(ex. fundului de ochi) si oftalmodinamometrie(T.A.C.R.= tensiunea in artera
centrala a retinei),
- rx. cranio-cerebrala,
- E.E.G. (electroencefalograma),
- Arteriografie.

COME DE ORIGINE EXTRACEREBRALĂ


Coma diabetica
Este complicatia cea mai grava a diabetului zaharat. Poate fi declansat de:
- eroare dietetica(post prelungit si nu excesul alimentar),
- oprirea sau diminuarea nejustificata a medicatiei hipoglicemiante(trat. cu insulina),
- erori in dozarea insulinei,
- surmenaj, factori psihici,
- infectii, intoxicatii,
- corticoterapie etc.
Tablou clinic
a). in precoma:
 Coma diabetica este intotdeauna precedata de o faza prodromala = precoma exteriorizata
clinic prin:
- anorexie totala(este un advertisment la un diabetic care de obicei este un polifag), insotita de
greturi, varsaturi, greutate epigastrica
- polidipsie, poliurie,
- polipnee cu halena acetonica(elemente valoroase pt. a intervenii inainte de aparitia comei).
b) in coma:
In coma diabetica acido-cetonica exista 3 semne majore:
 Dispnee
- resp. Kussmaul(in 4 timpi: insp., pauza, exp., pauza) ampla, zgomotoasa.
 Tulb. de cunostinta(coma calma),
 Deshidr. globala:
- tegum. uscat,
- extremitati reci, de aspect violaceu
- pliu cutanat persistent,
- uscaciunea limbii (rosie prajita), a mucoaselor,
- facies supt, nas ascutit,
- hipotonia globilor oculari, infundati in orbite,
- hipotensiune arteriala, colaps.
 Alte semne: hipotermie, varsaturi, dureri adbominale, midriaza, halena acetonica
- Pt. confirmarea Dg. pot fi determninate(accesibile oricarui cabinet medical)glicozuria (reactiv:
Fehling sau Nylander), acetonuria (reactia Legal) sau prin teste rapide.
- Ca trat. de urgenta se admin. insulina 20 U i.v.(chiar la domiciliu).
- Se transp. la spital –de urgenta- unde tratam. este etapizat pe ore si strict individualizat pt.
combaterea acidozei si hidratare.
- Se recolt. probe de lab. pt. determin. glicemiei, glicozuriei cantitative, acetonuriei,
hematocritului, azotemiei, ionogramei, rezervei alcaline.
Coma hipoglicemica
Tablou clinic
 Uneori este precedata de foame imperioasa, senzatie de oboseala, tahicardie, anxietate,
transp., agitatie psiho-motorie(logoree, delir, fasciculatii musculare).
 De cele mai multe ori se instal. brusc.
 Are tabolu caracteristic de „coma umeda” si hipertona:
- transp. profuze,
- agitatie psihica,
- contracturi muscul.,
- convulsii,
- hiperflexia osteo-tendinoasa, hipertonia globilor oculari,
- semnul Babinski bilateral.
Conduita de urgenta:
Coma hipoglicemica(la un boln. diabetic) trebuie diferentiata de coma diabetica, de care se
deosebeste prin: absenta resp. de tip Kussmaul si a halenei acetonice, a fenomenelor de
deshidratare (pielea este uscata in cea diabetica si umeda in cea hipoglicemica) si absenta tulb.
neurologice.
- Cand diferentierea este greu de facut, se administr. 20-30 ml glucoza hipertonica(20-40%) care
este urmata de o ameliorare rapida in cazul unei come hipoglicemice si de niciun efect in cazul
comei diabetice.
- Transp. la spital.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL PENTRU COMA DIABETICA SI COMA


HIPOGLICEMICA
COMA DIABETICA
Cauze:
-nerespectarea dietei
-doza insuf de insulina
-diferite infectii, tulb. gastro-intestinale
-boli intercurente
Debut:
-lent (mai multe zile)
Evolutia simptomelor:
-poliurie
-polidipsie
-uscaciunea gurii
-greata, varsaturi
-astenie, somnolenta, coma
-resp. Kussmaul
Stare clinica:
-tegumente uscate, hiperemie
-limba uscata, crapata
-mioza
-h.T.A
-hipo- si areflexia
-halena acetonica
-deshidratare
COMA HIPOGLICEMICA
Cauze:
-alimentare insuficienta
-supradozare de insulina
-eforturi fizice mari
Debut:
brusc, sau la cateva ore dupa adm. insulinei
Evolutia simptomelor
-anxietate, neliniste
-transpiratii, palpitatii
-senzatie de foame
-cefalee, diplopie
-dezorientare psihica
-agitatie psihomotorie
-convulsii tonico-cronice
-pierderea cunostintei
Stare clinica:
-tegument palid, umed
-T.A normala sau crescuta
-pupile dilatate (midriaza)
-reflexe osteoteninoase accentuate
-Babinski pozitiv bilateral

6. ARSURI

Arsura este o boala chirurgicala a intregului organism, determinata direct de amploarea


suprafetei, profunzimii si modul de evolutie a leziunii locale. Boala are o desfasurare dinamica,
stadiala, intrunind sindroame majore ca: deshidratare, hipoxie, anemie, dismetabolism,
toxemie, infectie, denutritie si prabusire imunitara.
In functie de agentul traumatic care le-a provocat, arsurile pot fi clasificate in:
 arsuri prin caldura sau Termice(lichide fierbinti, gaze sau vapori supraincalziti, corpuri
solide incandescente, flacara, radiatie termica).
 arsuri chimice(acizi, baze, unele saruri minerale),
 arsuri date de flama electrica
fiziopatologie:
Leziunea produsă de arsură este o leziune progresivă:
Local:
-Eliberarea substanţelor vasoactive
-Tulburări ale funcţiei membranei celulare (pompă de Na)
-Formarea edemului perilezional
Sistemic:
-Eliberarea de histamină, kinine, serotonină, ac. arahidonic, radicali liberi de O2
Factori care influenţează prognosticul: gravitatea arsurii, leziuni de inhalare, leziuni asociate,
vârsta, patologie preexistentă.
Socul arsilor:
-Zona de distrugere-necroză + zona de reacţie edematoasă perilezională
-Alterarea permeabilităţii capilare, edem, pierdere de lichide, sechestrare volemică locală
-Şoc hipovolemic, vasoconstricţie, hipoxie tisulară
-Cord: hipovolemie, scădere DC, tulburări metabolice miocardice
-Pulmonar: fenomene de stagnare, agregare, CID
-Renal: hipovolemie, vasoconstricţie
-Ficat: insuficienţă hepatică
-Metabolic: acidoză metabolică
-Infecţie: sepsis

Arsuri termice

clinic:
Atunci cand se apreciaza gravitatea unei arsuri, se tine seama de 2 parametrii: intinderea in
suprafata si gradul de profunzime al acesteia.
Profunzimea:
-Gr. I - eritem, edem, căldură locală, usturime, 7 zile
-Gr. II - epiderm şi cel din str. germinativ bazal (derm superficial), flictenă “alba” cu continut
serocitrin, limpede, transparent, eritem accentuat, edem; vindecare “cu restitutio ad integrum”
14-21 zile.
-Gr. III - epiderm şi derm profund, flictenă hemoragică (cu continut sanguinolent tulbure),
vindecare “per secundam intentionam” cu cicatrice, escară subţire, elastică, nedureroasă, de
obicei albă.
-Gr. IV - piele, ţesut celular subcutanat, muşchi (chiar si vasele), ± os, vindecare imposibilă,
escară, grefă cutanată.
Clasific. arsurilor in fct. de intinderea lor în suprafata
“Regula lui 9”(schema de calcul a lui Walace), care se bazeaza pe faptul ca toate partile corpului
pot fi evaluate prin cifra 9 sau multiplii ai acesteia. Astfel:
-capul si gatul insumeaza cca. 9%,
-fiecare membru toacic cca. 9%,
-fiecare membru pelvin cca. 18%,
-trunchiul anterior cca 18%, -trunchil posterior cca. 18%
Evaluarea cat mai precisa a supraf. arse are o mare importanta. Se considera ca leziunile,
incepand de la supraf. de 5%, antreneaza toate celelalte organe(este deci o boala generala), iar
arsurile care depasesc 15% sunt generatoare de soc.
Prognosticul unei arsuri care depaseste 30% este rezervat.
In fct. de marimea supraf. si de profunzimea arsurii se poate calcula prognosticul vital ar
bolnavului, “indexul prognostic”(I.P.). Indexul prognostic se calculeaza inmultind suprafata arsa
cu gradul de profunzime.
De ex.:
20% arsuri gr. 2 = 20x2 = 40 I.P.
20% arsuri gr. 3 = 20X3 = 60 I.P.
20% arsuri gr. 4 = 20x4 = 80 I.P
180(Valoarea globala a I.P.).
Se considera ca orice arsura de gr. 2 sau 3 care depaseste 15% din supraf. corpului adultului si
5% din cea a copilului, trebuie sa beneficieze de o asistenta medic. imediata si completa, pt. a
preintampina constituirea socului.
Limite valorice ale indicelui prognostic:
- Pana la I.P. 40 cu trat. locol corect, arsura evolueaza fara determinari generale si fara
complicatii(arsuri obisnuite).
- Peste I.P. 60 arsurile au risc vital, necesita trat. general energic, alaturi de trat. local corect.
La aceste categorii de arsuri, evolutiile complicate sunt frecv.
In aprecierea gravitatii arsurilor se tine seama si de varsta, sex, tare organice(diabet, arterita,
insuf. hepatica, cardiaca etc.), localizare (sunt mai frecv. arsurile capului, gatului, organelor
genitale).
Stadii evolutive:
In evol. unui ars se obs. 4 etape care difera de la individ la individ si nu pot fi strict delimitate.
 stadiul 1: primele 3 zile. Este perioada socului post-combustional si se caracteriz. prin
mari dislocari hidro-electrolitice, poate sa apara sindromul de deshidratare(hipovolemie, edem,
hipoxie, oligoanurie); se poate adauga sindromul digestiv(varsaturi, hemoragii), care vor agrava
hipoxia, anemia, oligoanuria.
 stadiul 2: primele 3 saptamani(intre zilele 4 si 21).
Evol. este diferita in functie de intinderea si profunzimea arsurii.
Pt. arsurile severe exista o perioada critica determinata de complicatiile care pot survenii, in
special invazia microbiana si toxemica, ce pot sa conduca la septicemie sau soc toxic si septic.
Aceasta perioada se numeste si toxic-infectioasa Pot sa apara complicatii grave hepatice,
digestive (ileus si hemoragie), tromboembolice, insuf. renala ac., care poate fi ireversibila. Pot sa
apara complicatii prin greseli de tratam.(edem pulmonar acut prin supraincarcare lichidiana),
sindrom hemoragic.
Starea boln. poate evol. favorabil, incat la sfarsitul acestui stadiu boln. are vindecate leziunile de
gr. 1 si 2, iar arsurile de gr. 3 cu escarele total eliminate sau in curs de eliminare.
 Stadiul 3: primele 2 luni(intre zilele 22 si 66). Este perioada in care sansele de vindecare
cresc; d.p.d.v. chirurgical se pot aplica grefe(perioada chirurgicala).
 Stadiul 4. La boln. corect tratati echivaleaza cu convalescenta. In cazul boln. arsi –care
nu au beneficiat de trat. corect si precoce, persistenta plagilor granulare intinse spoliaza
organismul, epuizandu-i rezervele biologice.Se instaleaza astfel tabloul clinic al socului cronic.
In aceasta etapa(situatie biologica precara), organismul este decompensat ireversibil la agresiuni
minore, datorita absentei rezervelor functionale in toate sistemele si organele.
Ingrijirile acordate bolnavilor arsi:
A. Primul ajutor la locul accidentului:
1. Scoaterea victimei de sub influenta agentului vulnerant :
- degajarea victimei din focar trebuie facuta rapid
- boln. care este cuprins de flacara trebuie invelit imediat intr-o patura, plapuma, haina
groasa(din tesaturi neinflamabile) pt. a stinge focul. Dupa stingerea flacarilor, boln. se dezbraca
si se inveleste intr-un cearsaf curat; bolnavul ars cu lichide fierbinti, de asemenea .
Atentie! In cazul arsului cuprins de flacari, se actioneaza imediat, imobilizandu-l, pt. ca
accidentatul fuge cuprins de panica si flacara se inteteste. Stingerea flacarii prin rostogolire prin
nisip, pe pamant prin stropire cu apa este interzisa(agraveaza evol. ulterioara).
2. Acordarea primului ajutor in fct. de starea boln.:
- Resuscitarea cardiorespiratorie, daca este nevoie, prin metodele cunoscute.
- linistirea boln. si calmarea durerii in arsurile in care durerea este mare se admin. o fiola de
romergan plus o fiola de algocalmin sau o fiola de mialgin, dolantin sau fortral admin. i.v. In
lipsa acestora se poate admin. algocalmin injectabil sau per oral. Se noteaza ce s-a admin., ora si
data accidentarii.
- in arsurile de gr. 1 cu supraf mica este suficient ca pielea inrosita sa fie badijonata cu alcool
dublu rafinat. In general nu este nevoie de pansament.
Atentie!
 nu se indeparteaza hainele de pe bolnav(actiunea este socogena) decat daca manevra se
poate face cu usurinta. Fac exceptie bolnavii cu arsuri chimice sau lenjeria din material plastic
care continua sa arda, precum si arsii cu lichide fierbinti. De asemenea, nu se va urmarii sa se
desprinda hainele de pe piele in cazul arsilor cu bitum lichid; bolnavul va fi invelit cu un cearsaf
curat peste haine.
 Nu este permisa nicio manevra de tratam. local, spre ex. ungerea cu subst. grase: ulei,
vaselina, aplicarea de medicam. sub forma de pulberi. Arsurile vor fi acoperite cu pansament
aseptic daca exista sau cu un prosop curat. In felul acesta se face o protectie antiinfectioasa.
3. Evacuarea victimei:
- Transp. rapid la spital in serviciul chirurgical are mare importanta si se face cu cel mai rapid
mijloc posibil.
- senzatia de sete se va calma prin umezirea gurii, dar nu se vor admin. lichide per oral, deoarece
supraincarcarea digestiva dispune la varsaturi. In cazul in care s-ar impune o perfuzie si nu se
poate instala, celui boln. i se da sa bea apa sarata sau ceai.
- la arsuri peste 10-15%, cand transp. victimei se face cu “salvarea” si este prevazut sa dureze
mai mult de o ora, se monteaza o perfuzie cu sol. de glucoza 5% sau ser fiziologic. Inainte de
instalarea perfuziei se recolteaza sange pt. determinarea gr. sanguine.
- In timpul transp. bolnavul va fi supravegheat permanent si se admin. oxigen; daca se constata o
slabire a pulsului, accidentatul va fi asezat cu capul mai jos, ridicandu-i-se picioarele pe un sul.
- in cazul arsilor prin flacara, pt. prevenirea edemului glotic se adauga in perfuzie romergan,
algocalmin.
B. Ingrijirea bolnavilor in spital
1. Combaterea durerii si profilaxia antitetanica(la camera de garda)
- Daca nu s-au admin. sedative sau daca acestea nu mai sunt necesare, vor fi admin.
dilaudenatropina, mialgin sau fortral i.v. la bolnavul culcat.
- se va admin. A.T.P.A. 0,5 ml si ser antitetanic 3000 U, deoarece plagile prin arsuri sunt f.
susceptibile sa faca infectie tetanica.
2. Pregatirea boln. pt. toaleta locala primara:
- Boln. va fi dezbracat(sub analgezic i.v.) si va fi imbaiat(preferabila baia in cada). Supraf. de
tegument nears se spala cu sapun sau detergent medical.
- imediat dupa baie, bolnavul invelit in cearsaf steril se transp. in sala de operatii aseptice, unde
intrgul tratam. se face in perfecte conditii de asepsie.
3. anestezie generala:
- Boln. este asezat pe masa de operatii si i se admin. oxigen.
- Se punctioneaza vena cea mai mica si cea mai distala accesibila si se recolteaza probe de
sange(hemograma, gr. sanguin si Rh, hematocrit, ureee sanguina, glicemie, probe hepatice, R.A.,
ionograma serica). Cand este cazul, se recolteaza sange pt. determinarea alcoolemiei.
- Dupa recolt. probelor de lab., la indicatia medicului, as. med. instal.1 perfuzie de glucoza 5%.
- Se face apoi anestezie generala i.v. prin tubul montajului de perfuzie cu un barbituric sau
ketalar.
Atentie! Toaleta primara a oricarui ars se face sub anestezie.
4. Toaleta primara:
- Medicul si cadrul mediu, echipati cu echipament steril(halat, manusi, boneta, masca), incep
toaleta primara.
- se spala supraf. arsa cu bromocet 1‰, cu S.F. sau apa sterila si sol. sterila de sapun pana la
indepartarea completa a corpilor straini de pe plaga.
- dupa aceasta, med. executa toaleta chirurgicala, indeparteaza flictenele(sparte sau nesparte) si
continutul lor, precum si tegumentul sau restul tesuturilor arse.
- se schimba prima pereche de manusi.
Dupa indepartarea flictenelor sau a sfacelelor se face o badijonare cu alcool de 70-90◦. Alcoolul
are o actiune tripla: precipita proteinele, are actiune anestezica si antiseptica.
5. Aplicarea pansamentului:
- Inainte de a pansa se apreciaza intinderea si profunzimea si se estimeaza I.P.
- Se aplica pansament uscat, steril, depasind pe zone nearse cca 10 cm distanta. Este
recomandabil sa se foloseasca numai comprese f. mari(30/30).
- peste pansam. se trag cu atentie fesi –si acestea sterile.
Atentie!
-daca se procedeaza in conditiile aratate, exista mari sanse ca plagile sa nu se infecteze. Este
suficient ca ubele zone de arsuri sa fie tratate cu neatentie si sa supureze, pt. ca apoi, cu toate
eforturile depuse, toate celelalte zone sa se infecteze si sa supureze.
-Cand se obs. semne de inf. locala(secretie sero-purulenta, cu halou congestiv perilezional),
pansamentul se face cu sol. aseptice: cloramina 4‰ sau rivanol 1‰, dupa ce s-a luat secretie pt.
antibiograma.
-Faţa nu se panseaza. Este recomandabil ca si regiunile perineale sa nu se panseze!
6. Instal. sondei vezicale (á demeure)
- La boln. la care se estimeaza I.P. peste 15, desi fara risc vital, se instal. totusi sonda vezicala(á
demeure) pt. urmarirea diurezei orare.
- boln. sunt transp. in salon rezervat, ferit de infec. de vecinatate, unde as. med. urmareste starea
pac. pana la trezire si in continuare.
Obs.! Pt. boln. fara risc vital trat. primar s-a incheiat si urmeaza ingrijirile obisnuite si tratam.
local.
7. Ingrijirile generale si supravegherea boln.(cu risc vital):
- Temp. incaperii trebuie sa fie in jur de 24◦C si eventual sa existe surse care sa mareasca la
nevoie temp. locala.
- patul trebuie sa fie confortabil si va fi pregatit cu un cearsaf steril, peste care se pun musama si
aleza –tot sterile.
Arsul cu risc vital este instalat in pat cu perfuzie i.v. din sala de operatie si cu sonda vezic.á
demeure. - printr-o sonda nasofaringiana se asigura oxigenoterapia in ritm de 4 l/min. In cazul
bolnavilor emfizematosi, oxigenul se admin. cu intermitenta(dupa 20min. de admin. se face o
pauza de 10min. sau 15 la 30 min.).
- As. med. supravegheaza fct. vitale(T.A., puls, respir., pres. venoasa si diureza orara) cu multa
atentie, bolnavul aflandu-se in perioada initiala(primul stadiu), adica perioada socului
combustional.
8. Reechilibrare hidro-electrolitica si volemica:
- As. med. va admin. prin p.e.v. cantit. de lichide care este calculata de med. in fct. de greutatea
boln. si supraf. arsa, folosind urmatoarea formula:
Gr. corp. x S.% x 2,5 = total lichide
(2,5 fiind indicele gr. de arsura, arsura fiind leziune de volum, suprafata ori profunzime).
De ex.: un boln. de 70 kg, cu o supraf. arsa de 40% va primi in 24 ore: 70 x 40 x 2,5 = 7000 ml
sol., din care ½ macromoleculara(nu lipseste sangele integral) si ½ micromoleculara.
- Orientativ, ritmul admin. in primele 24 de ore se planifica a.i. in primele ore boln. sa primeasca
50% din cantit. globala calculata si apoi 25% in urmatoarele perioade de 8 ore.
Atentie! Cantit. de lichid care trebuie admin. pot varia in fct. de evol. clinica, de exam. de lab.
Criteriul direct de apreciere a cantitatii real necesare, este criteriul diurezei.
Diureza trebuie sa fie in jur de 50ml/ora. Tocmai in urmarirea continua a boln. ars consta dificila
si importanta sarcina a as. med.
- In cazul ca nu se reuseste asigurarea unei diureze satisfacatoare, se va admin. diureticul prescris
de medic(manitol, furosemid).
In cazuri foarte grave, cand nici dupa tratament diuretic energic nu se reuseste, bolnavul se
pregateste pt. dializa.
9. Asigurarea medicatiei:
 As. med. pregateste si admin. medicam. prescris(anticoagulante = heparina; vit. C, B1, B2,
B6; trasylol; tonicardiace si antibiotice)
 Este interzisa la arsi cu risc vital orice admin. per orala. De asemenea, nu se hidrateaza, nu
se alimenteaza boln. pe gura, pt. a evita complicatiile (ileus, hemoragie, varsaturi).
10. Urmarirea si ingrijirea generala in ziua a 2-a si a 3-a:
- Urmareste starea gen., coloratia fetei, T.A., pulsul, resp., temp. -semnele specifice ale unei
complicatii. Foarte importanta este urmarirea diurezei orare si bilantul hidric.
- Se mentin interdictiile, inclusiv cele alimentare.
- Vegheaza asupra respectarii masurilor de sterilizare si asepsie in toate manoperele pe care le
face (curatirea sondei vezicale, manipularea perfuziei).
11. Tratamentul local:
- Ori de cate ori se apreciaza necesar, pansamentele se vor face sub mialgin, fortral sau anest.
generala.
- Pansamentul se schimba a 2-a si a 3-a zi, luandu-se toate masurile de asepsie necesare. Se
indeparteaza tot pana la ultima compresa si se inlocuieste cu un pansament uscat sau imbibat in
sol. de cloramina 2‰-4‰, in fct. de aspectul plagii de arsura.
- Daca exudatia este neglijabila si daca exista conditii de micromediu spitalicesc, se poate trece
la trat. local deschis: expunerea la aer a plagilor (de obicei la inceput partial, a unui singur
segment), urmarindu-se uscarea lor.
Foarte eficace este pulverizarea de bioxiteracor (oxicort) si unguent cu sulfamilon.
- Un mijloc de tratam. il constituie baia arsului cu diferiti detergenti, care se face in instal.
speciale
Dupa baie plagile vor fi acoperite cu pansam. si fesi sterile
- In unele cazuri de escare, singurul unguent care se considera eficient este sulfamilonul
Atentie! Nu se tuseste, nu se stranuta si nu se vorbeste deasupra plagii: pericol de a declansa o
infectie. Este obligatorie purtarea mastii.
A 3-a zi de tratam. incheie “perioada de soc”(primul stadiu). La sfarsitul acestui std. de evol.
favorabila, boln. ars trebuie sa aiba diureza restabilita, st. gen. a boln. si probele de lab. se
apropie de limite normale. Obiectivele de trat. sunt indreptate spre prevenirea complic. Daca
pana la I.P. 40 arsurile evol. de obicei necomplicate, dupa aceasta val. prognostica in tervin
complicatiile, care sunt datorate bolii de baza si nerespect. normelor tratamentului corect(de catre
med. si asist.).

Diagnostic: istoric şi examen fizic (arsuri faciale, ale perilor nazali, modificarea vocii, spută
carbonacee, wheezing)
Indicaţiile IOT:
arsuri profunde periorale şi ale feţei,
arsuri circumferenţiale ale gâtului,
insuficienţă respiratorie acută,
alterări ale vocii,
depresie respiratorie sau comă,
edem supraglotic sau inflamaţie la bronhoscopie
Tratament in prespital:
-Stop procesului de ardere
-Eliberarea căilor aeriene
-Oxigenoterapie sau IOT profilactic
-Iniţierea resuscitării cu fluide
-Tratamentul durerii
-Protecţia zonei arse
-Transport
Tratament in urgenta:
-ABC
-Fluide cristaloide:
-Ringer lactat: 4 ml x G (kg) x suprafaţa (%), în primele 24 h ( ½ în primele 8 h, ½ în
următoarele 16 ore)
-Monitorizare TA, FC, timp reumplere capilară, status mental, DU (0,5-1ml/kg/h)
-HLG, electroliţi, uree, creatinină, glicemie, gaze arteriale, Rx toracic, carboxii Hb, ecg,
bronhoscopie
-Profilaxie antitetanică
-Tratamentul durerii: morfină, anxiolitice
-Sondă nazogastrică
tratament local:
-Iniţial: pansament curat uscat
-Arsuri mici: pansament umed cu SF, răcire locală (reduce producţia de histamină, kinine, Tx
B2)
-Arsuri întinse: pansamente umede, transfer rapid
-Arsuri circumferenţiale: escarotomie
-ATB topice

Arsuri chimice:

Substanţe din agricultură, industrie, laboratoare, militare, uz casnic


Acizi (organici şi anorganici) →necroză de coagulare
Alcali -necroză de lichefiere
Alte substanţe: fosfor, Mg →leziuni locale şi generale
Leziunile(eritem, edem, flictenă, necroză) depind de: concentraţia substanţei, cantitate, timp de
contact, mecanism de acţiune, zona afectată, integritatea tegumentelor.
Tratament
Diluarea agentului chimic şi îndepărtarea de pe tegumente
Scăderea vitezei reacţiilor chimice şi fizice
Diminuarea procesului inflamator nespecific
Irigarea abundentă cu apă sau S.F. (excep. oxid de Ca, fenol)
Tratament general în cazul arsurilor >20 %
Tratament local: excizie, chirurgie plastică

Arsuri electrice:

Gravitatea leziunilor depinde de:


Intensitate (A)
Tensiune (U)
Tipul curentului (ca sau cc)
Rezistenţa la punctul de contact şi de ieşire
Durata contactului
Traseul curentului în corp
Factori de mediu asociaţi
Manifestari clinice :
-Local: marcă electrică(leziune specifica; la locul de intrare -marca de intrare- se constata de
obicei o escara profunda de intindere mica, in timp ce la locul de iesire a curentului electric pot fi
vazute leziuni tisulare extinse), coagulare intravasculara, miozita necrozanta
avasculara(deteriorarea proteinei musculare)leziune de gradul IV.
-General: FV, asistolă, alte tulburări de ritm, leziuni neurologice, vasculare, musculare,
mioglobinurie
! In cazul agresiunii electrice este extrem de importanta si calea urmata de curentul electr.
deoarece consecintele curentului el. asupra organelor interne, in special asupra organelor vitale
–creier si inima- sunt in fct. de drumul parcurs de acesta in organism. Astfel:
- daca in acest parcurs intra organe vitale ca inima sau creierul, electrocutarea este mortala;
- daca electroagresiunea intereseaza numai centrul respirator, inima continua sa funct. atat
timp cat se asigura o oxigenare corespunzatoare;
- daca curentul parcurge in drumul sau mana stg.-picio stg., intercepteaza inima, care,
desincronizata in activitatea sa, sufera tulburari de ritm→fibrilatie ventriculara(majoritatea
cazurilor mortala)
- electrocutare poate fi urmata de: hemiplegie, atrofie optica, afazie, rinichi de soc, ca urmare a
mioglobinei eliberata din masele de muschi(blocaj renal), leziuni deigestive, necroza pancreatica,
ulcer de stres;
- Unele circuite, ca de ex. mana-mana, favorizeaza arsura, cu leziuni f. grave
-Alte circuite, cum ar fi mana stg.-picior dr., favoriz. electrocutarea, interesand inima;
Efectele electrocutarii se manifesta prin:
 contractura muschilor si rigiditatea intregului corp, care nu se poate elibera singur de
elementul electric atins, aflat sub tensiune
 rigiditatea cutiei toracice impiedica miscarile resp. si apare sincopa resp., urmata de
sincopa cardiaca.
Atitudinea de urgenta in electrocutare:
- intreruperea curentului de la intrerupatoare sau indepartarea curentului el.
- indepartarea accidentatului de sub actiunea curentului.
Atentie! Cel care incearca sa-l salveze va avea grija sa nu se electr. el insusi(niciodata nu se
apuca electrocutatul de partile descoperite ale corpului).
Scoaterea victimei de sub actiunea curentului se poate efect. actionand de la distanta cu o
prajina(par, scandura, alte materiale de lemn sau plastic) sau cu mana protejata de o haina groasa
si uscata/manusi de cauciuc. Se mai poate prinde victima de haine sau par; sau cu o patura
asezata peste accidentat
Atentie! Este interzisa taierea firelor electr. fara instrumente izolatoare
Nu se recurge la acoperirea cu sau ingroparea in pamant a accidentatului(duce la intarzierea
acordarii primului ajutor)
Tratament:
- Resuscitare cardiorespiratorie(respiratie “gura-la-gura”+MCE)
Transp. la spital: se continua resuscitarea cardioresp. si pe timpul transp. cu ajutorul aparatelor
simple, se administr. oxigen(daca este posibil)
De retinut: cand transp. imediat al victimei nu este posibil, vor fi admin. acesteia, pt. combaterea
socului, solutii saline 5%, precum si alcaline(bicarb.de Na –o lingura la 250ml ceai) de mai
multe ori/ora.
In spital:
Daca ritmul respirator nu se reia –(in urma manevrelor BLS), se presupune o aritmie cardiaca
amenintatoare de viata (fibrilatie) si in acest caz se face tratamentul:
- defibrilare
- administr. intracardiac 10-15ml sol. clorura de calciu 10%,
- protezare respiratorie(IOT)
- Resuscitare volemică: Ringer sau S.F. 20-40ml/kg în prima oră, sol. macromoleculare
(dextran/marisang), ser glucozat 5%
- Prevenirea insuf. renale ac. cu manitol 10%
- Tratamentul rabdominolizei: 50mEq bicarbonat/l sau sol. THAM
- Tratament local: excizie, necrectomii, amputaţii, grefe + pansament !
- Imunizarea antitetanică
- Prevenirea infecţiei cu anaerobi
Alte precizari:
In electrocutari sau fulgerari mai usoare si cunostinta pastrata se vor administra:
- extraveral 1-2 tab.(nu la copii),
- diazepam 10 mg(1 fiola sau tab.), cu rol tranchilizant, decontracturant.
La copii doza de diazepam este de 0,2-0,4 mg/kgcorp. In situatia in care electrocutarea a avut loc
pe stalpi si victima a cazut jos, in acordarea primului ajutor(atentie la firele electr.) se tine seama
de posibilitatea unei fracturi(chiar la coloana), traumatisme craniene etc.; accidentatul va fi
transp. cu imobilizarea provizorie corespunzatoare.

