Luxaţiile piciorului

Raluca Ghiţă

Luxaţiile piciorului (fig anato) sunt extreme de rare și sunt reprezentate practic de luxaţiile
subtalare, mediotarsiene (la nivelul interliniului Chopart dat de articulaţiile talonavicularǎ și
calcaneocuboidalǎ), tarsometatarsiene (Lisfranc), metatarsofalangiene sau interfalangiene.

Luxaţia subtalarǎ denumitǎ și dubla luxaţie tibioscafocalcaneanǎ, reprezintǎ pierderea

simultanǎ a raportului dintre articulaţia talonavicularǎ și talocalcaneanǎ. Acestea pot fi mediale (85%
din cazuri) sau laterale (15%), cele anterioare și posterioare fiind extreme de rare.
În luxaţiile mediale calcaneul proeminǎ medial în timp ce talusul se regǎsește dorsolateral,
mecanismul de producere fiind inversiunea forţatǎ. În cele laterale calcaneul este deplasat lateral faţǎ
de talus, capul talusului medial, piciorul apǎrând pronat, navicularul este situate lateral de colul
talusului. Frecvent apare interpunere de tendon posterior tibial. Aceste luxaţii au un prognostic mai
sever.
Se asociazǎ frecvent necrozǎ tegumentarǎ și fracturi osteocondrale și de cele mai multe ori
necesitǎ reducere deschisǎ. Sub anestezie general se flecteazǎ genunchiul la 90 grade, pentru a obţine
o relaxare a gastrocnemienilor, urmatǎ de reducerea ortopedicǎ prin tracţiune longitudinal a piciorului,
accentuarea deformǎrii (inversiune pentru luxaţia medial și eversiune pentru cea lateralǎ) pentru
deblocarea calcaneului urmatǎ de inversarea deformǎrii și aplicarea concomitentǎ a presiunii digitale
pe capul talusului. În cazul interpoziţiei de fragmente osoase, capsulǎ articularǎ, retinacul al
extensorilor sau tendoane ale extensorilor se realizeazǎ reducerea deschisǎ, se reinserǎ tendoanele
lezate și se realizeazǎ osteosinteza talonavicularǎ cu o broșǎ în cazul instabilitǎţii.
Complicaţiile ce pot apǎrea sunt infecţiile, necroza avascularǎ, necroza tegumentarǎ etc.
Luxaţia totalǎ a talusului sau enucleerea talusului denumitǎ astfel de Broca este excepţional
de rarǎ. Reprezintǎ o triplǎ luxaţie pierzându-se contactul atât cu morteza tibio-peronierǎ cât și cu
calcaneul și cu scafoidul. Rezultǎ în urma flexiei plantare forţate însoţite fie de inversiune fie de
eversiune exacerbate. Majoritatea luxaţiilor sunt deschise, tegumetele fiind distruse și talusul expulzat
prin plagǎ.
Prognosticul este nefavorabil instalându-se necroza ischemicǎ și artroza secundarǎ.
Luxaţiile mediotarsiene reprezintǎ pierderea raporturilor normale talonaviculare și
calcaneocuboidale, interliniu cunoscut ca articulaţia Chopart. Acestea apar ca urmare a mișcǎrii de
pivotare a antepiciorului. Pot fi dorsale sau plantare, parţiale sau totale, de cele mai multe ori fiind
associate unor fracturi de calcaneu, cuboid sau navicular. Cea mai frecventǎ formǎ este cea plantar
totalǎ, piciorul apǎrând scurtat, cu degetele retractate dorsal în formǎ de ghearǎ prin tensionarea
tendoanelor extensoare. Reducerea se realizeazǎ prin tracţiunea antepiciorului și repoziţionarea sa,
urmat de imobilizare gipsatǎ pentru 4-6 sǎptǎmâni. În cazul instabilitǎţii se pot introduce percutan
broșe K.
Luxaţiile tarsometatarsiene, cunoscute și ca luxaţiile Lisfranc, sunt foarte rare și se asociazǎ
fie unor traumatisme violente fie unor accidente sportive. Diagnosticul este stabilit pe baza
examenului clinic și a radiografiei, cu incidenţa de faţǎ, profil și în încǎrcare. În general se asociazǎ
unei fracturii a bazei metatarsului II, luxaţiile pure fiind deosebit de rar întâlnite. Ca particularitate a
articulaţiei tarsometatarsiene este absenţa unui ligament intermetatarsian I și II.
Quenu și Kuss au împǎrţit aceste luxaţii în 3 clase:
A – luxaţii totale cu incongruenţǎ toalǎ tarso-metatarsianǎ;
B – luxaţii parţale ce afecteazǎ:
B1 – metatarsul 1;
B2 – unul din cele 4 metatarsiene laterale;
C – luxaţii divergente (metatarsul I deplasat medial în timp ce metatarsienele II-V sunt
deplasate lateral) ce pot fi parţiale (C1) sau totale (C2).
Reducerea ortopedicǎ trebuie realizatǎ în urgenţǎ sau dupǎ dispariţia edemului local. În cazul
luxaţiilor instabile sau a fracturilor-luxaţie cu deplasare se recomandǎ tratamentul chirurgical. Fixarea
se poate realize cu șuruburi sau broșe K introduce prin articulaţia metatorso-tarsianǎ. Pentru a evita
afectarea suprafeţei articulare se poate recurge la folosirea unor plǎci mici cu șuruburi sau a unor
scoabe.
Luxaţiile metatarsofalangiene se impart in luxaţiile haluceului și luxaţiile
metatarsofalangiene II-V.
Luxaţia metatarsofalangianǎ deget I apare de regulǎ prin mișcarea de hiperextensie forţatǎ
a halucelui. Clinic apare scurtarea și deformare în Z a halucelui, capul metatarsianului proeminând
plantar. Se recomandǎ realizarea unei radiografii înaintea manevrelor de reducere pentru a afla poziţia
și starea oaselor sesamoide.
Reducerea luxaţiei trebuie realizatǎ prin tracţiune în ax a degetului o datǎ cu împingerea bazei
falangei și apoi flectarea ei. Cu cât reducerea se realizeazǎ mai ușor cu atât complexul plantar este mai
afectat existând un grad mai mare de instabilitate postreducere. O fascie plantar intact nu permite
reducerea ortopedicǎ. Gradul stabilitǎţii postredecere este dat de clasificarea Jahss.
Tipul I presupune o luxaţie dorsalǎ fǎrǎ afectarea complexului sesamoid și de obicei nu se
poate reduce ortopedic. Tipul II A presupune luxaţia cu ruptura longitudinalǎ a fasciei plantare și a
ligamentului intersesamoid, fiind observatǎ creșterea distanţei intersesamoidiene. Tipul II B
presupune ruptura parţialǎ a foasciei plantare cu fracturarea sesamoidului medial sau lateral. Tipul III
A reprezintǎ ruptura completǎ a ţesuturilor moi ale complexului plantar de pe falanga proximalǎ iar
tipul III B presupune ruptura completǎ a fasciei plantare și fracturarea sesamoidului lateral sau medial.
(fig LTP 1)
 Fig. LTP 1 - Clasificarea Jahss a luxatiei traumatice de haluce