DEGERATURI SI LEZIUNI DE INGHET

Def.: leziuni tisulare consecutive acţiunii frigului


Factori predispozanţi: temp., umiditatea, vântul, oboseala, deshidratarea, hipoxia, protecţia
precara
Fiziopatologie
Stadiu preîngheţ: răcirea ţesuturilor, creşterea vâscozităţii sangvine, ciclul vasoconstricţie-
vasodilataţie capilară
Stadiu de îngheţ: formarea cristalelor de gheaţă extracelular, deshidratarea intracelulară şi
hiperosmolaritatea, trecerea lichidelor prin membrana celulară.
Complicaţii ischemice şi vasculare: leziuni de reperfuzie, lezarea endoteliului, coagulare
intravasculară, eliberarea de prostaglandine şi radicali liberi de O2, vasoconstricţie şi şunt
arteriovenos, limitarea necrozei şi gangrena.
A. Degeraturile, aparute in cadrul hipotermiilor accidentale, sunt leziuni locale datorate frigului
sau zapezii asupra corpului omenesc si datorita inhibitiei centrilor termoreglatori.
Fenomene foarte grave de hipotermie cu risc letal foarte ridicat survin la alcoolici.
Degeraturile apar mai frecvent spre extremitatile corpului(maini, picioare), acolo unde circulatia
este mai slaba.
Se instaleaza mai frecvent la persoanele fara cunostinta(intoxicatii acute cu alcool, coma).
Sunt leziuni necrotice cu rasunet general determinate de temperatura scazuta.
Clinică
Gr. I: eritem, usor edem, hiperemie, prurit local suparator, descuamare tegumentară, 5-10 zile
Gr. II: afectarea profundă, eritem, edem, flictene clare/sanguinolente, descuamarea pielii cu
formare de escare(tegument necrozat, care cuprinde si hipodermul).
Gr. III: afectare profundă până la ţesutul subcutanat, edem, teg. gri-albăstrui, flictene violacee
sau hemoragice, necroză tegumentară, gangrenă în câteva zile
Gr. IV: afectare muşchi, tendoane, oase, ţesuturi uscate(gangrena uscata = ischemie), cianotice,
necrozate; gangrena apare la câteva ore.
Tratament:
Preventiv, inaintea expunerii la frig:
- interzicerea fumatului(care provoaca vasoconstrictie);
- nu se va consuma alcool(eventual cantitati foarte mici);
- exercitii de miscare, elementul cel mai important(produce vasodilatatie locala);
- utilizarea de imbracaminte si incaltaminte potrivite, uscate.
În prespital:
- bolnavul va fi introdus intr-un adapost(daca e posibil);
- încălzire dinnauntru in afara prin administrare de lichide calde;
- inlaturarea tuturor factorilor care impiedica circulatia sangelui, in special imbracamintea si
incaltamintea de la locul zonelor inghetate;
- in degeraturile usoare de gradul I si II pt. reincalzire se recomanda apropierea de un corp cu
temperatura normala. Aplicarea corpului cu temperatura mai ridicata pe zona racita, folosirea
caldurii mainilor proprii sau caldura din axila proprie sau a celorlalti.
- transportul bolnavului intr-o unitate sanitara pt. tratament medicamentos.
În spital:
- baie de apă 40-42 ºC în 10-30 minute, analgezice parenteral(morfină 0,1mg/kg, meperidină 1-
1,5mg/kg)
Tratament local:
- dezinfectie, debridarea veziculelor clare, pansament vezicule hemoragice, pansament cu
unguent local;
- profilaxie antitetanică, penicilina G (500.000U.I./6 h), antiinflamatorii, antalgice, analgezice;
- vasodilatatoare:
- tolazolin(comp. a 25 mg; fiole a 10 mg),
- euphilin(miofilin) = comp. a 100 mg, fiole a 2 ml = 48 mg si fiole a 10 ml = 240 mg,
- nitroglicerina
- refacerea fluxului sang. cu: dextran 40, sol. micromoleculare, heparina
- cand sunt interesari masive de membre se admin. streptokinaza.
Tratament chirurgical(ablatie = indepartarea unei parti din corp -daca este necesara).
Atentie! nu se frictioneaza cu zapada sau cu mainile uscate. In cazul degeraturilor
grave(profunde) nu trebuie sa se faca reincalzirea regiunii degerate la fata locului sau in timpul
transportului, ci in unitatea spitaliceasca. Aceasta pt. ca un segment dezghetat si neprotejat
sufucuent de un pansament steril corespunzator este mult mai mult expus unor infectii in timpul
transportului, decat unul congelat.
In aceste situatii dezghetarea corecta trebuie sa se faca rapid(1/2h) prin cufundarea
extremitatii inghetata adusa rapis la 40-42ºC, pana la disparitia palorii extremitatii.
B. Inghetare generalizata
Expunerea prelungita la frig cu scaderea temp. centrale rectale sub 35◦C(inghetare
generalizata), determina modificari in organism, care duc la instalarea fazei de hipotermie
paralitica(imobilitate, astenie musculara, somnolenta, bradicardie, bradipnee, hiporeactivitate la
excitatii).
Temperatura compartimentului exterior(tegument,, tesut subcutanat, musculatura, membre
inferioare si superioare) scade cu 10% fata de cea a comparimentului central.
Stadiul de coma hipotermica se instaleaza cand temperatura centrala rectala tinde spre 30ºC.
Disocierea termica dintre cele 2 compartimente continua sa fie de 10ºC. Din acest motiv
mobilizarea unui inghetat risca sa duca la moarte rapida prin scaderea temperaturii viscerale, prin
amestecarea sangelui periferic cu cel central.
De aceea, pt. a acorda primul ajutor unui inghetat trebuie sa se stie mai intai ce nu trebuie facut.
Astfel, sunt interzise cu desavarsire:
 orice mobilizare pasiva sau activa a persoanelor aflate in hipotermie mai avansata(in faza
paralitica sau comatoasa). Decesul(dupa cum s-a mentionat) se explica prin faptul ca sangele
rece din zonele reci care stagna in special in reteaua capilara subcutanata, mobilizandu-se spre
organele din zona centrala, provoaca reactii reflexe violente la frig ale creierului si ale inimii,
adesea cu inhibitia brusca a functiei acestora;
 frictionari energice si masajele cu zapada, cu prosoape(agraveaza prin hemoragii,
hematoame sau leziuni viscerale, starea inghetatului, pt. ca pune sangele in miscare);
 transportul inainte de a se fi aplicat masurile de incalzire.
Ce putem face?
- impiedicarea pierderii de caldura. Pt. aceasta accidentatul este asezat intre cei 2 salvatori, astfel
incat pieptul unui salvator sa se lipeasca de spatele victimei, iar al 2-lea salvator isi lipeste
spatele de pieptul victimei.
 La dispensar/spital se va trece la reincalzire, care se va face sub monitorizarea functiilor
vitale(inregistrarea continua a pulsului, temperaturii si respiratiei), in paralel cu administrare de
perfuzii(dextran 40, ser glucozat, bicarbonat de sodiu 8,4%), tonicardiace, vit. C(500-1000mg),
oxigenoterapie.
 ingerarea alcoolului este permisa numai daca temperatura rectala a atins 35ºC.
Observatie: in hipotermiile usoare si moderate se poate face reincalzirea totdeauna gradat, prin
mijloace improvizate(buiote cu apa calda, bai calde etc.).

INSOLATIA

Insolatia este consecinta expunerii prelungite sau necontrolate la soare.


Survine prin actiunea directa a razelor solare asupra capului neprotejat.
Insolatia este urmata de 2 manifestari:
- insolatia propriu-zisa
- sincopa calorica

 Insolatia propriu-zisa
Expunerea de durate la soare determina o congestie a vaselor meningeale si cerebrale, insotita de
edem cerebral(hipertensiune intracraniana, cu semne meningiene) sau hemoragii cerebrale.
Manifestari clinice:
- cefalee, ameteli, fotofobie, dureri ale globilor oculari, congestia fetei, neliniste;
- greturi, varsaturi, inapetenta;
La scurt timp, la ceste manifestari initiale se adauga:
- rigiditatea cefei,
- uneori convulsiile care preceda coma,
- si coma insolatiei grave.
Primul ajutor
- Scoaterea bolnavului de sub influenta razelor solare;
- culcare la loc umbrit, bine ventilat, cu capul ridicat;
- se aplica comprese reci pe cap sau chiar o punga cu gheata nu numai pe frunte, ci pe toata
calota(ajuta la retrocedarea edemului cerebral in insolatie);
- se administreaza antalgice si antiflogistice: aspirina, sol. de pitan 1% sau piramidon, vitamina C
1000mg
- se controleaza functiile vitale in caz de coma sau stari convulsive, se asigura libertatea cailor
aeriene. Se admin. oxigen(daca exista posibilitatea).
In dispensar
In dispensare mai indepartate -pana la venirea ambulantei- la indicatia medicului se admin.:
 diazepam 10mg sau plegomazin 25mg(la copii ¼ din doza) lent, i.v./i.m. pt. prevenirea
sau linistirrea convulsiilor;
 hidratarea prin perfuzii:
-glucoza 5% sau S.F., ser Ringer,
-bicarbonat de sodiu 8,4% 50-100ml(care se adauga in sol. de perfuzie),
-dextran sau marisang 500ml, in caz de hTA
 In caz de colaps:
-efedrina 25-50mg lent i.v. sau in perfuzie cu glucoza 5%,
-HHC 250-500mg lent i.v.,
-urgentarea transportului la spital unde se va face tratamentul general de:
 combatere a edemului cerebral prin diureza fortata cu manitol 1-2mg/kilocorp, asociat cu
furosemid 4-5 fiole(manitolul trebuie admin. totdeauna cu furosemid).
 combaterea acidozei, hipotensiunii, tulburarilor hidroelectrolitice.
 tratamentul arsurilor.

INECUL (Submersia)

Inecul este un accident extrem de grav provocat de inundarea cailor aeriene cu apa; asfixia(stopul
respirator) este urmata de stopul cardiac.
Sub denumirea generala de „inec” se cuprind de fapt accidentele severe, ce survin din cauza apei
sau in apa. Se cunosc 2 mecanisme prin care inecul genereaza moartea:
 inecul propriu-zis prin submersie,
 hidrocutarea sau moartea subita la contactul cu apa(fara aspiratie de lichid).
La aceasta se mai poate adauga:
 traumatismele grave sub apa sau la suprafata apei(traumatisme craniene, toracice,
abdominale etc.);
 accidente acute mortale survenite intamplator in timpul inotului(infarct miocardic, AVC,
criza epileptica etc.).
Inecul propriu-zis
 Aspiratie de lichid -inecatul albastru
Prin necunoasterea inotului, fie prin epuizare fizica sau panica.
- apnee reflexa -cu spasm glotic,
- dispnee -stare de agitatie cu: inundarea plamanilor cu apa, hipertensiune arteriala, tahicardie,
pierderea cunostintei,
- stopul respirator cu relaxare musculara,
- stopul cardiac.
Uneori, din cauza laringospasmului nu are loc inundarea traheobronsica(fals inecati)
a) inecul cu apa dulce
Inecul in apa dulce(apa fiind mult mai putin concentrata -hipotona fata de sange) se
caracterizeaza prin: trecerea apei in sacii alveolari in spatiul intravascular, fapt care determina
urmatoarele consecinte:
-hemodilutie, cu ↑ a volumului circulant si incarcarea inimii drepte,
- hemoliza(distrugerea masiva a celulelor rosii, ceea ce duce la anemie, hipoxie, hiperpotasemie
etc.).
Hemodilutia scade osmolaritatea sanguina, care determina alterarea membranei alveolo-capilara
si reinundarea alveolara cu aparitia „edemului pulmonar acut”.
b) inecul cu apa de mare
Apa sarata patrunsa in alveolele pulmonare fiind mai concentrata in saruri decat sangele
-hipertona- va atrage apa plasmatica in alveolele si caile aeriene, producand de la inceput „edem
pulmonar acut”. Apare↓ masei sanguine, hemoconcentratia(cu tulburari de conducere).
 Fara aspiratie de lichid(hidrocutarea = inecatul alb)
Hidrocutarea este un accident supraacut care survine la contactul cu apa rece, datorita
hipersensibilitatii la aceasta. Se caracterizeaza prin oprirea reflexa a inimii(sincopa
cardiorespiratorie) inaintea inecului propriu-zis. Spasmul laringian instalat odata cu sincopa
respiratorie previne inhalarea apei.
Inecul prin traumatisme Cauza
inecului este traumatismul: In
plonjon obisnuit sau de la inaltimi mai mari, se pot produce traumatisme craniene, abdominale cu
explozii de organe cavitare sau rupturi viscerale insotite de lipotimii.
Alte accidente pot sa survina in timpul inotului sau al sederii in apa: infarctul miocardic,
accidentul vascular cerebral, criza de epilepsie sau chiar lesin pot duce la inecul secundar.
Primul ajutor la inecati
La scoaterea din apa:
- se va examina rapid:
 daca exista respiratie spontana sau nu,
 daca exista puls la carotida sau nu.
- respiratie artificiala „gura-la-gura” sau in caz de trismus „gura-la-nas”, conform tehnicii deja
descrise
- daca se observa ca prima insuflatie nu este urmata de expansiunea inspiratorie a toracelui se
incepe eliberarea C.A.S. prin curatarea orofaringelui(apa, secretii, mâl, nisip etc).
- aspiratia se va face daca exista truse,
- se va incerca eliminarea apei sin plamani(obligatorie la apa de mare) prin intoarcerea victimmei
in pozitie ventrala sau laterala cu capul decliv, in felul urmator:
 copiii vor fi tinuti cu capul in jos(fixati de glezne)pt. cateva secunde,
 adultii pot fi sprijiniti pe coapse, cu genunchiul indoit al salvatorului, avand toracele si
capul decliv(victima „asezata precum covorul pe bara de batut”), aplicandu-se cateva lovituri
intre omoplati pt. usurarea evacuarii apei.
- apoi accidentatul se asaza cu fata in sussi se continua respiratia artificiala „gura-la-gura”.
- masaj cardiac la nevoie.
Important: in timpul respiratiei artificiale la un inecat insuflatia aerului se face mai greu decat la
un plaman normal(spasm bronhiolar, pelicula de apa alveolara, atelactazii pulmonare, edem
pulmonar acut).
- La locul accidentului(daca exista posibilitatea) se mai adauga tratamentul medicamentos:
 Pt. inecati cu apa dulce: furosemid si exanguinare;
 Pt. inecati cu apa sarata perfuzie cu ser clorurat izoton.
- Daca exista truse necesare si specialisti cu experienta se executa de la inceput:
 intubatie traheala,
 aspiratie traheobronsica(pe sonda de intubatie),
 evacuarea stomacului pe sonda gastrica.
Transportul accidentatului cat mai urgent la un serviciu de reanimare, unde se va face terapia de
reechilibrare.
- Tratamentul: E.P.A., tulburarilor hidroelectrolitice, acido-bazice, edemului cerebral, al
complicatiilor.
Pe tot timpul transportului vor fi continuate masurile de reanimare.
De retinut:
- nu se va invarti si nu se va scutura cu capul in jos accidentatul.
- manevrele de dezobstruare se vor repeta, dar durata sa nu depaseasca 5 sec., pt. a nu intrerupe
respiratia artificiala si masajul cardiac.
- daca bolnavul are trismus, se va deschide cavitatea bucala si appoi se va luxa mandibula,
folosind o spatula(coada de lingura sau alt obiect la idemana), care se↓ intotdeauna intre arcadele
dentare dinspre partea laterala. Niciodata nu se incearca deschiderea gurii patrunzand cu spatula
din fata(pericol de rupere a dintilor).
- L a inecatii care au inghitit in timpul accidentarii cantitati mari de apa destinzand stomacul,
exista pericolul inundarii cailor respiratorii prin varsaturi.
- Pt. salvarea si inecarea inecatilor prin traumatisme sau prin alte accidente, se va tine seama de
leziunile provocate.
.
7. ŞOCUL

Def.: O grava tulb. functionala a intregului organism, ca raspuns la act, unui agent agresiv, in
urma careia se instaleaza anoxia tesuturilor si acumularea produsilor de catabolism. Deci, socul
este o react. a org. post-agresiva, decompensata. In orice stare de soc, indif. de cauza, se instal. o
perturbare a circulatiei si a produslor metab. de la nivelul tesuturilor.
Reducerea perfuziei tesuturilor si consecintele metab. ale acesteeia, care duc la leziuni
celulare, fact. comun si elementul definitoriu al socului, deregleaza toate functiilor organismului.
Rezulta ca obiectivul principal al tratam. in soc este restab. perfuziei sanguine si a tesuturilor la
param. fiziologci pt. combaterea hipoziei tisulare si refacerea leziunilor celulare.
Principalii factori etiologici care pot determina starile de soc(socul fiind firma cea mai
grava a insuficientei cardiovasculare acute) sunt: hemoragiile, traumatismele, arsurile,
electrocutarea, deshidratarile masive, I.M.A., tamponada cardiaca, embolia pulmonara masiva,
septicemiile, anafilaxia si unele cauze neuroendocrine.

Clasificare:
Hipovolemic-scăderea volumului circulant -provocat de pierderile de sange sau de plasma:
hemoragii, traumatisme, interv. chir., arsuri, deshidratare, socul cu colaps din coma diab., ocluzii
intestinale);
Cardiogenic -disfuncţie de pompă(IMA, miocardite ac., tulb. de ritm, tamponada cardiaca,
pneumotorax cu supapa, embolii pulmonare);
socul toxico-septic(infectios) apare in infectii mai ales cu germeni Gram-negativi(Escherichia
coli, Klebsiela, Proteus etc.), care produc direct leziuni celulare primare si generalizate;
socul anafilactic se datoreste introd. in circulatie a unor subst. straine. Survine mai frecv. dupa
admin. de seruri sau diferite medicam. pe cale parenterala sau intepaturi de insecte si se
caracteriz. printr-o reactie anormala antigen-anticorp, cu eliberarea masiva de histamina –care
provoaca un colaps printr-o puternica vasodilatatie periferica;
socul neurogen apare dupa dureri intense(cu diverse localizari), traum. craniene sau medulare,
analgezie insuf., emotii puternice, care induc blocarea sist. nervos simpatic periferic.
Aparitia socului poate fi fav. de; oboseala, insomnie, denutritie, frig, caldura excesiva.
TABLOU CLINIC –indiferent de factorii etiologici:
Tabl. clinic este precedat sau insotit de simptomele bolii de baza.
Cand boln. este in stare de soc, ceea ce atrage atentia sunt semnele bine-cunoscute:
-boln.(de cele mai multe ori) sta culcat in decubit dorsal, nemiscat, inert, somnolent, indif. la
ceea ce se petrece in jurul lui(de obicei este agitat).
-faciesul este palid, frecv. livid, acoperit de transp. reci, cu privirea in gol.
-ochii incercanati si infundati in orbite.
-buzele uscate, frecv. cianotice.
-tegum. rece si palid/ cianotic, de aspect cenusiu(marmorat), acoperit de transp. vâscoasa,
rece.
-cianoza patului unghiilor.
-tahicardie(puls mic, filiform) frecv. peste 100 b./min.
-hipotensiune arteriala(la inceput TA poate fi normala in faza compensata a socului).
-polipnee superficiala(dispnee cu tahipnee si batai ale aripilor nasului).
-oliguria extrema pana la anurie.

MANIFESTĂRI CLINICE ALE ŞOCULUI:

 Simptome generale:
– slăbiciune;
– vertij:
 greţuri;
 senzaţie de “moarte” iminentă
 Semne generale:
– stare de conştienţă alterată sau confuzie mergând până la comă;
– tegumente reci, umede, cenuşii;
– transpiraţii abundente, reci;
– tahicardie (bătăi cardiace accelerate);
– tahipnee (respiraţie cu frecvenţă crescută);
– hipotensiune (tensiune arterială scăzută);
– scăderea diurezei (oligurie).

FORME NEHEMORAGICE DE ŞOC:

 Şocul hipovolemic ( prin vărsături, diaree ):


– forma de şoc nehemoragic cauzat de :
 vărsături, diaree;
 trecerii lichidelor în alte spaţii.
 Şocul anafilactic:
– cauze: reacţii alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determină edeme
ale căilor respiratorii superioare şi vasodilataţie periferică.
 Şocul septic:
– complicaţie tardivă sau întârziată a infecţiilor;
– pacient hipertermic sau hipotermic.
 Şocul obstructiv:
– semn clinic de recunoaştere este turgescenţa ( umflarea ) venelor jugulare ( de la
baza gatului );
– cauze:
 pneumotoracele sufocant ( aer în cavitatea pleurală);
 embolia pulmonară
 Şocul cardiogen:
– tulburarea funcţiei cadiace:
 T.A. scăzută;
 puls accelerat;
 jugulare turgenscente;
 respiraţie dificilă.
– cauze: infarct de miocard, contuzie miocardică.
 Şocul neurogen:
– produs de leziune medulară şi pierderea controlului nervos simpatic
– cauze: traumatisme.
 Şocul spinal:
– este un fenomen “ electric “ la nivelul măduvei spinării.
– clinic: pierderea tonusului muscular şi al reflexelor.

CAUZE: au fost enumerate la tipuri de şoc

EVALUAREA:

 A – Căi aeriene
 B – Respiraţia: oxigenare, ventilaţie;
 C – Circulaţia: – oprirea hemoragiei;
– evaluarea existenţei şocului “ obstructiv ”
 D – Evaluarea neurologică;
 E – Expunerea la factorii de mediu.

PRIMUL AJUTOR:

A. Măsuri generale:
 SCOATEREA DIN MEDIU;
 ASIGURAREA ZONEI;
 COMUNICAREA CU DISPECERATUL (Dispeceratul Unic –112);
 EVALUAREA FUNCŢIILOR VITALE ŞI REEVALUAREA PE TIMPUL
TRANSPORTULUI;
 oprirea hemoragiilor externe:
– pansament compresiv;
– garou.
 identificarea hemoragiilor interne (T.A. scăzută, puls accelerat, respiraţie dificilă) în
vederea transportului rapid la o unitate sanitară specializată;
 corpii străini nu se extrag (se pansează), îndepărtarea lor se face la sala de
operaţie;
 combaterea durerii, numai la pacientul conştient;
 imobilizarea fracturilor – atenţie – coloana vertebrală;
 protecţia termică:
– folie Sirius;
– pătura izotermă;
– sac de dormit.
 transportul se face cu mijlocul de transport cel mai adecvat; respectând indicaţiile
şi contraindicaţiile fiecărui tip de echipament;
 triajul victimelor: după tipul de leziune;
B. Măsuri specifice:
● după tipul de şoc:
 şoc hemoragic: – oprirea hemoragiei;
 şoc hipovolemic: – administrarea de lichide orale când avem toleranţă
digestivă bună;
 şoc anafilactic: – recunoaştere;
– adrenalina pe cale subcutanată.
 şoc obstructiv:
– pneumotoracele sufocant: ● recunoaştere;
 transport rapid;
 oxigen pe mască.

REZUMAT:
 tratamentul şocului în timpul evaluării primare;
 evaluează pierderea volemică iniţială;
 evaluează pe cât posibil tipul de şoc;
 reevaluează răspunsul la tratament;
 transportul rapid, corect cu reevaluarea funcţiilor vitale;
 comunicarea permanentă cu dispeceratul.

ŞOCUL TRAUMATIC

Este important sa se stie ca in situatia in care au surv. unele agres. sau leziuni ce pot
determina socul desi faza de inceput poate fi asimptomatica, trat. trebuie inceput in aceasta faza.
De ex. in cazul traumat.: din momentul agresiunii traumatice incepe „socul traumatic” cu prima
sa faza de „soc compensat”, asimptomatic, nemanifest clinic.Este faza in care, imediat
postagresiv, prin mecanisme de aparare si compensare, organismul mentine o perioada de
timp(de la 15 la 45 min. –sau chiar pana la 2-3 ore) un echilibru biologic care impiedica aparitia
socului decompensat. In aceasta faza de soc compensat se incep insa primele masuri de prim
ajutor si pretratamentul socului.
Conduita de urgenta in socul traumatic:
Masuri de ordin general care trebuie intreprinse:
 Inlaturarea factorului socogen: eliberarea victimei de sub actiunea agentului traumatizant,
intreruperea curentului electric, inlaturarea ag. termic.
Atentie! Sa nu se expuna bolnavul la noi traumatisme; mortalitatea in urma traumatismelor scade
30-50% daca la locul accidentului si pe durata transp. se acorda asist. corecta.
 Aprecierea rapida a starii fct. vitale:
-stabilirea rapida a existentei pulsului la arterele mari(carotida si femurala);
-stab. prezentei si eficientei misc. resp. Se va controla permeabilitatea cailor aeriene, iar daca
este posibil, se va administra O2 pe masca/sonda nazofaringiana;
 Evaluarea rapida a leziunilor, examin. craniului, toracelui, abd. si membrelor. Se va face
hemostaza daca este cazul, chiar cu mijloacele cele mai rudimentare.
 Bolnavul va fi mentinut in poz. orizontala cu membr. inf. mai ridicate(la 30-45◦)
deasupra planului toracic, cu evitarea brutalizarii si misc. inutike si cu crearea unui confort
general si termic(invelirea cu paturi).
 In general nu se admin. accidentatilor in soc nimic pe gura pana la precizarea dg. si
internarea in spital.
Pretratamentul socului traumatic:
Se aplica imediat dupa agresiune, cand nu se manifesta semne de gravitate, adesea reusindu-se
preintampinarea decompensarii.
Pretratam. socului se va incepe la locul accidentului si se va mentine si pe timpul transportului
-punctionarea unei vene cu un ac de calibru mare este un gest de mare urgenta, din urmatoarele
motive: mentinerea unei cai venoase libere, necesara viitoarelor tratamente –pt. faptul ca in etapa
urmatoare de decompensare, venele sunt colabate, greu abordabile; recoltarea sangelui necesar
analizelor de laborator.
Atentie! sangele pt. determinarea gr. sanguin se recolteaza inainte de admin. unor substituenti de
plasma, care interfereaza reactiile de aglutinare si pot sa dea erori in stabilirea gr. sanguin.
 Refacerea volemiei constituie o indicatie obligatorie si de prim ordin in cadrul masurilor
de desocare sau preintampinare a decompensarii socului(in aproape toate formele de soc).
 Astfel, dupa recolt. sangelui(pt. determin. gr. sang., alcoolemiei si ex. de lab. uzuale), la
acul de punctie se monteaza o perfuzie cu:
-sol. macromoleculare(substituenti de plasma:dextran 40, dextran 70 sau marisang).
Precizare:
a). Dextranii au efect de ameliorare a fluxuluisanguin la nivelul microcirculatiei(mai ales dextran
40). Inlaturand stagnarea sang. in capilare, se imbunatateste perfuzia tisulara si se
corecteaza(preintampina) hipoxia/anoxia celulara.
b). Dextranul 40(sinonim rheomacrodex) se elimina mai rapid prin urina(3-4 ore) decat
dextranul 70(sinonim cu macrodex) care are timp de injumatatire(persistenta in sange a 50% din
cantitatea injectata) intre 8 si 12 ore. De aceea, uneori se prefera dextran 40, deoarece, in cazul
unei supradozari, se elimina mami rapid. Dextran 40 poseda efecte antitrombotice, este indicat
mai ales cand exista necesitatea de a prevenii tromboemboliile, microtrombozele din vasele mici
si in special din capilare, care provin ca urmare a sindromului de coagulare intravasculara
diseminata(CIVD), asociat in majoritatea formelor de soc.
c). Preparatele de gelatina: marisang(sinonim plasmogel, haemacel) contin si electroliti, se
administreaza in doza initiala de 500ml(un flacon) in ritmul impus de gradul hipovolemiei si se
repeta de la caz la caz pana la cativa litrii.
d). Perfuzia cu 500-1000ml sol. inlocuitoare de plasma va mentine volemia traumatizatului va
prelungii compensarea socului in timpul transp. spre spital.Oricum, daca transp. dureaza mai
mult de 2-3 ore, sa nu se admin. mai mult de 1000ml din aceste sol. În lipsa de solutii
macromoleculare, refacerea volemiei se incepe cu sol. electrolitice(cristaloide): sol. cloruro-
sodica(S.F.), sol. Ringer sau se admin. ser glucozat 5%. Principalul dezavantaj al sol. izotone de
electroliti consta in faptul ca acestea parasesc rapid sectorul intravascular, difuzand in spatiul
interstitial, a.i. efectul de inlocuire de volum este de f. scurta durata.
De retinut: admin. subst. de plasma trebuie insotita intotdeauna si de admin. de sol. electrolitice,
deoarece subst. de plasma atragand prin osmoza apa si sarurile in spatiul intravascular din cel
interstitial, pot agrava suferinta celulara prin deshidratarea tesuturilor daca fenomenul nu este
contracarat prin admin. concomitenta de sol. electrolitice care sa compenseze pierderile din
spatiul interstitial si cel tisular.
- Se combate durerea (care poate fi cauza importanta de decompensare) prin admin. de
analgetice. Analgezia la care ne referim face parte din pretratamentul socului compensat.
Vor fi admin. cu prudenta la indicatia medicului analgetice majore: mialgin 50 sau 100mg(1f. =
100mg); fortral 30-50mg(1f. =30mg) in asociere cu 5-10mg de diazepam(1f.=2ml =10 mg) cu rol
anxiolitic, linistitor, decontracturant.
Terapia analgetica sedeaza bolnavul, inlatura frica si agitatia, preintampinand astfel
decompensarea socului. Vor fi urmarite atent fct. vitale(TA, puls, resp.).
Important! Analgeticele vor fi admin. sub control medical. O singura doza de mialgin de 100
mg, cu atat mai mult morfina, pot fi fatale pt. accidentat, prin depresiune cardioresp.
Unii autori recom. morfina (daca nu exista contraindicatii) in dureri deosebit de intense,
socogene, care nu pot fi stapanite: se dilueaza o fiola de morfina in 10ml sol. glucozata/S.F. si se
admin. lent, fractionat 2-3 cm odata i.v. prin tubul de perfuzie urmarind obtinerea unei analgezii
suficiente.
Atentie! In caz de depresie resp. indusa de morfina, se admin. lent nalorfina (N-alil-morfina) 1-
2mg i.v.(1f. de 1ml = 5mg –se dizolva in 5ml S.F. si se admin. fractionat 1-2ml odata).
- Dupa analgezie-sedare se completeaza pansamentele si imobilizarile provizorii ale focarelor de
fractura.
- in timpul transp. boln. la spital se continua masurile deja instituite (perfuzia, terapia analgetica,
urmarirea fct, vitale, oxigenoterapia).
ŞOCUL ANAFILACTIC

Este o urgenta majora, care necesita interventie rapida.


Este tipul de soc produs prin proasta distributie a fluxului sanguin cu vasoplegie brusc instalata,
reducerea presarcinii, tahicardie cu reducerea debitului cardiac, care genereaza colaps.
Frecvent socul anafilactic se asociaza cu edem alergic la nivelul fetei, urticarie, edem Quincke,
laringospasm.
Socul anafilactic apare in cursul reactiilor alergice imediate dupa:
- administrarea unor medicamente alergizante(antibiotice -mai ales penicilina); sulfamide; xilina;
pirazolona; acid acetilsalicilic
- injectarea heteroproteinelor(seroterapie antitetanica, antirabica )
- substante de contrast radiologice;
- intepaturi de insecte(albina), serpi.
In socul anafilactic are loc o exudare mare de lichid de interstitiu care, alaturi de vasodilatatie
determina prabusirea TA, ce poate fi responsabila de moartea bolnavului.
Debutul este brusc (la cateva min. de la administr. subst.)
STABILIRE DIAGNOSTIC:                       
-Anamneza(de la pacient sau apartinatori): antecedente alergice sau astm bronsic
Clinic:
 stare de rau general,
 semne cutanate (eruptii cu caracter acut):
- eriteme difuze, insotite sau nu de prurit,
- urticarie,
- edem al fetei, al pleoapelor
 manifestari resp.:
- edem laringian,
- sindrom de insuf. resp. ac.,
- crize de dispnee cu resp. suieratoare, provocata de bronhoconstrictie.
 tulburari cardiovasculare:
-hTA,
- puls tahicardic,
- cianoza,
- tuse.
 tulb. neurologice:
- anxietate, acufene, vertij,
- uneori convulsii si coma.
 manifestari digestive:
- greata, varsaturi,
- dureri abd.,
- diaree.
EKG: tahicardie, aritmie extrasistolica
Atentie! socul anafilactic se poate manifesta si sub forma de reactie anafilactica atunci cand
semnele clinice descrise sunt de mai mica intensitate, stare care, de cele mai multe ori este
trecuta cu vederea. In cazul socului anafilactic medicamentos, repetarea medicamentului va
declansa socul anafilactic medicamentos sever, posibil fatal. As. med. este obligat sa informeze
imediat pe medic de aparitia unor forme usoare!
CONDUITĂ TERAPEUTICĂ
 Îndepartarea cauzei, daca este cunoscuta:
Se intrerupe imediat administrarea substantei alergizante. In situatia in care socul
anafilactic a fost declansat de o injectie intramusculara, subcutanata sau intradermica sau printr-
o intepatura de insecta intr-o extremitate, se aplica un garou deasupra locului inocularii pentru a
limita resorbtia substantei alergizante.
Garoul va bloca intoarcerea venoasa dar va trebui desfacut lent, pt. a nu spori supraincarcarea
masiva a atriului, cate 2-3 min. la10-15 minute interval pentru a evita efectele stazei venoase).
 Pozitia(boln.): în clinostatism, cu membrele inferioare mai ridicate -pozitie de soc
(Trendelenburg), pentru a preveni ischemia si leziunile cerebrale ireversibile.
 Chemare salvare
 Oxigenoterapie(2-4 l/min.), daca avem posibilitatea
 Abord venos periferic
Schema de tratament:
 Adrenalina este medicamentul de electie in socul anafilactic.
Se admin. 0,3-0,5mg →1mg s.c.(0,5-1ml sol. 1:1000). Se poate admin. si i.m.
* In cazuri f. grave se injecteaza intravenos, f. lent 0,25-0,5mg: 2,5-5ml dintr-o fiola de 1:1000
diluata de 10 ori(in 10ml S.F.); se inj. lent intr-un ritm de 1ml/min.
 Corticoizi: se admin. numai dupa admin. de adrenalina: H.H.C. 250mg –ca doza de atac,
i.v. lent. Se continua apoi pana la doza de 500-1000mg in 24 ore; admin. i.v., fractionat sau in
perfuzie continua.
 Lichide volemice. In cazde hipovolemie se admin. substituenti coloidali de plasma pt.
cresterea volemiei: dextran70 in cantitate de 500-1000ml la care se adauga o cantitate dubla sau
tripla de ser glucozat 5%.
 Oxigenoterapie 6-8 l/min. prin sonda nasofaringiana.
 Miofilin(aminofilina) 240mg(1 fiola) se admin. in cazurile de bronhoconstrictie severa,
lent i.v.
 Se poate admin. si Izoprenalina in aerosoli, asmopent sau alte bronhodilatatoare sub
forma de spray aerosol.
 Intubatia orotraheala se practica preferabil de catre med. anestezist prin ventilatie artif.
cu pres. pozitiva intermitenta -in caz de spasm laringian sau bronhospasm prelungit, pt.
combaterea hipoxiei, insotita de cianoza generalizata.
 Traheostomie. In caz de asfixie se face traheostomia de necesitate, daca nu se poate
practica manevra de intubatie orotraheala.
 Antihistaminicele au o importanta secundara in trat. socului. Efectul lor este preventiv si
nu curativ:
- romergan 50mg(1 fiola) i.m.,
- feniramin 50mg(1 fiola) i.v.,
- tavegyl 2mg(1 fiola) lent i.v.
Atentie! Bolnavul va ramane sub supraveghere clinica cel putin 24 de ore existand riscul ca
socul sa recidiveze.

8. TRAUMATISME

CONDUITA  DIAGNOSTICA SI TERAPEUTICA IN CAZUL  TRAUMATISMELOR


         Protocolul de evaluare si interventie medicala in trauma include urmatoarele etape:
1.      Examinarea primara rapida
2.      Inceperea manevrelor de resuscitare
3.      Examinarea secundara completa
4.      Aprecierea necesitatii interventiei chirurgicale de urgenta sau transfer la o unitate medicala
specializata pentru ingrijiri in diferite tipuri de trauma
5.      Tratament definitiv
6.      Reabilitarea.
        In cadrul examinarii in urgenta a bolnavului critic traumatizat se desfasoara urmatoarele
etape:
- evaluarea primara si manevrele de resuscitare;
- evaluarea secundara
- reevaluarea
          Decesele determinate de trauma apar in trei momente importante dupa traumatism.
          Primul moment este imediat dupa trauma, la cateva secunde pana la cateva minute dupa
traumatism. Decesul se produce datorita:
- dilacerarilor tesutului cerebral sau a etajului superior al maduvei spinarii;
- dilacerarilor cordului si vaselor mari.
          Al doilea moment important dureaza de la cateva minute pana la cateva ore de la
traumatism. Leziunile care se pot produce si care necesita interventie de urgenta sunt:
hematoame subdurale sau epidurale, hemo- si pneumotorax, rupturi de splina sau ficat, fracturi
pelviene, pierderi masive de sange datorita fracturilor multiple. Daca leziunile sunt identificate si
tratate in timp util, acesti pacienti pot fi salvati, eficienta si rapiditatea interventiei in prespital
fiind esentiale pentru supravietuire.
           Al treilea moment dureaza de la cateva zile la cateva saptamani.
In acest interval decesele apar datorita:
- traumatismelor cranio-cerebrale severe cu stare de coma prelungita;
- sepsis;
- disfunctie multipla de organ.
           Daca tratamentul de urgenta este corespunzator poate preveni o parte din decesele din
aceasta perioada.
           Exista in asistenta de urgenta a pacientului traumatizat cateva principii de baza:
- daca pacientul are leziuni multiple, se va trata in primul rand aceea care pune viata in pericol
imediat;
- tratamentele corespunzatoare nu trebuie intarziate doar pentru ca diagnosticul este incert, ele
merg in paralel cu explorarile in scop diagnostic;
- nu este necesara o anamneza amanuntita ca in cazul patologiei medicale, pentru a incepe
evaluarea si tratamentul unui pacient traumatizat.

TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE

Prin traumatism cranio-cerebral se intelege totalitatea fenomenelor clinice si/sau


paraclinice care apar ca urmare a actiunii unui agent traumatic asupra cutiei craniene si a
continutului acesteia.
Traumatismul cranio-cerebral poate fi inchis sau deschis(in care caz exista o comunicare directa
sau indirecta cu mediul extern).
Mecanismele traumatice fizice pot determina:
- leziuni ale scalpului(excoriatii, echimoze, plagi);
- leziuni ale cutiei craniene(fracturi);
- leziuni cerebrale(contuzie, dilacerare, hematom intracerebral, edem cerebral);
- leziuni extracerebrale(hematom epidural = revarsat sanguin intre tabla interna craniana si
duramater; hematom subdural = revarsat sanguin intre duramater si suprafata creierului;
meningita seroasa = revarsat lichidian subdural).
Bineinteles ca in majoritatea cazurilor de traumatism cranian este vorba de o asociere a leziunilor
enumerate.
Traumatismele cranio-cerebrale inchise

Comotia cerebrala este caracteriz. prin abolirea brusca a cunostintei, survenita imediat
postimpact, insotita sau nu de modificari tranzitorii ale functiilor vegetative si vitale(T.A.,
tahicardie, scurta apnee). Fenomenul este de scurta durata -cateva minute- si total reversibil,
deoarece nu-i corespunde o leziune organica.
Prim ajutor
Accidentatul va fi mentinut in repaus culcat si va beneficia de transp. corespunzator(de
preferat cu autosanitara), deoarece la toti traumatizatii cranio-cerebrali exista riscul instalarii unei
come.
Tratamentul ulterior
Fenomenele sunt total reversibile fara tratament, necesita doar repaus fizic si psihic.
Daca este vorba de un bolnav labil psihic se pot admin. sedative sau tranchilizante si
somnifere 2-3 zile(diazepam, nozinan, luminal)
Atentie: un accidentat considerat ca un simplu comotionat cerebral poate sa aiba totusi o leziune
craniana neevidenta clinic si care se poate manifesta clinic peste cateva ore sau zile. De aceea,
fara sa se alarmeze accidentatul, i se atrage atentia ca la aparitia oricarui semn ca: cefalee
persistenta, varsaturi, vertije etc. sa se prezinte cat mai urgent intr-un serviciu neurochirurgical!
Contuzia cerebrala este o afectiune cranio-cerebrala traumatica, in care exista leziuni
anatomopatologice ale creierului. Contuzia cerebrala poate fi de diferite grade; minora,
moderata, grava.
Simptomatologie
 Abolirea sau alterarea starii de constienta cu durata de una sau mai multe ore(contuzia
cerebrala minora) pana la 24h (contuzia cerebrala moderata). Alterari profunde si de lunga durata
ale starii de constienta = coma prelungita (contuzia cerebrala grava).
 Modificari tranzitorii de puls, respiratie, tensiune arteriala, varsaturi(contuzie minora);
- dispnee, tahicardie, rar oscilatii ale T.A.(contuzia cerebrala moderata);
- alterari importante ale functiilor vegetative si vitale (domina perturbarile respiratorii cu
incarcare traheo-bronsica, dispnee de tip Cheyne-Stockes, Kussmaul, hipertermie, tahicardie (rar
bradicardie), varsaturi, puseuri de hipertensiune(contuzie grava).
 Deglutitie dificila sau abolita(contuzii grave);
 Semne neurologice inconstante: modificari de reflexe, abolire de reflex plantar(contuzie
minora); redoare a cefei, asimetrie de reflexe miostatice, extensie a halucelui, pareze oculo-
motorii(contuzie moderata), sindrom bipiramidal egal sau inegal, uneori crize convulsive
generalizate, perturbari tonigene = rigiditate prin decerebrare(contuzie grava).
 Semne oftalmologice: midriaza bilaterala sau mioza(egala sau inegala), miscari pendulare ale
globilor oculari(contuzie grava).
 In stationare se poate pune in evidenta lichidul cefalorahidian:
- rozat sau clar(contuzie minora),
- sanguinolent sau rozat(contuzie moderata),
- intens sanguinolent(contuzie grava).
Observatie: LCR nu respecta intocmai gradul contuziei cerebrale. Are o neta valoare practica
orientativa si o certa valoare in evolutia leziunii; mentinerea modificarilor in timp arata
persistenta leziunii; reducerea modificarilor arata o normalizare a procesului.
 Alte semne care pot persista in toate formele de contuzii: cefalee, ameteli, vertije, uneori
varsaturi.
De retinut: gradul de contuzie cerebrala, pornind de la cea medie, se identifica pe baza
profunzimii comei.
Profunzimea comei se apreciaza cel mai usor si mai practic in functie de precizarea
abolirii timpilor deglutitiei(vezi Comele).
Primul ajutor
 Se face un examen riguros si rapid, controlandu-se functiile vitale, starea de constienta, se
inventariaza leziunile.
 Asigurarea resp. prin control digital al permeabilitatii cailor resp. si indepartarea corpilor
straini din cavit. buco-faringiana.
 Pozitionarea victimei in decubit lateral sau ventral, cu fruntea sprijinita pe antebrat. In felul
acesta se asigura:
-mentinerea permeabilitatii cailor respiratori
- prevenirea caderii limbii(aceasta e poate face si prin aplicarea unei pipe Guedel);
- impiedicarea aspirarii continutului sucului gastric in cazul varsaturilor;
- prevenirea asfixiei prin inundarea cailor resp. cu sange sau LCR in cazul asocierii si altor
leziuni.
Atentie: la aceste masuri foarte eficiente si usor de aplicat, care nu prea se respecta in practica,
cei mai multi avand tendinta sa intoarca accidentatul cu fata in sus. Accidentatul cranio-cerebral
va fi ridicat de la locul ranirii cu deosebita grija, asezat pe o targa cat mai rigida. Traumatizatii
cranio-cerebrali sunt foarte sensibili la mobilizare, dar mai ales la trepidatiile provocate de
vehicul in timpul transportului(viteza de deplasare sa nu depaseasca 50 km/h). Mijlocul de
transport pt. asemenea accidentati trebuie sa fie bine dotat. Traumatizatii cranio-cerebrali vor fi
transp. direct la un stationar sau unitate spitaliceasca inzestrata cu mijloace de terapie intensiva.
Important: cadrul mediu trebuie sa stie sa observe unele fenomene care apar pe parcursul
transp.(instalarea unei rigiditati, modificari T.A., pulsului, felul dispneei, modificarile pupilei,
pareze), pe care le transmite cu constiiciozitate si exactitate medicului pt. interpretare(au mare
importanta pt. nenurochirurgi):
- tensiunea arteriala normala + bradicardie →compresiune cerebrala;
- tensiunea arteriala + tahipnee si hipertermie →leziune cerebrala profunda;
- tensiunea arteriala normala cu stare de obnubilare si cu midriaza unilaterala + pareza →un
hematom extradural/subdural
- daca starea de coma se agraveaza progresiv, se suspecteaza un hematom subdural sau
extradural, care difuzeaza rapid: impune evacuarea chirurgicala de urgenta.
Aceste manifestari patologice sunt usor de urmarit si au o mare importanta in evolutia
unui traumatism cranio-cerebral; de aceea, trebuie urmarite frecvent si competent, orice alterare
sau modificare a acestora trebuind sa alarmeze pe medic.
De asemenea, pe timpul transp. vor fi observate si retinute si alte tulburari deosebit de
importante pt. neurologi: astfel, instalarea unei afazii sau anartrii de la inceput indica o contuzie
cerebrala; afazia dupa un interval liber indica un hematom; de asemenea pe timpul transp. vor fi
observate si retinute unele tulburari psihice: sindromul confuziv, agitatie psihomotorie etc.
Exista situatii cand accidentatii si-au recapatat cunostinta(s-au trezit) dupa o coma
trecatoare, dar o noua recadere este posibila ca rezultat al constituirii edemului cerebral
posttraumatic.
- Pt. scaderea edemului cerebral instalat, la indicatia medicului, chiar si pe timpul
transportului, se admin. glucoza 33% in cantitate de 2g/kilocorp(max. 120g glucoza/24h); Pt.
fiecare 4g de glucoza se adauga 1U insulina.
- Pt. reechilibrarea acido-bazica se administreaza sol. tampon: T.H.A.M. in cantitate
de1ml/kg corp.
Dilacerarea cerebrala este o leziune distructiva, cu lipsa de continuitate a substantei
cerebrale, care survine de obicei in traumatisme cerebrale deschise(glonţ, eschile), dar in unele
cazuri poate exista si in traumatismele inchise.
1. Simptomatologia
Fiind o leziune circumscrisa simptomatologic, este de regula focala. In functie de sediul leziunii
vor exista deci:
- hemipareza sau hemiplegie, monopareza sau monoplegie,
- afazie(tulburare de limbaj),
- hemianopsie(modificare de camp vizual),
- in traumatismele inchise dilacerarea este asociata cu contuzie si edem cerebral
2. Tratament:
- in traumatismele cranio-cerebrale deschise tratamentul este cel al unei plagi cranio-cerebrale,
- in traumatismele inchise este indicata explorarea chirurgicala.
Traumatismele cranio-cerebrale deschise
In cadrul traumatismelor cranio-cerebrale deschise sunt cuprinse plagile cranio-cerebrale, care
pot fi:
- plagi cranio-cerebrale nepenetrante(intereseaza partile moi si oasele craniului, dar s-au oprit
la dura mater);
- plagi cranio-cerebrale penetrante si perforante sunt cele care au depasit dura mater si ajung in
profunzime, interesand si creierul.
Stim ca este vorba de o plaga nepenetranta si nu de una penetranta, pe baza faptului ca nu
se evacueaza L.C.R.
 Conduita de urgenta
- Deoarece astfel de traumatisme sunt insotite cel putin de o contuzie cerebrala minora, daca nu
chiar de o contuzie cerebrala grava, primul ajutor dat accidentatului se va adresa acestor leziuni,
asa cum s-a aratat.
- Plaga cranio-cerebrala se considera de la inceput infectata, deoarece agentul penetrant a
antrenat fie corpi straini, fie par sau piele.
- Tratamentul plagii la locul accidentului:
- se taie parul din jurul plagii, tegumentul din jur se curata si dezinfecteaza,
- in rest se va face tamponaj si pansament de protectie, dar nu compresiv,
- infasare.
Atentie: Este interzisa indepartarea eschilelor osoase care nu sunt libere. Este interzisa mesarea
sau indesarea tampoanelor in plaga cranio-cerebrala, dat fiind pericolul de compresiune. In
plagile cranio-cerebrale nu se introduc antibiotice sau antiseptice!
- Mobilizarea bolnavului va fi redusa la minim, pt. a preveni agravarea unor leziuni nervoase si
vasculare.
- Transportul se va face cu mare grija si de urgenta intr-un serviciu care sa beneficieze de T.I.
Cura sau tratamentul definitiv al plagii cranio-cerebrale o face neurochirurgul.
Fracturile bazei craniului
Fracturile bazei craniului sunt fracturi craniene grave. Majoritatea provoaca o ruptura a
dura mater, care adera intim de baza craniului.
1. Simptomatologia
 Scurgere de lichid cefalorahidian, de sange sau chiar de substanta cerebrala prin: nas,
gura, urechi.
De obicei leziunile cu contuzie grava determina intai scurgere de lichid sau sange
amestecat prin orificiile naturale si mai apoi, datorita edemului, apare scurgerea de masa
cerebrala. Daca apare doar o scurgere de sange din aceste cavitati, aceasta este mai greu de
deosebit de o sangerare obisnuita.
Deosebirea dintre un epistaxis sau o sangerare data de o rana a urechii externe sau a
timpanului se face prin faptul ca sangele provenit dintr-o fractura a bazei craniului in care s-a
rupt dura mater este amestecat cu lichid cefalorahidian si, in consecinta, este mai apos, nu
coaguleaza, curge continuu.
 Stare de coma superficiala sau profunda(nu este obligatorie).
 Echimozele apar de obicei la pleoape, bilateral si tardiv(la2-4 zile dupa accident).
 Leziuni nervoase, care pot sa ajunga pana la paralizii ale nervilor cranieni.
 Diagnosticul poate fi precizat prin punctie rahidiana(un lichid cefalorahidian
sanguinolent este o dovada in plus) si prin radiografie, care poate arata prezenta fracturii.
2. Prim ajutor
- In cazul fracturilor de baza cu leziuni cerebrale se aplica tratamentul mentionat la contuziile
grave.
- In contuziile simple accidentatul va fi mentinut in repaus si transportat in pozitia favorabila de
decubit
De retinut: in cazul de hemoragii intracraniene manifestate prin epistaxis sau otoragie este
contraindicat orice fel de tamponament al acestor orificii, pt. a nu se marii in mod retrograd
hematomul intracranian.