Reducerea deschisǎ este necesarǎ în cazurile Jahss I și II A precum și în cazurile de articulaţie

instabilǎ postreducere. O atenţie deosebitǎ trebuie luatǎ în considerare în cazul necesitǎţii suturǎrii
fasciei plantare pentru a nu include tendonul flexor lung al halucelui în suturǎ.
Dupǎ reducere se imobilizeazǎ în aparat gipsat de mers pentru 3 sǎptǎmâni.
Luxaţiile metatarsofalangiene degete II-V sunt mai rare datoritǎ stabilitǎţii articulaţiilor.
Acestea sunt produse, cel mai frecvent, în urma mișcǎrii de dorsiflexie sau flexie forţatǎ, fiind de cele
mai multe ori dorsale. Clinic în cazul luxaţiei dorsal degetul pare în hiperextensie. Reducerea se
realizeazǎ prin tragere în ax a degetului luxat și digitopresiune pe baza falangei luxate. În cazul
interpunerii fasciei plantare se recurge la reducerea deschisǎ iar în cazul instabilitǎţii se poate recurge
la fixare cu o broșǎ K pentru 3 sǎptǎmâni.
Luxaţiile interfalangiene apar prin încǎrcare axialǎ aplicatǎ la capǎtul terminal al degetului.
În general apar la nivelul articulaţiei interfalangiene proximale și sunt dorsale. Reducerea se
realizeazǎ prin tracţiune longitudinal urmatǎ de flexia plantarǎ. În cazul reducerii dificile trebuie luatǎ
în considerare eventual reducere deschisǎ datoritǎ interpunerii fasciei plantare.

Bibliografie
1. James H. Beaty, Rockwood and Wilkins’ Fractures in Children Seventh Edition, Lippincott
Williams and Wilkins, 2010;
2. Stephen K. Benirschke, Eric Meinberg, Sarah A. Anderson, Clifford B. Jones, Fractures and
Dislocations of the Midfoot: Lisfranc and Chopart Injuries, The Journal of Bone and Joint Surgery,
Vol 94-A, No 14, July 18, 2012;
3. Herring JA et al., Tachidjan’s Pediatric Orthopaedics Fourth Edition, Saunders Elsevier, 2008;
4. Robert C. Schenck, James D. Heckman, Fractures and Dislocations of the Forefoot: Operative and
Nonoperative Treatment, J Am Acad Orthop Surg, Vol 3, No 2, Mar/Apr 1995;
5. Michael C. Thompson, Matthew A. Mormino, Injury to the Tarsometatarsal Joint Complex, J Am
Acad Orthop Surg; 11:260-267, Vol 11, No 4, July/August 2003;
6. John V. Vanore, Jeffrey C. Christensen, Steven R. Kravitz, Diagnosis and Treatment of First
Metatarsophalangeal Joint Disorders. Section 5: Traumatic Disorders, The Journal of Foot and
Ankle Surgery, Vol 42, No 3, May/June 2003.