TRAUMATISME VERTEBRO-MEDULARE

Traumatismele col. vertebrale (luxatii, fract. ale corpurilor, arcurilor sau apofizelor
vertebrale) pot sa dea laziuni ale maduvei(comotie medulara, contuzie medulara, compresiune
prin fragmente osoase sau hematom, sectiune totala sau partiala a maduvei).
Simptome in fracturi:
Daca accidentatul este constient, ne poate informa despre prezenta:
 durerii, cel mai frecv. semn al unei fracturi vertebrale (poate fi obiectivata prin presiunea
exercitata pe vertebra interesata).
 contractura si rigiditatea grupurilor de muschi din zona segmentului lezat(fracturat).
 tumefactie locala
 echimoza locala
 crepitatii osoase depistabile la palpare(sa nu fie cautate cu insistenta, manevrele fiind
dureroase).
 departarea a doua apofize spinoase in fracturile totale de corpi vertebrali fara leziuni
medulare.
 in regiunea cervivala se mai adauga cateva semne specifice:
a) capul traumatizatului aflat in pozitie de flexiune este sustinut cu ambele maini chiar de
acesta. Atitudine caracteristica, patognomonica, este important sa fie remarcata, pt. a se lua
masuri urgente de imobilizare a coloanei cervicale;
b) pozitia de torticolis in fracturile de atlas;
c) tulburari de respiratie de diferite grade.
Simptome -fracturi vertebrale cu sectiune totala de maduva:
 Paralizia si pierderea sensibilitatii in regiunile subiacente focarului de fractura.
Daca sediul leziunii este la col. cervicala, accidentatul va avea paralizate toate extremitatile
(tetraplegie). Daca, pe langa faptul ca nu misca picioarele si bratele, respira si greu, leziunea este
localizata la primele vertebre cervicale. Paraplegia (paralizia membrelor inferioare) apare de la
nivelul leziunii medulare corespunzand vertebrelor C6-C7.
De retinut: la examinare se va insista asupra nivelului de sensibilitate (tactila si dureroasa) care
este foarte net si se instal. foarte precoce la piele. Dă o foarte buna orientare asupra sediului
focarului de fractura.
 Tulburari sfincteriene: retentie de urina, incontinenta de fecale,
 Abolirea reflexelor osteo-tendinoase din etajele subiacente,
 Tulb. cardiace si resp.(in sectiuni medulare cervicale superioare).
 Tulburari generale: tulburari de comunicare, alterarea starii generale, alterarea emotiei
 Tulburari specifice:
- C1-C4: tetraplegie, paralizarea muschilor intercostali si diafragm;
- C5: tetraplegie, rotatia membrelor superioare;
- C6: tetraplegie, umeri ridicati, cu bratele in abductie si antebratele flectate;
- C7: idem C6 + exagerarea flexiei degetelor;
- C8: tetraplegie, pozitie normala a membrelor superioare, pacientul poate sta in picioare sezand;
- T1-T5: pacientul poate sta in pozitie sezand, apar paralizii partiale ale unora din muschii
membrelor;
- T6-T12: abolirea reflexelor abdominale, paralizie spastica a membrelor inferioare;
- L1-L5: afectarea membrelor inferioare;
- S1-S6: afectarea piciorului
Conduita la locul accidentului:
De retinut: se poate totusi, ca in cazul unor fracturi importante, fara deplasarea fragmentelor
vertebrale, tabloul clinic sa fie sarac. Exista deci marele pericol ca prin manevrele intempestive
de prim ajutor sau in timpul transp., o fractura de col. vertebrala fara leziuni medulare sa se
transforme intr-o fractura cu leziuni medulare. De aceea, la orice suspiciune de fractura de col.
vertebrala vor fi respectate unele directive :
- se va evita orice tentativa de ridicare a traumatizatului ;
- se va cerceta daca acesta are sau nu o leziune medulara, prin inteparea usoara sau zgarierea
extremitatilor, la care traumatizatul, chiar inconstient, trebuie sa reactioneze, daca nu are o
interesare medulara;
- atunci cand boln. este constient, va fi invitat sa faca miscari ample ale membrelor inferioare;
- prin interogatorii se poate afla prezenta unor parestezii (amorteli, furnicaturi, intepaturi);
- imbracamintea va fi inlaturata de pe boln. nu prin dezbracare, ci prin taiere cu foarfeca, la
cusaturi;
- examinarea boln. sa se execute in pozitie de decubit dorsal sau respectandu-se pozitia in care a
fost gasit pe sol (daca leziunile asociate sau starea de constienta a boln. o permit);
- daca sunt necesare miscari de rotatie a boln. acestea sa fie executate in acelasi timp de mai
multe pers., pt a evita torsiunea trunchiului (si deci a coloanei);
- este deosebit de important ca la orice accident nici o victima sa fie ridicata de umeri si de
picioare si nici dezbracata inainte de a se fi stabilit inventarul leziunilor.
- accidentatul contorsionat intr-un vehicul sau gasit intr-o pozitie sezand (de ex. sub daramaturi)
va fi degajat fara sa se execute tractiuni de membre, fara ca ranitului sa i se torsioneze sau
flecteze trunchiul si extremitatea cefalica.
Prim ajutor:
a) Remedierea tulb. generale ce caracterizeaza socul traumatic (traumatizatul se afla aproape
totdeauna in stare de soc).
b) In cazul in care manifesta tulburari resp., i se va asigura permeabilitatea cailor respiratorii, la
nevoie resp. artificiala cu trusa de tip Ruben sau dispozitiv de resp. cu burduf (sau trusa
automobilistului).
Asezarea traumatizatului pe brancard:
Va fi asezat cu fata in sus pe un brancard tare
 se asaza targa alaturi de accidentat (un ajutor ramane langa targa).
 se pregateste targa pt. primirea accidentatului
 se acopera targa cu o patura care apoi va servi pt. acoperirea pac.
- in cazul fracturilor coloanei cervicale se va aseza in dreptul zoneiin care va veni ceafa
accidentatului, niste pernite corectoare moi sau un prosop rulat. In cazul in care se banuieste ca
fractura este situata la nivel toracic sau lombar, in dreptul locului in care urmeaza sa se aseze pe
targa zona fracturata, se pune o a doua patura, rulata pe ½ -daca este vorba de col. toracala- sau
in intregime -daca este vb. de col. lombara. In acest fel este asigurata hiperextensia corpului
vertebral fracturat, pozitie care preintampina provocarea leziunii.
 de cealalta parte a traumatizatului se asaza 4 pers. (as. med. + 3 ajutoare). Daca nu se
suspecteaza fractura de coloana cervicala manevra poate fi facuta de 3 pers.
 as. med. cu cele 3 sau 2 ajutoare ingenuncheaza -pe un singur genunchi- cat mai aproape
de traumatizat.
 introduc in acelasi timp mainile sub traumatizat 9puncte de ridicare: capul si toracele,
bazinul, membrele inferioare; as. med. fiind asezat in dreptul focarului de fractura.
 ridica deodata -la un semn- la acelasi nivel, corpul traumatizatului, in totalitate. In
suspiciune de fract. ale col. cervicale tehnica manevrarii segmentului cefalic este de
hiperextensie si tractiune continua a capului traumatizatului
 traumatizatul fiind ridicat, ajutorul care a ramas langa targa -de partea opusa- impinge
targa sub bolnav
 se asaza traumatizatul pe targa prin ciborare lenta, cu aceleasi precautii
 traumatizatul va fi imobilizat pe targa (benzi transversale) mai ales daca transp. dureaza
mai mult sau se face pe un teren care implica urcarea/coborarea unei pante.
Precizare:
In cazul fracturilor de coloana cervicala trebuie luate masuri suplimentare de fixare pe brancarda
a capului fata de trunchi. Acest lucru se obtine prin fixarea capului si gatului intre 2 pături rulate
si groase, fie prin confectionarea unui guler dintr-o cantitate mare de vata (doua pachete) invelite
in fasa.
 daca transp. dureaza mai mult -peste 4 ore- traumatizatul va fi sondat vezical inaintea
transp., data fiind instalarea reflexului de retentie urinara.
 la boln. cu deficit resp. se continua si pe timpul transp. masurile de imbunatatire a
respiratiei -dezobstructie, O2-terapie pe sonda nazala, eventual prin pipa orofaringiana ↓ cu grija.
Important:
Evolutia unui traumatizat vertebro-medular depinde de primele ingrijiri, de modul cum a fost
ridicat de la locul accidentului si transp.→spital.Este bine sa fie transportat indiferent de
gravitatea leziunii, in cel mai scurt timp dar, nu in orice conditii.
In cazuri cu totul exceptionale, cand este imposibil sa se asigure o targa tare, rigida, chiar
improvizata -usa, scandura lata- transp. este admis pe patura, culcat cu fata in jos, cu exceptia
celor suspecti de fractura a col. cervicale, asigurandu-se astfel pozitia de extensie a coloanei si
capul rotit pe o parte, in vederea usurarii respiratiei.

FRACTURILE

Prin fractura se intelege o intrerupere totala sau partiala a continuitatii unui os,
aparuta in urma unui traumatism.
Fractura nu este numai un simplu accident traumatic, cu reparcusiune locala, ci un
proces patologic complex, care angajeaza intreg organismul. Fractura este deci si o boala
generala(dereglari posttraumatice generale), declansata mai ales prin intermediul sistemului
nervos.
In mod clasic, fracturile se impart in:
- fracturi inchise(segmentele osoase sunt acoperite integral de piele);
- fracturi deschise(tegumentul si straturile de sub el au fost lezate fie de agentul vulnerant, fie de
fracturile osoase dinauntru in afara- si osul ajunge in contact cu exteriorul).
Fara sa insistam asupra tipurilor de fracturi(considerand ca notiunile de baza sunt
cunoscute), amintim doar ca exista:
- fracturi incomplete(in care linia de fractura nu intereseaza toata circumferinta osului),
- fracturi complete(cu 2 segmente sau mai multe fragmente mari si mici), situatie in care fractura
se numeste cominutiva.
- fracturi fara deplasare(cand nu a avut loc deplasarea osului),
- fracturi cu deplasare(cand fragmentele osoase sunt deplasate intre ele longitudinal, lateral, prin
rasucire etc.).
Fracturile inchise
Simptomatologie
 Semne clinice generale(vezi semnele socului traumatic) si
 semne locale -de posibilitate si de certitudine.
 Semne locale de probabilitate:
- durerea, aparuta din primul moment, poate avea sediul in focarul de fractura sau pot aparea
dureri reflectate, ca de ex.: durerile reflectate la genunchi, pe care le acuza bolnavii cu leziuni
primare ale soldului. Pt. precizarea Dg. de fractura este nevoie uneori sa provocam durerea:
astfel, durerea in punct fix se depisteaza pipaind regiunea cu un deget din aproape in aproape.
Vom provoca o oarecare durere, care arata suferinta partilor moi traumatizate; in clipa in care
degetul ajunge in locul unde este fracturat osul, bolnavul va acuza o durere mai vie.
O alta manevra utila mai ales in depistarea fracturilor partiale(ce se pot confunda cu
entorsele) este tehnica provocarii durerii prin presiunea la distanta. De ex., punerea in evidenta a
unei fracturi de metatarsian: se apasa in ax pe degetul corespunzator(in aceleasi conditii, durerile
dintr-un focar de fractura costala se exacerbeaza atunci cand se solicita intregul os costal, prin
apasare pe stern.
- echimozele pot fi comune si in entorse, contuzii sau luxatii. Spre deosebire de cele din entorse,
in fracturi echimozele apar tardiv;
- deformarea regiunii;
- scurtarea segmentului anatomic(comuna si unor luxatii);
- impotenta functionala.
Observatii: cand osul se fractureaza in apropierea sau in interiorul unei articulatii, suferinta se
confunda usor cu suferinta data de entorsa, de subluxatii si uneori chiar de luxatii
 Semne locale de certitudine
- mobilitate anormala(existenta unei miscari unde aceasta nu exista in mod normal);
- crepitatiile osoase(frecatura osoasa) se constata odata cu provocarea mobilitatii anaormale.
Aceasta frecatura este aspra, se percepe atat „la mâna” cat si la auz. Vor fi avute in vedere doar
daca se percep in mod intamplator, fiind interzisa provocarea lor in scop Dg.
- lipsa transmiterii miscarilor dincolo de fracctura(o miscare pe care bolnavul o poate face intr-o
parte a segmnetului fracturat nu se transmite celeilalte parti);
- intrerupere(neta, constatabila) a continuitatii unui os(ex: rotula rupta in doua). Bineinteles ca
numai ex. radiologic poate certifica fractura, oferind si detalii asupra tipului fracturii.
De retinut: uneori aceste semne nu apar in mod evident. Deci, daca victima acuza dureri mari pe
traiectul unui os si membrul afectat nu pare deformat, nici in timpul primului ajutor si nic mai
tarziu, nu trebuie sa executam toate manevrele amintite pt. a ne convinge asupra Dg., pt. ca
riscam ca mobilizand o fractura fara deplasare sa-i rupem periostul si sa deplasam fragmentele
osoase complicand astfel evolutia bolii sau putem leza tesututrile moi din jur(muschii regionali,
tendoanele, nervii, vasele sanguine, tegumentul).
Primul ajutor
 Primul ajutor are ca prim obiectiv chiar salvarea vietii accidentatului, atunci cand aceasta
este amenintata. Vorbind despre traumatismele membrelor, pericolul vital in traumatismele
extremitatilor il constituie hemoragia masiva si infectiile grave. Primele gesturi de prim ajutor
vor trebui deci sa urmareasca executarea imediata a hemostazei, a toaletei si pansarii plagilor.
 Imobilizareaprovizorie a fracturilor(vezi cap. imobilizari) are scopul diminuarii
durerilor(important pt. prevenirea instalarii socului) si evitarea complicarii leziunilor initiale.
 Pregatirea bolnavului pt. transport.
Observatie: avand in vedere ca la locul accidentului primul ajutor il acorda unui traumatizat il
acorda de cele mai multe ori un cadru mediu, este obligatoriu ca acesta sa fie ine instruit, cu
notiuni suficiente de asistenta de urgenta(asistenta inaintea sosirii medicului si in locul medicului
= Frielin).
Fracturile deschise
Sunt fracturile in care segmentele osoase fracturate comunica direct cu exteriorul.
In aceste cazuri, odata cu fractura, se produc si leziuni de diferite grade ale partilor
moi(tegument, muschi, aponevroze, vase, nervi), care devin poarta de intrare pt. microbi. Deci nu
comporta un risc vital imediat, infectia osoasa este cea mai redutabila complicatie a fracturilor
osoase deschise, datorita dificultatii deosebite pe care le ridica in calea vindecarii.
Fracturile deschise pot fi produse fie din interior spre exterior, leziunile fiind provocate
de capetele taioase ale fragmentelor fracturate, fie din afara inauntru, cand sunt determinate de
violenta impactului cu agentul vulnerant(obiecte dure, taioase, gloante etc.).
Deschiderea focarului se face, de obicei, odata cu producerea discontinuitatii osoase, dar,
exista cazuri in care un capat de os perforeaza partile moi intr-un al 2-lea timp. Uneori aceasta se
datoreaza manevrelor incorecte de prim ajutor sau transport.
Simptomatologie
Este aceeasi ca si a fracturilor inchise, la care se adauga simptomele provocate de
prezenta plagii: durere, sangerare etc.
Primul ajutor
O fractura deschisa este o urgenta care trebuie rezolvata integral in primele 6 ore de la
accident.
 Indepartarea complicatiilor generale si locale, care ameninta viata traumatizatului(stop
cardiorespirator, embolii, hemoragii externe etc.) daca este cazul.
 Imbracamintea sau incaltamintea din segmentul ranit vor fi taiate cu un cutit, lama,
foarfeca etc. pt. a nu provoca suferinte inutile bolnavului. Plaga va fi inspectata(aspectul plagii)
pt. a constata daca exista impuritati(pamânt, lemn, ţesături etc.).
Atentie! Explorarea instrumentala a plagii(la locul accidentului), in scopul precizarii
comunicarii acesteia cu focarul de fractura este interzisa.
 Toaleta fizica si chimica a tegumentului din jurul plagii(cu apa si sapun, benzina si
dezinfectare cu alcool, tinctura de iod).
 Toaleta fizica si chimica a plagii:
- se indeparteaza impuritatile libere cu instrumente sterile,
- se curata plaga prin „stergere” cu sol. de eter iodat sau neofalina 0,50%. Aceste sol. nu
afecteaza vitalitatea tesuturilor sanatoase spre deosebire de apa oxigenata care poate altera
tesuturile sanatoase.
- in caz de impregnari cu impuritati, plaga poate fi curatata cu ser fiziologic, cloramina 02%(2 tb.
la 1.2 l apa), permanganat de potasiu 1/4000 de culoare roz pal.
Atentie! Nu trebuie pudrate plagile cu antibiotice.
 Se mai sterilizeaza odata tegumentul in jurul plagii(alcool, tinctura de iod).
 Se aplica comprese sterile(pansament). In caz de hemoragii care intereseaza vase mici,
hemostaza se face cu un pansament compresiv.
 Infasarea se aplica in mod diferit, in functie de regiunea anatomica in cacre exista rana.
 Imobilizare provizorie
 Se face profilaxia antitetanica; este o masura de urgenta, dar ea poate fi facuta si la
esalonul urmator(dispensar, spital).
 Cand functiile vitale nu saunt afectate si cand nu exista un traumatism abdominal, vor fi
administrate antalgice(algocalmin, mialgin in injectii i.m.).
 Transportul la spital in cele mai bune conditii intr-un seviciu de traumatologie.
Atentie! Toate manevrele se vor facecu maximum de menajare a traumatizatului, cu multa
blandete si atentie spre a nu genera complicatii(ruptura unor vase mari sau nervi din vecinatate,
perforarea unui viscer etc.).
De asemenea, toate aceste manevre nu trebuie efectuate in complexitatea lor, nici la locul
accidentului, nici in camera de gardda, decat in cazul in care se stie ca dintr-un motiv sau altul,
bolnavul nu va putea fi operat in primele 4-5 ore de la accident. In mod normal, acesti bolnavi
trebuie operati imediat, toaleta riguroasa a plgii fiind facuta de chirurg in sala de operatie ca un
timp operator esential, premergator fixarii osului fracturat. In aceste situatii, care sunt curente,
primul ajutor la locul accidentului si in camera de garda, pe care-l executa cadrele medii trebuie
sa se limiteze la spalarea rapida prin jet a plagii cu sol. antiseptice si acoperirea ei cu un
pansament compresiv, cu dublu rol: hemostatic si de izolare a plagii fata de mediul exterior
contaminat.

ENTORSELE

Provocarea unei miscari a oaselor care compun o articulatie dincolo de gradul de libertate
pe care-l asigura elementeleanatomice care o delimiteaza(os, capsula, ligament, sinoviala)
determina fie o fractura articulara(leziune osoasa), fie o entorsa(o leziune a tesuturilor moi
periarticulare), fie o luxatie.
Entorsa este o leziune capsulo-ligamentara data de o miscare anormala.
In functie de violenta miscarii, entorsele pot fi usoare(de gr. I = o intindere brusca a
tesuturilor) sau grave(de gr. II si III = rupturi ale unora sau mai multor structuri conjunctive si
ligamente periarticulare).
Caracteristic entorselor este faptul ca, indiferent de gravitatea leziunilor existente in
partile moi, oasele care formeaza articulatia raman in pozitia lor normala si nu au suferit
rupturi(fracturi).
Semne clinice
 durere, de obicei foarte intensa si nesistematizata in momentul traumatismului, se
concentreaza in punct fix, dupa cateva ore de la traumatism, la locul insedrtiilorcapsulo-
ligamentare afectate,
 impotenta -functionala relativa datorata durerilor pe care le provoaca miscarile in
articulatia interesata,
 edem,
 echimoze
 pozitie antalgica caracteristica articulatiei.
Marirea volumului complexului articular este data de revarsatele interstitiale(edemul) si
de cele intraarticulare(hidartroza = prezenta de lichid seros in cavitatea articulara; hemartroza =
prezenta de sange in cavitatea articulara).
Observatie: Dg. de certitudine de entorsa sau fractura se poate pune numai prin examenul
radiografic.
Masuri de urgenta
- combaterea durerii(cu antalgice: algocalmin, romergan 1f. a 50mg sau mialgin 1f);
novocainizare: infiltrarea catorva ml de sol 1% novocaina sau xilina.
- imobilizarea articulatiei cu atele(vezi imobilizari) si cu aparate gipsate(dupa ce a fost
transportat la spital).
- unele entorse usoare pot beneficia de simpul repaus regional.
Atentie! Masajul, caldura si mobilizarea fortata sunt contraindicate!
Observatie. In entorsele usoare se aplica compresele locale(cu apa rece sau gheata).
Masuri ulterioare
- Fasa elastica sau ciorap elastic 1-2 sapt.; Atentie sa nu fie prea strans! Ciorapul elastic se
inlatura noaptea si se repune dimineata, inainte ca bolnavul sa se ridice din pat.
Roentgenterapie in edemele masive. In entorsele de gravitate medie si mare, imobilizarea se
prelungeste 3-4 sapt. pt. asigurarea unei cicatrizari ligamentare bune.
- In hidartrozele mari sau in hemartrozele masive se procedeaza la punctie articulara degajatoare,
in conditii de riguroasa asepsie(o face numai specialistul).
-Entorsele complexe necesita uneori tratament chirurgical, in vederea refacerii operatorii a
tesuturilor articulare distruse.
- Dupa terminarea perioadei de imobilizare se incepe recuperarea functionala(gimnastica
medicala ocupa primul plan).

LUXATIILE

Daca extremitatile osoase care alcatuiesc o articulatie sunt indepartate(prin traumatism)


de la raporturile lor normale si sunt tinute permanent in aceasta situatie, inseamna ca au suferit o
luxatie (cand cele 2 suprafete articulare nu mai au nici un contact intre ele = luxatie completa;
daca mai exista un oarecare contact, leziunea se numeste luxatie incompleta sau subluxatie).
Simptomatologie
 Durere care se mareste odata cu tentativa de miscare.
 Impotenta functionala
 Tumefierea regiunii
 Deformarea regiunii
 Hemartroze, echimoze subcutanate
 Scurtarea eventuala a segmentului unde s-a produs leziunea
 Uneori parestezii, paralizii, usoara cianoza(datotita unor compresiuni nervoase si
vasculare). Pt. precizarea Dg. luxatiei si eventualelor asocieri lezionale este indispensabil
examenul radiolografic.
Atentie! Este posibila asocierea cu fracturi, leziuni nervoase sau vasculare. De aceea vom
proceda ca si cum ar fi in fata leziunilor articulare cele mai grave.
Primul ajutor
 Pot fi administrate calmante(romergan, mialgin) numai pe cale injectabila. Este prudent
sa se evite calea perorala, pt. a permite medicilor la nevoie, sa execute tehnici de anestezie
generala, necesare pt. reducerea unor luxatii, la sosirea traumatizatilor in spital.
 Se face imobilizarea
 Luxatiile deschise( = plagile articulare) vor fi pansate ca si plagile fracturilor deschise, cu
respectarea riguroasa a masurilor de asepsie. Imobilizarea se face si ea ca in fracturile deschise,
fara sa se incerce reducerea luxatiei, mentinand membrul in pozitia in care a fost adus de
traumatism.
 Profilaxia antitetanica.
Transport la spital
 Transpotul accidentatului trebuie facut la spitalul care dispune de un serviciu chirurgical
ortopedic, unde, dupa examinarea radiografica medicul specialist va face reducerea, fara sau sub
anestezie locala, tronculara sau generala.
 Daca nu reuseste reducerea pe cale ortopedica(nesangeranda), luxatia va fi redusa pe cale
chirurgicala(sangeranda).
Atentie! Atat in luxatii, cat si in entorse, in cazul suspiciunii de asociere cu fracturi, leziuni
nervoase sau vasculare, acestea vor fi semnalate bolnavului inaintea executarii oricaror manevre,
pt. a nu plana asupra cadrului mediu sau asupra medicului acuzatia de a le fi provocat in timpul
manevrelor efectuate. De asemenea, ele vor fi consemnate pe fisa bolnavului.
In acest sens vor fi explorate si notate pulsul arterei radiale in leziunile membrului
superior si pulsul arterei pedioase in fracturile membrelor inferioare, dupa cum se va explora
integritatea functionala a unor nervi periferici -n. circu,flex, n. radial, plexul brahial -in cazul
luxatiilor scapulo-humerale, n. sciatic comun sau sciatic fesier extern, in cazul luxatiilor soldului
sau genunchiului.
Imobilizarea provizorie a fracturilor
Are scopul diminuării durerilor şi evitarea complicării leziunilor iniţiale.
Manevre de prim ajutor care trebuiesc avute în vedere inaintea aplicarii mijloacelor de
imobilizare:
- eliberarea sau degajarea membrului accidentat(îndepărtarea de cărămizi, scânduri, etc)
- executarea la nevoie a manevrelor de prim ajutor de importanță vitală: resuscitare cardio-
respiratorie, apliacrea garoului, îndepărtarea imbrăcăminții este necesară doar când suspicionăm
prezența unor plăgi care trebuiesc curățate și pansate
- când este accidentat membrul superior, indiferent de nivelul traumatismului, trebuiesc scoase
de pe degete inelele(daca inelul se află pe degetul fracturat se taie inelul cu aprobarea
bolnavului)
Scopul oricărei imobilizări este:
-de a împiedica mișcările active și pasive, pentru a pune în repaus organele și țesuturile
traumatizate
- de a menține axarea corectă a membrului, atunci când fragmentele nu sunt deplasate
- de a diminua durerea
- de a evita complicațiile pe care le poate provoca mișcarea în focar a unui fragment osos rupt și
devenit tăios: - secționări ale unor nervi și vase
- sfâșierea musculaturii din jurul osului
- perforarea tegumentului și transformarea fracturii închise într-una deschisă
Principiile unei imobilizări corecte:
- asigurarea funcțiilor vitale(are prioritate față de alte manevre)
- se va căuta obținerea unei axări relative a segmentului de imobilizat, prin tracțiune atraumatică
și progresivă în ax în momentul aplicării imobilizării
- imobiliazare trebuie să prindă în mod obligatoriu articulațiie situate deasupra și dedesubtul
focarului de fractură
- să fie adaptată reliefului anatomic al regiunii accidntate
- aparatul gisat sau atela de imobilizare nu trebuie să fie compresive, pentru a nu îngreuna
circulația sanguină într-un segment în care există deja tulburări circulatorii secundare
traumatismului
Mijloacele pe care le putem folosii pentru imobilizarea provizorie a fracturilor:
-atele Cramer (confecționate din sârmă)-sunt lungi și pot fi mulate pe membrul rănit.În vederea
aplicării atelei în scopul imobilizării, se așează un strat de vată pe una din fețele atelei ce vine în
contact cu tegumentul, strat ce se fixează la atelă cu ture circulare de fașă
- aparat gipsat circular
- atele de lemn căptușite cu vată
- atele din material plastic simplu sau gonflabil
- și alte mijloace improvizate(scândurele de lemn, schiuni, scoarță de copac, bețe, umbrele,
bastoane.
Fixarea segmentului care urmează a fi imobilizat la atelă se face cu fașă sau cu alte mijloace
improvizate(cearșaf, baticuri, fulare, centuri etc)
-cea mai bună atelă pt. imobilizare este atela gipsată.
TRAUMATISMELE VASELOR SI HEMOSTAZA PROVIZORIE

Pt. o mai buna orientare in aplicarea masurilor de prim ajutor si cunoasterea locurilor de
electie pt. obtinerea hemostazei provizorii, amintim cateva notiuni elementare despre sistemul
arterial si sistemul venos.
Toate arterele din corp au ca origine 2 trunchiuri principale: artera aorta si artera
pulmonara.
Artera aorta porneste din ventriculul stg., se curbeaza formand arcul aortei(carja), se
indreapta in jos in fata coloanei vertebrale(aorta roacica), pt. ca strabatand diafragma, aorta sa
devina abdominala.
La nivelul vertebrei a IV-a lombara aorta se bifurca in arterele iliace comune(stg. si dr.)
care la randul lor se divid fiecare in 2 ramuri -artera iliaca interna si artera iliaca externa, ultima
patrunzand in coapsa sub numele de artera femurala.
Din arcul aortic se desprind ramuri ce vor iriga gatul si apul. Aceste ramuri sunt:
trunchiul brahiocefalic, ce se divide in artera carotida comuna(dr. si dtg.) si artera
subclaviculara(dr. si stg.).
Sistemul arterial este insotit si de sistemul venos.
Sangele venos de la creier, fata, gat este colectat de vena jugulara. Aceasta se uneste cu
vena subclaviculara -ce colecteaza sangele de la membre, formand vena cava su[erioara, ce se
deschide in atriul dr. Venele membrelor in ferioare(vena femurala), impreuna cu venele iliace
comune, formeaza vena cava inferioara care, de asemenea, se deschide in atriul dr.
Deci circulatia marre incepe din ventriculul stg. si se continua prin aorta, distribuind
sangele oxigenat in tot corpul. Sangele se incarca cu bioxid de carbon si este colectat in cele 2
vene cave(superioara si inferioara), care se deschid in atriul dr.
Circulatia mica sau pulmonara incepe din ventriculul dr., se continua prin artera
pulmnara, dupa care se imparte in 2 ramuri pt. cei 2 plamani duc sangele neoxigenat la plamani.
Dupa oxigenare sangele este readus la inima prin cele 4 vene pulmonare, care se deschid in atriul
stg.
Orice leziune de vas determina hemoragie adica iesirea sangelui in afara patului vascular.
Cauzele care dau hemoragii sunt multiple, cele mai frecvente fiind traumatismele si
ranile.
Traumatismele simple provoaca leziuni ale vaselor mici, care se traduc clinic prin
hematoame sau echimoze superficiale.
Daca traumatismul este violent, se pot rupe vase sanguine mai mari, dand hemoragii
exteriorizate sau neexteriorizate importante, pt. care trebuie luate masuri terapeutice urgente.
Modalitatile de a clasifica hemoragiile
A. În funcţie de locul unde se scurge sângele se deosebesc:
· hemoragia internă, când sângele se varsă într-o cavitate seroasă(hemotorax, hemopericard,
hemo-peritoneu, hemartroză etc.) sau, prin fracturarea unor oase se scurge printre ţesuturile
vecine osului;
· hemoragia externă, când sângerarea se face în afara organismului:
· hemoragia exteriorizată, când hemoragia se face într-o cavitate(stomac, intestin etc.), iar
eliminarea are loc după câtva timp(epistaxis, hemoptizie, hematemeză, melenă, metroragie,
hematurie).
B. În funcţie de felul vasului care sângerează, hemoragiile pot fi:
· hemoragii arteriale, cele mai periculoase, deoarece sângele se evacuează în timp scurt în
cantitate mare. Sângele care provine din artere are următoarele caracteristici: ţîşneşte din rană în
jeturi întrerupte(sincron cu sistola cardiacă) şi are culoare roşie aprinsă
· hemoragii venoase: sângele iese în jet continuu şi are o culoare închisă;
· hemoragii capilare: sângerarea este difuză, clinic apar echimoze sau hematoame;
· hemoragii mixte: arterio-veao-capilare; apar în cazul unui traumatism când se rup dintr-o dată
atât vene, cât şi artere sau capilare.
C. În funcţie de cantitatea de sânge pierdut deosebim: hemoragii mici, mijlocii, grave.
Hemoragiile interne
a) Simptomele hemoragiei
Hemoragiile interne se însoţesc de tulburări din partea întregului organism:
- paloare -datorită vasoconstricţiei,
- ameţeli, vâjâituri în urechi, lipotimii(datorită ischemiei scoarţei cerebrale),
- extremităţi reci,
- sete intensă, gură uscată,
- puls accelerat(100-120 de bătăi pe minut),
- tensiunea arterială scăzută,
- respiraţie accelerată superficială,
- apar semne în funcţie de cavitatea în care a avut loc hemoragia (traumatisme toracice =
hemotorax şi traumatisme abdominale = hemoperitoneu).
Stabilirea indicelui de şoc:
Este foarte important ca încă de la locul accidentului să fie precizaţi unii indici de apreciere a
stării accidentatului.
Astfel indicele de şoc poate constitui uneori un indiciu preţios în vederea aprecierii volumului de
sânge pierdut. Indicele de şoc permite evaluarea stării rănitului, făcând un simplu raport între
frecvenţa pulsului şi valoarea tensiunii arteriale maxime.
Astfel:
Valoarea raportului Puls/T.A. max.- Indice de şoc- Sânge pierdut(deficit)- Starea rănitului
 70 b./min - 140 mmHg - 0,5 litri = Normovolemie
 100 b./min - 100 mmHg - 1 litru - Deficit 20-30% -Şoc potenţial
 120 b./min - 80 mmHg - 1,5 litri - Deficit 30-35% - Şoc manifest
 140 b./min - 70 mmHg - 2 litri - Deficit 50% - Şoc grav
 140 b./min - 60 mmHg - 2,5 litri - Deficit >50% - Şoc terminal
Şocul hemoragic:
– pierderea acută de sânge De reţinut:
poate fi: -internă nu
-externă totdeauna se
– clasificarea după cantitatea de sânge pierdut: pot face
stadiul I – pierdere < 750 ml de sânge asemenea
– clinic: uşor anxios corelări,
T.A. normală; deoarece
F.R. normală ; starea
puls <100 bătăi/min.
stadiul II – pierdere de sânge 750 – 1500 ml de sânge
– clinic: moderat anxios
T.A. normală;
F.R. 20 – 30/min ;
Frecvenţa cardiacă( puls ) >100 bătăi/min.
stadiul III – pierdere de sânge 1500 – 2000 ml de sânge
– clinic: confuz
T.A. scăzută;
F.R. 30 – 40/min
Puls > 120 bătăi/min
stadiul IV – pierdere de sânge > 2000 ml de sânge
– clinic: letargie, comă
T.A. foarte scăzută;
F.R. > 40/min ;
Puls > 140 bătăi/min.
accidentatului nu evoluează mereu paralel cu intensitatea hemoragiei. Orice rănit care a avut o
sângerare este ameninţat de şoc hipovolemic, chiar dacă imediat după hemoragie nu s-a prăbuşit
tensiunea arterială. De aceea, un rănit cu hemoragie internă care nu poate fi controlată va ti
transportat urgent la spital.
b) Prim ajutor:
 Se aşează traumatizatul într-o poziţie în care centrii nervoşi cerebrali, rinichii şi ficatul,
organe foarte sensibile la lipsa de oxigen, să primească cantitatea suficientă de sânge.
Pentru aceasta, dacă traumatizatul este conştient, se aşează în poziţie orizontală pe spate, cu
membrele inferioare ridicate cât mai sus în unghi de 30-40°(dacă nu sunt fracturate) şi cu capul
plasat sub nivelul corpului. Dacă este inconştient se aşează în poziţie laterală de securitate.
 După culcarea traumatizatului la orizontală încă de la locul accidentului, cadrele medicale
de la salvare sau de la alte eşaloane medicale(dispensare medicale) vor executa puncţionarea
unei vene(cât acestea nu sunt colabate).
 Recoltarea sângelui pentru grup sanguin
 Montarea unei perfuzii macromoleculare.
 Controlul funcţiilor vitale, cu reanimare imediată în caz de stop cardiorespirator.
 Scoaterea sau slăbirea oricărei părţi a vestimentaţiei care apasă gâtul, toracele sau
mijiocul.
 Învelirea bolnavului şi supravegherea acestuia cu atenţie pe tot timpul transportului.
De reţinut:
- traumatizatul va fi mişcat cât mai puţin;
- nu se administrează apă sărată sau alte lichide, vărsăturile declanşate periclitând în plus viaţa
bolnavului;
- nu se injectează vasoconstrictoare (noratrinal, efedrina ş.a.) la un traumatizat care sângerează.
Hemoragiile externe
a) Simptomele hemoragiei
Provenienţa sângelui (arterială, venoasă) în hemoragiile externe se stabileşte în funcţie de
caracteristicile sângelui arătate (culoare, jet).
Hemoragiile externe, fiind (ca şi hemoragiile interne) însoţite de tulburări din partea întregului
organism, semnele generate de anemie sunt asemănătoare. De reţinut: cantitatea de sânge
existentă în corpul omenesc reprezintă aproximativ 1/13 parte din greutatea corpului, adică în
medie 5-8 litri la un adult. Organismul poate să suporte fără tulburări importante o pierdere de
maximum 1/10 din cantitatea sa totală. Uneori, chiar şi atunci când se pierde o cantitate mică de
sânge, organismul nu mai are capacitatea de a lupta pentru refacerea organelor lezate,
accidentatul fiind expus în cazul politraumatismelor, prin epuizarea resurselor biologice, la şoc
traumatic. La pierderi mai mari(de 20-30% din volumul total de sânge) apar tulburări acute,
şocul hemoragic(asemănător celui traumatic) prin hipovolemie.
b) Prim ajutor:
- Se întinde accidentatul la orizontală
- Se face hemostaza provizorie, realizabilă, pe mai multe căi: compresiune manuală sau digitală,
pansament compresiv,
• flectarea puternică a extremităţii,
• aplicarea garoului,
• pensarea vasului sângerând
A. Compresiunea manuală sau digitală
· Artera rănită va fi comprimată numai dacă apăsarea se exercită în regiunile în care ea trece în
apropierea unui plan osos. În funcţie de calibrul vasului şi de profunzimea la care se află,
apăsarea va fi executată cu degetul mare, cu celelalte degete ale mâinii sau cu pumnul.
· Compresiunea digitală se foloseşte în prima urgenţă până ce s-au procurat materiale necesare
pentru obţinerea hemostazei provizorii prin alte tehnici: cu ajutorul pansamentului compresiv,
garoului sau aplicarea unei pense pe vasul care sângerează.
· Locurile de elecţie(traiectul anatomic al arterelor) pentru realizarea compresiunii trebuie bine
cunoscute de cel care aplică metoda.
Astfel:
- când rana se află pe frunte, compresiunea se face pe artera temporală superficială care trece
imediat inaintea urechii ;
- când rana se află pe creştetul capului, compresiunea se face de o parte şi de alta partea
marginilor rănii;
Atenţie! În cazul oaselor capului fracturate, hemostaza provizorie se va face prin pansament
compresiv.
- În rănile din regiunea temporală (părţile laterale ale craniului), compresiune imediat deasupra şi
în spatele pavilionului urechii ;
- în rănile de la obraz, buze, pe suprafaţa exterioară a nasului; comprimarea arterei faciale (la
mijlocul mandibulei) ;
- în hemoragiile din regiunea gâtului şi a feţei: comprimarea arterei carotide, anterior de
muşchiul sternocleidomastoidian ;
- pentru hemoragiile din regiunea umărului a articulaţiei umărului sau a axilei se va comprima
artera subclaviculară deasupra claviculei, pe prima coastă ;
- în rănile sângerânde ale braţului, antebraţului: comprimarea arterei humerale – pe faţa interă a
braţului, între muşchii biceps (anterior) şi triceps (posterior). În funcţie de nivelul la care se află
rana, apăsarea se face :
· în axilă,
· pe faţa internă la jumătatea braţului,
· sau la plica cotului .
- în rănile sângerânde ale mâinii, palmei comprimarea arterei radiale se face cu un deget, pe
partea externă a plicii pumnului, şi cu un al doilea deget pe partea internă a aceleeaşi plici a
pumnului, pe artera cubitală.
Când rana se află la membrul inferior:
- în sângerarea rănilor din regiunea inghinală comprimarea vasului se face pe pliul inghinal;
- când hemoragia se află la coapsă, comprimarea arterei femurale pe traiectul ei, proximal de
plagă, se face(în funcţie de locul plăgii) în treimea mijlocie a coapsei, pe faţa internă a acesteia;
- Dacă rana se află la nivelul genunchiului sau gambei: comprimarea se face pe faţa posterioară a
coapsei în apropierea pliului genunchiului; sau comprimarea arterei poplitee în faţa posterioară a
genunchiului
- când sângerarea provine dintr-o rană situată în regiunea pelvisului, comprimarea aortei
abdominale se face prin apăsarea peretelui abdominal cu pumnul sub ombilic. Artera
este(teoretic) turtită pe planul osos al coloanei vertebrale lombare
Alte sisteme de comprimare a aortei: Se poate executa o hemostază provizorie şi prin
comprimarea cu degetul înfăşurat într-o compresă sterilă chiar în plagă, astupând orificiul
arterial.
Acţiunea de prim ajutor începută prin compresiunea digitală sau manuală are dezavantajul că nu
poate fi prea mult prelungită, deoarece intervine oboseala celui care o aplică şi dificultăţi de a
manevra rănitul, iar în timpul transportului este greu de aplicat.
B. Pansamentul compresiv
În hemoragiile care interesează vasele mici, hemostaza poate fi făcută cel mai simplu cu ajutorul
pansamentelor compresive.
După executarea toaletei plăgii, se acoperă regiunea cu o mare cantitate de comprese sterile,
peste care se înfăşoară strans o faşă. Vezi:
-ingrijirea plagii in partile moi bucofaciale,
-pansamentul in traumatismele abdominale deschise,
- În funcţie de locul plăgii, al hemoragiei şi în funcţie de vasul lezat, dacă este posibilă (după
măsura de prim ajutor începută prin compresiune digitală sau manuală, sângerarea fiind astfel
oprită), se va executa toaleta plăgii şi se va aplica pansamentul compresiv. Pentru că aplicarca
garoului implică şi riscuri(mai ales când garoul este aplicat incorect), se recomandă ca hemostaza
pentru perioada transportului se fie făcută cu ajutorul pansamentelor compresive. Acestea au
avantajul că nu brutalizează vasul şi în altă regiune deâtl în zona afectată de traumatism şi permit
irigarea membrului prin vasele care au rămas intacte.
Pansamentul compresiv este util în hcmoragiile venoase şi capilare de la extremităţi, plăgile
părţilor moi buco-faciale, precum şi în toate plăgile peretelui toracic sau abdominal.
C. Flectarea puternică a extremităţii
Se utilizează când plaga este localizată în regiunile axilare, inghinale, faţa anterioară a cotului
sau posterioară a genunchiului.
a) În plăgile arterei humerale, după ce se introduce în axilă o faşă rulată(sau un alt corp dur
învelit în vată şi tifon sau porţiuni din rufăria bolnavului), se flectează antebraţul pe braţ şi se
aplică braţul pe torace. În această poziţie membrul superior se fixează solid la torace cu o faşă,
centură, bucăţi din rufăria bolnavului etc.
b) Pentru hemostaza arterelor antebraţului sau în plăgi ale plicii cotului se aşează un sul în plica
cotului şi se flectează antebraţul pe braţ fixându-se în această poziţie.
c) În cazul hemoragiei de la rădăcina coapsei(în regiunea inghinală) se pot utiliza următoarele
metode de hemostază provizorie: - una, prin aplicarea unui sul la baza triunghiului Scarpa, care
se fixează cu o faşă, curea etc
- sau prin aplicarea unui sul în regiunea inghinală, urmată de flectarea şi fixarea coapsei pe
abdomen şi a gambei pe coapsă.
d) Hemostaza provizorie în leziunile arterei poplitee se obţine prin aşezarea sulului în regiunea
poplitee şi flectarea puternică a gambei pe coapsă, cu fixarea ei în această poziţie.
D. Aplicarea garoului
· Garoul este indicat în plăgile arteriale sau venoase de calibru mare şi mijlociu de la membre.
· Pentru hemostaza provizorie cu ajutorul garoului se vor folosi tuburile de cauciuc, banda
Esmarch, manşeta pneumatică a aparatului de tensiune arterială .
· La nevoie pot fi utilizate bucăţi de pânză, batistă, sfoară.
Garoul se poate aplica peste îmbrăcăminte sau peste pansament şi se va strânge până la dispariţia
sângerării
-Este bine ca între garou şi tegument să se fixeze pe traiectul arterei, acolo unde sunt simţite
bătăile arterei, un rulou de faşă sau din alt material, peste care se strânge garoul. În felul acesta se
obţine hemostaza fără comprimarea excesivă a ţesuturilor .
· Tubul se aplică bine întins, înconjurându-se cu el membrul interesat cel puţin de două ori , apoi
capetele se înnoadă sau se prind cu o pensă hemostatică. Peste pense se trece o tură de faşă, ca să
nu fie smulse.
Aplicarea garoului se face înaintea toaletei şi pansării rănii. Dacă rana continuă să sângereze,
înseamnă că garoul nu a fost aplicat corect, fapt care obligă să fie desfăcut şi să se încerce o nouă
aplicare.
Garoul va fi plasat deasupra rănii când hemoragia provine dintr-o arteră ruptă şi sub rană,
când este secţionată o venă.
· În realitate, în practică, această diferenţiere între hemoragia arterială şi hemoragia venoasă nu
este foarte importantă, pentru că în cazul în care garoul este aplicat corect la rădăcina membrului,
se opreşte atât hemoragia de origine arterială, cât şi hemoragia de origine venoasă.
În hemoragiile venoase sângerarea continuă până se scurge sângele aflat în membru în momentul
aplicării garoului.
· Pentru comprimarea arterei axilare se poate folosi un garou circular.
· Pentru comprimarea arterei femurale, la rădăcina membrului inferior
· Dezavantajul principal al aplicării garoului constă în faptul că nu poate fi menţinut mai mult de
o oră sau cel mult o oră şi jumătate.
· Dacă garoul este menţinut peste acest interval de timp, există riscul apariţiei, în teritoriul tisular
lipsit de aportul de oxigen, a unor leziuni ireversibile, fapt care se poate solda cu amputarea
memhrului.
Din cauza ischemiei sub ligatura circulară, nervii încep să sufere, fibrele musculare
degenerează, apar vicieri ale metabolismului, cu acumulare de cataboliţi, substanţe toxice, se
instalează vasoplegie cu creşterea permeabilităţii capilare.
Din aceste motive se consideră că atitudinea cea mai corectă este folosirea garoului numai
pentru pcrioada de timp în care se face toaleta rănii, după care este preferabil, pentru perioada
transportului, ca garoul să fie înlocuit cu pansament compresiv. Aplicarca garoului rămâne
oricum unica posibilitate de a obţine o hemostază provizorie în cazul accidentelor soldale cu
amputarea traumatică a membrelor superioare şi inferioare. Garoul este aplicat corect, dacă în
porţiunea aflată sub el membrul devine alb, palid.Este obligator să se noteze pe un bilet data şi
ora aplicării garoului şi biletul să se prindă cu un ac de pansament sau de haina bolnavului, la
vedere. În cazul în care bolnavii la care s-a aplicat hemostaza cu garou nu ajung la spital înainte
de o oră - o oră şi jumătate, va trebui să se desfacă garoul la interval
de 20-30 de minute, pentru 2-3 minute, comprimând rana cu comprese sterile apăsate cu forţă. La
reaplicare, garoul se pune ceva mai sus. Manevra se execută sub strictă supraveghere, pentru că
în timpul decompresiunii vasculare poate să apară şocul (şocul de degarotare). Dacă durata
transportului depăşeşte a oră şi jumătate, garoul se desface cu intetmitenţă (la intervale mai
scurte) pentru 20-30 de secunde. Tulburările vasculare nu sunt evidente atât timp cât este aplicat
garoul. După ridicarea acestuia, capilarele dilatate, cu permeabilitate modificată explică
plasmexodia importantă. În plus, în momentul ridicării garoului, cataboliţii (substanţe toxice) se
vor vărsa în torentul circulator general.
De aceea, în cazul îndepărtării unui garou vor fi luale unele măsuri, pentru că scoaterea garoului
poate fi urmată do colaps circulator, care poate să ducă la moartea bolnavului.
Concomitent cu scoaterea garoului se vor lua măsuri de deşocare: supravegherea bolnavului
trebuie să fie continuă 24-48 ore după ridicarea bolnavului, deoarece pot să apară şocuri tardive.
E. Pensarea vasului sângerând
Pensarea provizorie a vaselor sau forcipresura se face cu pense Pean sau Kocher. Capetele
vaselor secţionate, sângerânde se prind în vârful penselor. Pensa va fi lăsată în plagă pe vasul
prins, aplicându-se peste ea un pansament aseptic şi se transportă bolnavul la unitatea
chirurgicală cea mai apropiată, unde se va face hemostaza definitivă prin ligature sau suturarea
vasului.
Atenţie! Se verifică să nu derapeze pensele (să nu se desfacă).
Prevenirea sau combaterea şocului posthemoragic
După refacerea hemostazei provizorii se va proceda astfel:
· Se aşează bolnavul pe targă în decubit dorsal, orizontal sau decliv. Declivitatea este
contraindicată dacă există şi un traumatism cerebral.
· Se pregăteşte o trusă de perfuzie şi se racordează la un flacon sau pungă cu soluţie perfuzabilă:
dextran, reomacrodex, glucoză 5 sau 10%, ori soluţie cloruro-sodică izotonă. Daca este la
dispoziţie, va fi preferat pentru început o soluţie macromoleculară. Se puncţionează orice venă
mai aparentă, se racordează tubul de perfuzie.
· Dacă hemoragia este gravă şi accidentatul se află în colaps, se va proceda la ridicarea
membrelor la verticală şi menţinerea lor ca atare. Prin acest procedeu se obţine un volum de circa
1000ml de sânge.
· Se montează tensiometrul, se numără pulsul şi se măsoară T.A. la intervale apropiate.
Valorile se consemnează.
· Dacă puncţia venoasă nu reuşeşte, cadre competente vor face perfuzarea în vena jugulară sau în
vena femurală.
· Se va evita manevrarea traumatizaţilor, se va impune conducătoruluui autosalvării ca
deplasarea să se facă cu viteză constantă, dar cât mai rapid.
· Se va administra oxigen prin sondă nazală(dacă este posibil).
În spital
- perfuzie de sânge şi plasmă foarte proaspete;
- în ultimii ani s-a impus pe plan mondial înlocuirea sângelui integral cu perfuzie intercalată de
sânge cu soluţie polielectrolitică Ringer în proporţie de 1/3.
Atenţie! Orice transfuzie de sânge va fi izogrup, izo-Rh şi cu determinarea compatibilităţii
directe(Jeanbreau) pe lamă(serul primitorului cu hematiile donatorului).
- Flacoanele vor fi încălzite în apă caldă
- Se impune ca tehnica pregătirii şi montării flaconului cu sânge sau soluţie perfuzabilă să fie
bine stăpânită de cadrele medii.

Hemoragii exteriorizate
a) Simptomatologie
În hemoragia exteriorizată semnele locale se află la distanţă de focarul hemoragiei şi, în general,
orientarea asupra sursei de hemoragie se face în aceste cazuri în funcţie de organul cavitar din
care se exteriorizează. Astfel, cele mai frecvente forme dc hemoragii exteriorizate sunt:
· epistaxis -hemoragie din nas,
· hemoptizie -hemoragie din arborele respirator: roşu, aerat, spumos, eliminat prin tuse,
· hematemeză -eliminare prin cavitatea bucală (vărsături) a sângelui provenit din stomac,
· melenă -exteriorizarea sângelui prin defecaţie,
· metroragie -hemoragie care provine din uter în afara ciclului,
· hematurie -sângerare care provine din arborele urinar.
În funcţie de cantitatea de sânge pierdut şi viteza cu care acest sânge se pierde, semnele generale
sunt cele ale unei hemoragii interne.

b) Prim ajutor:
- Se va păstra bolnavul nemişcat în poziţia laterală de securitate sau în poziţie semişezândă, în
funcţie de sediul hemoragiei. Se interzice orice efort fizic.
- În H.D.S. = poziţia Trendelenburg pentru a asigura o circulaţie cerebrală corespunzătoare ;
când hemoragia este dată de ruptura varicelor esofagiene, se introduc în esofag, pentru 24-36 ore
sonde speciale cu balonaş esofagian compresiv(Blackmore)
- În hemoptiziile abundente se face ligatura celor 4 membre(alternativ) pentru a diminua
întoarcerea venoasă(20-30 minute); dezlegarea se va face progresiv, lent şi alternativ pt. a nu
mări brusc întoarcerea venoasă a sângelui la inimă
- Se poate aplica pungă cu gheaţă deasupra zonei presupus suferinde.
- Tratament general: vezi primul ajutor în hemoragiile interne.

POLITRAUMATISMELE

Politraumatismele sunt afectiuni traumatice, in care leziunile periferice(fracturi, plagi intinse,


arsuri) sunt asociate cu leziuni viscerale ce pot determina tulburari ale functiilor vitale.
Sunt consecintele unor accidente grave de circulatie, de munca sau urmarea unor catastrofe
naturale (cutremure, inundatii, surpari de terenuri etc) sau a folosirii armelor clasice, mijloacelor
de nimicire in masa.
Accidentele de circulatie constituie cauza a peste 50% din totalul politraumatismelor, dupa care
urmeaza celelalte tipuri de accid.: de munca, de sport, casnice, agresiuni etc.
Politraumatismul este cea mai frecventa cauza de deces pana la varsta de 40 de ani.
Pt. o interventie terapeutica eficace la politraumatizati este necesara stabilirea in primul rand a
unui bilant lezional.
Exista 4 regiuni anatomice care pot fi afectate de agentul traumatic si anume:
1. Extremitatea cefalica(neuro- si viscerocraniul) notata conventional cu litera „C”.
2. Toracele „T”.
3. Abdomenul „A”
4. Aparatul locomotor „L” care cuprpinde membrele, coloana vertebrala si bazinul.
In cazul leziunilor severe se folosesc majusculele(C.T.A.L.) si in cazul leziunilor fara gravitate
deosebita, literele mici(c.t.a.l.) precum si combinatiile acestora raportate la fiecare caz in parte.
Politraumatismul poate sa afecteze doua, trei sau toate cele 4 regiuni anatomice enuntate(CTAL).
Politraumatismele biregionale sunt numeroase, efectele clinice avand unele caracteristici care le
individualizeaza:
- asocierea craniu-torace(C.T.) datermina foarte des insuficienta respiratorie;
- asocierea craniu-abdomen(C.A.) pune adesea probleme dificile de Dg., leziunile viscerelor
interne avand tabloul clinic mascat;
- asocierea craniu-aparat locomotor(C.L.) majoreaza suferinta sistemului nervos central.
Alte asocieri biregionale, cum ar fi asocierea abdomen-torace, torace-aparat locomotor,
abdomen-aparat locomotor creeaza numeroase dificultati, in special in ceea ce priveste stabilirea
planului terapeutic.
Bineinteles, prognosticul politraumatizatului se agraveaza in masura in care sunt asocieri
trilezionale: cap-torace-abdomen(C.T.A.); cap-torace-aparat locomotor(C.T.L.); torace-
abdomen-aparat locomotor(T.A.L.) etc, ceea ce va determina si ierarhizarea conduitei terapeutice
de urgenta in cele 4 etape fundamentale ale tratamentului politraumatizatilor
 la locul accidentului,
 in timpul transportului,
 in camera de garda a spitalului,
 in salon.
Masuri de urgenta la locul accidentului
Misiunea cadrului mediu ajuns la locul accidentului este:
- crearea unui baraj de securitate pt. a putea acorda primele ingrijiri in conditii cat mai bune;
- evaluarea rapida(dar nu pripita) a situatiei printr-o prima examinare, pt. aprecierea starii
functiilor vitale si inventarierea leziunilor;
-stabilirea prioritatilor de prim ajutor.
In functie de nr. ranitilor se face un triaj prpimar si se hotarasc masurile ce trebuiesc luate pt.
fiecare caz in parte. In ceea ce priveste ierarhizarea gesturilor de prim ajutor, pe prpimul loc se
situeaza resuscitarea cardiorespiratorie. In situatia in care este necesar sa se acorde primul ajutor
la 2 raniti grav -unul cu hemoragie externa grava, altul in stop cardiorespirator -cadrul mediu va
apela la ajutoare din randul martorilor oculari, dandu-le indicatiile necesare sa opreasca
hemoragia prin compresiune, iiar el se va ocupa de resuscitarea cardiorespiratorie pana la
reluarea functiilor vitale. In cazul in care exista mai multi accidentati, se actioneaza simultan pt.
prima evaluarea situatiei si trierea prioritatilor de interventie. de regula, se considera ca
prioritatile de interventie in ordinea urgentei vitale sunt: combaterea insuficientei respiratorii
acute, a insuficientei cardiocirculatorii si a starilor grave de soc. Dupa masurile de prpim ajutor
intreprinse, se face o a 2-a evaluare si trierea urgentelor:
 Urgenta I cupinde:
- stopul cardiorespirator,
- hemoragiile mari care nu pot fi oprite cu garou(hemoragiile organelor interne);
 Urg. II cuprinde:
- hemoragiile arteriale care pot fi oprite cu garou,
- amputatiile de membre,
- plagile mari abdominale,
- traumatizatii care si-au pierdut cunostinta.
 Urg. III cuprinde:
- traumatismele craniocerebrale,
- traumatismele vertebromedulare si de bazin,
- fracturi deschise, plagi profunde,
 Urg. IV cuprinde:
- ceilalti traumatizati(accidentati constienti, cei cu leziuni superficiale, fracturi ale membrelor
toracice, alte fracturi care se pot imobiliza provizoriu si se pot temporiza.
Transportul politraumatizatilor
Transportul politraumatizatului la cea mai apropiata si corespunzator dotata(specialisti,
aparatura, instrumentar) unitate spitaliceasca. In timpul transportului, politraumatizatul se afla in
permanenta supraveghere a cadrului mediu, pt. a putea intervenii prompt si eficace in situatia
unor schimbari(agravari) ale starilor accidentatului. Transportul politraumatizatului cuprinde:
- pregatirea politraumatizatului pt. transport,
- incarcarea lui pe targa sau alt mijloc improvizat si apoi pe mijlocul de transport,
-pozitionarea accidentatului pe targa potrivit leziunilor suferite:
 pozitie decubit dorsal la accidentatii constienti, suspecti de fractura a coloanei vertebrale
sau a bazinului
 pozitie ridicata a capului la accidentatii constienti si fara semne de soc, cu fracturi ale
craniului (in special deschise);
 pozitie Trendelenburg inversata cu inclinarea maxima de 10-15º la accidentatii cu fracturi
ale bazei craniului;
 pozitie Trendelenburg cu inclinare maxima de 10-15º la accidentatii in stare de soc;
 pozitie de decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate la accidentatii in stare de soc
prin hemoragie
 pozitie semisezanda(Fowler) la accidentatii cu leziuni abdominale;
 pozitie in decubit ventral la accidentatii cu leziuni cranio-faciale;
 pozitie in decubit lateral la accidentatii in stare de coma.
Transportul trebuie sa fie rapid, netraumatizant. In tot timpul transportului
politraumatizatul este supravegheat si, daca este caul, se continua masurile de reanimare sau
masurile de combatere si prevenire a socului prin: oxigenoterapie, protezare oro-faringiana(pipa
Guedel), aspirarea secretiilor, ventilare asistata la nevoie, administrare de analgezice si sedative,
perfuzii cu substituenti sau solutii coloide.
O mare greseala este facuta de multi salvatori. Din dorinta de a transporta accidentatul
intr-un timp cat mai scurt posibil la o unitate sanitara competenta, apeleaza la primul vehicul ce
le iese in cale. Este preferabil sa pierdem chiar si o ora pana la sosirea unei ambulante, care poate
transporta victima accidentului in conditii corespunzatoare, decat sa o inghesuim pe bancheta
unui autoturism/remorca unui camion a carui suspensie deteriorata poate sa-i agraveze starea
generala si locala.
Cateva precizari succinte
Rapiditatea si competenta cu care se intervine si se transporta ranitul in unitatile sanitare
specializate pot contribui mult la scaderea mortalitatii la politraumatizati.
Stabilirea prioritatilor si acordarea primului ajutor, ca si la organizarea si executarea
transportului spre unitatile sanitare este de mare importanta. Atat la locul accidentului, cat si in
camera de garda, reanimarea politraumatizatilor se desfasoara in 2 etape:
- Prima etapa cuprinde:
 asigurarea schimburilor gazoase pulmonare prin manevrele de resuscitare resppiratorie
 restabilirea si mentinerea functiei cardiocirculatorii
 oprirea hemoragiei
Executarea imediata si eficienta a acestor prioritati constituie o necesitate vitala pt. salvarea
politraumatizatilor.
- A 2-a etapa cuprinde actiunile care pot fi executate dupa restabilirea in limite normale a
functiilor resppiratorii si hemodinamice.
Bilantul leziiunilor se va face din principiu evitand gesturile intempestive care pot agrava
leziunile initiale(leziuni ale maduvei coloanei in cazul fracturilor coloanei vertebrale, a vaselor, a
nervilor, in unele fracturi diafizare).
Inventarul lezional al politraumatizatului se va face prpin inspectie, parcurgand toate
regiuinile anatomice: extremitatea cefalica, examenul coloanei cervicale(se face numai prin
palpare), examenul toracelui, examenul abdomenului, examenul bazinului, coloanei
toracolombare(se verifica numai palpator si indirect prin cautarea semneloor radiculare de
parapareza), examenul membrelor.
Pt. a evita mobilizarea nedorita a accidentatului in timpul examinarii, vesmintele vor fi
taiate.

ÎNGRIJIREA PLAGILOR

Definiţie
Plăgile sau rănile = leziuni traumatice, caracterizate prin întreruperea continuităţii tegumentelor
sau a mucoaselor (soluţie de continuitate); leziunea pielii sau a mucoasei poate fi cu sau fără
leziuni tisulare de profunzime.
Clasificare:
După tipul de acţiune a agentului vulnerant(traumatic):
1. mecanice:
- prin tăiere
- prin înţepare, arme albe, insecte etc.
- prin contuzii, prin lovire
- prin strivire
- prin arme de foc
- prin muşcătura de animale sălbatice /domestice
- prin muşcătura de şarpe, viperă
2. termice: - căldură, frig, electricitate
3. agenţi ionizanţi : radiaţii
4. agenţi chimici : acizi, baze, săruri
După circumstanţele de producere pot fi:
a) accidentale - de muncă, de circulaţie, casnice
b) intenţionale – suicid, agresiuni
c) iatrogene - intervenţii chirurgicale, injecţii, puncţii
După timpul scurs de la producere:
- recente (sub 6 ore)
- vechi - care depăşesc 6 ore de la producere; acestea se consideră plăgi infectate
După profunzime:
- superficiale; profunde
După straturile anatomice interesate - pentru cavităţi naturale (abdomen, torace, craniu), pot fi:
- nepenetrante - când nu depăşesc învelişul seros
- penetrante - se referă la lezarea seroasei parietale (peritoneu, pleură, dura mater); plăgile
penetrante pot fi simple sau pot interesa şi un viscer parenchinratos sau cavitar = perforante
După evoluţie pot fi:
- necomplicate; complicate
caracteristici ale plăgilor
 prin tăiere - au marginile regulate, limitate, se vindecă repede; cele operatorii sunt de
obicei aseptice
 prin înţepare - sunt cele mai frecvente şi cele mai înşelătoare, gravitatea lor este în raport
cu adâncimea, sediul şi gradul de infectare; plăgile limitate adânci favorizează dezvoltarea
germenilor anaerobi; plăgilor prin înţepare cu creion chimic le trebuie acordată o atenţie
deosebită, mai ales când în plagă, rămân fragmente de creion, deoarece substanţa chimică
continuă să acţioneze şi să distrugă ţesuturile; înţepăturile mâinii pot produce leziuni
inflamatoare - determină panariţii prin contuzii - în cazul unor contuzii profunde se pot produce
leziuni distructive, deci plăgi ale organelor profunde: creier, muşchi, ficat, splină, rinichi, intestin
etc., fără să existe o plagă a pielii
 prin muşcătură de animale – se suprainfectează cu regularitate; pot fi poarta de intrare pt.
turbare; muşcăturile de viperă produc fenomene generale toxice
 prin arme de foc – se caracterizează prin distrucţii mari , sunt foarte complexe

simptomatologia plăgilor
Simptome locale:
- durerea este variabilă ca intensitate, poate ceda spontan sau după antialgice; reapariţia cu
caracter pulsatil atrage atenţia asupra dezvoltării infecţiei
- impotenţa funcţională este partială sau totală şi are drept cauză durerea sau lezarea elementelor
musculo-articulare, osoase sau nervoase
Semne obiective:
- prezenţa unei soluţii de continuitate; în plăgile mari, aşa-numitele plăgi cu mari dilacerări, se
pot observa distrugeri mari atât de piele, cât şi de vase, muşchi, nervi, fragmente de oase sau
diferite organe situate în profunzime; uneori, părţi din aceste organe pot să iasă prin marginile
plăgii (evisceraţie)
- hemoragia este variabilă, ca şi abundenţa sângerării, în funcţie de vasul lezat.
Semne generale:
- pulsul poate fi rapid -tahicardic- în plăgi însoţite de hemoragii externe sau interne sau de şoc
traumatic.
- tensiunea arterială -dacă scade- denotă prezenţa unei hemoragii sau a unui şoc traumatic
- febra poate avea semnificaţia debutului infecţiei sau resorbţia unor hematoame
vindecarea plăgilor
- se poate realiza prin vindecare primară, vindecare secundară, vindecare terţiară.
Vindecarea primară (“per primam” sau “per primam intentionem”)
- este vindecarea ce se obţine de la început, fără complicaţii; este vindecarea ideală pentru orice
plagă operatorie; vindecarea se produce în 6-8 zile
Vindecarea secundara („per secundam" sau per secundam intentionem"):
- în acest tip de vindecare este întotdeauna prezentă infecţia, spre deosebire de vindecarea
primară
Vindecarea terţiară („per terţiam intentionem"):
- se produce atunci când o plagă evoluează un timp pe linia vindecării secundare şi apoi se
suturează în scopul scurtării evoluţiei
Tratamentul local al plăgilor
Tratamentul variază în funcţie de nivelul la care se acordă asistenţa(locul accidentului, la
dispensar sau la spital). Indiferent de nivelul la care se intervine, pentru a îngriji o plagă în mod
corespunzător se cere ca:
- îngrijirea să se facă în condiţii de asepsie perfectă
-să se asigure, prin pansament, o bună absorbţie a secreţiilor
-plaga să fie protejată de factorii nocivi –termici, infecţioşi din mediul înconjurător
-să fie asigurat un repaus al regiunii lezate
Tratamentul local al plăgilor să se facă cu ajutorul pansamentelor.
Evoluţia şi complicaţiile plăgilor
Orice plagă accidentală se consideră contaminată cu microbi chiar din momentul în care s-a
produs. În primele 6 ore de la producerea unei plagi, forţele proprii ale organismului combat
efectul nociv al microbilor, distrugându-i (prin diapedeză, fagocitoză).
Dacă nu s-a tratat o plagă în primele 6 ore microbii, atâtt cei aerobi cât şi cei anaerobi, se
dezvoltă foarte mult. Plăgile netratate în timp util devin purulente, se pot complica cu gangrene
gazoase, flegmoane, abcese, septicemie.
De aceea, este necesar un prim ajutor la locul accidentului:
- hemostaza
- aplicarea unui pansament protector
- transportul accidentatului la o unitate sanitară
 îngrijirea plăgilor recente care nu au depăşit 6 ore de la accident
a) Toaleta si dezinfectia tegumentului
- calmarea durerii
- toaleta locală minuţioasă, procedând astfel:
- dacă plaga este într-o regiune cu păr, se rade părul în jurul plăgii până la o distanţă de 6 cm de
marginea plăgii,
-se spală pielea nelezată din jurul plăgii cu apă şi apoi cu ser fiziologic,
- se degreseaza cu eter sau benzina,
- se dezinfectează cu tinctură de iod, apoi cu alcool, prin miscari circulare, din jurul plagii spre
exterior.
b) Toaleta plagii
Curatarea plagii prin turnare in jet, cu apa sterila(fiarta si racita), ser fiziologic, antiseptice
neiritante(cloramina 0,2-0,4% -clor activ, permanganat de potasiu 1/4000 -culoare roz-pal, apa
oxigenata 3% -care antrenează la suprafaţă micii corpi străini prin spuma pe care o produce; apa
oxigenată are şi acţiune hemostatică;
! Atenţie:
Pielea din jurul plăgii se dezinfectează prin badijonare -(cu comprese si tampoane de
tifon sterile -nu cu vata) -care începe de lângă plagă şi se îndepărtează de aceasta.
Nu se toarna nici un fel de substanta in plagile penetrante, perforante, in organe si
cavitati naturale. Se poate face o tamponare superficiala a plagii cu tampoane de tifon umezite in
substante antiseptice neiritante.
c) Se dezinfecteaza din nou plaga cu rivanol 1‰ sau cu tinctura de iod si apoi cu alcool.
Atentie! Aceste dezinfectante sa nu intre in plaga, pt. ca sunt foarte iritante;
d) Acoperirea plagii
- se face cu comprese sterile(din pachete ermetic inchise), care trebuie sa depaseasca marginile
plagii cu 2-3 cm,
- compresele vor fi astfel manevrate, incat sa nu se atinga cu mainile suprafetele ce vin in contact
cu plaga.
e) Fixarea pansamentului
- se face cu galifix, leucoplast sau prin infasare(bandajare), in functie de regiunea unde se afla
plaga, de intinderea ei si de eventualele ei complicatii.
De retinut:
- primul ajutor in ingrijirea plagilor va urmarii prevenirea infectarii acestora;
- este necesara spalarea pe maini inaintea inceperii manevrelor;
- respect. cu strictete a masurilor de asepsie constituie succesul vindecarii rapide si fara
complicatii;
- inaintea efectuarii pansamentului se administreaza antalgice(algocalmin) eventual si sedative,
pt. calmarea durerilor si linistirea bolnavului.
Ce nu se face în afara unui serviciu chirurgical de specialitate?
- Este interzisă explorarea instrumentală oarbă a unei plăgi -nu se scot fragmente osoase in cazul
fracturilor deschise;
- nu se scot tesuturile care nu au fost eliminate cu apa oxigenata(pericol de hemoragie).
Observaţie: extragerea corpilor străini din plagă, precum şi excizarea şi îndepărtarea ţesuturilor
devitalizate sunt realizate de medic;
* Dacă este cazul, va face hemostaza prin legătura vasului şi sutura plăgii;
Aceste plăgi(considerate neinfectate) se pot vindeca “per primam”.
Reguli de respectat:
Dezinfectarea tegumentului in jurul plagii „asa-zis neinfectate” se face prin miscari circulare din
jurul plagii spre exterior(altfel exista riscul sa se infecteze plaga cu germeni de pe piele care sunt
adusi in plaga).
Pensa de servit se schimba la fiecare pansament. Pensele sterile necesare se scot pe loc din cutia
de instrumente.
Este contraindicata metoda pastrarii pensei de servit, zis „sterila”, in flacoane deschise, cu alcool.
Casoleta si cutia de instrumente raman deschise in timpul efectuarii pansamentului.
Este bine ca recipientele in care se afla sol. necesare pansamentului sa fie de culoare inchisa, sa
nu fie prea mari, pt. a putea fi cuprinse in mana si pensa de servit.
Sol. folosite la pansat se vor schimba zilnic(de aceea nu se vor pregatii in cantitate mare)
Atentie la bolnavii alergici la iod sau alte subst. medicamentoase!
Pt. aplicarea unei tehnici aseptice corecte este recomandat ca dezinfectarea tegumentului din
jurul plagii sa se faca respectand urmatorii timpi:
-dezinfectare, degresare cu alcool
-aseptizare cu tinctura de iod,
-indepartarea urmelor de iod cu alcool.
 Plăgile vechi
Plăgile care depăşesc 6 ore de la accident se consideră infectate; li se face aproximativ
acelaşi tratament descris mai sus, însă plaga nu se suturează primar.
De retinut: La plăgile septice, pielea din jurul lor se curăţă circular, de la exterior spre
interior!
Plăgile vechi, infectate, secretante, nesuturate se aseptizează prin spălări cu soluţii antiseptice,
pansamente locale umede cu cloramină şi rivanol sau soluţie de antibiotic conform
antibiogramei.
Pansamentul umed se mai numeşte microclimat umed şi se realizează într-o tăviţă renală sterilă,
în care se îmbibă două-trei comprese cu soluţia indicată. Compresa umedă va fi acoperită cu una-
două comprese uscate, apoi se fixează pansamentul, fie prin înfăşurare(bandajare), fie fixând
compresa care acoperă pansamentul cu leucoplast sau cu galifix; plăgile vechi se pansează şi se
controlează zilnic.
Foarte important! Obligatoriu, în ambele cazuri, se face profilaxia tetanosului, conform
Ordinului ministrului sănătăţii, aprobat cu nr. I.M./6730 din 02.03.1995 .
Tipuri particulare de plăgi
Plăgi prin înţepare cu spini vegetali:
- spinul trebuie extras complet, la nevoie, recurgându-se la incizie chirurgicală
- dacă nu s-a extras este posibilă dezvoltarea unei infecţii (abces, flegmon)
Profilaxia antitetanos este obligatorie.
Plăgile prin înţepare plantară (cui, sârmă) favorizează dezvoltarea unor infecţii virulente; se
tratează chirurgical în servicii de specialitate.
Plăgile prin înţepătură de insectă (albine, viespi), prin inoculare de venin, produc fenomene
alergice:
prurit, hiperemie, edem local sau, uneori, edem glotic cu crize de sufocare, frisoane, convulsii,
şoc anafilactic sau colaps.
Îngrijirea unei plăgi operatorii
Plaga suturată neinflamată se tratează prin pansare sterilă.
- se degresează cu benzină tegumentul din jurul plăgii
- se dezinfectează cu tinctură de iod, alcool iodat sau alcool, pe o distanţă de 6-7 cm, folosind, la
fiecare ştergere, alt tampon
- plaga suturată se dezinfectează, de asemenea, printr-o singură ştergere cu tamponul îmbibat în
tinctură de iod sau alcool
- apoi se dezinfectează din nou tegumentul din jurul plăgii
- se acoperă plaga cu compresă sterilă – pansamentul se fixează după metoda cunoscută
Profilaxia antitetanică
 Toate plăgile produse în mediu şi cu agenţi traumatici suspecţi trebuie tratate în mod
special.
 Atenţie deosebită se va acorda plăgilor înţepate cu aşchii, spini, cuie, prin muşcătură de
animale, fracturi deschise, avort, arsuri sau orice plagă murdărită cu pământ, praf de stradă etc.
Măsuri de protecţie nespecifică
- Curăţarea chirurgicală a plăgilor
- Tratarea cu antiseptic(apă oxigenată, hipermangat de K 1/40000, bromocet 1‰)
- Antibioterapie
Măsuri de protecţie specifică
Se aplică diferenţiat:
 La persoane sigur vaccinate sau revaccinate se administrează:
· A.T.P.A. i.m. 0,5ml(o singură doză)
· Nu se adm. ser antitetanic
· Excepţie fac politraumatizaţii grav, cu stare de şoc şi hemoragie, la care se adm. în doză unică,
ser antitetanic 3000-15000 U.A.I.
 La persoanele nevaccinate sau cu vaccinări incomplete se administrează:
 Ser antitetanic 3000-15000 U.A.I., i.m. , în doză unică cu desensibilizare prealabilă
conform schemei minimale.
Atenţie: la persoanele alergice desensibilizarea se practică numai în spital.
 Anatoxină tetanică(A.T.P.A.) i.m. în altă zonă decât serul antitetanic - în doză de 0,5ml.
De reţinut:
- serul antitetanic heterolog se poate înlocui cu imunoglobilină umană antitetanică, pe cale i.m. în
doză unică de 200 U.A.I.(la copil) 400-500 U.A.I.(la adult)
- La pers. anamnestic suspecte de sensibilitate se face
testare(conjunctivală/cutanată/intradermică).
Schema minimală de desensibilizare
· Se injectează s.c. 0,1 ml soluţie 1/10 ser antitetanic + ser fiziologic steril. Se aşteaptă 30min.
· Dacă nu apar reacţii locale şi generale se injectează s.c. 0,25ml ser antitetanic. Se aşteaptă
30min.
· Dacă nu apar reacţii locale şi generale se administrează s.c. încă 1ml ser antitetanic.
Se aşteaptă 30min.
· Dacă nu apar reacţii locale şi generale se administrează, se administrează restul cantităţii de ser
antitetanic.
Atenţie: Asistenta medicală va avea pregătită trusa de urgenţă pentru tratarea accidentelor serice
(şocului anafilactic) în caz de nevoie.
Precizari
-Pansamentul va fi facut de 2 persoane; in acest caz, persoana a 2-a serveste pensele sterile,
deschide casoleta, toarna solutie etc.
- toaleta plagii trebuie sa tina seama se timpul scurs de la producerea accidentului; in primele 6
ore plaga se considera neinfectata si se poate sutura la nevoie.
- pt. a se putea sutura o plaga in orice cabinet -de la dispensarele medicale- trebuie sa existe o
„trusa de mica chirurgie“ sterilizata si recipient inchis, cu ata chirurgicala sterilizata si pastrata
in alcool. Trusa de mica chirurgie(de urgenta) trebuie sa contina minimum: 2 pense
chirurgicale, 2 pense Pean, 1 pensa Kcher, 1 bisturiu, 1 foarfeca chirurgicala, 1 port-ac, 2-3 ace
chirurgicale, 1 sonda canelata,
1 sonda butonata.
9. URGENTE IN OBSTETRICA-GINECOLOGIE

HEMORAGIILE IN PRIMA JUMATATE A SARCINII


Hemoragiile(apar ca simptom al patologiei sarcinii) din primele luni:
1. Avortul
2. Sarcina extrauterina
3. Mola hidatiforma, corioepiteliomul
4. Sarcina cervicala

AVORTUL

Sub denumirea de avort intelegem intreruperea intempestiva a cursului normal al


sarcinii in primele 27 de saptamani de gestatie, cu eliminarea unui produs de conceptie mort,
mai mic de 1000g.
Dupa acest termen(din luna a VII-a) expulzia produsului de conceptie poarta denumirea
de nastere prematura.
In functie de modalitatea de producere, avorturile se impart in:
 avortul spontan.
 avortul provocat(ilegal)
 intreruperea autorizata a cursului sarcinii(terapeutic sau cu indicatii sociale)
Avortul spontan este eliminarea produsului de conceptie generata de cauze naturale si care pot
sa survina fie in primul trimestru al sarcinii(85%) fie in trimestrul al II-lea al sarcinii(15%) (in
primele 27 de saptamani; după = naştere prematura!)
Etiologie
Etiologia avortului spontan este uneori greu de stabilit, deoarece cauzele sunt multiple.
Schematic se pot aminti urmatorii factori cauzali:
* Factori ovulari:
a) modificari(alteratii) cromozomiale de nr., forma etc.(celule cu mai multi/mai putini
cromozomi decat 46 cat este normal)
b) anomalii ale gameţilor(ovul, spermatozoid)
* Factori materni:
a) cauze locale: malformatii congenitale uteroanexiale; hipoplazie uterina, tumori(fibrom uterin,
chisturi ovariene); procese inflamatoare(endometrite, metroanexite);
b) boli sistemice:
- boli infectioase acute(hipertermie, toxinele si modificarile metabolice pot declansa contractii
uterine) Rubeola poate provoca avort in primul trimestru de sarcina si malformatii congenitale;
- boli infectioase cronice(toxoplasmoza, rickettsioze, sifilis, bruceloza etc),
- boli organice(cardiopatii, nefropatii, boli vasculare etc),
- boli endocrine(diabet, hiper-/hipotiroidie, hiper-/hipocorticism, tulburari hipofizare).
c) avortul imunologic:
- incompatibilitatile sanguine(A, B, 0, Rh sau alti factori eritrocitari/leucocitari).
La femeile cu avorturi spontane repetate este obligatorie cercetarea imunologica in afara sarcinii,
a „terenului predispozant“ fata de anumiti antigeni.
In cazul depistarii unei reactivitati se face desensibilizarea.
* Factori externi:
a) carente alimentare(lipsa de acizi aminati, hipovitaminoze: A, B, C, D, E etc; insuficiente
minerale etc.);
b) intoxicatii(saturnism, alcoolism, tabagism, stupefiante etc);
c) traumatisme(traumatisme fizice: lovituri, caderi, trepidatii etc.; traumatismul chirurgical;
traumatismul psihic etc.).
Etape clinice
Avortul spontan evolueaza in urmatoarele etape clinice:
- amenintare de avort,
- avort iminent(inevitabil) sau
- incomplet
Simptomatologie
Simptomatologia este comuna si dominata de:
- dureri abdominale si lombare(determinate de contractiile uterine).
In amenintarile de avort durerile sunt discontinue, fara caracter de ritmicitate, de intensitate mica.
In avortul iminent in curs si in avortul incomplet durerile abdominale se intensifica cu contractii
uterine intermitente, ritmice, care cresc in intensitate.
- Hemoragie(metroragie). In amenintare de avort hemoragia este in cantitate mica, continua sau
intermitenta, formata din sange rosu viu sau mai inchis, alteori ca o secretie roz(ă).
In avortul iminent in curs sau incomplet, hemoragia este mai abundenta, formata din sange
proaspat: lichid, cu cheaguri.
-Semne fizice-
Examenul fizic local pune in evidenta modificari ale colului.
-In amenintare de avort: col lung, inchis, uter cu volum marit corespunzator varstei sarcinii,
consistenta poate fi dura.
-In avort iminent, in curs sau incomplet: col modificat, scurtat sau sters, cu orificiuil dilatat. Uter
cu volum marit, corespunzator varstei sarcinii, dur, contractat.
Precizare. In primele 2 luni de sarcina avortul spontan se desfasoara intr-un singur timp:
embrionul si placenta se expulzeaza concomitent. Din luna a3-a, avortul evolueaza in 2 timpi:
intai se expulzeaza embrionul, apoi uneori se expulzeaza si placenta. Mai des placenta este
retinuta in cavitatea uterina. Avortul spontan „total“ este o exceptie clinica -cel mai adesea fiind
vorba de un avort „incomplet“.
Complicatiile(apar mai mult in avortul incomplet):
- hemoragia, care poate duce la instalarea starii de soc
- infectia(cheaguri si resturi ovulare infectate) ducand la endometrita, anexite, pelviperitonite etc.
Diagnosticul diferential se face cu: sarcina extrauterina, mola hidatiforma, fibromul
uterin cu hemoragie, tumorile maligne cu hemoragie, hemoragii endocrine, metroragii de ordin
general(afectiuni hepatice, cardiace etc).
Tratamentul
a) profilactic
- Profilaxia avortului consta in:
 depistarea precoce a graviditatii;
 dispensarizarea corecta a gravidelor
 asnarea diverselor focare morbide(tuberculoza, lues, inflamatii); tratarea deficientelor
hormonale etc.;
 corectarea conditiilor de munca si viata, de mediu extern,
 activitatea intensa de educatie sanitara,
 masuri imediate in faza de amenintare a avortului.
b) in amenintare de avort
Amenintarea de avort este forma reversibila in care sarcina poate fi salvata. De aceea,
atitudinea preferentiala si singura logica este mentinerea sarcinii.
Tratamentul implica masuri generale nespecifice si tratament specific, eventual etiologic.
Tratamentul nespecific consta in:
- repaus la pat, liniste psiho-fizica, psihoterapie,
- sedative usoare(bromoval, extraveral),
- medicatie inhibitoare a contractiilor uterine:
 lizadon de 3 x 1tb./zi,
 papaverina comp. de 3 ori pe zi sau fiole de 3 ori pe zi i.m.(1f. = 0,04g),
 scobutil de 3 x 1tb./zi.
- vit.A, E, C,
- antianemice: feronat, acid folic, glubifer, fier Haussman(fier poplimaltozat),
- combaterea constipatiei, observatie atenta.
De retinut: se evita traumatizarea prin examinari intempestive!
Bolnava se transporta intr-o sectie de obstetrica pt. continuarea tratamentului de mentinere a
sarcinii si pt. tratamentul specific.
-in spital-
Tratamentul factorului cauzal(daca se cunoaste cauza), tratamentul infectiilor acute sau cronice
al tulburarilor endocrine, metabolice etc.
Continuarea tratamentului se va face in functie de evolutie. In caz de evolutie nefavorabila, cu
instalarea fenomenelor de avort in curs(avort propriu-zis), tratamentul de mentinere a sarcinii
este inutil!
c) in avortul iminent in curs si avortul incomplet
In avortul propriu-zis, sarcina nemaiputand fi salvata -avortul fiind ireversibil- pt. a evita
hemoragiile legate de avorturi, se impune cat mai grabnic(daca exista posibilitatea in ambulator)
Instituirea unei perfuzii(la iondicatia medicului) cu ser fiziologic, glucoza 5% si
antispastice(papaverina, scobutil compus, atropina) si transportul la spital.
Transportul la spital se face cu salvarea si insotitor instruit, la cel mai apropiat seviciu de
specialitate.
-tratamentul in spital-
Atitudinea terapeutica in spital este in functie de etapa clinica si marimea sarcinii;
 daca nu survin complicatii in iminenta de avort si avortul in curs, se asteapta evacuarea
spontana a produsului de conceptie, urmata de chiuretaj uterin in conditii cat mai perfecte de
asepsie.
Scopul evacuarii este de a elimina resturile ovulare, pt. a stavili hemoragia;
- In cazul cand nu se declanseaza spontan, este necesara evacuarea medicamentoasa in sarcini
mari;
- perfuzie ocitocica(oxitocin) si tetanizante = uterotone(ergomet 1f. sau similare) pt. favorizarea
contractiei uterine;
 uneori este necesara evacuarea chirurgicala(mica cezariana);
 profilaxia infectiei cu antibiotice;
 remontarea starii enerale:
- cardioanaleptice,
- plasma sau sol. macromoleculare,
- transfuzii de sange -la nevoie.
Important. Chiar si in cazul sarcinilor mici(sub 3 luni), fara hemoragie abundenta, cand avortul a
avut loc este indicat, imediat dupa expulzia oului, un control instrumentar.
De retinut: este mai riscant sa se lase in cavitatea uterina un mic rest placentar(punct de plecare
al unui eventual proces inflamator metro-anexial postabortum cu toata gama de consecinte) decat
sa se execute un control instrumentar prudent, dupa avort.
In lipsa medicului -in cazul bolnavelor cu suspiciune de avort, asist. med. trebuie sa ia masuri
urgente de transportare la spital.
Avortul provocat
Avortul provocat se refera la intreruperea sarcinii care nu a atins 28 de saptamani. Este
facut de obicei de nestiutori in conditii empirice, fiind de aceea deosebit de periculos, neindicat,
nestiintific.
Se practica prin procedee extrem de variate, care sunt f. periculoase deoarece pot sa provoace
complicatii prin: infectii grave, perforatii cu leziiuni interne, hemoragii prelungite si grave,
insuficienta renala acuta(blocaj renal), accidente imediat mortale, intoxicatii grave etc.
De retinut:
-termenul care incadreaza complet si corect toate complicatiile avortului este cel de avort
complicat.
Notiunea de avort complicat inlocuieste termenii mai vechi de avort infectat sau avort toxico-
septic si este o complicatie grava a ggestatiei.
- Oalta mentiune care trebuie facuta: importanta deosebita pe care o are precizarea stadiului
anotomo-clinic a avortului complicat. Standardizarea anatomo-clinica se face in urma
examenului local si se refera la extensia locoregionala a procesului infectios. Aceasta
standardizareo importanta covarsitoare in stabilirea conduitei terapeutice ginecologic-obstetricale
Atitudinea terapeutica
Avortul complicat prin infectie odata diagnosticat, se incepe de urgenta o terapie complexa:
 Asigurarea ventilatiei pulmonare -O2-terapie,
 Tratamentul starii septice:
- antibiotice sau chimioterapie. Pana la stabilirea ATB-gramei se recomanda o asociere de
antibiotice. Combinatiile de ATB recomandate sunt urmatoarele:
- penicilinaG 15-20 mil. U.I./24h sau oxacilina 4-6g in inj. i.m.(1flacon = 0,240g si
0,500g);
- gentamicina 120mg/24h in inj. a 40mg i.m. la 8h;
- metronidazol 2g/24h pe cale orala sau 4g/24h pe cale rectala sau injectabil 500mg la
12h i.v.
O alta schema este asocierea de oxacilina(3-4g/24h) inj./perfuzabila asociata cu cloricid(2g/24h
intr-o perfuzie unica scurta 100ml = bolus) si kanamicina(1g/24h inj.) sau gentamicina(0,120g =
3 f.) in cazul unei afectiuni renale ce contraindica terapia cu kanamicina.
Pt. tratamentul infectiilor cu germeni anaerobi:
- metronidazolpoate admin. in sol. perfuzabila pana la 2g/24h, in ovule vaginale(1-2g/24h) sau
sub forma de supozitoare intrauterin.
Asocierea de oxacilina, clorocid, kanamicina(sau gentamicina), metronidazol se recomanda ca
cea mai buna pana la stabilirea ATB-gramei. Apoi se continua cu asocieri de ATB conform
ATB-gramei.
 Combaterea socului(vezi socul);
- Refacerea volemiei: sange izogrup si izoRh, plasma;
- combaterea tulburarilor hidroelectrolitice: sol. cloruro-sodica izotona 0,9%(ser fiziologic),
solutie Ringer(calciu, potasiu in functie de ionograma);
- solutii macromoleculare: substituenti de plasma: dextran 40(sinonim Rheomacrodex), dextran
70 (sinonim macrodex), marisang(sinonim plasmagel, haemacel).
Observatie. Dupa abordarea unei vene, la indicatia medicului, asist. med. va institui perfuzia cu
sol. indicate. Daca punctia venoasa nu reuseste la venele superficiale, se va aborda vena femurala
sau jugulara de catre cadre competente sau medicul va face denudarea venei. Asist. med. va avea
pregatit materialul necesar pt. aceasta manevra.
 Cresterea eficientei miocardului si echilibrarea TA:
- tonicardiace: lanatozid C 0,4mg i.v. la 6h(1f. = 0,4mg)
- digoxin 0,5mg la 4-6h(1f. = 0,5mg).
Substante nedigitalice:
- dopamina, cu actiuni multiple: ↑ eficienta miocardica, amelioreaza perfuzia periferica, perfuzia
tisulara, cu efect favorabil pt. rinichi, ficat, plamani(echilibreaza TA, previne insuf. renala ac.).
Dopamina se admin. in perfuzie cu debit constant(1f. = 10ml 0,5%). Continutul unei fiole se
dizolva in 250ml sol. salina sau glucozata izotona. Perfuzia se incepe cu un ritm de 14-35 de
pic./min., scazandu-se progresiv la 4-6 pic./min. Admin. se face obligatoriu sub supraveghere
clinica si hemodinamica;
- isuprel in perfuzie(1mg in 500ml glucoza 5%) 1f. = 0,2mg
Pt. obtinerea unei bune circulatii periferice: hydergin asociat cu propranolol sau plegomazin cu
propranolol.
 Mentinerea diurezei: manitol(sol. 20%, perfuzie i.v.), furosemid.
 Combaterea fenomenelor de coagulare intravasculara cu heparina(50-100 unitati pe
kilocorp si pe 24h in perfuzie continua). Dupa ultima doza de heparina se continua imediat cu
trombostop (comprimate).
 Combaterea acidozei cu bicarbonat de sodiu sol. molara 8,4% si/sau sol.
THAM(trometanol), in functie de pH sanguin.
 Mijloacele terapeutice ginecologice-chirurgicale de eradicare a focarului septic uterin
sunt:
a) chiuretajul uterin,
b) histerectomia totala cu anexetomie,
c) laparatomie cu drenajul multiplu al cavitatii peritoneale.
Chiuretajul uterin se face numai in forme usoare; orice depasire a stadialitatii locale I
contraindica chiuretajul uterin, care in aceste conditii are efecte dezastruoase. Dar in cazurile cu
sangerare deosebit de abundenta, chiuretajul trebuie facut imediat pt. realizarea hemostazei,
concomitent cu aplicarea celorlalte masuri de terapie intensiva.
Uneori cand toate stradaniile facute prin mijloace terapeutice medicale, azotul are tendinte de
crestere(valoarea ureei sanguine atinge valoarea de 2g‰) cu aparitia fenomenelor de insuficienta
renala acuta etc., chiuretajul uterin va fi practicat de necesitate, eradicarea focarului septic uterin
fiind obligatorie pt. ca sa se poata recurge la efectuarea dializei(hemodializei -vezi IRA).
In situatii de exceptie si anume in cazurile de soc septic de gravitate extrema in care situatia
biologica a femeii nu permite practicarea vreunei interventii operatorii minime, nici evacuarea
instrumentala a cavitatii uterine, se va proceda totusi la dirijarea cazului pt. dializa.
Fie ca este vorba de histerectomie totala(indepartarea uterului) si anexectomie bilaterala
(indepartarea anexelor), ca in necroza uterina sau perforatie, fie ca este vorba de laparotomie si
drenaj, ca in peritonita generalizata, interventia chirurgicala este de obicei salutara, salvand viata
femeii.
In cazul necrozei uterine, ale carei leziuni se intind f. rapid, precocitatea interventiei este factorul
cheie in obtinerea succesului.
Orice tentativa de pastrare a uterului in cazurile de avort complicat cu necroza uterina are
efecte grave(exitus!).
Asist. de obstetrica-ginecologie are nevoie, pe langa cunostinte temeinice de obstetrica normala
si patologica, si de notiuni de patologie generala. Sa nu-si ia raspunderea unui caz care-i
depaseste competenta!
In caz de suspiciune de avort provocat se stie ca este f. importanta anamneza: cu ce a fost
provocat avortul, natura manevrei abortive, ca si intervalul de timp dintre provocarea acesteia si
prezentarea femeii la consult medical. Aceasta informatie este de mare folos pt. medic in vederea
atitudinii terapeutice. Asist. med. trebuie sa stie ca in cazul unei manevre abortive „umede“(↓ in
cavitatea uterina a unor sol., ser fiziologic, ceai de musetel, alcool, iod, sapun, detergenti etc.)
necroza se produce in mod sigur si evolueaza in decur de minute. Se impun masuri urgente de
transport la spital.

SARCINA EXTRAUTERINA (Ectopica)

Prin sarcina extrauterina sau ectopica se intelege implantarea produsului de conceptie in


afara cavitatii uterine.
Sarcina extrauterina constituie o urgenta chirurgicala(abdomen acut chirurgical ginecologic).
Etiologie
Orice piedica in migrarea oului de la ovar prin trompa spre uter, poate fi cauza sarcinii
extrauterine.
Cand sarcina extrauterina se intalneste in aproape 90% in trompa, factorii etiologici intereseaza
in general aceasta localizare si depind de modificarile biologice ale oului si calitatile anatomice
si functionale ale trompei.
Astfel se disting:
- cauze ovulare: ou mare, neregulat, modificari cromozomiale(cariotip anormal), factor
spermatozoidic(barbati cu anomalii de nr. si forma ale spermatozoizilor).
- cauze tubare:
 malformatii tubare congenitale: trompe sinuoase, infantile, lungi, cu lumen ingust,
hipoplazie;
 procese inflamatoare utero-anexiale;
 micsorarea lumenului tubar(prin edem);
 alterarea cililor vibratili endotubari;
 alterarea peristalticii tubare,
- factori hormonali:
 deficiente ale corpului galben,
 ovulatie intarziata,
 tratamente hormonale
- etiologie extratubara:
 aderente peritoneale peritubare care comprima trompa,
 tumori ale trompei, ale organelor invecinate(uter, ovar, mezenter etc.),
 inflamatii pelviene.
- mijloace contraceptive. Intreruperi de sarcina
 folosirea steriletelor, anticonceptionalelor,
 avorturi provocate.
Localizarea sarcinii extrauterine
Localizarea poate fi:
- Tubara -cea mai frecventa poate fi: interstitiala, istmica, ampulara, pavilionara(in partea cea
mai externa a trompei)
- Ovariana
- Abdominala. Poate fi primitiva -oul se grefeaza de la inceput in cavitatea peritoneala; secundara
-dupa expulzarea lui din trompa cu reimplantarea in peritoneu.
Semne clinice
a) in sarcina extrauterina necomplicata
Semnele clinice functionale pot fi inmanunchiate intr-o triada simptomatica principala: durere,
anomalii de ciclu, metroragii.
 Durerea are grade diferite, de la o simpla jena la crize paroxistice, poate fi continua sau
colicativa, localizata intr-una din fosele iliace sau in abdomenul inferior, cu iradiere in pelvis,
lombe, coapsa sau la distanta(epigastru, spate, regiune scapulohumerala).
Atentie! Orice sarcina care evolueaza cu durere este suspecta de sarcina extrauterina.
 Anomaliile de ciclu sunt intarzieri ale menstruatiei de 1-42 de zile, ori un avans de cateva
zile fata de durata normala a menstruariei, sau diminuarii cantitatii si durata ultimei menstruatii.
 Metroragiile insotesc de cele mai multe ori sarcina extrauterina, dupa o intarziere a
menstruatiei. Hemoragiile sunt: fie continue(70% din cazuri), fie intermitente, sange rosu.
Un semn important este considerat insa hemoragia mica cu sange negricios, şocolatiu.
 Semne neurovegetative de sarcina(discrete): greata, varsaturi etc.
 Ameteli pana la lipotimie.
- examen fizic
 Tactul vaginal pune in evidenta:
-colorarea violacee a vaginului si colului,
-orificiul cervical inchis,
-uterul usor marit. Volumul este insa inferior varstei sarcinii, de consistenta impastata(cu caracter
de sarcina), ramolit,
-tumoare latero-uterina, mobila, care se deplaseaza cu uterul, f. sensibila la palpare,
-semne determinate de irigatia peritoneului pelvian prin hemoragii tubare limitate: semnul
„ţipătul“ Douglas-ului (durere ascutita la tactul fundului de sac posterior), o durere in fundul de
sac anterior si o senzatie imperioasa de mictiune.
Atentie! Se recomanda ca in prezenta unor semne functionale care presupun o sarcina ectopica,
bolnava sa fie trimisa(cu Dg. de suspiciune), la spital, la un examen de specialitate cu posibilitati
de interventie chirurgicala, fara sa se mai faca tactul vaginal, pt. ca un simplu examen vaginal
poate provoca ruptura unei sarcini tubare, cu consecinta unei hemoragii interne.
-In spital-
Explorari paraclinice:
- explorari radiologice(radiografie abdominala, histerosalpingografie).
- echografie(ultrasonografie).
- explorari hormonale(Dg. biologic au imunologic de sarcina).
- chiuretaj biopsic
- punctia fundului de sac Douglas: se extrage sange de obicei necoagulabil cu microcheaguri,
sange negricios, sange cu alterari ale eritrocitelor.
- celioscopie(laparoscopia).
- laparoscopia exploratoare este actul final si cel mai specific mod de Dg.
- examinarile de laborator sunt nespecifice, arata modificari determinate de hemoragia
intraperitoneala: ↓ nr. de hematii si de hemoglobina, hiperbilirubinemie, hiperleucocitoza etc.
b) in sarcina extrauterina complicata
Sarcina ectopica poate sa fie urmata de numeroase complicatii:
- torsiunea de anexa gravida,
- infectie ac./cronica(salpingita),
- hemo-/piosalpinx,
- peritonita sau pelviperitonita,
- ocluzie intestinala.
Cea mai frecventa si grava complicatie este hemoragia interna.
Simptomatologia in sarcina extrauterina complicata este in functie de abundenta si bruschetea
hemoragiei.
Oul implantat in peretele tubar poate determina 2 feluri de accidente hemoragice: avortul tubar
si/sau ruptura trompei.
Accidentele hemoragice sunt:
- hematosalpinxul(colectie sanguinolenta in cavitatea tubara, provenita din dezlipirea oului);
- hematocelul pelvian(hemoragie intraperitoneala circumscrisa, localizata);
- inundatie peritoneala, caracterizata printr-o hemoragie brusca si abundenta(1-1,5 l sange).
De retinut: cand hemoragia nu este mare si nu afecteaza starea generala, la simptomatologia
descrisa[la punctul a)] se adauga un Douglas dureros, a carui punctionare este pozitiva(sange
incoagulabil cu microcoaguli). O punctie in Douglas pozitiva este dovada unei hemoragii si se
indica totdeauna o interventie chirurgicala de urgenta. In inundatia peritoneala se dezvolta un
tablou de abdomen acut hemoragic.
Debut brutal cu:
 junghi de extrema violenta, localizat de obicei in una din fosele iliace,
 pierderea cunostintei(lipotimie),

 starea generala se altereaza:


- paloarea tegumentului si a mucoaselor, sudori reci, extremitati reci,
- pils accelerat 120-140b./min., slab batut,
- T.A. prabusita,
- dispnee, anxietate, sete accentuata(stare de soc hemoragic),
 abdomen balonat si sensibil la palpare, cu o usoara aparare musculara,
 palparea fundului de sac Douglas provoaca o durere vie „tipatul“ Douglas-ului) si
bombeaza.
 punctia Douglas-ului pozitiva(se extrage sange necoagulabil cu microcheaguri).
De retinut: hemoragia abundenta -inundatia peritoneala(hemoperitoneul) este marea drama
abdominala si este urgenta extrema!
Conduita de urgenta
- In conditiile de teren, asist. med. va trebui sa anunte de urgenta medicul in cazul aparitiei unor
semne -chiar minore- care pot suspecta o sarcina extrauterina.
- Dg. il va face medicul, dar asist. med. trebuie sa recunoasca rapid semnele accidentelor sarcinii
extrauterine, semnele unei hemoragii interne, pt. ca masurile de prim ajutor indicate de medic sa
fie aplicate prompt.
De retinut: o stare lipotimica la o femeie tanara si un sindrom de abdomen acut hemoragic la
femei de varsta procreatiei trebuie sa orienteze Dg. spre o ruptura sau avort tubar al unei
sarcini ectopice.
- Masurile de prim ajutor trebuie luate chiar in timpul transportului la spital sau pana vine masina
salvarii:
 repaus absolut in pozitie Trendelenburg moderat,
 mialgin(1f.) i.v. la indicatia medicului,
 abordarea unei vene -cu prelevarea concomitenta a sangelui pt. determinarea gr. sanguin,
Rh si a altor date de laborator(vezi pretratamentul socului si socul posthemoragic).
Cateterizarea venei permite aplicarea masurilor de combatere a socului, mentinerea
echilibrului hemodinamic(prin sol. cristaloide-lichide electrolitice izotone = ser
fiziologic, sol. Ringer, sol. macromoleculare, plasma, transfuzii de sange).
-In spital-
- Se continua masurile de desocare(reanimare pre- si intraoperatorie), corectarea E.A.B. etc.
- Interventia chirurgicala consta in extirparea trompei compromise(salpingectomie) sau cand este
posibil(mai ales la femeile care n-au copii) se incearca conservarea trompei.
In cazuri grave de necesitate se practica histerectomia.
Atentie! Tergiversarea internarii bolnavei sau a interventiei chirurgicale poate costa viata
bolnavei.

PLACENTA PRAEVIA

Placenta praevia este insertia placentei in totalitate sau in parte in segmentul inferior al
uterului, spre deosebire de placenta normal inserata, ce se gaseste in segmentul superior.
In raport cu orificiul intern al colului uterin, placenta praevia poate fi: laterala,
marginala, centrala/partial centrala.
Cauze
- procesele inflamatorii din sfera genitala(endometrite).
- multiparitatea
- tumori uterine sau parauterine
- hiper-/hipoplazia endometriala.
Simptome
Simptomul principal este hemoragia uterina care are urmatoarele caractere:
- apare in ultimele luni de sarcina(sau in travaliu brusc);
- fara o cauza aparenta;
- este nedureroasa;
- sange rosu, viu, arterial;
- de obicei survine noaptea;
- este intermitenta, cu faze de acalmie, ce pot dura saptamani.
Observatie: de obicei hemoragia este cu atat mai precoce si mai abundenta, cu cat insertia
placentara este mai joasa(in varietati centrale de obicei de la inceputul travaliului).Cauza
hemoragiei este dezlipirea placentei, care este vicios inserata.
-Semne fizice-
Palparea abdomenului: uterul este relaxat, prezentatia este mai ridicata.
Tactul vaginal: dureros, col uterin deviat si edematiat.
In fundul de sac vaginal se simt uneori batai arteriale sincrone cu pulsul matern(datorita imensei
vascularizatii locale).
De retinut: este obligatoriu sa se evite in ambulator manevrele impestensive care pot accentua
hemoragia. Examenul vaginal digital se face numai intr-o unitate spitaliceasca, cu asigurarea
unor posibilitati de reanimare si interventie imediata.
Dg. diferential se face cu:
 dezlipirea prematura a placentei normal inserata(apoplexia utero-placentara), care este
insotita de stare de soc si contractura lemnoasa a uterului.
 ruptura uterina cu simptomatologie dramatica
 fibromul uterin asociat cu sarcina
 ruptura de varice vagino-vulvare.
Mai recent, placenta se localizeaza prin: echografie(cel mai exact mod de localizare a placentei).
Se mai poate face prin izotopi radioactivi(scintigrafie) si radiologie(injectii de substante de
contrast).

Conduita de urgenta
- Orice hemoragie aparuta la o gravida, mai ales in trimestrul III de sarcina inseamna internarea
ei obligatorie in spital pt. precizare Dg.
- Nu trebuie parasita o gravida cu placenta praevia pana ce nu a fost internata in spital. Daca se
fixeaza Dg de placenta praevia, ea poate fi internata 1-2 sau chiar 3 luni.
De retinut ca:
 placenta praevia poate determina hamoragii ce pun in pericol viata mamei si a copilului.
 nu se poate considera oprita definitiv o hemoragie din placenta praevia, deoarece in orice
moment poate aparea o hemoragie catastrofala.
- repaus la pat pana vine masina salvarii; asezarea in pat -in usor plan inclinat spre cap.
- admin. de antispastice(la recomandarea medicului):
- 1f. papaverina
- 1f. atropina
- sau chiar 1f. mialgin.
- tampon steril in zona vulvara(nu in vagin), apoi membrele inferioare in extensie si incrucisate.
- abordarea unei vene cu instalarea unei perfuzii de glucoza(100-500ml).
- transp. se face cu multa atentie, fara zguduituri, trepidatii etc.
! Atentie: CE SA NU SE FACA:
- palpare abdominala energica,
- tact vaginal(mareste hemoragia, infecteaza etc.),
- tamponaj vaginal(risc de hemoragie si infectie),
- manevre intravaginale,
- evitarea efortului bolnavei, inclusiv cel de mers,
- administrarea de ocitocice in caz ca membranele sunt intacte, si analeptice cardiace, fiindca
maresc tensiunea, agraveaza hemoragia.
Important: In caz de imposibilitate de transp. urgent si medicul din teren gaseste gravida cu
hemoragie abundenta, pana la sosirea salvarii medicul poate executa:
- ruperea artificiala a membranelor daca colul uterin este dilatat, si „punga apelor” este
accesibila. -in caz de extrema urgenta se dilata digital!
Prin aceasta se suprima tractiunea membranelor pe marginea placentei(opreste dezlipirea
si hemoragia). In cazul placentei praevia laterala si marginala acest procedeu se soldeaza
eficient(cu fat viu si mama sanatoasa);
- compresiunea in jos a craniului, prin intermediul peretelui abdominal(se obtine o comprimare
hemostatica asupra placentei),
- admin. de ocitocice numai dupa ruperea membranelor.
Conduita in spital
In hemoragii de mica importanta:
 repaus la pat
 admin. de antispastice(papaverina, atropina), deconectante etc.,
 admin. de coagulante(calciu, hemosistan, adrenostazin, venostat etc.),
 vor fi recoltate probe de lab.(gr. sanguina, Rh, hemograma etc.),
 combaterea anemiei(transfuzii de sange sau microtransfuzii),
 asist. med. va pregatii materiale si instrumente sterile pt. a putea efectua prompt tehnicile
indicate de medic.
In hemoragii masive:
 concomitent cu masurile de reanimare se indica evacuarea sarcinii(operatie cezariana),
 observatie medicala permanenta(urmarirea functiilor vitale, combaterea anemiei,
prevenirea infectiilor) si in cantinuare, avand in vedere complicatiile care pot aparea.

10. INTOXICAŢII

Definitie: ↓ in organismul uman, voluntara sau involuntara, pe cale digestiva, respiratorie sau
cutanata a unor subst. toxice(solide, lichide, gazoase) care determina tulburari grave, uneori
letale, poarta numele de intoxicatie ac.
Prin subst. toxica se intelege orice fel de subst. care, ↓ in organism, provoaca tulb.
functionale sau leziuni organice.
In fct. de modul si locul de producere pot fi:
- voluntare,
- accidentale(involuntare),
- profesionale(nerespect./necunoasterea N.T.S.)
- criminale(in scop de omucidere).
Masuri terapeutice de prim ajutor:
- investigatii pt.:
 Aprecierea starii intoxicatului: constienta, coma, moarte clinica.
 Identificarea subst.: informatii obtinute de la victima, daca este inconstienta; date
obtinute de la cei din jur/apartinatori, corp delict(comprimate, fiole, alimente, varsaturi, urina sau
fecale etc., care trebuie pastrate si trimise la laborator).
 Stabilirea cantit. de subst. patrunsa in organism
 Calea de patrundere a toxicului
 Timpul scurs de la agresiune pana la acordarea primului ajutor.
- Intoxicatia cu monoxid de carbon:
Este in majoritatea cazurilor accidentala si uneori colectiva. Intox. voluntare sunt rare si de
obicei combinate (cu intox. alcoolice si cu somnifere).
CO se comb. cu hemoglobina(Hb), formand corboxihemoglobina. Afinitarea Hb pt. CO este de
250-300 ori mai mare decat pt. O2, dexi reactia de combinare a CO cu Hb este f. rapida.
Consecinta formarii carboxihemoglobinei este scaderea „capacitatii de oxigenare a
sangelui”(capacitatea de a lega si transp. oxigenul), determinand astfel si perturbari ale
proceselor de oxidare celulara(hipoxia celulara, care da leziuni hemoragice, edematoase si
neurotice in organe: creier, ficat, rinichi, miocard s.a.).
Simptomatologie:
Depinde atat de conc. CO si durata expunerii, cat si de sensibilitatea individuala.
In functie de conentratia. carboxihemoglobinei apar:
 Primele simptome:
- cefalee violenta frontala si bitemporala, ameteli, tulb. de echilibru, senz. de oboseala, palpitatii
la efort, vajieturi in urechi.
 Aceste fenomene se agraveaza si se insotesc de:
- greturi, varsaturi, tulb. de vedere, slabiciune a musculaturii –in special ale membrelor
inferioare.
- confuzie mintala,
- cresterea frecv. pulsului si a resp., a TA.
 In conc. peste 50% de carboxihemoglobina apar:
- pierderea cunostintei, coma de respiratie accelerata, superficiala, care ulterior devine
neregulata(Cheyne-Stokes),
- incarcare traheo-bronsica, EPA,
- convulsii,
- puls rapid, scaderea TA.
In conc. de peste 60%, moartea este iminenta prin deprimarea activit. cardiace si resp.
Atentie! Ex. obiectiv pune in evidenta si alte manifestari asociate, ca cianoza in cazurile cu
pierderea cunostintei.
Coloratia clasica „rosu-ciresiu” apare mai rar si la concentr. de carboxihemoglobina ce depasesc
70%.
Masuri de urgenta:
- scoaterea imediata din mediul toxic; aerisirea incaperilor prin deschiderea ferestrelor(la nevoie
se sparg geamurile).
- va fi asezat in decubit lateral, avand degajate caile aeriene(capul in hiperextensie si sub nivelul
trunchiului).
- resp. artif.(gura-la-gura) daca nu respira sau resp. greu.
- oxigenoterapie(oxigenul fiind considerat antidotul intox. cu CO), prin mijloacele imediat
disponibile(sonda nazala cu debit de 10-15 l/min., masca faciala, izoleta la copii) in conc. de
100% in primele 30 min. Transp. bolnavului cat mai urgent la spital(in caz de stop resp. se va
face respiratie gura-la-gura sau cu aparate manuale, pe tot timpul transp.).
Atentie! Pt. masurarea conc. de carboxihemoglobina se recolt. repede sange, imediat dupa intox.,
inainte de admin. oxigenului.
Se respecta urmatoarele conditii:
- sangele trebuie ferit de contactul cu aerul,
- se recolt. sub un strat de parafina sau in recipiente umplute complet si astupate ermetic, sau
- recoltare pe anticoagulant,
- in cazurile grave(come) si atunci cand conditiile tehnice o permit se face oxigenoterapie
hiperbara (oxigen sub presiune –nu peste 3 atm.) = tratament de electie.
Dupa intox. grave boln. trebuie supravegheat pt. depistarea complicatiilor si tratarea lor.
- Intoxicatii acute cu acizi corozivi
Acizii tari(clorhidric, sulfuric, azotic, oxalic, acetic glacial etc) determina necroza de coagulare,
urmata de distrugerea partiala sau totala a tesuturilor cu care vin in contact.
Efectele locale depind de natura acidului(acidul sulfuric are cea mai mare toxicitate), de
concentratie, de timpul de contact si cantit. acestuia.
Dozele letale pt. solutii concentrate ale majorit. acizilor tari sunt de ordinul 10-15g.
Simptomatologie:
 Ingestia accidentala(sau voluntara) determina leziuni ulcero-necrotice in cav. bucala,
esofag, stomac.
 In formele severe leziunile pot provoca perforatii.
Clinic:
- dureri violente bucofaringiene.
- sialoree(exagerarea secretiei salivare = ptialism)
- disfagie, arsuri in gura, varsaturi sanguinolente, uneori negricioase(ca drojdia de cafea),
diaree(posibil melena). Uneori, HDScataclismica poate provoca moartea.
 Inhalare de vapori de acizi tari determina leziuni ale mucoasei respiratorii: congestie,
edem, hipersecretie.
Clinic(fenomene iritative):
- stranut, tuse, coriza,
- senzatie de arsura nasofaringiana si retrosternala,
- senz. de sufocare , spasm si/sau edem laringian cu dispnee si cianoza(„bronsita chimica”). In
formele severe EPA –care poate antrena moartea.
 Contactul cu tegumentul determina:
- leziuni de arsura chimica de gradul 1, 2 si chiar leziuni necrotice de gradul 3.
De retinut: acizii tari dau in plus si fenomene toxice generale:
- leziuni viscerale(de obicei hepato-renale si in special insuf. ren. ac.).
- stare de soc(posibil mortal),
- tulb. hidro-electrolitice si in special acido-bazice(acidoza) s.a.
In caz de intox. cu acid oxalic: anurie si convulsii hipocalcemice.
Masuri de urgenta:
1. In intox. prin ingestie:
 admin. imediata de lichide pe cale orala in cantitate mare(2-3 litri), daca deglutitia este
posibila, pt. diluarea sol. acide ingerate. Se recomanda sa se dea boln. lapte/lapte cu oua
batute(10-15). Cum acestea nu sunt intotdeauna disponibile si cum urgenta este max., se admin.
imediat apa.
 provocarea de varsaturi.
Aceasta masura terapeutica nu este aplicabila decat in primele momente dupa ingestia de acid.
Mai tarziu deglutitia este imposibila si calea perorala de admin. a lichidelor devine
impracticabila(exceptie cazurile usoare).
 calmarea durerilor: analgetice majore, mialgin, fortral sau algocalmin, piafen s.a. pe cale
injectabila.
 sedative: diazepam, 1fiola de 10mg i.m., plegomazin 1fiola i.m.
 admin. de subst. antiacide pe cale orala: magnezia usta(vezi antidoturi).Se pot admin.
preparate tipizate(ulcerotrat, trisilicalm, calmogastrin) dupa prealabila triturare fina si dizolvarea
intr-un lichid.
 admin. de antispastice(papaverina, atropina, scobutil).
2. In intox. prin inhalare de vapori de acizi tari:
- oxigen umidificat cu sol. bicarbonatata,
- tratamentul edemului pulm. ac., nitroglicerina in p.e.v. 10-20 micrograme pe kilocorp si pe
minut, tonicardiace si cortizon in doze masive,(1g odata). Trat. se face numai la indicatia
medicului.
3. In cazul leziunilor caustice cutanate:
- scoaterea imediata a imbracamintii, care este imbibata cu acid.
- spalarea cu apa potabila timp de 15 min. a tegumentului(sau cu apa cu sare -1 lingurita la 1 l de
apa).
Atentie! In cazul in care acidul patrunde in sacul conjuctival se va face deasemenea spalatura
oculara timp de 15 min. cu ser fiziologic caldut sau apa distilata(la nevoie cu apa simpla).
Transportul de urgenta al boln. in toate cazurile la spital, unde se va aplica tratam. necesar:
(antibiotice, HHC), trat. eventualelor complicatii, eventual nutritie parenterala, intubatie traheala
in caz de edem glotic (sau traheostomie de urgenta).
Obs.: In ceea ce priveste trat. local al leziunilor din cavit. bucala, se pot face spalaturi cu infuzie
de musetel sau sol. de bicarbonat de sodiu. Se utiliz. deasemenea suspensii de emoliente
continand anestezina, hidrocortizon, antibiotice, antifungice etc. In intox. cu acid oxalic
(intrebuintat in gospodarie pt. scoaterea petelor de cerneala) se admin. saruri de calciu peroral
(lactat de calciu, carbonat de calciu, hidroxid de calciu sau praf de creta), pe cale parenterala
(perfuzie glucozata cu adaus de calciu).
Atentie! Sunt contraindicate: spalatura gastrica(pericol de perforatie); administr. de carbonat
de calciu sau bicarbonat de sodiu ca antidot peroral, resp. artificiala.
- Intoxicatia cu baze tari
Bazele tari(hidroxidul de sodiu, hidroxidul de potasiu etc) provoaca necroza de lichefiere si
distrugerea completa a tesuturilor cu care vin in contact(ulceratii profunde, perforatii).
Bazele foarte slabe(carbonatul de sodiu si de potasiu) determina numai iritatii ale mucoaselor si
pielii si doar in concentr. mari produc leziuni veziculare si ulcerative.
Hidroxidul de Na este cea mai caustica subst. din grupul bazelor corozive.
Doza medie letala este de 10-20 g (adult).
Simptomatologie
Aspectul clinic este buco-esofagita si gastrita coroziva, descris anterior la ingestia de acizi:
- dureri atroce faringiene, retrosternale, epigastrice,
- sialoree, disfagie,
- varsaturi,
- HDS,
- perforatie esofagiana/gastrica,
- stare de soc(forme severe),
- insuf. resp. prin edem epiglotic, edem pulmmonar.
Masuri de urgenta:
Aceleasi masuri ca la intox. cu acizi tari –exceptand neutralizarea.
- Amin. perorala, imediat, de cantit. mari de apa, lapte sau sucuri de fructe si provoc. de
varsaturi.
- ingestie de acid acetic 2% pt. neutraliz. 200-300ml, dupa evacuarea continutului gastric prin
varsaturi
- pot fi admin. 1-2 lingurite de xilina 2%(calmarea durerii).
- decontaminarea pielii, mucoaselor, ochilor(vezi leziuni cutanate cu acizi).
- analgetice si sedative pt. dureri.
- transp. de urgenta la spit. pt. terapie intensiva(vezi acizi).
- Intoxicatia cu insecticide organofosforate:
Intox. cu insecticide organofosforate (parathion, ekatox, malathion etc.) sunt frecv. (cele
accidentale) si f. grave(cele voluntare)
Compusii organofosforici blocheaza ireversibil colinesterazele.
Parathionul este subst. organofosf. cea mai reprezentativa, fiind larg utilizata; Efectele tocice ale
parathionului sunt comune tuturor organofosforatelor.
Manifestari clinice:
Simptomatologia se instal. destul de repede(cca 30 min de la ingerare –in cantit. mari si cateva
ore –in cantit. mici). Tabloul clinic cuprinde 3 sindroame:
1. Sindromul muscarinic(vagomimetic) –este de obicei primul care apare in ordinea
cronologica:
- mioza (micsorarea pupilei),
- sialoree (secretie salivara crescuta),
- transp. abundente,
- bradicardie, hTA,
- hipersecretie bronsica si bronhospasm(care dau dispnee si cianoza). Semnele pot imbraca
aspectul unui E.P.A.,
- dureri abd., colicative, diaree, varsaturi,
- pierderea controlului sfincterelor s.a.
2. Sindromul nicotinic:
- fasciculatii musculare(contractii) la muschii motori oculari,
- crampe musculare la grupele musc. mari,
- convulsii tonico-clonice, contracturi generalizate.
Intr-o faza mai avansata paralizii musculare(paralizia diafragmului este periculoasa pt. resp.)
3. Sindromul central nervos:
- anxietate, cefalee, agitatie, tremor, stare confuzionala, ataxie(tulb. a coordonarii misc.
voluntare),
coma, convulsii
Dg. pozitiv se sustine prin datele anamnestice, ex. clinic(inclusiv mirosul de insecticid al boln. si
al continutului de spalatura gastrica) si raspunsul terapeutic la atropina.
Masuri de urgenta:
Mas. de urgenta trebuie aplicate imediat (paralel cu asigurarea de transp. rapida intr-o unit. spit.)
si urmaresc obiectivele: admin. antidotului fiziologic –atropină(2 mg i.v. bolus, repetat la 5-10
min. până la apariţia semnelor de atropinizare); nebulizare cu Atrovent; Se evită folosirea
Adrenalinei, Miofilinei, barbituricelor şi morfinelor; terapia nespecifica a mentinerii fct. vitale.
1). Indepartarea toxicului de la poarta de intrare (tegument, stomac, sac conjunctival etc.); se
incepe chiar la locul accidentului.
Atentie! In caz de stop cardioresp. se vor lua masuri de reanimare cardiorespiratorie inaintea
altor masuri.
Important! Pericolul de intox. a salvatorului prin aplicarea metodei „gura-la-gura” sau prin lipsa
masurilor de protejare -salvatorul va avea echipam. de protectie!
 Daca toxicul a patruns pe cale digestiva:
- provocare de varsaturi
- spalatura gastrica cu suspensie de carbune activat in sol. de bicarb.de Na 10%.
 Daca toxicul a patruns pe cale cutanata:
- dezbracarea boln.(hainele nu vor fi reutilizate).
- decontaminarea pielii si mucoaselor prin spalare pe tot corpul cu multa apa si ssapun, cel putin
15 min. La nevoie, dupa spalare, se poate sterge tegumentul cu tampoane de alcool.
Spalarea parului, de asemenea, cel putin 15 min.(uneori accidental toxicul este aplicat pe pielea
capului cu scop de deparazitare).
2). Administrarea de atropina, antidotul fiziologic –fiole 1ml 1‰ (1 mg) si 0,25 ‰(0,025 mg);
Doza initiala este de 2-4mg sulfat de atropina(2-4 f. a 1mg i.v. sau i.m.), apoi din 15 in 15 min.,
cate 1-3 f. a 1mg (deseori se ajunge la 70-100 fiole de atropina in 24 ore).
Admin. atropinei se face urmarind aparitia semnelor de atropinizare: midriaza, tahicardia,
tegument uscat si disparitia sau atenuarea semnelor intoxicatiei.
Atentie! La copil doza initiala de atropina va fi administr. conform urmatorului calcul:
- 0,2 mg sub varsta de 2 ani,
- 0,5 mg la copiii intre 2 si 10 ani,
- 1-2 mg la copiii mai mari de 10 ani.
Calea de admin. poate fi i.v., i.m. sau s.c. Dozele vor fi repetate la fiecare 10 min, pana la
obtinerea efectelor atropinice, apoi se va urmari mentinerea lor 24-48 de ore.
3). Admin. de antidot specific: toxogonin, pirangit(fiole de 1ml cu 250mg subst. activa),
contrathion(flacoane a 250mg si fiole cu solvent de 10ml), obidoxima f. de 1ml = 250mg
-produs romanesc. Se admin. in asociere cu atropina, nu in locul acesteia si nu inainte de admin.
atropinei. Doza initiala de toxogonin: 1-2 f. i.v. Doza se repeta la 8h interval(in fct. de severitatea
intox.).
Doza de contrathion este de 0,8-1g/zi.
4). Terapia de substitutie consta in admin. de colinesteraza plasmatica (pseudocolinesteraza) sub
forma de plasma proaspata sau liofilizata -reconstituita sau diverse preparate care contin
pseudocolinesteraza concentrata.
Atentie! La copii, doza initiala de toxogonin este de 4-8mg/kilocorp i.v.(perfuzie lenta). Doza se
poate repeta de 1-2 ori. Se mai recomanda admin. de plasma(10-20ml/kilocorp/24 h).
5). Terapia simptomatica si de sustinere:
- aspirarea secretiilor traheo-bronsice, drenaj postural, administr. de O2
- suprimarea convulsiilor(diazepam), edem pulmonar ac.(furosemid, corticoterapie), a tulb. de
ritm, a dezechilibrelor metabolice(acido-bazice, hidroelectrolitice etc.)
Atentie! In toata etapa intox. cu organofosforice este interzisa ingestia de lapte si alimente ce
contin lipide.
- Intoxicatii cu insecticide organoclorurate
Insecticidele organoclorurate(D.D.T., gamexan, aldrin, hexaclorhexan, lindan s.a. sunt subst. larg
utilizate ca insecticide si de aceea sunt frecv. intox. accidentale(sau voluntare), in care predomina
convulsiile.
Manifestari clinice:
Tabloul clinic este alcatuit din 2 grupe de manifestari digestive si nervoase.
Fenomene digestive: greturi, varsaturi, colici abdom., diaree, tenesme;
Fenomene nervoase:
- cefalee, confuzie, parestezii localizate initial la limba, buze si fata(D.D.T.),
- tremuraturi, fibrilatii musculare,
- convulsii si coma
Convulsiile se pot termina in opistotonus(contractura cu corpul in extensie) cu stop respirator.
Decesul poate sa survina prin paralizia respiratorie si fibrilatie ventriculara.
Atentie! Lipseste mioza. De obicei, pupilele sunt midriatice(important pt. a nu se face confuzie
cu intox. organofosforica).
Masuri de urgenta:
- nu exista antidot! Vor fi facute:
 provocare de varsaturi,
- spalatura gastrica(cu apa calduta si carbune animal),
 inlaturarea hainelor, decontaminarea pielii, parului, mucoaselor, prin spalare timp de 15
min.(in intox. de contact).
La nevoie, reanimare cardioresp.(atentie ca si la compusii organofosforici, la contaminarea grava
a salvatorilor),
 Tratam. convulsiilor, al E.P.A.
 Transp. de urgenta la spit. a intoxicatului sub oxigenoterapie.
Ce nu trebuie facut: admin. de lapte, de purgative uleioase (dizolva toxicul si grabesc absorbtia
acestuia); administr. de simpaticomimetice (adrenalina, noradrenalina, efedrina), deoarece
acestea pot declansa fibrilatii ventriculare ireversibile.
- Intoxicatii acute cu barbiturice
Med. din grupa barbituricelor(fenobarbitalul, dormitalul, ciclobarbitalul etc.) sunt larg folosite si
determina una din cele mai frecv. intox.
Survin prin ingestia accidentala la copil si voluntara la adulti. Absorbtia barbituricelor se face in
intestin(jejun), este lenta dupa mese, rapida pe nemancate si f. rapida in asociere cu alcoolul.
Doza toxica letala este de aprox.5g pt. barbituricele cu durata lunga de actiune(8-12 ore
fenobarbitalul) si de 3gr sau chiar 1gr pt. cele cu durata scurta de actiune(ciclobarbitalul).
Simptomatologie:
-depinde de doza ingerata:
 Ingerate in doze moderate provoaca:
-slabiciune musculara,
-dificultate in vorbire, somnolenta
 Ingerate in doze mari provoaca:
-pierderea cunostintei,
-bradipnee cu respiratie superficiala,
-cianoza, hTA, hipotermie.
In formele grave coma este profunda si se insoteste de:
-insuficienta respiratorie si circulatorie acuta,
-incarcare bronsica,
-pupile micsorate(mioza are un prognostic grav).
 Moartea survine prin insuficienta respiratorie si circulatorie.
Masuri de urgenta:
Nu exista antidot specific!
1. La bolnavii cu cunostinta pastrata sau in stare de somnolenta si cu reflexe de varsaturi
pastrate:
- provocare de varsaturi(prin mijloacele amintite);
- spalatura gastrica cu suspensie de carbune activat si putina sare, permanganat de potasiu
1:5000; sau numai apa simpla;
- administrare de purgativ salin(sulfat de sodiu 30gr in 200ml de apa) peroral sau pe sonda
gastrica;
- transportul de urgenta in spital sub supreaveghere medicala(puls, TA, respiratie, temperatura
corpului, culoarea pielii, dimensiunea pupilei etc).
2. Bolnav in coma: pregatire transp. rapid spre spital, asigurand eliberarea cailor aeriene
superioare(curatirea gurii, aspiratie buco-faringiana), eventual ↓ unei pipe oro-faringiene.
Pt. reducerea bronhospasmului si hipersecretiei medicul recomanda atropina in injectii i.v. 0,5-
1mg (asist. med. va avea pregatita trusa).
Important:
 Atunci cand in ambulator exista posibilitati(si medicul recomanda) se
poate institui:
- o perfuzie cu dextran, marisang -pt. combaterea hTA,
- o diureza fortata(osmotica) prin perfuzii cu glucoza 20% sau manitol 10%.
Atentie: Nu se forteaza diureza daca in primele 20-30 de minute rinichiul nu raspunde pozitiv!
- perfuzie alcalina cu bicarbonat de sodiu 8,4%/THAM administrata lent si fractionat.
 Sondajul vezical este esential pt. urmarirea diurezei.
Bolnavilor in coma profunda li se face:
- intubatie traheala, spalatura gastrica cu seringa si, concomitent, un purgativ salin sau manitol
pt. diaree osmotica,
- la nevoie:
- traheostomie si respiratie artificiala daca survine stopul resp. sau insuficienta respiratorie
- oxigenoterapie(6-8 l/min),
- se continua tratamentul specific, iar in cazurile f. grave se recurge la hemodializa.
De retinut: Nu se face spalatura gastrica la comatosi fara o intubatie traheala. Nu se incalzeste
bolnavul cu sticle cu apa fierbinte, pt. combaterea hipotermiei(favorizeaza arsurile cutanate si
hTA). Nu se administreaza excitante ale SNC(care pot agrava fenomenele prin cresterea nevoilor
de oxigen).
- Intoxicatiile cu ciuperci
Exista >30 de specii de ciuperci care contin diferite toxice. D.p.d.v. al aparitiei simptomatologiei,
ciupercile se impart in 2 categorii: ciuperci cu perioada scurta de incubatie si ciuperci cu
perioada de incubatie lunga.
In grupul cu perioada scurta de incubatie intra: Amanita Muscaria(buretele pestrit),
Amanita Pantheria(buretele panterei).
In grupul ciupercilor cu perioada de incubatie intra: Amanita Phalloides(„ciuperca
alba“?), Amanita verna, Sarcospheria coronaria si altele.
Simptomatologie
 In intoxicatia cu ciuperci din grupul celor cu perioada de icubatie scurta, simptomele si
semnele apar dupa 15 min. pana la 3 ore de la ingestie:
- lacrimare,
- salivatie, greturi, diaree, dureri abdominale,
- hipersudoratie,
- furnicaturi ale extremitatilor,
- dispnee cu respiratie suieratoare,
- stare de agitatie, confuzie, halucinatii, convulsii, tremuraturi,
- bradicardie, hipotensiune
- coma cu midriaza.
 In intoxicatia cu ciuperci din grupul celor cu perioada de incubatie lunga, simptomele si
semnele apar la 5-12 h sau mai mult(20 de ore) de la ingestia ciupercilor.
Toxinele provoaca iritatii ale mucoasei digestive, precum si leziuini hepatice si renale
degenerative grave.
Simptomele:
-greturi, varsaturi, colici abdominale, diaree sanguinolenta(deshidratare).
- cefalee, confuzie, convulsii, coma
- icter, hepatomegalie,
- oligoanurie.
De retinut: intoxicatia cu ciuperci cu o perioada de incubatie lunga este de o mare gravitate,
mortala.
Acordarea ajutorului de urgenţă în intoxicaţii cu ciuperci otrăvitoare
 La primele semne trebuie să se facă:
- provocarea de vărsături,
- spălătură gastrică cu lichide dulci şi sărate, cărbune activat.
 Transportarea de urgenţă a bolnavului la spital , unde se vor face:
- perfuzie cu soluţii glucozate şi clorurate,
- mialgin(1fiolă) sau antispastice pentru calmarea colicilor,
- tratamentul insuficienţelor hepatice acute, insuficienţei renale acute şi tratamentul şocului.
La indicaţia medicului:
- la bolnavii cu sindrom colinergic(caracterizat prin: hipersalivaţie, hipersudoraţie, mioză) se
administrează atropina i.v. sau i.m. în doză de 0,5mg (jumătate fiolă),
- la bolnavii cu sindrom atropinic, la care atropina este contraindicată, se administrează o fiolă
plegomazin.
- Intoxicatiile cu methemglobinizante, la copii
Methemglobina(MetHb) este o hemoglobina oxidata, lipsita de afinitate pt. oxigen(isi pierde
functia esentiala de transportor de O2).
Subst. toxice methemglobinizante sunt: nitritii, nitratii, hidrogenul arseniat, nitrobenzenul,
aminobenzenul(anilina), sulfamidele, chinina, resorcina etc.
Intoxicatia este intalnita frecvent in primele luni de viata si in special la nou-nascutul prematur.
Caile de patrundere a toxicului in organism: digestiva, cutanata, inhalatorie, intravenoasa.
Etiologie
Subst. oxidanta patrunde in organism de cele mai multe ori prin alimentatie(apa si alimente care
contin nitriti).
 Nitritii sunt continuti in ape poluate din care i se prepara sugarului ceaiul etc., de regula apa
din fantana, de unde si denumirea de „intoxicatie cu apa de put”.
 Nitratii continuti in cantitati mai mari in unele vegetale -morcovi, spanac- care intra in
alimentatia sugarilor(nitratii provin din terenurile unde s-au folosit ingrasaminte azotoase si pe
care s-au cultivat vegetalele).
 Aceleasi alimente vegetale pot devenii nocive daca sunt stocate(chiar si la frigider) timp mai
indelungat(>12h),
In aceste situatii, cum ar fi pastrarea supei de morcovi peste 12h, flora microbiana transforma
nitratii(netoxici) in nitriti.
 Toxicul oxidat poate fi reprezentat de un alt toxic industrial sau de un medicament(vezi
subst. toxice methemglobinizante).
Tablou clinic
a. Cianoza constituie semnul cardinal.
Intensitatea cianozei este variabila.
- uneori usor vizibila numai la palme, talpi, buze sau mucoase,
- alteori intensa si generalizata, de o nuanta cenusie sau chiar neagra. O particularitate: nu
dispare la administrare de O2.
b. In masura in care ↑ concentratiile de MetHb in sange, apar semne functionale: astenie, cefalee,
dispnee, tahicardie, ameteli.
c. In cresterea sau persistenta unor concentratii(>30%, normal <2%) apare hipoxia de transport
cu semne de: insuficienta cardiaca, colaps cardiovascular sau encefalopatie hipoxica.
Dg. este confirmat prin dozare spectrofotometrica a MetHb.
De asemenea, se va recurge la dozare nitritilor si nitratilor in apa, in alimentele consumate.
Masuri de urgenta
In functie de calea de patrundere a toxicului se impune:
1. decontaminarea cutanata(cazul colorantilor de anilina, de ex.),
2. scoaterea din mediu si administrare de oxigen(cazul inhalarii de bioxid de azot, hidrogen
arseniat).
3. spalatura gastrica cu suspensie de carbune activat si purgativ salin(cazul ingestiei unor toxice
puternic oxidante medicamentoase sau subst. chimice diverse.
Tratament general
- administrarea i.v.(lent) de albastru de metilen. Doza(exprimata ca albastru de metilen substanta
pura) este de 1mg/kg. De obicei se foloseste sol. 1‰, care contine 1mg/ml(sau sol.1% 10mg/ml
= pt. adult).
Se incepe cu doza de 1mg/kilocorp si daca cianoza nu se reduce, se repeta dupa 1h o doza de
2mg/kilocorp;
- administrarea de vit. C i.v.(30mg/kilocorp). Aceasta poate fi data si in asociere cu albastru de
metilen, caz in care se administreaza per-oral(10/300mg/zi).
La adult doza de vit. C este de 1-3g/zi(2-6 f.) i.v.
Restrictii dietetice
- aplicarea in paralel a unor restrictii dietetice:
-evitarea apei de put
-evitarea conservarii improprii si indelungate a legumelor,
-excluderea unui eventual toxic medicamentos sau a altei subst. methemglobinizante.
Atentie! In cazuri severe se recurge la exsanguinotransfuzie.
- Intoxicatiile cu alcool metilic
Ingerarea de alcool metilic(metanol)poate da o intoxicatie grava, deseori mortala. Intoxicatie
accidentala(folosirea la bautura) sau profesionala, deseori colectiva(industria lacurilor, solvent
etc.).
Tablou clinic
Apar tulburari:
- digestive -grave: greturi, varsaturi, dureri abdominale severe,
- nervoase: cefalee, stare de slabiciune, vertij, stare de agitatie, convulsii, coma.
- oculo-vizuale: midriaza, cecitate(orbire temporara/permanenta).
- respiratorii: dispnee, insuf. resp. acuta, cianoza.
- cardiovasculare: tahicardie, hTA, soc.
- renale: oligoanurie.
- metabolice: acidoza.
Masuri de urgenta
- provocarea de varsaturi,
- spalatura gastrica cu apa potabila sau sol. 4% bicarbonat de sodiu.
- alcool etilic sol. 50% -in doza de 0,75ml/kilocorp.(Administrarea se face dupa ce stomacul a
fost golit).
Daca deglutitia nu este posibila, alcoolul etilic se introduce pe sonda gastrica/nazogastrica
- bicarbonat de sodiu peroral in doza de 5-10g la fiecare ora.
Aceste masuri se pot aplica la dispensar, dupa care bolnavul se poate transporta la spital
Atentie! In cazuri grave(coma), in afara masurilor de reanimare, de mentinere a functiilor vitale,
exista o masura de urgenta pe care medicul o poate recomenda si care se poate aplica si la
dispensar/autosanitara. Astfel, asist. med. va instala o perfuzie cu glucoza 5%(250ml), la care se
adauga 15-20ml alcool etilic pur(alcool alb de farmacie).
-In spital se vor face:
- administrarea antidotului(alcool etilic) sol. 5% 2-3l in 12-18 ore in perfuzie cu glucoza, timp de
1-2 zile. Se determina rezerva alcalina, pHsanguin de mai multe ori/zi, pt. a se putea lua masuri
de combatere a acidozei prin admin. de sol. de bicarbonat de sodiu 1,4% in perfuzie,.
- diureza osmotica,
- diazepam in caz de convulsii si delir,
- tratamentul socului, al insuficientei respiratorii, circulatorii, al dezechilibrelor electrolitice(in
functie de ionograma),
- hemodializa in cazuri de intoxicatii grave,
- asistenta oftalmologica de specialitate.
- Intoxicatiile cu alcool etilic
Intoxicatia cu alcool etilic(etanol) se recunoaste de la primul contact cu bolnavul dupa halena de
alcool.(Atentie! Intoxicatia poate fi mixta: cu barbiturice, tranchilizante etc.).
Tablou clinic
Semnele intoxicatiei ac. evolueaza in 3 faze:
1. Faza de excitatie:
- logoree, volubilitate, tendinta de violenta,
- facies congestiv, conjunctivele injectate(la alcoolemie de aprox. 2g ‰)
2. Faza de incordare motorie:
- confuzie, agitatie psihomotorie, apar tulburari de coordonare si echilibru, tulburari de vorbire,
incordare musculara accentuata(alcoolemie de 3g ‰)
3. Faza de coma etilica, alcoolemie de 3-4g ‰:
- relaxarea musculaturii corporale, areflexie, midriaza, relaxare sfincteriana, facies vulturos,
uneori paloare cadaverica, puls tahicardic si aritmic, hTA, halena alcoolica(in toate fazele).
EXISTA TOTDEAUNA PERICOLUL ASPIRATIEI TRAHEO-BRONSICE A
CONTINUTULUI GASTRIC, EXPRIMAT PRIN VARSATURA, BLOCAREA CAILOR
AERIENE SI ASFIXIE. Alteori apare bronhopneumonie de aspiratie(sindrom Mendelson)
De retinut: decesul poate sa survina din mai multe cauze:
- deprimare respiratorie centrala si insuficienta obstructiva respiratorie,
- colaps vascular sau EPA,
- accident vascular cerebral(alcoolemia de 5% este mortala).
Masuri de urgenta
- Provocarea de varsaturi si spalatura gastrica cu carbune activat(in sol. de bicarbonat de sodiu
5%) sau doze succesive de cafea concentrata este posibila in formele mai usoare.
- In formele severe: transportarea de urgenta la spital.
- In spital:
La nevoie se va executa reanimarea cardiorespiratorie in timpul transportului.
Observatie: la indicatia medicului asist. med. va monta(la dispensar, popliclinica sau autosalvare)
o perfuzie cu sol. macromoleculare, glucoza 5% si eventual bicarbonat de sodiu. Se vor injecta
vit. B6 (3-4 f. i.v. -fiole a 250mg), vit. B1 i.v. 100mg, hidrocortizon, diazepam 1-2 f. i.v./i.m. in
caz de agitatie.
Contraindicate: morfina, plegomazinul, barbituricele!
Atentie: are mare importanta sociala si medico-legala recoltarea sangelui pt. alcoolemie! Nu se
va dezinfecta pielea cu alcool la locul prelevarii decat cu sublimat, oxicianura, in lipsa de apa
simpla.
In caz de coma, spalatura gastrica este posibila dupa intubatia traheala.
Asist. med. va aplica tratamentul prescris de medic: tratamentul comei toxice, al insuf.
respiratorii si circulatorii acute, corectarea tulburarilor functionale.
Atentie! In mod accidental si copiii mici pot fi victime ale intoxicatiilor cu alcool.
- Intoxicatiile cu detergenti anionici
Detergentii anionici(sapun, detergenti folositi in gospodarie) ingerati in doze toxice dau
urmatoarele simptome:
- Iritatie gastroduodenala, manifestata prin varsaturi, diaree, meteorism cu distensie abdominala.
Masuri de urgenta
Provocarea de varsaturi si spalarea gastrica(vezi evacuarea continutului gastric si intestinal).
- Intoxicatiile cu detergenti cationici
Detergentii cationici(cu actiune dezinfectanta, bactericida) ingerati in doze mari se absorb
provocand alterari in metabolismul celular.
Simptomatologie
- tulburari digestive: senzatie de arsura in gura, esofag si stomac, greturi, varsaturi.
- tulburari nervoase: anxietate, confuzie, slabiciiune musculara, convulsii, coma.
- tulburari respiratorii: respiratie dificila, insotita de cianoza si asfixie, prin paralizia muschilor
respiratori.
- tulburari hematologice: hemoliza, microembolii
Masuri de urgenta
- provocare de varsaturi si spalatura gastrica cu apa si sapun ca antidot(vezi admin. de
antidoturi).
- Oxigenoterapie, tratamentul convulsiilor
- transportul de urgenta la spital, sub supraveghere atenta. In spital(la nevoie) se va aplica
ventilatie mecanica.
- Intoxicatiile cu benzina
Intoxicatia poate sa survina prin inhalarea de aer saturat cu vapori de benzina in incaperi inchise
sau prin ingestie.
Manifestari clinice
 In intoxicatia prin inhalare, simptomele sunt asemanatoare cu cele din intoxicatia cu
alcool etilic: „betie benzinica”:
- greturi, varsaturi
- senzatie de arsuri in torace,
- cefalee, ameteli, pierderea cunostintei,
- respiratii rare, superficiale,
- coma, convulsii si moarte(daca bolnavul nu este scos la timp din mediul toxic).
 In intoxicatia prin ingerare(>1ml/kilocorp) provoaca:
a) iritatia tubului digestiv: varsaturi si diaree;
b) deprimarea S.N.C.: somnolenta, stupoare si coma;
c) alte manifestari: tahipnee, tahicardie, cianoza.
De retinut: aspiratia in caile aeriene inferioare a benzinei(aprox. 1ml) provoaca pneumonia
chimica, ce infecteaza secundar.
Atat in intoxicatii prin inhalare, cat si in cea prin ingestie, se pot instala: edem pulmonar cu sputa
hemoragica, febra, tuse.
Masuri de urgenta
 In intoxicatia prin inhalare:
- scoaterea bolnavului din mediul toxic,
- respiratie artificiala(la nevoie),
- oxigen, prin sonda nazofaringiana
 In intoxicatia prin ingestie:
- imediat: se administreaza 200ml ulei de parafina(sau alt ulei vegetal) apoi:
- spalatura gastrica,
- purgativ salin(sulfat de Mg 30g sau sulfat de Na 20g).
 In ambele tipuri de intoxicatii:
- tratament simptomatic si de sustinere,
- antibioterapie pt. prevenirea pneumoniei bacteriene,
- penicilina G 4.000.000 U.I./zi asociata cu biseptol 4 tb./zi,
- oxacilina 4g/zi asociata cu kanamicina 1g/zi, cateva zile,
- secretolitice: bromhexin 6 draj./zi, brofimen, trecid,
- expectorante,
- cortico-terapie(10mg prednison de 4 ori/zi -timp de 4-5 zile) pt. reducerea fenomenelor
inflamatorii.
- Intoxicatiile cu cianuri si acid cianhidric
Dintre sarurile acidului cianhidric cele mai toxice sunt cianura de sodiu si cianura de
potasiu. Subst. se folosesc in agricultura si in industrie.
Intoxicatia poate fi voluntara(cianura K), dar adesea accidentala(acid cianhidric, samburi de
piersici, migdale amare, visine) la copilul mic.
Manifestari clinice
a) Forma supraacuta, fulgeratoare prin inhalare(vapori de acid cianhidric):
- intoxicatul se prabuseste(in cateva secunde),
- cianoza generalizata, dispnee asfixica,
- pierderea starii de constienta, midriaza,
- convulsii, edem pulm. ac.,
- stop cardiorespirator.
Medicul are la dispozitie doar cateva min.(3-4 min).
b) Forma acuta prin inhalare(concentratii< de acid cianhidric) si ingestie(cianura de k):
- vertij, cefalee, anxietate,
- constrictie toracica,
- halena si varsaturile cu miros de migdale amare,
- dispnee, spasm laringian,
- convulsii epileptiforme sau tetaniforme,
- coma, midriaza, bradicardie, prabusirea T.A.(colaps)
In maximum 10-15 min survine decesul(daca nu se intervine).
c) Forma subacuta prin ingestia sarurilor(cianura de potasiu sau sodiu) in doze mici.
Evolueaza cu aceleasi semne , mai fruste(sterse) timp indelungat: dispnee, varsaturi cu miros de
migdale amare.
Coma si cianoza se instaleaza lent, la fel si prabusirea functiilor vitale.
Masuri de urgenta
Imediat antidot:
 Nitrit de amil -prin inhalatie(daca victima respira) din 30 in 30 de secunde de 4-5 ori(sau
o fiola la 5 min.), urmarind TA, care nu trebuie sa scada sub 60mmHg.
 Nitritul de sodiu sol. 3% ml, inj. f. lenta, i.v.(in ritm de 2,5-5ml/min.)
 Tiosulfatul de sodiu 25%, inj. i.v.(2,5-5ml/min) pana la cantitatea de 50ml.
 Kelocyanor se gaseste in fiole de 20ml. Se inj. i.v. f. rapid o fiola de 20ml, apoi pe acelasi
ac, 50-100ml gucoza 20%, in care sunt incluse 1-2 f. vit. B1(1f. = 100mg); vit. B6
-250mg(1f. a 5ml)

S-ar putea să vă placă și